anatomia, fisiologia e propedêutica do nariz e seios paranasais

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RINOSSINUSITE
Hoje nossa aula é sobre um assunto extremamente de rotina na nossa área de otorrinolaringologia. É
importante entendermos esse mecanismo porque se parece com as que vocês vão ver logo mais, que são as
otites. Então entendendo muito bem como ocorre esse mecanismo, de tabela vocês também vão entender o que
vamos ver logo mais na frente que é o mecanismo das as otites.
Inicialmente falando das rinossinusites agudas, nos temos que entender que todo processo inflamatório da
mucosa nasal e dos seios paranasais é chamado, antigamente de sinusite, hoje de rinossinusite. Ela pode
apresentar- se na altura da mucosa do seio, como também na presença de infecção associada.
O que deve ser entendido basicamente da aula deve ser isso aqui, uma vez entendido fica fácil de
entender os sintomas e tratamentos. A fisiopatologia da rinossinusite aguda ta baseado em três pontos chaves: o
muco, o transporte ciliar e a patência dos osteos de drenagem, que já foi enfatizado na aula anterior quando
falamos de anatomia.
Inicialmente falando do muco ele tem na sua composição mucotriptoproteína? rica em IgA e IgE que age
como primeira defesa contra agentes potencialmente patógenos, bactérias ali presentes na mucosa e também
outras substancias como lisosina, _______, interferon, ________, netrófilos, eusinófilos e macrófagos. Qualquer
patologia que venha mudar a característica e a composição desse muco pode desenvolver assim o potencial
clínico de infecção naquele local. O mesmo acontece no transporte muco ciliar, se esse muco é constante mente
produzido e neste muco geralmente existe duas fases uma mais fluida mais superficial e uma mais compacta
serosa profunda, quando muda essa relação da qualidade do muco, ele torna-se mais difícil de transporte, e,
portanto seja na oleosidade ou de característica diferente ele vai ficar retido, acumulado naquele local. E a gente
bem sabe que qualquer secreção qualquer líquido do corpo humano, como urina retida na bexiga, secreção nos
seios da face, tudo serve como meio de cultura e daí vem a potencialidade para desenvolver infecções.
A patência dos ósteos onde a gente viu que o meato médio e o meato superior ali encontram ósteos de
drenagem do seio da face, no meato médio os seios mais superiores como frontal, etmóide anterior e maxilar. No
meato superior os mais posteriores como o etmóide posterior e esfenóide. E esses ósteos anatomicamente
falando ou por um processo inflamatório ou infeccioso estiverem ocluídos a ventilação desses seios face não ao
acontecer, nem a secreção sai nem o ar entra, e essa falta de fisiologia normal vai levar, mais uma vez, a
alterações locais e vai propiciar a infecção nesse local.
Falando do muco a gente encontra na fibrose cística um grande causador de patologias, como a
característica da relação sódio e potássio na produção desse muco, que vai estar alterada e isso pode ser
detectado através de um exame se Shualquer (não sei como escreve mais foi como e entendi) medindo essas
concentrações de sódio e potássio, mais de sódio nesse caso, e assim ele fica muito grosso extremamente
espesso e muito difícil de ser removido ainda mais no seio maxilar onde tem uma parte mais profunda e o seio
fica mais acima e os cílios batem em direção a este osteo tendo que vencer a lei da gravidade para drenar. Se o
muco fica muito pesado fica mais difícil para ele drenar e ai fica estagnado e termina criando um meio de cultura.
Casos de desidratação levam também a isso aí.
Transporte mucociliar, tipo síndrome de katargener vai ter uma alteração a nível ciliar, ao nível de
drenagem e por isso vão levar também a uma estagnação e com isso um meio de cultura propícia a infecções.
Quando o ósteo fica ocluído isso vai levar inicialmente a falta de ventilação e drenagem adequada. E
destacado que essa secreção vão aos poucos mudando sua característica ficando ela cada vez mais espessa e
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criando um meio principalmente para anaeróbios já que não a presença de ar, então as bactérias anaeróbicas vão
fazer a festa. O espessamento da mucosa e essa má função dos cílios vão inflamando até que a lâmina própria
fica bastante espessada e leva a colonização de bactérias ali presentes. Levando essa infecção crônica a infecção
dos hemisférios e dos seios. Então forma-se uma bola de neve, um processo simples de infecção desencadeia
uma seqüência de fatos que vão debilitando a mucosa, agredindo os cílios, trazendo um muco difícil de ser
removido e num conjunto infecção secundária. E ai formada as infecções agudas que não deixa de ser o mesmo
processo para os processos crônicos.
