Especialistas irão debater sobre as novas drogas para tratamento

Entrevistas para enquete referente à reportagem do Jornal
Folha de São Paulo
Introdução Recentemente, o jornal Folha de São Paulo, maior veículo impresso do
Brasil, publicou uma matéria intitulada “Hepatite C é ligada a jovens que
fazem sexo com muitas pessoas” . A notícia informava que um estudo
realizado pela USP - Universidade de São Paulo sugere que homens jovens
e promíscuos são as vítimas preferenciais da Hepatite C. Esta noticia gerou
especulações acerca da possibilidade da transmissão sexual do Vírus da
Hepatite C ter sido subestimada ao longo dos anos dedicados ao estudo
desta doença.
O assunto é controverso, mas existe farta documentação cientifica contrária
à importância da transmissão sexual do Vírus C, exceto em situações
peculiares.
Ademais, o tópico apresenta serias dificuldades para a sua avaliação
científica. È necessário controlar nos estudos os fatores que chamamos, na
linguagem da metodologia científica, de “confundimento.” No caso da
Hepatite C, o vírus pode ser transmitido por diversas vias parenterais, ou
seja, partilha de instrumentos perfuro-cortantes ou abrasivos, mesmo
objetos de uso pessoal como tesoura de unhas e escova de dente. Não raro,
indivíduos
com
comportamento
sexual
de
risco,
partilham
estes
instrumentos. Isso pode levar o investigador a falsamente aceitar a
transmissão sexual se o estudo não tiver mecanismos para controlar estes “
fatores de confundimento”.
Além disso, deve-se ter o máximo cuidado quando incluímos na amostra
usuários de drogas intravenosas. Ademais, quando a amostra é pequena
(poucos pacientes incluídos no estudo) como é o caso do estudo que levou a
esta controversa conclusão.
Esta é uma população particularmente difícil de estudar, não só pela
dificuldade de informações seguras, assim como pela abundancia de fatores
de confundimento.
Reconhecendo ser este um tema de importância, a SBH ouviu expertos em
Hepatite C do Brasil e do exterior, todos com reconhecida experiência no
assunto, pois são formadores de opinião e trabalham em centros de
referencia para Hepatite C.
Para tanto, solicitamos os serviços da assessoria de comunicação da
Texto&Cia. Esta, por sua vez, teve total independência para entrevistar
expertos em Hepatologia, todos especialistas formadores de opinião.
A Entrevista aconteceu durante o Evento da SBH “Hepatologia do Milênio”
em Salvador, de 14 a 17 de Julho de 2010. Todos os entrevistados foram
convidados do evento para proferir conferencias, participar de mesas
redondas e discutir casos clínicos complexos.
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem por objetivo contribuir para
esclarecer a população, mormente os mais de 2.000.000 de brasileiros
portadores de Hepatite C e aos seus familiares.
Este é um papel social das sociedades de especialidades médicas e também
da imprensa.
Raymundo Paraná
Presidente da SBH
Professor Livre-Docente de Hepatologia Clinica da UFBA
Chefe do Serviço de Gastro-Hepatologia do Hospital Universitário da UFBA
Entrevistas
P- Qual é a sua opinião a respeito deste assunto?
Fábio Marinho do Rêgo Barros – Diretor da SBH – Sociedade Brasileira de
Hepatologia e Hepatologista do Hospital Português de Pernambuco
Acho que é muito arriscado você usar um meio de comunicação como a Folha de
São Paulo para divulgar uma informação que a princípio soa um tanto quanto
alarmante. Primeiramente, o texto começa com um erro crasso que é a informação
de que a hepatite C é uma doença incurável, quando na verdade nós sabemos que
com os métodos atuais nós podemos curar efetivamente cerca de 50% das
pessoas. A questão da transmissão sexual ou outras vias como se investigou no
artigo não me parece muito convincente. Em vários estudos publicados em
rigorosas revistas não existem indicadores de que casais monogâmicos se infectam
mutuamente, quando um é positivo e o outro negativo. Normalmente você tem
outras vias de contaminação que não a via sexual. Além disso, via sexual
“convencional” não pode ser confundida com outras práticas sexuais como, por
exemplo, sexo anal mais selvagem onde pudessem ocorrer pequenas lacerações.
