do trabalho

ENCONTRO DE BIOÉTICA DO PARANÁ – Bioética início da vida em foco. 1, 2009, Curitiba. Anais eletrônicos... Curitiba:
Champagnat, 2009. Disponível em: http://www.pucpr.br/congressobioetica2009/
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A REPRODUÇÃO ASSISTIDA APLICADA EM CASOS DE INFERTILIDADE
ASSOCIADOS À ENDOMETRIOSE
Marjuriquelli de Souza1
Leide Conceição Sanches2
Maria Cecilia Da Lozzo Garbelini3
Resumo
A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial fora do seu sítio habitual,
podendo ocorrer em locais diversos da cavidade abdominal, como ovários, ligamentos
uterinos, septo reto-vaginal entre outros. A endometriose atinge hoje cerca de sete milhões de
mulheres no Brasil, sendo uma patologia muitas vezes incapacitante, pois em sua
sintomatologia apresenta quadros de dor pélvica, representada por dismenorréia, dispareunia,
disúria e disquezia. Tem sido observada em mulheres com idade entre 12 e 80 anos, sendo a
idade média de diagnóstico em torno de 28 anos. Muitas teorias tentam explicar o surgimento
da endometriose, embora nenhuma tenha sido comprovada efetivamente. O tratamento da
endometriose varia de acordo com o grau das lesões, podendo ser realizado desde o
tratamento farmacológico ate o tratamento cirúrgico radical, onde é realizada uma
histerotectomia. Um dos sintomas que pode estar associado à endometriose é a infertilidade.
Em muitos casos, mulheres com endometriose, para conseguirem engravidar, necessitam
recorrer a métodos de reprodução assistida com a implicação de procedimentos caros e ainda
de difícil e demorado acesso no Sistema Único de Saúde.
Palavras-chave: Endometriose. Infertilidade. Reprodução assistida.
1
Acadêmica do Curso de Graduação em Biomedicina das Faculdades Pequeno Príncipe.
Mestranda em Sociologia, pela UFPR. Professora de Antropologia e Sociologia dos Cursos de Biomedicina,
Enfermagem e Farmácia das Faculdades Pequeno Príncipe.
3
Doutora em Biologia Celular e Tecidual. Professora dos Cursos de Biomedicina, Enfermagem e Farmácia das
Faculdades Pequeno Príncipe.
2
110
1 INTRODUÇÃO
Conceitua-se endometriose como sendo doença não neoplásica, na qual o tecido
endometrial ativo, com glândulas e estroma, é encontrado fora do útero, ou seja, fora do seu
sítio habitual, que é a cavidade uterina (PIATO, 2002, p. 179).
Embora a endometriose tenha sido descrita há mais de um século atrás, a patologia
continua a ser uma das enfermidades polêmicas e não completamente elucidada que afeta as
mulheres (KISTNER, 1989, p. 420).
O local mais comum dos implantes é a cavidade peritoneal, mas lesões têm sido
ocasionalmente encontradas na cavidade pleural, fígado, rim, músculos glúteos e bexiga. A
localização anatômica e a resposta inflamatória a essas lesões parecem ser responsáveis pelos
sinais e sintomas associados ao binômio endometriose / infertilidade (KONDO, 2009, p. 35).
Atualmente a mulher assumiu uma dupla jornada de trabalho, ficando assim muitas
vezes exposta a uma má alimentação e estresse, condições essas que podem favorecer a uma
diminuição do sistema imune deixando-a susceptível ao aparecimento de novas doenças. A
nova rotina das mulheres também leva ao adiamento da reprodução, expondo-a a um maior
número de ciclos menstruais, o que pode contribuir para o surgimento da endometriose.
As condições de endometriose associada à infertilidade apresentam um caráter
socioeconômico importante, visto que se houver a necessidade de um tratamento para a
infertilidade, o mesmo é de valor alto, sendo de difícil acesso no Sistema Único de Saúde
(SUS).
O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma revisão da literatura referente
aos aspectos gerais da endometriose e sua relação com a infertilidade feminina, assim como a
perspectiva da bioética referente ao acesso de pacientes ao tratamento da infertilidade por
técnicas de reprodução assistida (RA).
