Perfil do atendimento dos pacientes com traumatismo

“Perfil do atendimento dos pacientes com traumatismo cranioencefálico
nos hospitais de urgência e emergência sob a gestão da Secretaria de
Estado de Saúde do Rio de Janeiro”
por
Ana Valéria de Souza Moll
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre
Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientador: Prof.ª Dr.ª Luciana Dias de Lima
Rio de Janeiro, junho de 2015.
Esta dissertação, intitulada
“Perfil do atendimento dos pacientes com traumatismo cranioencefálico nos
hospitais de urgência e emergência sob a gestão da Secretaria de Estado de
Saúde do Rio de Janeiro”
apresentada por
Ana Valéria de Souza Moll
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Flavio Monteiro de Souza
Prof.ª Dr.ª Gisele O'Dwyer de Oliveira
Prof.ª Dr.ª Luciana Dias de Lima – Orientadora
Dissertação defendida e aprovada em 29 de junho de 2015.
Agradecimentos
Primeiramente à minha família. Porto seguro para onde quer que eu vá. Meu
marido pela dedicação e minha filha por ao mesmo tempo ser meu tesouro e
minha bússola.
Ao meu pai e a minha mãe (In memorian) pelo exemplo. Sem eles com certeza
eu não chegaria aonde cheguei.
Ao meu irmão Alexandre que nunca deixou de me incentivar.
À minha orientadora, Prof. Dra. Luciana Lima pela paciência e pela doce
rispidez na hora certa.
Aos Profs. Drs. Gisele O’Dwyer e Flavio Monteiro, pelo trabalho de revisão e
sugestões durante a qualificação, o que me permitiu refletir e aperfeiçoar esta
dissertação.
Ao amigo Coronel Sylvio pelo incentivo para que eu realizasse a prova do
mestrado.
À enfermeira Patrícia Santanna que tantas vezes assumiu a liderança do posto
o qual ocupei para que eu pudesse assistir às aulas e seguir em frente. Acima
de tudo A AMIGA!
À Dra. Olivia Machado pela ajuda no levantamento dos dados e pelo seu
exemplo de profissionalismo.
Ao Dr. Jorge Calás e a enfermeira Silvana Valéria, exemplos de dedicação, ao
serem fiéis escudeiros durante a minha ausência na Secretaria Estadual de
Saúde.
RESUMO
O traumatismo cranioencefálico constitui um dos grandes problemas de
saúde pública, principalmente na população adulta jovem. Pode levar a morte
ou a sequelas neurológicas irreversíveis acarretando sérios problemas de
reintegração à sociedade. O objetivo deste estudo é analisar o perfil do
atendimento prestado aos pacientes, vitimas de traumatismo cranioencefálico
nos sete hospitais de Urgência e Emergência não referenciadas sob a gestão
da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro no período de 2012 a
2014. Para tanto foi realizada uma pesquisa exploratória, com abordagem
quantitativa e qualitativa dos atendimentos relacionados ao traumatismo
cranioencefálico
nos
referidos
hospitais
realizando
um
levantamento
bibliográfico e a coleta de dados no sistema informatizado utilizado pela SES RJ , sistema Klinikos® e no Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde – DATASUS. Foram coletadas informações relacionadas ao número de
atendimentos,
prevalência
das
lesões
causadas
pelo
traumatismo
cranioencefálico de acordo com o Código Internacional das Doenças – CID 10,
prevalência de acordo com o sexo, faixa etária e letalidade do traumatismo
cranioencefálico
entre
outros.
Foram
analisados
23.234
atendimentos
relacionados ao traumatismo cranioencefálico em hospitais com e sem serviço
de neurocirurgia. A incidência foi maior no sexo masculino e apesar de terem
sido feitas remoções destes pacientes para unidades com serviço de
neurocirurgia, a taxa de óbito relacionada ao TCE nas unidades sem serviço
de neurocirurgia foi 2,9 vezes maior do que nos serviços com neurocirurgia. A
partir
dos
resultados
recomenda-se
a
implementação
de
melhorias
relacionadas à alimentação das informações nos sistemas utilizados, a revisão
de protocolos relacionados ao traumatismo cranioencefálico desde a admissão
até a alta e que todas as emergências de porta aberta possuam serviços de
neurocirurgia de plantão.
Palavras Chaves: traumatismo de cabeça, trauma, traumatismo intracraniano,
lesão cerebral, traumatismo cranioencefálico, emergência, urgência,trauma e
superlotação.
ABSTRACT
Traumatic brain injury is one of the biggest concerns in public health, especially
in young adult population. It can lead to death or irreversible neurological sequel
causing serious problems of social reintegration. The main purpose of this study
is to analyze the treatment provided to head trauma victims in seven
Emergency hospitals managed by Rio de Janeiro State Health Department from
2012 to 2014. An exploratory research analyzed traumatic brain injury
treatment, in both quantitative and qualitative approaches, based on a literature
review and data collection on database systems used by the State Health
Department - Klinikos® system and DATASUS. The collected data referred to
number of treatments, prevalence of injuries caused by traumatic brain injury
according to the International Classification of Diseases, prevalence according
to gender, age and lethality, among others. The analysis consisted of 23,234
treatments related to traumatic brain injury in hospitals with and without
neurosurgery service. The incidence was higher in males, and although the
patients were transferred to units with neurosurgery service, the death rate
related to brain injury in the units without neurosurgery service was 2.9 times
higher than in those with it. According to the results, it was recommended to
implement improvements to the data entry systems used, to review brain
trauma protocols from admission to discharge, and to include neurosurgery on
all emergency hospitals.
Key words: head trauma, trauma, intracranial trauma, brain injury, traumatic
brain injury, emergency, urgency, trauma and overcrowding.
Lista de Siglas
APS- Atenção Primária à Saúde
BAM- Boletim de Atendimento Médico
CAPES- Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CBEMERJ- Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro
CFM- Conselho Federal de Medicina
CID- Código Internacional de Doenças
DATASUS- Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
ECG- Escala de Coma de Glasgow
ESF- Estratégia de Saúde da Família
GM- Gabinete do Ministro
GSE- Grupamento de Socorro de Emergência
HEAL- Hospital Estadual Azevedo Lima
HEAPN- Hospital Estadual Adão Pereira Nunes
HEAS- Hospital Estadual Albert Scwhaitzer
HEAT- Hospital Estadual Alberto Torres
HECC- Hospital Estadual Carlos Chagas
HEGV- Hospital Estadual Getúlio Vargas
HERF- Hospital Estadual Rocha Faria
LILACS- Literatura Latino Americana e do Caribe da Saúde
MS- Ministério da Saúde
OPAS- Organização Pan Americana de Saúde
OSS- Organização Social de Saúde
PNAU- Política Nacional de Atenção às Urgências
PNH- Política Nacional de Humanização
RAS- Rede de Atenção às Urgências
SAMU- Serviço de Assistência Móvel de Urgência
SciELO- Scientific Eletronic Library Online
SES-RJ- Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro
SUS- Sistema Único de Saúde
TCE- Traumatismo cranioencefálico
UPA-24H- Unidade de Pronto Atendimento 24 Horas
UTI- Unidade de Terapia Intensiva
WHO- World Health Organization
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Escala de coma de Glasgow.
Tabela 2: CID 10 relacionado ao TCE nas unidades hospitalares sob a gestão
da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2014.
Tabela 3: Distribuição de leitos nos hospitais de urgência e emergência sob
a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2014
Tabela 4: Leitos extras no setor de emergência dos hospitais sob a gestão
da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2012 a 2014.
Tabela 5: Hospitais com serviço de neurocirurgia no setor de emergência dos
hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.2012-2014.
Tabela 6: Atendimento no de setor emergência dos hospitais sob a gestão da
SES. Rio de Janeiro. Brasil.2012-2014.
Tabela 7: Atendimento do TCE no setor de emergência dos hospitais sob a
gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.2012-2014.
Tabela 8: Atendimentos relacionados ao TCE no setor de emergência dos
hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.2012-2014.
Tabela 9: Atendimento total e atendimentos relacionados ao TCE no setor de
emergência por hospital sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.20122014.
Tabela 10: Atendimentos específicos de TCE o setor de emergência com e
sem serviço de neurocirurgia nos hospitais sob a gestão da SES. Rio de
Janeiro. Brasil.2012-2014.
Tabela 11: Remoções inter-hospitalares nos hospitais sem serviço de
neurocirurgia sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.2014.
Tabela 12: Retorno dos pacientes à unidade de origem após avaliação pela
neurocirurgia nos hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2014.
Tabela 13: Incidência do TCE relacionado ao sexo nos hospitais sob a gestão
da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2014
Tabela 14: Atendimentos de TCE segundo a faixa etária no serviço de
emergência nos hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.20122014.
Tabela 15: Tempo médio de internação do TCE e tempo médio de internação
hospitalar nos hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.20122014.
Tabela 16: Taxa de letalidade nas primeiras 24 horas relacionada ao TCE
segundo o CID10 nos hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro.
Brasil.2012-2014.
Tabela 17: Taxa de letalidade relacionada ao TCE segundo o CID 10 nos
hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.2012-2014.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Mapa do Estado do Rio de Janeiro com a localização dos hospitais do
respectivo estudo sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil
Figura 2: Atendimentos relacionados ao TCE, remoções realizadas e
solicitações não realizadas para transferência inter-hospitalar, nos hospitais
sem serviço de neurocirurgia sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.
Figura 3: Incidência de TCE de acordo com a faixa etária, nos hospitais sem
serviço de neurocirurgia sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil
Figura 4: Taxa de letalidade relacionada ao TCE segundo o CID 10 nos
hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.
SUMÁRIO
1) Introdução
1
2) O atendimento de urgência e emergência: Visão Geral
6
3) O Traumatismo Cranioencefálico
15
3.1 Classificação do Trauma Cranioencefálico
19
3.2 Traumatismo Cranioencefálico e suas Sequelas
20
4) Metodologia
22
5) Resultados e Discussão
26
5.1 Caracterização geral dos hospitais envolvidos
26
5.2 Perfil de morbimortalidade relacionado ao atendimento
32
do traumatismo cranioencefálico
6) Conclusões e Recomendações
50
7) Referências Bibliográficas
55
1
1) INTRODUÇÃO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é problema de saúde pública de
grande magnitude e tem provocado fortes impactos na morbimortalidade da
população. Os acidentes e a crescente violência urbana são fatores
explicativos importantes na ocorrência do problema (Brasil, 2001).
O impacto do traumatismo cranioencefálico na sociedade é preocupante,
pois cerca de 70% dos indivíduos acometidos pelo agravo são jovens. O TCE é
uma das principais causas de morte em adultos com menos de 35 anos, com o
pico de incidência numa faixa produtiva do ser humano, no intervalo entre os
15- 24 anos (Bennet & Raymond, 2008).
O traumatismo cranioencefálico, no Brasil, causa em média 100.000 mortes
por ano. Com a rapidez do atendimento do trauma no local assim como sua
remoção para as grandes emergências, o desenvolvimento da medicina
intensiva e da neurocirurgia, houve uma diminuição da morbimortalidade das
vítimas (Belda et al.,2004).
As sequelas advindas pelo TCE podem interferir na capacidade do indivíduo
em desempenhar suas funções na sociedade onde vive (Barbosa et al; 2010),
impedindo o ingresso ou reingresso na vida social e no trabalho por conta das
consequências adquiridas pela lesão cerebral que se instalou. Neste aspecto
podemos considerar um grave problema para a saúde pública, pois envolve a
estruturação e estabilidade da própria vida, no que diz respeito à
independência do indivíduo (Santos, De Sousa & Castro-Caldas, 2010).
Todo paciente com traumatismo cranioencefálico deve ser encaminhado
a uma unidade com serviço de emergência onde exista parque tecnológico e
profissionais qualificados para que ao final do exame físico e avaliação
neurológica, o profissional de saúde, principalmente o médico, possa ter
informações e conhecimentos que permitam estratificar o risco de morte e da
possibilidade do desenvolvimento de lesões neurológicas leves médias ou
graves (Helmy, Vizcaychipi & Gupta; 2007).
No setor de emergência dos hospitais, não raro a superlotação
prepondera. A espera por atendimento pode agravar a situação dos pacientes
que realmente necessitam de atendimento imediato. Os pacientes que correm
risco de morte ou os que apresentam alguma lesão com potencial de
2
agravamento podem passar horas aguardando por atendimento médico
(Bittencourt, 2009).
Os serviços de urgência e emergência hospitalares são considerados
como uma das áreas mais críticas, de maior complexidade de assistência e
com maior atividade de profissionais de várias especialidades além do grande
afluxo de usuários. Somado a essas características, os serviços de emergência
contam com uma especificidade que os distingue de quaisquer outros serviços
de saúde: trata-se de uma assistência que deve ser realizada de forma
imediata, eficaz e integrada. A finalidade de uma unidade com serviço de
emergência é avaliar o paciente, diagnosticar e iniciar o tratamento adequado o
mais breve possível. Exige amplo conhecimento técnico, habilidade profissional
além do emprego de recursos tecnológicos específicos para um bom
atendimento (Deslandes, 2002).
