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A I Gonzáles, L. G Kittel Ries,L T Bittencourt, S Weiss Sties
INFLUÊNCIA DE DIFERENTES MÉTODOS DE NORMALIZAÇÃO DA AMPLITUDE
EMG DOS MÚSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E TRAPÉZIO SUPERIOR NA
DISTROFIA MIOTÔNICA
1
1
2,
Ana Inês Gonzáles ,Lílian Gerdi Kittel Ries ,Lisiane Tuon Bittencourt Sabrina Weiss Sties
1
1
Centro de Ciências da Saúde e do Esporte – CEFID, Universidade do Estado de Santa Catarina-UDESC,
Florianópolis-SC;
2
Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC, Criciúma-SC;
Resumo: A distrofia miotônica de Steinert (DMS) é a forma mais freqüente de distrofia muscular em adultos,
sendo o acometimento da musculatura respiratória sua principal causa de mortalidade. Na DMS o músculo
diafragma encontra-se enfraquecido em decorrência da evolução da doença e os músculos
esternocleidomastoideo (ECM) e trapézio superior são ativados como forma compensatória da respiração. A
eletromiografia (EMG) é uma ferramenta muito utilizada no diagnóstico DMS, porém sua incidência tem se
mostrado variada devido ao grande número de músculos estudados e a interpretação dos achados
diferenciados. Para permitir uma comparação entre os estudos torna-se relevante a normalização dos
dados. Objetivo principal: Analisar em pacientes portadores de DMS diferentes procedimentos de
normalização da amplitude EMG dos músculos ECM e trapézio superior durante a ativação destes na fase
inspiratória. Materiais e Métodos: Foram avaliados quatro pacientes do sexo feminino, com idade entre 18 e
44 anos atendidas em instituição de Portadores de Distrofias Musculares Progressivas. Os dados EMG
foram coletados em quatro posicionamentos diferentes para cada músculo estudado quantificados em RMS
(raiz quadrada da média) e expressos em microvolts. Resultados: As CIVR (Contração Voluntária de
Referência) de elevação de membros superiores ao ângulo de 60° com carga de 500gr nas mãos, e
elevação do pescoço em posição de deitada, foram aquelas que apresentaram menor variabilidade.
Conclusão: a atividade respiratória de pacientes com DMS pôde ser normalizada no entanto, devem ser
realizados novos estudos com maior número de sujeitos a fim de verificar a confirmação dos achados
eletromiográficos encontrados.
Palavras-Chave: musculatura inspiratória, contração isométrica, contração voluntária de referência
Abstract: Steinert myotonic dystrophy (SMD) is the most common form of muscular dystrophy in adults, with
involvement of respiratory muscles leading causes of mortality. In SMD, the diaphragm muscle is weakened
due to disease progression, sternocleidomastoid (SCM) and upper trapezius are activated as a
compensatory way for breathing. Electromyography (EMG) is a tool widely used in the diagnosis of SM, but
its incidence has been shown to be varied due to the large number of muscles studied and the different
interpretation of the findings. To allow comparisons between different studies becomes important to
standardize the data. Main objective: To evaluate in patients with DMS different normalization procedures of
the EMG amplitude of the ECM and upper trapezius muscles during activation of the inspiratory phase.
Materials and Methods: Four female patients were evaluated, aged between 18 and 44 years attended in
Patients with Progressive Muscular Dystrophies institution. The EMG data were collected in four different
positions for each muscle studied quantified in RMS (Root Mean Square) and expressed in microvolts.
Results:The CIVR (Voluntary Contraction Reference) elevation of the upper angle of 60 ° with a load of
500gr hands, and lifting the neck in a position to lying down, were those that showed less variability.
Conclusion: The respiratory activity of DMD patients could be normalized, however, should be performed
further studies with larger sample to verify the confirmation of electromyographic findings.
