11º par craneano - nervo acessório

11º par craneano - nervo acessório
Objectivos Práticos:
Ser capaz de explorar correctamente
esternocleidomastoideu (ECM) e trapézio.
a
força
muscular
do
Bases Anátomo-Fisiológicas:
O nervo Espinhal Acessório (constituído pelos 2 componentes que o
nomeiam) é, para efeitos práticos, motor (possui alguns aferentes
proprioceptivos).
O seu componente ou raiz espinhal, composto por fibras com origem no
núcleo acessório (C1-C6, na região dorso-lateral do corno anterior da medula),
é responsável pela inervação do ECM e da parte superior do trapézio (estando
a parte inferior na dependência das primeiras raízes cervicais através do plexo
cervical). Existe uma distribuição somatotópica (C1-C2 para o ECM ipsilateral e
C3-C4 para o trapézio ipsilateral). As fibras passam pelo funículo lateral e
emergem da espinhal medula entre o ligamento dentado e as raízes dorsais
(Figura 1).
O seu componente acessório ou raiz craniana é composto por fibras
originárias da parte caudal do núcleo ambíguo na medula alongada. Emerge da
medula alongada lateral, abaixo do nervo vago.
As raízes espinhal e craniana reúnem-se no nervo e dirigem-se para
cima, no espaço subaracnoideu, entrando no crânio pelo foramen magno e
voltando a sair pelo foramen jugular, juntamente com IX e X pares. A raiz
craniana separa-se então, formando o ramo interno, juntando-se ao X par e
distribuindo-se pelos ramos faríngeos, laríngeo recorrente e para a inervação
do palato mole. O ramo externo continua para inervar o ECM e o trapézio,
recebendo aferências da 2ª, 3ª e 4ª raízes cervicais anteriores.
Pensa-se que as aferências supra-nucleares para o núcleo são
provenientes sobretudo da parte inferior do gyrus pré-central. As fibras
corticobulbares destinadas ao trapézio, mais caudais, são cruzadas. Já as
fibras destinadas ao ECM, rostrais, parecem ter origem predominantemente no
córtex ipsilateral (e em menor grau no contralateral), propondo-se para explicar
este facto várias teorias: as fibras não decussam, decussam por duas vezes,
ou existiriam ligações entre as 2 áreas corticais através do corpo caloso. Este
assunto é objecto de acalorada discussão.
A avaliação clínica deste par envolve as seguintes etapas:
1) Inspecção:
Observar os contornos, tamanho e simetria dos músculos referidos e
verificar a posição dos ombros: no caso de uma parésia, o ombro estará mais
baixo e nos casos em que o trapézio é quase completamente inervado pelo XI
par, verifica-se um desvio latero-inferior da escápula (Figura 3).
2) Palpação dos músculos em repouso e em contracção.
Perceber tónus e volume muscular.
78
F
Figura
1 – Ne
ervo Espinh
hal Acessório
3) Testa
ar a força do
d ECM:
Tem co
omo funçã
ão a rotação e fle
exão cefálica, além de auxiliiar a
piração.
resp
- Testa
ar a rotaçção cefálicca contra resistênccia (com uma mão
o na
boch
hecha contralateral e a outra mão
m
com os dedos na proeminência de
e C7)
para
a o lado oposto
o
do músculo que se prretende ob
bservar, pa
alpando o seu
relevvo com o polegar
p
da
a outra mão
o. A mão do
d examin
nador não d
deve contrrariar
o movimento
m
na man
ndíbula para
p
que os múscculos pte
erigoideus não
“con
ntaminem” o exame do
d XI par (F
Figura 2).
- Com a palma da
a mão do examinado
or fazendo
o resistênccia na frontte do
doen
nte, pedir-llhe para “e
empurrar a cabeça para a frentte” (acção conjunta dos
d 2
ECM
Ms)
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4) Te
estar a forçça do Trap
pézio:
Tem co
omo funçã
ão retrair a cabeça,
bem
m como retrrair, elevarr e rodar a escápula.
- Pedir ao doente
e que encolha/eleve
e
os ombros
o
co
ontrariando
o a resisstência do
o
exam
minador.
