megaesôfago

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MEGAESÔFAGO
Dr. Osvaldo José Luporini
Trata-se de patologia crônica, também conhecida em nosso meio como
cardioespasmo, “mal do engasgo” ou acalasia da cárdia. O megaesôfafo chagásico
caracteriza-se por disfagia lentamente progressiva, fruto da destruição dos plexos
mioentéricos de Meissner e Auerbach. Esta alteração neurológica determina a
acalásia (falta de abertura da cárdia) e a disperistalse (alteração da motricidade).
No Brasil, a grande maioria dos pacientes com megaesôfago são portadores
de Doença de Chagas, devido à infecção pelo Tripanossoma Cruzi. Existe também
uma forma dita idiopática, que apresenta as mesmas alterações funcionais e
neurológicas, cuja incidência é universal e é conhecida como megaesôfago
idiopático.
Conceitua-se então megaesôfago como uma síndrome de disfagia crônica
conseqüente a incoordenação motora da musculatura esofagiana, provocada por
redução quantitativa dos plexos intramurais, com dilatação e alongamento do
órgão sem causa de estenose orgânica ao nível da cárdia. O termo megaesôfago
traduz uma condição anatômica e não determina a causa etiológica.
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA
A Doença de Chagas ou Tripanossomíase Americana, nos países SulAmericanos, é a principal causa de megaesôfago e megacolo adquirido. No Brasil,
a proporção de megaesôfago chagásico, comparado com megaesôfago idiopático,
é de 20:1.
O megaesôfago chagásico é mais comum no sexo masculino e na faixa
etária dos 30-40 anos. O início da disfagia ocorre antes dos 40 anos em 80% dos
casos. As reações sorológicas da Doença de Chagas são positivas em 90% dos
pacientes, porém muitos pacientes soro-negativos apresentam manifestações
clínicas inequívocas de Doença de Chagas, como megacolo e cardiopatia. As
manifestações clínicas vão depender do estádio em que se encontra a afecção.
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QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico do megaesôfago se caracteriza por disfagia de longa
duração, podendo causar com regurgitação alimentar, sialorréia resultante da
estimulação vagal, hipertrofia salivar (decorrente da estimulação glandular), e
emagrecimento nas formas avançadas. Raramente cursa com hematêmese e
parece estar associado a uma incidência maior de carcinoma espinocelular
esofágico.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito através da anamnese, exame físico, RX contrastado do
esôfago, endoscopia, sorologia para Chagas e manometria esofágica. Muitas vezes
a estase esofágica impede o exame endoscópico e há necessidade de internação e
limpeza mecânica do órgão para a endoscopia. Isto é fundamental para o
planejamento do tratamento, pois não é infreqüente o encontro de neoplasia
associada ao quadro. O diagnóstico diferencial é realizado com estenose orgânica
de causa neoplásica, cáustica, esofagites de refluxo e divertículos esofágicos.
Existem várias formas de classificação do megaesôfago. A mais clássica é a
de Mascarenhas de Câmara-Lopes, que classifica graus de dilatação esofágica
observadas ao RX contrastado em: grau I - de até 4cm, grau II - de 4 a 7cm, grau
III - de até 10cm e grau IV - maior que 10cm. Atualmente, utiliza-se classificação
clínica que tem implicações terapêuticas. Assim temos:

Megaesôfago inicial: a sintomatologia é disfagia intermitente, sem ectasia
esofágica e com alterações eletromanométricas.

Megaesôfago não avançado: corresponde aos graus I, II e III. O órgão
mantém a sua retilinidade e o paciente raramente apresenta desnutrição
importante ou alterações pulmonares por aspiração.

Megaesôfago avançado: grau IV ou mesmo grau III. O órgão é tortuoso,
debruçando-se sobre a cúpula frênica direita, sob forma de dólico-esôfago e com
desnutrição e pneumopatia associados.
CONDUTA DO SERVIÇO
O tratamento atualmente é baseado nesta classificação anterior. Trata-se
de patologia de tratamento cirúrgico. Dilatações esofágicas foram e ainda são
eventualmente utilizadas, porém quando resolvem a acalásia, acabam por
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determinar refluxo importante. Está então reservada a situações especiais em que
o tratamento cirúrgico está contra-indicado por alterações outras.
Nos portadores de megaesôfago inicial e não-avançado existe consenso
entre os especialistas e a conduta é cardiomiotomia (Cirurgia de Heller) associada
à fundoplicatura parcial. Nos portadores de megaesôfago avançado a nossa escola
introduziu
e
por
duas
décadas
praticou
a
esofagectomia
trans-hiatal
e
esofagogastroplastia. No entanto o encontro freqüente de Esôfago de Barret no
remanescente de esôfago cervical tem nos feito meditar sobre esta conduta.
Atualmente temos praticado a cirurgia preconizada por Serra Dória, que consiste
numa esofagogastrostomia tipo Gröndall, associada à antrectomia, vagotomia
troncular e reconstrução tipo “Y de Roux”. Nos portadores de carcinoma associado
realiza-se o tratamento para câncer de esôfago.
Portadores de megaesôfago apresentam graus diferentes de desnutrição e
alterações respiratórias, que necessitam atenção especial neste particular.
Atualmente essas mesmas cirurgias têm sido praticadas através de laparoscopia,
sobretudo a cardiomiotomia associada à plástica anti-refluxo (técnica de HellerPinotti).
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Neto JG, et al. Surgical risk for patients with Chagasic achalasia and its correlation
with the degree of esophageal dilation. World J Gastroenterol. 2005 Oct 7;
11(37):5840-4.
2. Kamiji MM, et al. Features of Chagas' disease patients with emphasis on digestive
form, in a tertiary hospital of Ribeirao Preto, SP. Rev Soc Bras Med Trop. 2005 JulAug;38(4):305-9.
3. Meneghelli UG, et al. Clinical, radiographic, and manometric evolution of esophageal
involvement by Chagas' disease. Dysphagia. 2005 Winter; 20(1):40-5.
4. Madrid AM, et al. Gastrointestinal motility disturbances in Chagas disease.
Rev Med Chil. 2004 Aug; 132(8):939-46. Spanish.
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
Sinais e sintomas sugestivos
 Disfagia;
 Emagrecimento;
 Procedente de zona
endêmica;
EDA
Rx contrastado do
esôfago
Sorologia
para Mal de
Chagas
Cardiomiotomia
Heller + plastia
anti-refluxo
Megaesôfago
inicial/ não
avançado
Megaesôfago
avançado
Dilatação com
balão
hidrostático
Cirurgia de Bueno-Ferreira
Esofagectomia
transmediastinal +
esôfagogastroplastia
isoperistáltica
Cirurgia de Serra-Dória
Esofagogastrostomia
(Grondall) + antrectomia
+ reconstrução Y de
Roux
Avaliar
diagnósticos
diferenciais
Mucosectomia
esofágica com
reconstrução gástrica
isoperistáltica
(adotada em alguns
serviços)