Key-Words: inspiratory muscles, isometric contraction, voluntary contraction of reference
Introdução
A distrofia miotônica de Steinert (DMS) é
a forma mais freqüente de distrofia muscular em
adultos [10]. Esta patologia é multissistêmica, de
herança autossômica dominante [4] e acomete o
gene dystrophia myotonica protein kinase (DMPK)
1
localizado no cromossomo 19 em uma região
chamada de 19q13.3. Esse gene apresenta
expressividade variável, resultando em grande
diversidade de quadros clínicos entre os
indivíduos afetados, inclusive entre indivíduos da
mesma família [1].
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A I Gonzáles, L. G Kittel Ries,L T Bittencourt, S Weiss Sties
A DMS é a distrofia mais freqüente em
adultos com incidência global estimada em um
para cada 8.000 a 10.000 nascidos de ambos os
sexos [9,20], podendo acometer cerca de um
para cada 530 habitantes na população
canadense [3] Em geral, a manifestação ocorre
entre a segunda e quarta décadas de vida [3,9].
As complicações pulmonares são as
causas comuns de morbidade e mortalidade
nesta população sendo o acometimento da
musculatura respiratória a principal causa de
óbitos em 50% dos pacientes. Em adendo, estas
alterações na musculatura respiratória podem
levar à alteração do controle ventilatório
prejudicando a mecânica ventilatória levando a
hipoventilação
alveolar,
microatelectasias,
alteração na complacência, redução na pressão
transdiafragmática, pressão pleural, amplitude de
ação diafragmática e, conseqüentemente pressão
inspiratória máxima (PImáx) [6].
O diagnóstico é basicamente clínico, com
investigação eletrofisiológica e familiar [22]. Uma
das evidências mais antigas e importantes da
biópsia muscular de pacientes com distrofia
miotônica (DM) é a atrofia seletiva das fibras de
contração lenta (tipo I) [7,8]
Os pacientes apresentam miotonia e
hipotonia com debilidade muscular e perda de
força de aproximadamente 1% ao ano [14], sendo
mais intensas em região facial, mandibular,
flexora cervical e musculatura periférica [24,18].
Quando a progressão da fraqueza muscular
inspiratória tornar-se proximal nos membros
evidencia-se o seu declínio vigoroso e severo [6].
Como
o
diafragma
encontra-se
enfraquecido em decorrência da doença, os
músculos esternocleidomastoideo (ECM) e
trapézio superior são ativados como forma
compensatória [23]. O músculo ECM assim como
o trapézio são considerados músculos acessórios
da respiração que atuam durante a respiração
tranqüila. No entanto, o ECM é recrutado quando
ocorre incremento de cerca de 70% da
capacidade inspiratória por hipercapnia ou de
aproximadamente 35% como incremento da
PImáx durante a respiração estática [18].
A
eletromiografia
(EMG)
é
uma
ferramenta utilizada no diagnóstico das distrofias
miotônicas no entanto, sua incidência tem se
mostrado variada em diversos estudos devido ao
grande número de músculos estudados e
diferentes formas de interpretação dos achados
[20]. Nos casos mais clássicos a miotonia pode
ser facilmente observada. Já, em casos mais
sutis o estudo da EMG é essencialmente
importante [20,21]. Com o intuito de comparar os
dados
entre
estudos
similares
torna-se
necessária a padronização na utilização deste
51
método [17] permitindo
diferentes sujeitos.
comparações
entre
A normalização eletromiográfica é um
procedimento que informa o quanto o músculo
está ativo em relação a uma contração voluntária
de referência e garante maior estabilidade das
medidas e corresponde a um procedimento de
análise do sinal EMG indispensável em estudos
que
objetivam
principalmente
comparar
resultados experimentais obtidos em diferentes
músculos e sujeitos. Um grande número de
estudos são encontrados referenciando diferentes
procedimentos de normalização de EMG das
fibras superiores do trapézio [11,16] e ECM
[11,12]. Estes procedimentos geralmente são
utilizados em contração isométrica voluntária
máxima. Entretanto, em pacientes com DMS a
redução da força muscular pode dificultar uma
contração máxima. Nos procedimentos de
normalização, nestes casos, pode ser mais
indicado a contração voluntária submáxima.
