tratamento das neoplasias malignas da laringe

PROF.WALDIR CARREIRÃO FILHO
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DA LARINGE
INFECÇÕES LARÍNGEAS AGUDAS E CRÔNICAS
A. LARINGITES AGUDAS:
1. Supraglotite
A supraglotite é uma inflamação aguda das estruturas supraglóticas que pode levar à obstrução
respiratória e, portanto, ser fatal. Em crianças, o agente causal mais comum é o Haemophilus
influenzae B (epiglotite), ocorre mais frequentemente na faixa etária de 2 a 4 anos, nos meses de
inverno e primavera.
Os pródomos duram poucas horas (2 a 6 horas) e a criança começa a apresentar febre alta,
estridor inspiratório. Obstrução respiratória ocorre por edema epiglótico, que estreita a região
supraglótica, observando-se espessa e excessiva secreção oral e faríngea, estando presente
sialorréia. Odinofagia é um sintoma comum. RX lateral de partes moles auxilia no diagnóstico
(sinal do “polegar”=epiglote edemaciada). O diferencial principal é com croup e corpo estranho da
porção respiratória alta.
Cefuroxime é o antibiótico de escolha para este tipo de infecção. Outra boa opção é o ceftriaxone.
Para manter as vias aéreas pérveas, em muitos casos necessita-se de entubação orotraqueal ou
nasotraqueal, que é mantida por 24 a 48 horas. Outra opção é a traqueostomia, porém leva a um
maior tempo de canulação e hospitalização.
Tratamento da supraglotite em adultos consiste em entubação ou traqueostomia se necessário
(geralmente não precisa). Colhe-se cultura, cujo resultado demora pelo menos 24 horas,
devendo-se inicialmente sempre cobrir Haemophilus com cefuroxime ou ceftriaxone, até o
resultado da cultura.
2. Laringotraqueíte aguda
A laringotraqueite aguda (croup) está relacionada com infecção respiratória alta (laringe e
traquéia), de causa viral, afetando crianças menores do que 5 anos, mais frequente em meninos.
Dura 3 a 7 dias e é sazonal, mais frequente no outono e inverno. O principal vírus envolvido é o
parainfluenza 1, e outros encontrados são parainfluenza 3, influenza A, rinovírus e o vírus sincisial
respiratório. É possível superinfecção bacteriana por S. aureus ou Streptococcus pneumoniae.
É dita atípica quando ocorre em crianças com menos de 1 ano de idade, dura mais do que 7 dias
ou não responde ao tratamento, devendo nestes casos ser diferenciada de corpo estranho,
estenose subglótica ou traqueíte bacteriana.
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A manifestação clínica inicial costuma ser de congestão nasal, rinorréia, angina de garganta
(quadro de IVAS) e alguns dias depois desenvolve disfonia e uma tosse não produtiva, em
“latido”, pior à noite. Geralmente é auto-limitada, porém edema significante pode ocorrer, levando
à dificuldade respiratória progressiva. Estridor com retração intercostal e supraclavicular pode
estar presente, quando ocorrer obstrução aérea maior que 80%. O diagnóstico geralmente é
clínico, porém RX de pescoço pode mostrar o sinal clássico da “torre de igreja”, causado pelo
estreitamento subglótico. Em crianças, com frequência ocorre obstrução aérea por subglotite, o
que não costuma ocorrer em adultos com laringotraqueite.
Geralmente a doença tem curso benigno com resolução gradual. O tratamento consiste em
umidificação das vias aéreas, hidratação para facilitar a expectoração de secreção e repouso
vocal. Se a dispnéia for severa, pode-se aplicar adrenalina inalatória ou corticóide(dexametasona)
parenteral para regredir o edema. Entubação ou traqueostomia pode ser necessário. Antibióticos
são indicados para infecções bacterianas secundárias.
3. Laringite viral aguda em adulto
Geralmente associada com infecção viral de trato respiratório alto, o paciente apresenta
sintomas de gripe e disfonia caracterizada por quebras da voz, afonia episódica. Há também
tosse seca. Rinovirus é o agente mais frequente. A mucosa laríngea está difusamente eritematosa
e edemaciada, especialmente acima das cordas vocais verdadeiras. Diagnóstico diferencial com
refluxo gastro-esofágico, tabagismo e abuso vocal. A doença é auto-limitada e melhor tratada com
sintomáticos, supressores da tosse e expectorantes, umidificação, hidratação, repouso vocal.
Antibióticos são indicados em infecções bacterianas secundárias.
4. Difteria
A difteria é uma doença infecciosa causada pela toxina produzida pelo Corynebacterium
diphteriae, bacilo aeróbio gram positivo, acometendo crianças maiores que 6 anos de idade. Esta
patologia é atualmente rara devido à campanha de imunização.
Os sintomas prodrômicos incluem febre baixa, tosse, angina de garganta e rouquidão, que evolui
para progressiva obstrução respiratória. Ocorre edema e eritema da mucosa laríngea e faríngea
com exsudato em placa pseudo membranoso. O exsudato é difícil de descolar e sangra quando
removido. Adenite cervical está geralmente presente. A toxina pode causar ainda, miocardite e
paralisia de pares cranianos.
O diagnóstico é feito por isolamento do agente em cultura e o tratamento se baseia na
administração da antitoxina diftérica e de penicilina ou eritromicina. No caso de obstrução de via
aérea, deve-se realizar a traqueostomia. Entubação está contra-indicada porque pode descolar a
placa e piorar a obstrução aérea.
5.Traqueíte bacteriana
Diferencial com croup, o sintoma mais frequente é o estridor, presente febre alta e leucocitoce.
Pode aparecer como sequela de croup. O diagnóstico é feito pela presença de secreção traqueal
espessa e purulenta. Suspeita-se em traqueíte bacteriana nas crianças com croup que não
melhoraram com as formas terapêuticas habituais, evoluindo com febre alta e leucocitose. Nestes
casos faz-se traqueostomia preferencialmente. Os agentes mais frequentes são S. aureus e
estreptococos alfa-hemolítico. Cultura deve ser realizada para entrar com antibiótico adequado.
Pneumonia é a complicação mais comum.
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6.Coqueluche
Causada pela Bordetella pertussis, mais frequente em crianças abaixo de 6 meses de idade e
adultos. Adultos apresentam tosse severa, enquanto recém-nascidos apresentam o estágio
catarral, febre e leucocitose, muitas vezes não apresentando episódios de tosse paroxística, típico
da doença na infância. Tratamento é de suporte. Eritromicina é recomendada na dose de 50
mg/Kg/dia (estolato), 4 vezes ao dia por 14 dias.
7.Outras infecções agudas de laringe
Sarampo, rubéola, varicela podem causar laringite e traqueíte. Cistos mucosos de retenção ou
mesmo laringoceles podem infectar, causando obstrução da via aérea. Exame indireto geralmente
faz diagnóstico, porém tomografia computadorizada pode auxiliar, principalmente em caso de
laringopiocele.
8.Croup espasmódico
Também chamado falso croup, é uma forma não infecciosa de inflamação laríngea, relacionada
com alergia ou refluxo gastroesofágico. Acomete crianças de 1 a 4 anos. Pode estar associada
com infecção de trato respiratório. A criança acorda à noite com tosse, estridor e dispnéia
moderada de início súbito. Tosse paroxística pode ser seguida de vômitos, que termina o ataque.
Estes episódios podem ser isolados, ou repetir por duas a três noites. A criança é geralmente
assintomática durante o dia. Ao exame a mucosa laríngea está eritematosa, com edema em
subglote. Umidificação é útil para aliviar os sintomas. Oxigenação e antibióticos são
desnecessários.
9.Diagnóstico diferencial de laringite infecciosa aguda
Em crianças, corpo estranho pode ser considerado diferencial de epiglotite, assim como
papiloma laríngeo, cistos laríngeos e hemangiomas, estenose subglótica, traqueíte bacteriana,
abscesso retrofaríngeo e refluxo gastroesofágico. Em adultos, causa de rouquidão e estridor é
artrite cricoaritenóidea. Pode aparecer em artrite reumatóide, lupus eritematoso sistêmico ou
síndrome de Reiter. Tratamento é com corticóides. Edema angioneurótico pode provocar edema e
eritema laríngeo agudo, mas não apresenta febre ou sintomas sindrômicos, e é acompanhado de
edema oral, faríngeo e cervical. Supraglotites podem estar associadas com radioterapia.