Os dados referentes à etiologia da doença, aos números de pacientes afetados e a
relação entre a endometriose e infertilidade, são bastante conflitantes e devido a esses fatos
compreender as principais características da patologia se faz necessário.
Esta revisão bibliográfica tem caráter exploratório e foi realizada através de pesquisa
bibliográfica em livros técnico-científicos e artigos científicos encontrados em bases de dados
eletrônicas como Scielo, Bireme e Google acadêmico utilizando as seguintes palavras-chave:
endometriose, infertilidade, bioética e reprodução assistida.
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2 EPIDEMIOLOGIA
A endometriose tem sido observada em mulheres com idade entre 12 e 80 anos, sendo
a idade média de diagnóstico em torno de 28 anos. A exposição aos hormônios ovarianos
parece ser essencial para o desenvolvimento desta condição (KONDO, 2002, p. 34).
Hesla e Rock (1997) afirmaram que a prevalência da endometriose situa-se entre 2% e
5% da população feminina em idade reprodutiva. Para Wes (1990) e Candiani (1991) a
prevalência varia entre 5% e 10% (PIATO, 2002, p. 180). No Brasil acredita-se que hoje cerca
de sete milhões de mulheres sejam afetadas pela endometriose (NAVARRO, 2006).
Em mulheres com infertilidade, a prevalência varia de 20 a 50% e acredita-se que a
endometriose tenha um papel deletério no potencial de fertilidade dessas mulheres
(NAVARRO, 2006).
A endometriose pode acometer em ordem decrescente de frequência os seguintes
locais: (1) os ovários; (2) os ligamentos uterinos; (3) o septo reto-vaginal; (4) o peritônio
pélvico; (5) as cicatrizes de laparotomias; e (6) raramente o umbigo, a vagina e o apêndice.
Sendo que desses, o local de acometimento mais comum é o ovário e em 50% das pacientes
ambos os ovários estão acometidos (KUMAR, 2002, p. 1131 e KISTNER, 1989, p. 426).
É mais comum em mulheres que adiam a procriação. Os fatores de risco para a
endometriose podem ser menarca precoce; menstruações regulares com ciclos mais curtos
(<27 dias); duração maior do período menstrual (>7 dias) ou fluxo intenso; dor menstrual
maior e familiar de primeiro grau acometida (PORTH, 2006, p. 976). É importante ressaltar
que em mulheres que têm familiares de primeiro grau afetadas com a enfermidade, a
possibilidade de desenvolvimento da endometriose é sete vezes maior, sugerindo que ela pode
ser transmitida de uma forma poligenética multifatorial (BADALOTT, 1997).
3 SINTOMATOLOGIA
Esta afecção pode cursar com uma grande diversidade de manifestações clínicas.
Podemos encontrar desde pacientes assintomáticas até quadros de dor pélvica intensa,
sintomas decorrentes de lesão em órgãos não reprodutivos e infertilidade. Os sintomas
associados a esta doença geram repercussão em todos os aspectos na vida de suas portadoras,
devendo-se dispensar especial atenção a todas as queixas (NAVARRO, 2006).
A dor pélvica, representada por dismenorréia, dispareunia, disúria e disquezia, está
presente na maior parte das mulheres com endometriose. Geralmente se inicia antes da
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menstruação e continua durante todo o período menstrual. A dor pode se referida em regiões
músculo-esquelético como flancos, região lombar baixa ou panturrilha (KONDO, 2009, p.
33).
As irregularidades menstruais são comuns, e a infertilidade corresponde à queixa de
30% a 40% das mulheres (KUMAR, 2002, p. 1131).
Dentre todos os sintomas é mais comum que a paciente com endometriose esteja
acompanhada da tríade sintomática clássica, dismenorréia, dispareunia e infertilidade
(PIATO, 2002, p. 179).
4 ETIOPATOGENIA
Ao longo dos anos foram apresentadas várias teorias para explicar a etiopatogenia do
processo endometriótico. Nenhuma delas se aplica totalmente em todos os casos e é possível
até que as diversas teorias se interajam (PIATO, 2002, p. 181).