Contudo, estes fatores podem influenciar
os resultados dos estudos da atividade dos
músculos ECM e trapézio superior em pacientes
com DMS. O objetivo do presente estudo foi
analisar em pacientes portadores de DMS, os
diferentes procedimentos de normalização da
amplitude eletromiográfica dos músculos ECM e
trapézio superior durante a ativação destes na
fase inspiratória.
Materiais e Métodos
Amostra
O estudo foi realizado com a participação
voluntária de quatro pacientes do sexo feminino,
com idades entre 18 e 44 anos atendidas na
instituição de Portadores de Distrofias Musculares
Progressivas. As mesmas pertenciam à mesma
família e apresentaram confirmação diagnóstica
de DMS por meio de biópsia muscular ou análise
de DNA (ácido desoxirribonucleico). Os critérios
de exclusão do estudo basearam-se na presença
de disfunção respiratória grave ou déficit de
elevação dos membros superiores acima de 60
graus. Todos as pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, sendo este
trabalho aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade da Universidade do Estado de
Santa Catarina-UDESC.
Procedimentos do Estudo
Para avaliação da ativação muscular de
ECM e trapézio superior foi utilizado o
eletromiógrafo Miotool (Miotec) com quatro canais
e um programa de aquisição de dados Miograph.
A regulagem do equipamento utilizada seguiu as
especificações padrão, ou seja: taxa de aquisição
de sinal de 2000 amostras/segundo por canal;
resolução do conversor A/D de 14 Bits; rejeição
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Normalização EMG na distrofia miotônica
de Modo Comum de 110db; amplificador para
sinais de EMG de superfície com ganho de 100x.
A EMG foi realizada com a utilização de
dois pares de eletrodos de superfície de formato
redondo, auto-colantes (Ag-AgCl, Medicotest),
com uma distância inter-eletrodo de 2cm [21]. Os
eletrodos foram dispostos sobre as fibras
superiores do trapézio no ponto médio localizado
entre C7 e o acrômio. Para avaliação do músculo
ECM, os eletrodos foram fixados à pele a uma
distância de 1/3 rostral, entre o processo
mastóideo e o osso esterno. O eletrodo de
referência foi disposto na proeminência óssea de
C7. A pele foi devidamente higienizada, com a
utilização de álcool 70% (abrasão), sem a
necessidade de tricotomia.
Após a devida colocação dos eletrodos,
foi realizada uma aquisição eletromiográfica com
o paciente em repouso, a fim de detectar a
presença ou não de ruídos ou outros sinais que
poderiam interferir nos dados posteriormente
adquiridos. Logo em seguida, foram realizadas
diferentes coletas de contrações isométricas
voluntárias de referência (CIVR) para normalizar
a atividade de interesse (AI) durante a função
respiratória. Todos os procedimentos foram
repetidos por três vezes.
As pacientes permaneceram na posição
sentada em uma cadeira especialmente
desenvolvida para a pesquisa e em decúbito
dorsal (DD). A cadeira foi confeccionada em ferro
e as extremidades de contato foram revestidas
com espuma espessa. Composta por dois tipos
diferentes de apoio: 2 braçadeiras laterais, para
realização dos movimentos de elevação
escapular e inclinação cervical lateral contra
cadeira e 1 braçadeira fixada na parede utilizada
no movimento de flexão cervical contra cadeira
(figura 1). A seguir, as pacientes foram
orientadas, a realizar CIVR de cada músculo e a
atividade de interesse (AI).

Na posição sentada, elevação escapular
bilateral, em contração isométrica por
seis segundos [15];

Na posição sentada, elevação escapular
bilateral contra resistência da cadeira, por
seis segundos [15].
