resumo - IBRATI

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DISPOSITIVO OCLUSAL: MÉTODO ALTERNATIVO PARA TERAPIA
DE MORDEDURA EM PACIENTES COM SEQÜELAS
NEUROLÓGICAS INTERNOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA,
RELATO DE CASO CLÍNICO
Maria Goretti Temoteo Delgado
RESUMO
O presente trabalho tem como finalidade avaliar o uso do dispositivo oclusal como conduta
terapêutica de mordeduras nos pacientes com seqüelas neurológicas internos em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI). O dispositivo oclusal adotado neste estudo baseia-se no protótipo NTI
modificado. Após diagnostico e planejamento da equipe multiprofissional, formada por médico,
enfermeiro, técnico de enfermagem, fisioterapeuta e cirurgião dentista, foi adaptado o aparelho na
arcada dentaria, seguindo as etapas de confecção do mesmo. Conclui-se que este aparelho é uma
alternativa para a proteção dos componentes do sistema mastigatório, estabilizando os movimentos
distônicos mandibulares característicos destes pacientes sequelados, além de facilitar as
cicatrizações das lesões dos tecidos bucais provocado por automutilação ou mordeduras.
Palavras-chaves: Mordedura; Unidade de terapia intensiva; Placa oclusal.
ABSTRACT
This study aimed to evaluate the device's use as therapeutic occlusion of bites in patients with
neurological damage in internal intensive care unit (ICU). The occlusal device used in this study is
based on the NTI prototype modified. After diagnosis and planning multiprofissional team, comprising
doctors, nurses, nurse, physiotherapist and dentist, the device was adapted dental arch, following the
steps in making it. It is concluded that this device is an alternative to protect components of the
masticator system, stabilizing the mandibular dystonic movements characteristic of patients with
sequelae, and facilitate the scarring from the lesions of oral tissues caused by biting or self mutilation.
Key words: Bite; intensive care unit; occlusal plate.
INTRODUÇÃO
A introdução da odontologia nas equipes multiprofissionais que atuam em UTI de hospitais
públicos e privados torna-se indispensável pela necessidade de atenção a saúde integral dos
pacientes críticos. Como se sabe a saúde bucal esta integrada a saúde geral e, assim
infecções no sistema estomatognático, podem agravar a condição sistêmica do paciente que já
esta com a saúde comprometida ou favorecer ao aparecimento de novas doenças. Existem
situações relativas ao desempenho funcional do sistema estomatognático que somente
profissionais com conhecimentos específicos da área são capazes de realizar procedimentos
adequados.1
Na atualidade, vê-se um panorama na UTI que nos conduz para a urgente preocupação com o
resgate da humanização, cuja proposta é vista como um conjunto de atitudes e ações
motivadas por pensamentos éticos, humanísticos e holísticos englobando desde o ambiente
físico até as relações entre as equipes de saúde.
Seguindo este processo de humanização da UTI a participação do odontólogo da equipe alem
de favorecer a recuperação da auto-estima, melhora a perda de funções primordiais e
especificas do sistema mastigatório. A participação destes profissionais neste trabalho
interativo contribui para o saber multidisciplinar com trocas de conhecimentos, inter-ajuda e
apoio entre os membros da equipe o que resultará em benefícios para o paciente e instituição.
São Atitudes preventivas que podem contribuir para o processo de humanização e resgate da
dignidade do ser humano, abalada pela internação.2
As atividades motoras dos diversos circuitos neurais atuam na regulação do tônus muscular,
que é definida como grau de tensão muscular durante o repouso ou estiramento suave. Essa
tensão em indivíduos normais se deve a característica visco-elástico, intrínsecas do músculo. A
manutenção desse tônus normal permite a execução de movimentos coordenados, elaborados
pelos centros superiores. Os distúrbios clínicos que acometem o sistema motor podem interferir
na capacidade de regulação do tônus muscular. Lesões que causam uma hipertonia muscular
podem ser decorrentes de danos crônicos de motoneurônios superiores e alguns distúrbios dos
núcleos da base. Clinicamente a hipertonia pode ser classificada em espástica ou rígida. A
espasticidade é uma alteração motora caracterizada por hipertonia e hiper-reflexia, secundarias
a uma lesão do sistema nervoso central, que comprometem o neurônio motor superior ao longo
da via cortico bulbo espinhal. É um dos distúrbios mais frequente e incapacitante observado
nos indivíduos com lesão do sistema nervoso central. O quadro clínico é caracterizado por
aumento do tônus muscular e exacerbação dos reflexos tendinosos profundos, sinal de
canivete, e sinal de Babinski3. Esse distúrbio aparece em diferentes doenças, dentre as quais
destacamos por sua maior freqüência, a paralisia cerebral, a lesão medular e a lesão
encefálica, adquiridas por diferentes causas: traumáticas, tumorais, vasculares, infecciosas e
degenerativas.
