Fístulas arferiovenosas braquiocefálicas e braquiobasílicas para

Fístulas arferiovenosas
braquiocefálicas e
braquiobasílicas para
hemodiálise: seguimento
precoce e tardio
Airton Delduque Frankini
Doutor em Cirurgia Vascular pela
Escola Paulista de Medicina. Chefe
do SeNiço de Cirurgia Vascular do
Hospital Nossa Senhora da
Conceição, Porto Alegre - RS
Fausto Miranda Júnior
Professor Adjunto, Doutor, da
Disciplina de Cirurgia Vascular da
Escola Paulista de Medicina, São
Paulo-SP
Entre junho de 1985 e setembro de 1992 foram realizadas 78 fístulas arteriovenosas em
pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal, distribuídas em dois grupos:
59 fístulas do tipo braquiocefálica, realizadas em 54 pacientes, e 19 fístulas do tipo
braquiobasílica com superficialização da veia basílica, executadas em 18 pacientes.
Os grupos foram estudados em dois períodos distintos - seguimentos precoce e tardio e analisados em função da perviedade e das complicações.
Os resultados do seguimento tardio, concluído em abril de 1993, mostraram que a
probabilidade estimada de perviedade da fístula a seis meses foi de 87,7% para as
braquiobasílicas e de 69,8% para as braquiocefálicas, sendo ao final de 12 meses 80,4% e
57,6%, respectivamente. Essa diferença não foi estatisticamente significante (p = 0,17398).
Os resultados obtidos permitem concluir que ambas as técnicas são alternativas válidas
para a manutenção de pacientes com insuficiência renal crônica terminal em programa de
hemodiálise, especialmente quando não há condições de realização ou de preservação de
acesso na altura do antebraço, pois apresentam poucas complicações e alto índice de
perviedade no seguimento tardio.
Uni termos: Fístula arteriovenosa, hemodiálise.
A
s fístulas arteriovenosas localizadas no antebraço são as que
oferecem melhores resultados a
médio e a longo prazos na manutenção de
pacientes com insuficiência renal crônica
terminal em programa de hemodiálise.
Contudo, quando tais acessos se tornam
inviáveis em ambos os membros superiores, técnicas alternativas devem se~
adotadas. As fístulas realizadas no braço
envolvendo a artéria braquial têm-se
revelado de fácil execução e apresentado
bons resultados tardios, embora pouco
divulgados em nosso meio.
Basicamente duas técnicas têm sido
empregadas nessa localização com maior
freqüência: as fístulas braquiocefálicas e
as fístulas braquiobasílicas com superficialização da veia basílica.
Deve-se a Cascardo e cols. 3 a introdução do acesso vascular pro xi mal para
hemodiálise a partir da anastomose entre
a artéria braquial e a veia cefálica, na
região antecubital. Pequenas modificações
técnicas foram propostas por outros
autores, porém em essência não se
alteraram o local da anastomose e a veia
cefálica como sede da punção ll •13 •
Em 1973, Zebe e cols. 2x propuseram a
realização de uma anastomose terminolateral entre a veia basílica e a artéria
braquial, após sua colocação acima da
aponeurose com fechamento desta em
plano inferior, tornando-a, assim, superficial e passível de ser diretamente
puncionada. O posicionamento da veia
basílica no subcutâneo foi modificado por
alguns autores com a finalidade de facilitar
sua punção 5.6.16.1 •. 25.
Essas técnicas alternativas têm sido
propostas com entusiasmo, particularmente porque evitam o emprego de
prótese em pacientes geralmente debilitados e, portanto, com risco de
complicações mais graves.
Baseado em experiência adquirida com
tais métodos, este trabalho tem por
objetivo analisar os resultados precoces e
tardios das fístulas braquiocefálicas e
braquiobasílicas em função da perviedade
Marco Aurélio Cardozo
Luiz Daniel Grubert
Ex-Residentes do SeNiço de Cirurgia
Vascular do Hospital Nossa Senhora
da Conceição
Emil Burihan
Professor Titular e Chefe da Disciplina
de Cirurgia Vascular da Escola
Paulista de Medicina
Trabalh)o realizado no Serviço de
Cirurgia Vascular do Hospital Nossa
Senhora da Conceição (GHC), Porto
Alegre-RS
e das complicações, já que os resultados
imediatos foram estudados em outras
publicações 9• 1U •
Entre junho de 1985 e setembro de
1992 foram realizadas por um dos autores
(ADF), no Serviço de Cirurgia Vascular
do Hospital Nossa Senhora da Conceição
(Grupo Hospitalar Conceição, Porto
Alegre - RS), 382 fístulas arteriovenosas
em doentes com insuficiência renal
crônica terminal, oriundos do Serviço de
Nefrologia do mesmo hospital, com a
finalidade de ingressar ou prosseguir em
programa de hemodiálise.
Foram selecionados 78 casos (20,4%)
que correspondem aos chamados procedimentos proximais diretos alternativos:
59 fístulas braquiocefálicas e 19 braquiobasílicas com superficialização da
veia basílica, em um total de 69 pacientes.