Estudos clínicos e laboratoriais suportam a idéia de que a endometriose é uma
patologia estrógeno dependente, sendo necessária a concentração de estradiol superior a 60
pg/ml para proliferar as lesões endometrióticas. Fatores de crescimento e polipeptídios,
estimulados pelos estrógenos, são produzidos nas células peritoneais e colaboram para a
proliferação endometriótica. Merece destaque especial o PGF (fator de crescimento de
plaquetas), relacionado especialmente com a proliferação estromal. Existem também fatores
de crescimento derivados dos macrófagos em concentração aumentada no fluido peritoneal de
mulheres com endometriose (PIATO, 2002 p. 181).
Existem três explicações possíveis com respeito à origem dessas lesões dispersas, que
não são mutuamente excludentes (KUMAR, 2006, p. 1132).
5 TEORIA DA MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA
Essa hipótese, também conhecida como teoria da implantação, foi proposta por
Sampson, em 1892, e segundo a mesma, o transporte do tecido endometrial se dá de forma
retrógrada, através das tubas uterinas, mediante condições predisponentes, como a retroflexão
uterina (PIATO, 2002, p. 182). A menstruação retrógrada ocorre com regularidade mesmo em
mulheres normais e pode possibilitar a disseminação do tecido endometrial pela cavidade
peritoneal. A implantação pode ocorrer na superfície peritoneal ou em qualquer outro órgão
da cavidade abdominal (PIATO, 2002, p. 183 e KUMAR, 2006, p. 1132).
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Esta teoria é a mais aceita para explicar boa parte dos implantes peritoneais (PIATO,
2002, p. 183). Se a laparoscopia é realizada durante a menstruação, pode-se demonstrar o
fluxo menstrual retrógrado em 90% das mulheres (BADALOTTI, 1997, p. 155).
6 TEORIA DA DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA OU HEMATOGÊNICA
Como a endometriose pode ocorrer em órgãos à distância, inacessíveis pela
menstruação retrógrada (endometriose pulmonar, por exemplo), são impossíveis explicar
todos os casos da doença pela teoria anterior. A disseminação através de vasos sanguíneos e
linfáticos pélvicos explicaria a presença de lesões endometrióticas nos pulmões como no
exemplo citado (PIATO, 2002, p. 183 e KUMAR, 2002, p. 1132).
7 TEORIA DA METAPLASIA CELÔMICA
Essa teoria foi proposta por Iwanoff, em 1898 e fundamenta-se na afirmação de que o
tecido endometrial ectópico é fruto da diferenciação do epitélio celômico que,
embriologicamente, é o tecido precursor da mucosa genital (PIATO, 2002, p. 183).
Resumidamente a teoria defende que o endométrio surgiria diretamente do epitélio celômico,
a partir do qual os ductos müllerianos e posteriormente o próprio endométrio se originaria
durante o desenvolvimento embrionário (KUMAR, 2002, p. 1130).
8 DEFICIÊNCIA IMUNOLÓGICA
Essa teoria propõe
que alterações
no sistema imunitário possibilitam o
desenvolvimento de endometriose. A literatura descreve que mulheres com endometriose
apresentam uma deficiência na imunidade celular, na habilidade de reconhecer o material
endometrial e uma diminuição da citotoxicidade mediada por células T para antígenos do
tecido endometrial (OLIVE et al, 1985 e OOSTERLYNCK et al, 1992, p. 296).
Em mulheres com endometriose a alteração mais consistente na função do sistema
imunológico é ressaltada ao nível do sistema monócito-macrófago. A principal observação
refere-se ao número aumentado de macrófagos peritoneais bem como modificação na sua
atividade, mas a função citotóxica está suprimida, especialmente em pacientes com
endometriose grave (BADALOTTI, 1997, p. 156).
Segundo Hesla e Rock (1997) a resposta citotóxica às células endometriais deve-se a
114
um defeito na atividade das células NK (natural killer), favorecendo o aparecimento de tecido
endometrial ectópico (PIATO, 2002, p. 184).
9 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
A confirmação diagnóstica é sempre dependente da microscopia, mas a análise
diagnóstica é feita por parâmetros clínicos, laparoscópicos, ultra-sonográficos e bioquímicos
(PIATO, 2002, p. 184). Embora seja mais complexo e caro, a ressonância magnética tem
demonstrado ser mais confiável, apresentando 90% de sensibilidade e 98% de especificidade
para lesões endometrióticas ocultas à laparoscopia (PIATO, 2002, p. 185).
