Diagnóstico e Tratamento das Hepatites Agudas na
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III WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA Diagnóstico e Tratamento das Hepatites Agudas na Gestação CLÁUDIO G. DE FIGUEIREDO MENDES SERVIÇO DE HEPATOLOGIA SANTA CASA DO RIO DE JANEIRO Hepatites - Etiologias VVírus írus BB VVírus írus CC VVírus írus DD VVírus írus EE VVírus írus AA Drogas Drogas Sarampo Sarampo DDç ç Metab ólicas Metabólicas Rub éola Rubéola Wilson Wilson Def Def11-antitripsina -antitripsina Hemocromatose Hemocromatose CMV CMV EBV EBV Herpes Herpessimples simples Autoimune Autoimune Hepatite na Gravidez Hepatite A Responsável por quase 50% dos casos de hepatite aguda no Rio de Janeiro; Transmissão é horizontal através de exposição fecaloral; Vírus eliminado nas fezes em altos títulos 2 semanas antes, até 1 semana após o início do quadro quadro clínico; clínico; A presença do anti-HAV IgM confirma o diagnóstico de hepatite aguda. A presença do anti-HAV IgG isoladamente indica infecção no passado e proteção. Hepatite na Gravidez Hepatite A Em áreas de elevada prevalência, infecção nos primeiros anos de vida; Nas áreas de baixa prevalência, infecção principalmente nos adolescentes e adultos jovens; Sintomas - desenvolvem em 5% das crianças infectadas e em 80% dos adultos; Hepatite na Gravidez Hepatite A A hepatite não é mais grave na gestante; Estado Nutricional X Gravidez X Hepatite Aguda Nenhum efeito teratogênico da hepatite aguda durante a gravidez foi observado; Transmissão materno-fetal (vertical) intra-uterina e perinatal foram descritas, embora a doença clínica seja rara nos neonatos infectados. Hepatite na Gravidez Hepatite A Prevenção pós-exposição Recém Nato - Imunoglobulina humana 0,02 ml/Kg IM até 2 semanas após a exposição; Gestante - Uma dose de vacina contra a hepatite A produz anti-HAV (15 dias) em 90-98% dos indivíduos e parece ser eficaz em prevenir infecções secundárias; A IG e a vacina contra a hepatite A são seguras para uso em gestantes. Hepatite na Gravidez Hepatite A Prevenção pré-exposição Crianças que vivem em áreas endêmicas; Pessoas que trabalham ou viajam a áreas endêmicas; Homossexuais masculinos; Usuários de drogas ilícitas; Pessoas que trabalham com primatas infectados com HAV ou em laboratórios de pesquisa em hepatite A; Portadores de coagulopatias e hepatopatas crônicos. Hepatite na Gravidez Freqüência de Administração e Dose da Vacina para Hepatite A Pacientes Freqüência (meses) Havrix Vaqta Criança ( 2 – 18 anos ) 0 - 6 – 12 720 ELU* / 0,5 ml -------- Adolescentes e Adultos ( > 18 anos) 0 - 6 – 12 1.440 ELU* / 1,0 ml -------- Crianças ( 2 – 17 anos ) 0 - 6 – 18 --------- 25 U / 0,5 ml 0-6 --------- 50 U / 1,0 ml Adolescentes e Adultos ( > 17 anos ) Hepatite na Gravidez Hepatite B Responsável por 21% dos casos de hepatite aguda no Rio de Janeiro; Transmissão – Vertical (da concepção até os 5 anos de vida), sexual e parenteral; Áreas de endemicidade: Alta Média transmissão perinatal ou na infância transmissão perinatal, intra-domiciliar e sexual Baixa transmissão sexual ou uso de drogas ilícitas Hepatite na Gravidez Hepatite B A doença pode ser: Aguda e assintomática Crônica Fulminante 70% dos adultos < 5% das infecções agudas < 1% Anti-HBc IgM positivo indica infecção aguda; Anti-HBs positivo indica infecção prévia ou vacinação anterior; HBsAg positivo > 6 meses indica infecção crônica. Infecção crônica predispõe ao desenvolvimento de cirrose, doença hepática terminal e ao hepatocarcinoma. Hepatite na Gravidez Hepatite B A infecção aguda pelo HBV não é mais grave em gestantes. Em geral, portadores crônicos do HBV têm gravidez normal; O principal problema da hepatite B na gestação é a possibilidade de transmissão vertical; Geralmente, a transmissão vertical do HBV é perinatal, sendo incomum a transplacentária. Parto Normal x Cesário Aleitamento Hepatite na Gravidez Hepatite B 10% dos recém-nascidos de mães com hepatite aguda no 100 trimestre são HBsAg positivo no nascimento. No 3oo trimestre, 80-90% serão HBsAg positivo sem profilaxia; 90% dos recém-nascidos de mães com hepatite crônica HBeAg positivo desenvolverão infecção pelo HBV sem profilaxia. Esta taxa é de 40% ou menos no caso de mães com hepatite crônica HBeAg negativo; Evoluem para a cronicidade: 90% dos casos de infecção no período perinatal 30% dos casos de infecção nas crianças entre 1-5 anos 5% dos casos de infecção em adulto Hepatite na Gravidez Hepatite B Prevenção pós-exposição Recém natos de mães HBsAg positivo devem receber: HBIG 0,5 ml IM e a primeira dose (20 g) da vacina contra hepatite B Taxa Taxa de de transmissão transmissão << 2% 2% Esquema de vacinação mais utilizado: 3 doses (20 g/dose) 0, 30 dias e 180 dias IM; A vacina induz a produção de anti-HBs em títulos protetores (> 10 Ul/ml) em > 90% dos