Considerando os dois grupos isoladamente, tivemos a seguinte distribuição
CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67.1995
Fístulas arteriovenosas braquiocetálicas e braquiobasflicas para hemodiálise
quanto ao sexo e à idade: em 54 pacientes
nos quais se realizou acesso braquiocefálico, 30 eram do sexo feminino
(55,5%) e 24 eram do sexo masculino
(44,4%), com a mediana da idade de 48
anos, oscilando entre 18 e 78 anos. Em
18 pacientes com procedimento do tipo
braquiobasílico no braço, dez eram do
sexo feminino (55,5%) e oito eram do sexo
masculino (44,4%), variando a idade entre
23 e 73 anos, sendo a mediana igual a 55
anos . Verificou-se que em nove pacientes
se realizou mais de um procedimento e
que três pacientes apareceram em ambos
grupos.
Em relação à presença de doenças
associadas, a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes melito foram as mais
freqüentes nos dois grupos, cujas informações se encontram detalhadas na
Tabela I.
As fístulas braquiocefálicas seguiram
a técnica descrita por Cascardo e cols., em
19703, e as fístulas braquiobasílicas com
superficialização da veia basílica em seu
trajeto anatômico basearam-se na proposta
de Zebe e cols., de 1973 28 • Os critérios
para a confecção da fístula, bem como procedimentos anestésicos e detalhes técnicos, estão descritos em publicações
anteriores 9•1O •
Fases de estudo
Entre junho de 1985 e setembro de
1992 foram operados 78 casos, avaliados
até abril de 1993.
Os dados obtidos foram analisados em
duas fases: seguimento precoce, iniciada
no 31 Q dia de pós-operatório e finalizada
ao se completarem seis meses de acompanhamento, e seguimento tardio, iniciada
após seis meses e um dia do procedimento
cirúrgico.
Método estatístico
A análise estatística consistiu em
estudar as complicações, em cada tipo de
fístula - braquiocefálica e braquiobasílica
-, nos períodos de seguimento precoce e
de seguimento tardio, comparando-os
entre si, com o objetivo de verificar se
determinada complicação ocorre com
Airton Delduque Frankini e cols.
Tipo de Fístula
Doenças Associadas
Braqulocelállca (pac. = 54)
Hipertensão Arterial
Diabetes Mellto
Insullclêncla Cardiaca
Arteriosclerose Periférica
Cardiopatia Isquêmlca
Doença Pulmonar Crônica
AVC Isquêmlco
Arritmia Cardiaca
Pancreatlte
Cirrose Hepática
Hepatite
Carcinoma Uterino
Pollarterlte Nodosa
Hlpoparatlreoldlsmo
Mleloma Múltiplo
Obesidade
Braqulobasíllca (pac. = 18)
30 (55,5%)
19(35,2%)
8 (14,8%)
8 (14,8%)
7 (13,0%)
4 (7,4%)
2 (3,7%)
1 (1,8%)
1 (1,8%)
1 (1,8%)
1 (1,8%)
1 (1,8%)
1 (1,8%)
1 (1,8%)
O
O
10 (55,5%)
7 (38,9%)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
1 (5,5%)
1 (5,5%)
Tabela 1: Distribuição das doenças associadas nos pacientes com Insunclêncla renal crônica terminal em relação ao tipo de lístula realizada.
maior freqüência em um determinado tipo
de fístula e em qual período do seguimento.
A análise da perviedade das fístulas,
comparativamente entre os dois grupos,
foi realizada levando-se em consideração:
a) a perviedade até a perda do acesso,
qualquer que tenha sido o motivo;
b) a perviedade da fístula até a ocorrência de trombose;
c) a perda da fístula por trombose, em
pacientes diabéticos e não-diabéticos, nos
diferentes grupos.
Foram aplicados os seguintes testes
estatísticos:
1. Teste exato de Fisher para tabelas 2
x 2 com o objetivo de comparar os grupos
de fístulas braquiocefálica e braquiobasílica em relação às porcentagens de
casos com complicações Z1 • Esse confronto
foi realizado para cada uma das complicações consideradas.
2. Teste de Mc Nemar quando se
compararam os períodos precoce e tardio
em relação à presença de cada uma das
complicações consideradas 24 .
Para a análise do tempo de funcionamento das fístulas (perviedade) até
sua perda, utilizou-se o método de análise
de sobrevivência. Este método permite a
incorporação, na análise, da informação
de pacientes que foram perdidos durante
a investigação ou permaneceram com a
fístula funcionante ao término do trabalho,
CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67.1995
com tempos diversos de seguimento .
Desses pacientes, é utilizada a última
informação disponível antes da perda do
seguimento ou do término do trabalho de
campo. A probabilidade de manter a
fístula funcionante em relação ao tempo
de evolução (curva de perviedade) foi
estimada pela técnica de Kaplan-Meier ' 7 .
Para comparação entre as curvas de
perviedade foi usado o teste de Co xMantel '7 .
Fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa ~ 0,05)
o nível para rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com asterisco os
valores significantes.
