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A
Artigo Original
Combinação diagnóstica: o diferencial clínico na avaliação do estado nutricional de pacientes críticos na UTI
Combinação diagnóstica: o diferencial clínico na
avaliação do estado nutricional de pacientes críticos
na unidade de terapia intensiva
Diagnostic combination: clinical differential in the evaluation of the nutritional status of critically ill
patients in the intensive care unit
Helen Maria Silva César de Carvalho1
Maria Conceição de Oliveira2
Unitermos:
Unidades de Terapia Intensiva. Infecção. Prognóstico.
Estado nutricional.
Keywords:
Intensive Care Units. Infection. Prognosis. Nutritional
status.
Endereço para correspondência:
Maria Conceição de Oliveira
Rua Afonso Pena, 1053 – Praça 14 – Departamento
de Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Coletiva – DSC, Universidade Federal
do Amazonas – Manaus, AM, Brasil – CEP: 69025-050
E-mail: [email protected]
Submissão:
26 de novembro de 2012
Aceito para publicação:
11 de fevereiro de 2013
1.
2.
RESUMO
Introdução: A desnutrição em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) constitui fator que aumenta a gravidade da doença de base. O objetivo deste estudo é analisar a combinação diagnóstica na avaliação
nutricional de pacientes graves. Método: Foi realizado estudo transversal, testando indicadores objetivos
e subjetivos na avaliação nutricional de pacientes em UTI de um Hospital de Manaus-AM. Os indivíduos
foram avaliados por apalpação e observação (“fácies”: músculo parietal bilateral-MPB, gastrocnêmicoMG e interósseos-MID); aferições antropométricas; bioquímicas e índice de prognóstico nutricional
(ANI). Resultados: Foram avaliados 20 pacientes, 60% homens e 40% mulheres, com idade mediana
de 44,5 anos e 45,5 anos, respectivamente. A estatura média era de 180,95 ± 14,8 cm e 178,77 ±
9,14 cm; e a mediana de linfócitos, 1494,53 mm³ e 1150,23 mm³, respectivamente, nos homens e nas
mulheres. Sete indivíduos apresentaram albuminemia. A incidência de sepse foi de 25% entre os homens
e as mulheres, e de pneumonia, 42% entre os homens e 12,5% entre as mulheres. A apalpação do
MPB demonstrou desnutrição leve em 50% dos homens e 37,5% das mulheres; desnutrição moderada
em 16,7% dos homens; e eutrofia em 33,3% dos homens e 62,5% das mulheres. O MG evidenciou
desnutrição leve em 50% dos homens e 37,5% das mulheres; desnutrição moderada somente em 25%
dos homens; e eutrofia em 25% dos homens e 62,5% das mulheres. O MID diagnosticou desnutrição
leve em 50% dos homens, e todas as mulheres foram consideradas normais. O IMC classificou 8,3%
dos homens com desnutrição leve e 16,7% com pré-obesidade e 38% mulheres com desnutrição leve
e 25% com pré-obesidade. Conclusão: A combinação diagnóstica confirmou o diferencial clínico do
estado nutricional na UTI. O IMC subestimou a desnutrição em homens e superestimou nas mulheres,
incluindo pré-obesidade em ambos. A bioquímica confirmou o mau prognóstico usando a ANI.
ABSTRACT
Introduction: Malnutrition in the Intensive Care Unit (ICU) is a factor that increases the severity of
the underlying disease. The aim of this study is to analyze the diagnostic combination for nutritional
assessment in critically ill patients. Methods: Transversal study was performed, testing objective and
subjective indicators in the nutritional assessment of patients in the ICU of a hospital in Manaus-AM.