O tratamento clínico da endometriose varia de acordo com sua extensão, localização e
sintomas, assim como com a idade da paciente (JEFFCOATE, 1979, p. 441). O tratamento
deve ser individualizado, considerando sempre os sintomas da paciente e o impacto da doença
e do tratamento sobre a qualidade de vida (NAVARRO, 2006).
As modalidades de tratamento incidem em três categorias: alívio da dor, supressão
endometrial e cirurgia (PORTH, 2006, p. 976).
10 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Em mulheres jovens e não-casadas, a simples observação e analgésicos à base de
antiprostaglandina (drogas antiinflamatórias não esteroidais) podem ser suficientes para o
tratamento (PORTH, 2006, p. 977).
O uso de terapia medicamentosa para endometriose é baseada no fato de que a
endometriose responde a hormônios. Duas condições fisiológicas, gravidez e menopausa,
estão freqüentemente associadas à resolução da dor provocada pela endometriose. Os
análogos farmacológicos destas condições são os progestágenos e contraceptivos orais
combinados, que levam a condições hormonais semelhantes a ocorrida durante a gravidez, e
os androgênios e GNRHa, que promovem supressão do estrogênio endógeno (NAVARRO,
2006).
O danazol é um androgênio que suprime as gonadotrofinas e age inibindo a ovulação.
Seu uso no tratamento da endometriose está descrito desde 1971 (NAVARRO, 2006). O
danazol apresenta pelo menos quatro propriedades farmacológicas que seriam responsáveis
pela eficácia no tratamento da endometriose: (1) supressão do hormônio liberador da
gonadotrofina; (2) interação direta com os receptores de andrógenos e progesterona
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endometriais; (3) inibição direta da esteróidogênese ovariana e (4) aumento do clearance
metabólico do estradiol e progesterona. Estas propriedades produzem uma condição endócrina
que inibe o crescimento do tecido endometrial (KISTNER, 1989, p. 429).
11 TRATAMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia é o tratamento mais definitivo para muitas mulheres com endometriose
(PORTH, 2002, p. 977). Se tratando de lesões com mais de 2 cm o tratamento deve ser
cirúrgico. O objetivo da cirurgia deve ser a restauração das relações anatômicas, devendo-se
ressecar ou fulgurar o máximo possível de focos de endometriose (PIATO, 2002, p. 185).
A opção entre laparoscopia e laparotomia depende da experiência do cirurgião, da
disponibilidade dos equipamentos, da extensão da doença e das condições locais da pelve. A
cirurgia pode ser conservadora ou radical (PIATO, 2002, p. 187).
O tratamento cirúrgico radical, só é recomendado em casos de intensa proliferação de
focos endometrióticos, causando sintomatologia exuberante, em mulheres sem intenção de
reprodução futura. Nesta cirurgia inclui-se a histerectomia (BASTOS, 1991, p. 229).
12 INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE
A associação de endometriose e infertilidade já mostra evidencias, através de números,
porém é difícil afirmar qual é a causa e qual é o efeito (JEFFCOATE, 1979, p. 446).
Alguns estudos relatam que 20 a 50% das mulheres inférteis têm endometriose e 30 a
50% das mulheres com endometriose são inférteis, sugerindo um possível papel da
endometriose na etiopatogênese da infertilidade (NAVARRO, 2006).
Em casos mais graves de endometriose, em que é possível a observação de alterações
da anatomia pélvica, não fica difícil entender que exista uma clara associação entre a
endometriose e a infertilidade subsequente. Nestes casos, a fibrose, aderências, grandes
destruições ovarianas nos dão uma explicação com base mecânica (MAHMOOD;
TEMPLETON, 1990, p. 770).
Vários mecanismos têm sido propostos para justificar a menor fertilidade em mulheres
portadoras de endometriose, incluindo alteração na foliculogênese, levando à disfunção
ovariana e pior qualidade dos oócitos, assim como os defeitos na fase lútea, levando a uma
taxa de fertilização diminuída e a embriogênese anormal (KONDO, 2009, p. 34).