As crianças chegam até 3 a 8 episódios ao longo do ano, o adulto menos pela imunidade 3 a 4 episódios
no ano. A maioria delas pelo rinovirus? e por muitos outros vírus causadores como influenza, parainfluenza, onde
vão ter a progressão para a infecção.
A classificação é baseada no tempo de duração dos sintomas. Se for até 12 semanas é aguda a subaguda
é esse período entre a aguda e a crônica. A crônica é se essa sintomatologia vai além de 12 semanas, podendo
em sua história clinica ter agudizações. Chamamos de recorrente aqueles sintomas onde nós vamos encontrar
mais de 4 episódios de sinusite no ano, onde cada episodio desse é tratado e fisicamente não traz sintomas mais,
onde consideramos o caso resolvido e com um tempo um novo quadro surge. Quando isso ocorre chamamos de
recorrente. A complicada é aquela onde a rinossinusite vai levar progressão de infecção para áreas visinhas,
nesse caso, local primeiramente que seria lesões teciduais, úlceras que poderiam comunicar o maxilar com a
cavidade oral através do palato mesmo, a orbitária como as sinusites etmoidais que podem acontecer nos
adolescentes mais ainda no sexo masculino, intracraniana talvez pela própria infecção orbitária e até sepsemia,
complicações sistêmicas.
Os agentes etiológicos mais comuns, o mais comum é o Strept. pneumoniae entre 20-43% dos casos,
seguido pelo H. influenza e M.catarholis. O Strept pyogenes, Staph aureus e agentes anaeróbios podem também
participar dessa flora bacteriana, mais são mais causadores de rinossinusites crônica do que agudas.
Para um bom diagnostico eu sempre enfatizo a idéia de uma boa historia clínica. É mais confiável você ter
bons dados clínicos colhidos do que um simples raio x de face. Então uma boa historia clinica é o primeiro passo
para o bom diagnostico do paciente. O exame físico completo do paciente enfocada mais na região da face para
sinais que possam surgir, como a visão direta da narina da pessoa que pode ser vista, complementada hoje pela
endoscopia, ponto de melhoria tanto diagnóstica como terapêutica para o paciente, tomografias e ressonâncias
que hoje estão fenomenais no fechamento do diagnostico e no planejamento terapêutico que você quer fazer seja
ele nas complicações ou no tratamento das patologias crônicas. Vale salientar que a radiografia também melhorou
muito.
A história clinica sempre vai ter relação na maioria das vezes com quadros de infecções virais e estas
quando perdurarem por mais de 7 a 10 dias suas sintomatologias sempre suspeitar de uma rinossinusite aguda,
ou quando na historia do paciente ocorrer após o 5º dia uma piora acentuada desses sintomas com secreção
purulenta na narina como ocorrer uma piora da sintomatologia. Quando após 3 a 4 dias ocorrer uma piora do
quadro viral abrir aspas para possibilidade de infecção secundária e rinossinusite aguda. A mudança da coloração
eu coloquei mais não é nunca um padrão decisivo diagnostico. As vezes a secreção ta estagnada como falei antes
fica espessa e pode ate mudar a coloração mais não quer dizer que tenha uma infecção associada.
