Disfonia, laringites e tumores
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Diogo Araujo – Med 92 Disfonia Professora Alessandra DISFONIA Tabagismo e etilismo são os principais fatores de risco para CA de laringe. Toda disfonia deve melhorar dentro de 2 a 3 semanas. Se mais tempo do que isso, requer investigação. o Esses pacientes precisam de palpação do pescoço. o Quando nós suspeitamos de CA de pescoço, há a chance de que o paciente tenha um outro tumor primário em outro local. Por isso, pedimos também uma EDA para avaliar esôfago e estômago. o A laringoscopia, exame padrão ouro para investigação de disfonia, pode ser com endoscópio flexível (mais confortável) ou rígido (melhor imagem). Além disso, também existe um espelhinho que pode ser usado para ver a laringe colocandoo na orofaringe. o A estroboscopia é um “laringoscópio com luz estroboscópica”. Ele pode ser usado para ver melhor a movimentação das cordas vocais. É complementar à laringoscopia. Ele é muito indicado para os quadros de alterações mínimas das cordas vocais. o Resumindo: Palpação Ver laringe Laringoscopia direta (aquele laringoscópio comum) Laringoscopia indireta o Por meio de câmera: é a videolaringoscopia ou videonasolaringoscopia com ou sem estroboscopia Rígida Flexível o Espelho laríngeo Se tumor, pedir EDA LARINGITES As laringites são todos os processos inflamatórios que acometem a mucosa laríngea. A sintomatologia é variável, mas há mais frequentemente disfonia e dispneia. o A dispneia acontece se houver uma inflamação muito intensa que cause edema dos tecidos e obstrução da via aérea. Pode haver também dor à fala (odinofonia) ou à deglutição (odinofagia). As agudas duram mais ou menos 8 dias, podendo se estender até 2 a 3 semanas. Nas crianças, a luz da laringe é mais estreita. Além disso, a epiglote tem formato de ômega e é mais volumosa. Por isso, pequenas alterações na laringe podem levar a mais dispneia. Já nos adultos, esse mesmo processo inflamatório pode não ter tanta dispneia. Portanto, nas crianças, as laringites são quadros mais complicados. Diogo Araujo – Med 92 Os quadros de laringite sempre podem se tornar uma emergência (pela obstrução da ventilação). Obstrução súbita até mesmo pela formação de muco. O mais comum de causar a laringite é o resfriado comum, com febre, coriza, tosse e cefaleia. Os agentes mais comuns são os vírus. O tratamento é sintomático. Já os vírus Parainfluenzae 1 e 2 e o Influenzae são vírus que podem dar especificamente um quadro de laringotraqueíte. O quadro clínico vem com resfriado, febre, tosse (em latido de cachorro) e o estridor laríngeo. É mais comum no sexo masculino e no outono/inverno. O tratamento depende da gravidade. Se não tiver dispneia, é apenas sintomático. Se tiver algum sinal de dispneia (estridor, retração intercostal, sinal de agitação ou cianose), é preciso hospitalizar o paciente, umidificar o ar, hidratar, fazer oxigênio, epinefrina, corticoide e até mesmo intubação orotraqueal. A epiglotite é um quadro de laringite bacteriana. É comum nas crianças, sexo masculino e outono/inverno. O quadro clínico é semelhante ao anterior, só que bem mais grave. É uma doença que evolui rapidamente para obstrução (em 2 a 6 horas). Se os leucócitos estiverem acima de 15000, é provável que a evolução seja mais agressiva. O diagnóstico é clínico! Não fazemos laringoscopia porque não dá tempo. O agente mais relacionado é o Haemophilus influenza B (raramente é por estrepto). O tratamento sempre conta com a manutenção da via aérea (fazendo o que for necessário, como intubação, por exemplo). Depois, fazemos corticoide endovenoso e antibioticoterapia se for bacteriano. Tratar os contactantes também. A coqueluche é um quadro causado pela Bordetella pertussis. Pode dar em pessoas de qualquer idade, mas é muito comum em crianças. É altamente contagiosa. Aumento do número de casos ultimamente. O paciente apresenta quadro semelhante a resfriado que, em algums dias, evolui para uma tosse produtiva e paroxística clássica (o paciente tem acessos de tosse seguidos de uma inspiração prolongada que soa como um