prevalência da abordagem fisioterapêutica e das principais

PREVALÊNCIA DA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA E DAS PRINCIPAIS
DISFUNÇÕES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL DO
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO DURANTE O SEGUNDO
SEMESTRE DE 20021
Susana de Sousa Izidório2
Kellen Meneghel3
RESUMO
A presente pesquisa tem seu foco voltado ao interesse da atuação fisioterapêutica em
ambiente hospitalar específico na unidade de terapia intensiva neonatal. O objetivo maior está
em evidenciar a atuação dos profissionais de fisioterapia na unidade de terapia intensiva (UTI)
neonatal do Hospital Nossa Senhora Conceição (HNSC) na cidade de Tubarão – SC. Para
elucidar o delineamento metodológico foi definido um campo amplo de investigações
avaliativas, utilizando um modelo específico de análise para adquirir informações sobre as
intervenções e recursos utilizados na UTI neonatal. Os dados obtidos mostram que a unidade
de terapia intensiva do Hospital Nossa Senhora da Conceição caracteriza-se por um aumento
expressivo de disfunções e complicações, sendo que cerca de 52,89% das internações foram
por disfunções perinatais. Em relação as práticas assistências desenvolvidas pela atuação
fisioterapêutica nas Unidades neonatais, encontramos uma variação significativa nos
atendimentos. No setor, cerca de 79,33% não receberam atendimento fisioterapêutico, sendo
que destes 43,8% poderiam ter recebido o tratamento.
Palavras – chave: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Fisioterapia.
ABSTRACT
The actual research is focused on the interest of the physiotherapic performance in the
hospital environment specifically in the neonatal intensive care unit. The greater objective is
to analyze the performance of the physiotherapy professional in the neonatal intensive care
unit of the Nossa Senhora da Conceição Hospital in the city of Tubarão-SC. That will be used
in a statistic manner to evaluate the need of having a physiotherapist acting more effectively
in the neonatal I.C.U. To elucidate the methodological definement, its was determined a wide
field of evaluation investigations, using a specific analyses model to acquire information
about the intervention and resources used in the neonatal I.C.U. In the sector, around 79,33%
did not receive physiotherapic attendance, in which 43,8% of these could have received the
treatment.
Keywords: neonatal intensive care unit, physiotherapy.
1
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia, como requisito básico à obtenção do título de bacharel em
Fisioterapia.
2
Acadêmica do 8ºsemestre de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL
³Orientadora Professora Especialista
1. INTRODUÇÂO
O seguimento da criança e do recém nascido de risco é uma especialidade hoje
estabelecida na maioria dos países desenvolvidos. No Brasil as iniciativas para o trabalho nas
unidades de terapia intensiva (UTI) neonatais iniciou-se pela década de 80. No primeiro
momento, após a criação das UTI neonatais, a preocupação maior era a de melhorar a
sobrevida dos recém nascidos e crianças sem aumentar o número de complicações.
Partindo deste preceito, pode-se afirmar que a neonatologia assim como a
fisioterapia é uma especialidade de atuação recente que vem progredindo através do esforço
de neonatologistas, pediatras, fisioterapeutas, enfermeiros, fonoaudiólogos dentre outros
profissionais que tem como proposta um atendimento diferenciado para a criança de alto
risco. O estudo realizado tem como objetivo analisar a importância da intervenção do
fisioterapeuta na UTI neonatal, com a atuação integral do fisioterapeuta nesta unidade.
A pesquisa caracteriza-se por ser documental descritiva, foi realizada através dos
prontuários, sendo que estes foram utilizados apenas durante o segundo semestre de 2002. Os
pacientes em UTI neonatal apresentam geralmente altas porcentagens de complicações,
apresentando certas particularidades no sistema respiratório, ou seja, o sistema respiratório
tem uma maior suscetibilidade de apresentar ou adquirir complicações, quando se trata de
pacientes em cuidados de terapia intensiva.