Os sinais e sintomas vários aqui estão, como: dor na arcada dentaria superior, pela variação anatômica
por muitas vezes as raízes nervosas estarem dentro dos seios da face sendo as vezes o ponto de infecção do
seio maxilar, sendo esses muitas vezes por processos por anaeróbios por infecção dentária. Dor ou pressão na
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face que também sta ligado a má ventilação. A congestão ou obstrução nasal. A secreção nasal ou pós-nasal
levando a um gotejamento, as vezes encontramos paciente com tosse, irritação na garganta que esta ligado a
essa secreção pós-nasal, principalmente o dormir, deitar a noite, porque gravitacionalmente o maxilar que é o
maior seio da face que vai ter mais secreção que os demais ao deitar vai facilitar a drenagem dessa secreção e
por isso vai renovar na garganta uma maior quantidade de secreção por isso a tosse por isso o pigarro e por isso
a irritação na garganta. A hiposmia ou a anosmia pelo próprio edema da narina, o nariz vai ter essa mucosa bem
espessada, por isso que as fibras que captam o odor vão estar prejudicadas em sua função. A febre é pouco
comum e devem ser muito valorizadas em pacientes imunocomprometidos como os com aids. Debilitados,
internados em uti, em tratamento de quimioterapia, sonda nasal, sonda nasogástrica, sempre valorizar o
surgimento de febre. Halitose devido a secreção infecciosa que tem um odor e muitas vezes o paciente não tem
problema gástrico, higiene satisfatória e tem halitose ai quando trata a sinusite a halitose vai embora. A fadiga
pouco comum. A otalgia por essa inflamação da rinofaringe. Tosse e irritação da garganta a gente já falou.
No consenso eles colocam como 2 sinais maiores ou 1 maior e 2 menores para clinicamente dar o
diagnostico de rinossinusite. Os sinais maiores são: tosse, febre, dor ou pressão facial, obstrução nasal,
congestão nasal, secreção purulenta nasal ou retronasal e hiposmia ou anosmia. Os sinais menores têm: a
cefaléia, halitose, dor em arcada dentária superior, otalgia ou pressão em ouvidos.
O exame físico no paciente começa por aquilo que é mais comum no momento, seria por um espectro
nasal, lembrando de apoiar bem o dedo, tirar ele abertinho para não puxar as vibrícias e é limitadas informações,
com ele você consegue ver o corneto inferior se ali tem edema, se tem secreções, se a mucosa é pálida ou não.
Começa a colher dados na primeira imagem que você tem, se a mucosa é sequinha se tem desvio de septo, se o
corneto é hipertrofiado ou não. A luz tem que ficar focada mais ou menos no meio dos olhos, você vai ter uma
visão convergente. Em criança você pede para ela engolir um pouco para ver se tem adenóide, no adulto melhor
ainda, mais você vai desenvolvendo essa sensibilidade visual e chega lá. Você consegue ver nessa inspeção esse
edema esse eritema nas regiões de maxila, da órbita, região frontal externamente em uma complicação você vai
encontrar um vermelhidão nessas regiões como na oroscopia você vai procurar essa secreção escorrendo
principalmente nos cantinhos da faringe da pessoa, ali pelos pilares posteriores, você procura logo atrás deles,
pelos cantos da parede uma secreção amarelada escorrendo. A palpação e percussão ela é pouco fidedigna mais
é feita nos seios maxilares, frontais nos processos mais agudos onde o paciente vai referir dor.
A rinoscopia e endoscopia a gente olha na rinoscopia anterior a concha inferior se ta vermelha se tem
edema, se ta com aumento da vascularização, se tem secreção e se ta mais espessa, amarelada.
Então as vezes precisa de um exame de imagem. Ainda hoje pela comodidade do preço e da necessidade
do público se pede o raio-X, mais tem especificidade e sensibilidade muito baixa. Vários estudos mostram que o
raio-x de seio maxilar as vezes existindo secreção não mostra como também podendo não existir e mostrando,
apresentando um falso-negativo de 5 a 30 %. Então você não deve confiar, tem colegas que dão laudos que
parecem fotocópias para todos. As vezes o raio-x ta muito ruim, esses colegas querem fazer o raio-x igual faz em
emergência para ver fraturas, só que precisa de uma rarefaça uma penetração diferente para ter essa visão de
partes moles, edemas de mucosa, se ta espessada 0,5 cm mais de 0,4 cm pois aumentaria o diagnostico de uma
rinossinusite. Então você não vai ter isso num raio-x de face principalmente ele estando mal feito. Então ultra-som
é mais usado em mulheres grávidas, pouco usado, mais a hora de usar é em mulheres grávidas. Tomografia
quando você tem casos recorrentes, sintomatologia crônica, então você faz o t TC como também feita na hora de
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indicação cirúrgica. Você não deve operar ninguém do seio da face sem uma TC nas mãos, para avaliar anatomia,
alterações anatômicas, que pode ate prevenir complicações na hora em que você estiver operando. Ressonância
quando ocorrer complicações intracranianas ou suspeita de extensão dessa infecção para partes moles, como no
caso do globo ocular.
