Aula 11_Esquistossomose e Fasciolose

Disciplina de Parasitologia
Curso de Medicina
2016
Aula 05/05/16: Esquistossomose mansônica e
Fasciolose
Profa. Dra. Juliana Quero Reimão
Esquistossomose
• Generalidades
• Esquistossomíae, esquistossome ou bilharziose
• Theodor Bilharz (1852); Pirajá da Silva (1908)
• Múmias egípcias (1.250 a.C.)
• Doença crônica causada por platelmintos parasitas do gênero Schistosoma
• É a mais grave forma de parasitose por organismo multicelular
• Agentes etiológicos
• Seis espécies:
•
•
•
•
•
•
Schistosoma mansoni – América do Sul, Caribe e África, Oriente Médio
Schistosoma haematobium – África e Oriente médio
Schistosoma intercalatum – África Central e Ocidental (focalmente)
Schistosoma japonicum – Indonésia, Índia e Filipinas
Schistosoma meckongi – Sudeste asiático (focalmente)
Schistosoma malayensis – Malásia
Distribuição mundial
• Esquistossomose mansônica: ~80 milhões de casos
• África (vários países), América do Sul (Brasil, Suriname e Venezuela),
Caribe e Oriente Médio  54 países
OMS, 2012
Esquistossomose no Brasil
Esquistossomose no Brasil
• 6 milhões de casos
• 12 Estados
• Ceará
• Piauí
• Maranhão
• Pará
• Goiás
• Espírito Santo
• São Paulo
• Rio de Janeiro,
• Paraná
• Santa Catarina
• Rio Grande do Sul
Número de casos
Esquistossomose no Estado de SP
Ano
Schistosoma mansoni
• Características
• Pertencem ao Filo Platyhelminthes
• Simetria bilateral
• Corpo achatado dorsoventralmente
• Dimorfismo sexual
• Ciclo heteroxênico
• Hospedeiro definitivo: homem
• Hospedeiro intermediário: caramujos do gênero Biomphalaria
• Formas de vida
•
•
•
•
•
•
Vermes adultos macho e fêmea
Ovo
Miracídio
Esporocisto
Cercária
Esquistossômulo
Classificação
• Filo Platyhelminthes
• Subclasse Trematoda endoparasitas obrigatórios
• Classe Digenea
~6 mil espécies parasitas
• Schistosoma mansoni*
•
•
•
•
•
Schistosoma haematobium
Schistosoma intercalatum
Schistosoma japonicum
Schistosoma meckongi
Schistosoma malayensis
• Fasciola hepatica*
•
•
•
•
•
•
•
Fasciola gigantica
Fasciolopsis buski
Paragonimus westermani
Clonorchis sinensis
Opisthorchis viverrini
Metagonimus yokogawai
Heterophyes heterophyes
*espécies presentes no Brasil
Ciclo de vida
Hospedeiro vertebrado
migração para
o sistema
porta-hepático
esquistossômulo
vermes
adultos
esporocisto
cercária
Biomphalaria sp.
