Asma

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São Paulo, 26 de agosto de 2010
Asma
Paula Meireles

Doença inflamatória crônica


ASMA

Definição

Hiper-responsividade
Limitação variável ao fluxo aéreo
Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia,
aperto no peito e tosse
Interação entre genética, exposição ambiental e
outros fatores específicos
Impacto da asma
• Asma:
– Doença crônica comum
– Afeta mais de 300 milhões de pessoas
– Prevalência aumentando
MORBIDADE HOSPITALAR - MUNICÍPIO:SÃO PAULO/SP
Distribuição Percentual das Internações por Grupo de Causas
Doenças do aparelho respiratório
10,10%
Doenças do aparelho cardiovascular
10,30%
Gravidez, parto e puerpério
2005
24,10%
Fonte SIH/SUS
http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/tabfusion/tabfusion.cfm
Alta Morbidade
Freqüentes visitas aos hospitais / PS / consultórios
10
15
Hospitalizados no
7
último ano
9
22
Japão
Ásia-Pacífico
Europa
EUA
América Latina
13
Visitas ao PS no
último ano
10
19
23
43
47
Visitas de Urgência
não agendadas no
último ano
30
25
0
10
20
% de
pacientes
29
30
50
40
50
Rabe, Eur Respir J, 2000
Adams, J Allergy Clin Immunol, 2002
Lai, J Allergy Clin Immunol, 2003
AIRLA: Qualidade de Vida:
Significativa Limitação de Atividades
% de
pacientes
Japão
Ásia-Pacífico
Europa
EUA
América Latina
60
51
50
44
30
40
37
40
36
36
29
25
20
43
47 47
41
36 35
33
31
30
21
47
44
23 23
19
17
15
10
0
Atividades
sociais
Escolha
de
carreira
Atividade
física
normal
Sono
Esportes
Rabe, Eur Respir J, 2000
Adams, J Allergy Clin Immunol, 2002
Lai, J Allergy Clin Immunol, 2003
Classificação da gravidade - GINA 2007
Persistente grave
Persistente moderada
Persistente leve
Intermitente
Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento
Intermitente
Persistente
leve
Persistente
moderada
Persistente
grave
Sintomas diurnos
<1x/semana
Sintomas diurnos
>1x/semana
<1x/dia
Sintomas diários
Sintomas diários
contínuos
Exacerbações leves
Sintomas noturnos
<2x/mês
Exacerbações podem Exacerbações podem
afetar atividade e sonoafetar atividade e sono
Sintomas noturnos
>2x/mês
VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p
Exacerbações
frequentes
Sintomas noturnos
>1x/semana
Sintomas noturnos
frequentes
VEF1 ou PFE 6080%p
VEF1 ou PFE60%
Variabilidade VEF1 Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou
ou PFE<20%
PFE<20-30%
PFE>30%
PFE>30%
Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78
Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78
Nem tudo que sibila é asma ...
 Rinosinusite crônica
 Refluxo gastroesofágico
 Infecções virais recorrentes
 DPOC
 ICC
 Fibrose cística
 Displasia broncopulmonar
 Tuberculose
 Mal formação congênita
 Aspiração de corpo estranho
 Imunodeficiências
 Doenças cardíacas congênitas
Manejo da Asma
O objetivo fundamental do manejo da asma é a
OBTENÇÃO DO CONTROLE
Antigamente ...
 Ópio para asma
 Líquido volátil colocado em
uma panela e aquecido por
um lampião de querosene
Apesar do aumento do arsenal
terapêutico ...
A asma está sem controle
Qual eu uso?????