Neste caso poderia ter algum contato com o vírus, mas seria uma transmissão que
se aproximaria mais da parenteral pelo contato como o sangue e não pelo sexo em
si.
Então, basicamente, é o contato com o sangue, como toda a via de transmissão da
Hepatite C é: transfusão sanguínea, usuários de drogas, partilha de instrumentos
cortantes, partilha de seringas, ou seja, meios que tenham o sangue como veículo
de transmissão viral.
Edna Strauss – Hepatologista do INCOR, Universidade de São Paulo.
Inicialmente destaco que eu não gostei do enunciado. “Homens jovens e
promíscuos teriam maior propensão a ter Hepatite C, a desenvolver, ou a pegar, ou
serem contaminados com o vírus da Hepatite C”. A epidemiologia da Hepatite C é
muito bem conhecida. A forma preferencial de contaminação da Hepatite C é a
forma parenteral, ou seja, exposição a produtos do sangue levados por corte, por
agulha,
por
seringa
contendo
material
contaminado.
A
possibilidade
de
contaminação sexual, através da relação sexual, desde que não haja grosseiras
escoriações com sangramento. Por isso, a relação homossexual traumática
realmente pode levar a contaminação, não pela relação sexual propriamente dita,
mas pelo trauma da relação, pela contaminação de ambas as partes. Isso pode
acontecer. Isso já é muito conhecido, - mas não é a via mais importante de
contaminação.
O indivíduo pode se contaminar de inúmeras maneiras. Precisamos definir o que é
promiscuidade sexual. A promiscuidade pela Organização Mundial de Saúde
significa que o indivíduo tem ou teve mais de dois parceiros sexuais em seis meses.
Neste contexto, se a pessoa tem mais de dois parceiros em seis meses, pela
Organização Mundial de Saúde, ele é conceituado como promíscuo sexualmente.
Um indivíduo com este perfil pode ter maior possibilidade de adquirir também a
Hepatite C, porém, cabe a pergunta, sobre a confirmação de que a Hepatite C seja
uma doença sexualmente transmissível. Nós sabemos que a Hepatite B tem
importante transmissão sexual, mas a hepatite C é bem diferente. O vírus da
Hepatite B tem uma efetividade muito maior, mas a Hepatite C não. A Hepatite C
tem uma menos estabilidade no meio ambiente, a contaminação é mais difícil
mesmo no acidente por agulha. Resumindo, a probabilidade de contaminação pelo
sexo não é nula, isso nós sempre colocamos para os nossos pacientes, ela não é
nula, mas ela é muito pequena, o que faz com que não se possa dizer que esta
Hepatite é de transmissão sexual.
Existem formas diversas de contaminação da Hepatite C. Por conta disso, sempre
que vejo um paciente com Hepatite C solicito o exame ao parceiro. Não porque eu
ache que o sexo transmita a doença, mas porque a convivência diária entre os dois
faz com que outras formas de contaminação aconteçam, por exemplo partilha de
escova de dente, alicates de unha, ECT. Já tive um caso assim na minha clínica: o
marido estava infectado, quando pedimos da esposa ela também estava infectada.
Aí eu busquei os meios de contaminação e ela disse “Ah doutora, ele fazia a barba e
depois eu pegava a gilete e me depilava com a mesma gilete”, portanto um
material cortante que foi compartilhado. Assim como alicates de manicure, assim
como uma agulha, uma tesoura, qualquer coisa que possa um ter usado e o outro
ter usado também e com isso transmitir o vírus. Então o meio familiar, a
convivência dos cônjuges pode realmente fazer com que haja uma transmissão do
vírus, o que não quer necessariamente dizer que seja sexual. E no caso dessa
pesquisa onde a maior parte das pessoas tinha uma atividade sexual muito intensa,
seria necessário esclarecer mais detalhadamente quais são os outros hábitos
dessas pessoas promíscuas. Sem isso não é possível excluir todos os outros fatores
para confirmar que foi o sexo, realmente, o responsável pela contaminação.