B. LARINGITES CRÔNICAS:
As larigites crônicas frequentemente apresentam com uma história e sintomas similar àqueles
vistos em carcinoma de laringe. O paciente apresenta disfonia, dispnéia ou dor e pode ter perda
de peso, história de tabagismo e etilismo. Muito frequentemente é necessário biópsia para o
diagnóstico diferencial.
1. BACTERIANAS:
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a. Tuberculose:
A tuberculose laríngea é a doença granulomatosa mais comum da laringe, e é causada pelo
Mycobacterium tuberculosis hominis; normalmente resulta de infecção pulmonar primária com
contaminação retrógrada por via broncogênica da mucosa laríngea, porém a disseminação
hematogênica e linfática também podem ser importantes.
Acomete normalmente indivíduos na 3ª ou 4ª década de vida, e o sintoma mais comum é a
disfonia. A odinofagia, a disfagia e a odinofonia também são sintomas frequentes, bem como
tosse e perda de peso. Ao exame físico, pode haver edema e eritema de mucosa, lesão
granulomatosa solitária ou múltipla, ulceração e eventualmente condrite. A glote é o local mais
frequentemente envolvido, principalmente em sua porção posterior. A maioria dos pacientes tem
envolvimento pulmonar ao raio X de tórax. Obstrução respiratória pode ocorrer em casos mais
avançados.
O exame histológico dos nódulos ou tubérculos consiste do encontro de histiócitos ou células
gigantes, podendo ocorrer necrose caseosa central. O diagnóstico depende da visualização do
agente ou isolamento do mesmo por cultura. A laringoscopia direta com biópsia deve ser
realizada a fim de se afastar carcinoma laríngeo.
O tratamento consiste no uso V.O. do esquema tríplice (isoniazida, rifampicina e pirazinamida)
por pelo menos seis meses. Após o tratamento pode existir progressão para fibrose e estenose
laríngea.
b. Mal de Hansen:
Esta patologia é causada pelo bacilo de Hansen (Mycobacterium leprae); apresenta um espectro
clínico podendo variar desde a forma tuberculóide, mais auto-limitada, até a forma Wirchowiana,
mais disseminada. A forma lepromatosa (Wirchowiana) é a mais debilitante e a mais comum na
cabeça e pescoço.
A porta de entrada é a mucosa nasal, assim ulceração nasal com perfuração septal são comuns,
bem como rinite atrófica. Após o nariz e o lóbulo da orelha, a laringe é o sítio mais
frequentemente envolvido na cabeça e pescoço. O local mais comumente acometido é a epiglote,
seguida pela prega ariepiglótica e a cartilagem aritenóide. A voz se mostra inicialmente abafada,
podendo ocorrer disfonia com a evolução da doença (acometimento da glote). Odinofagia, otalgia
referida e odinofonia são queixas incomuns.
O exame da laringe por laringoscopia direta revela lesões nodulares ou ulceração, que se não
tratada pode evoluir para estenose laríngea.
O exame histológico da lesão revela edema inflamatório crônico e às vezes, histiócitos contendo
os bacilos de Hansen. Não é possível isolar o agente por cultura. A pesquisa do bacilo no
esfregaço nasal pode ser útil.
O tratamento de escolha é a dapsona, que deve ser associada a outras drogas como a
rifampicina, já que a resistência bacteriana é bem frequente. Nas doses habituais, praticamente
são livres de efeitos colaterais. A dapsona deve ser empregada na dose de 100mg/ dia e a
rifampicina 600 mg/ dia.
c. Sífilis:
O agente causal da sífilis é o Treponema pallidum. O envolvimento laringeo é visto nos estágios
secundário e terciário da doença, e geralmente ocorre por contato sexual, mas também pode ser
congênita. Na sífilis secundária, são encontradas lesões eritematosas ou acinzentadas difusas, e
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úlceras superficiais não dolorosas na mucosa laringea, são geralmente supra glóticas, e
frequentemente apresentam linfoadenopatia cervical. Desaparecem em semanas, mesmo sem
tratamento. Na sífilis terciária, ocorrem úlceras, infiltração gomatosa, condrite e fibrose. O aspecto
macroscópico pode confundir com carcinoma. A estenose cicatricial pode ser seqüela de qualquer
um dos dois estágios.
O diagnóstico é feito por testes sorológicos. O diagnóstico de certeza é pela identificaçào do
treponema na lesão (na fase secundária).
O tratamento de escolha é a penicilina benzatina. Na fase secundária- 2400000U que deve ser
repetida após 5 dias; na terciária 3x 2400000U 5/5 dias. Os pacientes devem ser observados com
VDRL a cada 6-12 meses para detectar possível recidiva.
2.FÚNGICAS:
a. Histoplasmose:
A Histoplasmose é uma infecção sistêmica causada pelo Histoplasma capsulatum, um fungo
dimórfico que reside no solo e atinge o hospedeiro por via inalatória.
A infecção inicial, também chamada de forma pulmonar aguda é caracterizada por tosse e dor
torácica, e que geralmente evolui para cura. Em alguns casos (imunossuprimidos, alta
concentração de fungos inalados, extremos de idade) a partir desta fase, ocorre disseminação
hematogênica com aparecimento de sintomas sistêmicos como: febre, mal estar, cefaléia e
mialgias. Ocasionalmente, nesta fase de disseminação pode ocorrer envolvimento oral (com
maior frequência na língua) ou laríngeo, com formação de granulomas que podem ulcerar-se e
tornar-se dolorosos.
A epiglote, pregas ariepiglóticas e as cordas vocais falsas e verdadeiras são os locais mais
freqüentemente atingidos na laringe.
O diagnóstico é difícil e é feito através do isolamento do agente em cultura de tecido obtido por
biópsia. Pode haver múltiplas microcalcificações no raio X de tórax.
O tratamento é feito com ketoconazol em indivíduos imunocompetentes, e com anfotericina B
nos imunossuprimidos ou com envolvimento do sistema nervoso central. A anfotericina B deve
ser dada num total de 2-3g e o cetoconazol 400mg/dia por aproximadamente um ano.
b. Blastomicose:
O Blastomyces dermatitidis é o fungo dimórfico, responsável pela blastomicose, entidade
patológica mais frequente em homens que em mulheres. Acredita-se que este fungo também viva
no solo, embora nunca tenha sido isolado neste local. A via de infecção é a inalatória, com
subseqüente disseminação hematogênica. A pele é o mais frequente sítio extra pulmonar da
doença e o envolvimento laríngeo é raro.
O paciente pode apresentar durante semanas a meses, sintomas respiratórios como tosse
produtiva hemoptise e dor pleurítica. O envolvimento laringeo se manifesta por disfonia. Os
achados de laringoscopia são: eritema de mucosa, pequenos abscessos, ulceração de mucosa
recoberta por membrana acinzentada, fibrose levando à fixação da corda vocal, e comunicação
extralaríngea levando à fístulas cervicais.
O diagnóstico pode ser feito pelo isolamento do agente em cultura ou achado do fungo no exame
histopatológico.
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O tratamento é realizado com Ketoconazol ou anfotericina B no caso de falha terapêutica ou
intolerância ao Ketoconazol.
c. Paracoccidioidomicose: (Blastomicose Sul Americana)
A Paracoccidioidomicose é uma infecção fúngica sistêmica causada pelo Paracoccidioides
brasiliensis. Acredita-se que é adquirida por via inalatória, sendo os pulmões os órgãos mais
frequentemente envolvidos. Os sintomas pulmonares são caracterizados por tosse produtiva,
dispnéia e febre. A doença disseminada se apresenta com úlceras orofaríngeas, adenopatia
cervical e granulomatose que pode envolver a laringe e a árvore traqueo-brônquica. Essa forma é
mais comum em crianças e adulto jovens.
O diagnóstico é feito através do isolamento do agente em cultura e o tratamento de escolha é o
Ketoconazol. Anfotericina B e sulfonamidas podem ser usados. A anfotericina deve ser reservada
para casos graves e deve-se iniciar com doses baixas até atingir a dose máxima de 50mg , sendo
mantida até completar a dose total de 1,5-3g. Após deve fazer manutenção com sulfonamida. As
sulfonamidas devem ser mantidas por longo período (aproximadamente um ano após cura
clínica). O cetoconazol não deve ser associado a isoniazida ou a rifampicina (aumenta a
hepatotoxicidade).
d. Candidíase:
A Candidíase é uma doença fúngica causada por várias espécies de Candida sp, sendo a
Candida albicans e a Candida tropicalis as mais virulentas. A Candida sp é parte da flora normal
da orofaringe, trato gastrointestinal, vagina e pele. Geralmente atinge pacientes que fazem uso
prolongado de ATB, QT, RDT em cabeça e pescoço e aidéticos.