O paciente na UTI pode tornar-se instável pela própria doença de base ou em
função do tratamento que é imposto, como, a utilização de medicações ou ainda a ventilação
mecânica. Esses fatores contribuem para que, as crianças internadas nos centros de terapia
intensiva fiquem susceptíveis a adquirir infecções ou outras complicações. A fisioterapia está
cada vez mais atuante em unidades de terapia intensiva, sendo
realizada por meio de
diversificadas técnicas. Por ser uma terapia criteriosa, deve ser cuidadosamente aplicada, para
que se obtenha um resultado satisfatório, desta forma, justificando a elaboração deste estudo.
A pesquisa verificou a prevalência de disfunções nos prontuários dos pacientes
internados na UTI neonatal, podendo ou não ser seguido de complicações, a partir desses
dados estatísticos, obteve-se informações que poderão ser empregadas como fonte de pesquisa
em outros trabalhos, além de auxiliar o HNSC no controle das doenças mais incidentes no
setor, enfatizando também um campo amplo e
evidente de trabalho para atuação do
fisioterapeuta na unidade de terapia intensiva neonatal.
2. METODOLOGIA
A pesquisa caracteriza-se como sendo descritiva documental. Segundo Rúdio
(1993) o delineamento descritivo consiste em descobrir e observar fenômenos, procurando
descrevê-los, classificá-los, interpretando a realidade, sem nela interferir para modificá-la. A
característica da pesquisa documental é a fonte de coleta de dados que está restrita a
documentos escritos ou não, constituindo o que se denomina fontes primárias (LAKATOS;
MARCONI, 1991). A população abrangida constituiu-se por crianças internadas na unidade
de terapia intensiva neonatal no período do segundo semestre do ano de 2002 no Hospital
Nossa Senhora da Conceição do município de Tubarão – SC.
A amostra foi composta por 121 prontuários referentes a neonatos e crianças que
foram submetidos à terapia intensiva neonatal e que evoluíram ou não com complicações
durante o período de internação. A amostra poderia ter sido maior, sendo que não foram
encontrados durante a coleta de dados no SAME, nove prontuários. Foram critérios de
exclusão as crianças internadas
por procedimentos cirúrgicos que não evoluíram com
complicações e permaneceram apenas um dia em unidade de terapia intensiva, sendo que
estas somaram um total quatorze, segundo os prontuários pesquisados.
Para verificar as informações foi utilizado uma ficha de coleta de dados para
registro das variáveis estudadas. Na ficha de coleta de dados foram discriminados para fonte
de pesquisa nos prontuário, o código do paciente para identificação e para facilitar a procura
dos mesmos no SAME, a idade, sexo, motivo da internação e possíveis complicações.
Para evidenciar alguns procedimentos na UTI neonatal foram especificados; a
utilização de drogas vasoativas, a utilização de surfactante, os métodos utilizados ou
associados à oxigenoterapia como: cateter de O2, funil de O2, campânula de O2, CPAP e
ventilação pulmonar mecânica.
Em relação a fisioterapia, foi investigado quanto a sua
abordagem na UTI neonatal, verificando a atuação da fisioterapia bem como a utilização da
especialidade empregada, os dados foram coletados através de ficha de coleta de dados pela
própria pesquisadora. As variáveis analisadas :
•
Sexo;
•
Idade;
•
Motivo de internação na UTI Neonatal;
•
Complicações durante o período de internação;
•
Utilização de surfactante e oxigenoterapia;
•
Os pacientes que receberam ou não tratamento fisioterapêutico;
•
Os pacientes que receberam tratamento de acordo com a especialidade;
•
Os recursos utilizados durante o tratamento;
•
Os pacientes que com indicação ou não para tratamento fisioterapêutico;
•
Óbitos entre a população analisada.
Solicitou-se à diretoria do HNSC autorização para realizar a pesquisa junto ao
SAME, seguindo a rotina estabelecida pela instituição para a utilização dos prontuários. Os
dados coletados nos prontuários foram dispostos para a verificação, comparação e estudo. O
resultado foi obtido pela prevalência dos dados , sendo que foram apontados os motivos de
internação e complicações durante o tempo de internação no setor UTI neonatal.