Para que isto ocorra deve haver uma coordenação das políticas
assistenciais que permitam uma organização da demanda que chega à porta
dos hospitais com emergência aberta, aprimorando a distribuição deste fluxo,
coordenando o processo da hierarquização do atendimento entre outros
serviços que atendam a demanda espontânea de menor complexidade.
Melhorar a rede de serviços ofertados é a saída para evitar o caos da
superlotação nas grandes emergências, porém a fragilidade das políticas
públicas, a baixa qualidade dos serviços prestados, as questões socioculturais
da população, a oferta de serviços, as variáveis sociodemográficas ligadas à
idade, sexo e hábitos da população além da crescente violência urbana são
fatores que contribuem para a continuidade da procura pelo setor de
emergência hospitalar e sua consequente sobrecarga. (O’Dwyer, Oliveira &
Seta, 2009).
Os fatores acima citados, aliados a insuficiente estruturação da rede de
saúde, têm transformado as unidades de emergência em um dos locais mais
problemáticos do SUS (Brasil, 2006).
Focando no atendimento ao paciente grave nas emergências dos
hospitais, como é o caso das vítimas de TCE, o setor público necessita ficar
sempre atento em criar novos processos que permitam abordagens mais
eficientes. Os avanços da tecnologia e o aumento da demanda pela
emergência hospitalar ampliam a necessidade de mais serviços com melhor
3
redimensionamento dos recursos para responder satisfatoriamente aos
desafios imputados por esta nova ordem dos acontecimentos. Uma nova
abordagem para incorporar algumas ferramentas modernas da gestão
estratégica se faz necessária para que o setor público consiga um melhor
desempenho e qualidade nos serviços prestados (Kernaghan; Siegel,1999).
Na área relacionada aos processos de saúde, houve como resposta a
configuração
de
uma
rede
regionalizada,
hierarquizada
e
integrada
pressupondo a distribuição espacial dos equipamentos e serviços de saúde em
função das condições epidemiológicas de cada localidade, ampliando a
distribuição
de
serviços
simples
e
concentrando
aqueles
de
maior
complexidade. Esta foi a estratégia para melhorar a oferta e a qualidade dos
serviços assistenciais visando a organização da demanda que procura a
assistência médica (Rouquaryol, 1999).
Caracterizando o atendimento no setor de emergência das unidades
hospitalares, este deveria ser um setor de passagem, ou seja, local onde o
paciente permaneceria por um curto período de tempo. Em consequência da
superlotação e a falta de leitos disponíveis para atender a demanda, passou a
funcionar como uma unidade de internação (Garlet et al 2011).
Os profissionais atendem as situações de extrema gravidade com risco
de morte, como é o caso do trauma cranioencefálico, e atendem também
situações que extrapolam a capacidade resolutiva dos serviços de emergência
como é o caso dos pacientes crônicos. Com a dificuldade de referenciar os
pacientes para unidades com outro perfil que não de urgência e emergência, as
salas de observação que se destinam à permanência temporária dos
pacientes, transformam-se em áreas de internação sem, no entanto, possuírem
as devidas condições de infraestrutura e de pessoal para cuidados contínuos,
expondo, com frequência, os pacientes à riscos e a equipe a uma sobrecarga
de stress e trabalho. A ausência de condições ou condições precárias de
assistência para o atendimento das vítimas com TCE, foco deste trabalho,
maximiza a dimensão do problema. A qualidade da atenção prestada impacta
diretamente na morbimortalidade destes casos (Giglio-Jacquemot; 2005).
Embora o evento traumático no TCE aconteça rapidamente, suas
consequências atingem proporções epidêmicas, justificando uma atenção
especial a este tema. É um problema de saúde pública com impacto financeiro
4
duplamente presente. Por um lado, pelo custo hospitalar, não só da internação
do período agudo, mas também aquele que seria o seguimento do tratamento
pela necessidade de suporte do sistema de saúde para reabilitação. Por outro
lado, compondo este impacto estão as semanas e anos de perda de
produtividade individual. Por isto há necessidade de uma atenção rápida e
eficiente a estes casos. Muitas vezes, na unidade hospitalar, isto ocorre não
somente pela superlotação da emergência, mas também pela falta de
especialistas para uma avaliação correta, incluindo-se aqui o neurocirurgião,
onde no TCE é fundamental para realizar procedimentos que podem salvar
vidas e impedir sequelas graves irreversíveis (Souza, Koizumi; 1996).
Diante do descrito foi despertado nesta autora,
por ter sido
superintendente de Unidades Próprias da Secretaria de Estado de Saúde do
Rio de Janeiro (SES-RJ), no período de 2012 a 2014, um questionamento
sobre a assistência aos pacientes vítimas de TCE nos hospitais sob a gestão
da SES-RJ que possuem emergência não referenciada avaliando a presença
ou ausência de condições favoráveis à assistência a este tipo de vítima.
Sob a ótica da necessidade de um atendimento efetivo para a vítima que
sofre um traumatismo cranioencefálico, foram feitos questionamentos que
nortearam o estudo. As questões foram:
 Qual o perfil organizacional do setor de emergência dos hospitais sob a
gestão da SES-RJ com emergência não referenciada?
 Qual o tempo de permanência e a taxa de mortalidade dos pacientes
vítimas de TCE nestas unidades?
 Qual
o
perfil
de
morbimortalidade
relacionado
ao
trauma
cranioencefálico nestas unidades?
Sendo o aspecto assistencial relacionado à abordagem inicial dos
pacientes com TCE, este estudo tem como objetivo principal analisar o perfil do
atendimento prestado aos pacientes vitima de traumatismo cranioencefálico
nos hospitais de urgência e emergência não referenciadas sob a gestão da
Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ) no período de
2012 a 2014.
5
Especificamente para uma melhor análise e posterior discussão será
caracterizado o perfil de cada unidade, identificando o número de atendimentos
de TCE, o tempo de permanência dos pacientes vítimas de traumatismo
cranioencefálico e o número de óbitos consequente ao TCE que ocorreram
com menos de 24 horas. Estas informações serão comparadas com aquelas
decorrentes dos atendimentos totais feito pela unidade.
Este trabalho será segmentado em capítulos iniciando pela abordagem
do atendimento sobre as urgências e emergências no país sob a ótica de
vários autores além das principais políticas adotadas para este assunto. Em
seguida haverá uma contextualição sobre o traumatismo cranioencefálico
abordando sua ocorrência, lesão, atendimento e as sequelas que podem advir
do evento. A metodologia será explanada para que em seguida, de posse dos
dados colhidos de acordo com o propósito deste trabalho sejam apresentados
e discutidos os resultados obtidos. Finalizando com as conclusões e
recomendações e as referencias bibliográficas.
6
2) O atendimento de urgência e emergência no país: Visão geral
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído com a publicação da
Constituição Federal de 1988, baseada na premissa de que a saúde é um
direito de todos e um dever do Estado, sendo posteriormente regulamentado
pela Lei 8080 /90. A gestão do sistema passou a ser norteada por princípios da
universalização, da equidade e da integralidade com descentralização,
regionalização e hierarquização das ações e serviços, participação ativa da
sociedade na formulação e implantação das políticas de saúde. Desde então, o
SUS vem buscando maneiras para organizar e hierarquizar os níveis de
atenção à saúde entendendo que esta seria a forma de equacionar os
diferentes níveis de complexidade dos agravos à saúde (Brasil, 1988).
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde, crises na saúde por
conta de novos cenários como o aumento da violência na sociedade urbana,
das doenças crônicas e suas agudizações entre outros, trazem para o SUS um
grande desafio: organizar o sistema de saúde de forma realmente integrada
para atender a complexidade das necessidades de saúde da população
devendo haver uma rede coordenada e integrada entre todos os níveis de
atenção à saúde (OPAS-2010).
Na visão de Conill e Fausto (2007), há uma segmentação e
fragmentação dos sistemas de saúde. Estes pontos passam a ser tratados e
estudados como causas importantes para compreensão do acesso aos
aparelhos de saúde, principalmente nos setores de emergência hospitalar. Há
importantes lacunas na assistência e a falta de garantia na continuidade do
cuidado é um ponto de grande fragilidade no sistema. O acesso da população
aos serviços de saúde específicos para cada caso ainda é falho. Falta ainda a
hierarquização dos serviços de atenção primária, secundária e terciária de
forma interligada pelos fluxos de referência e contra referência.
A atenção básica surgiu como ação prioritária para as redes
relacionando sua capacidade em constituir-se como o lugar onde os problemas
de saúde são apresentados, diagnosticados e tratados, sejam eles casos
agudos de baixa complexidade ou casos crônicos. Nesse sentido, entende-se
que o atendimento às pequenas urgências é uma ação importante para que
7
atenção básica desempenhe de modo adequado suas funções evitando a
procura das emergências de maneira desnecessária (Boerma, e Dubois; 2010).
Várias iniciativas evidenciam a magnitude da atenção primária à saúde
(APS), onde se destaca o papel da Estratégia de Saúde da Família (ESF) na
melhoria do acesso e da qualidade à atenção primária. A atenção básica
através da Estratégia de Saúde da Família visa diminuir a demanda de casos
ambulatoriais no setor de emergência dos grandes hospitais (Santos et
al.;2003).
No entanto, apesar de todos os esforços e das diversas políticas
públicas instituídas, os serviços direcionados para a atenção básica
apresentaram dificuldades em atender a demanda que lhes competiam e a
consequência foi a contínua procura pelos serviços de atendimento num nível
de maior complexidade, como é o caso do setor de emergência dos grandes
hospitais. A reduzida oferta de serviços eficientes para resolver os problemas
simples da população continuou levando os pacientes a procurarem os
hospitais que possuíam atendimento de emergência, na certeza de que iriam
encontrar um médico e consequentemente o atendimento (Toscano, 2001).
Soares, Lima & Castro (2014), admitem como hipótese que a atual
reorganização da atenção básica por meio da Estratégia de Saúde da Família
não resultou em mais facilidade na definição das responsabilidades deste nível
de atenção, principalmente no que tange à especificidade da atenção às
urgências.
Carret et al. (2009) revisaram os estudos sobre utilização inadequada de
serviços de emergência. Esses autores reforçam que os serviços de
emergência só devem ser utilizados em circunstâncias específicas e que a
utilização do termo “porta de entrada” se torna inadequada. Este fato é
altamente prejudicial para os pacientes considerados graves assim como para
os considerados não graves.
O setor de emergência dos hospitais passa a ser percebido como uma
porta de acesso rápido, mas sem a percepção do usuário que é uma “porta”
completamente
irregular
e
inespecífica
para
determinados
tipos
de
atendimentos. Pacientes que poderiam ser atendidos na atenção primária não
têm garantido, no hospital de emergência, o vínculo para acompanhamento e
prosseguimento do tratamento.
8
Apesar de todo esse entendimento, a área de urgência e emergência foi
uma das últimas a ser regulamentadas por portarias instituindo e determinando
o seu funcionamento (Scarazatti, 2005).
Em meados da década de 1990 foi publicada a Resolução 1451/95 do
Conselho Federal de Medicina (CFM, 1995), determinando as normas mínimas
para composição e funcionamento de serviços de pronto-socorro públicos e
privados do país que define:
‘URGÊNCIA, ocorrência imprevista de agravo à saúde com
ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de
assistência médica imediata’, e EMERGÊNCIA, como ‘a
constatação médica de condições de agravo à saúde que
impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso,
exigindo,
portanto,
o
tratamento
médico
imediato’
(CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995).
Mas esta resolução por si só não resolveria o problema. Havia a
necessidade de estruturação da rede com serviços regionalizados e
hierarquizados relacionados aos cuidados integrais às urgências. Garantir a
adequada referência do atendimento, a partir de um processo regulatório,
conforme o grau de complexidade do agravo, assegurando o acesso dos
usuários às redes de atenção à saúde e permitindo assim uma real
estruturação e priorização dos atendimentos na tentativa de evitar sobrecarga e
superlotação nos serviços de urgência e emergência (Araújo, 2012).
A finalidade do setor de urgência e emergência é acolher e diagnosticar
o agravo de modo mais precoce possível a fim de iniciar o tratamento
adequado com a celeridade que cada caso requer. Sendo assim, o Ministério
da Saúde vem buscando alternativas para organizar o atendimento de modo
que cada nível do serviço de saúde seja responsável pela execução das
atividades de sua competência (Brasil, 2002).
Magnago (2002) enfatizou a necessidade de reorganizar a rede de
urgência e emergência com recursos tecnológicos e profissionais capacitados e
especializados. Destacou que o ambiente de urgência e emergência deve ser
considerado um ambiente em que os profissionais estão sujeitos a uma maior
9
carga de tensão e sofrimento psíquico, devido a própria dinâmica do serviço.