adultos, inclusive gestantes. Em crianças ≈ 98% Hepatite na Gravidez Recommended Hepatitis B Virus Immunoprophylaxis of Neonates HbsAg Status of M other HbsAg-positive m others HbsAg-unknown m others HbsAg-negative m others Vaccine (HBVV) and Im m unoglobulin (HBIG) Age HBIG, 0.5 m L IM Birth-age 12 h HBVV (first dose) Birth-age 12 h HBVV (second dose) 1 mo HBVV (third dose) 6 mo HBIG, 0.5 m L IM Birth-age 12 h HBVV (first dose) Birth-age 12 h HBVV (second dose) 1 mo HBVV (third dose) 6 mo HBVV (first dose) Before discharge HBVV (second dose) 1 mo HBVV (third dose) 6 mo Hepatite na Gravidez Hepatite C Responsável por menos de 10% dos casos de hepatite aguda; Soroprevalência em torno de 2% no Brasil; Transmissão é horizontal através de exposição ao sangue e derivados e raramente vertical; Evolução para cronicidade: 75-86% dos adultos expostos ao HCV 50-60% das crianças contaminadas por transfusão ?% dos recém-nascidos que adquiriram o HCV por transmissão vertical Hepatite na Gravidez Hepatite C Não existe um marcador sorológico de hepatite aguda. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico/laboratorial, na presença do anti-HCV e HCV-RNA (PCR) e exclusão de outras causas de hepatite aguda; Fatores de risco para hepatite C: Transfusão de sangue Drogas ilícitas Promiscuidade sexual Hemodiálise Transplante de órgãos Infecção crônica predispõe a cirrose, doença hepática terminal e ao HCC. Hepatite na Gravidez Hepatite C Não existem evidências de que a gravidez altera a história natural da hepatite C ou que a hepatite C interfira na gestação normal; Transmissão vertical ocorre em pacientes HCV-RNA (PCR) positivo e mais freqüentemente com carga viral > 800.000 UI/ml: 4-7%; A co-infecção HIV-HCV aumenta a taxa de transmissão 4 a 5 vezes (4,6% x 14,8%); Não há medidas específicas para a prevenção da transmissão. Hepatite na Gravidez Hepatite C Quando ou como a transmissão vertical da hepatite C ocorre ainda é desconhecido; Amniocentese é fator de risco para disseminação da infecção para o feto? Ruptura prolongada das membranas (> 6hs) aumenta a taxa de transmissão vertical? Cesariana eletiva não é recomendada para paciente mono-infectado pelo HCV. Hepatite na Gravidez Hepatite C O aleitamento materno não possui risco importante de transmissão do HCV; Não ocorre exacerbação da doença após o parto; As grávidas que tenham alto risco de infecção pelo HCV deverão ser testadas para o anti-HCV. Havendo positividade sorológica, pesquisar o HCV-RNA (carga viral PCR); O recém-nascido de mãe HCV positivo deve ser testado para o HCV-RNA (PCR) entre os 2 e 6 meses de idade e novamente entre os 18 a 24 meses. Anti-HCV aos 12 meses de idade. Hepatite na Gravidez Hepatite E Via de transmissão semelhante a da hepatite A Infecção associada a elevada mortalidade entre gestantes (20%) – principalmente no 3o trimestre. Causa? Gestantes devem evitar viagens a áreas endêmicas Hepatite na Gravidez Família Herpesviridiae Citomegalovírus Epstein-Barr Herpes Simples Hepatite na Gravidez Citomegalovírus Infecção Infecção muito muito comum comum –– 40% 40% das das mulheres mulheres em em idade idade reprodutora reprodutora ee 0,2 0,2 aa 1% 1% de de todas todas as as crianças crianças nascidas nascidas vivas. vivas. 1 1 aa 4% 4% das das suscetíveis suscetíveis desenvolvem desenvolvem infecção infecção primária. primária. < < 5% 5% são são sintomáticas sintomáticas Hepatite Hepatite ee febre febre prolongada. prolongada. Pode Pode atravessar atravessar aa placenta placenta ee causar causar hepatite hepatite no no feto. feto. Defeitos Defeitos nos nos dentes, dentes, QI QI << 50, 50, afecções afecções neuromusculares, neuromusculares, audição audição diminuída, diminuída, coriorretinite coriorretinite ee atrofia atrofia ótica. ótica. Ganciclovir Ganciclovir –– Mal Mal formações formações no no feto!! feto!! Hepatite na Gravidez Epstein-Barr Prevalência na pop adulta > 90% Hepatite em 90% dos pacientes Infecção primária é rara durante a gestação. Tratamento sintomático Hepatite na Gravidez Herpes simples Prevalência Prevalência –– Gestantes: Gestantes: em em torno torno de de 35% 35% (Vírus (Vírus tipo tipo 2) 2) Prevalência Prevalência –– Recém-natos Recém-natos –– 13% 13% (vírus (vírus tipo tipo 2) 2) Hepatite Hepatite aguda aguda grave grave –– geralmente geralmente no no 3o 3o trimestre trimestre Hepatite Hepatite Fulminante Fulminante não não acompanhada acompanhada por por lesões lesões cutâneas cutâneas em em 50% 50% dos dos casos casos –– diagnóstico diagnóstico difícil difícil !! !! Mortalidade Mortalidade materna materna –– 39% 39% Aciclovir Aciclovir Contaminação Contaminação é, é, habitualmente, habitualmente, perinatal. perinatal. Cesariana Cesariana indicada indicada quando quando há há lesões lesões herpéticas herpéticas na na mucosa mucosa genital genital