penetração
ovo
fezes
miracídio
Hospedeiro invertebrado
Hospedeiros intermediários
• Características
• Molusco pulmonado
• Concha espiral plana
• Vive em água doce
• Família Planorbidae
• Gênero Biomphalaria
Biomphalaria glabrata
Biomphalaria tenagophila
• Espécies mais importantes
• Biomphalaria glabrata
• Biomphalaria tenagophila
• Biomphalaria straminea
Biomphalaria straminea
Distribuição espacial da Biomphalaria sp. no Brasil
Biomphalaria glabrata
Biomphalaria straminea
Biomphalaria tenagophila
Coleções hídricas
• Criadouros
• Valas alagadas ou represamentos (lagoas de coceira)
Os vermes adultos
• Características
• 2 ventosas (oral e ventral)
• Estrutura de fixação
• Macho
•
•
•
•
•
1 cm
Extremidade anterior cilíndrica
Espinhos
Corpo enrola-se ventralmente
Canal ginecóforo
• Fêmea
•
•
•
•
1,6 cm
Delgada e cilíndrica
Tegumento liso
Se aloja no canal ginecóforo
Os vermes adultos
macho
macho e fêmea acasalados
fêmea
canal ginecóforo
Os vermes adultos
• Tegumento
• Revestido por dupla membrana
• Renova-se continuamente
• Incorporam proteínas do hospedeiro
• Glicocálix
• Camuflagem – sistema imune
Ventosa oral
Primeiro segmento intestinal
Ventosa ventral
• Tubo digestivo
• Inicia-se com a boca (ventosa oral)
• Curto segmento que se bifurca
• Une-se para formar o ceco
Intestino
• Nutrição
• Sangue
• Pinocitose (tegumento)
Início do ceco
Os vermes adultos
• Sistema reprodutor
Ducto das
glândulas
vitelinas
Glândulas
vitelinas
Oviduto
Ovário
Masculino
Feminino
Vesícula seminal
Testículo
Lóbulo testicular
Ovo em
formação
no oótipo
Oótipo
Útero
Poro genital
O ovo
• Características
• Oval
• Espícula lateral
• Casca rígida e porosa
• Entrada de nutrientes
• Liberação de substâncias
• Responsável pela resposta inflamatória
• Liberação nas fezes
• Viáveis por 2 a 5 dias
• Não suportam dessecação
• Eclosão
• Contato com a água doce
• Liberação do miracídio
100 a 180 µm
160 µm x 60 µm
O miracídio
• Características
• Epitélio ciliado
• Nadam à procura do hospedeiro intermediário
glândulas de
penetração
• Glândulas de penetração
• Solenócitos
• Células excretoras
• Papilas sensoriais
cílios
• Esboço de sistema nervoso
• Nadam próximo à superfície (fototropismo)
• Nadam em círculos cada vez menores
• Vida curta
• Devem penetrar no molusco em 1 dia
• Após a penetração, perdem o epitélio
• Se transformam em esporocisto
solenócitos
Esporocisto primário
Os esporocistos
• Características
• Estrutura sacular alongada
• Contém numerosas células germinativas
• Miracídio  Esporocisto I
•
Esporocisto II  cercárias
•
Esporocisto III  cercárias
•
Esporocisto IV  cercárias
Células germinativas
Esporocisto secundário
• Darão origem a milhares de cercárias,
durante toda a vida do molusco
Cercárias
As cercárias
• Características
• Corpo
• 2 ventosas
• Glândulas de penetração e solenócitos
corpo
• Cauda bifurcada
• Movimento helicoidaldal
• Nadam em direção à luz
• Penetração na pele
• A cauda é deixada para trás
• Seu corpo transforma-se em esquistossômulo
cauda bifurcada
As cercárias
• Características
• Eliminadas nas horas mais iluminadas
• Vida curta (1-2 dias)
• Atraídas por ácidos graxos e peptídeos liberados pela pele humana
% total de cercárias
25
20
15
10
5
0
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24
Horário
Os esquistossômulos
• Após a penetração do corpo da cercária na pele
• Tornam-se alongadas (esquistossômulos)
• Mudanças no tegumento (resistência)
• Penetração nos vasos sanguíneos
• Levados pela corrente circulatória
• Coração e pulmões
• Sistema porta hepático
• Vermes adultos
• Acasalamento
• Oviposição após 35 dias
Os esquistossômulos
esquistossômulo
epiderme
membrana
basal
derme
vaso
sanguíneo
5 min após
penetração
10 min após
penetração
20 min após
penetração
A infecção: Fase aguda
Sinais e sintomas
• Dermatite cercariana
• Penetração das cercárias
• Manifestações alérgicas locais
• Pulmões e fígado
• Migração dos esquistossômulos
• Muitos parasitas morrem
• Inflamação, necrose e cicatrização
A infecção: Fase aguda
• Sinais e sintomas (cont.)
• Dependem do nº de parasitos e da sensibilidade do hospedeiro
• 3 a 4 semanas após a contaminação
• Linfadenopatia, mal-estar, febre, hiporexia, tosse seca, sudorese, dores
musculares, dor na região do fígado ou do intestino, diarreia, cefaleia e
prostração, entre outros  Forma toxêmica ou febre de Katayama
• Eosinofilia elevada
• Remissão espontânea dos sintomas
• Pode ser assintomática
A infecção: Fase aguda
Esquistossômulo na epiderme
(minutos após a infecção)
Esquistossômulo no pulmão
(5 dias após a infecção)
• Em torno dos parasitos acumulam-se
polimorfonucleares e depois linfócitos
e macrófagos.