The subjects were evaluated by palpation and observation (“facies”: bilateral parietal muscle – BPM,
gastrocnemius – GM, and interosseous IDM), anthropometric, and biochemical measurements and
nutritional prognostic index (ANI). Results: Twenty patients were evaluated, 60% men and 40% women,
with a median age of 44.5 years and 45.5 years, respectively. The average height was 180.95 ± 14.8
cm and 178.77 ± 9.14 cm, and the median lymphocyte 1494.53 mm³ and 1150.23 mm³, respectively,
in men and women. Seven subjects had albuminemia. The incidence of sepsis was 25% among men
and women, and pneumonia, 42% among men and 12.5% among women. The palpation of the BPM
showed mild malnutrition in 50% of men and 37.5% women; moderate malnutrition in 16.7% of men,
and eutrophy in 33.3% of men and 62.5% women. GM showed mild malnutrition in 50% of men and
37.5% women; moderate malnutrition in only 25% of men, and eutrophy in 25% of men and 62.5%
women. The IDM diagnosed mild malnutrition in 50% of men, and all women were considered normal.
BMI classified 8.3% men with mild malnutrition and 16.7% overweight and 38% women with mild
malnutrition and 25% were pre-obese. Conclusion: Diagnostic combination confirmed the clinical
differential of nutritional status in ICU. BMI underestimated malnutrition in men and overestimated
in women, including pre-obesity in both. The biochemistry confirmed the poor prognosis using ANI.
Nutricionista, Especialista do Curso de Residência Multiprofissional em Saúde – Concentração Intensivismo, Hospital Universitário Getúlio Vargas
(HUGV), Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM, Brasil.
Doutora e Mestre, Professora Associada II de Epidemiologia do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da UFAM, Manaus,
AM, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (2): 118-23
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Carvalho HMSC & Oliveira MC
INTRODUÇÃO
A avaliação do estado nutricional é uma prática que deve
ser seguida a partir da admissão do paciente em Unidade
de Terapia Intensiva (UTI), como parte do cuidado integral
ao paciente. Porém, não há um consenso ou um gold
standard para sua utilização, e a pouca valorização pela
equipe responsável por sua execução deve ser questionada,
interferindo na terapia nutricional1,2.
Subvalorizar os métodos de avaliação nutricional pode
contribuir para morbimortalidade, enquanto sua correta
aplicação possibilita identificar e individualizar causas e
consequências, com indicação rápida de intervenção3,4.
Diferentes parâmetros de avaliação do estado nutricional
podem ser utilizados, contudo, a aplicação no doente crítico
sofre algumas alterações relacionadas à doença de base que
afetam sua interpretação5 e depende do método, evitando
agravos nutricionais, consequente complicações e desfechos
desfavoráveis6.
Os métodos subjetivos consistem na avaliação física do
paciente, porém devem ser combinados com os métodos
objetivos, representados por antropometria, testes bioquímicos e imunológicos, e os métodos não-convencionais,
como diagnóstico clínico diferencial da desnutrição7.
É imprescindível selecionar os indicadores que possam
estimar, com margem de erro aceitável, as alterações corporais, os reacionais (imunológicos) linfócito B e T8, assim
como as modificações clínicas (fácies) e bioquímicas. Essa
avaliação deve ser complementada pelos parâmetros antropométricos, que, na impossibilidade de aferição corporal,
são obtidos a partir equações de predição segundo o sexo,
combinando medidas corporais9,10.
A combinação diagnóstica, utilizando a albumina e a
contagem total de linfócitos periféricos, inferiores aos valores
mínimos aceitáveis11, tem sido utilizada como parâmetro
nutricional, associada a complicações de desfechos clínicos
em pacientes críticos12. Essas duas medidas são empregadas
no teste de Avaliação Nutricional Instantânea (ANI) como
índice de mau prognóstico1,14.
Nesse contexto, este estudo objetivou avaliar a combinação diagnóstica para avaliar o estado nutricional de
pacientes críticos em UTI por meio de variáveis subjetivas
da “fácies”, dos membros superiores e inferiores, além de
métodos objetivos.
pacientes que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido foram excluídos do estudo.
