Enxerto Ósseo Autógeno com a Utilização da Sedação Consciente

Enxerto Ósseo Autógeno com a Utilização da Sedação Consciente com Óxido
Nitroso e Oxigênio: Relato de Caso
Autogenous Bone Graft with the Use of Conscious Sedation with Nitrous Oxide
and Oxygen: a Case Report
Alana Caroline Quadros Lacerda | Graduanda do curso de Odontologia do Centro Universitário do Pará
Débora Silva Riker Teles de Menezes | Graduanda do curso de Odontologia do Centro Universitário do Pará
Alessandra Amaud Moreira | Mestre em Cirurgia Oral e Traumatologia Maxilofacial e professora do Curso de
Odontologia do Centro Universitário do Pará
Nos dias atuais, verifica-se uma grande preocupação por parte da população em geral com a aparência,
e há um aumento crescente na procura por tratamentos odontológicos, incluindo a conscientização das
pessoas da necessidade de tratamentos associados às técnicas cirúrgicas, como a reparação de defeitos
ósseos, visto que a sociedade moderna preza muito pela estética. Muitos pacientes, porém, apresentam
medo e ansiedade frente ao tratamento odontológico. Então, a sedação consciente por óxido nitroso
(N2O) e oxigênio (O2) consiste em uma excelente opção para pacientes com este perfil, já que a técnica
proporciona uma sensação de leveza e relaxamento. O objetivo deste trabalho é o de fazer um relato de
caso clínico de enxerto ósseo autógeno na região anterior da maxila com a utilização da sedação com
N2O e O2.
Unitermos: Enxerto Ósseo; Óxido Nitroso; Sedação Consciente.
Abstract
Nowadays, there is great concern with appearance among the general population and an increased
demand for dental treatment, including an awareness of the need for treatments involving surgical techniques, such as the repair of bone defects, reflecting the great importance attached to aesthetic matters in
modern society. Many patients, however, show fear and anxiety in the face of dental treatment. As a result,
conscious sedation by nitrous oxide (N2O) and oxygen (O2) is an excellent option for such patients, since
the technique provides a sense of lightness and relaxation. The aim of this study is to report the case of an
autogenous bone graft in the anterior region of the maxilla using sedation with N2O and O2.
Key Words: Bone transplantation; nitrous oxide; conscious sedation.
Introdução
A reconstrução de defeitos ósseos da região craniomaxilofacial se constitui, ainda hoje, em um desafio
para os cirurgiões, pois estes defeitos proporcionam ao paciente sequelas estéticas que dificultam
sua integração social dentro da comunidade, afetam também a qualidade de vida e interferem com
a sua autoestima e aceitação, além de causarem
graves seqüelas funcionais1.
A necessidade de reparação dos defeitos ósseos
culminou com o surgimento de algumas técnicas,
como o enxerto ósseo. A realização de enxerto ósseo possibilita a reconstrução da anatomia e devolve previsibilidade ao tratamento. A neoformação
óssea ocorre por três mecanismos: osteogênese,
osteoindução e osteocondução2.
Os enxertos ósseos podem ser classificados quanto
ao tipo de osso, em cortical, esponjoso ou córticoesponjoso3. Classificam-se, também, quanto à sua
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
V10 N1 P. 103-108
Recebido em 12/03/09 Aprovado em 01/03/10
Resumo
103
Enxerto Ósseo Autógeno com a Utilização da Sedação
Consciente em Óxido Nitroso e Oxigênio: Relato de Caso
Lacerda , et al.
origem: podem ser autógenos, quando obtidos do
mesmo indivíduo, sendo este receptor e doador;
isógenos, quando obtidos de outro indivíduo com
mesma carga genética; homógenos, quando obtidos de indivíduos diferentes com carga genética
diferente, porém da mesma espécie, e os heterógenos que são obtidos de outras espécies4. Há também os enxertos com o uso de biomateriais sintéticos, que têm ganhado importância cada vez maior
hoje em dia, visto que são biocompatíveis, de fácil
aplicação e acondicionamento3.