guincho). As crianças costumam vomitar depois da crise de tosse. Geralmente, a infecção evolui bem e não deixa sequelas. Nem sempre confere imunidade depois do primeiro episódio. O tratamento é feito com eritromicina, azitromicina ou claritromicina. Às vezes, as hospitalizações são necessárias. Tratar os contactantes também. o Lembrar que as crianças são vacinadas contra a coqueluche nas vacinas: Pentavalente: difteria, tétano, Pertussis, Haemophilus influenzae B e hepatite B Aos 2, 4 e 6 meses DTP: difteria, tétato e Pertussis Aos 15 meses e aos 4 anos O refluxo laringofaríngeo é um quadro de refluxo de secreções gástricas que alcançam a laringe. Conta com disfonias transitórias (acorda com disfonia que vai melhorando ao Diogo Araujo – Med 92 longo do dia), além de tosse crônica, globo faríngeo (aquela sensação de que há uma bola no pescoço), odinofagia e halitose. Boa parte dos pacientes não têm sintomas gastroesofágicos de DRGE (como pirose). Na laringoscopia, pode haver edema e hiperemia de aritenoides e interaritenóideo, além de estase salivar. O tratamento é o mesmo feito para DRGE (com IBP e dieta fracionada). Existem também as laringites crônicas infecciosas (tuberculose, paracoccidioidomicose, etc) e não infecciosas (sarcoidose, amiloidose, granulomatose de Wegener, etc). TUMORES BENIGNOS E MALIGNOS Vamos falar agora das lesões benignas. Os nódulos das cordas vocais (também chamada de calos) acontecem pela hipercinesia das cordas vocais e o choque frequente entre elas. Assim, formam-se nódulos. A história clínica clássica é a de uma pessoa que começa a falar e a voz está normal. A medida que fala, começa a ficar disfônico. Quando fica dias sem falar muito, a voz melhora. Quando fazemos a laringoscopia, vemos um calo. O tratamento é feito inicialmente com fonoterapia (repouso vocal e correção da maneira como se usa a voz). A maior parte dos casos é revertida só com fonoterapia (os nódulos somem). É comum em professores e crianças que gritam muito. Tratamento cirúrgico é raro. O fonotrauma (hematoma) é comum. Se dá pelo abuso vocal (gritar muito), formando edema e até hemorragias nas pregas vocais. Há uma reação inflamatória local. O tratamento é repouso vocal. A voz volta ao normal em poucos dias. Se não voltar ao normal, é porque o hematoma se encistou (formou cisto ou pólipo na corda). A pessoa pode, então, ter disfonia crônica. O tamanho dos cistos pode ser variável. Nesse caso, conduta é cirúrgica com fonoterapia posterior. Os cistos e pólipos de cordas vocais também existem e podem ocorrer sem história de fonotrauma. Quando encontrados, a conduta é cirúrgica com fonoterapia posterior. As pregas vocais são formadas por músculo recoberto por mucosa. Entre eles, há uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a camada de Reinke. Ela que permite que a corda vocal vibre. Contudo, essa camada pode se encher de líquido, formando o edema de Reinke. A principal causa é o tabagismo. Esse quadro é muito comum em mulheres tabagistas e que têm voz grave. O tratamento é cessar o tabagismo e fazer cirurgia para aspirar a corda vocal (aspirar o edema). Um sinal de risco importante é quando, associado ao edema, há lesões leucoplásicas na corda vocal (vista à laringoscopia). É sinal de risco para malignização. Nesse caso, o tratamento também é cirúrgico com biópsia. Diogo Araujo – Med 92 Agora falando das lesões malignas (que serão mais bem estudadas na próxima aula). A laringe é dividida em três andares: a região glótica (das cordas vocais), supraglótica e subglótica. Quando a lesão é glótica, mesmo em lesões pequenas, a pessoa já tem disfonia. Os sintomas, então, são precoces. Nessa região, a drenagem linfática é escassa. Assim, se houver um tumor, a chance de metástase é mais baixa. Contudo, quando a lesão é supra ou subglótica, a pessoa vai demorar para ter disfonia ou dispneia, porque essas regiões da laringe acomodam as tumorações sem resultar em sintomas. Além disso, são regiões ricas em drenagem linfática. Assim, lesões supra ou inflaglóticas dão sintomas tardios e apresentam grande chance de metástases.