Esta dinâmica envolve o funcionamento nas 24 horas do dia, a convivência no
atendimento imediato e atenção voltada para diagnósticos precisos e atuação
inter e multidisciplinar. Além disso, o profissional se depara com um cenário em
que ocorre superlotação com pacientes internados em macas, improvisação de
leitos de unidades de terapia intensiva (UTI) destinados ao tratamento de
pacientes em estado crítico, falta de especialistas relacionados a áreas
específicas e livre acesso de usuários, familiares e outros atores pertencentes
à equipe de saúde (Almeida; Pires, 2007). Estes aspectos levantados merecem
atenção durante o processo de organização do trabalho nos serviços de
urgência e emergência, principalmente quando existe superlotação provocada
por usuários que não demandam tratamento de urgência, mas que necessitam
de internação e que ficam convivendo num mesmo ambiente porque falta
infraestrutura para interná-los nas enfermarias ou transferi-los para outras
unidades com perfil específico para o caso (Mendes, 2012).
Ainda segundo Mendes (2012) as condições crônicas não são mais
vistas da forma tradicional como doenças não transmissíveis, consideradas de
forma isolada ou como se não guardassem nenhuma relação entre si. Até
2020, as condições crônicas, incluindo as lesões como as causadas por
acidentes de trânsito que resultam em invalidez e os distúrbios mentais, serão
responsáveis por 78% da carga global de doenças nos países em
desenvolvimento. Incluem-se nestes casos as sequelas provocadas pelo TCE.
Em resumo, o setor de emergência dos hospitais, de forma equivocada,
constitui-se local de aglutinação de pacientes acometidos por diferentes
problemas de saúde, sendo assistidos por diversos profissionais envolvidos por
situações de altas demandas emocionais em que a dor e a morte são
frequentes (Barboza; Soller, 2003).
Deslandes (2002) afirma ser inegável a tensão e a insatisfação
demonstradas pelos profissionais que atuam no setor de urgência e
emergência durante sua atividade. O sentimento de impotência e a
desmotivação por enfrentarem duras jornadas de trabalho tendo que atender a
um número de pacientes maior que a capacidade física e estrutural da unidade
provoca um descontentamento que culmina com desentendimentos entre as
10
equipes, absenteísmos e demissões piorando ainda mais o cenário dentro de
um setor que literalmente salva vidas.
No entanto, o trabalho assistencial não pode ser reduzido a um processo
alienante, no qual o profissional se limita a cumprir horário, realizar prescrições
ou outros tipos de cuidados conforme sua profissão. O trabalho deve ser
humanizado compreendendo a subjetividade de cada sujeito, podendo ser
fonte de prazer para uns e fonte de sofrimento e fadiga para outros (Almeida;
Pires, 2007).
Ao se entender a importância dos níveis hierárquicos de atenção à
saúde para evitar o caos no setor de urgência e emergência e dar o tratamento
efetivo aos pacientes que se incluem nestas especificações moldados pelo
Conselho Federal de Medicina, se torna evidente a necessidade de uma
concretização nas políticas para urgência e emergência. Os casos que
demandam atendimento rápido e emergencial não podem competir com
atendimentos de baixa e média complexidade que necessitam de internação e
que acabam superlotando as emergências por falta de leitos ou por falta da
integração entre os equipamentos de saúde perdendo a vocação distinta do
papel das redes de atenção à saúde. O atendimento ao TCE deve ser realizado
de forma emergencial o que muitas vezes pode ser a diferença entre salvar
uma vida ou evitar sequelas permanentes. A questão é como lidar com este
fato quando o somatório de tudo descrito acima ainda prevalece levando a
sobrecarga da demanda e do trabalho no setor em questão. (Feitosa et
al;2011)
Buscando alternativas diante do cenário caótico, o Governo implementou
várias normas sendo uma delas a criação de uma Rede de Urgência e
Emergência, que contivessem aspectos relacionados à atenção básica e a
identificação dos conteúdos relacionados ao atendimento das urgências nesse
nível de atenção (Granja et al,2013).
A Política Nacional de Atenção as Urgências (PNAU), estabelecida pela
Portaria 1863/2003 (MS, 2003) voltada para a urgência e emergência, teve por
iniciativa o fato principal da crescente demanda nas portas hospitalares
provocando uma sobrecarga de atendimentos. Nesta demanda incluía-se a
insuficiência apresentada pela rede básica, as doenças crônicas que
11
agudizavam e o aumento de acidentes e da violência urbana (Granja et
al,2013).
Ao ser instituída, a PNAU descreve a atenção básica como o nível de
atenção primária e assimila à política o atendimento pré-hospitalar móvel, o
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU 192 (MS, 2003).
O SAMU é um serviço de atendimento médico brasileiro, utilizado em
casos de emergência. Foi idealizado na França, em 1986 como Service d'Aide
Médicale d'Urgence que faz uso da mesma sigla "SAMU”. O SAMU surge com
o intuito de estruturar e organizar a rede de urgência e emergência no país
ficando num nível intermediário de atenção. É um serviço administrado pelas
prefeituras por meio da Secretaria Municipal de Saúde, exceto no município do
Rio de Janeiro onde é administrado pelo Corpo de Bombeiros, e tem parceria
com o Ministério da Saúde. O SAMU atende a três objetivos: atendimento para
casos clínicos, a regulação do sistema de vagas de urgência e emergência em
hospitais secundários e terciários por uma central 24h e educação em urgência
e emergência (Machado, Salvador & O’Dwyer; 2011).
Em seguida apareceu um novo incremento da expansão da rede de
urgência e emergência, também inserida como nível intermediário de atenção,
que foi a proposta da criação de Unidades de Pronto Atendimento 24 Horas –
UPA – 24H (MS, 2009). A UPA foi a proposta de um novo espaço de atenção à
saúde, com um aspecto de regionalização, qualificação e da interiorização
facilitando e ampliando o acesso aos serviço de saúde para o usuário (Brasil,
2011).
Rocha (2005) referiu-se a UPA como um serviço que se tornou uma
válvula de escape no atendimento à população. Onde mais uma vez um
equipamento foi reconhecido como uma “porta de acesso” imediato para o
cidadão que necessita de atendimento médico. Neste contexto a UPA vem
atendendo uma demanda cada vez maior de pessoas à procura de
atendimento de todo tipo. Assim, apesar do fluxo hierarquizado proposto na
estruturação do modelo de atenção e, talvez, não muito clara para os usuários,
essas unidades vêm atuando como importante porta para um atendimento
imediato do sistema de saúde pública ao darem acesso aos pacientes que lá
chegam por demanda espontânea e que, em sua maioria, procuram
atendimentos de consultas simples, cuidados básicos e confundem com um
12
sistema que pode substituir o atendimento ambulatorial com prosseguimento
especifico para cada caso. Por não ser este o perfil da UPA e haver uma
compreensão
equivocada
por
parte
da
população
este
fato
acaba
sobrecarregando o atendimentos nestas unidades.
Em 2011, o Ministério da Saúde estabelece para o SUS a hierarquização
dos serviços por meio do modelo das Redes de Atenção à Saúde (RAS)
(Brasil, 2010). Segundo a portaria GM/MS 4279/2010, que fundamentou e
normatizou essa estratégia, as redes de atenção à saúde são arranjos
organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e
de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Brasil, 2010).
Segundo O’Dwyer (2010), esta portaria propõe a ampliação
das
atribuições do SUS no atendimento das urgências, com responsabilização dos
diversos profissionais e dos diferentes serviços permitindo um diagnóstico das
dificuldades da rede e possibilitando correções.
Na implementação da rede de atenção as urgências, podem ser
identificadas três fases: a primeira, em que predomina a proposta de
implantação de sistemas estaduais de referência hospitalar para o atendimento
de Urgências e Emergências, onde surge a proposta do SAMU como serviço
de atendimento pré-hospitalar; a segunda, centrada na implantação das
Unidades de Pronto Atendimento - UPA 24H; e a terceira, onde se discutem as
urgências inseridas numa rede de atenção sintonizadas na política geral de
conformação de redes (Granja et al, 2013).
Os documentos que compõem a PNAU possuem uma lógica entre si
além do sequenciamento das propostas. Todos partem de uma consistente
contextualização da atuação na área, destacando a baixa cobertura
populacional e a insuficiente oferta de serviços de atendimento pré-hospitalar e
a grande extensão territorial do país, com eventuais grandes distâncias para a
rede hospitalar especializada e de alta complexidade, necessitando de serviços
de complexidade intermediária (O’Dwyer,2010).
Para Lima e Rivera (2010) embora a coordenação da PNAU possa se
dar através de uma variedade de mecanismos, como programação de tarefas,
padronização e estabelecimento de rotinas, estes não são suficientes em
organizações
onde
prevalecem
atividades
que
são
reciprocamente
13
interdependentes, onde há elevado grau de incerteza e o tempo é escasso,
como é o caso o caso da atenção às urgências.
Mesmo com toda a regulamentação proposta e acatada, os serviços
abertos 24 horas permaneceram sobrecarregados em suas funções, mantendo
filas em sua porta apesar do investimento em ampliações físicas e em recursos
humanos. A demanda é caracterizada por um crescimento contínuo de
consultas médicas simples com pacientes que, na grande maioria, procuram ou
são levados a esses serviços na tentativa de solucionar o problema na
perspectiva individual do agravo (Rocha, 2005).
Segundo O’Dwyer e Mattos, há consenso (presente inclusive na PNAU)
sobre a legitimidade da atenção básica como responsável pelo paciente e que
existe uma carência estrutural relacionado à rede de atenção às urgências
(O’Dwyer e Mattos, 2012).
Granja et al (2013) em seu trabalho sobre a análise da Política Nacional
de Atenção as Urgência no SUS, versa sobre os serviços básicos. Estes ainda
não foram organizados para fazer o primeiro acolhimento e a classificação de
risco nas situações de demanda espontânea. Em geral, o atendimento nas
unidades de saúde se dá apenas por meio de consultas agendadas e, na
maioria das vezes, as instalações físicas são inadequadas e sem estrutura
para observação de casos que necessitem de uma maior atenção; além disso,
funciona apenas em horário regular, mantendo suas portas fechadas nos
períodos noturnos e nos finais de semana, o que faz com que população
demande as unidades de pronto atendimento e hospitais com urgência e
emergência para ações de atenção que seriam passíveis de solução no serviço
local. Refletem sobre o incentivo do Ministério da Saúde, em conjunto com as
instâncias estaduais e municipais para organizar os serviços de atenção às
urgências de forma integrada e o pioneirismo dessa área na estruturação das
Redes de Atenção à Saúde, dado a sua complexidade. A fragmentação do
sistema com mecanismos de regulação e monitoramento ainda insuficientes, a
baixa resolutividade da atenção básica, o que dificulta e efetivação do seu
papel como ordenadora da rede, e a dificuldade de organizar uma governança
regional a partir de necessidades do território e da decisão conjunta e
cooperativa entre os três entes federativos são os desafios encontrados à luz
do modelo de atenção vigente e ao processo de Governança no SUS.
14
A elevada procura nos serviços de emergência causa sobrecarga neste
setor. A limitação do espaço físico com a falta de leitos nas enfermarias e nas
Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) não é incomum e acaba contribuindo
mais ainda para a superlotação na emergência. Estudos comprovam que a
superlotação no setor emergência de um hospital é constante e apontam como
causas a baixa resolutividade da atenção básica e a precariedade da rede
hospitalar. Além disso, as dificuldades de relacionamento, interno e externo,
demonstram um isolamento da emergência em relação à rede e ao próprio
hospital. Estes aspectos identificados pioram o cenário da superlotação e
desestímulo das equipes que ali trabalham (O´Dwyer, Matos, 2010).
Finalizando e considerando que este trabalho foi realizado baseado nos
hospitais que estão sob a gestão da Secretaria Estadual de Saúde do Estado
do Rio de Janeiro e que na sua maioria se localizam no município do Rio de
Janeiro, vale citar O’Dwyer em artigo escrito em 2013 onde demonstra uma
especificidade importante no município do Rio de Janeiro : a complexa rede
hospitalar pública que se encontra dividida entre a gestão do Município,
Estado, União, além de entidades filantrópicas e universidades, o que dificulta
a integração da rede.
No Brasil, o tema das redes de atenção à saúde é recente e não há
experiências em escala, nem avaliações robustas (Granja et al, 2013). Estudos
demonstram que, à semelhança do que ocorre em países desenvolvidos, esta
ação pode ter impacto significativo nos níveis de saúde com custos suportáveis
pelo SUS além de trazer importantes subsídios para a organização da gestão e
do cuidado melhorando a eficiência e a efetividade ao atender os princípios
constitucionais: universalidade, integralidade e equidade (Mendes, 1999).
15
3 ) Traumatismo Cranioencefálico
O trauma é a principal causa de morte em pessoas entre adultos jovens. O
TCE é o principal determinante de morbidade, incapacidade e mortalidade
dentro deste grupo. O TCE grave está associado a uma taxa de mortalidade de
30% a 70%, e a recuperação dos sobreviventes é marcada por sequelas
neurológicas de diversos níveis de gravidade e por uma qualidade de vida
comprometida (Gaudencio, Leão; 2013).