Fez-se necessário também a obtenção dos procedimentos utilizados pela equipe
durante o período de internação da criança. Além de verificar a participação da fisioterapia
durante o período de internação. È de grande importância ressaltar que o sistema de arquivos
médicos e estatísticos (SAME) no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) precisa de
remodelações para que assim, os prontuários sejam utilizados de maneira mais correta e
eficiente, obtendo-se um menor tempo de procura dos mesmos durante à pesquisa e para uma
melhor fidedignidade dos dados encontrados, a amostra poderia ter sido maior, sendo que não
foram encontrados durante a coleta de dados no SAME, nove prontuários.
Além disto deve-se salientar que a rotina de atuação do fisioterapeuta no HNSC
difere-se á dos acadêmicos, os atendimentos não são registrados nos prontuários sob a forma
de evolução, é apenas realizado a assinatura na folha do senso para o controle dos
atendimentos realizados pela fisioterapia. Fica claro então que, o atendimento e as abordagens
fisioterapêuticas, se foram realizados pelos fisioterapeutas na unidade de terapia intensiva
(UTI) neonatal, não foram registrados na pesquisa. Seria de grande valia se as informação do
tratamento fisioterapêutico realizados pelos fisioterapeutas do hospital fossem realmente
descritas sob a forma de evolução nos prontuários, assim obteria-se mais fidedignidade da
atuação desta especialidade em ambiente hospitalar, sendo um material utilizado para a
formulação de novas pesquisas.
3. DISCUSSÃO
Os resultados obtidos no estudo, acompanhados de sua discussões, dizem respeito
aos neonatos e crianças e suas características devido a internação na unidade de terapia
intensiva. Foram descritos os gráficos de maior relevância em relação ao objetivo da pesquisa.
47,9%
Prematuridade
50
Outros
45
40
30,5%
Insuficiência
Respiratória Aguda
Incidência
35
30
Pneumonia NN
25
20
15
6,9%
10
SAM
4,9%
Icterícia NN
5
0
1
Motivo da internação
Gráfico 1 – Distribuição dos paciente por disfunções ( Motivo de Internação)
Fonte: Prontuários da UTI neonatal HNSC
No gráfico 1 porcentagem de 30,5% apesar de bem evidente refere-se à um
conjunto de disfunções com menores incidências no setor da UTI neonatal do HNSC. Cerca
de 47,9% dos pacientes foram internados por prematuridade no HNSC. Segundo Lippi e
outros (2002), a etiopatogenia da prematuridade é complexa, envolvendo tanto fatores
maternos quanto fetais, placentários, iatrogênicos e ainda a antecipação deliberada do parto.
“Segundo Lockwood, separados ou combinados, os seguintes fatores podem levar ao parto
prematuro; infecções maternas, hemorragia tecidual e distensão uterina patológica.
O valor de 30,5% fica reservado à um conjunto de disfunções com menores
incidências e que não serão descritas. A doença da membrana hialina chega aos 6,9% dos
pacientes internados. Para Shepherd (1998), a doença da membrana hialina é uma das causas
mais freqüentes de sintomatologia respiratória e de óbito em recém nascidos prematuros. Com
4,9% dos casos ficam a pneumonia, síndrome de aspiração do mecônio e icterícia neonatal.
Shepherd (1998), afirma que a pneumonia é uma doença fatal no lactente de poucos meses de
idade. Segundo Guinsburg (1993), cerca de 10 –20% das gestações apresentam líquido
amniótico tingido com mecônio, sendo que
1% à 2% dos recém-nascidos vivos irão
apresentar aspiração deste material. A passagem do mecônico para o líquido aminiótico
ocorre entre 7 a 20% de todos os nascimentos (Desmond et. al; Gregory et. al, apud
GUINSBERG 1993). A pesquisa destaca um valor a baixo da estatística para SAM, o que
revela um boa vantagem para UTI neonatal do HNSC.