O envolvimento laríngeo é raro e pode ocorrer nos pacientes com candidíase mucocutânea
crônica, candidíase esofágica ou candidíase disseminada. Pode dar disfonia, odinofagia e
hemoptise. Obstrução de vias aéreas superiores pode ocorrer. No acometimento laringeo não há
obrigatoriamente lesões orais. A mucosa laríngea se encontra ulcerada e recoberta com exsudato
branco-acinzentado. Pode ser aguda ou crônica
O diagnóstico se baseia no isolamento do agente através de cultura do tecido obtido por biópsia,
e o tratamento é feito com anfotericina B endovenosa nas formas crônicas, e nistatina ou
ketoconazol nas formas agudas. O tratamento deve ser mantido até cura clínica.
3.PROTOZOÁRIOS
a.Leishmaniose:
É uma doença que se manifesta preferentemente na pele, mas que atinge secundariamente a
mucosa das vias aéreas superiores. Geralmente aparece nas fossas nasais e posteriormente se
extende para a mucosa da orofaringe e laringe.
As lesões são do tipo úlcero-granulomatosa com predileção do andar supraglótico, podendo
extender-se para glote e subglote elvando à obstrução das vias aéreas.
Geralmente apresenta porta de entrada cutânea estando ela em atividade ou já na fase cicatricial
(úlcera de Bauru). Geralmente não há linfonodos enfartados.
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O diagnóstico é baseado nos achados clínicos associado à intradermo reação de Montenegro e o
achado da leishmania no exame histopatológico.
O tratamento de escolha é os antimoniais pentavalentes.
DOENÇA
ENVOLVIMENTO LARÍNGEO
Tuberculose
mais freqüente o envolvimento do terço posterior da laringe
Sífilis
a característica básica é a úlcera indolor na mucosa
Mal de Hansen
as lesões são mais comuns em supraglote
Histoplasmose
as lesões são mais comuns em porção anterior
Blastomicose
predomina a ulcera indolor e o micro abcesso
Actinomicose
sempre tem o envolvimento sinusal
Sarcoidose
Wegener
presença de nódulos e granuloma supraglóticos
lesão em subglote, acometimento pulmonar, renal e nasossinusal
LARINGITES NÃO INFECCIOSAS:
Várias outras patologias podem ser confundidas com laringites infecciosas, já que se apresentam
com rouquidão e até mesmo afonia, acompanhada ou não de dor ou incômodo na garganta.
A. Angioedema:
O angioedema é uma reação inflamatória mediada por histamina que cursa com dilatação venular
e capilar e aumento da permeabilidade vascular. Decorre de reação a determinadas substâncias
como: alimentos, picadas de insetos, transfusão sanguínea e drogas (inibidores da enzima de
conversão da angiotensina, aspirina, penicilina e anti-inflamatórios não hormonais). Quando a
laringe está envolvida no angioedema existe risco de vida potencial.
O angioedema hereditário é uma herança autossômica dominante caracterizada por ataques
recorrentes de edema mucocutâneo.
O tratamento deve ser agressivo, com adrenalina, corticosteróides, anti-histamínicos e
aminofilina endovenosa. Em caso de progressão da obstrução respiratória, intubação ou
traqueostomia podem ser necessários.
B. Laringites inespecíficas:
As laringites inespecíficas tanto agudas quanto crônicas são distúrbios muito comuns.
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As crônicas mostram um processo inflamatório difuso da mucosa que pode levar a hiperplasia
epitelial e ao contrário da forma aguda não mais volta ao normal. As causas e sintomas são os
mesmos das agudas, os agentes irritantes são difíceis de detectar e as infecções em outras áreas
de trato respiratório estão geralmente presentes.
As cordas vocais encontram-se espessadas com alterações que podem ser locais ou difusas.
Graus variáveis de edema e eritema podem ser encontrados, que às vezes pode indicar processo
agudo superposto. Placas esbranquiçadas de hiperqueratose podem ser notadas. Indivíduos
fumantes com freqüência apresentam essas alterações.
O tratamento é baseado em repouso vocal, humidificação e eliminação de agentes irritantes.
Além disso a fonoterapia pode trazer benefícios , eliminando alguns vícios de emissão vocal e
fortificar a musculatura vocal. A cirurgia tem benefícios limitados. Laringoscopia e biósia devem
ser realizadas quando se tem suspeita de malignização.
C. Laringite por refluxo gastro-esofágico:
Esta laringite, assim como as outras cursa com rouquidão, entretanto ao exame físico mostra
alterações muito específicas como inflamação da laringe posteriomente, levando a ulcerações de
contato. Os homens são mais afetados que as mulheres (10:1) e referem como sintomas além da
rouquidão uma sensação de irritação na garganta ou incômodo. Ao exame físico observa-se
formação de tecido de granulação sobre o processo vocal da cartilagem aritenoide, geralmente
unilateral. Há uma ulceração central, de área circunscrita . Com a evolução do processo pode-se
atingir o outro lado.
A maioria dos pacientes não refere sintomas gástricos de refluxo, como pirose retroesternal.
A irritação da mucosa é estimulada pelos conteúdos gástricos na parte posterior da laringe que
causa certo incômodo e desencadeia o reflexo da tosse na tentativa de limpar a garganta,
causando rápida aproximação das aritenóides, provocando uma irritação mecânica, formando-se,
desse modo, um círculo vicioso.
O tratamento é dirigido para o refluxo gastroesofágico: elevar a cabeceira da cama, uso de
antiácidos e medicações de proteção gástrica, eliminação de bebidas alcoólicas, alimentos
condimentados, e tabagismo.
D. Lesões inalatórias:
Lesões térmicas inalatórias raramente ocorrem isoladas, geralmente há queimaduras da face,
nariz e tronco. A resposta da laringe é principalmente edema. À fibroscopia podem-se notar
eritema da mucosa.
Queimaduras por vapor acometem principalmente a subglote e a traquéia , enquanto outros
irritantes afetam a faringe, subglote e glote. A maioria dos agentes química inalados pode levar a
lesões da laringe e a resposta varia de acordo com a substância e a sensibilidade do indivíduo
E. Lesão por irradiação e CA de laringe:
Assim como nas infecções de laringe o primeiro sintoma do carcinoma é a rouquidão. Desse
modo qualquer lesão suspeita de tumores deve ser biopsiadas, principalmente em pacientes
homens, tabagistas e etilistas.
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A lesão por irradiação manifesta-se com rouquidão que pode estar associado ou não a dor,
disfagia e odor fétido e até formação de fístula pode sugerir infecção e necrose, geralmente há
edema de glote intenso e pericondrite.
O tratamento consiste em suspensão da irradiação, debridamento do tecido necrótico e até
laringectomia, principalmente se houver tumor associado.
Prof. Waldir Carreirão Filho
A.
INTRODUÇÃO
Durante os últimos 20 anos, tivemos o desenvolvimento da laringologia com a melhoria dos
métodos diagnósticos como a fibroscopia, videoestroboscopia, medições objetivas da função
vocal, eletromiografia laríngea, monitorização de ph ( 24h ) e do desenvolvimento da terapêutica
pela microcirurgia de laringe, o uso do Botox para as desordens de movimento da corda vocal e
novas técnicas ( fonocirurgia laringoplástica )
Em centros modernos de voz, é formada uma equipe multidisciplinar com ORL, patologista da
voz, neurologista e professor vocal.
Quando há alteração da voz, o laringologista precisa atuar em 4 frentes:
Diagnóstico e tratamento médico
Acesso clínico da função vocal
Acesso às estruturas laríngeas por endoscópio e videoendoscopia
Assegurar o tratamento adequado e apropriado
Para tanto deve ficar assegurado:
Medições básicas e documentação da função vocal
Correlacionar dados acústicos com a hipótese para diagnóstico independente
Prover terapia vocal (fonoaudiologia)
Contato entre o laringologista e outros profissionais da voz
B.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
1.
VIDEOESTROBOSCOPIA
Inclue duas funções potencialmente separadas: a Estroboscopia e a Videoscopia, o exame
laringeo pode ser realizado por via transoral ou nasal.
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Até recentemente os telescópios óticos têm sido superiores que os fibroscópios, porém esta
diferença tem diminuído.