Entende-se por TCE qualquer lesão na cabeça decorrente de um trauma
externo. A Brain Injury Association – define traumatismo cranioencefálico (TCE)
como uma lesão na cabeça que reflita no cérebro provocado por uma força
física externa (Projeto Diretrizes; 2013). Tal lesão pode produzir um estado
normal inicialmente, alterado ou diminuído de consciência, causando
deficiências dos desempenhos cognitivo, comportamental, emocional e físico. É
normalmente provocado por uma carga dinâmica de impacto importante, fruto
de uma agressão local ou proveniente de movimentos repentinos produzidos
em outras regiões do corpo. Essa carga pode resultar em qualquer combinação
de compressão, expansão, aceleração, desaceleração e rotação do cérebro
dentro do crânio (Radomski; 2008). Pode ter como consequências, alterações
anatômicas do crânio desde laceração do couro cabeludo, fraturas ósseas e
comprometimento funcional das estruturas intracranianas como meninges,
encéfalo ou vasos sanguíneos importantes, que podem resultar em morte ou
alterações cerebrais momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva e/ou
funcional (Menon et al., 2010).
Faul et al.,em 2010, afirmaram que nos Estados Unidos estimava-se
ocorrência anual de 1,7 milhão de casos de TCE, dos quais 52 mil resultariam
em mortes, 275 mil em hospitalizações e 1.365.000 receberiam atendimento
hospitalar de urgência e emergência, com posterior liberação.
A incerteza que existe sobre o prognóstico do paciente após o
traumatismo
crânio-encefálico
(TCE),paindapé
Penvolto
pelop
aforismo
hipocrático: "Nenhum ferimento na cabeça é tão grave que deva ser
desanimador, nem tão trivial que possa ser ignorado”. Hoje, as estimativas do
prognóstico médico são ainda muitas vezes indevidamente otimistas,
16
desnecessariamente pessimistas, ou inadequadamente ambígua (Hatashita et
al.;1993).
Os acidentes de veículos são as causas mais comuns de TCE
especialmente em adolescentes e adultos jovens. As quedas são as
responsáveis pelo segundo maior grupo de lesões e são mais comuns nas
faixas pediátricas e geriátricas. Em alguns locais, as lesões por arma de fogo
são responsáveis por mais traumatismos cranioencefálico do que os acidentes
de automóveis (Oliveira, Ikuta;2008).
Nas últimas décadas, a população que sobrevive ao TCE vem
aumentando pela rapidez da assistência pós-trauma. No atendimento em vias
publicas pelo SAMU, que incorporou o modelo francês permitindo o início
precoce da terapêutica tem sido criticado na atenção ao trauma pelo retardo no
transporte para o local definitivo de atendimento (Machado, Salvador &
O’dwyer; 2011).
A grande preocupação no atendimento ao TCE é justamente tentar
minimizar as sequelas que o paciente poderá apresentar tanto pelos custos
financeiros, sociais e emocionais causados por este evento traumático.
Classificar a gravidade das sequelas que poderão se instalar é complicado até
mesmo nas lesões cranianas consideradas relativamente pequenas (Niemeier
et al.;2011). A faixa etária predominante das vítimas aumenta as perdas
pessoais e sociais relacionadas à lesão craniana permanente (Ghajar, 2000).
Não é possível dizer com certeza qual é o futuro relacionado às
sequelas num paciente vítima de TCE. Existem pesquisas realizadas que
apresentaram resultados mais otimistas sobre o prognóstico do paciente em
termos de probabilidades baseadas em evidências clínicas com avanços na
predição do prognóstico refletindo nos métodos usados para categorizar a
severidade da lesão o mais precocemente possível (Kotwica, Bzerzinski, 1993).
Os métodos utilizados nas pesquisas tornaram-se amplamente aceitos
(Howard,1989) levando a estudos (Janjoom,1992) que procuraram identificar e
agrupar as características do paciente, da lesão e do curso clínico como um
norteador para o prognóstico final (Gennarelli et al.;1982).
Na prática, ainda existem poucos recursos indicativos para prestar conta
sobre informações precisas a respeito do prognóstico de cada paciente. Idade,
índices clínicos que indicam a gravidade da lesão cerebral, resultados de
17
investigação proveniente dos exames de imagem modernos revelam que a
natureza da lesão cerebral pode não ser igual para os casos semelhante e
seus efeitos os mais diversos (Kobayashi, Nakazawa & Otsuka,1983).
Os
traumatismos
cranioencefálicos
penetrantes
apresentam
pior
prognóstico do que aqueles sem lesão penetrante. Pacientes com lesão
penetrante são mais propensos a apresentar maior gravidade pelo grau de
impacto provocado ao atingir o cérebro. Na maioria das vezes indica um pior
prognóstico e morte precoce. Pedestres, ciclistas e pessoas no interior de
veículos são vítimas de lesões graves quando ejetados à distância com maior
risco de lesão intracraniana (Colli et al.;1997).
Por conta do mecanismo do TCE, a consequência pode ser lesões
graves que necessitam de intervenção imediata a fim de evitar sequelas
maiores. Lesões que provocam sangramento ou “inchaço cerebral” são aquelas
onde a interferência imediata de um especialista pode ser o diferencial entre a
vida e a morte ou sequelas menos graves (Guha, 2004). O processo patológico
é iniciado no momento do trauma, mas as manifestações clínicas nem sempre
são imediatas e podem ocorrer tardiamente. Por isso é necessário um grau de
observação e monitorização diferenciado neste tipo de vítima (Helmy,
Vizcaychipi & Gupta, 2007).
Na literatura mundial o indicador clínico mais utilizado para se quantificar
a gravidade do TCE é a Escala de Coma de Glasgow (ECG). Atualmente é o
critério fundamental para uma avaliação inicial tanto em ambiente préhospitalar quanto hospitalar (Senkowiski, Mackenney, 1999). Desenvolvida por
Teasdale e Jennett em 1974, na Universidade de Glasgow, foi criada para
padronizar as observações clínicas de adultos com TCE em estado grave, com
alterações da consciência. A escala tinha o objetivo de minimizar a variação
entre observadores, permitindo estudos comparativos sobre diferentes
condutas e estipular um guia para estimar o prognóstico do TCE.
Em 1976, a escala foi revisada com a adição de um sexto valor na
resposta motora (Kornbluth, Brezezzinski; 2011). A ECG proporciona uma
abordagem padronizada e aceita universalmete para monitorar e avaliar os
achados da avaliação neurológica. A aplicação da ECG é aparentemente
simples e deve ser feita com base no exame do paciente sem uso de qualquer
18
medicamento prévio para sedação ou alívio da dor para não mascarar o
resultado (Lima, Korkes & Freitas, 2011).
A escala de coma de Glasgow varia de 3 a 15 pontos conforme
demonstrado na tabela 1.
Tabela1: Escala de Coma de Glagow
Parâmetros
Escore
Melhor Resposta Verbal
Nenhuma
1
Sons Incompreensíveis
2
Palavras Inadequadas
3
Confusa
4
Orientada
5
Abertura Ocular
Nenhuma
1
Resposta à dor
2
Resposta à fala
3
Espontânea
4
Melhor Resposta Motora
Nenhuma
1
Descerebração
2
Decorticação
3
Retirada
4
Localiza o estímulo doloroso
5
Obedece ao comando verbal
6
TOTAL
Fonte: Teasdale, Jennet;1974
15
19
3.1) Classificação do Trauma Craniencefálico
Segundo o Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain
Injury, 2007, o TCE é classificado como leve de baixo risco, leve de médio
risco, leve de alto risco, moderado e grave.
O TCE classificado como leve de baixo risco é decorrente de
mecanismos de trauma leves, e na avaliação da escala de coma de Glasgow
tem pontuação entre 14 e 15 pontos. Podem ser totalmente assintomáticos
com o exame físico normal e sem alterações neurológicas significativas. No
trauma
cranioencefálico
leve
e
de
médio
risco
os
pacientes
que,
principalmente, apresentam equimoses orbito palpebral, lesão de couro
cabeludo, intoxicação por álcool ou abuso de drogas, cefaléia progressiva,
vômitos e náuseas, perda momentânea da consciência ou desorientação
temporo-espacial são aqueles que apresentam riscos de desenvolver lesão
cerebral mais grave. No trauma cranioencefálico leve de alto risco incluem-se
principalmente as crianças vítimas de violência, as gestantes e os pacientes
com distúrbios da coagulação. Pacientes estes que apresentam alto risco de
lesão neurológica grave apesar de algumas vezes se apresentarem bem.
O trauma cranioencefálico moderado representa cerca de 10% dos
traumas cranianos atendidos nos serviços de emergência. O TCE moderado é
definido como uma ECG entre 9 e 13. Ao exame estes pacientes
frequentemente se apresentam confusos ou sonolentos, com nível de
consciência rebaixado, podendo já apresentar déficits neurológicos focais.
No trauma crânio encefálico grave se enquadram aqueles que
apresentam maior risco de mortalidade e de morbidade após o evento
traumático. O TCE grave é aquele em que os pacientes apresentam ECG entre
3 e 8. Nesses, a abordagem terapêutica deve ser imediata dando ênfase aos
cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório adequados.
Ainda segundo o Guidelines for the Management of Severe Traumatic
Brain Injury (2007) pacientes com ECG de 3 são considerados pacientes em
morte encefálica sendo potentes doadores de órgãos enquanto há sinais vitais
e estabilidade hemodinâmica presentes.
A
lesão
após
o
TCE
tem
comportamento
dinâmico
e
suas
consequências fisiológicas podem não ocorrer instantaneamente após o
20
trauma e sim muitas horas depois. Além disso, os pacientes vítimas de TCE
podem apresentar sequelas graves fazendo com que se tornem pacientes
sequelados crônicos, necessitando de cuidados prolongados e aumentando o
custo para o Estado de uma maneira geral (Chesnut et al.;1993).
3.2) O traumatismo cranioencefálico e suas sequelas
A
determinação
do
prognóstico
é
dificultada
em
razão
das
características do processo de recuperação individual somada a variáveis que
de forma isolada ou associada ocorrem durante atendimento do TCE
(Céspedes et al.; 2001).
Há alguns anos, estudiosos vem analisando os desfechos ligados ao
paciente vítima do TCE grave. Incluem-se nesses estudos o tempo médio de
permanência hospitalar, a reintegração social, o retorno ao trabalho e a
qualidade de vida pós – trauma relacionado à lesão ocorrida no cérebro (Sluis,
Eisma, Groothoff, 1999).
As lesões ocasionadas pelo TCE podem levar a deficit físicos, como plegia,
envolvendo todos os membros, alteração do tônus, ataxia, distúrbios sensoriais
e controle postural deficiente. Também causam distúrbios da fala, deficit
cognitivos que levam a alterações de atenção e concentração, dificuldades de
aprendizagem e de reconhecimento de objetos, além de desordem na relação
espacial.
Essas lesões causam, também, deficit de comportamento, como
labilidade emocional, agressividade, impulsividade, desorientação, agitação,
irritabilidade, baixo limiar de frustração e desinibição sexual (Faria; 2007).
Pacientes em estado vegetativos não são incomuns após o TCE. Esta lesão
compromete a vida do paciente e pode acarretar sérios problemas sócios
econômicos aos familiares envolvidos no seu cuidado. Além disto, pode levar a
morte
precoce
por
complicações
clínicas
comuns
nestes
casos
(Huebner,2010).
Em razão da sequela ou do processo de recuperação do TCE, a família da
vítima pode sofrer mudanças sociais e ocupacionais radicais. Há necessidade
de um acompanhamento do paciente por profissionais especializados que
também tenham um olhar para o cuidador proporcionando-o um aprendizado
em lidar com o paciente sequelado (Cespedes, 2001).
21
Considerando-se a alta morbidade física e suas consequências sociais
devastadoras, o TCE é hoje um problema crítico enfrentado pelos sistemas de
saúde e essa condição apresenta enorme impacto socioeconômico para
sociedade (Taub et al.; 2007).
Uma revisão baseada no Serviço de Reabilitação Neurológica Especializada
no Reino Unido, no ano de 2005, analisou estudos randomizados controlados
com modelos diferentes de reabilitação. Serviços especializados e de
internação hospitalares especializados comprovaram que a reabilitação pode
reduzir as necessidades de cuidados continuados no paciente crônico, com potencial economia de custos, que compensaria o investimento inicial na
reabilitação. Este investimento inclui a reinternação desses pacientes por
complicação clínica consequente da própria sequela (High et al, 2006).
Muitos termos têm sido usados para classificar os diferentes estados de
consciência após o evento do TCE (Lombardi et al.;2002). Atualmente são
considerados quatro:
• Coma – Não despertável e sem resposta neurocomportamental
• Estado Vegetativo – Despertável e sem resposta neurocomportamental
•Estado de Consciência Mínimo – Evidência de alteração severa da
consciência, mas com demonstração de um estado de alerta mínimo para com
o próprio ou o meio que o rodeia.
• Consciente – Interação funcional e comunicacional consistente e reprodutível
com sequelas que podem ser motoras leves ou graves.
Indiretamente, o sistema tende a excluir esta população quando não leva em
consideração suas necessidades, excluindo-a elo estigma e a discriminação.
As atitudes e os comportamentos negativos geram consequências que só
pioram o quadro de acordo com a sequela levando a baixa autoestima e menor
participação social (WHO, 2011).