A automutilação é resultado característico nestes pacientes, visto que a falta de coordenação
dos movimentos musculares da face desencadeia o trismo, ou seja, contração espasmódica do
músculo masseter resultando no fechamento forçado da mandíbula. Os dentes na cavidade
oral podem causar dano aos tecidos e a lingua e quando isto acontece deve haver uma
cooperação entre odontólogo e neurologista. Usar um protetor oral impede a mordedura e,
assim o trauma dos tecidos pode ser impedido.
OBJETIVO
Avaliar o uso do dispositivo oclusal como conduta terapêutica de mordeduras nos pacientes
com seqüelas neurológicas internos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
RELATO DE CASO CLÍNICO
História Clínica
Paciente W.L.A.S., do gênero masculino, 3 anos e 9 meses, admitido na UTI do Hospital
Infantil Arlinda Marques (HIAM) com quadro de insuficiência respiratória aguda por asma
brônquica e pneumonia bacteriana e portador de lesão de aspecto vegetante na luz da
traqueia, evidenciada durante procedimento de intubação orotraqueal.
Posteriormente, a mãe do mesmo informou que já tinha conhecimento desta lesão e que o
menor estava sendo acompanhado pelo otorrinolaringologista, com agendamento para
realização de uma tomografia solicitada pelo especialista.
O menor em decorrência da piora do broncoespasmo provocado pela asma grave necessitou
de assistência ventilatória artificial, sendo intubado e permanecido em ventilação mecânica.
Apresentou episodio reversível de parada cardiorrespiratória (PCR) prolongada, levando a
seqüela neurológica grave provocada por isquemia cerebral, com quadro grave e progressivo
de hipertonia muscular espástica e generalizada. Em decorrência passou a apresentar
travamento da articulação temporomandibular e posteriormente movimentos involuntários
mandibulares, provocando lesões cortantes na língua por mordeduras.
A tomografia computadorizada da região cervical mostrou lesão de aspecto vegetante na
laringe que ao exame nasofibrolaringoscopico foi diagnosticada como lesão papilamatosa
escamosa, o que se confirmou pela biopsia. A etiologia provavelmente estaria relacionada a
uma infecção por HPV de transmissão vertical.
Com a evolução do quadro e dependência prolongada de suporte ventilatório, foi realizada
traqueostomia com surgimento de quadro de infecção nosocomial, o que prolongou sua
permanência em enfermaria ate a data do ultimo relato (09/02/2011) HIAM.
Material e método
O dispositivo oclusal adotado neste estudo baseia-se no protótipo Nociceptive Trigeminal
Inhibition (NTI), modificado para este caso clínico. Estes dispositivos interoclusais são
aparelhos de estabilização dos movimentos mandibulares e indicados como parte de
tratamento das disfunções musculares da ATM. Colocados sobre os dentes, entre a maxila e
mandíbula, pode resultar numa distribuição favorável de carga sobre o sistema mastigatório
além de proteger todos os componentes como dentes, língua e bochecha. Assim são evitadas
lesões traumáticas em língua e fratura dentária. É indispensável investigar os fatores
sistêmicos relacionados, que podem ter desencadeado esta distonia e o momento favorável
para a interação junto com o médico responsável.
O NTI é um aparelho pré-fabricado, confeccionado em resina acrílica, encontrados em
tamanhos variados, que são individualizados para cada caso clínico.