Gilmar Amorim – Gastroenterologista, Docente do Departamento de Medicina
Integrada da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Membro do grupo de
expertos em Medicina Baseada em Evidencia da SBH.
Venho oferecer algum esclarecimento sobre essa questão que foi fortemente
veiculada na mídia escrita e que de alguma forma deve estar causando algum
transtorno emocional às pessoas que tem Hepatite C. Primeiro ponto: eu quero
deixar claro que concordo plenamente com a nota publicada pela Sociedade
Brasileira de Hepatologia. Perfeita a nota, ela esclarece que a Hepatite C não pode
ser considerada uma doença sexualmente transmissível à luz dos conhecimentos
atuais. E ponto final sobre o assunto.
Essa opinião é também de todas as sociedades de Hepatologia, no mundo inteiro.
Ainda sustenta esta opinião o CDC (Centers for Disease Control) norte americano. A
forma preponderante de transmissão é através do sangue contaminado. Então a
nota da Sociedade ela é perfeita nesse sentido e ela ainda diz mais: que os
trabalhos que lidam com esse assunto podem ter fatores complicadores à sua
análise, ou seja, a metodologia inadequada. E aí se pode chegar a conclusões
inadequadas. O assunto é muito delicado, pois pode resultar em preocupações para
as pessoas, para os que estão enfermos, para os seus familiares, para o médico
assistente e para todos aqueles lidam com o enfermo. Então eu concordo ainda
mais com o que a nota da SBH quando diz que o sexo seguro é uma recomendação
de universal e deve ser praticado por todos, independente da suspeita do parceiro
ter ou não Hepatite C, sobretudo se esse parceiro não é fixo. Perfeita essa nota, eu
não acrescentaria nada mais a isso aí, pois eu estou totalmente de acordo. E quero
me inscrever dentre os que manifestaram descontentamento com essa informação
de que a Hepatite C pode ser transmitida por via sexual, ou o conceito de alta
conectividade com a via sexual de transmissão, conforme foi publicado.
Moisés Diago – Hepatologista, Universidade de Valencia, Espanha
Infelizmente não li este artigo, mas reluto em acreditar que esteja certo. Teria que
interpretá-lo, pois pode haver mais fatores que tenham levado erradamente a esta
conclusão. Na Minha opinião (é uma opinião geral, não só minha), é que o vírus da
Hepatite C não é um vírus de transmissão sexual. Este é um vírus de transmissão
por via sanguínea, por punções, não através de mucosas, ou seja, requer que haja
ulcerações na mucosa para que possa ser transmitido.
No ano de 1996 publiquei um estudo na Espanha feito em familiares de pacientes
com Hepatite C e também com seus parceiros sexuais e nos contatantes familiares.
Minha conclusão foi a de que a via de contato familiar não transmite o vírus. Já que
nos parceiros sexuais tinham um aumento de prevalência, mas quando analisamos
os genótipos (Tipo Genético do Vírus), a metade era diferente, ou seja, cada
membro do casal possuía um tipo de vírus diferente, portanto haviam contraído
separadamente a infecção. Eles não haviam transmitido um para o outro. Isso em
casais que eram casais heterossexuais estáveis.
Também nos filhos, não havia transmissão, mesmo entre os filhos de mães seropositivas.
Sabemos sim que é possível existir a transmissão sexual, mas é uma probabilidade
muito baixa, de apenas 2 ou 3%. Há muitos trabalhos que tratam de possíveis
transmissões sexuais, mas muitos deles foram realizados em clínicas de doenças de
transmissão sexual, onde atendem a pacientes, mulheres ou homens com doenças
sexualmente transmissíveis, ou seja, mulheres que tem ulcerações na vagina.