116
13 FOLICULOGÊNESE
A foliculogênese alterada em mulheres com endometriose pode contribuir para
disfunção ovulatória, pior qualidade dos oócitos, taxas de fertilização reduzidas, piores
embriões e menores taxas de implantação (PELLICER et al, 2000). Mulheres portadoras de
endometriose ovulam precocemente ou tardiamente. Os oócitos podem apresentar-se com
capacidade de fertilização diminuída ou imatura no momento de sua liberação através dos
ovários (ISAIA FILHO, 2006).
14 REAÇÃO INFLAMATÓRIA
A endometriose está associada com alterações inflamatórias no fluido folicular e no
fluido peritoneal. Concentrações aumentadas de linfócitos B, células natural killer,
monócitos-macrófagos, interleucinas (IL-6, IL-1b, IL-10) e o fator de necrose tumoral alfa
(TNF-α), assim como diminuição do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) têm
sido documentados no fluido folicular de parentes com endometriose e infertilidade
(PELLICER et al, 1998).
A reação inflamatória também é responsável por aderências nas tubas uterinas,
ovários, útero e intestinos. Quando isto acontece, temos o comprometimento de maior
gravidade, principalmente, quando estas aderências envolvem tubas uterinas e ovários,
trazendo um real impedimento para que ocorra a fecundação e, consequentemente, a gravidez
(ISAIA FILHO, 2006).
15 FUNÇÃO ESPERMÁTICA
A reação inflamatória constante na cavidade peritoneal pode dificultar a mobilidade
dos espermatozóides no interior das tubas uterinas dificultando ou até impedindo a
fecundação (ISAIA FILHO, 2006).
16 TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE ASSOCIADA À INFERTILIDADE
Alguns ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram que a
administração de danazol, progestágenos ou agonistas do GnRHa não foi efetiva no
tratamento da infertilidade associada a endometriose mínima ou leve. Assim, a supressão da
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função ovariana por meio de terapia hormonal para melhorar a fertilidade nos casos de
endometriose mínima e leve não é efetiva, retarda a possibilidade de gravidez e não deve ser
oferecida como abordagem terapêutica única (NAVARRO, 2006).
Os objetivos principais da cirurgia em pacientes com endometriose são retirar a maior
quantidade de tecido possível e restabelecer a anatomia normal da pelve. O manejo delicado
do tecido e a hemostasia meticulosa são fundamentais para evitar a formação de novas
aderências e focos endometrióticos (NAVARRO, 2006).
A cirurgia apresenta papel importante no tratamento de pacientes com endometriose
grave acompanhada de alterações anatômicas, pois através da técnica cirúrgica é possível o
restabelecimento da anatomia normal (KISTNER, 1989, p. 431).
17 TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA E FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)
A realização de estimulação ovariana controlada com citrato de clomifeno ou
gonadotrofinas, associada à inseminação intra-uterina, melhora a fertilidade em pacientes com
endometriose mínima e leve (NAVARRO, 2006).
Habitualmente, ocorrem divergências quanto à indicação das técnicas de reprodução
assistida, na situação em que a presença de endometriose não esteja causando distorções nas
tubas uterinas. Nesse caso, alguns médicos preferem a estimulação ovariana seguida de
inseminação artificial com o esperma do marido (KIM et al,1996, p. 399).
Para outros, a técnica de transferência intratubária de gametas seria a melhor
alternativa terapêutica, particularmente nas pacientes com estádios mais leves de
endometriose. Em geral, nas pacientes com endometriose mínima e leve, os resultados com o
emprego da técnica de FIV são semelhantes aos observados nas pacientes sem endometriose
(CHILLIK et al, 1985, p. 58).
Naquelas pacientes com endometriose moderada e severa a aplicação da técnica de
FIV pode apresentar resultados ruins (CHILLIK et al, 1985, p. 58). Por outro lado, segundo
alguns autores os resultados com FIV são semelhantes nos diferentes estágios de evolução da
doença (NAVARRO, 2006).
18 ENDOMETRIOSE, UMA DOENÇA DA MULHER MODERNA
A endometriose ataca milhões de mulheres no mundo inteiro de maneira progressiva.