A incidência mais comum para as radiografias é a de Watus onde você coloca a chapa no mento e no
nariz, tentando visualizar o maxilar e o frontal melhor. O Caldwell onde você coloca no fronto e no nariz, para ver
mais etmóides. O perfil, lateral, para você ver mais região frontal. E a de Hirt quando você ver na base do crânio
tentando estudar melhor o esfenóide basal ou axial.
FIGURA: então aqui uma fronto-naso para ver região de etmóide, e a região maxilar. É como eu digo
dependendo que faze como ta sendo feito pode ate ajudar, mais muitas vezes fica essa trabécula óssea no
caminho, às vezes, você pega um idoso fumante que tem sinusite recorrente no maxilar, ai você pede uma
radiografia e você pode encontrar ai algo que lhe faça pedir uma tomografia. Se o maxilar tiver opacificado ou uma
lesão como um possível carcinoma papilar ai você entra direto num exame mais especifico. Mais se você ver tudo
normal, na clinica também ai você evita de pedir exames mais caros.
Na tomografia temos o plano coronal, faz o corte nessa posição, para janela óssea você vai estudar bem o
complexo osteomeatal que é aquela área do meato médio, relação do cérebro com o teto do etmóide e das órbitas
com os seios paranasais. Então essas tomografias com corte coronal vão dar uma excelente idéia dessas áreas aí.
Os cortes axiais são feitos nessa incidência aqui, laminando a cabeça da pessoa onde vamos ter evidências boas
para analisar as células etmoidais posteriores e o esfenóide do paciente.
Na ressonância temos a possibilidade de fazer uma avaliação de complicações regionais e intracranianas
e ajudar em diagnósticos diferenciais como em processos neoplásicos, tendo noção até aonde vai essa neoplasia.
Rinossinusite fúngica onde você quer ter noção se essa rinossinusite fúngica é simplesmente local dos seios da
face ou se já é invasiva presentes naqueles pacientes imunocomprometidos
O tratamento dessas rinossinusites você tem sempre que pensar naqueles 3 pontos, trabalhar em cima
daqueles 3 pontos. Então tem que ocorrer um restabelecimento da patência do complexo osteomeatal e demais
ósteos de drenagem dos seios da face, sempre focando no muco e no batimento mucociliar para criar uma volta a
normalidade. A redução do processo inflamatório é fundamental, pois é dele que surge a obstrução, seja por
pólipo, por edema de mucosa, existem desvio de septo, alterações anatômicas que vão reduzir o espaço e essa
obstrução é piorada.
Então começa o tratamento com os cuidados gerais, a higiene nasal do paciente, o uso de
descongestionantes tópicos e sistêmicos, o uso de anti-histamínico para aqueles pacientes atópicos que tenham
uma alergia comprovada, pois se você usa anti-alérgico em quem não é alérgico você acaba comprometendo a
boa evolução do tratamento já que o anti-histamínico eles deixam as secreções mais espessas, os corticóides
tópicos e sistêmicos são fundamental, não utilizar os sistêmicos naquelas complicações maiores, pois os
corticóides sistêmicos se usados por muito tempo baixam a imunidade e com isso comprometer a evolução do
paciente com aquele processo, nesses casos não usem os sistêmicos. Mais cada vez mais usa-se os tópicos em
spray que já é amplamente usado em tratamentos de inflamação crônica nasal e ajudando sim o tratamento de
sinusites até agudas e crônicas principalmente. E claro o uso de antibióticos.