Para a normalização do
realizados os movimentos de:
ECM
foram

Na posição sentada, flexão lateral da
cervical, contração isométrica por seis
segundos, contra resistência da cadeira,
sendo repetido para o lado contra-lateral;

Na posição sentada, flexão lateral da
cervical, em contração isométrica por seis
segundos,
sendo
repetido,
posteriormente, para o lado contra-lateral;

Na posição sentada, flexão cervical,
contra cadeira, por seis segundos;

Em DD, a combinação de uma flexão
crânio-cervical e cervical, elevando o
pescoço da maca, com uma contração
isométrica de seis segundos.
Para verificar a influência dos diferentes
métodos de normalização as pacientes
realizaram a AI que consistiu, na função
respiratória, com a realização de um fluxo
inspiratório máximo, mantido pelo tempo de 5
segundos.
Figura 1-Cadeira adaptada desenvolvida para
pesquisa
Para a normalização do trapézio superior
foram realizados os movimentos de:

Na posição sentada, elevação bilateral
dos membros superiores até o ângulo de
60°, com os braços em extensão, em
contração isométrica por seis segundos
[5];

Na posição sentada, elevação bilateral
dos membros superiores até o ângulo de
60°, com os braços em extensão, em
contração por seis segundos, segurando
halteres com peso de 500 gramas (gr),
posicionados verticalmente nas mãos
[12];
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Análise de dados
O
sinal
eletromiográfico
bruto
das
contrações musculares foi filtrado com Filtro
passa-banda entre 20Hz e 500Hz. Os resultados
Tabela 1 – Demonstrativo dos valores de RMSn
em média, desvio padrão e coeficiente de
variação, nas contrações voluntárias de
referência para o músculo trapézio
do exame foram quantificados em RMS (raiz
quadrada da média) e expressos em microvolts.
DP
Para a normalização, os valores de RMS de cada
CIVR
(média)
músculo durante a AI foram expressos como
porcentagem do valor médio de RMS, de 6
segundos, do mesmo em cada CIVR. O valor
RMS normalizado de cada músculo é obtido de:
RMSn trapézio = ((RMS trapézio AI x 100)/RMS
trapézio CIVR).
Análise estatística
Os
resultados
foram
armazenados
em
planilhas eletrônicas usando softmare SPSS 17.0.
Na análise estatística os dados foram descritos
como média, desvio padrão e coeficiente de
variação, sendo que para todas as análises foram
avaliados o índice de significância < 0,05. Para
(desvio
padrão)
CV
Trapézio
elevação
MMSS sem
carga
202,99
1,83
3,34
Trapézio
elevação
MMSS com
carga 500gr
212,22
1,77
3,15
Trapézio
elevação
escapular
sem carga
612,15
5,90
34,85
Trapézio
elevação
escapular
contra
cadeira
426
4,73
22,41
verificar qual procedimento de normalização
obteve
menor
variabilidade
foi
utilizado
o
coeficiente de variação de Pearson, no pacote
estatístico SPSS 17.0.
Na tabela 2, observa-se os valores do
RMSn normalizados, em valores de média, desvio
padrão e variância para cada CIVR do músculo
Resultados
ECM. Para a CIVR em que o paciente era
Após análise eletromiográfica inicial com
orientado a realizar uma inclinação lateral sem
a paciente em repouso, pode-se notar a ausência
resistência,na atividade de inclinação lateral
de ruído no sinal, constatando deste modo um
contra cadeira, elevação do pescoço com o
bom sinal para coleta.
paciente deitado e na atividade de flexão cervical
contra cadeira com o paciente sentado.
Na tabela 1, pode-se observar os valores do
RMSn
normalizados, para cada CIVR no
músculo trapézio superior. Para CIVR em que o
paciente era orientado a levar os membros
superiores ao ângulo de 60° sem carga, com
carga de 500gr, elevação da escápula sem carga
e na elevação da escápula contra cadeira.