22
4) METODOLODIA
Trata-se de uma pesquisa exploratória com abordagem quantitativa e
qualitativa dos atendimentos relacionados ao traumatismo cranioencefálico nos
hospitais com emergência não referenciada que pertencem à gestão da
Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro a fim de explicitar e entender
melhor a questão do atendimento inicial a este tipo de trauma.
A pesquisa exploratória, em geral, “provoca o esclarecimento de uma
situação para a tomada de consciência” (Chizotti, 1994). Nesse sentido, foi
realizada, pesquisa bibliográfica, de um estudo sistematizado desenvolvido
com base em artigos científicos, dissertações e textos que tratam das Políticas
para Urgência e Emergência, a fim de se conhecer mais sobre o TCE e obter
embasamento teórico sobre o tema. A pesquisa foi realizada por meio da
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) nas bases LILACS (Literatura LatinoAmericana), do SciELO (Scientific Eletronic Library Online), PUBMED, do portal
da CAPES, do Google Acadêmico, dentre outros. Também foram consultados e
utilizados dados do DATASUS pesquisando diagnósticos do CID 10
relacionados por trauma de cabeça. Pesquisou-se informações relacionadas a
morbidade e mortalidade nos hospitais de emergência da SES/RJ utilizando-se
a Base de Dados do Sistema informatizado Klinikos®. A coleta dos dados
ocorreu no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2014. Os critérios de
inclusão dos artigos selecionados para a presente pesquisa foram:
1-Artigos que retratavam o assunto em questão;
2- Artigos publicados em revistas indexadas na base de dados LILACS;
3-Artigos
que
abordaram
palavras-chave:traumatismo
de
cabeça
traumatismo cranioencefálico, traumatismo intracraniano, lesão cerebral,
emergência,urgência, trauma e superlotação;
4- Artigos publicados no idioma português, espanhol e inglês.
Os hospitais incluídos neste estudo foram:
 Hospital Estadual Rocha Faria (HERF) localizado no município do
Rio de Janeiro, no bairro de Campo Grande;
 Hospital Estadual Albert Schweitzer (HEAS) localizado no
município do Rio de Janeiro, no bairro de Realengo;
23
 Hospital Estadual Carlos Chagas (HECC) localizado no município
do Rio de Janeiro, no bairro de Marechal Hermes;
 Hospital Estadual Getúlio Vargas (HEGV) localizado no município
do Rio de Janeiro, no bairro da Penha;
 Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (HEAPN) localizado no
município de Duque de Caxias, no bairro de Saracuruna;
 Hospital Estadual Azevedo Lima (HEAL) localizado no município
de Niterói, no bairro Fonseca;
 Hospital Estadual Aberto Torres (HEAT) localizado no município
de São Gonçalo, no bairro Colubandê.
A figura 1 mostra o mapa com a distribuição dos hospitais. Das sete
unidades quatro estão localizadas no município do Rio de Janeiro, no eixo da
Avenida Brasil, principal via rodoviária do município do Rio de Janeiro.
H.E. Adão Pereira Nunes
Saracuruna
H.E. Alberto Torres
Coubandê
H.E. Albert
Schwaitzer
Realendo
H.E. Rocha Faria
Campo Grande
H.E. Getúlio Vargas
Penha
H.E. Carlos Chagas
H.E. Azevedo Lima
Marechal Hermes
Fonseca
Figura 1. Mapa do Estado do Rio de Janeiro com a localização dos hospitais do respectivo estudo sob a
gestão da SES.
24
Os dados obtidos neste estudo foram totalizados e processados em gráficos
e tabelas para permitir melhor análise interpretativa.
O levantamento pertinente ao número de internações relacionado ao
Código Internacional de Doenças- CID 10 dos pacientes diagnosticados com
TCE foi pesquisado através da base de dados do sistema informatizado
Klinikos® implantado nas Unidades envolvidas. Foram identificados dois
grupos relacionados ao TCE: S06 - traumatismo intracraniano e S07 esmagamento de cabeça. O código S07 está diretamente relacionado ao óbito
no momento da entrada do paciente ou já admitido como cadáver, excluído
assim da pesquisa.
A população estudada foi definida considerando os seguintes parâmetros:
1. Pacientes atendidos nos Hospitais relacionados acima
2. Faixa etária
3. Qualquer diagnóstico relacionado à traumatismo intracraniano
identificado pelo CID 10 quando da admissão hospitalar.
Na tabela 2 é apresentada a relação do CID 10 e seus respectivos
diagnósticos relacionados ao traumatismo intracraniano encontrados nas
unidades estudadas.
Tabela 2. CID 10 relacionado ao TCE nos hospitais sob a gestão da SES. Rio
de Janeiro. Brasil. 2012 a 2014.
CID-10
Diagnóstico
S06.1
S06.2
Concussão cerebral
Edema cerebral traumático
Trauma cerebral difuso
S06.3
S06.4
Trauma cerebral focal
Hemorragia epidural
S06.5
Hemorragia subdural devido ao trauma
S06.6
Hemorragia subaracnoide devido ao trauma
S06.7
Traumatismo intracraniano c/coma prolongado
S06.8
Outros traumatismos intracranianos
S06.9
Traumatismo intracraniano não especificado
S06.0
Fonte: CID 10
25
Além estas informações, as análises empreendidas partiram da
experiência da própria autora como gestora no cargo de superintendente de
unidades próprias da SES-RJ1.
1
O cargo de superintendente de Unidades Próprias exigia visitas frequentes as unidades citadas neste
trabalho assim como todas aquelas sob a gerencia desta superintendência, totalizando 30 Unidades de
Pronto Atendimento,10 hospitais e 3 institutos especializados.
26
5) RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1) Caracterização Geral dos Hospitais Envolvidos
As Unidades relacionadas no estudo foram informadas no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, como Hospital Geral ou seja
Hospital de referência para, no mínimo, uma região de saúde conforme Plano
Diretor Regional (PDR), com cobertura populacional de até 200 mil habitantes e
realizar ações de média complexidade. Porém os hospitais Getúlio Vargas,
Adão Pereira Nunes, Azevedo Lima e Alberto Torres teriam condições de se
habilitarem como hospitais especializados do Tipo II2 pois atendem uma
população adstrita maior que 500.000 habitantes (Censo IBGE, 2010) e são
referência para neurocirurgia e ortopedia necessitando serem habilitados
nestas especialidades.
Do mesmo modo, o hospital Rocha Faria e o Albert Schweitzer poderiam
estar cadastrados como hospitais especializados tipo I3 uma vez que estão
inseridos em áreas com mais de 200.000 habitantes (Censo IBGE, 2010) ao se
habilitarem para alta complexidade em traumato-ortopedia.
O principal impacto deste fato é o menor repasse financeiro pelo
Ministério da Saúde segundo a Portaria 2395 de 11/10/2011 (Brasil, 2011).
Com exceção do Hospital Estadual Rocha Faria e Carlos Chagas, todos
se encontram sob a gestão integral de Organizações Sociais de Saúde – OSS.
Apesar do termo gestão total, todas as OSS seguem as diretrizes definidas
pela SES conforme os editais de seleção publicizado na página da Secretaria
de Estado de Saúde para cada unidade (www.saude.rj.gov.br).
O hospital Alberto Torres foi o primeiro a ser gerido integralmente por
uma OSS a partir de dezembro de 2012.
2
Hospitais especializados do tipo II são hospitais de referencia que atende no mínimo a uma
macrorregião e ser referencia para uma cobertura populacional a partir de 501 mil habitantes.Deve
possuir no mínimo dois serviços de referencia habilitado em alta complexidade para desempenhar seu
papel com neurocirurgia, traumato-ortopedia, cardiologia /cardiovascular e/ou como referência para
pediatria.
3
Hospitais especializados do tipo I são hospitais de referencia para uma ou mais regiões de saúde com
uma cobertura populacional de 200 a 500 mil habitantes.Deve possuir no mínimo um serviço de
referencia habilitado em alta complexidade para desempenhar seu papel com neurocirurgia, traumatoortopedia, cardiologia /cardiovascular e/ou como referência para pediatria.
27
Dos sete hospitais mencionados, quatro estão localizados no município
do Rio de Janeiro. Apenas um destes quatro, o hospital Getúlio Vargas, possui
serviço de neurocirurgia. As outras unidades que se localizam fora município
do Rio de Janeiro, Adão Pereira Nunes, Azevedo Lima e Alberto Torres, todos
possuem serviço de neurocirurgia. Cabe ressaltar que mesmo não possuindo a
especialidade, os hospitais Rocha Faria, Albert Schweitzer e Carlos Chagas
também recebem pacientes vítimas de TCE trazidas por ambulâncias ou outros
meios de transporte.
Todas as unidades, com certo grau de variabilidade, são hospitais que
possuem uma arquitetura hospitalar antiga. Existem unidades onde há
impedimento estrutural relacionado à área física que permita a ampliação seja
para aumentar o número de leitos ou para otimizar os fluxos de chegada dos
pacientes na emergência. O mais emblemático com este tipo de problema é o
hospital Rocha Faria por ser um prédio tombado pelo patrimônio da cidade.
Os hospitais Alberto Torres e Adão Pereira Nunes contam em sua
estrutura com um Centro de Trauma que tem por função priorizar os
atendimentos relacionados ao trauma estando inseridos no contexto da Rede
de Atenção as Urgências e Emergências com uma portaria específica que
estabeleceu a organização do Centro de Trauma (Brasil, 2013). Ambos os
hospitais se localizam fora do município do Rio de Janeiro e possuem heliponto
facilitando a chegada de pacientes graves de qualquer ponto do Estado quando
necessário.
O Centro de Trauma no hospital Alberto Torres foi inaugurado em junho
de 2013 tendo sido o primeiro Centro de Trauma do Estado do Rio de Janeiro.
Conta com uma estrutura à parte e independente do hospital. Possui sala de
estabilização com cinco leitos, centro de imagem com um tomógrafo exclusivo,
salas de cirurgia e leitos para recuperação pós-anestésica. É uma unidade
referenciada para o atendimento ao trauma com protocolos predefinidos para a
entrada do paciente por esta porta. Pacientes da demanda espontânea não
possuem acesso diretamente ao centro de trauma e sim ao setor de
emergência do hospital. Algumas especialidades médicas como cirurgia geral,
ortopedia e anestesiologia ficam dedicadas ao centro de trauma, outras não.
O centro de trauma do hospital Adão Pereira Nunes diferentemente do
HE Alberto Torres está inserido no setor de emergência da Unidade e foi
28
iniciado em dezembro de 2014. Qualquer paciente vítima de trauma entra por
esta porta de entrada para ser atendido pela equipe. O centro de imagem e
centro cirúrgico são comuns a todo hospital. Não há equipe médica exclusiva
para o centro de trauma. Os profissionais são acionados quando há
necessidade.
Entendendo que o TCE é um tipo de trauma e segundo a Portaria Nº
1.365 /2013 que aprova e institui a linha de cuidado ao trauma às urgência e
emergências fica bem claro que o cuidado não se finaliza com a alta hospitalar
pois muitas vezes é necessário um acompanhamento prolongado relacionado a
reabilitação cuja vocação não é o hospital de urgência e emergência.
O paciente vítima de TCE é atendido no setor emergência e na maioria
das vezes necessita de uma vigilância contínua preferencialmente em leitos de
terapia intensiva,para então ser transferido para um leito de enfermaria.
Na tabela 3 foram relacionadas as unidades com o número de leitos
existentes por setor contabilizados de acordo com o número de postos de
serviço correspondendo às saídas de oxigênio que suprem cada leito.
29
Tabela 3: Distribuição de leitos nos hospitais de urgência e emergência sob a gestão da
SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2014
Albert
Schweitzer
Adão
Pereira
Nunes
Rocha
Faria
Getúlio
Vargas
Alberto
Torres
Azevedo
Lima
Carlos
Chagas
Sala verde
Masculina
14
13
14
16
12
10
11
Sala verde
Feminina
13
13
14
16
12
10
9
Sala Amarela
0
2
10
0
7
10
14
Sala vermelha
9
4
3
0
8
5
5
Emergência
Pediátrica
8
12
9
13
3
5
5
Centro de
Trauma
0
8
0
0
5
0
0
Total
44
52
50
45
47
40
44
Adulto
68
17
16
37
64
30
10
Unidade
Intermediária
Adulto
9
0
0
0
0
0
0
Unidade Pós
Operatório
0
8
0
10
0
5
6
CTI Pediátrico
9
11
0
0
11
0
8
Total
86
36
16
47
75
35
24
319
Clínicas e
Cirúrgicas
272
238
254
220
93
144
113
1334
Total de leitos
402
326
320
312
247
219
181
2007
Total
Setor de
Emergência
322
Unidade de
Terapia
Intensiva
Enfermarias
Fonte: Sistema Klinikos®.
Ao analisar a tabela acima convém esclarecer que, segundo a cartilha
do Programa Nacional de Humanização (PNH), os leitos das salas verdes
pertencem a uma área destinada a pacientes não críticos em observação ou
aqueles internados aguardando vaga nas enfermarias ou remoção para outras
unidades. Leitos da sala amarela se destinam à assistência de pacientes
30
críticos e semicríticos já com terapêutica de estabilização. Os leitos da sala
vermelha são destinadas ao recebimento, avaliação e estabilização das
urgências e emergências clínicas e traumáticas.