Então isso é um fator que tem que ser desmascarado, porque possivelmente uma
mucosa da vagina que está com ulceração pode transmitir o vírus, o mesmo com o
pênis do homem, pode ocorrer essa via. Este não é o conceito clássico de
transmissão sexual. Mas com uma mucosa intacta não deve existir a transmissão.
Qual seria a explicação para o resultado desse estudo da USP? Eu creio que as
pessoas que chegam a ter 50 parceiros sexuais têm muitas outras condutas de
risco. Não todos, mas dessas 50 pessoas com quem o indivíduo teve relações
sexuais em um ano temos, com certeza, algumas pessoas com DSTs e vírus C.
Então temos que controlar este fator. Eu acredito que este seja um fator
importante. Há também outras condutas a que essa conduta se associa. Mas pode
haver hábitos que não estão claros, mas que poderiam explicar esse resultado.
Portanto de um estudo assim não se pode concluir, quando há outros tantos
estudos que dizem que o vírus da Hepatite C não é um vírus de transmissão sexual.
Não podemos concluir que a transmissão sexual é um fator importante. Sim que
pode acontecer em determinados comportamentos. Mas a recomendação de todas
as sociedades é que não é necessário utilizar preservativos nas relações estáveis
com um paciente portadores do vírus C, haja vista que depois de 20, 30 anos de
convivência não há transmissão. Portanto, possivelmente esse fator que embasa
esse estudo é mais um fator de conjunção de outros fatores que se associam à
conduta daqueles indivíduos que variam parceiros sexuais. Todas as sociedades
recomendam que nos casos de grande número de trocas de parceiros seja utilizado
o preservativo. Mas acho que isso não há relação com o vírus C, pois há outras
doenças são de transmissão sexual como a Hepatite B e a AIDS. É claro que numa
gama de 50 parceiros deve haver pessoas com alguns outros problemas como uma
ulceração na vagina ou algum comportamento de risco como o compartilhamento
de seringas, objetos de uso pessoal, etc. Creio que aí esteja a confusão.
Christian Trepo – Hepatologista, Hospital Hotel Dieu, Universidade Claude
Bernard, Lyon-França
Eu acho que deve haver uma confusão nesse estudo, pois o que é sabido é que
usualmente a Hepatite C não é transmitida pelo sexo, especialmente entre casais.
Agora o que foi recentemente descoberto é que homens que fazem sexo com
homens são responsáveis por uma epidemia de hepatite C aguda. Mas isto não foi
descrito para casais heterossexuais. Então o que realmente faz diferença é a
preferência sexual.
Cláudio Figueiredo Mendes – Hepatologista, Chefe do Serviço de Hepatologia da
Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
Sobre o estudo que foi divulgado pela imprensa em São Paulo, mencionando a
possível transmissão, ou quase que confirmando a transmissão a fácil sexual do
vírus da Hepatite C, existem, obviamente, vários questionamentos a respeito das
conclusões. O que nós temos até hoje é que a transmissão do vírus da Hepatite C
é principalmente por via parenteral, ou seja, contaminação através de sangue. A
contaminação sexual seria uma via secundária, mas muito pouco importante.
A chance de transmissão através da via sexual é muito pequena mesmo. Parece
que esse estudo teve vários erros na sua concepção. Eu não o conheço na integra,
então não posso criticá-lo metodologicamente, mas, de qualquer forma, parece que
esse estudo tem algumas contaminações e alguns vieses que podem ter
prejudicado a avaliação final dos autores, envolvendo o uso de drogas e outros
comportamentos de risco. É muito difícil você determinar exatamente se foi a via
sexual a responsável pela disseminação do vírus da Hepatite C nesse caso.