O telescópio transoral é limitado na visualização da laringe, na fonação vocal (geralmente o “i”) e
muitos pacientes, com a tração da língua e manipulação do trato supraglótico não podem alterar
a biomecânica da fala. Em contraste a fibroscopia transnasal é bem tolerada com a avaliação
funcional dinâmica na fonação de vogais, fala e até mesmo cantando.
O exame telescópico com estroboscopia é excelente para avaliar lesões de cordas vocais,
principalmente, na borda livre. No caso de não haver lesões, a fibro é a técnica de escolha,
porém ambos os exames são complementares. Muitos pacientes têm contração supraglótica
como parte da disfonia primária ou como resultado de alterações compensatórias na
biomecânica laríngea secundária às condições orgânicas (de voz da falsa CV).
As desordens funcionais não orgânicas podem ser associadas com estroboscopia assimétrica
onde uma ou ambas as cordas vocais apresentam diminuição ou ausência de ondas na mucosa,
não devendo concluir, prematuramente, ser processo irreversível como em cicatrizes pósoperatórias, que geralmente persistem após diversos exames.
Existem também pacientes com voz clinicamente normal e nos exames não apresentam ondas
de mucosas de um lado, como por exemplo, em pacientes submetidos à injeção de Teflon ou em
pacientes com ressecção a laser por CA de corda vocal.
2. ELETROMIOGRAFIA LARÍNGEA
A eletromiografia tem sido usada pelos neurologistas para teste diagnóstico e prognóstico para
desordens neuromusculares (traumática, inflamatória ou degenerativa). O uso laríngeo tem sido
usado na pesquisa faríngea, no diagnóstico e tratamento de desordens do movimento faríngeo e
para determinar o prognóstico da paralisia de CV. Para avaliação da determinação clínica da
denervação é necessário um EMG simples no músculo testado, porém na avaliação de
desordens de movimento é necessária uma avaliação muscular mais global, sendo usado na
investigação clínica por pelo menos dois canais, um para a EMG e outro para gravação
simultânea da voz.
3. MONITORIZAÇÃO DE PH PARA RGE ( REFLUXO )
Os pacientes ORL com refluxo, geralmente, não referem os sintomas típicos de refluxo (
regurgitação e queimação retroesternal ). Normalmente, é reportado disfonia, disfagia, globus
faríngeo, limpeza freqüente da garganta e tosse.
O refluxo está associado com desenvolvimento de CA de laringe, estenose laríngea ou traqueal,
disfagia cervical, laringite crônica. Como os sintomas não são geralmente gastrointestinais,
muitos testes diagnósticos são negativos. Portanto, a monitorização de ph por 24 horas é
fundamental. Um probe é colocado no esôfago distal e outro na hipofaringe.
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I.
DOENÇAS MUCOSAS BENIGNAS
A. Nódulos
São lesões normalmente bilaterais, que ocorrem principalmente em mulheres jovens e crianças,
devidas a trauma continuo, que inicia com edema e termina com fibrose.
Quadro clínico
Caracteriza-se por disfonia persistente. À LI observamos lesões brancas e brilhantes, com base
larga, situadas na junção dos terços anterior e médio das cordas vocais e simétricas.
Tratamento
Inicialmente, repouso vocal e terapia foniátrica, com reavaliações. Em geral indica-se no mínimo
seis meses de terapia vocal, ante de optar-se pela cirurgia. Quando a lesão é bem organizada e
fibrótica a conduta é cirúrgica, realizando-se a exérese através de microcirurgia e fonoterapia
posteriormente. É recomendável documentar com vídeo ou foto pré e pós-tratamento foniátrico
ou cirúrgico.
Nódulos em crianças são geralmente mal definidos e se resolvem espontaneamente com a
mudança dos hábitos vocais (a fonoterapia é muito eficaz).
Sua remoção é justificada somente quando os nódulos se tornam largos e espessos e causam
deterioração na qualidade da voz e prejudica a comunicação.
Há três razões pelas quais não se recomenda a remoção de nódulos em crianças:
1. a recorrência, devido ao uso abusivo da voz.
2. na maioria dos casos, há resolução espontânea (puberdade).
3. fonoterapia ineficiente em clínicas ou escolas.
Nos adultos, a indicação pode ser mais indefinida e mais controversa.
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Muitos recomendam fonoterapia, porém se em semanas não houver melhora, indicam cirurgia.
Os nódulos que são irreversíveis e requerem tratamento cirúrgico são os unilaterais, vermelhos,
de aspecto angiomatoso. Lesões de aspecto vascular entre o 1/3 anterior e o medial. Estas
lesões vermelhas parecem resultado de trauma vocal.
B. Pólipos e Edema de Reinke
São as lesões benignas de laringe mais comuns nos adultos. Tanto os pólipos como o
edema de Reinke são resultado de edema crônico no espaço de Reinke. O edema é localizado
no caso dos pólipos e difuso no do edema de Reinke. Na maior parte das vezes os pólipos são
massas pediculadas, ou mais raramente sésseis, localizadas na borda livre das CCVV (junção
entre os epitélios escamoso e respiratório), em sua metade anterior. São unilaterais em 90% dos
pacientes e podem ser mucosos ou angiomatosos.
Embora o edema freqüentemente regrida com o repouso vocal e fonoterapia, a doença pode
evoluir para a formação de pólipo.
O pólipo tipo mucoso geralmente reflete um processo inflamatório localizado no espaço de
Reinke. Os pólipos localizados, unilaterais, pedunculados podem ocorrer pela ruptura vascular
aguda por uso excessivo da voz. Isto leva a um sangramento submucoso agudo que evolui para
a formação de um hematoma. Na fase aguda estes pacientes ficam afônicos por poucos dias, e
conforme há resolução do hematoma, vai ocorrendo a recuperação parcial da voz - já a irritação
crônica secundária a abuso vocal, leva à fibrose.
Quadro Clínico
disfonia persistente por má coaptaçào das CCVV.
excepcionalmente podemos ver distúrbios respiratórios, dependendo do volume do pólipo.
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À LI, vemos os pólipos mucosos como lesões translúcidas, acinzentadas e pouco vascularizadas.
Os pólipos angiomatosos são avermelhados, e podem ser multinodulares. A extensão da
resposta inflamatória e fibrose leva a nódulos “transicionais” (mucosos/angiomatosos).
No edema de Reinke as cordas vocais se apresentam com edema no referido espaço,
recobertas por tecido epitelial fino e translúcido, que se mostra como ondas de mucosa na borda
livre das mesmas.
Tratamento
Para os pólipos, a microcirúrgia de laringe é o tratamento de escolha.
A remoção deve ser precisa, preservando a submucosa. Pólipos de fumantes devem ser
removidos pela chance de degeneração maligna maior.
Para o edema de Reinke, deve ser feita uma incisão da mucosa ao longo da corda vocal, e
aspirar o conteúdo gelatinoso. Segundo Bailey pode-se operar as duas CCVV no mesmo tempo
cirúrgico - porem, aconselha-se proceder em dois atos cirúrgicos diferentes, para prevenir a
formação de sinéquias a nível de comissura anterior.
O laser atualmente é uma boa opção devido à hemostasia mais eficiente. O material removido
sempre deve ser enviado ao anátomo-patológico.
O pós-operatório consiste em repouso vocal completo por uma semana, parcial na 2ª semana,
seguido de fonoterapia. A voz retorna em 3 a 4 semanas.A hidratação é muito importante.
Orientar o paciente para parar de fumar e cuidados com o uso da voz, a fim de evitar
recorrências.
C. Cistos
Os cistos laríngeos mais comuns são em região supra-glótica, onde as glândulas mucosas são
abundantes - são os cistos de retenção - ocorrendo mais comumente em valécula, base da
língua, epiglote e pregas ari-epiglóticas. Se esses cistos se tornarem muito grandes, podem
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causar obstrução da via aérea, principalmente em crianças. Cistos em CCVV falsas e
verdadeiras podem se originar das glândulas salivares menores da laringe.
Quadro Clínico
Os cistos em ventrículos, bandas ventriculares, CCVV raramente são muito grandes ou
obstrutivos, sendo o principal sintoma a disfonia.
Tratamento
Cisto-supra-glótico ou valicular: ressecção total do cisto
Cistos CCVV : geralmente são intracordais sendo removidos por microcirurgia com dissecção
cuidadosa e total para evitar recidivas ou disfonia vocal permanente.
D. Granulomas
Ocorrem geralmente na região posterior da CV(processo vocal).