O hospital Albert Schweitzer é o que possui o maior número de leitos,
inclusive de terapia intensiva adulto e o hospital Carlos Chagas a menor
unidade em termos de quantidade de leitos. O hospital Alberto Torres vem em
segundo lugar em relação ao número de leitos de tratamento intensivo. O
hospital Rocha Faria, Getúlio Vargas e Azevedo Lima, apesar de possuírem
emergência pediátrica não possuem UTI pediátrica. As crianças graves são
reguladas e transferidas.
Na prática diária, as salas se encontram superlotadas com pacientes
de todo o tipo de gravidade. A sala do eixo amarelo se tornou uma área
improvisada semelhante a uma UTI porem sem a qualidade organizacional e a
normatização imposta para aquele setor.
Comprovando a superlotação, a tabela 4 mostra a média mensal de
leitos extras no período de 2012 a 2014 no setor emergência de cada unidade.
Tabela 4: Leitos extras no setor de emergência dos hospitais sob a gestão da SES. Rio de
Janeiro. Brasil. 2012 a 2014.
Capacidade
instalada
Média
mensal de
pacientes
Média mensal
de leitos
extras
% Mensal
de leitos
extras
Getúlio Vargas
45
92
47
104,4
Carlos Chagas
44
81
37
84,1
Adão Pereira Nunes
52
88
36
69,2
Rocha Faria
50
82
32
64,0
Azevedo Lima
40
61
21
52,5
Albert Schweitzer
44
66
22
50,0
Alberto Torres
47
60
10
27,6
Unidade
Fonte: Serviço de Internação e Alta Hospitalar – SIAH
31
O hospital Getúlio Vargas foi o que apresentou a maior taxa de
superlotação. Foi o único a apresentar taxa superior a 100%.
Vale ressaltar que o problema da escassez de recursos humanos seja
médico ou de enfermagem impacta na assistência aumentando o tempo de
permanência além do índice de giro do leito. Todas as unidades, sem exceção,
sofreram este problema no período estudado. O hospital Alberto Torres mostra
a menor taxa relacionada a superlotação da emergência. Com exceção dos
hospitais Rocha Faria e Carlos Chagas, os demais tiveram inicio de gestão
total por OSS a partir do segundo semestre de 2014.
O principal motivo da dificuldade de contratação durante a administração
direta era o problema relacionado aos vínculos precários e o baixo valor
salarial. As OSS possuem maior flexibilidade para propor salários de mercado
tanto por vínculo CLT quanto por contratação de pessoa jurídica.
O paciente vítima de TCE, atualmente, é levado para o hospital mais
próximo. Apesar do conceito de tempo ótimo para transporte da vítima de TCE,
denominado como golden hour ser utilizado para ensino e suportado por alguns
estudos, o seu significado no prognóstico do doente, é incerto. A principal ação
assistencial é dar a vítima o suporte básico ou avançado de vida de acordo
com a gravidade do caso. No hospital, a avaliação mais minuciosa do paciente
e os exames complementares de imagem indicarão se a atuação do
neurocirurgião deve ser necessária imediatamente ou não. Contudo, a
existência deste profissional para uma avaliação precoce da vítima permite
afirmar que há um melhor prognóstico do caso quando comparada com a
admissão do traumatismo cranioencefálico em unidades onde não há este
especialista para dar o devido suporte (Oliveira et al.;2012).
Quando não há neurocirurgião o paciente deve ser transferido o mais rápido
possível para uma unidade que possua este profissional de plantão
principalmente quando diagnosticado uma lesão intracraniana. O objetivo é
minimizar os possíveis danos neurológicos, sequelas irreversíveis e o risco de
morte que aumenta linearmente com a demora do procedimento cirúrgico
quando necessário (Mushkudian, 2009).
Nem todos os hospitais possuem serviço de neurocirurgia apesar de
receber estas vítimas como visualizado na tabela 5.
32
Tabela 5: Hospitais com serviço de neurocirurgia nas emergências hospitalares sob a gestão
da SES. Rio de Janeiro. Brasil.2012-2014.
Unidade Hospitalar
Serviço de Neurocirurgia
H.E. Rocha Faria
Não
H.E. Albert Schwaiter
Não
H.E. Carlos Chagas
Não
H.E. Getúlio Vargas
Sim
H.E. Azevedo Lima
H.E. Alberto Torres
Sim
H.E. Adão Pereira Nunes
Sim
Sim
Fonte: http://cnes.datasus.gov.br
Mesmo após a entrada das OSS a dificuldade de contratação de alguns
especialistas se manteve. O neurocirurgião e o anestesiologista foram
exemplos clássicos no momento da migração da gestão. Numa mesma
unidade havia plantões com e outros sem os especialistas.
5.2) Perfil de Morbimortalidade
traumatismo cranioencefálico
relacionado
ao
atendimento
do
O traumatismo cranioencefálico (TCE), de uma forma geral, tem grande
impacto na saúde da população em geral, representando aproximadamente
15% a 20% das mortes em pessoas com idade entre 5 e 35 anos e sendo
responsável por 1% de todas as mortes em adultos (Gentile et al. 2010).
As lesões provocadas pelo TCE ocorrem em aproximadamente 200 por
100.000 pessoas por ano nos Estados Unidos.
Calcula-se em 6,2 milhões de europeus com pelo menos uma sequela
decorrente do TCE sendo a taxa de letalidade, descrita na literatura no ambito
mundial, em torno de 35% (Truelle et al., 2010).
. A tabela 6 mostra o número de atendimentos de urgência e emergência
realizados nas unidades deste estudo, excluindo o atendimento pediátrico e
obstétrico.
33
Tabela 6: Atendimento no setor de emergência dos hospitais sob a gestão da SES. Rio de
Janeiro. Brasil.2012-2014.
Unidade
N
%
Hospital Estadual Rocha Faria
537.253
25,8
Hospital Estadual Getúlio Vargas
479.479
23,0
Hospital Estadual Alberto Torres
257.468
12,4
Hospital Estadual Adão Pereira Nunes
249.458
12,0
Hospital Estadual Albert Schweitzer
248.533
11,9
Hospital Estadual Azevedo Lima
176.135
8,5
Hospital Estadual Carlos Chagas
133.355
6,4
2.081.681
100,0
TOTAL
Fonte: Sistema Klinikos®
O hospital Rocha Faria aparece com o maior número de atendimentos.
Vale ressaltar que em outubro de 2010 o hospital Pedro II, localizado no bairro
de Santa Cruz no município do Rio de Janeiro, pertencente, à época, a SESRJ, sofreu um incêndio em suas dependências obrigando seu fechamento. Em
seguida foi repassada para a gestão municipal sendo reinaugurado em junho
de 2012. Neste ínterim o hospital Rocha Faria foi o único hospital existente na
região para receber a demanda proveniente dos bairros de Santa Cruz e
Campo Grande. O hospital Getúlio Vargas, segundo lugar no número de
atendimentos, se localiza numa área de fácil acesso no bairro da Penha. A
Avenida Brasil facilita a chegada dos moradores da baixada fluminense a esta
unidade. O hospital Alberto Torres atende a uma área onde é referência para o
trauma dos municípios da região metropolitana II. Por possuir heliporto facilita a
chegada dos pacientes graves provenientes da baixada litorânea, o que faz
com que ele também seja referencia desta área para o trauma. O hospital Adão
Pereira Nunes responde pelo atendimento da Baixada Fluminense e dos
municípios adjacentes à região serrana. Também possui heliporto. O hospital
Albert Schweitzer é o que se localiza mais próximo a Avenida Brasil além de
34
estar bem próximo às comunidades violentas não pacificadas. Apesar dos
hospitais Azevedo Lima e Carlos Chagas se localizarem próximos às
comunidades violentas, ambos responderam por um número menor de
atendimentos. O hospital Carlos Chagas oferece em sua emergência apenas o
serviço e clínica médica e cirurgia geral. Não há ortopedia nem neurocirurgia.
Este fato pode ser um dos fatores que justificam um menor número de
atendimentos. Em relação ao hospital Azevedo Lima houve, no ano de 2013,
uma redução importante no quantitativo de recursos humanos. Foi a unidade
que mais apresentou dificuldades diante do problema de contratação de
profissionais pela administração direta que contava com vínculos precários
como cooperativa e salários abaixo do mercado. Equipes desfalcadas por
médicos e enfermagem eram um cenário cotidiano naquele ano. Isto
inviabilizava o funcionamento pleno do hospital não sendo raro o desvio de
ambulâncias do SAMU e do GSE para o hospital Alberto Torres além da
própria população procurar outro local para atendimento.Isto gerou, naquele
ano, várias matérias negativas nas mídias atuais.
Para o levantamento do número de atendimentos específicos ligados ao
TCE, foi realizada uma pesquisa através do sistema Klinikos® buscando os
códigos
relacionados
ao
trauma
intracraniano
(CID10),
especificados
anteriormente na metodologia.
Do número total de atendimentos foi filtrado o número total de
atendimentos de traumatismo cranioencefálico de acordo com o CID 10, que
ocorreram no período de 2012 a 2014 e seu percentual. A tabela 7 demonstra
estes valores.
35
Tabela 7: Atendimentos de TCE no setor de emergência dos hospitais sob a gestão da SES.
Rio de Janeiro. Brasil. 2012-2014
Diagnóstico
N
%
Traumatismo intracraniano não especificado
3.981
17,1
Outros traumatismos intracranianos
3.194
13,7
Edema cerebral traumático
2.835
12,2
Trauma cerebral difuso
2.676
11,5
Concussão cerebral
2.386
10,3
Hemorragia epidural
2.056
8,8
Trauma cerebral focal
1.904
8,2
Hemorragia subaracnoide devido ao trauma
1.611
6,9
Traumatismo intracraniano c/coma
prolongado
1.341
5,8
23.234
100
TOTAL
Fonte: Sistema Klinikos®
Os traumatismos não especificados e outros traumatismos lideram a
listagem com o maior número de atendimentos. Sob o ponto de vista
epidemiológico são diagnósticos inespecíficos que impedem a interpretação da
magnitude e gravidade do caso.
Apurar o número total de TCE é muito difícil por causa do subdiagnóstico
(Oliveira et al;2012). As vítimas chegam ao setor emergência com lesões mais
aparentes e por isto diagnosticadas pelo CID da lesão mais evidente.
Muitas vítimas de TCE chegam lúcidas e com outros agravos mais
evidentes. No boletim de atendimento médico (BAM) é computado o CID da
lesão que é mais evidente e aparenta ter a maior gravidade.
Apesar chegar lúcido ao setor de emergência, o paciente pode evoluir
com alterações secundárias decorrentes do TCE e ter uma evolução
desfavorável pela deterioração do quadro neurológico passando este
despercebido num cenário caótico corroborado na discussão anterior sobre
superlotação nas emergências feita por O’Dwyer (2009) e Bittencourt (2009).
A partir do levantamento do número total de atendimentos relacionados
ao traumatismo cranioencefálico, identificou-se o número de atendimentos
relacionados ao TCE em cada unidade estudada.
36
Tabela 8: Atendimentos relacionados ao TCE no setor emergência dos hospitais sob gestão
da SES . Rio de Janeiro. Brasil. 2012-2014
Unidade Hospitalar
N
%
Hospital Estadual Alberto Torres
4489
19,3
Hospital Estadual Adão Pereira Nunes
4295
18,5
Hospital Estadual Getúlio Vargas
3879
16,7
Hospital Estadual Rocha Faria
3800
16,4
Hospital Estadual Albert Schweitzer
3290
14,2
Hospital Estadual Azevedo Lima
2065
8,9
Hospital Estadual Carlos Chagas
1416
6,1
23.234
100
TOTAL
Fonte: Sistema Klinikos®.
A tabela anterior mostra que o hospital Alberto Torres foi o que mais
atendeu casos relacionados ao TCE. Comparativamente hospitais sem serviço
de neurocirurgia também atenderam um número importante de casos,
principalmente os hospitais Rocha Faria e Albert Schweitzer.
A tabela 9 relaciona o total de atendimentos realizados no setor de
emergência com o número de atendimentos relacionados ao TCE em cada
uma das sete Unidades analisadas.
37
Tabela 9: Atendimento total e o atendimento relacionado ao TCE no setor emergência por
hospital sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil.2012-2014
Atendimentos
Totais
Atendimentos
de TCE
% de
atendimentos
de TCE
Hospital Estadual Alberto Torres
257.468
4489
1,7
Hospital Estadual Adão Pereira Nunes
249.458
4295
1,7
Hospital Estadual Albert Schweitzer
248.533
3290
1,3
Hospital Estadual Azevedo Lima
176.135
2065
1,2
Hospital Estadual Carlos Chagas
133.355
1416
1,1
Hospital Estadual Getúlio Vargas
479.479
3879
0,8
Hospital Estadual Rocha Faria
537.253
3800
0,7
2.081.681
23.234
1,12
Unidade Hospitalar
Total
Fonte: Sistema Klinikos®
Como análise do resultado temos que 1,12% do total dos atendimentos
de 2012 a 2014 nas sete Unidades estudadas tiveram seus diagnósticos
relacionados ao TCE. Os hospitais Alberto Torres e Adão Pereira Nunes
apresentaram a maior proporção de atendimentos relacionados ao TCE.