Seguimento precoce
. Foi registrada trombose da fístula em
dois casos (3,4%) no grupo de pacientes
submetidos à realização de fístula do tipo
braquiocefálico: aos dois meses, em uma
paciente portadora de vasos com calibre
muito reduzido e que seguiu em tratamento com diálise peritoneal, e no
quarto mês de seguimento , em uma
paciente que apresentou hipotensão
arterial durante sessão de diálise peritoneal, tendo permanecido nesse tipo de
programa dialítico. A presença de hipofluxo na fístula, atribuído à fibrose da veia,
determinou seu abandono para uso em
hemodiálise em dois casos (3,4%), aos
Fístulas arteriovenosas braquiocefólicas e braquiobasflicas para hemodiólise
dois e três meses de evolução . O
desenvolvimento de isquemia na mão,
conseqüente ao roubo de fluxo na
extremidade operada, ocorreu em dois
casos neste grupo (3,4%), obrigando à
ligadura das fístulas em ambos os casos,
em função de não ter sido possível seu
controle com medidas conservadoras
instituídas, aos dois e quatro meses de
seguimento. Queixa de ruído constante no
ouvido esquerdo por parte de uma paciente permitiu constatação de veia subclávia
esquerda obstruída com desaguamento
através de colaterais na veia jugular
externa e presença de frêmito nessa altura
(1,7%). A ligadura de um ramo colateral
no espaço supraclavicular determinou a
perda do acesso no terceiro mês de
seguimento, tendo sido realizada nova
fístula em outro hospital, posteriormente.
Nos pacientes submetidos à realização
de fístula do tipo braquiobasílica, a
incidência de complicações no período de
seguimento foi menor. Tivemos um caso
de hipofluxo (5,3%) decorrente de fibrose
da parede venosa aos três meses de
seguimento, tendo a paciente sido submetida à realização de nova fístula em
outro hospital, e um caso de infecção
(5,3%) no segundo mês de evolução .
Devido ao comprometimento da anasComplicações
tomose, que provocou hemorragia importante, a fístula foi ligada e a paciente
encaminhada para diálise peritoneal.
Todas as complicações registradas no
seguimento precoce determinaram a perda
do acesso e seus dados se encontram
resumidos na Tabela 2.
Seis fístulas braquiocefálicas deixaram
de ser utilizadas, por diversas razões,
apesar de estarem em condições de
punção na oportunidade: um caso realizou
transplante renal (1,7%) no quarto mês de
seguimento; dois casos apresentaram
recuperação da função renal (3,4%) aos
dois e seis meses de evolução; um caso,
devido a mudança de serviço de hemodiálise (1,7%), ao completar um mês de
seguimento; um caso abandonou tratamento (1,7%) com quatro meses de
evolução e um caso devido à mudança de
programa de diálise (1,7%), ao final do
quarto mês de seguimento. Seis óbitos
(11,1% dos pacientes) foram registrados
no seguimento precoce. As causas foram
variadas: falha de múltiplos órgãos e
aparelhos em dois casos, aos três e seis
meses de evolução; sepse em dois casos,
aos dois meses com foco abdominal e aos
seis meses com foco em coto de amputação de coxa; hemorragia digestiva alta
em um caso no quarto mês de seguimento
Tipo de Fístula
Braqulocefállca (n = 59)
Trombose
Hlponuxo
Isquemla
Obstrução vela subclávla
Infecção
Airton Delduque Frankini e cols.
.
Braqulobasíllca (n = 19)
2 (3,4%)
2 (3,4%)
2 (3,4%)
1 (1,7%)
O
1 (5,3%)
O
O
1 (5,3%)
O
- das complicações no seguimento precoce em relaçao
- ao tipo de tístula
Tabela 2: Dlstrlbulçao
realizada.
Evolução
Tipo de Fístula
Braqulocefállca (n =59)
Transplante Renal
Recuperação da Função Renal
Mudança de Serviço
Abandono de Tratamento
Mudança de Programa Dlalítlco
Programa de Hemodiálise
Óbito
1 (1,7%)
2(3,4%)
1 (1,7%)
1 (1,7%)
1 (1,7%)
28 (47,4%)
6 (11,1%)
Braqulobasíllca (n =19)
O
3 (15,8%)
1 (5,3%)
O
O
11 (57,9%)
1 (5,5%)
Tabela 3: Distribuição dos casos não-complicados no seguimento precoce em relação ao tipo de
tístula realizada.
• I
e infarto agudo do miocárdio ocorrido no
sexto mês de evolução. Todos os pacientes
mantinham pérvias as fístulas por ocasião
do óbito. Neste período do estudo, 28
fístulas braquiocefálicas (47,7%) apresentavam condições de serem puncio nadas para a realização de hemodiálise.
Nos pacientes que realizaram fístula
braquiobasílica tivemos em três casos
recuperação da função renal (15,8%), dois
deles aos dois meses de seguimento e um
caso no sexto mês de evolução. Mudança
de serviço de hemodiálise ocorreu em um
caso (5,3%), no segundo mês de seguimento, e um óbito (5,5% dos pacientes),
por infarto agudo do miocárdio, foi
registrado no sexto mês de acompanhamento. pQf outro lado, nesse grupo de
fístulas, 11 casos (57,9%) tinham condições de punção para hemodiálise, no
seguimento precoce.
Os dados relativos à evolução no
seguimento precoce se encontram resunúdos na Tabela 3.