Delineamento do Estudo
Constou de um estudo transversal utilizando-se variáveis
objetivas e subjetivas aferidas no leito e análise dos prontuários dos internos.
a)
Medidas objetivas:
a.1 – Variáveis antropométricas – foi aferida a circunferência da panturrilha, circunferência do braço e prega
cutânea subescapular para estimativa do peso corporal de
ambos os sexos9, conforme equação 1 e 2:
EQUAÇÃO 1 = Peso corporal (mulheres) kg = (1,27
x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) - 62,35
EQUAÇÃO 2 = Peso corporal (homens) kg = (0,98 x
CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) - 81,69
A estatura corporal foi estimada em homens e mulheres,
utilizando-se a medida do comprimento da perna10, conforme
equação 3 e 4:
EQUAÇÃO 3 = Estatura [mulher (cm)] = (0,24 x idade)
- (1,83 x comp. da perna) + 84,88
EQUAÇÃO 4 = Estatura [mulher (cm)] = (0,24 x idade)
- (1,83 x comp. da perna) + 84,88
As medidas de peso e estatura foram utilizadas para
cálculo do índice de massa corporal - IMC (kg/m 2) e
classificados conforme WHO15, incluindo três classes de
desnutrição.
a.2 – Variáveis bioquímicas:
Os dados bioquímicos foram obtidos nas atividades
de rotina hospitalar para a albumina sérica e contagem
total de linfócitos, utilizando a equação de predição da
equação 5:
EQUAÇÃO 5 = CTLP = Percentual de linfócitos totais
periféricos x leucócitos totais : 100
MÉTODO
Casuística
Foram avaliados pacientes críticos da UTI do Hospital
Universitário Getúlio Vargas (HUGV), no período de dezembro
de 2011 a março 2012, incluindo-se todos pacientes adultos
de ambos os sexos e idade igual ou superior a 18 anos. Os
Os testes bioquímicos e imunológicos foram empregados
na avaliação nutricional instantânea que utiliza os pontos de
corte: linfócitos totais periféricos (<1500 mm3) e albumina
sérica (< 3,5 g/dL%)11,14.
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Combinação diagnóstica: o diferencial clínico na avaliação do estado nutricional de pacientes críticos na UTI
Medidas subjetivas:
b.1 – Para avaliação física, utilizou-se palpação e observação da “fácies”, verificando-se alterações no músculo
parietal bilateral (MPB).
b.2 – Nos membros superiores, observou-se a musculatura dos interósseos dorsais (MID), direito e esquerdo,
avaliados por observação e palpação.
b.3 – O mesmo procedimento foi realizado nos membros
inferiores, no músculo gastrocnêmio (MG) ou panturrilha16.
Atribuíram-se os seguintes valores para MPB, MID e MG,
a fim de proceder à classificação diagnóstica do estado
nutricional do paciente crítico: (0) normal; (1) atrofia leve;
(2) atrofia moderada e (3) atrofia grave17.
Análise Estatística
Utilizou-se uma amostra por conveniência de indivíduos internados na UTI durante o período do estudo.
Foram feitas análises exploratórias descritivas de variáveis
demográficas, como gênero, idade, diagnóstico clínico e
intercorrências ou complicações advindas da doença de
base e medidas de frequência para as variáveis categóricas. Utilizou-se a análise univariada para as medidas
de tendência central e, de dispersão, para medidas com
alta dispersão, utilizou-se alternativamente, a mediana.
Os dados foram tabulados pelo programa Epi-Info versão
6.018 e exportado para o programa Statistical Analysis
System – SAS®19.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Centro de
Tratamento Intensivo; Setor de Pesquisa do HUGV e Comitê
Local da Universidade Federal do Amazonas.
RESULTADOS
Foram analisados 20 pacientes, sendo 12 (60%) homens e
8 (40%) mulheres, com idade mediana de 44,5 anos e 45,5
anos, respectivamente. A altura estimada foi homogênea
entre homens e mulheres, sendo 180,95 ±14,8 cm e 178,77
± 9,14 cm, respectivamente.