Incidência
46,3%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Complicações Respiratórias
Complicações Cardíacas
Complicações Infecciosas
16,7%
12,2%
11,7%
5,5%
3,9% 3,7%
Complicações Gastrointestinais
Complicações Neurológicas
Outros
Complicações Hematológicas
1
Complicações
Gráfico 2– Distribuição dos pacientes por complicação (Divisão em sistemas)
Fonte: Prontuários da UTI neonatal HNSC
O dados demostram uma
maior incidência de complicações respiratórias
revelando o valor de 46,3%,destacando-se entre essas complicações a doença da membrana
hialina. As complicações cardíacas atingem cerca de 16,7% dos pacientes, evidenciando as
cardiopatias congênitas, observamos 12,2% de complicações infecciosas evidenciando a sepse
neonatal. As complicações gastrointestinais atingiram 11,73% dos casos. Com 5,5% dos casos
estão as complicações neurológicas, com
3,9% estão outras complicações
de baixa
incidência e 3,7% dos pacientes obtiveram complicações hematológicas.
De acordo com Avena (1996), das complicações respiratórias e infecciosas mais
comuns a pneumonia destaca-se como primeira nas unidades de terapia intensiva, sendo que
é a segunda infecção mais comum dentre todas as infecções, representando um total de 18%
das infecções hospitalares e 31% das infecções nas unidades de terapia intensiva dos Estados
Unidos da América, corroborando com o encontrado nesta pesquisa.
79,4%
Incidência
80
60
40
20,6%
20
0
1
Receberam Fisioterapia
Não receberam
Gráfico 3 – Distribuição dos pacientes por tratamento fisioterapêutico
Fonte: Prontuários da UTI neonatal HNSC
Observando o gráfico acima, pode-se evidenciar a pequena porcentagem de
tratamentos fisioterapêuticos executados na unidade de terapia intensiva do HNSC. Cerca de
20,6% receberam tratamento contrastando com a grande maioria cerca de 79,4%, dos
pacientes que não receberam tratamento. Para Traci e Ponci (1996), a fisioterapia respiratória
está cada vez mais integrada nos serviços de terapia intensiva neonatal, pois é uma forma
especial de atendimento, o que contradiz com o encontrado neste estudo. Dominguez e
Komiyama (1998), ressaltam que a atuação da fisioterapia em neonatologia é recente, mas que
está cada vez mais atuante, sendo que o incentivo à pesquisa deve ser ressaltado, pois existe
uma extensa área a ser explorada.
A fisioterapia atua direta e indiretamente dentro de todas as disfunções básicas
apresentadas em neonatologia, suas contra-indicações são mínimas e apresentam certas
particularidades. Não é necessário ressaltar que a fisioterapia tem conseguido, por méritos
próprios, além dos avanços técnicos e científicos, a aceitação de diversos profissionais
conscientes das necessidades dos seus pacientes. Os dados encontrados nos faz repensar e
ressaltar que a pequena porcentagem de atendimentos deve-se supostamente a pequena
integração dos fisioterapeutas na unidade intensiva neonatal.
46%
4% 4%4%
4%
4%
4%
4%
18%
ICC
Meningococemia
Infecção neonatal
SAM
Pneumonia
8%
ECN
GEA
Síndrome do desconforto respiratório
taquipnéiaTransitória
Prematuridade
Gráfico 4 - Distribuição dos pacientes por disfunções x tratamento fisioterapêutico
Fonte: Prontuários da UTI neonatal HNSC
No gráfico 4 estão descritos os tratamentos fisioterapêuticos realizados em relação
a disfunção base do paciente, como podemos visualizar, a prematuridade obteve a maior
porcentagem de tratamentos cerca de 46%. A pneumonia ficou com uma porcentagem de 18%
e com 8% a taquipnéia transitória. Outras disfunções (ICC, meningococemia, infecção
neonatal, SAM, ECN, GEA e síndrome do desconforto respiratório) elucidaram 4% dos casos.
Para Janoski (1990), a fisioterapia atua dentro de todas as patologias básicas apresentadas.