Seguimento tardio
O grupo de pacientes submetidos a
procedimento do tipo braquiocefálico teve
a seguinte evolução nos casos em que se
registrou complicações com perda do
acesso: cinco tromboses tardias foram
registradas (8,5%), sendo a complicação
mais freqüente, e em dois casos a etiologia
não pôde ser definida, tendo ocorrido aos
10 e 11 meses de seguimento. A conduta
adotada nesses casos foi novo acesso do
tipo braquiocefálico no primeiro caso e
retomo ao programa de diálise peritoneal
no outro . Em um caso, a etiologia da
trombose foi atribuída ao hipofluxo
arterial no 122 mês de seguimento, tendo
evoluído para a realização de nova fístula
em alça de s . a no braço . Em um caso,
com 32 m~~*de acompanhamento,
devido a curatlY9.co'mpressivo após sessão
de hemodiálise, que dispensou novo
acesso tend~ ':em vista a realização de
transplante ,reníll de cadáver imediatamente após 'a perda da fístula. Em um
caso, como conseqüência de uma parada
cardiorrespiratória aos 58 meses de
evolução, que seguiu em tratamento em
CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67,1995
Airton Delduque Frankini e cols.
Fístulas arteriovenosas braquiocef6licas e braquiobasnicas para hemodi6lise
Complicações
Tipo de Fístula
Braqulocefállca (n =59)
Trombose
P$eudo-aneurlsma
Obstrução vela subclávla
Hlponuxo
Braqulobasíllca (n
5 (8,5%)
1 (1,7%)
1 (1,7%)
O
=1)
1 (5,3%)
O
O
1 (5,3%)
-
Tabela 4: Distribuição das complicações no seguimento tardio em relaçao ao IIpo de fístula
realizada.
outro serviço. Pseudo-aneurisma na área
de punção foi registrado em um caso
(1,7%), possivelmente devido a sucessivas
punções, já que foi constatado no nono
mês de seguimento. Para se manter em
hemodiálise foi necessária a substituição
do segmento venoso com falso-aneurisma
por prótese de politetrafluoretileno (PTFE).
A obstrução crônica da veia subclávia
homolateral à fístula decorrente da
utilização prévia desta via parapassagem
de cateter e ingresso em programa de
hemodiálise foi verificada em um caso
(1,7%), no 19 2 mês de seguimento. Foi
realizado outro acesso do tipo braquiocefálico, no membro contralateral.
Pelo risco de insuficiência cardíaca devido
à presença de duas fístulas de débito
moderado em paciente de baixo peso
corporal, ao lado de hipertensão venosa
verificada no membro sede da obstrução
da veia subclávia, optou-se pela ligadura
da fístula nessa extremidade.
Nos pacientes com fístula do tipo
braquiocefálica, tivemos duas complicações: um caso de trombose de fístula
(5,3%), no sétimo mês de seguimento- e
atribuído à realização de curativo compressivo após sessão de hemodiálise, que
seguiu tratamento em programa de diálise
peritoneal, e umcaso dehipofluxo (5,3%)
resultante de fibrose na parede venosa que
determinou, com 15 meses de evolução, a
realização de nova fístula do mesmo tipo
no membro contralateral.
Os dados relativos a essas informações
encontram-se na Tabela 4.
No seguimento tardio, as fístulas
braquiocefálicas deixaram de ser utilizadas nas seguintes situações, embora
pérvias e sem problemas: em dois casos
submetidos a transplante renal (3,4%), aos
11 e 38 meses; em um caso, por abandono
de tratamento (1,7%), ao final de 12 meses
de seguimento, e em um caso por mudança
de programa dialítico (1,7%) aos 54 meses
de evolução. Nove pacientes morreram no
seguimento tardio (16,7%), com fístulas
pérvias . Acidente vascular cerebral
hemorrágico foi a causa mais freqüente,
presente em três casos, aos 14, 16 e 46
meses de evolução . Infarto agudo de
miocárdio foi o responsável em dois casos,
aos oito e aos 33 meses. A hemorragia
digestiva alta e suas conseqüências causou
a morte em dois casos: um paciente com
17 meses e uma paciente com 27 meses
de evolução. Além destes, houve um caso
por insuficiência respiratória aguda aos
sete meses e outro comfibrilação ventricular aos 35 meses de acompanhamento .
Oito casos (13,6%), ao final do levantamento, encontravam-se regularmente em
programa de hemodiálise através da
punção das fístulas. Os períodos de
evolução eram variados: 8, 9, 14, 15, 18,
19 e 40 meses.
Os pacientes submetidos a realização
de fístula do tipo braquiobasílica apresentaram a seguinte evolução: três casos
(15,8%) foram submetidos a transplante
renal: aos 9 meses de seguimento, aos 10
meses e aos 20 meses. Ocorreram dois
óbitos (l1,1 % dos pacientes): no 15 2 mês
de seguimento, por falha de múltiplos
órgãos, e com 41 meses de evolução, por
sepse em pós-operatório de tumor renal.
Quatro casos (21,0%) mantiveram-se em
programa dialítico regular durante diferentes períodos: 45,44, 10 e 8 meses de
pós-operatório.
A Tabela 5 resume os dados relativos à
evolução dos casos no seguimento tardio.
Análise estatística
No grupo de fístula braquiocefálica
foram extluídas as dez tromboses e os dois
óbitos registrados no período de seguimento imediato, reduzindo-se a amostra para 47 casos. No grupo de fístulas
braquiobasílicas foi excluído um óbito
registrado na fase de seguimento imedia to,
reduzindo-se a amostra para 18 casos. Não
houve significância estatística em nenhuma das complicações diretamente
relacionadas com o procedimento , analisadas em cada grupo ou comparativamente entre eles, em ambas fases do
estudo aqui abordadas .