A infecção: Fase aguda
• Macho e fêmea
• Chegam ao sistema porta-hepático
• A fêmea se instala no canal ginecóforo
• Ambos migram contra a corrente sanguínea
• Musculatura e espinhos
Veia porta
• Localização preferencial
• Vênulas terminais do plexo mesentérico
Veias
mesentéricas
A infecção: Fase aguda
Vermes adultos nas veias mesentéricas
A infecção: Fase aguda
• Ocorre o acasalamento
• Os ovos são liberados nos capilares
• ~300 ovos/dia
• Causam obstrução dos capilares
• Ficam livres no tecido conjuntivo
• Expulsos para a luz intestinal
• Liberados com as fezes
• Ou são arrastados pela corrente sanguínea
• Espaço porta-hepático
• Pulmões
• Outros locais
Capilares
obstruídos por ovos
A infecção: Fase crônica
• Caso os ovos permaneçam retidos na mucosa
• Estimulação antigênica crônica  atração de eosinófilos  reação de
hipersensibilidade  granuloma
Granuloma formado em torno dos ovos
fígado
parede intestinal
A infecção: Fase crônica
Fibrose, interrupção do fluxo sanguíneo venoso
no fígado, hipertensão porta e cirrose
Vermes adultos
vivem no sistema
porta hepático
Os ovos liberados
pela fêmea são
levados pelo
sangue e ficam
retidos no fígado
Reação aos
antígenos liberados
pelo ovo
Formação do
granuloma
TCD4+  ativam os macrófagos  reação de hipersensibilidade tardia
A infecção: Fase crônica
• Ovos são arrastados para o espaço porta hepático
• Acúmulo de granulomas = fibrose periportal
A infecção: Fase crônica
• O quadro clínico evolui lentamente
• Redução do fluxo sanguíneo no fígado
• Hipertensão da veia porta
• Ascite
• Distensão e aumento de
permeabilidade dos vasos
• Extravasamento de líquidos na
cavidade abdominal
• “Barriga d’água”
A infecção: Fase crônica
Varizes esofágicas
• Consequência das lesões hepáticas:
• Hipoproteinemia, anemia, leucopenia,
plaquetopenia e deficiência da
coagulação.
Circulação colateral
Complicações da esquistossomose
• Ovos/vermes levados para os pulmões
• Causam fibrose pulmonar
• Leva ao aumento da resistência ao fluxo de sangue
• Aumento de tamanho e pressão sanguínea
• Insuficiência cardíaca (corpulmonale)
Nódulo
pulmonar
Tomografia computadorizada de tórax
Complicações da esquistossomose
• Ovos/vermes levados à medula espinhal
• Processos inflamatórios e fibróticos
• Mielorradiculopatia esquistossomótica,
• Paralisia
Diagnóstico
• Suspeita
• Contato prévio com área endêmica
• Métodos diretos
•
•
•
•
•
Exame parasitológico de fezes (busca de ovos)
Eclosão de miracídios
Biópsia (retal ou hepática ou de outros sítios)
Métodos sorológicos (ELISA)
Molecular (PCR de amostra fecal)
• Diagnóstico por imagem
•
•
•
•
•
Ultrassonografia de abdômen (casos de fibrose hepática)
Radiografia de tórax (casos de hipertensão pulmonar)
Endoscopia (casos de varizes esofágicas)
Ressonância magnética (casos de mielopatia)
Eco-doppler-cardiografia (casos de hipertensão pulmonar)
Tratamento
• Praziquantel
• Atualmente e o único medicamento utilizado
• Menor custo
• 60 mg/kg (dose única) por via oral
• Índice de cura: >70%
• Efeitos adversos leves e transitórios
• Oxaminiquine
• Não disponível no mercado nacional
• 15 mg/kg (dose única) por via oral
• Efeitos colaterais
• Sonolência, tontura e convulsões
• Controle de cura
• 4 meses após o tratamento
• 3 exames de fezes ou biópsia retal negativos
Prevenção e controle
• Controle do caramujo
• Tratamento dos criadouros com substâncias moluscicidas