Nas patologias sazonais, clínicas ou endêmicas, a fisioterapia preocupa-se com a prevenção
de complicações pulmonares muito freqüentes e que muitas vezes podem levar a lesões
pulmonares irreversíveis ou até mesmo ao óbito.
100%
Incidência
100
80
60
40
8%
20
0
Respiratória
Motora
Área de atuação
Gráfico 5 - Distribuição dos pacientes por área de atuação da fisioterapia
Fonte: Prontuários da UTI neonatal HNSC
Dos 25 pacientes que receberam fisioterapia respiratória (100%), destes apenas 2
(8%) receberam fisioterapia motora. O gráfico acima mostra de maneira generalizada que na
UTI neonatal a área de atuação do fisioterapeuta fica mais restrita ao sistema respiratório. A
fisioterapia respiratória é considerada de grande auxílio preventivo e curativo de diversas
disfunções pulmonares. Foi um grande avanço na fisioterapia a noção de que secreções
pulmonares não são necessariamente o único fator a contribuir para uma disfunção pulmonar
e, por isso , a prática da fisioterapia neste segundo século deve ser direcionada para otimizar o
transporte de oxigênio nas suas várias etapas e não apenas enfocando a remoção de secreções
(COPPO; RIBEIRO, 1996).
Os autores acima afirmam, que a fisioterapia respiratória oferece aos pacientes
auxílio preventivo e curativo em diversas doenças pulmonares não somente na remoção das
secreções, mas também para a melhora do padrão muscular ventilatório do pacientes, ou seja
melhora da mecânica respiratória. Apesar da fisioterapia respiratória ter indicação e ser
empregada nos tratamentos, a fisioterapia motora, igualmente importante, apresentou um
déficit em relação a respiratória. Excluindo os pacientes com contra-indicação para
fisioterapia, os pacientes que receberam fisioterapia respiratória poderiam ter recebido
fisioterapia motora, pois eram habilitados.
A fisioterapia motora também tem sua aplicação comprovada. Os manuseios
terapêuticos, as mudanças de decúbito, as mobilizações, o posicionamento terapêutico entre
outros recursos que trazem benefícios ao neonato e a criança, além de enfatizar o trabalho
fisioterapêutico dentro da unidade de terapia intensiva neonatal. Considerando que o recém
nascido normal apresentará uma série de reflexos e padrões posturais que estarão evidentes ou
não, conforme o transcorrer de seu desenvolvimento e pelos vários estímulos que recebem
do meio. É importante a observação destes para distinguir dos casos patológicos, sendo o
fisioterapeuta o principal genitor para detectar tais anormalidades no neonato ou criança. A
criança privada de manuseios, pode eventualmente após a alta apresentar alterações no seu
desenvolvimento motor ou piora do padrão motor se já possui alguma disfunção instalada, por
isso a importância de enfatizar a intervenção precoce da fisioterapia motora.
23 25
Posicionamento terapêutico
25
20
Aspiração
Incidência
20
15
TEMP
15
10
10
Posicionamento no leito
7
Manuseio para Reequílio
Torácico Abdominal
Vibrocompressão
5
0
1
Recursos
Gráfico 6 – Distribuição dos pacientes por recursos utilizados
Fonte: Prontuários da UTI neonatal HNSC
Dos 25 pacientes atendidos pela fisioterapia respiratória cerca de 7 pacientes
foram submetidos ao posicionamento terapêutico, 10 pacientes foram aspirados durante a
atuação fisioterapêutica,
em 15 paciente foi realizado TEMP, em 20 pacientes foram
realizados como conduta o posicionamento no leito, em 23 paciente foi realizado manuseios
para o reequilibro torácico abdominal e como conduta realizaram vibrocompressão em 25
pacientes. Pode se observar que os pacientes receberam mais de um tipo de tratamento.