Após o planejamento foi realizado o tratamento que consistiu na fixação, no próprio acrílico do
aparelho de um elástico ortodôntico denominado corrente, com o objetivo de impedir seu
deslocamento, como também facilitar sua remoção. O passo seguinte consistiu na adaptação
do aparelho pré-fabricado na boca do paciente através de reembasamento com resina acrílica
autopolimerizável, após o isolamento das superfícies dentarias e adaptação do mesmo. Tanto
a equipe multidisciplinar que assiste o paciente como a familia, recebeu orientações sobre a
forma de usar, e cuidados com sua manutenção.
Figura 1 - Dispositivo oclusal – NTI
Figura 2 - Lesão traumática lingual causada por mordedura.
Figura 3 - Adaptação da placa oclusal na arcada inferior.
Figura 4 - Posicionamento do aparelho.
Figura 5 - Cicatrização dos tecidos, após uso da placa.
DISCUSSÃO
Recentemente tem aumentado a responsabilidade do cirurgião-dentista quanto ao
conhecimento adequado a todas as alterações que ocorrem não só na parte interna da boca,
mas na face e pescoço. Muitos problemas dolorosos de origem neurológica requerem
tratamento interdisciplinar e bom relacionamento de trabalho entre os terapeutas. É importante
que o cirurgião-dentista compreenda quais são suas responsabilidades no tratamento de modo
que Le possa conduzi sua parte com eficácia. Um novo tipo de clinico esta se desenvolvendo
com a experiência única do tratamento das alterações dolorosas bucofaciais. Esse clinico deve
ter compreensão solida dos princípios de medicina e odontologia.
Os mecanismos da fisiopatologia da espasticidade ainda não estão totalmente esclarecidos,
mas existe o consenso de que ocorra a perda das influencias inibitórias descendentes do
controle das vias do reflexo de estiramento e alteração secundaria a plasticidade neuronal que
propicia hiperexcitabilidade dos motoneurônios, liberado da modulação supra seguimentar3. Os
sintomas da espasticidade podem variar desde uma leve contração muscular até uma rigidez
severa. A impossibilidade de controlar os músculos voluntários poderá aumentar o grau de
dificuldade para realizar atividades diárias tais como vestir, comer, escovar os dentes ou os
cabelos. Em vários estudos observa-se que a articulação temporomandibular (ATM) funciona
em harmonia com a musculatura, assim, se os músculos mastigadores funcionam
anormalmente a ATM pode apresentar limitação de movimentos, alteração na posição condilar
e espasmos musculares. Numa limitação crônica da amplitude do movimento ocorre rigidez
articular de reflexo protetor o que se chama de trismo. Este é um aspecto clinico característico
de pacientes com seqüelas neurológicas.
O aparelho interoclusal também é chamado de placa, splint, placa de mordida, placa ortopédica
estabilizadora, entre outros. É um aparelho removível, geralmente de acrílico usados sobre os
dentes inferiores ou superiores. A terapia com uso de placas é considerada não invasiva,
reversível e pode apresentar excelentes benefícios na condução de variadas manifestações
clinicas das disfunções temporomandibulares. Alem da posição muscular mais estável protege
todas as estruturas do aparelho mastigatório em casos de mordeduras e movimentos
involuntários esperados em pacientes com seqüelas neurológicas.
Um aparelho interoclusal leva a uma alteração da dimensão vertical o que afeta na diminuição
da atividade eletromiográfica. O uso da placa também protege contra uma carga muito pesada
como nos movimentos hipertônicos musculares. Alem de proteger os tecidos bucais, língua e
dentes. As placas pré-fabricadas são de fácil instalação nos tratamentos das desordens
temperomandibulares podendo ser usadas nos pacientes impossibilitados de moldagens
préviapodendo ser individualizada para qualquer arcada dentaria, seguindo os ajustes
necessários para cada tipo de patologia.
CONCLUSÃO
A utilização da placa oclusal individualizada mostra facilidade na confecção, o que reduz o
tempo de trabalho, sendo uma boa alternativa para a proteção dos componentes do sistema
mastigatório (língua, dentes, bochecha, músculos), como também para estabilização dos
movimentos distônicos mandibulares. Assim tem-se o benefício da prevenção de mordeduras,
além de facilitar a cicatrização das lesões, quando já instaladas, em pacientes com seqüelas
neurológicas internado em UTI.
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