104
O enxerto autógeno, também conhecido como autoenxerto ou enxerto próprio5, é o mais comumente
utilizado na prática clínica, obtendo resposta mais
rápida6. A razão que faz o enxerto ósseo autógeno
ser considerado o substituto ideal é o fato de apresentar características peculiares, como: trazer consigo células osteogênicas, aceitação biológica em
função da superior compatibilidade tecidual, não
apresentar risco de rejeição pelo paciente e mostrar
resultados mais previsíveis7.
O sucesso do enxerto de osso autógeno depende,
basicamente, dos seguintes fatores: capacidade
proliferativa da área receptora (sítio receptor com
alta, baixa ou nenhuma capacidade de formação
de novo osso), vitalidade do sítio receptor e sua
capacidade de aumento de tecido ósseo, volume e
o tamanho do defeito a ser restaurado pelo enxerto ósseo, a estabilidade do material enxertado no
local, a concentração de proteínas ósseas morfogenéticas na superfície do seio maxilar e atividade
metabólica do organismo2.
O medo e a ansiedade são sentimentos comuns
frente ao tratamento odontológico. Em se tratando de procedimentos cirúrgicos, esta situação é
praticamente inevitável. Portanto, nem sempre as
técnicas de manejo comportamental conseguem
minimizar a sensação de temor perante o cirurgiãodentista, especialmente quando o paciente é uma
criança ou adulto que apresenta traumas relacionados a um tratamento odontológico8.
A mistura de óxido nitroso (N2O) e oxigênio (O2)
proporciona um efeito relaxante, ansiolítico, acompanhado de uma relativa analgesia. O efeito
analgésico promovido pela sedação com N2O e
O2 torna a injeção anestésica indolor e, por isso,
atraumática para o paciente9. O N2O é o único
agente por inalação capaz de promover os requisitos básicos para sedar, mantendo ao mesmo tempo
a consciência10.
A técnica de sedação consciente por O2/N2O é utilizada com a finalidade principal de sedação (efeito
relaxantes) para controle da ansiedade e não pelo
seu efeito anestésico, aumentando, assim, a segurança desta, já que menores doses do N2O são
suficientes para se obter o efeito relaxante, sendo
um excelente coadjuvante das técnicas de condicionamento psicológico, pois o paciente encontrase consciente e com sugestibilidade e compreensão
aumentadas11.
Não existem contra-indicações absolutas para o
uso da sedação consciente por N2O e O2 desde que se utilize a concentração de, no mínimo,
30% de oxigênio na mistura de gases12. A sedação
com N2O e O2 está indicada para portadores de
alterações cardiovasculares, pois, além de sua atividade ansiolítica, a técnica promove uma melhor
oxigenação desse paciente.
A técnica de sedação consciente por N2O e O2 em
odontologia, quando utilizada por um profissional devidamente habilitado é extremamente segura13. O objetivo deste trabalho é o de fazer um relato de caso clínico de enxerto ósseo autógeno na região anterior da
maxila, com a utilização da sedação com N2O e O2.
Caso Clínico
Paciente J.S.C., 32 anos, gênero masculino, melanoderma, orientado e consciente procurou a clínica
odontológica da Universidade Federal do Pará (UFPA)
com queixa de perda óssea na região anterior de maxila após exodontia dos elementos 11 e 12.
Paciente relatou interesse em tratamento com implantodontia para substituição dos elementos dentais perdidos. Optou-se, então, pela técnica do
enxerto ósseo autógeno da região de mento de
mandíbula, para suprir deficiência óssea anteroposterior de maxila na região dos elementos 11 e
12, previamente à implantodontia.
Devido ao paciente ter demonstrado medo do tra-
tamento odontológico e ansiedade, foi optado pela
utilização do N2O associado ao O2 para reduzir o
grau de ansiedade do paciente.