Controle da Asma
AIRLA: Somente 2,4% dos pacientes atingem os
critérios de controle da asma
2,3% entre adultos
 2,6% entre crianças
2,4%
Níveis de controle da asma
Característica
Controlada
(todos os abaixo)
Parcialmente
controlada
Não controlada
(1 na semana)
Sintomas diurnos
Nenhum (<2x/semana)
2x/semana
Limitação das
atividades
Nenhum (<2x/semana)
Alguma
Sintomas noturnos
Nenhum
Algum
Medicação de
resgate
Nenhum (<2x/semana)
2x/semana
Função pulmonar
(VEF1 ou PFE)
Normal (>80%p)
<80%p
Exacerbações
Nenhuma
1x/ano
3 ou mais achados da
parcialmente
controlada
1x/semana
Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78
Medicamentos controladores
 Corticosteróide inalatório
 Beta-2 agonista de longa duração
 Montelucaste
 Teofilina
 Omalizumabe
 Corticosteroide oral
Corticóides inalatórios
Medicamentos de primeira escolha no tratamento de
manutenção da asma persistente
•
•
•
•
•
•
Redução dos sintomas
Redução da necessidade de medicação de resgate
Redução do número de hospitalizações
Melhora na função pulmonar
Diminuição da hiperresponsividade das vias aéreas
Monitorização dos possíveis efeitos colaterais
O QUE FALTA ?
INFORMAÇÃO
Estamos fazendo bem nosso
trabalho?
Principais causas do não controle da asma
 Prescrições inadequadas
 Uso incorreto dos dispositivos inalatórios
 Não adesão
 Má relação médico/paciente
 Diagnóstico incorreto
Aderência ao tratamento
• É essencial para um resultado positivo
• OMS: 50% dos pacientes não aderem a
qualquer tratamento proposto
 Asma: 30 - 70%.
J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474
Motivos da não aderência
• Não intencional:
– Esquecimento
– Má compreensão / barreira de linguagem
– Incapacidade física
• Intencional:
– Não usar / usar de outra maneira
• Sobreposição
– Habilidade x motivação
J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474
Implicações da não-aderência
Não
aderência
Controle
inadequado ou
sub-ótimo
Morbidade
• Consultas e emergência
• Internações
• Absenteísmo
Mortalidade
• > 50 % em não-aderentes
Custos
• Por maior uso de recursos
Manuseio dos dispositivos inalatórios
• Se houver uma deposição pulmonar
inadequada devido a uma técnica incorreta,
mesmo os melhores medicamentos podem
ser inefetivos
• A inalação correta é um dos fatores essenciais
para o sucesso no manejo da asma
Respir Care 2008; 53: 314-15
Spray: Deposição pulmonar
10 a 40%
Espaçadores
Fluxo linear
Deposição de partículas não respiráveis
 Menor deposição na
orofaringe
 Possibilidade de
utilização com máscara
 Menor necessidade de
coordenação
Deposição pulmonar dos pMDI
56%
80%
1015%
16%
21%
Quais as medicações disponíveis rede
pública ?
• Beclometasona spray 250 mcg
• Salbutamol spray 100 mcg
• Formoterol + Budesonida 12/400 mcg
O papel da enfermagem na asma
• Fundamental!
– Orientar sobre o que é a doença e suas
complicações
– Checar se peak flow esta dentro do predito
– Checar e estimular a aderência
– Checar técnica no uso de dispositivos
Equipe multidisciplinar
Médico
Enfermeiro
Psicólogo
Controle da asma
Asma / Rinite Alérgica
80% dos asmáticos têm RA
Pacientes portadores de asma
Adaptado de Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S147–S334;
Sibbald B. Thorax. 1991;46:895–901;
Leynaert B y cols. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:301–304;
Brydon MJ. Asthma J. 1996:29–32.
Similaridades
Asma / Rinite Alérgica
Rinite alérgica
Mucosa nasal
Asma
Mucosa brônquica
Infiltração eosinofílica
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148–S149.
Caso clínico 1
• RAP, 20 anos, procedente de Ribeirão Preto
• Refere chiado na infância até os 5 anos.
Assintomático desde então.
• Iniciou há 8 meses com episódios de opressão
torácica e sibilância a cada 2 meses
aproximadamente.
• Refere um episódio de despertar noturno desde o
retorno dos sintomas.
• Apresenta sintomas de rinite o ano todo, porem sem
tratamento.