Geralmente associado com intubação orobraqueal prolongada ou refluxo gasro-esofágico.
A úlcera de contato costuma preceder o granuloma e está associada com abuso vocal.
Podem ser bilaterais principalmente se trauma por intubação for o fator causal implicado
(abrasão direta do pericôndrio das aritenóides). Usualmente são unilaterais, com área de irritação
por contato no processo vocal oposto.Granulomas de intubação também podem ser subglóticos.
Quadro clínico
Dentre os sintomas implicados com granuloma temos disfonia, sensação de pigarro na
garganta, sensação de corpo estranho e dor de garganta.
À LI observa-se eritema local, em área deprimida ou ulcerada ou granulosa.
A lesão pode corresponder a um carcinoma (geralmente rouquidão crônica).
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Tratamento
Remover o fator precipitante da irritação crônica.
Fonoterapia, principalmente para granulomas provocados por fala hipercinética.
Tratamento para refluxo gastro-esofágico, mesmo sem evidências clínicas ou radiológicas.
Antibioticoterapia por curto período.
Tratamento cirúrgico: ressecção (principalmente casos crônicos, que podem ser confundidos
com CA). Na cirurgia, tomar cuidado para não expor o processo vocal subjascente e a aritenóide
para prevenir condrite.
O pós-operatório consiste em repouso vocal por uma semana e antibioticoterapia de amplo
espectro por 4 a 6 semanas.Os esteróides sistêmicos(prednisona 20-40 mg/dia) podem ser
usados até a cicatrização satisfatória do sítio operatório. Ocorrem muitas recidivas.
E. Papilomatoses laríngeas
A papilomatose respiratória recorrente afeta a membrana mucosa do trato respiratória,
caracterizada por papilomas escamosos múltiplos e recorrentes, provocados por infecção pelo
HPV. A laringe é o sítio mais comum de papilomatose. Na laringe, os locais mais acometidos são
as CCVV e a subglote.
É mais comum em crianças e adultos até 30 anos de idade. Em crianças pode ocorrer a
remissão espontânea na puberdade.
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Fisiopatologia
As lesões são provocadas pelos vírus HPV. Em cortes histológicos são lesões com projeções
papilares e tecidos conectivo hipervascularizado, cobertas por epitélio escamoso hiperplástico. É
comum atipia celular, podendo ocorrer erro diagnóstico com Ca “in situ” ou Ca de célula
escamosa invasivo.
Quadro Clínico
Existem formas juvenil e adulto.
A juvenil, comumente designada como papilomatose devido ao comprometimento difuso da
laringe em crianças com rouquidão e estridor. É frequëntemente muito agressivo e resistente ao
tratamento. Uma minoria tem regressão espontânea na puberdade.
A disfonia é o sintoma inicial mais comum, seguida de obstrução da via aérea e dificuldade
respiratória.
Papiloma em nasofaringe, subglote, traquéia e brônquios, podem ser resultado de contaminação
a partir de lesões glóticas e supraglóticas. A contaminação de vias aéreas baixas é vista mais
comumente após traqueostomia, que deve ser evitada tanto quanto possível.Evitar
traqueostomias em crianças também para permitir desenvolvimento de boa fonação, e preservar
a estrutura e função das CCVV.
À LD observa-se tecido exuberante, em “ cachos de uvas” , principalmente na porção anterior
das CCVV, das bandas ventriculares e epiglote. Pode obstruir completamente a laringe
Pode envolver a traquéia e brônquios.Como complicação pode ocorrer papilomatose pulmonar
(que raramente vai dar hemorragia e formar abscesso).
No adulto geralmente é lesão única ou ao menos mais localizada. Tem um comportamento
menos agressivo, e às vezes uma remoção é suficiente para cura.
Tratamento
Microcirurgia para ressecção da lesão.
O laser (CO2) é o tratamento mais aceito e para ser o mais efetivo principalmente na forma
juvenil ( aumenta os intervalos cirúrgicos das recidivas).
Em crianças a excisão deve ser realizada sempre que houver recidivas para evitar obstrução
respiratória e permitir o desenvolvimento adequado da fonação.
No pós-operatório acompanhar o paciente a cada 6 semanas no mínimo.
F. amiloidose
A laringe é um dos locais mais comuns do depósito de amilóide no trato respiratório, seguido
pela traquéia, brônquios e língua.
Quadro Clínico
Disfonia (envolvimento de CV) com dificuldade respiratória (subglóti e traquéia).
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À LI é uma massa, submucosa, na CV ou bandas ventriculares.
Tratamento
Para depósito localizado: remoção, com bom prognóstico.
Esteróides não têm sido úteis apesar de utilizados por alguns
Há possibilidade de recorrência.
G. Laringocele
Saco aéreo
Decorre da dilatação da extremidade anterior do ventrículo de Morgagni ou por predisposição
congênita ou por fragilidade local conseqüente a trauma, infecção ou neoplasia.
Pode ser externa ou internas com diagnostico por Rx ou Tc e com tratamento cirúrgico.
II. PARALISIA DE CORDA VOCAL
1. Laringomalácia
É a alteração laríngea congênita mais comum e deve ser diferenciada de paralisia de CCVV.
a- Quadro Clínico:
Estridor inspiratório que surge nos primeiros dias de vida (piora em posição supina)
Ao laringoscópio flexível observa-se colapso do tecido adjacente interno, causando obstrução da
laringe.
b - Tratamento
Geralmente tem resolução espontânea
Em dispnéia importante pode ser necessária a realização de traqueostomia temporária.
Epiglotoplastia ou supraglotoplastia (excisão das pregas ariepiglóticas obstrutivas ou de tecidos
supraglóticos).
2.
Paralisia de Corda Vocal na criança
Quadro Clínico
Estridor é o sinal mais comum.Cianose, choro fraco, rouquidão, tosse e aspiração também
podem estar presentes.
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O diagnóstico é feito com laringoscópio flexível. Avalia-se até a traquéia.
A paralisia unilateral é um pouco mais comum que a bilateral.
A paralisia bilateral é mais observada em trauma de parto, patologias neurológicas e
malformação de Arnold-Chiari.
A RNM e TC auxiliam na investigação etiológica
Etiologia das paralisias laringeas na infancia:
doenças neurológicas
malfomação de Arnold-Chiari (caracterizada pela herniação do cerebelo e torção ou compressão
do bulbo através do forame magno, devido à diminuição da fossa posterior. Pode haver
meningomielocele e hidrocefalia, sendo que o aumento da pressão intracraniana é por
compresão do IV ventrículo; neste caso a paralisia é do abdutor das CCVV-lesões compressivas
do vago-, bilateral);
trauma de parto por tração e estiramento laríngeos.
trauma cirúrgico (para correção de fístula tráqueo-esofágica ou de doenças cardíacas);
infecções congênitas (mais raramente, como Lues), não regridem com o tratamento.
Tratamento
Manter via aérea permeável - traqueostomia ( paralisia de CV bilateral) - emergência.
Diminuir a pressão intra-craniana. Quanto mais precoce, mais rápida a recupração da função das
CCVV (24 hs-2 sem/1 a 12 d-4 sem a 1,5 a).
Quando a paralisia é unilateral pode-se observar :
lateralização da CV é realizada com a criança maior quando for certo que a função não retornará
ao normal.Melhora a ventilação e piora a voz.
Reinervação não tem demonstrado bons resultados em lesões centrais, porque o hipoglosso
também pode estar afetado.
Quando há paralisia por lesão combinada de n. recorrente e superior laríngeos, e portanto a CV
permanece lateralizada (situação rara em crianças), pode-se medianizar a CV para prevenir
aspiração e melhorar a voz, com injeção de pasta de Gelfoam.
Paralisia de abdutores bilateral é considerada emergência pela obstrução de via aérea(traqueo é
comum).
Paralisia mais comumente em posição mediana e paramediana de CCVV, sugerem
manifestação periférica de lesão central.
3.
Paralisia de Cordas Vocais no Adulto
A causa maligna é mais comum na 7ª década de vida . Os homens são afetados 8 vezes mais
que as mulheres(CA broncogênico, outros CA de pulmão, CA de tireóide e CA de esôfago e
laringe.
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As causas mais comuns de paralisia vocal no adulto são: trauma cirúrgico (paralisia uni ou
bilateral), neoplasias, trauma, patológias neurológicas e condições idiopáticas. Infecções são
causas raras.
O lado E costuma ser mais freqüentemente acometido devido ao trajeto longo do n. laringeo
recorrente E.
