MN – FMC – Aula 4

Universidade de Coimbra
Faculdade de Medicina
Imagiologia - Medicina Nuclear
Texto de Apoio
Prof. J M Pedroso de Lima
Colaboração de Dra Paula Lapa e Dra Ana Sofia Semedo
Aula nº 4
Objectivos:
 Conhecer sucintamente as principais técnicas e métodos com aplicação
clínica na área da endocrinologia: cintigrafia tiroideia, cintigrafia de corpo
inteiro com Iodo-131, cintigrafia das paratiroides.
 Conhecer sucintamente as principais técnicas e métodos com aplicação
terapêutica em situações de: hipertiroidismo, cancro da tiroide,
tratamento paliativo de dores ósseas, ... .
 Conhecer sucintamente outras aplicações clínicas da medicina nuclear
(em gastroenterologia, neurologia, ... )
2.6. Medicina nuclear em endocrinologia
Uma das primeiras áreas de intervenção da medicina nuclear foi a das
doenças da tiroide. Utilizando isótopos radioactivos do Iodo (Iodo-131, Iodo-123
ou Iodo-127) a medicina nuclear tem a possibilidade de intervir na área do
diagnóstico (usando técnicas in vivo e in vitro) e da terapêutica do
hipertiroidismo e do cancro da tiroide. A caracterização funcional dos nódulos
tiroideus bem como a detecção e tratamento de metástases de carcinomas
bem diferenciados (folicular e papilar) são exemplos da sua utilidade neste
campo. Indicam-se a seguir, sumariamente, algumas das técnicas mais
utilizadas com essa finalidade.
2.6.1. Cintigrafia da tiróide com 99mTc
Os estudos cintigráficos da tiróide, como a grande maioria dos exames em
Medicina nuclear, são estudos pouco invasivos e com metodologia simples. O
pertecnetato de 99mTc é um dos radiofármacos mais frequentemente utilizados
em Medicina nuclear diagnóstica, pelas características muito favoráveis de
dosimetria e pela qualidade das imagens obtidas. Este radiofármaco é captado
pelas células foliculares da tiróide mas não sofre organificação.
A cintigrafia da tiróide com pertecnetato de 99mTc permite avaliar a
presença de alterações morfofuncionais da tiróide. O exame permite identificar
a presença de nódulos e avaliá-los quanto à sua capacidade funcional,
classificando-os em nódulos “frios” ou hipofixantes, “quentes” ou hiperfixantes e
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“mornos” ou isofixantes, complementando o estudo morfológico fornecido pela
ecografia.
Os nódulos da tiróide são bastante frequentes, existindo em cerca de 50%
da população com idade superior a 50 anos. Geralmente são múltiplos e de
dimensões reduzidas, predominando no sexo feminino e aumentando de
frequência com a idade. Na sua maioria são de natureza benigna e comportamse cintigraficamente como áreas hipofixantes. Sabe-se, no entanto, que a
probabilidade de um nódulo hipofuncionante ser de natureza maligna é maior,
particularmente se se tratar de um nódulo único/dominante num indivíduo
jovem, sobretudo se do sexo masculino. Contudo, a cintigrafia da tiróide não
permite excluir malignidade em nódulos “quentes”, nem distinguir benignidade
em nódulos “frios”.
A cintigrafia com 99mTc (pertecnetato) desempenha ainda um importante
papel no diagnóstico das causas de tirotoxicose, na identificação de tecido
tiroideu ectópico, no estudo do bócio difuso, do bócio multinodular e do nódulo
autónomo.
2.6.2. Cintigrafia da tiróide com 131I
O 131I é um radiofármaco com biocinética semelhante ao iodo estável. É
captado pelas células foliculares da tiróide sob a forma de iodeto, sendo
transformado, por oxidação, em iodo (orgânico), fundamental para a síntese de
hormonas tiroideias. Já no lúmen folicular é incorporado nos resíduos tirosil da
molécula de tiroglobulina, formando a monoiodotirosina e a diiodotirosina,
precursores das hormonas iodadas da tiróide.