Figura 1- Colocação do eletrodo.
Figura 3: Antissepsia.
Figura 4 - Acesso à área receptora.
Figura 5 - Acesso à área doadora.
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
V10 N1 P. 103-108
Recebido em 12/03/09 Aprovado em 01/03/10
Técnica cirúrgica: Anamnese minuciosa da história
médica do paciente; solicitação de exames préoperatórios (eletrocardiograma, raio-X de tórax,
avaliação com otorrinolaringologista); profilaxia
antibiótica com Amoxicilina 2g uma hora antes da
cirurgia; avaliação dos sinais vitais do paciente:
pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), temperatura e capacidade pulmonar; adaptação dos eletrodos ao paciente
e ao monitor (Figura 1); adaptação da máscara e
administração do N2O e O2 (Figura 2); anti-sepsia
extra (Figura 3) e intraoral; anestesia local infiltrativa dos nervos alveolar superior anterior e mentual
direito e esquerdo; acesso à área receptora para
medição (Figura 4), acesso à área doadora (Figura
5); remoção do enxerto e fixação do bloco autógeno com parafuso bicortical (Figura 6).
105
Figura 6 - Fixação do bloco autógeno.
Figura 2 - Adaptação da máscara e administração do óxido nitroso.
Paciente demonstrou boa recepção ao equipamento e à sedação e aceitação do tratamento, sem
queixas de sintomatologia dolorosa, mesmo com a
diminuição da quantidade de anestésico.
Após sete dias, o paciente retornou para remoção
de sutura sem alterações cirúrgicas. Foi feito acompanhamento durante três meses antes da colocação dos implantes.
Discussão
Enxerto Ósseo Autógeno com a Utilização da Sedação
Consciente em Óxido Nitroso e Oxigênio: Relato de Caso
Lacerda , et al.
A crista ilíaca e a calota craniana são apontadas
como as melhores áreas doadoras extrabucais, entretanto a escolha do local a ser retirado o enxerto
dependerá da preferência da equipe multidisciplinar, das condições gerais e da aceitação do paciente14 e da necessidade da área receptora.
106
As melhores áreas doadoras intrabucais são o
mento, a região retromolar e a tuberosidade da
maxila14. O osso coletado da sínfise mandibular
permite reconstruir falhas ósseas com resultados
previsíveis7.
O enxerto de osso autógeno é indiscutivelmente o
melhor padrão de qualidade para reconstrução de
defeitos ósseos7. Entretanto, o enxerto homógeno
possui algumas vantagens com relação ao enxerto
autógeno: não apresenta morbidade na área doadora, quantidade ilimitada para uso, diminuição do
tempo operatório, ausência de cicatriz e diminuição das complicações relativas à cirurgia da área
doadora15.
Quando se compara o enxerto autógeno ao homógeno, verifica-se que, nos enxertos com material homógeno, a capacidade de revascularização
é mais lenta, e a união entre o leito receptor e o
enxerto é obtida de forma não uniforme16.
O uso do enxerto autógeno pode causar sequelas
sérias ao paciente, como dor local, infecção, além
de prolongar o tempo cirúrgico e elevar custos17.
Porém, é rapidamente incorporado pelo receptor
do osso, além de não possuir diferença quanto à
histocompatibilidade18.
Quanto à associação das cirurgias com a utilização
do N2O, pode-se observar que para pacientes que
fazem uso constante de álcool, a concentração inicial de N2O deve ser maior do que os que relatam
a não utilização deste19.
A sedação com N2O não dispensa o uso do anestésico local durante o atendimento odontológico20.
Portanto, o controle da dor fica sob a responsabilidade dos anestésicos locais.
O efeito colateral mais comum da utilização do
N2O é náusea e vômito, o que geralmente está
associado à concentração de N2O em níveis acima do ideal12. É recomendado ao paciente a não
ingestão de alimentos sólidos quatro horas antes
da cirurgia.