A probabilidade estimada de perviedade a seis meses de evolução no grupo
braquiobasílica é de 87,7%, enquanto no
grupo braquiocefálica é de 69,8% e a 12
meses é de 80,4% e 57,6%, respectivamente. No entanto, essa diferença é
pequena, não sendo estatisticamente
significante (Teste de Cox-Mantel - X2 =
1,8483, P =0,17398), confoffi1e se verifica
na Fig. 1.
Quanto à comparação da perviedade nos
dois grupos, considerando-se a sobrevida
da fístula até a ocorrência de trombose,
observa-se também maior perviedade para
o tipo braquiobasílica. A probabilidade
estimada de pervkdade da fístula a seis
meses éde 100% para0 tipo braquiobasílica
e cÍe 78,9% para o tipo braquiocefálica. A
12 meses de evolução é de 91,7% no grupo
braquiobasílica e de 67,9% no grupo
braquiocefálica. Embora a diferença seja
aparentemente grande, não tem signifi-
Tipo de Fístula
Evolução,
Braqulocelállca (n
Transplante Renal
Abandono de Tratamento
Mudança de Programa Dlalíllco
Programa de Hemodiálise
Óbitos
=59)
2(3,4%)
1 (1,7%)
1 (1,7%)
8 (13,6%)
9 (16,7%)
Braqulobasíllca (n
=19)
3 (15,8%)
O
O
4 (21,0%)
2(11,1%)
Tabela 5: Distribuição dos casos não complicados no seguimento tardio em relação ao tipo
de lístula realizada.
CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67,1995
Ffsfulas arteriovenosas braquiocefálicas e braquiobasflicas para hemodiálise
.
100
p
n
O
B
,
""
Airton Delduque Frankini e cols.
cância estatística (reste de Cox-Mantel X2 = 3,5531, P = 0,05943), possivelmente
em função do tamanho da amostra. A Fig .
2 resume essas informações.
Ao se comparar a perviedade para
pacientes diabéticos e não-diabéticos, nos
diferentes grupos de fístula com perda por
trombose, verifica-se que há maior
perviedade no grupo de pacientes nãodiabéticos, qualquer que seja o tipo de
fístula realizada, embora não seja estatisticamente significante. As Figs . 3 e 4
contêm essas informações.
"
...L""..
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"
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80
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60
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10
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BASILICA
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30
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TEt1PO
60
(t'IE:!"E~3)
Figura 1: Comparação da pervledade das tístulas braqulocelállcas e braqulobasHlcas até a perda
do acesso por qualquer motivo.
100 i - T " - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
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BAS ILI CA
20
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CEFALI CA
30
40
50
60
Agura 2: Comparação da pervledade das tístulas braqulocelállcas e braqulobasíllcas até a
ocorrência da trombose.
As complicações encontradas em
ambos os grupos de fístula, nos seguimentos precoce e tardio, foram as
seguintes: trombose, hipofluxo, isquernia,
obstrução de veia subclávia, infecção e
pseudo-aneurisma.
Cada uma das complicações diretamente ligadas ao procedimento foi
analisada, em cada grupo de fístula, para
verificar se havia alguma diferença em
relação ao tempo de seu surgimento, nos
períodos precoce e tardio . Não houve
significância estatística em nenhuma
delas, nem mesmo quando os grupos
foram comparados entre si.
Na literatura consultada, nenhum
trabalho fez esse tipo de análise estatística.
Sendo assim, considerando não ter havido
significância estatística na análise realizada, a evolução dos casos será discutida
sem levar em consideração se ocorreu no
seguimento precoce ou tardio .
A trombose da fístula foi a complicação
mais freqüente em ambos os grupos,
estando presente em 11,9% dos casos de
fístula braquiocefálica (7/59 casos) e em
5,3% dos casos de fístula braquiobasílica
(1/19 casos). Nas fístulas braquiocefálicas, os resultados de Cantelmo e cols.2,
com 9,7% de incidência, e os de Zibari e
cols. 29 , com 10,4%, assemelham-se aos
registrados na presente série. Contudo, nas
fístulas braquiobasílicas, somente o
trabalho de Dagher, de 19867, reunindo
176 desses procedimentos, mostrou índice
semelhante ao presente estudo, com
CIR. VASCo ANGIOL. 11 : 56-67, 1995
..
Ffsfulas arferiovenosas braquiocefálicas e braquiobasflicas para hemodiálise
incidência de 5,7% de trombose verificada
entre seis e oito meses de seguimento. Os
demais autores registraram incidências
muito superiores: Hatjibaloglou e cols. IS
encontraram tromboses em 2/25 casos
(8,0%); Mazzitelli e cols.20 tiveram cinco
tromboses em 35 casos operados com
mais de dois meses de seguimento
(14,3%); Hibberd 16, em 15 casos operados, teve três tromboses (20,0%), todas
com mais de quatro meses de evolução.
Esses dados sugerem que na fístula
braquiobasílica a trombose ocorre com
maior freqüência. Entretanto, não foi o que
se verificou no presente trabalho.