A higiene nasal pode ser feita com solução fisiológica seja ela hipertônica ou essa de Parsons que associa
o uso de bicarbonato, você pode fazer ela com um litro de água e uma colher de sal e uma de bicarbonato essa
não a hipertônica ou você faz um litro de água com duas colheres de sopa de sal e uma de bicarbonato essa sim é
hipertônica, a vantagem é que ela tem uma capacidade maior de limpeza dessas secreções espessas como ela
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também desidrata essa mucosa diminuindo esse edema que esta ali. Então ela ajuda muito na higiene nasal é
usada ate no pos operatório em cirurgias endoscópicas já que ali vão existir crostas, muco mais espesso e uma
preguiça do tecido em remover aquelas secreções que estão sendo até mais produzidas do que antes, então você
abre mão dessas lavagens com solução hipertônica que ajudam muito. Os mucolíticos, cada vez mais eu menos
acredito esses xaropinhos, e esta comprovado que uma boa hidratação supera os benefícios dos xaropes
mucolíticos. Eu raramente passo, em casos de bronquiectasia, DPOC mesmo ai você tenta de tudo ate
mucolíticos mesmos, e mesmo assim acho que é de baixa eficácia. Mais a gente nesse caso pede para o paciente
que hidrate no mínimo 2L de água por dia pelo menos. Evitar irritante nasal é obvio, evitar ar-condicionado, em
ambiente seco colocar toalhinha molhada, evitar odores fortes como desinfetantes, fumante, poeira, mofo.
Descongestionante tópico é de inicio bem rápido e tem pouco tempo de ação. Ele reduz muito o edema
local da mucosa e a obstrução, por isso é usado, mais usado com cautela. Quando você passar uma gotinha de
sorine, neosoro, aturgil, leva em conta que é rotina no consultório pessoas que chegam que usam a dois, três
anos já. Mais deve usar no máximo 5 dias, tem bula que fala em 5 a 7 dias, tem na receita. A epinfrina o
imidazólico ele vai causar o efeito rebote da mucosa nasal, então o paciente vai ter rinite medicamentosa. Então
as pessoas aqui que usam deixem porque ele causa uma alteração na mucosa, apresenta um efeito rebote
significativo.
Os antibióticos. Nesse caso ainda usa o de primeira escola a amoxicilina cada vez em doses mais
aumentadas, você usa uma dose de em medis 50mg por Kg mais você pode usar ate a dose duplicada quando os
casos são resistentes. A segunda escolha é quando o processo é recorrente ou crônico já se faz a amoxicilina
com o ácido clavulâmico, os agentes etiológicos cada vez mais tornam-se resistentes começou a substituir com o
acido clavulâmico. Outras opções são o cefaclor, cefprozil, azitromicina cada vez menos, claritromicina,
cefuroxima e a velha sulfa que a pouco tempo inventaram aí que umantibiotico que prometia ser o bam bam bam
e depois fizeram um estudo e viram que a sulfa era melhor que ele, quer dizer que não devemos esquecer da
sulfa que ela traz bons resultados. Na complicação nos usamos a ceftriaxona e clorafenicol, epla boa absorção em
tecidos moles e pelo SNC.
Figura: paciente com uma celulite decorrente de uma infecção. O tratamento com antibioticoterapia é
muito valido mais cerca de 80% dos pacientes tem que se submeter a cirurgia de correção até para evitar certas
complicações, se fizermos uma cirurgia desse olho, vamos observar que tem uma boa acuidade visual e que a
infecção esta na gordura, nas partes moles mesmo. Isso é mais comum nas sinusites etmoidais, e mais comum
também em crianças. Essas complicações às vezes, evoluem para complicações intracranianas.
Falar um pouco das rinossinusites crônicas. 15 % dos adultos vão apresentar esse tipo de patologia. Tem
alta prevalência na infância ate porque a criança tem ainda ate seus 5-6 anos a adenóide como causa de
obstrução da rinofaringe, por isso uma deficiência de drenar essa secreção nasal, criando um processo crônico na
região dos seios da face. Sempre importante quando falar em sinusites crônicas procurar doenças de base, é uma
alteração anatômica, uma polipose, uma fibrose cística, tantas outras como a gente vai ver agora, que leva a
pessoa a manter os sintomas mesmo com toda aquela medicação.
Alergia é um ponto importante, pólipo dentro do meato médio, imagine a rolha que impede que nada dali
pra frente vá funcionar bem, onde toda aquela cascata de fatores vá criar uma incapacidade de tratamento clínico.