A cintigrafia da tiróide com 131I é de grande utilidade no estudo de doentes
com hipertiroidismo, designadamente por doença de Graves-Basedow, bócio
multinodular tóxico e nódulo autónomo. Este exame permite não só a obtenção
da imagem morfofuncional da tiróide mas também a determinação da
percentagem de captação glandular do radiofármaco, parâmetro necessário
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para o cálculo da actividade terapêutica de 131I a administrar (a qual depende
da estimativa da massa glandular e da percentagem de fixação glandular do
radiofármaco às 24 horas).
A cintigrafia da tiróide com 131I faculta ainda informações importantes na
caracterização funcional da patologia nodular identificada na cintigrafia com
99mTc, como nódulos isofixantes (“mornos”) e hiperfixantes (“quentes”) e na
pesquisa de tecido tiroideu ectópico e de bócio mergulhante.
2.6.3. Cintigrafia corporal com 131I
Os doentes com o diagnóstico de carcinoma diferenciado da tiróide sujeitos
a tiroidectomia total apresentam habitualmente no seu protocolo de seguimento
a realização de cintigrafia corporal com 131I, sempre que possível antes do
início da terapêutica hormonal de substituição.
Este estudo tem por finalidade identificar a presença de tecido tiroideu
residual após cirurgia, avaliar a sua extensão e pesquisar eventuais
metástases.
Após terapêutica ablativa com 131I a cintigrafia é novamente efectuada 6 a
8 meses depois, passando a realizar-se periodicamente de acordo com a
situação clínica do doente, para controlo da evolução da doença. Estes exames
de controlo têm por objectivo a detecção de possíveis recidivas ou metástases,
devendo ser efectuados e valorizados conjuntamente com outros parâmetros,
designadamente níveis de TSH, de tiroglobulina, de anticorpos antitiroglobulina e teste de interferência, se indicado.
2.6.4. Cintigrafia das paratiróides
A paratormona, produzida nas glândulas paratiróides, desempenha um
papel fulcral no controlo do metabolismo do cálcio. O hiperparatiroidismo
conduz a hipercalcémia que, nas formas mais severas, acaba por tornar-se
sintomática. A forma secundária é devida a patologias que cursam com
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hipocalcémia, designadamente insuficiência renal crónica, osteomalácia e
síndromes de malabsorção.
O hiperparatiroidismo primário está associado, em 80% dos casos, a
adenomas solitários, em 15% a hiperplasia e, em 5%, a carcinoma. A sua
terapêutica é cirúrgica, sendo essencial a correcta identificação de tecido
paratiroideu anómalo para ressecção, atendendo a que a reintervenção é de
difícil execução técnica e está associada a um aumento da mortalidade.
Os métodos de radiodiagnóstico, denominadamente a ecografia, a
tomografia computorizada e a ressonância magnética têm um papel limitado,
pelo que é de grande utilidade o contributo prestado pela medicina nuclear.
O 99mTc-sestaMIBI (metoxiisobutirilisonitrilo) apresenta uma biocinética
com diferentes velocidades de washout da tiróide e das paratiróides, o que
permite a obtenção de imagens iniciais (10-15 minutos) correspondentes à fase
tiroideia e mais tardias (2-3 horas) correspondentes à fase paratiroideia. Uma
alternativa válida ao 99mTc-sestaMIBI é a 99mTc-Tetrofosmina, com
resultados similares em vários estudos publicados.
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2.7. Medicina Nuclear Terapêutica
3. Outras Aplicações
A medicina nuclear tem importante papel no diagnóstico, avaliação ou
tratamento de muitas outras situações clínicas.