A análise estatística utilizada para
estudar a perda da fístula, independentemente da causa, mostrou perviedade
para as braquiocefálicas, a seis e 12 meses
de evolução, de respectivamente 69,8% e
57,6%. No mesmo período, para as fístulas
braquiobasílicas, os índices foram 87,7%
e 80,4%, respectivamente. Estes valores
não mostraram significância estatística (p
= 0,17398) (Fig. 1).
Quando se considerou a perda da
fístula por trombose, no seguimento de
ambos os grupos, a probabilidade de
perviedade da fístula braquiobasflica, a 6
e 12 meses de evolução, foi respectivamente 100% e 91,7%, enquanto para a
fístula braquiocefáliéa, no mesmo período,
foi de 78,9% e 67,9%, respectivamente.
Essa diferença, embora não seja
estatisticamente significante, aproxima-se
bastante de um valor significante (p. =
0,05943). Pode-se supor que a amostra de
casos de fístulas braquiobasílicas não foi
suficientemente grande para detectar essa
significância, razão pela qual podemos
apenas sugerir que as fístulas braquiobasílicas apresentaram menor possibilidade de trombose com o passar do tempo
que as braquiocefálicas.
Esta é uma observação importante, já
que verificamos numericamente, nas
séries acima referidas, uma incidência
maior de tromboses nos casos de fístulas
braquiobasílicas em relação às braquiocefálicas. Por outro lado, a literatura
consultada não mostra análise estatística
comparativa entre esses tipos de fístula
levando em consideração a trombose que,
Airton Delduque Frankini e cols.
100
h
P
80
R
O
B
60
h
--
j
"
-1
- -- -
D
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-
40
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V
I
20
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O
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COM DIAS
~
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SEM DIAS
w
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~
~
Figura 3: Comparação da pervledade das líslulas braqulocetállcas em pacientes diabéticos e nãodiabéticos considerando-se a perda do acesso por trombose.
roo - 'l.
P
H
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B
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20
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30
40
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TEt-IPO
60
(t-I LSE~;
)
Figura 4: Comparação da pervledade das lístulas braqulobasíllcas em pacientes diabéticos e nãodiabéticos considerando-se a perda do acesso por trombose.
CIR. VASCo ANGIOL. 11: 58-67, 1995
Fístulas arteriovenosas braquiocefálicas e braquiobasOicas para hemodiálise
como vimos, é a responsável pelo maior
número de perdas de acessos vasculares
para hemodiálise, em qualquer fase do
estudo.
Em nenhum dos casos foi realizada
trombectomia como forma de desobstruir
a fístula, já que a trombose tardia foi
resultante das constantes punções que
determinaram lesões na parede do vaso,
com conseqüente fibrose e pontos de
estenose, portanto de difícil solução após
instalada a trombose 7.14.15.19.
O hipofluxo na fístula esteve presente
em dois casos no grupo de fístulas braquiocefálicas (3,4%) e em dois casos no
grupo braquiobasílica (10,6%), determinando a perda dos acessos em ambos os
grupos.
Cantelmo e cols. 2 , observaram fluxo
inadequado através da fístula em 2/31
fístulas braquiocefálicas (6,4%), em 5/68
fístulas braquiobasílicas (7,3%) e em 10/
111 fístulas radiocefálicas (9,0%), em todos
os casos determinando a perda do acesso.
Porter e cols 2 3, em estudo prospectivo
multicêntrico, encontraram uma incidência
de l3,4% de hipofluxo independente do tipo
de fístula e do período em que tenham
ocorrido, correspondendo à segunda causa
mais comum de complicação das fístulas.
A isquemia na mão correspondente ao
lado da fístula ocorreu em dois casos no
grupo de fístulas braquiocefálicas (3,4%),
não sendo verificada no grupo de fístulas
braquiobasílicas. As medidas conservadoras iniciadas desde a fase do pós-o
operatório imediato não foram suficientes
para controlar a situação, determinando a
ligadura dos acessos aos dois e quatro
Autores/ Ano
Airton Delduque Frankini e cols.
meses de seguimento, respectivamente.
A isquemia por síndrome de roubo foi
responsável por 0,2% das complicações no
levantamento feito por Porter e cals .23, que,
como já foi dito, não considerou tipo de
fístula nem período de aparecimento da
complicação. Para Zibari e cols. 29 a incidência foi de 8,3%, estando presente em 4/
48 fístulas braquiocefálicas.
A infecção esteve presente em apenas
um caso no grupo de fístulas braquiobasílicas (5,3%), no segundo mês de
seguimento. Houve desenvolvimento de
abscesso que resultou na rotura da fístula
e necessidade de ligadura em regime de
emergência. Esse tipo de complicação
decorre das repetidas punções, daí ser
mais comum durante a evolução do
programa de hemodiálise e da debilidade
e baixa resistência que costumam acompanhar esses pacientes I4 . 19 • Contudo,
apesar de sua baixa incidência, confirmada por outros autores, pode se
tornar grave a ponto de comprometer o
acesso 7.14.15.18.29.
O pseudo-aneurisma foi registrado em
apenas um caso desta série, no grupo de
fístu1as braquiocefálicas (1,7%), resultante de punções sucessivas no decorrer
do nono mês de seguimento. Não acarretou a perda do acesso porque o segmento
da veia arterializada foi substituído por
prótese de PIFE.