- Em caso
c
de le
esão do XI par, o
paciente não consegue
e elevar o membro
o
supe
erior acima do plano horizontal
consseguido pela acçção conju
unta dos
s
músculos suprra-espinhoso e deltóiide.
- Em casos de
e parésia
a bilateral
(DNM
M, Miasten
nia Gravis), a cabeçça tende a
cair para a fren
nte.
5) Teste
e do Espinhal de Wartenberg:
Baseia-se no facto
o do trapézzio ser um
músculo antig
gravitário. Logo, um
ma parésia
a
irá originar
o
um
ma queda parcial do
o membro
o
supe
erior que pode
p
ser objectivada com os
s
braçços pendentes ao longo do corpo (os
s
dedo
os tocam uma regiã
ão mais inferior da
a
coxa
a) ou pedin
ndo ao doe
ente que estenda
e
os
s
braçços para a frente e ligeiramente para
a
baixo
o, com ass palmas viradas
v
um
ma para a
outra
a (os de
edos do lado lessado não
o
ultra
apassam oss do outro lado)
Fig
gura 2 – Tes
star Força do
o XI par
Sobre as
s possíve
eis altera
ações clín
nicas
deste par craneano,, estas pod
derão ser:
Les
sões Supra
a-Nucleare
es:
Nestes caso
os a etiolo
ogia é na sua
maioria va
ascular.
Há em geral parésia do
o trapézio
con
ntralateral e do ECM ipsilateral à
lesão, pro
ovocando um desvio
o oculoceffálico
para o lado da
a lesão e oposto à
sia.
hemiparés
Les
sões Nucle
eares:
São
o lesõess relativa
amente raras,
causadas
s por DNM,
D
Neoplasias ou
Siringomie
elia.
São
o comuns a atrofia e fascicula
ações
muito ace
entuadas.
Figura 3 – Efeito da pa
arésia do XI par
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Lesões Infra-Nucleares:
Lesões Intracranianas e do Foramen Magnum:
Geralmente envolvem também o IX, X e XII pares, pelo que se
associa a clínica correspondente. As causas mais frequentes são
meningites, neoplasias extramedulares e traumatismos.
Síndrome de Vernet (Foramen Jugular) e outros síndromes associados:
O IX e X pares são envolvidos pelo trajecto comum, associando a
sua clínica. Para além disso, lesões localizadas no espaço retrofaríngeo
atingem além destes o XII par e a cadeia simpática adjacente, dando
origem a variados quadros clínicos, que citamos apenas a título
exemplificativo (Quadro 1).
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Quadro 1 – Síndromes da Base do Crânio
Síndrome
Pares Cranianos
Localização da Lesão
(Epónimo)
Afectados
Vernet (foramen
IX, X, XI
Foramen Jugular (tumores,
jugular)
fracturas, infecções, sarcoidose)
Collet-Sicard
IX, X, XI, XII
Normalmente espaço
(área laceroretroparotídeo (lesão pode ser
condilar
intra ou extra-craniana).
posterior)
Villaret
IX, X, XI, XII e cadeia
Espaço retroparotídeo ou
(espaço
simpática; VII
retrofaríngeo.
retroparotídeo
ocasionalmente
posterior)
envolvido
Schmidt
X e XI
Geralmente intracraniana,
imediatamente antes das fibras
deixarem o crânio.
Ocasionalmente no bordo inferior
do foramen magno.
Jackson
X, XI e XII
Pode ser intraparenquimatosa
(medula oblonga) mas geralmente
intracraniana antes das fibras
deixarem o crânio.
Tapia
X e XII (XI e cadeia
Geralmente cervical alta.
simpática
ocasionalmente
envolvidos)
Garcin (Síndrome
Todos os pares
Frequentemente infiltrativa na
da Hemibase)
cranianos de um dos
base do crânio (neoplasia da
lados (frequentemente
nasofaringe)
incompleto)
Lesões Cervicais:
Surgem
após
diversas
cirurgias
cervicais
(tiroidectomias,
endarterectomias, biopsia de gânglios, etc.), traumatismos ou radioterapia. A
clínica associa-se frequentemente a omalgias e cervicalgias.
rui andré
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