Caso clínico 1
• Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 13, MV
sem RA.
• Peak flow 400 (predito de 350)
• HD: Asma
• Classificação ?
• Rinite persistente leve
Caso clínico 1
• RAP, 20 anos, procedente de Ribeirão Preto
• Refere chiado na infância até os 5 anos.
Assintomático desde então.
• Iniciou há 8 meses com episódios de opressão
torácica e sibilância a cada 2 meses
aproximadamente.
• Refere um episódio de despertar noturno desde o
retorno dos sintomas.
• Apresenta sintomas de rinite o ano todo, porem sem
tratamento.
Caso clínico 1
• Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 13, MV
sem RA.
• Peak flow 400 (predito de 350)
Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento
Intermitente
Persistente
leve
Persistente
moderada
Persistente
grave
Sintomas diurnos
<1x/semana
Sintomas diurnos
>1x/semana
<1x/dia
Sintomas diários
Sintomas diários
contínuos
Exacerbações leves
Sintomas noturnos
<2x/mês
Exacerbações podem Exacerbações podem
afetar atividade e sonoafetar atividade e sono
Sintomas noturnos
>2x/mês
VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p
Exacerbações
frequentes
Sintomas noturnos
>1x/semana
Sintomas noturnos
frequentes
VEF1 ou PFE 6080%p
VEF1 ou PFE60%
Variabilidade VEF1 Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou
ou PFE<20%
PFE<20-30%
PFE>30%
PFE>30%
Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78
Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78
Caso clínico 1
• Asma intermitente
• Rinite persistente leve
• Prescrição:
 Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise
 Beclometasona nasal 50mcg – aplicar 1 jato em cada
narina 12/12 h
Caso clínico 2
• AJ, 35 anos, natural do Rio de Janeiro
• Refere início na adolescência de sibilos, dificuldade
para dormir e tosse. Já realizou inúmeros
tratamentos com “bombinhas” por alguns meses
sem sucesso.
• Atualmente apresenta sibilos 1 a 2 vezes na semana
durante o dia e de 15 em 15 dias acorda a noite com
falta de ar. Tosse seca principalmente pela manha.
• Apresenta “crises” pelo menos uma vez ao mês com
falta no trabalho.
Caso clínico 2
• Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 15, MV
sem RA no momento.
• Peak flow 300 (predito de 350)
• HD: Asma
• Classificação ?
Caso clínico 2
• AJ, 35 anos, natural do Rio de Janeiro
• Refere início na adolescência de sibilos, dificuldade
para dormir e tosse. Já realizou inúmeros
tratamentos com “bombinhas” por alguns meses
sem sucesso.
• Atualmente apresenta sibilos 1 a 2 vezes na semana
durante o dia e de 15 em 15 dias acorda a noite com
falta de ar. Tosse seca principalmente pela manha.
• Apresenta “crises” pelo menos uma vez ao mês com
falta no trabalho.
Caso clínico 2
• Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 15, MV
sem RA no momento.
• Peak flow 300 (predito de 350)
Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento
Intermitente
Persistente
leve
Persistente
moderada
Persistente
grave
Sintomas diurnos
<1x/semana
Sintomas diurnos
>1x/semana
<1x/dia
Sintomas diários
Sintomas diários
contínuos
Exacerbações leves
Sintomas noturnos
<2x/mês
Exacerbações podem Exacerbações podem
afetar atividade e sonoafetar atividade e sono
Sintomas noturnos
>2x/mês
VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p
Exacerbações
frequentes
Sintomas noturnos
>1x/semana
Sintomas noturnos
frequentes
VEF1 ou PFE 6080%p
VEF1 ou PFE60%
Variabilidade VEF1 Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou
ou PFE<20%
PFE<20-30%
PFE>30%
PFE>30%
Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78
Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78
Caso clínico 2
• Asma persistente leve
• Prescrição:
– Beclometasona 250 mcg - 2 puff ao dia contínuo
– Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise
– Retorno em 3 meses com prova de função
Bateman ED. GINA 2008.
Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78
Caso Clínico 3
 Mulher, 60 anos, do lar, procedente de SP
 Asma grave na infância, com diversas internações. Desenvolveu
rinite e apresentou melhora da asma após os 12 anos. Há 3 anos
iniciou episódios de chiado, tosse seca, opressão torácica e
dispnéia, acompanhados de crises de rinite. Sintomas diurnos
3x/semana, com melhora após salbutamol; acorda à noite pelos
sintomas 2 a 3 vezes por semana.
 Exame físico na consulta: BEG, eupneica, FR 18, Sat 97%, sibilos
expiratórios na ausculta.
Caso Clínico 3
 Mulher, 60 anos, do lar, procedente de SP
 Asma grave na infância, com diversas internações. Desenvolveu
rinite e apresentou melhora da asma após os 12 anos. Há 3 anos
iniciou episódios de chiado, tosse seca, opressão torácica e
dispnéia, acompanhados de crises de rinite. Sintomas diurnos
3x/semana, com melhora após salbutamol; acorda à noite pelos
sintomas 2 a 3 vezes por semana.
 Exame físico na consulta: BEG, eupneica, FR 18, Sat 97%, sibilos
expiratórios na ausculta.
Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento
Intermitente
Persistente
leve
Persistente
moderada
Persistente
grave
Sintomas diurnos
<1x/semana
Sintomas diurnos
>1x/semana
<1x/dia
Sintomas diários
Sintomas diários
contínuos
Exacerbações leves
Sintomas noturnos
<2x/mês
Exacerbações podem Exacerbações podem
afetar atividade e sonoafetar atividade e sono
Sintomas noturnos
>2x/mês
VEF1 ou PFE80%p VEF1 ou PFE80%p
Exacerbações
frequentes
Sintomas noturnos
>1x/semana
Sintomas noturnos
frequentes
VEF1 ou PFE 6080%p
VEF1 ou PFE60%
Variabilidade VEF1 Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou Variabilidade VEF1 ou
ou PFE<20%
PFE<20-30%
PFE>30%
PFE>30%
Bateman ED. GINA 2008. Eur Resp Journal 2008; 31: 143-78
Caso Clínico 3
 Diagnóstico:
Asma
 Classificação:
 Persistente grave
 Prescrição:
 Formoterol-budesonida 12/400mcg – inalar 1 medida 12/12h
 Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise
 Beclometasona nasal 50mcg – aplicar 1 jato em cada narina 12/12 h
Esquema simplificado para o tratamento da
asma baseado no estado de controle
Estado de controle
Conduta
Controlado
Manter o paciente na mais baixa etapa de
controle
Parcialmente
controlado
Considerar aumento da etapa de controle
Não controlado
Aumentar a etapa até obter o controle
Exacerbação
Condutas apropriadas para a ocorrência
Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma (GINA), 2006.
Programa de manejo da asma:
Identificar e reduzir exposição a fatores de risco
•
•
•
•
Exposição ambiental
Tabagismo
Obesidade
Estresse
Metas: manejo a longo prazo
• Obter e manter o controle dos sintomas
• Prevenir crises
• Manter a função pulmonar o mais próximo possível
do valor normal
• Manter nível normal de atividades, incluíndo o
exercício
• Evitar efeitos adversos do tratamento da asma
• Prevenir o desenvolvimento de limitação irreversível
ao fluxo aéreo
• Prevenir mortalidade devido a asma
Programa de manejo da asma: parceria
médico/paciente
• Educação
• Estabelecer metas comuns
• Auto-monitoração:
– combinação da avaliação do controle com interpretação
dos sintomas
• Visitas médicas regulares
• Plano escrito de ação:
– medicação de uso regular e de resgate
– Como proceder em caso de exacerbações
Atingindo e Mantendo o Controle da Asma
Educação
em asma
Avaliação e
Monitoramento
Paciente
Controle de
co-morbidades
e fatores
ambientais
Medicações
NAEPP – EPR 3, 2007
Obrigada!
[email protected]
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