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Normalização EMG na distrofia miotônica
Tabela 2 – Demonstrativo dos valores de RMSn,
em média, desvio padrão e coeficinete de
variação, nas contrações isométricas voluntárias
de referência para o músculo ECM
CIVR
DP
CV
(média)
(desvio
padrão)
ECM
inclinação
lateral s/
resistência
553,55
12,21
149,26
ECM
inclinação
lateral c/
resistência
293,33
6,26
39,29
ECM flexão
cervical
contra
cadeira
509,56
9,23
85,29
ECM
elevação do
pescoço
deitado
91,18
1,04
1,09
Discussão
O
procedimento
de
normalização
possibilita a avaliação do nível relativo de
ativação para um dado músculo, por meio da
relação dos valores absolutos da amplitude do
sinal EMG expresso como percentual de um valor
de referência comum [13].
Para valor de média do sinal EMG foi
realizada a média de três repetições do
movimento desejado para cada músculo
estudado, sendo que a partir disto, extraiu-se a
média de RMS. Com intuito de verificar a
correlação entre os quatro procedimentos de
normalização adotados para trapézio e ECM, foi
realizado um teste de correlação linear de
Pearson, utilizando-se as curvas médias de cada
músculo avaliado. Este procedimento estatístico
foi realizado no software SPSS 17.0.
Durante a análise qualitativa dos
eletromiogramas, verificada na aplicação do
estudo e coleta de dados EMG, foi observado que
as pacientes apresentavam maior dificuldade em
realizar a elevação dos membros superiores
quando necessitavam segurar um peso de 500gr
na normalização do músculo trapézio, e quando
eram instruídas à elevar o pescoço da maca na
normalização do músculo ECM, sendo estes
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achados confirmados através da análise
quantitativa. Este mesmo tipo de achado foi
observado em um estudo realizado por Kroll et al
(2010), no qual verificaram através da análise de
músculos mastigatórios que os achados
qualitativos corroboram muitas vezes com
posterior análise quantitativa do sinal EMG [19].
Este estudo, através de uma análise
quantitativa, demonstra que os diferentes
métodos de normalização para os músculos
trapézio e ECM determinaram diferenças
importantes
nos
dados
eletromiográficos,
apresentando baixa correlação. Os dados foram
bastante
diferenciados,
demonstrando
a
variabilidade do sinal, não somente quando
comparadas diferentes tarefas, mas também
quando realizada uma comparação interindivíduos.
Através dos resultados descritos pode-se
observar que, para análise do músculo trapézio
superior, deve ser utilizada a CIVR de elevação
de membros superiores ao ângulo de 60° com
carga de 500gr nas mãos, pois esta apresentou
maior amplitude do sinal eletromiográfico e menor
valor de variabilidade. Ao mesmo tempo, para
análise do músculo ECM, deve ser utilizada a
CIVR em que o paciente realiza uma elevação do
pescoço em posição deitada, já que apresentou
maior amplitude do sinal e menor valor de
variabilidade.
Estes achados EMG vem de encontro
com as características da evolução da distrofia
miotônica de Steinert descritas por Bégin et al
(1997), onde a medida que a progressão da
fraqueza muscular começa a tornar-se proximal
nos músculos dos membros superiores e
inferiores, torna-se evidente o seu declínio
vigoroso e severo dos músculos respiratórios [6].
Conclusão
A atividade respiratória de pacientes com
distrofia miotônica de Steiner pode ser
normalizada por contração voluntária de
referência
submáxima.
A
atividade
de
normalização que apresentou menor variabilidade
do sinal eletromiográfico do músculo trapézio
superior foi durante elevação bilateral dos
membros superiores até o ângulo de 60°. O
músculo ECM pode ser normalizado por meio de
combinação de flexão crânio-cervical e cervical
elevando o pescoço da maca em DD. No entanto,
devem ser realizados novos estudos com um
número maior de sujeitos para verificar a
confirmação dos achados eletromiográficos
encontrados.
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