As medidas de prega cutânea do tríceps e subescapular
demonstraram-se heterogêneas, com variação muito alta
(>30%) para as mulheres (PCT, 14,67 ± 6,26; CV%=42,71;
PCSE, 18,71 ± 7,15; CV%=38,23). Nos homens, a variação
alta foi observada para a medida de prega cutânea tricipital
(PCT, 12,40 ± 4,8732; CV%= 32,29%).
A albumina sérica dos participantes apresentaram baixas
médias nos homens (3,24 ± 0,19 g/dL) e mulheres (2,79 ±
0,60 g/dL). Os linfócitos totais periféricos tiveram variação
muito alta, com mediana de 1.494,53 mm³ e 1.150,23 mm³,
respectivamente, nos homens e nas mulheres (Tabela 1).
Linfopenia (<1500 mm3) foi identificada em 50% dos
homens e 75% das mulheres. A albuminemia também foi
registrada, com valores médios de 3,24 ± 0,19, nos homens,
e 2,79 ± 0,60, nas mulheres. A prevalência de albuminemia observada foi de 28,57%, nos homens, e 71,42%,
nas mulheres. A evolução clínica utilizando ANI foi de mau
prognóstico com mortalidade no sexo feminino (62,50%) e
nos homens (50%). A sobrevida observada na UTI foi de 50%
entre os homens e 37,50% entre as mulheres.
A doença de base variou entre os participantes, mas
dentre as intercorrências prevaleceu a pneumonia, presente
em 42% dos homens e 12,5% das mulheres. A incidência de
sepse foi de 25% entre os homens e as mulheres (Figura 1).
Hemorragia, choque hipovolêmico, insuficiência respiratória,
insuficiência renal, hemorragia subaracnóidea e úlcera por
pressão foram classificados como outras intercorrências.
O IMC mostrou 8,3% de desnutrição leve, somente nos
homens. A desnutrição moderada prevaleceu nas mulheres,
com 37,55%. Enquanto, 16,7% dos homens e 25% das
mulheres apresentaram pré-obesidade e 75% dos homens
e 37,5% das mulheres apresentavam eutrofia (Tabela 2).
Tabela 1 – Características demográficas e antropométricas de homens e mulheres internados em UTI no HUGV, Manaus, AM, Brasil, 2012.
Variáveis
Idade (anos)
Altura (cm)
Peso estimado
Altura do joelho
CP
CB
PCT
PCSE
Albumina (mg/dL)
Linfócitos totais
(mm³)
n
12
12
12
12
12
12
12
12
2
12
Homens
Mediana
44,5
—
—
—
—
—
11,16
—
1494,53
(X ± DP)
—
180,95 ± 14,8
75,15 ± 11,08
58,75 ± 7,21
33,33 ± 2,92
28,48 ± 2,58
12,40 ± 4,87
18,56 ± 4,31
3,24 ± 0,19
—
n
8
8
8
8
8
8
8
8
5
8
Mulheres
Mediana
45,5
—
—
—
—
—
13,33
15,50
—
1150,23
(X ± DP)
—
178,77 ± 9,14
64,48 ± 10,14
57,44 ± 3,65
32,25 ± 3,92
29,00 ± 4,03
14,67 ± 6,26
18,71 ± 7,15
2,79 ± 0,60
—
CP = circunferência da panturrilha; CB = circunferência do braço; PCT = prega cutânea do tríceps; PCSE = prega cutânea subescapular. Mediana para coeficiente de
variação > 30%; Média e desvio padrão para variação <30%; procedimento de análise Univariada, medidas de tendência central e de dispersão. Programa Statistical
Analysis System, versão 8.6, SAS® Cary, NC 2001.
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Carvalho HMSC & Oliveira MC
antropométricos, em contraste com o IMC, que subestimou
a desnutrição e superestimou o excesso de peso.