Nestes dados estatísticos, não foi computada a remoção de um paciente
de um hospital para outro, apenas a demanda espontânea, ambulâncias ou
viaturas policiais.
De posse dos dados da tabela 9, configurou-se na tabela 10, uma
análise dos atendimentos específicos de TCE por hospitais que possuem ou
não serviço de neurocirurgia. Foi computada apenas a chegada dos pacientes
pela demanda espontânea, ambulâncias ou viaturas policiais. Não foi
computada a transferência inter-hospitalar de um paciente com TCE de um
hospital sem neurocirurgião para um hospital com neurocirurgião.
38
Tabela 10: Atendimentos de TCE no setor emergência com e sem serviço de neurocirurgia
nos hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2012-2014
Atendimentos de TCE
N
%
Hospital Com Serviço de Neurocirurgia
Hospital Estadual Alberto Torres
4489
19,3
Hospital Estadual Adão Pereira Nunes
4295
18,5
Hospital Estadual Azevedo Lima
2065
8,9
Hospital Estadual Getúlio Vargas
3879
16,7
Hospital Estadual Rocha Faria
3800
16,4
Hospital Estadual Albert Schweitzer
3590
14,2
Hospital Estadual Carlos Chagas
1416
6,0
TOTAL DE ATENDIMENTOS
23234
100
Hospital Sem Serviço de Neurocirurgia
Fonte: Sistema Klinikos®.
Pelos dados obtidos, a interpretação é que houve direcionamento maior dos
casos de TCE para unidades com serviço de neurocirurgia.
Comparando os hospitais que ficam no município do Rio de Janeiro e
sendo o hospital Getúlio Vargas o único que possui serviço de neurocirurgia
fica nítido que no município do Rio de janeiro não há uma tendência em levar o
paciente vítima de TCE diretamente para a unidade com neurocirurgia.Este fato
pode ser justificado pela questão das ambulâncias do Corpo de Bombeiros
serem tripuladas por técnicos de enfermagem e enfermeiros os quais não
possuem autonomia para se dirigirem a um hospital mais distante porém com
neurocirurgia.
Em relação aos outros hospitais não há como comparar, pois são
hospitais com localização em municípios distintos. O hospital Azevedo Lima
como dito anteriormente, durante o período analisado, foi o que mais sofreu
com a falta de recursos humanos e muitas vezes esta autora, então
superintendente de Unidades Próprias, solicitava a pedido da direção o desvio
39
de ambulâncias para outra unidade, geralmente o Alberto Torres. Vale aqui
ressaltar que a falta de determinadas especialidades, como por exemplo, a
anestesiologia, comprometia severamente o cenário quando havia indicação de
tratamento cirúrgico do paciente com TCE.
Ao entrar numa unidade hospitalar, o paciente vítima de TCE, mesmo
sem
lesão
intracraniana
diagnosticada com
o
auxílio
da tomografia
computadorizada, deve permanecer no hospital em observação para
acompanhamento da evolução do caso. Quando há necessidade de avaliação
neurocirúrgica e não há o especialista de plantão, a transferência para uma
unidade com serviço de neurocirurgia deve ser realizada o mais rápido
possível. A solicitação era feita ao CBMERJ sendo que a mesma viatura
responsável pelo atendimento em via pública e pelo atendimento domiciliar
(SAMU) era a que também fazia esse tipo de transporte . Cabe ressaltar que o
Rio de Janeiro é o único município que, até o presente momento, tem
incorporado o SAMU a um órgão do Estado. Esta autora, pertencente ao
quadro de oficiais médicos do CBMERJ, do Grupo de Socorro e Emergência
(GSE), vivenciou inúmeras vezes este tipo de problema além da sobrecarga de
trabalho durante o plantão. Pela alta demanda, as remoções demoravam
acontecer. A partir do dia 1º de outubro de 2013, foi instituído pela SES - RJ o
serviço de transporte inter- hospitalar - Central de TIH, proporcionando maior
agilidade não só na transferência dos pacientes vítimas de TCE mas de
qualquer paciente que necessitasse de transferência de uma unidade para
outra.
Por esta razão foi feito o levantamento dos casos de TCE transferidos
dos hospitais estudados que não possuíam serviço de neurocirurgia para os
que o possuíam no ano de 2014. Todas as solicitações reguladas eram
realizadas. Priorizavam-se os quadros mais graves para ordenar as remoções.
Após a estabilização clínica do paciente, a solicitação para avaliação do
paciente era feita através dos núcleos de regulação interna dos hospitais ou
por contato interpessoal, não havendo um fluxo formal relacionado a
transferência do TCE.
As unidades acionadas não eram apenas unidades
pertencentes a SES mas também do município (Hospital Municipal Pedro II,
Hospital Municipal Salgado Filho, Hospital Municipal Miguel Couto e Hospital
Municipal Souza Aguiar) e federais (Hospital Geral de Bonsucesso e Hospital
40
do Andaraí). Após a autorização da avaliação pela unidade de destino, o
serviço de TIH era acionado e o evento regulado. As ambulâncias utilizadas
para este tipo de remoção eram consideradas avançadas por ser sua tripulação
composta, além do motorista, um médico e um enfermeiro.
A tabela 11 mostra que 91,6% dos traumatismos cranioencefálicos
atendidos em unidades sem serviço de neurocirurgia foram removidos. Não
removidos foram 8,4 % dos atendimentos. Como no ano de 2014 todas as
solicitações eram realizadas supõe-se que os pacientes que não foram
removidos tiveram como hipótese alta ou óbito.
Tabela 11: Remoções inter-hospitalares nos hospitais sem serviço de neurocirurgia sob a
gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2014.
Atendimentos
Remoções
realizadas
Hospital Estadual Rocha Faria
1950
1830
Hospital Estadual Albert Schweitzer
1945
1750
Hospital Estadual Carlos Chagas
326
289
TOTAL
4221
3869
%
100
91,6
Unidade
Fonte: Central de TIH.SES-RJ
41
A fig. 2 permite uma melhor visualização dos dados obtidos na tabela
Nº de atendimentos
acima.
Sem remoção
Sem remoção
Unidades Hospitalares
Figura 2. Atendimentos relacionados ao TCE, remoções realizadas e solicitações não
realizadas à Central de TIH nos hospitais sem serviço de neurocirurgia sob a gestão da
SES. Rio de Janeiro. Brasil Fonte: Central TIH. SES-RJ. 2015
Como já eram observado na prática clínica, muitos pacientes após a
avaliação neurocirúrgica retornavam às unidades de origem. Alguns de alta
médica pela neurocirurgia e outros apesar de apresentarem algum tipo de
lesão intracraniana, a mesma não possuía indicação cirúrgica naquele
momento
o
que
não
excluía
a
necessidade
do
acompanhamento
neurocirúrgico. O questionamento era por que este paciente não permaneceu
no hospital com neurocirurgião já que ele necessitaria de um novo parecer e
acompanhamento ? A superlotação do setor emergência e a falta de vagas em
unidade de terapia intensiva era uma das justificativas mais comuns para o
retorno do paciente. Os dados relacionados ao retorno do paciente à unidade
de origem estão computados na tabela 12.
42
Tabela 12: Retorno dos pacientes à unidade de origem após avaliação pela
neurocirurgia nos hospitais sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2014
Hospital sem Neurocirurgia
Remoções Retorno a unidade
realizadas
de origem
%
Hospital Estadual Rocha Faria
1830
198
10,8
Hospital Estadual Albert Schweitzer
1750
259
14,8
Hospital Estadual Carlos Chagas
890
65
7,3
4470
522
11,68
TOTAL
Fonte: Central de TIH. SES-RJ
Ao analisar a incidência de TCE relacionado ao sexo, observa-se de
acordo com a tabela 13 que a incidência do traumatismo cranioencefálico foi
maior em pacientes do sexo masculino, com 16.500 acometidos (71%), do que
em pacientes do sexo feminino, com 6.734 casos (29%). O sexo masculino
apresenta uma frequência duas a três vezes maior que o sexo feminino.
Tabela 13: Incidência do TCE relacionado ao sexo nos hospitais sob a gestão da
SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2014
N
%
Masculino
16.500
71
Feminino
6.734
29
Total
23.234
100
Fonte: Sistema Klinikos®.
43
Conforme demonstrado na tabela 14, a faixa de idade mais prevalente
foi entre 20 aos 49
anos, equivalendo um percentual de 49,9% com um
segundo pico acima dos 60 anos corroborando com a literatura mundial
conforme descrito anteriormente. A taxa de mortalidade relacionada ao TCE é
responsável por 75% a 95% das mortes decorrente de trauma em crianças
(Oliveira, Ikuta; 2008).
Tabela 14: Atendimentos de TCE segundo a faixa etária no setor de emergência dos hospitais
sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2012-2014
Tabela 13: Atendimentos Faixa
de TCE
segundo a faixa etária no setor de emergência dos hospitais
Etária
N
%
<1 a 9
976
4,2
10 a 19
2678
11,5
20 a 39
8102
34,9
40 a 49
3485
15,0
50 a 59
2085
9,0
60a 69
2948
12,7
70 a 79
1713
7,4
Acima de 80
746
3,2
Não
informado
501
2,2
Total
23.234
100,0
sob a gestão da SES. Rio(anos)
de Janeiro. Brasil. 2012-2014
Fonte:Sistema klinikos®.
44
O histograma abaixo, figura 3, permite uma melhor visualização quanto a
incidência de TCE segundo a faixa etária
Figura 3. Incidência do TCE segundo a faixa etária nos hospitais de sob a gestão da SES.
Rio de Janeiro. Brasil Fonte: Sistema Klinikos®
Outra variável estudada foi o tempo médio de permanência hospitalar do
paciente vítima de TCE comparado ao tempo médio de permanência hospitalar
geral. O paciente com TCE apresentou um tempo médio de permanência mais
alto que o tempo médio de permanência hospitalar geral.
A tabela 15 mostra o tempo médio de permanência dos pacientes com
TCE nas Unidades com neuro e sem neurocirurgia com o tempo médio de
permanência hospitalar.
45
Tabela 15: Tempo médio de internação do TCE e tempo médio de internação hospitalar, em
dias, nas unidades sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2012-2014
Tabela 14: Tempo médio de internação do TCE e tempo médio de internação hospitalar, em
Hospitalares
Pacientes
com TCE
Total Geral
dias, Unidades
nas unidades
sob a gestão da SES.
Rio de Janeiro.
Brasil. 2012-2014
Sem Serviço de Neurocirurgia
19,5
8,1
19
7,8
H.E. Albert Schweiter
18,3
9,1
Média
18,9
8,3
H.E. Carlos Chagas
H.E. Rocha Faria
Com Serviço de Neurocirurgia
25,9
13,9
16
8,7
H.E. Getúlio Vargas
16,4
9,5
H.E. Alberto Torres
11
8,2
17,3
10,7
H.E. Azevedo Lima
H.E. Adão Pereira Nunes
Média
Fonte: Sistema klinikos®
O tempo médio de permanência do paciente com TCE não diferiu muito
entre as Unidades com ou sem serviço de neurocirurgia, à exceção do hospital
Azevedo Lima. Antes da entrada da OSS nesta unidade a crise gerada pela
carência e dificuldade de contratação de recursos humanos foi bastante
expressiva. Havia déficit de várias classes profissionais incluindo médicos de
diversas especialidades e enfermagem como um todo. O cuidado integral ao
paciente ficou prejudicado influenciando nos indicadores hospitalares como o
tempo de permanência.
Em nenhum hospital estudado existe uma equipe multidisciplinar que tenha
atuação dedicada para este tipo de paciente nas enfermarias. O hospital
Alberto Torres foi o que mais se estruturou para o atendimento deste paciente
após a alta da UTI.Houve contratação de equipes multidisciplinares envolvendo
fisioterapeutas especializados na parte motora e respiratória e terapeutas
ocupacionais voltados não especificamente para este grupo, mas com um olhar
especial para ele. Além disto, o hospital Alberto Torres conta com leitos de
retaguarda no hospital Prefeito João Batista Caffaro em Itaboraí, onde existem
46
95 leitos para a transferência de pacientes de longa permanência. O
tempo
médio de permanência do paciente vítima de TCE nesta unidade foi o que
apresentou menor número de dias.
A literatura registra tempos de permanência altos, em torno de 100 dias
por conta da reabilitação necessária ao paciente sequelado (Bem Filho, 2007).
A reabilitação precoce com a atuação de uma equipe multidisciplinar é
fundamental para a recuperação do paciente. Conforme descrito no Projeto
Diretrizes (Associação Médica Brasileira, 2012), um programa de reabilitação
iniciado entre as duas primeiras semanas, conforme a estabilidade clinica do
paciente, é mais eficaz na recuperação motora e cognitiva, podendo não só
melhorar o prognóstico das sequelas quanto diminuir o tempo de internação
hospitalar.