O N2O também promove alterações cardiovasculares e respiratórias21. Entretanto, esses efeitos cardiovasculares e respiratórios não são clinicamente
significativos22.
O início de ação do N2O é imediato, e o restabelecimento é rápido e completo23, porém pode
ocorrer uma hipóxia residual, que também é um
tipo de complicação que pode ocorrer ao final da
administração da mistura (N2O e O2), quando o
cirurgião-dentista não oferece 100% de oxigênio
por 3 a 5 minutos. Porém, se bem indicado e utilizado, os riscos se reduzem a quase zero.
A técnica da utilização do N2O/O2 não tem por
pretensão ser uma técnica que substitua a anestesia
local/geral ou as técnicas de manejo comportamental. Respeitando as indicações, contraindicações
e limitações dos outros métodos, a combinação
N2O/ O2 é um excelente adjunto no controle da
dor e ansiedade24.
A redução da ansiedade e estresse durante o procedimento odontológico resulta em diminuição do
risco de emergências médicas ou outras reações
indesejáveis25. Os medicamentos assim como o
equipamento de emergência devem estar à mão e
dentro de seu tempo de validade10. Em qualquer
emergência relacionada à sedação consciente, a
primeira medida deve ser a administração de oxigênio.
Embora alguns autores relatem desvantagens com
relação ao N2O, este apresenta muitas vantagens,
como: rápida indução, ou seja, seu efeito ocorre
após poucos minutos após a administração; flexibilidade, em que a profundidade da sedação pode
ser alterada a qualquer momento; reversibilidade,
A analgesia com N2O é um método seguro e eficaz
na prevenção do medo, no controle da dor e da
anestesia. Possui poucos efeitos colaterais e contraindicações. Trata-se de uma técnica consagrada
no mundo inteiro, há diversos anos, sendo utilizada
por profissionais capacitados, com absoluto sucesso e segurança na odontologia moderna.
Conclusão
5.Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 4 ed. São Paulo: Elsevier;
2004.
6.Giordano PP, Almeida AJP. Enxertos ósseos: revisão de literatura. Doxo Ver da Puc Minas 2006;
1(1): 1-9.
7.Muller A, Silva ACBR, Schmidt LTH. Enxerto autógeno de sínfise mandibular. Rev Gaúcha Odontol
2003; 51(5): 407-17.
8.Andrade SC, Santos BR. Mitos e verdades sobre o
óxido nitroso. Rev ABO Nac 2004; 12(5): 306-8.
9.Andrade M. Anestesiologia: alívio imediato. Rev
ABO Nac 2002; 10: 82-4.
A técnica de sedação consciente por N2O e O2
em odontologia é bastante segura, sendo necessário que o profissional esteja habilitado. Proporciona
uma agradável sensação de leveza e relaxamento,
maior conforto para anestesia local, aumento do
efeito do anestésico local, necessitando de doses
menores, maior tranquilidade e confiança, menor
estresse e cansaço para equipe profissional e paciente.
10.Creedon RL. Controle farmacológico do comportamento do paciente. In: McDonald RE, Avery
DR. Odontopediatria. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. p 211-29.
Referências Bibliográficas
1.Freitas R. Tratado de cirurgia bucomaxilofacial.
São Paulo: Editora Santos; 2006.
12.Amarante EC, Amarante ES, Guedes-Pinto AC.
Atualize-se sobre o uso da sedação consciente por
óxio nitroso e oxigênio em odontologia. Rev Bras
Odontol 2003; 60(2): 95-8.
2.Maior BSS, Maior HSF, Oliveira RG. Enxerto ósseo autógeno em seio maxilar com implantes imediatos: uma alternativa terapêutica para maxilas
atróficas. Estação Científica 2006; 1-9.