Quadro Clínico
Para investigar a etiologia, perguntar sobre tosse, otalgia, hemoptise, emagrecimento, disfonia,
alteração da voz, aspiração, incompetência velofaríngea e habitos como tabagismo e etilismo.
Deve ser questionado também, antecedentes como HAS, cirurgia, entre outras coisas.
Na paralisia aguda do n. laringeo recorrente a voz é soprosa; há dificuldade para tossir. À LI:
corda vocal em posição paramediana (vide fig.1).
Quando há lesão do n. laringeo superior (m. cricotiróideo) a voz é mais rouca e a LI a CV
permanece em posição intermediária.
Lesões isoladas do n. laringeo superior são raras e difíceis de diagnosticar pelo exame físico.
Podem ocorrer após tireoidectomia ou endarterectomia de carótida. Sintomas:mudança súbita da
voz e diminuição da habilidade para cantar. A LI revela uma inclinação da laringe com rotação da
glote. A epiglote não se move de forma simétrica quando o paciente reproduz a escala musical
ascendente.Diagnóstico:eletromiografia do cricotireóideo.
Na paralisia bilateral de abdutores, a longo prazo há atrofia das CCVV, ficando mais
lateralizadas, alterando, portanto, a qualidade da voz e aumentando as chances de aspiração.
Pacientes com paralisia de CV bilateral ou unilateral podem ter disfagia transitória. Na fase
aguda há perda do mecanismo de proteção do esfíncter supraglótico, porém mais tarde a
recuperação é completa. Entretanto, a paralisia vagal acima do gânglio inferior, uni ou bilateral
pode ser catastrófica, sendo não somente os músculos laríngeos paralisados, como os faríngeos
também.
A paralisia vagal alta afeta tanto o n. laringeo recorrente como o superior, resultando em abdução
discreta. A posição mais lateralizada das CCVV favorece a aspiração.
A lesão completa a nivel intracranial do N. Vago resulta numa paralisia característica. O palato
mole “cai” no lado epsilateral e não se eleva na fonação. Há perda do reflexo nauseoso, e há
alteração na sensibilidade do CAE no mesmo lado.
Exames subsidiários
Fibroscopia
TC
Mapeamento da glândula tiróide
Sorologia para Lues
Hormonios tireoideanos
Tratamento
1. Paralisia da Corda Vocal Unilateral - depende da posição da corda vocal:
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Paramediana: Observação. Existe uma compensação com tendência de medianizar a CV e pela
tendência de aumentar a atividade da CV não afetada a voz é satisfatória.
CV mais lateralizada: quando a injeção de Teflon não aduziu mais a CV, pode-se indicar a
laringoplastia (prótese de silicone); traqueostomia pode ser necessária em casos severos de
aspiração.
2. Paralisia de Corda Vocal Bilateral: ao contrário da paralisia unilateral, onde procura-se
medianizar a CV, neste caso o objetivo e lateralizar as CCVV (uma ou as duas), para abrir a via
aérea.
NEOPLASIAS MALIGNAS DE LARINGE
I - INTRODUÇÃO
O câncer de laringe é a segunda neoplasia maligna mais comum no trato respiratório,
imediatamente após o câncer de pulmão.
O câncer de laringe tem origem na corda vocal verdadeira em aproximadamente75%das vezes.
Sendo conduzido adequadamente, estaria entre os processos de maior chance de cura.
Rouquidão que persiste por mais de 2 semanas é um forte sinal para o paciente e para o médico
que investigação diagnóstica apropriada deve ser tomada.
As neoplasias de laringe são 1,2% dos CA nos EUA e 0,73% das mortes por câncer e
representam 1/5 dos câncer de cabeça e pescoço.
Se diagnosticado precocemente tem um prognóstico favorável com sobrevivência de 5 anos em
torno dos 67 %. Bailey cita taxas de cura em torno de 90% ou mais.
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II - EPIDEMIOLOGIA
A - Incidência
CA de laringe é uma doença do homem de meia idade, com pico de incidência na sétima
década. Tem uma incidência de 4,6 homens para uma mulher (Wynder 1976) que mostra uma
diminuição dessa relação (pois em 1956 o mesmo autor encontrou uma proporção de 14,9
homens para uma mulher). Não há predominância racial, porém há um aumento na incidência
em negros.
B - Fatores de riscos
Vários fatores de risco tem sido associado ao desenvolvimento de CA de laringe, especialmente
tabaco (cigarro), álcool, exposição ocupacional e radiação.
1 -Fumo: O CA laringe é extremamente raro em não fumante. O risco é proporcional ao número
de cigarros fumado por dia e o risco de adquirir CA de laringe é de 6,1 a 15,8 % maior em
fumantes do que não fumantes.
2 -Álcool: Foi estabelecido uma relação nítida entre o CA de laringe e o álcool. Também ocorre
um sinergismo entre o álcool e o fumo, aumentando em 50% o risco de desenvolvimento de CA
de laringe.
3 -Ocupação: Há algumas atividades de risco para o CA de laringe, dentre elas estão aquelas
onde ocorre exposição ao níquel e gás mostarda, granjeiro, marceneiro e maquinistas.
4 -Radiação: Principalmente em baixas doses tem sido identificado a radiação como
cancerígena, acometendo mais os tecidos moles (glândulas salivares e tiróides), entretanto
também são relatados casos de indução de tumores de laringe devido a radiação
C - Prevenção
O CA de laringe é altamente preventivo, pois menos de 5% dos CA de laringe são em não
fumantes e o risco diminui com a cessação do tabagismo após 6 anos, e, aproxima-se do risco
de não fumantes por volta dos 15 anos de largado o hábito de fumar.
Cigarros com filtro comparado com cigarro sem filtro tem o risco de adquirir o CA de laringe
diminuído em até 50%.
III - DIAGNÓSTICO
O sintoma principal é a disfonia (rouquidão) geralmente em TU de mucosa vocal,
glóticos.Lesões supraglóticas geralmente produzem vozes abafadas.Obstrução de via aérea está
relacionado mais comumente com tu subglótico, representando um efeito de massa e sugere um
grande tumor. Outros sintomas como inflamação local, desconforto e hemoptismo podem estar
presente.
Disfagia, odinofagia e otalgia são freqüentes em lesões supraglóticas. Disfagias estão
associadas com tumores grandes e sugerem lesão invasiva ao redor da laringe.
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A - Exame
A palpação do pescoço revela a presença, localização e fixação de linfonodos cervicais.
O médico avaliará a laringe pelo método de espelho laríngeo (LI) ou fibroscópia. No exame a
avaliação da mucosa, lesões submucosas e mobilidade das cordas vocais, bem como o estado
da via aérea é necessário.
A estroboscopia e análise acústica podem ser úteis,para avaliação fina do padrão vocal.
B - Avaliação radiológica
RX simples com incidência de perfil de pescoço são úteis para avaliação de via aérea.
Estudos contrastados com bário mostram a imagem da laringe, valécula e base de língua e seios
piriformes.
A TC tem melhor exatidão e a RM tem alta fidelidade de imagem, sendo ambas usadas para
avaliação do tamanho e extensão do tumor, bem como invasões (invasões de cartilagens são
melhor avaliadas em RM do que TC).
A US também é útil para avaliação de invasão de cartilagem e metástases em pescoço.
A técnica de imagem a ser usada dependerá da experiência e facilidade de disponibilidade.
C - Avaliação cito-histológica
A biópsia de linfonodos com agulha fina ,também é um método diagnóstico importante.
Biópsia por laringoscopia direta com ajuda do microscópio determina o tratamento.
Tipos histológicos
O CA de células escamosas é a mais freqüente neoplasia malígna de laringe, acometendo 90 a
95% dos casos.
Considerações gerais sobre o CA laringe de células escamosas.
A maioria dos Cas são glóticos seguido em freqüência pelos supraglóticos e os subglóticos são
raros.
TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS MALIGNAS DA LARINGE
O tratamento dos tumores da laringe é baseado no estadiamento dessas neoplasias. Dispõe-se
principalmente de duas armas: cirurgia e radioterapia já que a quimioterapia não apresenta bons
resultados para os carcinomas espinocelulares que compreendem 95% dessas neoplasias. A
quimioterapia é utilizada de modo paliativo quando se tem metástases à distância.
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ALTERAÇÕES DA VOZ
I. INTRODUÇÃO
A.
DISFONIA (ROUQUIDÃO)
Resumidamente sempre que tivermos a rouquidão como queixa principal do nosso paciente
lembrar :
Rouquidão é definida como qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção
natural da voz.