Os pseudo-aneurismas resultam de
áreas de punção e estão mais freqüentemente associados a fístulas com prótese
arterial 2.4.8.19.21.29 •
Alguns autores relataram a existência
de aneurismas verdadeiros decorrentes do
Seguimento
6 meses
12 meses
24 meses
CANTELMO e cols., 1982 2
(n 31 casos)
75,0%
74,6%
74,6%
DUNLOP e cOls., 1986'
(n 81 casos)
79,0%
70,0%
57,0%
-
70,0%
60,0%
69,8%
57,6%
57,3%
=
=
MARX e cols., 1990 19
(n 25 casos)
=
FRANKINI, 1994'
Tabela 6: Pervledade acumulada da fístula arlerlovenosa do tipo braqulocelállco para diferentes autores.
enfraquecimento da parede da veia arteri ali zada, embora do ponto de vista de
comportamento tenham a mesma evo1uçã08 •21 .
Quanto à incidência, Dunlop e cols. 8
referiram 3/81 fístu1as braquiocefálicas
(3,7%), considerando dois deles como
verdadeiros e um como pseudo-aneurisma, todos ressecados e substituídos por
segmento de veia safena. Corry e cols. 4
encontraram 1/36 fístulas braquiocefálicas (2,8%) e Cantelmo e cols.2 relataram
1/31 fístulas braquiocefálicas (1,2%) e 1/
68 fístulas braquiobasílicas (l ,5%), todas
tratadas cirurgicamente.
Embora não diretamente relacionados
com o procedimento, registraram-se neste
estudo dois casos de obstrução de veia
subclávia (3,4%) que determinaram a perda
dos acessos. Em uma paciente, no terceiro
mês do seguimento, queixando-se de ruído
constante no ouvido esquerdo, observouse dilatação da veia jugular externa,
resultante da circulação colateral
desenvolvida face à obstrução da veia
su bclávia do mesmo lado. Na investigação,
verificou-se que a paciente não havia
utilizado cateter nessa veia, nem mesmo na
jugular, para hemodiálise. A etiologia
dessa trombose de veia subclávia foi dada
como sendo espontânea. A ligadura da
veia cefálica determinou a perda do
acesso, porém com melhora do sintoma.
Em outro paciente, no 19 Q mês de
seguimento, a fístula passou a apresentar
pressões venosas elevadas que difi cultavam a utilização do acesso. De
acordo com o trabalho de Schwab e cal.,
de 1988 26 , a pressão venosa elevada na
fístula arteriovenosa pode estar relacionada com dificuldade de retorno
venoso e, nesse caso, a flebografia está
indicada. O estudo flebográfico realizado
confirmou a presença da obstrução da veia
subclávia em paciente que usara cateter para
iniciar hemodiálise. A conduta foi realizar
nova físt ula previamente à ligadura, de
modo que o paciente nãó perdesse o acesso,
conforme já enfatizado por Piotrowski &
Rutherford22 .
O cuidado para não se realizar a fístula
no mesmo lado onde estivesse o cateter ou
no lado já utilizado para punção da veia
CIR. VASCo ANGIOL. 11: 56-67. 1995
,
1
.~
Airton Delduque Frankini e cols.
Ffstulas arteriovenosas braquiocefálicas e braquiobasilicas para hemodiálise
Seguimento
Autores/ Ano
CANTELMO e cols., 1982 2
(n 68 casos)
DAGHER, 1986 7
.(n = 176 casos)
MARX e cols., 1990 I'
(n 55 casos)
HIBBERD,I991 1•
(n 15 casos)
RIVERS e cols., 1993 os
(n 65 casos)
FRANKINI, 1994'
(n 19 casos)
=
=
=
=
=
6 meses
12 meses
24 meses
88,0%
70,0%
66,0%
83,0%
75,0%
73,5%
78,0%
74,0%
78,6%
70,3%
50,2%
65,0%
55,0%
50,0%
87,7%
80,4%
67,0%
-
Tabela 7: Pervledade acumulada da listula arterlovenosa do tipo braqulobasíllca para diferentes
autores.
subclávia foi seguido ao longo de toda a
presente série, embora não tenha sido
possível em todas as condições. De 17
pacientes que estavam em programa de
hemodiálise com uso de cateter em veia
subclávia, realizou-se a fístula no membro
contralateral em 15 deles (88,2%). Por
outro lado, tendo em vista as fístulas braquiobasílicas serem realizadas como
segunda alternativa no presente estudo, a
mudança de lado só foi possível em 3/8 casos
que se encontravam em hemodiálise com uso
de cateter de veia subclávia (37,5%) nesse
grupo.
Glaze e col. 12 e Schwab e col. 26 chamaram
a atenção para que fosse evitada essa
situação, tendo em vista o elevado número
de casos que são seguidos por estenoses
hemodinamicamente importantes ou obstruções totais da veia subclávia que poderão
intervir no funcionamento da fístula pos.teriormente.
A análise da perviedade das fístulas, nos
diferentes grupos, mostra pequena diversidade entre as séries consultadas, embora
poucas dêem ênfase ao estudo comparativo.
Na presente série, como já foi mencionado, sem se levar em consideração o
fator determinante da perda do acesso,
embora os índices sejam bastante diferentes
em relação aos dois grupos estudados, não
houve significância estatística na análise.