Tabela 2 – Características demográficas e antropométricas de homens e
mulheres internados em UTI no HUGV, Manaus, AM, Brasil, 2012.
Variáveis
Homens
Mulheres
n
%
n
%
Desnutrição moderada
—
—
3
37,5
(16,0 – 16,9)
Desnutrição leve (17,0 –
18,4)
1
8,3
—
—
Eutrofia (18,5 – 24,9)
9
75,0
3
37,5
Sobrepeso (25,0 – 29,9)
2
16,7
2
25,0
Total
12
100,0
8
100,0
A população analisada apresentou estatura alta. A
avaliação do peso e estatura estimados apresentou baixa
variação. A prega cutânea do tríceps e subescapular, nas
mulheres, apresentou grande variação. Nos homens, a
variação observada foi para a medida de prega cutânea
do tríceps.
Estudos em UTI demonstraram ganho de peso corporal
estimado de +10,14%, em seis dias de internação, decorrentes de alterações hídricas corporais. A circunferência da
panturrilha revelou alterações apenas de 1% dos indivíduos
estudados. As pregas cutâneas do tríceps e subescapular
apresentaram variação muito alta em ambos os sexos
(CV%=38,4%; CV%= 46,31%, respectivamente)20, confirmando nossos achados.
Procedimento Formato (Proc Format) para avaliação percentual entre as classes
de IMC. Programa Statistical Analysis System, versão 8.6, SAS® Cary, NC 2001.
O IMC subestimou a desnutrição leve nos homens. Nas
mulheres, o IMC não detectou desnutrição leve, porém
observou-se alto percentual de desnutrição moderada. O
IMC incluiu a classe pré-obesidade em ambos os sexos,
indo de encontro aos achados com os métodos subjetivos
e bioquímicos na presente análise, subestimando a desnutrição e superestimando o excesso de peso mascarado pelo
edema corporal.
Figura 1 – Intercorrências das doenças de base e desfecho clínico de homens
e mulheres, em tratamento na UTI, HUGV, Manaus, AM, Brasil, 2012. Procedimento análise de frequência (Proc Freq) para avaliação percentual das
doenças de base, intercorrências e desfecho clínico. Programa Statistical
Analysis System, versão 8.6, SAS® Cary, NC 2001.
A desnutrição leve e moderada foi diagnosticada pela
combinação diagnóstica dos três testes de avaliação subjetiva
(“fácies”, MPB, MID e MG).
A avaliação física da “fácies” revelou desnutrição leve
em 50% dos homens e 37,5% das mulheres; a desnutrição
moderada foi observada em 16,7% dos homens. Apresentavam eutrofia 33,3% dos homens e 62,5% das mulheres.
O MG evidenciou desnutrição leve em 50% dos homens
e 37,5% das mulheres. A desnutrição moderada foi observada em 25% dos homens, entretanto nenhuma mulher foi
diagnosticada por palpação da panturrilha. Enquanto 25%
dos homens e 62,5 das mulheres apresentavam eutrofia.
A avaliação dos MID diagnosticou desnutrição leve em
50% dos homens e 50% tinham eutrofia; 100% das mulheres
foram diagnosticadas com eutrofia (Tabela 3).
DISCUSSÃO
O estudo demonstrou consistência entre os percentuais
encontrados utilizando parâmetros físicos, bioquímicos e
O índice de prognóstico usando o ANI demonstrou alto
percentual de desfechos de mortalidade no sexo feminino
(62,50%) e no sexo masculino (50%), coincidindo com os
baixos valores de albumina e contagem total de linfócitos
periféricos, sendo, portanto, um bom parâmetro de rotina
em UTI.
Achados similares em adultos e idosos avaliados em
UTI confirmaram a presente pesquisa, associando o índice
de mau prognóstico (hipoalbuminemia e linfocitopenia) ao
número de óbitos (38%)2,22.
