Registros Médicos - Escola de Medicina
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Profa. Fabiana Alves Nunes Maksud Registros Médicos Papiros egípcios O olho de Hórus lembra a letra R e desde então quando os médicos receitavam. escreviam o R cortado pedindo proteção e inspiração para suas prescrições Registros Médicos Hipócrates: sinais e sintomas; Idade média: registros de epidemias; 1907: Henry Plummer (Mayo Clinic) Registros Médicos Weed- 1969: prontuário orientado por problemas Brasil: Hospital da USP (1943) Lei Alípio Correia Netto (1952): exigência dos Hospitais de arquivar dados Registros Médicos Prontuário médico Solicitação de exames complementares Receitas/ prescrição médica Atestados e declarações médicas Atestado de óbito Registros Médicos Prontuário médico: Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002 art. 1) Elaboração obrigatória Registros Médicos Prontuário médico Código de ética revisado : É vedado ao médico... Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. § 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente. Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros. Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa. § 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz. § 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional. Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina Registros Médicos Prontuário médico/prontuário do paciente: Objetivos: Fonte de dados sobre o paciente para continuidade Suporte administrativo Pesquisa médica Documento legal Registros Médicos Prontuário médico/prontuário do paciente: Normas: Individuais Letras legíveis e com caneta azul ou preta Evitar rasura (rasuras invalidam como prova processual). Não deixar espaços em branco Ordem cronológica Conter: identificação do paciente (nome/data nascimento/nome da mãe/sexo/naturalidade/endereço); anamnese; exame físico; hipóteses diagnósticas; exames complementares(data);tratamento; evolução; identificação do profissional responsável Evitar termos leigos e se for necessários colocar em “ “ Evitar palavras como provável, afastar, ou ? nas HD Nas evoluções colocar cabeçalho e data e horário Registros Médicos •Prontuário Eletrônico do Paciente • Proposta para unificar os dados Variados formatos Épocas distintas Diferentes profissionais Diminuir espaço com papéis Melhorar qualidade da informação Registros Médicos •Prontuário Eletrônico do Paciente Desvantagens •Necessidade de grande investimento (hardware e software e treinamento) •Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados •Demora para ver os reais resultados do investimento •Sujeito a falhas (Hardware e software) •Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados •Compromete relação médico paciente Registros Médicos •Prontuário Eletrônico do Paciente •2002: CFM criou a Câmara Técnica de informática em saúde •Resolução no. 1.639/2002: •Aprova normas técnicas para uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio do prontuário médico; •Estabelece a guarda permanente dos prontuários arquivados eletronicamente em meio optico ou microfilmados; •Expedirão , mediante convênio específico, a certificação dos sistemas para guarda e manuseio do prontuário eletrônico •Cópia de segurança •Banco de dados com integridade e confidencialidade asseguradas Registros Médicos •Sigilo médico A violação do segredo médico ofende o direito à intimidade. É vedado ao médico: Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal. Registros Médicos •Sigilo médico É vedado ao médico: Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente. Art. 75. Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos, em meios de comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente. Registros Médicos •Sigilo médico É vedado ao médico: Art. 76. Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores, inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou de instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade. Art. 77. Prestar informações a empresas seguradoras sobre as circunstâncias da morte do paciente sob seus cuidados, além das contidas na declaração de óbito, salvo por expresso consentimento do seu representante legal. Registros Médicos •Sigilo médico É vedado ao médico: Art. 78. Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido. Art. 79. Deixar de guardar o sigilo profissional na cobrança de honorários por meio judicial ou extrajudicial. Registros Médicos •Sigilo médico Código Penal: Art. 153 - Divulgar alguém, sem justa causa, conteúdo de documento particular ou de correspondência confidencial, de que é destinatário ou detentor, e cuja divulgação possa produzir dano a outrem. Art. 154 - Revelar alguém, sem justa causa, segredo, e cuja divulgação possa produzir dano a outrem. Pena de detenção de três meses a um ano, ou multa, a quem violar segredo profissional. Art. 269 - Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória. Pena de seis meses a dois anos. Registros Médicos Solicitação de exame complementares Objetivos: Confirmação e/ou exclusão de hipóteses diagnósticas Confirmação de quadro clínico evolutivo É permitido a exigência da colocação da justificativa da solicitação de exames complementares (dados clínicos), desde que haja garantias de que esses documentos médicos sejam dirigidos apenas a outros médicos e que não sejam utilizados para fins estranhos àqueles a que se destinam, e não implique em quebra de sigilo. Não oferecer os dados clínicos e outras informações que orientem a realização do exame requisitado ou solicitado dificulta e onera os trabalhos de investigação realizados outro colega. Registros Médicos Prescrição/receituário médico A folha de receituário médico deve indicar o nome, inscrição no CRM, endereço e especialidade do emitente. Código de Ética Médica: É vedado ao médico Art. 11. Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos Art. 37. Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento Registros Médicos Prescrição/receituário médico Quanto ao Receituário: Ao elaborar a receita, o médico deve fazer a indicação da quantidade do medicamento necessário para obter a cura. Iniciar com medicamentos parenterais: EV/IM/SC VO(uso interno)uso tópico(uso externo) Em letra cursiva ou de forma ou impressa Em caneta Sem rasuras Registros Médicos Prescrição/receituário médico é composta por dados: 1. Cabeçalho – impresso que inclui nome e endereço do profissional ou da instituição onde trabalha (clínica ou hospital); 2. Superinscrição – constituída por nome e endereço do paciente, “uso interno” ou “uso externo” 3. Inscrição – compreende o nome do fármaco, a forma farmacêutica e sua concentração. 4. Subscrição – designa a quantidade total a ser fornecida; 5. Adscrição – é composta pelas orientações do profissional para o Paciente (pode ser no verso) 6. Data e assinatura. Registros Médicos Prescrição/receituário médico Frente verso Registros Médicos Prescrição/receituário médico Receituário Branco Carbonado: Pode conter no máximo até três medicamentos; A quantidade máxima prescrita de cada medicamento é a quantidade necessária para 60 dias de tratamento, ou 5 (cinco) ampolas A receita tem validade por 30 (trinta) dias a contar da data da emissão; A farmácia deve ficar com o original da receita, ficando a cópia com o paciente Medicamentos: antidepressivos, estabilizadores de humor, anticonvulsivantes. Registros Médicos Prescrição/receituário médico Notificação de receita B: De cor azul, impressa, pelo profissional ou entidade. A numeração é fornecida pela Autoridade Sanitária Local ou Regional; deve conter assinatura e data (validade 30 dias) Deve Ter impressa a identificação do profissional ou instituição (nome, CPF ou CGC, CRM) com endereço completo, inclusive telefone Deve conter o nome e endereço do paciente; Medicamentos: antipsicóticos, ansiolíticos Registros Médicos Prescrição/receituário médico Notificação de receita B 2: De cor azul, impressa, pelo profissional ou entidade. A numeração é fornecida pela Autoridade Sanitária Local ou Regional; deve conter assinatura e data (validade 30 dias) Deve ter impressa a identificação do profissional ou instituição (nome, CPF ou CGC, CRM) com endereço completo, inclusive telefone Deve conter o nome e endereço do paciente; Medicamentos: anorexígenos Registros Médicos Prescrição/receituário médico Notificação de receita A: De cor amarela, impressa, pelo profissional ou entidade. A numeração é fornecida pela Autoridade Sanitária Local ou Regional; deve conter assinatura e data (validade 30 dias) Deve ter impressa a identificação do profissional ou instituição (nome, CPF ou CGC, CRM) com endereço completo Deve conter o nome e endereço do paciente; Medicamentos: entorpecentes, analgésicos opióides, psicotrópicos Registros Médicos Atestado