Para efeito apenas de demonstração, a
Tabela 4 mostra a perviedade acumulada
desta série e das que serviram de consulta
no grupo de fístulas do tipo braquiocefálica.
A Tabela 7 faz a mesma exposição em
relação à perviedade das fístulas do tipo
braquiobasílica. Como pode ser visto, não
há diferenças marcantes quando apresentados os índices de perviedade do
presente estudo e dos demais que serviram
como fonte de consulta e de referência.
A incidência do diabetes melito em
35,2% dos pacientes no grupo de fístulas
braquiocefálicas e 38,9% dos pacientes no
grupo de fístulas braquiobasílicas propiciou
estudo em relação ao resultado dos acessos
neste tipo de paciente, conforme já referido
por outros autores 1.4.23 .
Na presente série, tanto no grupo de
fístula braquiocefálica quanto no de fístula
braquiobasílica, os resultados mostraram
uma perviedade maior para o grupo nãodiabético, quando considerada a perda do
acesso devido a trombose, embora sem
significância estatística (p = 0,11882 para
as fístulas braquiocefálicas e p = 0,23672
para as fístulas braquiobasílicas) (Figs . 3 e
4) .
Albers 1 encontrou resultado melhor em
30 dias para os não-diabéticos, embora sem
significãncia estatística, quando comparou
as fístulas proximais com as distais.
Contudo, em se tratando de fístulas
proximais, estas apresentaram a mesma
durabilidade funcional em diabéticos e nãodiabéticos, tendo o autor atribuído o fato
ao maior calibre dos vasos proximais em
ambos os grupos de pacientes.
Porter e cols 23 , independentemente do
tipo de acesso, observaram que nos pacientes
diabéticos, raramente se conseguia acesso
por mais de 43 meses de seguimento.
Apesar dos bons resultados tardios
verificados com esses tipos de fístulas, é
CIR. VASCo ANGIOL. 11: 56-67. 1995
importante salientar que nenhuma delas
apresenta resultados superiores aos verificados com os acessos localizados no
antebraço . Desse modo, devem continuar
procedimentos alternativos, de acordo com
a literatura consultada. Por outro lado, entre
as duas técnicas propostas, a fístula braquiocefálica tem sido empregada com maior
freqüência, particularmente em nosso
meio, possivelmente por se tratar de
procedimento menos agressivo do que a
fístula braquiobasílica. Esta, contudo, tem
uma tendência a perviedade maior,
possivelmente pela situação da veia
basílica, menos puncionada na fase
investigativa da doença.
CONCLUSÕES'
A análise do presente material permite
chegar às seguintes conclusões:
1. As complicações encontradas nos
seguimentos precoce e tardio não mostraram significãncia estatística quando
estudadas em função do período , em
meses, no qual foram constatadas.
2. Os tipos de fístu las - braquiocefálica e braquiobasílica - não mostraram significância estatística quando
suas complicações foram analisadas em
função do período, em meses, em que
foram constatadas.
3. Considerando a perda da fístula por
qualquer motivo nos segmentos precoce e
tardio, não houve significância estatística
entre os grupos estudados.
4. Considerando a trombose da fístula
nos seguimentos precoce e tardio, o estudo
sugere haver probabilidade maior de
perviedade para as fístulas do tipo
braquiobasílica, embora não haja significância estatística.
5. Os pacientes não-diabéticos apresentaram maior perviedade de suas fístulas ,
independentemente se braquiocefálica ou
braquiobasílica, porém sem significância
estatística.
Agradecimentos
Aos professores Neil Ferreira Novo,
Yara Juliano e José Eduardo Moncau, do
Departamento de Medicina Preventiva da
Escola Paulista de Medicina, pela criteriosa orientação do trabalho estatístico.
Ffstulas arteriovenosas braquiocefólicas e braquiobasilicas para hemodiólise
BRACHIOCEPHALlC AND
BRACHIOBASILlC
ARTERIOVENOUS FISTULAS FOR
HEMODIALYSIS AT THE EARLY
AND LATE FOLLOW-UP
. From June 1985 to September
1992, 78 arteriovenous fistulas were
pertormed in patients with end-stage
chronic renal failure. The fistulas were
divided into two groups, according to
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••
Airton Delduque Frankini e cols.
the techique used: 59 brachiocephalic
fistu las in 54 patients, and
brachiobasilic fistulas (with the vein
placed in a subcutaneous tunnel) in 18
patients. The groups were studied at
early and late follow-up, regarding
patency and complications. At late
follow-up, that ended in April 1993, the
estimated probability of fistula patency
at six months was 87.7% for the
brachiobasilic fistulas, and 69.8% for
the brachiocephalic fistulas; at 12
months, it lJ',Ias 80.4% and 57.60/0,
respectively. The difference of patency
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Escola Paulista de Medicina.
rates was not statistically significant
. (p = 0.17398). The results obtained
allow the conclusion that both
techniques are valid alternatives to
keep patients with end-stage renal
failure in a hemodialysis program,
especially when it is not possible to
perform or preserve access in the
forearm. Both tecniques present few
complications and a high rate of
patency in the early and late followup.
Key words: Arteriovenous fistula,
hemodialysis.
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