Fibrose cística, por exemplo, você não cura fibrose cística operando, é uma doença que ta ligada a detalhes
fisiológicos na produção daquele muco, você as vezes vai operar sim aquela paciente, só que para ajudá-la a
superar as complicações daquela doença. A mesma coisa em síndrome de Kartagener, bronquiectasia, sinusite
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crônica, você opera esse nariz, para ajudar o nariz e não para tratar doença de base. Tem que entender a doença
de base, na adianta só operar tem que saber o processo para associar a cirurgia ao tratamento global.
Imunodeficiência primária, imnodeficiencia secundária, doença granulomatosa, que vai criar lesão nasal que vai
levar a obstrução. Doenças tumorais vamos levar em conta lesões unilaterais principalmente em criança, leseos
que vão migrar do crânio para a narina. Já no idoso lesão bilateral, sangrante, obstrutiva com característica
avermelhada, ulcerada tem que desconfiar do CA biopsiando. Rinossinusite fúngica sempre levar em conta de
diagnostico, geralmente como sendo unilateral. É um processo localizado, na Tc sempre com uma imagem
metálica, como uma imagem esbranquiçada em meio de uma mais cinza. Quando você ver uma imagem
opacificada ocupando todo o seio, pensar em rinossinusite fúngica. Logo em abrir o processo ulcinado você ver
aquela parte como um isopor branco-cinza, e ai você limpa tudo aquilo, lava bastante deixa bem aberto da
corticóide e as vezes só em tratar o edema da mucosa, abrir o seio da face lavar
bastante na hora até com
decadron, com cetaconazol, você consegue tirar desse quadro sem problema. Às vezes tem que entrar com
corticóide intra-venoso.
A etiologia bacteriana é causada mais por microorganismo aeróbios destacando o Staphy. Aureus e
Staphy. Coagulase negativa e os microorganismos anaeróbicos.
O diagnóstico sempre seguir a mesma rotina.
Na endoscopia você vai ter muitas vezes o achado dos pólipos, aliterações anatômicas como desvio de
septos nasal e quando este traz quadro de sinusite crônica é bom ser operado até para trazer bem estar para o
paciente. O edema da mucosa e sempre bem visualizado na endoscopia e muitas vezes estar ligado aos quadros
alérgicos.
A imagem na rinossinusite crônica sempre estar apoiada na tomografia computadorizada como padrão
ouro, para que você veja bem todo o processo anatômico.
O objetivo é erradicar o processo infeccioso parando ai a sintomatologia do paciente e diminuir ao máximo
a duração da doença, e prevenir as infecções recorrentes principalmente os fungos.
Necessita muito menos cuidado que a sinusite aguda por ter até sintomatologia muito mais pobre, mais
também temos que usar períodos muito maiores de drogas e cuidados gerais para trazer um resultado favorável.
Na antibióticoterapia ela é modificada de acordo com a etiologia. Em casos muito complexos você usa ate a
cultura da secreção do seio para encontrar o germe causador e entrar com a terapêutica adequada.
Para tratamento dos aeróbios a gente usa de cara o acido clavulâmico com amoxicilina, a clindamicina
que é excelente para tratar e a cetilcefuroxima. E para anaeróbios, por isso que aqui tem a clindamicina, pois trata
ambos os patógenos envolvidos e o metronidazol muito bom de ação também.
Hoje o tratamento para sinusite crônica, as duas complicações, existe a cirurgia endoscópica nasal,
através de pinças adequadas com varias angulações, você consegue tendo a luz acoplada a uma fibra óptica e a
imagem seja por visão direta do seu lho ou acoplada a um sistema de vídeo com a câmera você consegue
acessar não só os seios da face como patologias de base de crânio, auxiliando cirurgia de cabeça de pescoço e a
neurocirurgia a acesso a hipófise, a processo esfenoidal, através do septo nasal e do esfenóide, podendo o pos
operatório ser de uma simples rinoplastia, aonde você corrige também altera a anatomia dos septos dos cornetos,
remoção de pólipos, até de lesões menores eu diria, neoplásicas, através dessa técnica pouco agressiva, sem
nenhuma lesão externa, pós-operatório muito melhor .
Nessa hora ele mostra pinças e aspiradores com diversas angulações.
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