Pode ser dividida de acordo com a causa em: I)orgânica e II) funcional.
I) ORGÂNICA: Ocorre quando há presença de alteração anatômica nas pregas vocais.
Há vários tipos de alterações anatômicas:
a) nódulos, pólipos: são tumores benignos sólidos das pregas vocais. Podem se originar do
mau uso da voz. O tratamento dos nódulos é fonoterápico e em alguns casos, cirúrgico. O pólipo
deve ser tratado cirurgicamente e seguido de fonoterapia.
b) cistos: são tumores benignos que se localizam nas cordas vocais que possuem líquido em
seu interior. O tratamento é sua remoção cirúrgica, seguido de fonoterapia.
c) edema de Reinke: é o inchaço das cordas vocais causado principalmente devido ao fumo.
É a principal causa de voz rouca e grave em mulher fumante. O tratamento é cirúrgico
seguido de fonoterapia.
d) papilomas: são tumores vegetantes (aspecto de couve-flor), que causam rouquidão
importante. Podem ocasionar falta de ar, principalmente em crianças. O tratamento é a remoção
cirúrgica, mas há grande possibilidade de recidiva.
e) Paralisia da cordas vocais: a paralisia ocorre devido a lesão nervosa, e pode ocorrer em
uma corda vocal ou ambas. A causa da lesão nervosa pode ser alteração cardíaca, tumores,
alterações cerebrais ou após cirurgias cervicais. O principal tratamento é a fonoterapia, sendo às
vezes necessário cirurgia para tentar melhorar a posição das cordas vocais.
f) Câncer: é o tumor maligno que se localiza nas cordas vocais. Ocorre principalmente em
pacientes fumantes. Podem se disseminar regionalmente ou à distância. A disseminação
regional é diagnosticada quando há "caroços" no pescoço. Quanto mais tardio for o diagnóstico,
mais difícil será o tratamento para a cura. O tratamento pode ser apenas cirúrgico, cirúrgico e
radioterápico, ou apenas radioterápico.
II) FUNCIONAL: É a rouquidão causada pelo próprio uso da voz. Esse tipo de rouquidão advém
de uma alteração da função da fala.
Há 2 caminhos para o desencadeamento da alteração vocal:
a) uso incorreto da voz: que pode ser causado devido a imitação de outros padrões de voz, que
não do próprio indivíduo, por exemplo, imitar a voz de um locutor de rádio. Pode ser causado
também , por falta de conhecimento vocal, por exemplo , indivíduos que necessitam usar
intensamente a voz e que não apresentam o gesto vocal adequado, por exemplo cantores.
b) Inadaptações fônicas: ocorre devido à falta de adaptação do aparelho fonador para a função
da fala.
Pode ser subdividida em :
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B1 inadaptações anatômicas: são causadas por alguma alteração anatômica da formação da
laringe que causam apenas alteração na fala e nas demais funções da laringe (respiração,
defesa)
B2) inadaptações funcionais: são devidas a alterações na relação fala e respiração ou entre a
relação fala deglutição ou alterações miodinâmicas, por exemplo, permanecer espaço entre as
cordas vocais durante a fonação (fendas).
Nos casos de disfonias funcionais, o principal tratamento é a fonoterapia.
Isto é, o paciente vai aprender um padrão de fala mais equilibrado e adequado, através de
exercícios orientados por profissional capacitado (fonoaudiólogo).
Desordens vocais ocorrem quando os atributos acústicos de altura, intensidade ou timbre diferem
de um padrão aceito. Os critérios do ouvinte são a base para este julgamento sendo o melhor
juiz o próprio dono da voz.
Algumas vezes há desordens orgânicas causadas por alterações estruturais; outras vezes as
desordens vocais tem origem funcional causada por algumas formas de mau uso vocal.
II. FATORES CAUSAIS GENÉRICOS
A.
MAU USO VOCAL
Implica em qualquer comportamento vocal que possa contribuir para o desenvolvimento de uma
alteração funcional na laringe.
Inclui abuso vocal, que é a causa mais comum de desordens vocais hiperfuncionais e que ocorre
quando a fonação é produzida com contração excessiva dos mm. adutores.
O abuso vocal pode ser produzido por voz gritada ou produção de ruídos vocais (ex: crianças) ou
por tosse e/ou limpeza da garganta freqüentes. Curiosamente a limpeza freqüente na garganta
pode se desenvolver como uma resposta inconsciente a alterações nas cordas vocais.
Uma segunda categoria compreende uma função vocal inapropriada como anormalidades na
respiração, fonação, ressonância, altura, intensidade ou ritmo vocais.
B.
TRAUMA CIRÚRGICO
Refere a cirurgia que direta ou indiretamente resultam em distúrbios vocais.
Cirurgias extensas oncológicas de cabeça e pescoço acabam comprometendo a fonação e/ou
ressonância e/ou articulação.
Outras como tireoidectomias, cirurgias cardíacas, nos pulmões ou artéria carótida podem lesar o
nervo recorrente laríngeo.
C.
CAUSAS MÉDICAS
Gotejamento pós nasal ou secreção nas vias respiratórias devido a sinusopatias, processos
alérgicos, infecções ou irritação das vias aéreas podem levar a desordens na voz por tosse e
limpeza da garganta frequente. Nestes casos após o tratamento adequado da causa a
reabilitação vocal é importante.
Tensão nervosa pode levar a estiramento da mm. laríngea levando a disfonia.
Refluxo gastroesofágico pode levar a formação de granulação ou ulceração na laringe posterior.
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O uso de álcool e tabaco além da irritação levam a limpeza freqüente da garganta.
D.
CAUSAS RELACIONADAS A PERSONALIDADE
É sabido que a maneira como a pessoa se sente física e emocionalmente reflete em sua voz.
Vários exemplos existem: pacientes com edema mínimo de cordas vocais, disfonicos e referindo
cansaço vocal sem características de abuso vocal podem, no entanto estar deprimidos.
Uso constante de voz baixa com pequeno suporte respiratório pode contribuir para a disfonia.
III. CAUSAS FUNCIONAIS DE DISFONIA
A.
Disfonia hipercinética habitual
Uma das disfonias mais comum em adultos, causada por contração muscular excessiva de toda
laringe e encontrada principalmente em pessoas agressivas, ansiosas e tensas. A voz é descrita
como sufocada e áspera. Pode ser alta em freqüências baixas ter curto período de fonação. A
voz some com o falar e melhora após repouso. Sinais externos de tensão associada inclui
ingurgitamento venoso cervical, musculatura cervical contraída e elevação laríngea exagerada. O
paciente costuma referir dores na laringe. O exame laríngeo mostra uma laringe contraída que se
exacerba com a fonação. Pólipos, hipertrofia de banda ventricular ou laringite crônica hipertrófica
podem ser vistos devido ao abuso vocal. A terapia depende de modificação do comportamento e
terapia vocal. Os resultados são pobres a não ser que o paciente esteja bastante motivado.
B.
Disfonia hipocinética habitual
Ocorre hipotonia dos músculos fonatórios com movimentos laríngeos inadequados para fonação.
Ocorre em pessoas tímidas. A voz é descrita como soprosa, fraca e rouca. A freqüência é mais
alta que o normal. O exame laríngeo revela fechamento incompleto durante a fonação. As cordas
são arqueadas e uma deficiência glótica posterior é evidente. Reeducação vocal e psicoterapia
são usadas, mas com menos sucesso que na hipercinética.
C.
Fadiga vocal e fonastenia
É a fraqueza funcional da voz com o orgão laríngeo grosseiramente normal. É secundária a
hábitos vocais incorretos (não confirmado cientificamente). É frequentemente vista em pessoas
emocionalmente lábeis e pessoas que usam muito a voz. Situação de stress podem exacerbar o
quadro.
Fonastenia em cantores é conhecida por disodia e ocorre devido a má técnica de canto.
Os sintomas incluem sensações desagradáveis ao redor do pescoço e fadiga vocal que
melhoram com o repouso e pioram com exercício.
A fadiga pode progredir para disfonia ou até afonia. Durante o exame a voz inicialmente pode ser
clara, mas com a fadiga se torna áspera, soprosa, aguda e até rouca. A laringe é hiperelevada e
o pescoço é tenso. Algumas vezes as cordas vocais estão hiperemiadas.
A terapia é direcionada para reduzir a ansiedade e reabilitação vocal. Um curto intervalo de
repouso vocal é instituído para eliminar qualquer laringite secundária.