13.Gil JN, Granato R, Azambuja FG, Lima Jr SM,
Claus JDP, Marin C. Avaliação da sedação por
óxido nitroso em cirurgia bucal. Rev Bras Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac 2006; 3(3): 80-4.
3.Miranda ES, Cardoso FTS, Filho JFM, Barreto
MDR, Teixeira RMM, Wanderley AL, Fernandes KE.
Estudo experimental comparativo no uso de enxerto ósseo orgânico e inorgânico no reparo de fraturas cirúrgicas em rádio de coelhos. Acta Ortop
Bras 2005; 13(5): 245-8.
14.Kuabara MR, Vasconcelos LW, Carvalho PSP.
Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. FOL/UNIMEP 2000; 12(1): 4451.
4.Del Valle RA, Carvalho ML, Gonzales MR. Estudo
do comportamento de enxerto ósseo com material
doador obtidos dos bancos de tecidos músculoesqueléticos. Rev Odontol da Universidade Cidade de São Paulo 2006; 18(2): 189-94.
11.Braham RL, Bogetz MS, Kimura M, Pharmacological patient management in pediatric dentistry: an
update. Jour of Dent Child 1993; 60(4-5): 27080.
15.Garcia RJ, Feofillof ET. Técnicas de obtenção,
processamento, armazenamento e utilização de
homoenxertos ósseos, protocolo do Banco de Ossos da Escola Paulista de Medicina. Rev Bras Ortop 1996; 31(11): 895-903.
16.Rondinelli PC, Cabral FP, Freitas EH, Penedo JL,
Leite JER, Silveira SLC. Rotina do banco de ossos
do Hospital de Traumato Ortopedia do Rio de Ja-
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
V10 N1 P. 103-108
Recebido em 12/03/09 Aprovado em 01/03/10
possuindo uma rápida eliminação; possibilidade de
ser gradualmente dosado, pois a profundidade da
sedação é dose-dependente; baixo risco, visto que
não existem relatos de reações alérgicas na literatura12.
107
neiro. Rev Bras Ortop 1994; 29(6): 385-8.
17.Franco KL, Borges APB, Viloria MIV. Pure synthetic hydroxyapatite: transmitted light microscopy
osteointegration aspects. Arq Bras Med Vet Zootec
2001; 53: 1-7.
18.Martinez SA. Bone Grafts. Veterinary Clinincs of
North America Small Animal Practice 1999; 29(5):
1207-9.
Enxerto Ósseo Autógeno com a Utilização da Sedação
Consciente em Óxido Nitroso e Oxigênio: Relato de Caso
Lacerda , et al.
19.Zancy JP, Hurst RJ, Graham L, Janiszewski DJ.
Ansiedade odontológica pré-operatória e mudanças de humor durante a inalação de óxido nitroso.
JADA 2002; 5: 82-7.
108
20.Fourniol Filho A. Odontologia hospitalar e
atendimento odontológico. In: Fourniol Filho A.
Pacientes especiais e a odontologia. São Paula:
Editora Santos, 1998. p 178-214.
21.AGA: Conhecendo melhor o óxido nitroso. Rio
de Janeiro: AGA; 2001. 24p.
22.Haas DA, Yagiela JA. Fármacos utilizados na
anestesia geral, sedação profunda e sedação
consciente. In: Yagiela JA, Neidle EA, Sowd FJ.
Farmacologia e terapêutica para dentistas. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p
235-51.
23.Feigal R. Pediatric behavior management through nonpharmacologic methods. Gen Dent 1995;
43(4): 327-32.
24.Sandoval VA. Nitrous oxide: a serious look at
laughing gas. Tex Dent Jour 1993; 110(5): 13-6.
25.McCarthy FM. Essentials of safe dentistry for the
medicall y compromised patient. Philadelphia:
Saunders; 1989.
Endereço para Correspondência:
Alana Caroline Quadros Lacerda
Av. Governador José Malcher, 2277/1002
São Bráz - Belém – PA
CEP 66060-230
E-mail: [email protected]