médico CEM: Art. 112, parágrafo único: O atestado médico é parte integrante do ato ou tratamento médico, sendo o seu fornecimento direito inquestionável do paciente. O médico é obrigado a dar atestado, não podendo se furtar à confecção do mesmo quando a solicitação procede e quando participou das ações médicas que culminaram com o pedido do documento atestatório (atestado de saúde, licença de trabalho ou escola, atestado de óbito, declaração etc.). "O médico tem fé pública, sua declaração é incontestável e poucas categorias profissionais têm essa prerrogativa." (conselheiro Bartholomeu Penteado Coelho). Registros Médicos Atestado médico É permitido ao médico, quando por justa causa, exercício de dever legal, solicitação do próprio paciente ou de seu representante legal, fornecer atestado médico com o diagnóstico. No caso da solicitação ser feita pelo paciente ou seu representante legal, esta concordância deverá estar expressa no documento. Sendo o atestado para afastamento de trabalho feito em papel com a identificação do médico (impresso com o nome do profissional, seu CRM e endereço), o uso do carimbo (carimbo funcional) é opcional, servindo apenas para reforçar esta identificação. Registros Médicos Atestado médico CEM: Art. 110 - É vedado ao médico fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que não corresponda à verdade. Como exemplo: justificativas para ausência às escolas em dias de prova, atestados para frequentar piscinas, práticas esportivas sem ao menos um exame físico, e ainda as faltas ao serviço público, caracterizando falso testemunho. Interessante que, quando o médico falseia e confecciona tal documento, mentiroso, agrada ao solicitante naquele momento. Porém, em conversas distantes, sempre atacará o médico como um farsante Registros Médicos Atestado médico Resolução CFM nº 1.851, de 2008: “Art. 3º Na elaboração do atestado médico, o médico assistente observará os seguintes procedimentos: I - especificar o tempo concedido de dispensa à atividade, necessário para a recuperação do paciente; II - estabelecer o diagnóstico, quando expressamente autorizado pelo paciente; III - registrar os dados de maneira legível; IV - identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina. Registros Médicos Atestado médico Resolução CFM nº 1.851, de 2008: Parágrafo único. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia médica deverá observar: I - o diagnóstico; II - os resultados dos exames complementares; III - a conduta terapêutica; IV - o prognóstico; V - as conseqüências à saúde do paciente; Registros Médicos Atestado médico Resolução CFM nº 1.851, de 2008: Parágrafo único. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia médica deverá observar: VI - o provável tempo de repouso estimado necessário para a sua recuperação, que complementará o parecer fundamentado do médico perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário, tais como: aposentadoria, invalidez definitiva, readaptação; VII - registrar os dados de maneira legível; VIII - identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina.” Registros Médicos Declaração de óbito CEM: Art. 114 - É vedado ao médico atestar óbito quando não tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto, ou em caso de necropsia e verificação médico legal. CEM: Art. 115 - É vedado ao médico deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta. Registros Médicos Declaração de óbito Paciente que falece em casa, após uma única consulta com médico em plantão (regime de urgência e emergência). Não tem este médico dever de assinar o atestado, podendo fazelo se a doença que era portador o doente explicasse o óbito. Todavia, se o caso tratar-se de morte de causa suspeita, ou seja, aquela que decorre de morte inesperada e sem causa evidente, deverá o médico encaminhar o cadáver ao Serviço de Verificação de Óbito, sempre que possível. Registros Médicos Declaração de óbito Registros Médicos Declaração de óbito Causa do óbito “Mais vale uma pálida tinta do que uma boa memória”. Confúcio, 551-479 a.C. Registros Médicos Registros Médicos Registros Médicos Registros Médicos Registros Médicos Registros Médicos Registros Médicos Registros Médicos Como seria o preenchimento da DO destes pacientes? Registros Médicos Como seria o preenchimento da DO destes pacientes? Registros Médicos Como seria o preenchimento da DO destes pacientes?