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D.
Disfonia ventricular
É causada pela participação anormal das falsas cordas na fonação. É postulado ocorrer por um
reflexo de fonação primitiva a nível subcortical que leva a substituição das verdadeiras cordas
pelas ventriculares.
Várias formas são descritas, as mais freqüentes sendo o estágio compensatório final da disfonia
hipercinética. Na forma paralítica as falsas cordas assumem a função das verdadeiras que estão
paralizadas. Isto também pode ocorrer após cordectomia.
A voz se torna áspera, grave, forçada e muito rouca. Esforço extremo é notado com a fonação. A
laringoscopia indireta é diagnóstica, mostrando a aproximação direta das falsas cordas. Em
casos crônicas estas podem ficar hipertróficas.
Psicoterapia e terapia vocal são usadas corretamente com algum sucesso. Em raros casos uma
ou ambas falsas cordas podem ser removidas com laser.
E.
Disfonia psicogênica
Há disfunção local funcional crônica que pode ser hipo ou hipercinética. Os pacientes são tensos,
preocupados e variam seus sintomas com o tempo. Predominantemente a voz durante
conversação é afetada, enquanto exclamações, fonação reflexa e fonação durante a
laringoscopia são mais preservadas.
A disfonia nestes casos mostra as seguintes características: voz soprosa, ataque glótico (fonação
abrupta após adução das cordas e produção de pressão subglótica), voz estridente, tremor,
anormalidades na freqüência, início da fonação tardio, glottal fry (vibração das cordas em
freqüência abaixo do normal).
Ao exame nota-se cordas vocais e os mm. supra hioideos estão tensos.
Adução das falsas cordas e laringe anormalmente alta podem ser encontradas. Pode haver
fenda posterior na glote, forma hipocinética as cordas podem aparecer normais. O tratamento é
realizado através da terapia vocal e psicoterapia.
A voz nestes pacientes é aguda devido a grande contração do cricotireóideo, elevação da
laringe, deficiência de fechamento glótico posterior com vibração principalmente na parte anterior
das cordas.
F.
Disfonia por tensão muscular
Ocorre por relaxamento inadequado do cricoaritenóideo posterior durante a vocalização ao
mesmo tempo em que o cricoaritenóideo lateral e interaritenóideo se mantêm contraídos. A voz é
soprosa e áspera, ocorre mais em pessoas tensas e em mulheres. O exame laríngeo revela uma
fenda glótico posterior durante a fonação com ou sem presença de nódulos e ou laringite
secundária. O tratamento consta de terapia vocal e ocasionalmente psicoterapia. Os nódulos não
respondem bem à excisão cirúrgica
G.
Disfonia espasmódica
É uma desordem caracterizada por voz trêmula (sons são abruptos e desconectados),
espremida, espamódica. A fala é acompanhada por sinais de tensão em todo sistema fonatório,
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incluindo esforço muscular exagerado no pescoço e face. A fala é deturpada com divisões
espasmódicas das vogais.
Funções expressivas como gritar, cantar, cochichar e exclamações emocionais são muitas
menos afetadas.
O início é vagaroso e as mulheres são muito mais afetadas.
Existem 2 formas:
1. A mais comum é a do tipo adutor caracterizada por hiperadução intermitente das cordas
vocais resultando em uma voz estrangulada, forçada.
2. Menos comumente há forma abdutora que resulta em afonia ou em voz soprosa fraca.
Os achados na laringe são variáveis: as cordas vocais podem aparecer fortemente em contato e
a epiglote geralmente esta numa posição baixa. Vários graus de irritação laringea são
encontrados. Os músculos expiratórios, incluindo os acessórios, contraem durante a fonação
para forçar ar através da glote.
A causa da disfonia espasmódica é desconhecida. atualmente a literatura sugere ser uma
desordem do tronco cerebral com apresentação variável pelo envolvimento de núcleos de nervos
cranianos ou tratos nervosos.
A terapia vocal tem um papel importante no tratamento porque pode desenvolver e habituar
melhor a voz residual. Ela formula estratégias compensatórias e melhora a habilidade vocal, a
fadiga e o esforço vocal.
O tratamento cirúrgico tem contradições quanto ao seu resultado a médio e longo prazo.
Outro tratamento que está sendo preconizado é o uso da toxina botulínica. A que causa fraqueza
muscular seletiva sendo injetada no mm tiroaritenoideo esquerdo após confirmação
eletromiográfica da posição da agulha. Os sintomas melhoram em 24 horas e a melhora persiste
por 3 meses. A voz torna a melhorar com novas aplicações.
IV. CAUSAS ENDÓCRINAS DA DISFONIA
Alterações hormonais podem alterar a função e ou estrutura da laringe levando à disfonia:
Durante a gravidez alterações no estrógeno ou progesterona levam a edema, eritema,
ressecamento e descamação das cordas levando a voz fraca e rouca (laringopatia gravídica). A
menopausa leva a certo grau de virilização da voz, principalmente em fumantes.
A ausência de produção de hormônios sexuais na adolescência leva a persistência de voz
infantil, imatura, com maiores efeitos no sexo masculino e a puberdade precoce causa mudanças
vocais prematuras. A virilização produz voz masculina na mulher.
A laringe é subdesenvolvida no cretinismo resultando numa voz imatura.
O mixedema causa uma voz fraca, rouca secundária a atrofia do mm vocalis e arqueamento das
cordas.
O hipertireoidismo leva a fadiga vocal com período curto de fonação e voz estridente.
O aumento da glândula tireóide pode levar a paresia do recorrente laringeo e alterações na
fonação.
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A doença de Addison pode levar a fraqueza laringea com voz grave a lenta.
A acromegalia
determina voz grave, rouca devido a hipertrofia cartilaginosa e espessamento da corda.
O tratamento nestes casos é direcionado a correção da alteração hormonal e raramente terapia
vocal para corrigir hábitos vocais errados adquiridos.
V. CAUSAS CENTRAIS DE DISFONIA
Qualquer lesão ou desordem que afeta o cortex cerebral, as vias laríngeas supranucleares
(paralisia pseudobulbar) ou os núcleos motores laríngeos (paralisia bulbar) pode resultar em
disfonia.
A paralisia cerebral afeta predominante a articulação da fala, mas a voz pode ser afetada:
alterações na voz durante o canto, na intensidade, ritmo vocais. Na forma espástica a voz é
explosiva e na paralítica há fadiga vocal.
Nas desordens cerebelares a ataxia das cordas produz adução e abdução súbitas e
espasmódicas resultando numa voz explosiva e espasmódica. Lesões agudas no cerebelo
produzem hipercinesia respiratória e fonatória a voz sendo tensa, espasmódica, baixa e
“grunida”.
A compensação das bandas ventriculares é uma característica importante nas desordens
cerebelares.
No Parkinsonismo 8% dos casos tem alterações fonatórias: os sons são monótonos, soprosos e
fracos. As alterações são devidas a rigidez e postura fonatória da laringe: uma abertura glótica
larga aparece na fonação e a postura laríngea é assimétrica. O tratamento é só de suporte.
Na esclerose múltipla não existe padrão distinto de alteração na fonação. Há remissões e
recaídas espontâneas.
A terapia vocal é direcionada para manter o melhor padrão de voz possível.
Na malformação de Arnold Chiari ou hidrocefalia severa há paralisia laríngea e anestesia bilateral
que pode responder a descompressão da pressão intracraniana.
VI. CAUSAS MUSCULARES DE DISFONIA
A patologia mais comum é miastenia gravis. Há distúrbios de articulação e hipernasalidade na
fala. A disfonia piora com a vocalização prolongada. A adução pobre das cordas leva a voz fraca
e soprosa e quando a abdução é primariamente afetada dispnéia e estrdor predominam. A prova
com neostigmina ou edrofônio é diagnóstica. O tratamento é feito com esteróides ou inibidores
da acetilcolinesterase.
VII. PAPEL DA TERAPIA VOCAL NAS DESORDENS DA VOZ
O objetivo é retorno da voz para sua condição normal ou melhora com relação à situação inicial.
O primeiro passo é identificar a causa (s) do problema e descrevê-las ao paciente e tentar retirálas ou modificá-las.
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Quando isto é feito e os sintomas vocais persistem terapias vocais podem ser usadas para
modificar os padrões de voz como a respiração, fonação, freqüência, intensidade. Estas terapias
também são usadas quando o uso inadequado da voz é a causa primária do problema.