Pacientes internados em UTI 6 vezes mais redução dos
níveis de albumina e 2 vezes mais redução da contagem
de linfócitos, com aumento nas taxas de complicações e de
Tabela 3 – Características demográficas e antropométricas de homens e
mulheres internados em UTI no HUGV, Manaus, AM, Brasil, 2012.
AVF
Pacientes
Homens
Mulheres
Eutrofia
DL
DM Eutrofia DL (%) DM
(%) (%)
(%)
MPB*
33,3 (4) 50,0 (6) 16,7
62,5 (5) 37,5 (3) —
(2)
MG**
25,0 (3) 50,0 (6) 25,0
62,5 (5) 37,5 (3) —
(3)
MID***
50,0 (6) 50,0 (6) —
100 (8)
—
—
* MPB = músculo parietal bilateral; **MG = músculo gastrocnêmico. ***MID =
músculo interósseos dorsais da mão esquerda e direita; DL = desnutrição leve;
DM = desnutrição moderada. Procedimento de Frequência (Proc Freq). Programa
Statistical Analysis System, versão 8.6, SAS® Cary, NC 2001.
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (2): 118-23
122
Combinação diagnóstica: o diferencial clínico na avaliação do estado nutricional de pacientes críticos na UTI
REFERÊNCIAS
óbito, quando comparados a pacientes de outras unidades
hospitalares23. Houve alto índice de pneumonia nos homens,
com percentuais menores para as mulheres. A incidência de
sepse foi alta em ambos os sexos.
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ill patients. Clin Nutr. 2002;21(1):73-7.
Estudos prévios confirmam nossos achados, indicando
sepse, doença respiratória e doença renal como doenças
mais recorrentes nessa população23.
2.Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, Heyland DK. Nutrition therapy in the critical care setting: what is “best achievable” practice? An international multicenter observational
study. Crit Care Med. 2010;38(2):395-401.
A avaliação subjetiva do músculo parietal bilateral
(MPB) e panturrilha (MG) mostrou ser bom parâmetro
nutricional. Valores importantes observados de desnutrição
leve, em ambos os sexos, confirmaram os achados do
MPB e MG.
A avaliação dos músculos interósseos palmares do
dorso das mãos (MID) detectou desnutrição leve, com alta
prevalência (50%) entre os homens. O edema de mãos
em alguns participantes pode ter contribuído, dificultando
a avaliação diagnóstica16.
Os achados antropométricos, índice de prognóstico
e subjetivos indicam a importância da combinação diagnóstica. Novas pesquisas são necessárias, principalmente
pela baixa rotatividade de pacientes na UTI do hospital
onde foi realizado o estudo. Somando-se à característica
amostral, um delineamento com tempo maior de duração
poderia contemplar maior número de participantes.
CONCLUSÃO
A combinação diagnóstica utilizando métodos
subjetivos e objetivos confirmou o estado nutricional de
pacientes críticos em UTI. Em contraste, o IMC, considerado um método objetivo, subestimou a desnutrição nos
homens e superestimou nas mulheres, incluindo a classe
excesso de peso em ambos os sexos.
O emprego da ANI classificou os desfechos clínicos
como mau prognóstico em ambos os sexos, confirmado
pelo alto percentual de óbitos nos homens e nas mulheres.
Portanto, os achados sugerem que a combinação
diagnóstica é o diferencial clínico na avaliação do estado
nutricional de pacientes críticos em UTI.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à contribuição do Ministério da
Educação, pela bolsa de estudo como incentivo para as
atividades científicas desenvolvidas no Curso de Residência Multiprofissional em Saúde (RMPS). Agradecemos,
também, ao Centro de Tratamento Intensivo do Hospital
Universitário Getúlio Vargas e aos colegas residentes da
Universidade Federal do Amazonas.
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Intensiva. 2009;21(3):247-54.
Local de realização do trabalho: Hospital Universitário Getúlio Vargas, Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brasil. Fonte financiadora do projeto: Ministério da Educação MEC.
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