Heiner
Wedemeyer
– Hepatologista,
Docente
do
Departamento
de
Gastroenterologia, Hepatologia e Endocrinologia da Hannover Medical School na
Alemanha. Presidente da EASL (Associação Européia para o Estudo do Fígado)
Primeiramente, esses dados são muito importantes, pois precisamos identificar
fatores de risco para variadas vias de transmissão da Hepatite C. O que esse estudo
mostra é que pessoas com certos perfis podem ter maiores probabilidades de
serem infectadas com o vírus da Hepatite C. Mas não é verdade que a Hepatite C
seja transmitida pela relação sexual. Este assunto tem que ser tratado com muito
cuidado, pois se você não tiver fatores de risco adicionais, a probabilidade de
transmitir a hepatite C por relação sexual é muito baixa. Nós conhecemos milhares
de pessoas que são casadas e mantém relações sexuais por mais de 30 anos e não
transmitiram Hepatite C aos seus parceiros. Entretanto a descoberta de que
homens jovens com freqüente troca de parceiros têm uma probabilidade maior de
transmitir Hepatite C sugere que eles possam ter também outros comportamentos
que estão levando a um risco maior de infecção. E isso tem que ser investigado
mais profundamente.
Deve ressaltar que se o paciente, além disso tudo, for imunossuprimido, ou tiver o
vírus do HIV, aí a relação sexual é um fator de risco elevado para a transmissão.
Isto está documentado, mas a transmissão sexual clássica entre indivíduos com
integridade do sistema imunológico é de menor importância. Isso foi mostrado
também na Europa, onde observamos um surto de Hepatite C entre homens
portadores do vírus HIV. Estes podem transmitir o vírus da Hepatite C através de
relação sexual.
Edson Roberto Parise – Hepatologista, Professor adjunto da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo e Presidente da Associação Paulista
para Estudo do Fígado.
O estudo eu não conheço em detalhes, mas a forma como foi divulgada a notícia é
extremamente preocupante. Isso porque ela induz a que se creia que os pacientes
que tem Hepatite C são normalmente indivíduos promíscuos, o que é uma
inverdade total. A maior parte desses pacientes teve a sua infecção ou através de
transfusão sanguínea ou através do uso de seringas/agulhas contaminadas. A
promiscuidade é baixíssima entre todos os nossos pacientes, e o que estranha
nesse estudo é que ele contraria todos os achados de todos os grupos no Brasil. Foi
o único trabalho, com uma casuística muito pequena - deve-se frisar isso - que se
dispôs a ter conclusões extremamente apressadas e, a meu ver, extremamente
errôneas.
Eu não posso dizer que no estudo isso não existiu, porque nós não temos acesso
aos dados, mas é muito intrigante que isso contrarie todas as casuísticas muito
mais amplas que já foram realizadas no Brasil e no mundo a esse respeito. Foram
estudos robustos, publicados em revistas de reconhecido rigor metodológico,
tinham amostra de pacientes muito maiores do que a do estudo em questão.
Portanto, é difícil aceitar uma conclusão tão contundente de um único estudo que
não tem estes predicados que acabei de citar.
Repórter - Esses estudos, tanto do Brasil como do mundo, não indicam a Hepatite
C como DST?
Edson Parise – Tanto é que nem nós, os médicos que cuidamos dos pacientes
com Hepatite C, e nem mesmo os organismos de saúde Norte-Americanos indicam
o uso de preservativo para parceiros sexuais estáveis de pacientes com Hepatite C.
Então esse artigo está na contramão do mundo e é uma pena que se dê a ele uma
dimensão como a que foi dada, dentro de um veículo tão importante quanto a Folha
de São Paulo.
Paulo Roberto Abraão Ferreira – Infectologista da UNIFESP - São Paulo
Realmente a possibilidade de transmissão sexual da Hepatite C tem sido cada vez
mais valorizada, particularmente dentre pacientes que são portadores do HIV e que
tem práticas homossexuais, ou seja, indivíduos homossexuais masculinos. De
forma que, provavelmente, pelos dados da literatura, aqueles pacientes que
praticam sexo, particularmente sexo anal, com algum grau de traumatismo nessa
cópula, podem desenvolver lacerações e, consequentemente, sangramento local
durante o ato sexual e então facilitar a transmissão sexual do vírus da Hepatite C.