Uma observação pode ser feita em relação ao posicionamento terapêutico aplicado
na UTI neonatal. Os pacientes internados na unidade de terapia intensiva, muitas vezes
requerem cuidados extremos. A posição de trendelemburg no posicionamento terapêutico
seria extremamente agressiva para estes pacientes, sendo uma terapia contra indicada na
unidade intensiva neonatal. A aplicação da manobra deve ser descrita como uma adaptação
das posições do posicionamento terapêutico, as posições devem ter sido utilizadas de maneira
em que o paciente não fosse prejudicado, ou seja, nas posições de 180° e Fowler 45°.
43,9%
50
35,5%
40
30
Incidência
20
10
0
Pacientes sem
indicação
Pacientes com
indicação
Fisioterapia
Fonte: Prontuários da UTI neonatal HNSC
Gráfico 7 – Distribuição dos pacientes por indicação x fisioterapia
De acordo com o gráfico 3, dos 121 pacientes internados neste período cerca de
79,4% não receberam fisioterapia. Dos 79,4% pacientes que não receberam tratamento, 43,9%
apresentavam indicação para receber fisioterapia, enquanto 35,5% não eram considerados
aptos à receber. Dos 43,9% dos pacientes que poderiam receber fisioterapia, não receberam
por falta de prescrição médica e de profissionais fisioterapeutas no setor. Desses 35,5%, que
foram
excluídos
do
tratamento
fisioterapêutico,
estão
os
pacientes
instáveis
hemodinâmicamente, com sepse e Sangramento (CVID), dentro desse grupo a complicação
mais freqüente foi a sepse. O pneumotórax quando não associado à sepse não foi considerado
critério de exclusão para a fisioterapia, já que após o 1º dia com o sistema de drenagem no
tórax, a fisioterapia é indicada.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A população de egresso na unidade de terapia intensiva tem características
especiais, em função dos problemas apresentados durante o período neonatal. Geralmente são
recém nascidos que permanecem internados por longos períodos e apresentam uma variedade
de problemas conseqüentes principalmente pela imaturidade ou em decorrência de doenças
relacionadas com o período neonatal ou ainda com problemas nos cuidados intensivos durante
a internação do paciente, levando a inúmeras complicações. Na pesquisa salientou-se as
disfunções mais freqüentes no HNSC que ocasionalmente foram comparadas à literatura e
demostraram uma estatística dentro da realidade.
A pesquisa identificou as disfunções mais freqüentes no HNSC evidenciando um
alto índice de internações por motivos perinatais, sendo que a maioria das internações levaram
à complicações por problemas no sistema respiratório, obtendo a prematuridade como
disfunção base para estas complicações e estabelecendo incidência bastante significativa na
unidade de terapia intensiva neonatal.
O intuito maior deste estudo foi a verificação da abordagem fisioterapêutica neste
setor, o que mostrou-nos uma limitada atuação revelando uma porcentagem baixa de
atendimentos. Foi possível observar que a quantidade de disfunções e complicações foram
alarmantes. Contudo, a atuação fisioterapêutica poderia ter sido mais efetiva.
A pesquisa identificou uma desproporção no atendimento fisioterapêutico em
relação as disfunções encontradas, podemos ainda relacionar que dos pacientes que obtiveram
disfunções seguidas de complicações muitos tinham indicação para a fisioterapia.
A fisioterapia respiratória obteve maior repercussão de atendimentos, todos os
pacientes receberam fisioterapia respiratória, enquanto, uma pequena porcentagem obteve
atendimento de fisioterapia motora. A fisioterapia quando criteriosa e cuidadosamente
aplicada, contribui para o sucesso das disfunções pulmonares que acometem o período
neonatal. A fisioterapia motora é muito necessária em uma unidade intensiva neonatal e
sempre que sua indicação é positiva deve-se utilizá-la, é um recurso que traz muitos
benefícios ao paciente, devendo ser bem salientada e aplicada.
Portanto, a abordagem fisioterapêutica traz repercussões benéficas no período de
internação hospitalar e precisa ser melhor efetivada na maioria dos hospitais de ordem
pública, incluindo o Hospital Nossa Senhora da Conceição, para melhor qualidade no
atendimento pela equipe multidisciplinar na unidade de terapia intensiva neonatal.
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