No âmbito da gastrenterologia são geralmente valorizadas as informações
fornecidas pelas técnicas radioisotópicas usadas para estudo do trânsito
esofágico, do esvaziamento gástrico, e na detecção de mucosa gástrica
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ectópica ou de hemorragia intestinal. Outra aplicação importante consiste na
avaliação da actividade inflamatória em situações de doença de Chron e de
colite ulcerosa (usando leucócitos-Tc99m).
A cintigrafia hepato-biliar utiliza radiofármacos (derivados do ácido iminodiacético marcados com Tc99m) selectivamente captados pelos hepatócitos e
eliminados por via biliar e tem sido usada, com elevados valores de
sensibilidade e especificidade, no diagnóstico de colecistite aguda.
Outras situações em que pode ser útil são a detecção de derrames biliares
(v.g. após cirurgia das vias biliares), a exclusão de atrésia das vias biliares em
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recém nascidos e a avaliação de obstruções biliares. A angiocintigrafia
hepática usa como agente radioactivo eritrócitos-Tc99m e possibilita a
identificação de hemangiomas hepáticos com valores elevados de acuidade
diagnóstica.
A neurologia nuclear utiliza diversas técnicas, sendo as de uso mais
generalizado as que permitem a avaliação do estado da perfusão cerebral
através da administração de radiofármacos lipofílicos com capacidade para
atravessar a barreira hemato-encefálica.
Estas substâncias são captadas pelas células cerebrais de modo
proporcional à intensidade da sua perfusão e podem contribuir de modo
importante para o diagnóstico de doenças do foro cerebro-vascular, de
demências e de epilepsia.
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4. Perspectivas futuras
O desenvolvimento da medicina nuclear tem-se habitualmente processado,
ao longo do tempo, em função dos avanços registados nos equipamentos de
detecção e de tratamento de dados bem como na investigação de novos
radiofármacos para diagnóstico e tratamento.
Patient History (MS 599)
Patient History (MS 599)
37 year old female, Villoglandular Carcinoma of uterine cervix
37 year old female, Villoglandular Carcinoma of uterine cervix
Evaluation before treatment planning.
Evaluation before treatment planning.
Imaging Procedure
Imaging Procedure
Transmission emission tomography after the injection of
Transmission emission tomography after the injection of
7 mCi F-18 FDG of the chest, abdomen and pelvis (chest study shown).
7 mCi F-18 FDG of the chest, abdomen and pelvis (chest study shown).
Findings
Findings
Uptake in left supraclavicular region.
Uptake in left supraclavicular region.
Combined procedure shows uptake to be located in cervical muscles.
Combined procedure shows uptake to be located in cervical muscles.
Clinical Impact
Clinical Impact
The Functional Anatomical Mapping Advantage
The Functional Anatomical Mapping Advantage
Differential diagnosis of F-18 FDG uptake. Exclusion of
Differential diagnosis of F-18 FDG uptake. Exclusion of
involvement of lymph nodes. Findings on F-18 FDG due to physiologic uptake in tense cervical
involvement of lymph nodes. Findings on F-18 FDG due to physiologic uptake in tense cervical
muscles.
muscles.
Images courtesy of Rambam Medical Center, Haifa, Israel.
Images courtesy of Rambam Medical Center, Haifa, Israel.
O actual interesse na aplicação clínica da tomografia por emissão de
positrões irá ser, certamente, o mais importante factor no desenvolvimento, a
curto prazo, da medicina nuclear. No entanto, têm-se verificado também
avanços importantes em outras vertentes dos quais são exemplos a
investigação de novas possibilidades em terapêutica metabólica e o
aparecimento de novos equipamentos para diagnóstico que tiram vantagem da
fusão, num único registo, de diferentes tipos de imagens funcionais (obtidas em
camara gama) e morfológicas (tomografia computorizada).
Referências:
1. Imagiologia Básica – Texto e Atlas. João Martins Pisco. LIDEL Setembro
2003
2. Medicina Nuclear (2 ed.) James H. Thrall e Harvey Ziessman.
Guanabara Koogan. 2001
3. www.nucmedlinks.com
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