O tempo de permanência elevado do TCE quando comparado ao tempo
de permanência hospitalar pode ter uma, entre várias justificativas, a falta de
equipes dedicadas para acompanhar estes pacientes nas enfermarias.
Segundo Chesnut et al (1999), o processo de reabilitação de pessoas que
sofreram um TCE se divide em fases distintas iniciando na fase aguda que é
o primeiro atendimento da equipe de resgate; a fase intensiva correspondendo
a entrada na UTI até a alta desta Unidade (diagnóstico/tratamento);a fase de
recuperação na enfermaria com avaliação do caso e estruturação de um
programa de reabilitação e por fim a alta hospitalar porém com a preocupação
da continuidade com o acompanhamento ambulatorial.
Quanto aos óbitos, foi realizado um levantamento dos traumatismos
cranioencefálico que ocorreram em menos de 24 horas. O edema cerebral
traumático apareceu com a maior taxa de mortalidade (31%) seguida pelo
trauma cerebral difuso com 17%. Apesar do traumatismo intracraniano não
especificado aparecer com 32,5% ele é uma descrição inespecífica do ponto de
vista epidemiológico O mesmo se aplica ao diagnóstico “outros traumatismos
intracranianos”. A tabela 16 demonstra esses números.
47
Tabela 16: Taxa de letalidade nas primeiras 24 horas relacionada ao TCE segundo o CID 10
nas unidades hospitalares de emergência sob a gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 20122014.
Taxa de Letalidade nas Primeiras 24 horas
Tabela 15: Taxa de letalidade nas primeiras 24 horas relacionada ao TCE segundo o CID 10
CID
10
%
nas unidades hospitalares de
emergência
sob a gestão da SES. Rio de Janeiro.
Brasil. 20122014.Outros traumatismos intracranianos
32,5
Edema cerebral traumático
31
Trauma cerebral difuso
17
Traumatismo intracraniano não especificado
16,3
Concussão cerebral
14,4
Hemorragia subdural devido ao trauma
10,4
Hemorragia subaracnoide devido ao trauma
9,5
Trauma cerebral focal
8,3
Hemorragia epidural
7,5
Média
16,4
Fonte: Sistema Klinikos®
Fonte: Sistema Klinikos®
48
Figura 4. Taxa de letalidade relacionada ao TCE nos hospitais sob a gestão da
SES. Rio de Janeiro. Brasil. Fonte: Sistema Klinikos®. 2015
De posse desses dados identificamos o número de casos que deu entrada
em cada unidade estudada. Ficou evidente que a taxa de óbito nos hospitais
onde não há neurocirurgião de plantão foi maior do que naqueles que tinham o
especialista de plantão , como mostra a tabela 17.
49
Tabela 17: Taxa de letalidade relacionada ao TCE segundo o CID 10 nos hospitais sob a
gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2012-2014
Taxa de letalidade nas
primeiras
Tabela 16: Taxa de letalidade relacionada ao TCE segundo
o CID 24h
10 nos hospitais sob a
Unidades Hospitalares
gestão da SES. Rio de Janeiro. Brasil. 2012-2014
Sem Serviço de Neurocirurgia
H.E. Carlos Chagas
49
H.E. Rocha Faria
38
H.E. Albert Schwaitzer
29,7
Média
38,9
Com Serviço de Neurocirurgia
H.E. Azevedo Lima
12,5
H.E. Adão Pereira Nunes
8,9
H.E. Getúlio Vargas
18,5
H.E. Alberto Torres
13
Média
Fonte: Sistema Klinikos®
13,2
50
6) CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
O presente estudo teve como principais resultados:
Os sete hospitais incluídos neste estudo ainda são cadastrados no
CNES como hospitais gerais quando poderiam estar cadastrados como
Hospitais especializados tipo I e II. Isto acarreta prejuízo financeiro no
momento do repasse de verbas provenientes do Ministério da Saúde, ou seja,
produzem mas não conseguem faturar sobre a real produção.
Os hospitais estudados são considerados de porta aberta, ou seja, não
são referenciados. Isto significa dizer que todos os pacientes que ali chegam
são atendidos. No período estudado foram realizados 2.081.681 atendimentos
de emergência sendo 23.234 atendimentos (1,12%) relacionados ao TCE.
Estatisticamente é um percentual pequeno, porém estamos tratando de
atendimento médico imediato em seres humanos. Deve haver um olhar atento
a este dado, pois o índice de morbimortalidade desses pacientes é alto.
O subdiagnóstico foi um problema relacionado às informações
epidemiológicas sobre o TCE. Lesões mais aparentes são computadas como o
CID principal. Isto não permite um computo fidedigno dos dados. Além disto, os
diagnósticos de maior prevalência obtidos nas unidades através da pesquisa
foram inespecíficos do ponto de vista epidemiológico. Os dois códigos mais
prevalentes se referem ao CID S06.8 que corresponde a Outros Traumatismos
e S06.9 Traumatismo Intracraniano Não Especifico. A qualidade da informação
nos sistemas informatizados das unidades também foi ruim.Não há,
infelizmente, na cultura médica a preocupação no preenchimento correto dos
dados, principalmente o Código Internacional de Doenças- CID 10.
Foram realizados 63,4 % atendimentos de TCE nos hospitais com
serviço de neurocirurgia e 30,6% foram atendidos nas outras três unidades que
não possuem serviço de neurocirurgia.
Foram inaugurados nestes três anos estudados dois Centros de Trauma
objetivando a criação de uma porta exclusiva para o trauma. Cada um dos
centros adotam políticas diferentes. No hospital Alberto Torres enquanto o
Centro de Trauma é uma estrutura independente e com protocolos rígidos de
51
admissão, o Centro de Trauma hospital Adão Pereira Nunes tem sua estrutura
acoplada a Unidade e recebe todos os pacientes vítimas de trauma por essa
porta de entrada. Por serem equipamentos recentes não se pode afirmar que
os atendimentos de TCE foram maiores nestes hospitais por causa do Centro
de Trauma.
Em 2014, 91,6% dos 4.221 pacientes atendidos com TCE nas unidades
sem serviço de neurocirurgia foram estabilizados e removidos para unidades
com serviço de neurocirurgia. Os contatos eram realizados de maneira formal e
informal com unidades estaduais, municipais e federais. Destes, 522 pacientes,
ou seja, 11,68% dos casos retornaram a unidade de origem. Não houve como
fazer o levantamento se os pacientes retornaram por alta do especialista ou
porque a lesão naquele momento não possuía indicação cirúrgica.
A prevalência do TCE em relação ao sexo foi maior no gênero masculino.
Foram 16.500 pacientes do sexo masculino (71%) e 6.732 pacientes do sexo
feminino (29%). Em relação a idade, a faixa etária com o maior percentual de
ocorrência foi
entre
20 a 49 anos. Ambos achados corroboram com a
literatura mundial.
O tempo médio de permanência dos pacientes com TCE nas unidades foi
maior do que o tempo médio de permanência hospitalar geral, entretanto não
houve impacto relacionado ao fato da unidade possuir ou não serviço de
neurocirurgia. Chamou atenção o Hospital Azevedo Lima que apresentou um
elevado tempo de permanência hospitalar e dos pacientes com TCE. Uma das
explicações, não somente para o hospital Azevedo Lima mas também
ampliando para os outros, foi o déficit de recursos humanos, tanto médico
como enfermagem, que a unidade enfrentou enquanto estava sob a
administração direta. A falta de recursos humanos causa uma piora nos
indicadores assistenciais, pois a demanda continua com acesso livre à
emergência e não há profissionais em número suficiente para um cuidado de
forma integral. O hospital Azevedo Lima foi a unidade que apresentou maior
déficit de recursos humanos nesse período. No Alberto Torres aconteceu o
inverso. Além do problema dos recursos humanos sempre ter sido menor do
que em qualquer outra unidade, foi o primeiro hospital a passar para gestão
total por OSS em dezembro de 2012. A OSS assumiu o Alberto Torres junto
com o Centro de Trauma e Hospital Estadual Prefeito João Batista Caffaro em
52
Itaboraí formando o Complexo Hospitalar conforme edital publicizado pela
SES-RJ no site www.saude.rj.gov.br .O hospital Prefeito João Batista Caffaro
possui 95 leitos que são utilizados exclusivamente pelo hospital Alberto Torres
como leitos de retaguarda. Com a exclusividade destes, leitos o tempo médio
de permanência no hospital Albert Torres se tornou o menor da rede.
Neste trabalho foi demonstrado que a taxa de letalidade do TCE nas
primeiras 24 horas foi quase quatro vezes mais elevada nos hospitais sem
serviço de neurocirurgia. Este fato permite questionar a importância deste
especialista no atendimento ao TCE, principalmente quando ocorre uma lesão
intracraniana com necessidade de abordagem neurocirúrgica. O retardo do ato
cirúrgico nas lesões cerebrais pode agravar as sequelas neurológicas ou levar
a morte.
A recuperação do paciente com TCE, mesmo com toda a eficiência no
atendimento tem o prognóstico reservado, mas baseado na literatura descrita
no estudo, quanto mais precocemente se inicia um programa de reabilitação
específica voltada para o paciente com sequelas neurológicas maior chance de
uma recuperação significativa.
A família não deve ser colocada à parte do tratamento, principalmente
durante a reabilitação. Ela deve ser acompanhada e não vista apenas como
aqueles que virão buscar o paciente no dia da alta. O cenário é novo e
catastrófico para alguns. Pessoas que eram independentes retornam para casa
acamados, em cadeiras de rodas necessitando de ajuda para realizar suas
necessidades básicas. A família precisa de um suporte para poder encarar a
nova realidade e aprender a lidar com as necessidades do paciente. Uma
equipe multiprofissional deve atuar já na internação e trazer a família para junto
deste tratamento. A reabilitação não é um caminho curto porém não é vocação
de um hospital de emergência aberta com este setor superlotado manter
pacientes crônicos internados nas enfermarias.
Os resultados acima nos leva a recomendar que sejam implementadas
melhorias
nas
informações
relacionadas
ao
paciente
com
TCE.
A
concomitância de outras lesões traumáticas, mormente nos pacientes
politraumatizados,
faz
com
que
o
TCE
seja
subdiagnosticado
e
consequentemente não se consegue estabelecer uma linha exploratória
53
concisa com a falta da informação. Estimular a informação correta por
intermédio do CID possibilitará a melhoria contínua nas informações.
Recomendamos a revisão dos protocolos desde o atendimento préhospitalar aos de admissão e acompanhamento nas unidades hospitalares
para que sejam alinhados ao sistema de internação e alta. Enfatizar o quanto é
importante
o
trabalho
de
uma
equipe
multidisciplinar
formada
por
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, assistentes sociais entre
outros para um melhor prognóstico do paciente.
Diante dos resultados encontrados entendemos ser de extrema
importância para redução da mortalidade dos pacientes com TCE, que todas as
emergências de porta aberta possuam serviços de neurocirurgia no seu quadro
de plantão.
Um grande desafio nos hospitais estudados é justamente o tempo de
permanência hospitalar desses pacientes que requerem reabilitação específica.
Os estudos apontam que o início precoce de um programa efetivo de
reabilitação melhora o prognóstico destes pacientes. A questão da reabilitação
passa por uma matriz de responsabilidades ampliada que permite a atuação de
equipes multidisciplinares integradas objetivando a reintegração do paciente à
sociedade. A família é parte fundamental deste contexto. A reabilitação deve
ser iniciada o mais precocemente possível.
Focar
na
criação
de
unidades
especializadas
com
equipes
multidisciplinares para receber esses pacientes antes da alta hospitalar
propriamente dita. Estas unidades objetivariam proporcionar uma reabilitação
intensiva para melhorar a qualidade de vida do paciente e da sua família. Com
isto os leitos dos hospitais de emergência poderiam ter um giro maior
relacionados ao paciente com TCE. O paciente se beneficiaria com esta
transferência pois sairia de um local onde não há vocação para internação de
longa permanência de pacientes crônicos. Um hospital de urgência e
emergência não possuem em seu escopo um serviço de reabilitação dedicado
e intensivo para o paciente sequelado neurologicamente.
Após a alta, os pacientes devem ser encaminhados à atenção básica para
acompanhamento
médico
ambulatorial.
Além
disto
deveriam
ser
acompanhados também por outros profissionais como assistentes sociais,
enfermeiros e fisioterapeutas entre outros. Isto pode ser construído junto à rede
54
de atenção básica de cada município. Estas medidas poderão impactar
diretamente nos cuidados que o paciente recebe em casa evitando que ele
retorne as emergências hospitalares por problemas evitáveis quando
diagnosticados em tempo.
Por fim recomendamos que estes estudos sejam aprofundados para
propiciar a melhoria na análise e gravidade da patologia, aprimoramento nos
protocolos de diagnóstico, atendimento e informação, que poderão impactar
positivamente na morbimortalidade do paciente com TCE e que poderão ser
expandidos para todos os casos de sequelas com lesão neurológica.
55
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para
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