Existem vários relatos em trabalhos científicos mostrando surtos de Hepatite C
dentre portadores do HIV e pacientes que são homossexuais, com prática de sexo
anal. Existe sempre, da nossa parte, uma preocupação também porque não raro
nós observamos na nossa prática clínica e também em dados relatados pela
literatura, casos de infecção aguda em indivíduos que não são portadores do vírus
HIV, algumas vezes em casais heterossexuais onde o(a) parceiro(a) adquire
Hepatite C após contato com o namorado ou marido infectado por Hepatite C em
casos agudos. Então, de fato essa possibilidade de transmissão sexual da Hepatite
C pode existir, mas não é a principal forma de transmissão. Não deve ser também
negligenciada.
A orientação de sexo seguro e uso de preservativos é universal,
com todos os cuidados que se recomenda, tanto para evitar a infecção pelo vírus
HIV, como para evitar a infecção pelo vírus da Hepatite B.
Victorino Spinelli – Hepatologista da UFPE, ex-presidente da SBH
Há uma série de falhas e inverdades, e também há falta de base sobre o que está
sendo afirmado. Em relação à transmissão sexual do vírus da Hepatite C, isso é
uma
possibilidade,
mas
de
menor
importância,
exceto
em
grupos
com
comportamento de risco peculiar. Inclusive há estudos publicados que indicam um
risco de uma pessoa adquirir o vírus da Hepatite C se o parceiro for contaminado.
Nem sempre a transmissão se deu pelo sexo neste caso, pois existem outras vias
de transmissão que são difíceis de avaliar.
Isso tem sido observado tanto em parceiros monogâmicos como também em
multiplicidade de parceiros. Eu não conheço nenhum estudo que tenha relacionado
isso
especificamente
com
a
multiplicidade
de
parceiros.
Qualquer
doença
sexualmente transmissível aumenta a incidência quando também se aumenta o
numero de parceiros. Em relação à Hepatite C, eu desconheço estudos com
números contundentes em favor da transmissão sexual. que é muito baixa. Na
minha experiência pessoal, eu já tentei avaliar isso em esposas de doadores de
sangue e a presença do anticorpo nessas esposas foi muito baixo Outra
experiência, não é um estudo científico, mas é resultado da minha observação em
prática medica: Alguns anos atrás, de 500 pacientes tratados, boa parte deles
casados,
de
relação
supostamente
monogâmica,
apenas
5
pessoas,
ou
coincidências, não quero julgar que foi transmissão sexual, mas coincidências, nas
quais esposas e maridos eram HCV positivo. Quando isso acontece, você ainda não
pode afirmar que foi transmissão sexual porque, por exemplo, a mulher usa o
barbeador do marido para depilação e essa é uma via sabida de transmissão. Além
de mais, uma série de outros contatos nos quais o sangue de um pode entrar em
contato com o do outro.
Vamos avaliar o genótipo 1a ou o genótipo 1b. O genótipo 1 é o mais freqüente em
São Paulo. Cerca de 60% a 70% das infecções pelo vírus C em São Paulo são
genótipo 1. Não é de espantar que haja essa coincidência entre genótipos nos
indivíduos, o que não necessariamente significa que seja o mesmo vírus. Portanto,
este aspecto não serve para embasar a conclusão de transmissão sexual, exceto se
houver o sequenciamento de genoma viral para comprovar que são o mesmo vírus.
Já em Pernambuco, entre 50% e 60%. No Rio Grande do Sul, o número é um
pouco menor. Quando se fala em subtipos a e b, não parece lógico aquilo que a
pesquisa aponta. Os autores dizem que os indivíduos com comportamento
promíscuo têm o genótipo 1a e os que contaminaram com transfusão de sangue
tenha o 1b. Não sei em que se baseia essa afirmação!!!
Mas o que vale ressaltar a luz do que conhecemos de estudos bem conduzidos é
que prevalência da transmissão sexual da Hepatite C é baixíssima, com um parceiro
ou com múltiplos. Já o risco de contaminação da Hepatite B por via sexual existe
sim e a camisinha e a vacinação podem auxiliar na prevenção do contágio.