Atualmente as mulheres têm menos filhos e consequentemente mais menstruações. Além
118
disso, com a dupla jornada de trabalho, a mulher de hoje está sujeita a uma má alimentação,
estresse, condições desfavoráveis a manutenção da homeostase do organismo e
principalmente do sistema imunológico. Esses fatores contribuem então para o aparecimento
de patologias. Embora ainda não completamente elucidados, esses fatores podem contribuir
para o surgimento da endometriose. Como foi descrito anteriormente, a endometriose pode ter
uma relação direta com infertilidade. A endometriose apresenta um caráter socioeconômico
importante, pois embora alguns autores já tenham relacionado esta patologia com mulheres de
níveis sociais mais elevados, hoje sabe-se que ela pode afetar mulheres de todas as classes
sociais. Em casos de infertilidade, a bioética a ser discutida é o acesso a técnicas de
reprodução assistida, por mulheres de baixo poder aquisitivo, visto que o valor desses
procedimentos em âmbito particular é de um valor elevado.
19 ACESSO À REPRODUÇÃO ASSISTIDA ATRAVÉS DO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE
Elaborada pelo campo da medicina reprodutiva, a Reprodução Assistida (RA)
descreve um conjunto de técnicas conceptivas que possibilitam a manipulação, seleção,
doação e congelamento de gametas, tais como a Inseminação Artificial (IA), a Fertilização In
Vitro (FIV), a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI), entre outras (ALFANO,
2008). Muitas mulheres e homens com problemas de fertilidade ainda se deparam com
condições econômicas desfavoráveis para arcar com as despesas de um tratamento que chega
a custar R$ 12 mil por tentativa (SAMRSLA, 2007).
Instituído pela Constituição Federal de 1988, o SUS preconiza o acesso integral,
universal e eqüitativo à saúde como direito de cidadania. A Declaração Universal dos Direitos
Humanos (DUDH) de 1948, no artigo XVI, prevê: "Os homens e as mulheres de maior idade,
sem qualquer restrição de raça, nacionalidade ou religião, têm o direito de contrair
matrimônio e fundar a família", entendendo-se por família, marido, mulher e filhos
(SAMRSLA, 2007).
Em 2003, das 117 clínicas cadastradas na Sociedade Brasileira de Reprodução
Assistida (SBRA), nada menos que 47% estavam concentradas no estado de São Paulo e,
destas, 54% estavam localizadas na capital. Até o ano de 2008, existiam apenas seis unidades
de saúde pública oferecendo o tratamento de RA (SAMRSLA, 2007). No caso da reprodução
humana assistida, a desigualdade no acesso a este serviço de saúde, é agravada pela
inexistência, até o momento, de uma regulamentação específica sobre RA no Brasil, que
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estivesse baseada nos preceitos do SUS e nos acordos internacionais de direitos fundamentais
do indivíduo (ALFANO, 2008).
As técnicas de RA deixam um campo aberto de discussão bioética. Com o
desenvolvimento das novas tecnologias reprodutivas, o objeto de estudo da bioética se desloca
tanto para a discussão do acesso igualitário à técnica de reprodução assistida, assim como para
discussões no que diz respeito ao destino dos embriões supranumerários provenientes de
procedimentos já realizados. Segundo Loyola (2005), poucos são os departamentos
universitários especializados em bioética no Brasil, deixando clara a importância da criação
de comitês responsáveis por essas discussões.
20 CONCLUSÃO
A endometriose é uma patologia enigmática e embora ainda não completamente
elucidada, apresenta alta taxa de prevalência entre as mulheres. Sendo uma doença
progressiva o diagnóstico precoce e preciso é fundamental para o sucesso do tratamento. Em
casos mais graves de endometriose é possível encontrar uma relação entre o binômio
endometriose e infertilidade. O impacto bio-psico-social desta doença é elevado, tanto em
nível individual, como de saúde pública. O tratamento deve ser individualizado, sendo
importante não somente o diagnostico clínico como o diagnostico laboratorial complementar.
É importante buscar com o tratamento não somente a cura da patologia como a melhoria no
bem estar da paciente. Em casos de infertilidade, é importante buscar soluções no que se
refere ao acesso das pacientes de baixo poder aquisitivo às técnicas de RA. Hoje são poucos
os serviços públicos de saúde que disponibilizam técnicas de RA gratuitamente. Os objetivos
do trabalho foram alcançados, à medida que foi possível apresentar as características gerais da
endometriose e sua relação com a infertilidade, assim como deixar claro que o acesso ao
tratamento por técnicas de RA, no SUS ainda é deficitário.
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