• Tratamento dos casos humanos
• Em massa (tratamento de toda a área endêmica)
• Dirigida (apenas indivíduos diagnosticados)
• Saneamento
• Construção de latrinas
• Fontes de abastecimento de água
• Tratamento do esgoto
• Educação em saúde
Crianças com cartilhas sobre esquistossomose
Fasciola hepatica e
fasciolose
Fasciolose
• Características
• Agente etiológico: Fasciola hepatica
• Pertencem ao Filo Platyhelminthes
• Simetria bilateral
• Corpo achatado dorsoventralmente
• Hermafroditas
• Ciclo heteroxênico
• Hospedeiro definitivo: Carneiros, bovinos, veados, coelhos e outros herbívoros
• Ocasionalmente o homem
• Hospedeiro intermediário: caramujos do gênero Lymnaea
Fasciolose
• Distribuição mundial
• 2 a 17 milhões de casos
•
•
•
•
•
Sul da Europa
Norte da África
Cuba
Irã
Alguns países da América do Sul
• Bolívia, Brasil, Peru, Chile,
Argentina, Uruguai, Colômbia
e Venezuela
• Brasil
• Menos de 100 casos humanos
foram relatados
• Em bovinos: prevalência de 70%
(região sul)
Prevalência em bovinos (%)
Ciclo de vida
Ingestão
Adultos
vivem no
trato biliar
Hospedeiros definitivos
Ovos (fezes)
metacercárias
encistamento
miracício
cercárias
Lymnaea sp.
rédias
esporocisto
Hospedeiro intermediário
• 20 espécie do gênero Lymnaea
• Principais no Brasil:
• Lymnaea columella
• Lymnaea viatrix
• Concha em espiral
Lymnaea sp.
Vermes adultos
•
•
•
•
Ventosa oral
Aspecto foliáceo
Ventosa ventral
20 a 30 mm
Ventosas oral e ventral
Vive na vesícula e canais biliares dos vertebrados
Vermes adultos
Sistema
digestório
Órgãos
Órgãos
reprodutores
reprodutores
masculinos
femininos
Hermafroditas
Ovos
• Eliminados nas vias biliares
• Caem no lúmen intestinal
• Eliminados nas fezes
• Água doce
• Miracídio eclode através do opérculo
140 µm x 80 µm
Opérculo
Miracídios
• Nadam em busca dos hospedeiros intermediários
• Penetram a cavidade pulmonar do caramujo
• Se transformam em esporocisto, rédias e cercárias
Cercárias
• As rédias dão origem a inúmeras cercárias
• Extremidade caudal não bifurcada
• Encistam-se em folhas aquáticas
• Metacercárias
• Agrião: principal fonte de infecção
Rédia
cercárias
Cercária
Metacercária
Aspectos clínicos
• Quando presente nos dutos biliares
• Lesão da mucosa biliar
• Inflamação dos dutos biliares
Fasciola hepatica no fígado
• Quando presente no fígado
• Migração
•
•
•
•
Hepatite traumática
Hemorragia
Fibrose
“baratinha do fígado”
• Maioria é assintomática
• Casos sintomáticos
• Hepatomegalia dolorosa, febre, fenômenos alérgicos ou asma
Aspectos clínicos
Ultrassonografia dos canais biliares
J Clin Imaging Sci 2012, 2:2
Diagnóstico
• Pesquisa de ovos nas fezes
Tratamento
• Nitazoxanida
• 500 mg a cada 12 horas por 7 dias, via oral
• Metronidazol
• 250 mg a cada 8 horas por 3 semanas, via oral
• Triclabendazol
• 10 mg/kg em dose única, via oral
• Não disponível no Brasil
Prevenção e controle
• Controle das populações de Lymnaea sp
• Moluscicidas
• Drenagem de pastagens alagadas
• Controle biológico
• Criação do molusco Solicitoides sp (predador)
• Não usar adubo animal
• Tratamento do gado
• Tratamento e filtração da água de consumo
• Educação em saúde
• Consumo de agrião
Prevenção e controle
• Plantação de agrião
• Áreas alagadas
• Presença do molusco
• Gado, cabras ou ovelhas
Medidas profiláticas:
• Impedir o acesso dos animais
• Evitar o consumo de agrião cultivado
em áreas alagadas