Formulário para Registro de Dados de
Propaganda
NOME: .......................................................................... RENACH: RJ.......................... CAT:.................. Sexo:................. Ident. de Exame: ........................ Serv: ................ Escala de Sonolência de Epworth ........................ MSD normal amputação 1/3 distal IMC [ ] < 30 [ ] = 30 [ ] > 30 [ ] não realizado amputação 1/3 médio Malampatti [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] não realizado amputação proximal paralisia P. Cervical: descritivo: Masculino [ ] < 45 [ ] = 45 [ ] > 45 [ ] não realizado MSE normal amputação 1/3 distal Feminimo [ ] < 38 [ ] = 38 [ ] > 38 [ ] não realizado amputação 1/3 médio amputação proximal paralisia Aparelho Cardio-Respiratório descritivo P.A. .............X............ mmHg Coluna cervical motilidade normal diminuição Freq. Cardíaca................ bpm da amplitude Freq. Respiratória............... irpm rigidez descritivo: Observação da marcha normal Ausculta Cardíaca RCR2TBNF descritivo: descritivo: Ausculta Respiratória MBV audível descritivo: Equilíbrio estático normal sinal Romberg Hálito normal descritivo: positivo prejudicado Exame neurológico Resultado do exame médico Reflexos normais e simétricos descritivo: ( ) Enc. perícia psicológica do DETRAN - CUIDADO Coordenação motora normal dismetria apto tremor bradicinesia descritivo: apto com restrições Cognição normal descritivo: apto apesar do defeito físico Dinamometria normal descritivo: inapto temporário nº .............de dias Otorrinolaringológico: inapto Audição normal perda > 40 decibéis retirado do exame uso de prótese auditiva surdez total perícia médica do DETRAN Fala normal descritivo: S.Q.G. (analfabeto) Oftalmológico com correção visual Acuidade OD OE 20/20 a 20/30 20/20 a 20/30 20/40 20/40 20/50 20/50 20/70 20/70 20/100 20/100 20/200 20/200 zero zero Visão cromática normal discromática Visão noturna normal insuficiente Visão sob ofuscamento normal > 3 segundos Estereopsia normal insuficiente Motilidade extrínseca normal alteração movimento horizontal alteração movimento certical descritivo: Campo visual normais normal monocular < 140 graus horizontal < 140 graus horizontal monocular Foria normal insuficiente Osteomuscular Articulações normais descritivo: MID normal amputação 1/3 distal amputação 1/3 médio amputação proximal paralisia descritivo MIE normal amputação 1/3 distal amputação 1/3 médio amputação proximal paralisia descritivo Restrições médicas obrigatório o uso de lentes corretivas obrigatório o uso de prótese auditiva vedado dirigir em rodovias e vias de trânsito rápido vedado dirigir após o pôr do sol surdo visão monocular obrig. Uso de capacete de segurança c/ viseira protetora sem limite de campo visual sem observação Validade do exame: 3 anos 5 anos Laudo:............................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ......................................................................................... Data do exame:......../......./........ Hora de início:......:........ Hora de término:.......:....... CRM do médico responsável pelo exame:
