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A influência dos exercícios de Codman na síndrome do impacto no
ombro um estudo restropectivo.
Emmily Marques Santos1
[email protected]
Luís Ferreira Monteiro Neto2
Pós-graduação em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade
Ávila
Resumo
O presente artigo procurou, por meio de uma revisão bibliográfica, colocar em evidência a
influência dos exercícios de Codman na síndrome do impacto no ombro e de forma sucinta,
descrever anatomia do complexo articular do ombro, a complexidade da patologia síndrome
do impacto no ombro com sua definição, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico e os
exercícios de Codman. Foi realizado um restropectivo baseado na literatura, fundamentada
em livros, revistas científicas e pesquisa em sites de busca, coletando material bibliográfico
compreendido entre os anos de 1995 até 2011, através das palavras chaves: síndrome do
impacto, método de Codman, complexo do ombro, biomecânica e fisiologia articular. O
método de Codman foi enfatizado nesse artigo como opção de tratamento fisioterapêutico
para o alívio do quadro álgico, melhora da amplitude de movimento e ganho de flexibilidade,
através de exercícios específicos.
Palavras-chave: Complexo do ombro; Síndrome do Impacto; Exercícios de Codman;
Fisioterapia.
1. Introdução
Assim como a evolução do homem, as articulações passam por adaptações possibilitando um
grande grau de liberdade da ação dos membros superiores, especialmente para os movimentos
ilimitados das mãos. A estabilidade estática simples, que admitia a ação de dobradiça da
articulação glenoumeral, agora está comprometida em auxiliar os movimentos da articulação,
possibilitados pelas ações conjuntas e sincrônicas das articulações e músculos que compõem o
complexo do ombro, na busca de condições de mobilidade com estabilidade. As ações
realizadas pelo ombro são tão complexas que a limitação ou a hipermobilidade de uma de
suas articulações compreendem em perda da funcionalidade das estruturas envolvidas.
O ombro é considerado uma articulação complexa composta por cinco articulações e vinte
músculos que proporcionam maior mobilidade do nosso corpo em relação às demais regiões,
sendo a articulação mais móvel do corpo humano e também a mais instável, devido
exatamente a este grande grau de mobilidade existente. É neste momento que os músculos
passam a ter um papel fundamental de estabilidade, garantindo a integridade da articulação e
diminuindo o processo de degeneração.
A exposição ao trabalho e desordens do membro superior estão interligadas, pois são questões
que pertecem a diversos países. A síndrome do impacto no ombro é uma das causas mais
comuns de dor e expressa um grande impacto sócio-econômico devido à sua influência na
habilidade de trabalhar. “Impacto” é atribuido à dor na região ântero-superior do ombro.
Acredita-se que a dor seja decorrente de uma compressão e abrasão mecânica das estruturas
subacromiais contra a superfície anterior do acrômio e o ligamento coracoacromial,
principalmente durante a elevação do braço.
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Pós-graduando em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Mestre em Engenharia Biomédica – Universidade do Vale do Paraíba
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A progressão da síndrome do impacto leva à perda de força e movimento, além de gerar
dificuldade nas atividades diárias, como o simples ato de vestir-se. A perda de movimento
pode progredir para outras patologias. A mesma trata-se de uma patologia caracterizada
principalmente pela dor que pode aumentar com movimentos de acordo com o grau de
inflamação.
Alguns fatores contribuem para o desenvolvimento da síndrome do impacto no ombro, como
má postura, alterações acromiais, encurtamento da cápsula posterior, instabilidade, alteração
na cinemática escapular e glenoumeral, fraqueza muscular e sobrecarga, ou “ouveruse”
secundário ao uso repetitivo e sustentado do braço durante atividades acima da cabeça.
Indivíduos com patologias de ombro devem na sua maioria ser tratados por métodos não
cirúrgicos. Poucos são os portadores que logo de início recebem indicação de cirurgia. O
mesmo acontece com diversos pacientes que não obtiveram sucesso com o tratamento
conservador. O tratamento, além das medidas gerais e uso de antiinflamatórios, consiste
fundamentalmente no trabalho de ganhar amplitude de movimentos e em readquirir a força e
harmonia dos músculos envolvidos nos complexos movimentos das articulações que
compõem o ombro. Sendo os exercícios de Codman bastante utilizado para o ganho do arco
de movimento e minimização do quadro álgico.
As técnicas de Codman são exercícios que atuam com ajuda da gravidade para ocorrer à
separação do úmero da cavidade glenóide durante o movimento. Tais exercícios promovem o
alívio da dor através de movimentos alternados que proporcionam uma mobilidade mais
precoce as estruturas articulares.
Para que o tratamento fisioterapêutico na síndrome do impacto seja eficaz é necessário que o
fisioterapeuta tenha conhecimento sobre o complexo do ombro, os mecanismos envolvidos
nas suas disfunções e na sua evolução, avaliando a articulação minuciosamente e não de
maneira isolada. Sendo as técnicas de mobilização importantes para o reequilíbrio da
estabilidade do ombro, permitindo a restauração dos movimentos acessórios e globais
envolvidos na dinâmica articular.
2. Desenvolvimento
2.1 Articulação do ombro
O complexo do ombro é um termo utilizado para abranger todas as estruturas envolvidas com
o movimento do ombro (LIPPERT, 2003). Segundo Kapandji (2000), o complexo do ombro é
constituído de três ossos (úmero, clavícula e escápula), três articulações sinoviais
(esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral) e duas articulações funcionais
(escapulotorácica e subdeltóidea).
As funções desse complexo estão compreendidas em posicionar a mão no espaço
possibilitando ao indivíduo interagir com o seu meio e realizar as atividades motoras finas;
suspender o membro superior; proporcionar fixação suficiente para que ocorra o movimento
da extremidade superior; auxiliar a elevação do braço – escapulação (DUTTON, 2006;
GOSLING et al, 2009). O resultado de tais funções é um arco de movimento que ultrapassa
qualquer outra articulação do corpo humano (HALL et al, 2007).
O ombro é um complexo inervado principalmente pelos nervos supraescapular e axial, todos
pertencentes ao tronco superior do plexo braquial e irrigado por ramos articulares das artérias
circunflexas anterior e posteriores do úmero e da supraescapular. O ombro tem suporte
necessário para elevar o braço comumente em todos os planos relacionados ao tronco,
permitindo assim que a extremidade superior levante e sustente grandes pesos acima do plano
horizontal (FONTANA, 2005).
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As grandes amplitudes de movimento do ombro ocorrem por ação do manguito rotador e
pelos movimentos da artrocinemática, definidos como deslizamento, onde a superfície
articular que se move influência a direção de deslizamento, sendo conhecida como regra
convexo-côncava. Entretanto, o rolamento ocorre somente em combinação com os
movimentos de deslizamento e rotação, pois quando age sozinho provoca compressão nas
superfícies da estrutura em ação, a combinação desses movimentos proporciona o grande arco
de movimento do ombro. Dentro da artrocinemática também acontecem movimentos
acessórios que não podem ser realizados voluntariamente, mas são necessários para função
articular sem dor (PACHECO, 2010).
2.1.1 Articulação esternoclavicular
A articulação esternoclavicular é a única que liga o complexo do ombro ao tórax, é uma
articulação sinovial que funciona com três graus de liberdade, existe um disco entre as duas
superfícies ósseas e a cápsula é mais espessa anteriormente que posteriormente (ANDREWS
et al, 2000). Seu funcionamento é do tipo articular esferóide, formada pela parte inferior da
extremidade proximal da clavícula e as partes superior e lateral do manúbrio do osso esterno
(WATKINS, 2001).
O aumento da sua estabilidade dá-se através da separação entre o esterno e a clavícula pelo
disco articular. Os ligamentos que constituem essa articulação são: o esternoclavicular
anterior e posterior que sustentam a articulação anteriormente, o costoclavicular e o
interclavicular, que restringem a elevação e a depressão excessiva dos mesmos. A articulação
esternoclavicular permite movimentos de elevação, aproximadamente 55o; depressão de
aproximadamente 5o; protração e retração diante a posição de repouso aproximadamente 30o;
rotação de aproximadamente 45o após a flexão ou abdução do ombro a 90o (PACHECO,
2010).
2.1.2 Articulação acromioclavicular
A porção distal da clavícula é ligada à escápula pela articulação acromioclavicular, a qual é
considerada uma articulação sinovial plana permitindo o movimento da escápula em três
direções, sendo sua função primária manter a relação entre a clavícula e a escápula nos
estágios finais de elevação, que acontece quando o braço é levantado para frente ou para o
lado, na flexão, abdução e todos movimentos entre esses (ANDREWS et al, 2000; MAGEE,
2005). Os ligamentos acromioclavicular, coracoclavicular com a sua divisão em: trapezóide e
conóide, promovem estabilidade a articulação, que permite movimentos de elevação,
depressão, protração, retração e rotação (PACHECO, 2010).
A articulação acromioclavicular é incongruente, visto que a inclinação das superfícies
articulares varia de pessoa para pessoa. As facetas articulares dessa articulação são pequenas e
possibilitam poucos movimentos, além de ter uma grande quantidade de diferenças
individuais, por esse motivo os estudos são inconsistentes em identificar os movimentos e
seus eixos característicos. Tal articulação tem tendência a lesões por estresse crônico devido
atividades repetitivas, podendo ser atingida por fatores não-traumáticos, como artrite
degenerativa e artropatia inflamatória (DUTTON, 2006).
2.1.3 Articulação Glenoumeral
A articulação glenoumeral é descrita como sinovial esferóide tipo bola e soquete, possuindo
quatro liberdades de movimento e uma estabilidade óssea suprida por um mecanismo
harmônico e preciso de limitadores estáticos e dinâmicos (PACHECO, 2010; REGAZZO,
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2007). É considerada a mais importante das articulações do ombro, constituída pela cabeça do
úmero e pela fossa glenóide da escápula que é relativamente rasa e pequena (MALONE,
2000).
O lábio glenóide é um anel de fibrocartilagem que aumenta a estabilidade da articulação
glenoumeral proporcionando maior espaço articular, permitindo menos desgaste e fricção
(DUTTON, 2006). A articulação também é composta por uma cápsula articular frouxa
permitindo uma separação significativa das faces articulares durante o movimento umeral
anterior e inferior, sendo sua força relacionada inversamente à idade, pelos ligamentos
coracoumeral, glenoumerais superior, médio e inferior formando um ”z” sobre a cápsula
articular e possibilitando maior estabilidade a mesma (SILVA et al, 2009).
2.1.4 Ritmo escapuloumeral
O ritmo escapuloumeral ocorre com o movimento da escápula em harmônia com os
movimentos do úmero, possibilitando 150 a 180 graus de amplitude de movimento no ombro
para flexão ou abdução com elevação. A mobilidade varia entre indivíduos normais, a cada
dois graus de movimento glenoumeral ocorre um grau de movimento escapular a partir de 30o
de abdução ou flexão do ombro (HALL, 2000).
2.1.5 Articulação escapulotorácica
Apesar de não ser considerada uma articulação anatômica verdadeira, pois não tem
características anatômicas de uma articulação sinovial, a articulação escapulotorácica é
necessária para integridade da mobilidade do complexo do ombro. Seu movimento ocorre de
acordo com as ações das articulações acromioclavicular e esternoclavicular, geralmente há
flexibilidade considerável de tecido mole, permitindo que a escápula participe de todos os
movimentos do membro superior. A amplitude de movimento total da articulação
escapulotorácica é de aproximadamente 60o de movimento para 180o de abdução ou flexão
do braço (LIPPERT, 2003; SMITH et al, 1997; HAMILL et al, 2008).
Conforme Dutton (2006), encontram-se diversas bolsas na articulação escapulotorácica e ao
seu redor, a bolsa escapulotorácica está localizada entre o gradil torácico e a superfície
profunda do músculo serrátil anterior, já a bolsa subescapular é geralmente posicionada entre
a área superficial do serrátil anterior e o subescapular. A bolsa escapulotrapezial é encontrada
entre as fibras médias e inferiores do trapézio e a escápula súpero-medial. As mesmas
promovem um deslizamento suave das estruturas que a cercam. A inflamação de uma dessas
bolsas provocam estalidos dolorosos no ângulo súpero-medial da escápula.
2.1.6 Músculos
A força dos músculos do manguito rotador (subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e
redondo menor) é de grande importância para estabilidade e mobilidade do ombro. Suas fibras
musculares se encontram em proximidade da articulação e seus tendões se fundem à capsula
articular. Sendo sua principal função, além de realizar rotação interna, abdução, abdução
horizontal e rotação externa, é manter o úmero centralizado na cavidade glenóide e anular as
forças de cizalhamento promovidas pelos músculos grande dorsal, redondo maior, deltóide e
peitoral considerados motores primários. A compressão do manguito rotador pode ocorrer em
atletas de várias áreas e outras atividades que envolvam o uso excessivo do braço no mesmo
nível e acima de 90o de abdução do ombro (ANDREWS et al, 2000).
O deltóide, o coracobraquial, o redondo maior e os músculos do manguito rotador são
denominados como músculos glenoumerais intrínsecos, tendo origem na escápula e na
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clavícula, o grande dorsal e o peitoral maior são os músculos glenoumerais extrínsecos
(FLOYD et al, 2002).
Somente a boa estabilidade da escápula contra o tronco é que permite a atuação do membro
com destreza e força. A estabilização da mesma depende basicamente da ação muscular do
trapézio, rombóides, elevador da escápula e serrátil anterior. Na posição ereta, esses músculos
estão constantemente se contrapondo à ação da gravidade (PALASTANGA et al, 2000).
Os vícios posturais, desvios do tronco ou posições inadequadas da escápula podem ocasionar
desequilíbrios no espaço subacromial e conseqüências no seu conteúdo (bursas e tendões).
Caso não ocorra movimento em alguma das articulações, mesmo nas menores
(acromioclavicular, esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem
de lesões degenerativas ou inflamatórias dessas últimas. Estes desequilíbrios se exacerbam
quando o limite fisiológico dos tecidos é ultrapassado, situação não incomum na prática de
esporte ou nas lesões do tipo overuse (PALASTANGA et al, 2000).
2.1.7 Bolsas subdeltóidea e subacromial
As bolsas subdeltóidea e subacromial localizam-se acima da articulação glenoumeral para
evitar atrito entre as partes ósseas e os tecidos moles adjacentes (HALL, 2007). Essas bolsas
são importantes no deslizamento dos tendões do músculo supra-espinhal e da cabeça longa do
bíceps braquial que ocorrem abaixo do acrômio. As mesmas também fornecem nutrientes para
os músculos do manguito rotador (MAGEE, 2005; ANDREWS et al, 2000).
Geralmente são mencionadas como bolsa subacromial, pois na maioria das vezes são de
formação contínua. Esta dispõe de duas camadas serosas lisas, uma é fixada ao músculo
deltóide e a outra ao manguito rotador, estando interligada ao acrômio, ao tubérculo maior e
ao ligamento coracoacromial, sendo uma das maiores do corpo humano (DUTTON, 2006).
2.2 Síndrome do Impacto
Para Mendonça et al (2005), a articulação do ombro é uma região que pode ser acometida por
uma variedade de lesões com causas diversas. Os distúrbios causados são raros antes dos 40
anos e aumentam continuamente depois de 50 anos.
Atualmente, lesões originadas de atividades repetitivas e movimentos exagerados tornaram-se
acontecimentos comuns na vida de pessoas que realizam trabalhos que necessitam de tais
esforços. A síndrome do impacto é a segunda maior incidência de queixa das doenças
musculoesqueléticas (SOUZA, 2001).
Existem diversas patologias relacionadas à articulação do ombro, nas quais podemos
classificá-las por: lesões decorrentes do esporte, lesões por acidente automobilístico, dentre
outras. Uma importante doença que acomete o ombro é a síndrome do impacto, sendo descrita
como uma síndrome dolorosa do ombro, de natureza micro traumática e degenerativa,
acompanhada ou não, pela diminuição da força e caracterizada por tendinite do manguito
rotador que dependendo da fase clinica pode haver ruptura parcial ou total de um ou mais
tendões (LASMAR, 2002).
Neer foi quem individualizou a patologia “Impingement Syndrome” em 1972. A tradução
“Síndrome do Impacto” foi proposta no Brasil pelo Prof. Dr. Arnaldo Amado Ferreira Filho a
partir de 1986, atualmente aceita pela maioria dos estudiosos das afecções do ombro (SILVA
et al, 2009).
A síndrome do impacto no ombro é uma das principais patologias que causam dor no ombro,
podendo levar a redução da função desta articulação e da qualidade de vida (MARCONDES
et al, 2011).
Segundo Weinstein et al (2000), o processo contínuo de passagens do manguito rotador sob o
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arco coracoacromial resultam na irritação progressiva do tendão supraespinhal, levando ao
aumento da espessura da bursa subacromial por fibrose, reduzindo cada vez mais o espaço
comprometido. Dessa forma é possível observar a relação entre a compressão e a degeneração
do manguito rotador, que através do uso excessivo do membro superior em elevação choca-se
contra a parte ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e a articulação
acromioclavicular, além de poder lesar a cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial
favorecendo o surgimentoda síndrome do impacto.
Há outras diversas formas que levam a síndrome do impacto, como indivíduos com o acrômio
plano e pouca inclinação, presença de esporões na articulação acromioclavicular ou cabeça
umeral posicionada mais superiormente, formas acromiais curvas e ganchosas, fraqueza do
manguito rotador (HALL, 2007; BROWN et al, 2001).
De acordo com o que já foi exposto, a falta de moderação da atividade do membro em flexão
anterior ou abdução predispõe o impacto, dessa forma podendo acometer indivíduos jovens,
com idade inferior a 20 anos, devido fatores biomecânicos segundo o trabalho realizado,
como nos casos de carregamento de carga excessiva, vibrações e flexão com abdução dos
braços por longos períodos (CAMARGO et al, 2007).
2.2.1 Quadro Clínico
O quadro clínico varia conforme a fase de evolução da patologia, sendo a dor e a consequente
limitação funcional compreendidas independentes da fase de progressão da doença. As fazes
clínicas são descritas frequentemente da seguinte maneira: a fase I é caracterizada por quadro
álgico devido esforço prolongado, no esporte ou profissão, sendo a tal reversível através de
repouso, ocorre na faixa etária abaixo dos 25 anos, com possível edema e hemorragia ao nível
da bolsa e tendões; na fase II, nota-se um processo inflamatório seguido por fibrose e
espassamento da bolsa subacromial, além de tendinite no manguito rotador, sendo observada
em indivíduos entre 25 e 40 anos; finalmente, na III fase é característico dor constante e perda
da força de elevação do membro superior, devido a lacerações parciais ou totais de um ou
mais tendões do manguito rotador ou bíceps braquial, ocorrendo com mais freqüência em
indivíduos a partir da 4a década de vida (NEER, 1995; LIMA et al, 2007; SOUZA et al,
2009).
2.2.2 Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome do impacto no ombro é essencialmente fundamentado na tríade
anamnese, exame físico e exames de imagens. Através da anamnese pode ser descoberto
normalmente que o intivíduo sente dor no ombro, geralmente difundida para o trapézio
superior e para face lateral do braço acometido. O quadro álgico pode ser contínuo ou
intermitente e diária, ocorrendo principalmente à noite. Agrava-se por atividades de vida
diária como movimentar o membro superior para escovar os dentes, pentear os cabelos, vestir
ou retirar camisas. Esse tipo de atuação produz movimentos de abdução e rotação, interna e
externa do braço. A síndrome somente acomete os jovens quando está relacionada a certas
atividades e profissões como atletas e trabalhadores braçais (CASTRO, 2009).
Segundo Castro (2009), no exame físico ocorre primeiramente a palpação do ombro e do
tendão da cabeça longa do bíceps braquial no sulco intertubercular do úmero. Logo solicita ao
paciente fazer uma abdução ativa do braço, se o mesmo referir dor, sugere acometimento do
subescapular. Caso a dor se repita na rotação externa indica lesões dos músculos infraespinhal
e redondo menor. Estas dores estão normalmente relacionadas com tendinite, ruptura parcial
ou total dos tendões e bursite subacromial-deltóidea. Contudo, a forma mais prática examinar
estes músculos e tendões é conseguir com que o paciente realize uma adução com rotação
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interna e uma abdução com rotação externa do braço, se a manobra gerar dor, consiste em
sinal positivo para lesões dos respectivos músculos associados aos movimentos realizados.
Pode-se observar que pontos gatilhos nos músculos trapézio fibras superiores, supraespinhal e
infraespinhal são lugares geralmente associados à síndrome do impacto no ombro, pois
quando não são descobertos, localizados com precisão e inativados durante a reabilitação, são
considerados o motivo da continuidade do quadro de dor do paciente, podendo causar dúvida
sobre a melhora da síndrome do impacto através do tratamento proposto.
2.2.3 Exames Complementares
Para comprovar os achados alcançados pelo exame físico é essencial realizar os exames
complementares, sendo os mais aplicados a patologia, a radiografia e a ultrassonografia do
ombro. A radiografia é capaz de mostrar a desmineralização óssea, focos de calcificação e
osteoartrose. A ultrassonografia, além de ser de grande importância em virtude do seu baixo
custo e da facilidade de acesso, pode mostrar uma tendinopatia, revelar ruptura parcial ou
total de tendões, bursite e tenossinovite. Embora o ultrassom não seja o melhor método para
se analisar o osso, osteófitos podem ser vistos e fraturas podem ser detectadas. Pode ainda ser
usado nas lesões que causam instabilidade, sendo a medida da distância do deslocamento
glenoumeral de grande valia (CASTRO, 2009).
Além disso, para Ejnismann et al (2008), os exames complementares podem fornecer o grau
de retração tendínea, de degeneração muscular e lesões associadas. A radiografia provê as
alterações ósseas, já a ultrassonografia torna-se interessante por não ser invasivo e por
apresentar lesões incompletas. A ressonância nuclear magnética pode ser feita com ou sem
contraste sendo o melhor sistema de imagem para averiguar lesões do manguito rotador.
2.3 Intervenção Fisioterapêutica
De acordo com Souza et al (2006), a fisioterapia possui diversos recursos
eletrotermoterapêuticos e cinesioterapêuticos que reduzem o processo inflamatório, levando a
diminuição do quadro álgico e aumentando o arco de movimento.
Incluem-se no tratamento fisioterapêutico a estimulação nervosa elétrica transcutânea para
combater a dor quando diagnostica, o ultra-som terapêutico empregado como opção para as
desordens musculoesqueléticas dolorosas, a crioterapia com efeitos analgésicos na região
atingida, a cinesioterapia abrangendo protocolos de exercícios como alongamentos,
fortalecimentos musculares e mobilizações articulares propostos de acordo com a fase da
síndrome do impacto (GOSLING, 2009).
Para Silva et al (2009), durante a fase aguda (0 à 4 dias) da patologia estudada, os recursos
utilizados são a crioterapia, estimulação nervosa elétrica transcutânea, iontoforese,
galvanização e mobilização com oscilação de pequena amplitude respeitando o quadro de dor
do paciente objetivando o alívio da mesma e prevenir a rigidez. Na fase subaguda que varia de
1 à 3 semanas, são compreendidas medidas eletrotermoterápicas analgésicas como calor
superficial, crioterapia entre outros durante 20 à 30 minutos para redução da dor e espasmo,
exercícios pendulares de Codman com bastão ou livre para a melhora do arco de movimento.
Finalizando, na fase crônica (acima de 3 semanas) pode-se começar o tratamento com
aplicação do calor (ulta-som, ondas-curtas, compressas quentes e infravermelho), seguido por
exercícios mecanoterápicos como polia de teto, roda de ombro e auto alongamentos,
exercícios de cadeia cinética fechada e atividades com thera band e halteres que ajudam na
recuperação da afecção através do fortalecimento e do ganho de flexibilidade.
Na síndrome do impacto e em diversas patologias, a fisioterapia é selecionada como a
primeira opção de tratamento, devido a melhora do equilíbrio muscular da região, elevar o
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grau de funcionalidade do membro atingido e contribuir brevemente para a volta à rotina do
dia-a-dia, através da redução da dor. Aliás, há recomendações seguras de que no tratamento
cirúrgico não ocorre mudanças significativas quanto à melhora da funcionalidade e
diminuição da dor, como acontece com a intervenção fisioterapêutica. Não existe
concordância generalizada para tais informações (HAAR et al apud BATISTA et al, 2010).
2.4 Exercícios de Codman
Ernest Amory Codman, foi um cirurgião que colaborou para o crescimento das diversas áreas
da medicina (anestesiologia, radiologia, cirurgia de úlcera duodenal, oncologia ortopédica,
cirurgia do ombro e conclusões clínicas), sendo estimado um dos pais da medicina baseada
em evidências. Ele sugeriu um modo especial de mobilização do ombro, principalmente após
o reparo do manguito rotador. Os exercícios de Codman ou exercícios pendulares, como
também são conhecidos, são compostos pela automobilização através de movimentos
circulares e pendulares com o braço, alcançados com leves movimentos do tronco, sem
qualquer contração muscular do ombro.
Esses exercícios promovem o alívio do quadro álgico por meio de movimentos oscilatórios
com pouca tração e permitem mobilidade precoce as estruturas articulares e líquido sinovial.
É necessário a compreensão de manter o ombro e o braço mais relaxados o possível.
Inicialmente não é acrescentado peso até que a dor seja reduzida, quando tolerada, adiciona-se
um peso para aumentar a tração articular (KISNER et al, 2009).
O exercício ocorre da seguinte maneira: o paciente deve ficar em pé com o tronco fletido, em
uma angulação de aproximadamente 90o graus, ou ainda em decubito ventral com o ombro
apoiado na beira da maca, dessa forma o braço ficará apoiado para baixo. Para realização dos
movimentos, sugere-se que o paciente execute movimentos de flexão, extensão, adução e
abdução horizontal, além desses também podem ser feitos movimentos de circundação.
Alguns cuidados devem ser tomados, se o paciente não conseguir segurar o peso sozinho ou
sente algum incomodo, dor, na coluna na posição inclinada, o melhor modo de efetuar o
exercício é em decúbito ventral, com o membro superior pendendo na lateral da maca
(KISNER et al, 2009).
Os objetivos dos exercícios de Codman ou exercícios pendulares são de aumentar e manter o
arco de movimento do ombro e a flexibilidade dos tecidos moles, através da utilização da
gravidade para separar o úmero da cavidade glenóide, gerando uma leve tração (grau I e grau
II) e à medida do controle do quadro álgico, pode-se introduzir pesos nos punhos para gerar
uma força de separação articular (grau III e grau IV).
3. Materiais e Métodos
O efetivo estudo caracterizou-se como um estudo retrospectivo de revisão bibliográfica, visto
que é um processo de levantamento e análise do que já foi publicado sobre o tema de pesquisa
escolhido, permitindo efetuar um mapeamento do que já foi escrito e de quem já escreveu
algo sobre o tema da pesquisa. A revisão bibliográfica não produz conhecimento novo. Ela
apenas supre as deficiências de conhecimento do pesquisador no tema de pesquisa (Moresi,
2003; Wazlawick, 2009).
O trabalho apresentado, de acordo com Ribeiro (2007), é a base que ampara qualquer
pesquisa científica e contribui para: definição dos objetivos do trabalho, construções teóricas,
planejamento da pesquisa, comparações e validação. A revisão foi feita segundo a análise de
livros a partir do ano de 1995 e artigos científicos publicados a partir de 2005, através do
mecanismo de busca com as seguintes palavras-chaves: síndrome do impacto, exercícios de
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codman, complexo do ombro, biomecânica e fisiologia articular do ombro.
Esta revisão foi realizada da seguinte maneira: pesquisando e selecionando os artigos
encontrados com as palavras-chaves e após análise da leitura, escolhendo dentre o material
encontrado, artigos diretamente ligados ao tema proposto e finalizando, excluindo artigos que
não tinham como foco principal do trabalho o tema sugerido.
4. Resultados
Neste presente estudo, buscaram-se resultados da influência do método de Codman na
síndrome do impacto no ombro através de uma revisão de literatura, tendo como base livros
de acervo particular e do acervo da biblioteca da Universidade Nilton Lins – Manaus, além de
pesquisa em revistas e sites de busca Scielo, Pubmed e Google. Foram selecionadas 39
literaturas, dentre as quais, 14 descreveram sobre o complexo articular do ombro, 12
abordaram os exercícios de Codman como tratamento conservador, 13 estudaram a síndrome
do impacto no ombro apontando a patologia como uma das principais afecções do ombro e 3
como embasamento de metodologia.
Os estudos também mostram que os exercícios pendulares de Codman representam uma
ferramenta que deve fazer parte do protocolo de tratamento da Síndrome do Impacto,
oferecendo excelentes resultados, especialmente se associado a outros recursos. Os achados
também propuseram que a técnica oferece efeitos satisfatórios quer seja associada a recursos
eletrotermoterapêuticos (ondas curtas, laser, eletroestimulação transcutânea) ou, a crioterapia,
alongamentos e cinesioterapia convencional (exercícios istotônicos, fortalecimento,
mobilização ativa e passiva). Embora os resultados variem conforme o sistema de
classificação utilizado, em todos os casos foi observado ganhos significativos com a utilização
da técnica. Os achados ratificam a utilização da técnica como parte do protocolo de
tratamento da síndrome do impacto, inclusive em pacientes portadores de disfunções crônicas,
tendinite e fibrose, oferecendo resultados indiscutíveis no quadro do paciente.
5. Discussão
De acordo com Brown et al (2001) a estrutura do ombro possibilita grande amplitude de
movimento, devido a contribuição de diversas articulações que o compõem, predispondo,
dessa forma, o acometimento por afecções como a síndrome do impacto. A dor no ombro é a
segunda causa de queixa de dor no aparelho locomotor, precedida apenas pela dor referida na
coluna vertebral.
Conforme Garzedin et al (2008), a dor no ombro é uma das queixas mais comuns e
incapacitantes do sistema musculoesquelético na população em geral. Apresenta prevalência
estimada entre 15% a 25% nos pacientes que procuram clínicas ortopédicas e de fisioterapia.
O motivo mais freqüente do quadro álgico no ombro é a lesão do manguito rotador que pode
se manifestar em qualquer idade sendo potencializada com o envelhecimento e a ocupação
laboral ou recreativa. Geralmente, a síndrome do impacto é tratada de maneira conservadora
por meio de medicamentos e fisioterapia, quando deixada de lado leva a longos períodos de
dor e limitações funcionais.
Conti (2009), relata em um estudo sobre a análise eletromiográfica da ação muscular intríseca
do ombro durante a realização dos exercícios de codman que ao fazê-lo com ou sem peso,
halter, existe ativação elétrica da mesma forma, sendo que alguns músculos apresentam maior
ativação de acordo com o exercício realizado, como durante a flexão do ombro, o músculo
deltóide é o que apresenta maior ativação elétrica. Dessa forma tais exercícios promovem um
10
papel importante complementando o tratamento de diversas afecções que comprometem a
articulação do ombro.
O tratamento utilizado em indivíduos com síndrome de impacto do ombro apresentam
diversas técnicas associadas ou isoladas, de acordo com a avaliação preliminar da experiência
e da disponibilidade de recursos do profissional. As literaturas que descrevem sobre este tema,
recomendam um plano de reabilitação que deve respeitar três fases: fase I movimentos
passivos, fase II movimentos ativos e fase III movimentos resistidos. Sendo aconselhadas
atividades que se destacam por promover mobilidade articular, favorecer o trabalho de
propriocepção neuromuscular e estiramento capsular, visando o controle da dor, a restauração
do movimento e melhora da funcionalidade do ombro (GUIMARÃES, 2006).
Para Santos et al (2011), o tratamento de patologias da articulação do ombro pode introduzir
várias condutas, como eletroterapia, exercícios, mobilização e manipulação, sendo a
mobilização passiva geralmente a mais aplicada, apesar da inadequada caracterização da
mesma empregada em seu estudo não ser consentida para indicações de prática clínica sobre o
tipo de mobilização passiva, sua duração ou o local de aplicação mais apropriados. Mas, de
acordo com seus resultados esse método deverá fazer parte do plano de tratamento de
pacientes com síndrome do impacto.
Existe bastante polêmica sobre qual seria a melhor intervenção fisioterapêutica para a redução
da dor e a melhora da função do ombro em portadores da sindrome do impacto.
De acordo com um estudo realizado pelo Centro Universitário Adventista de São Paulo, com
a associação da técnica à crioterapia, já nas primeiras sessões é possível observar a melhora
do quadro álgico (através da Escala Visual Analógica). Çitaker et al (2005), compararam dois
grupos portadores desta síndrome, um tratado com mobilização e outro com facilitação
neuromuscular proprioceptiva, após 20 sessões, verificou-se que os dois tipos de intervenção
apresentaram resultados satisfatórios, no entanto, o grupo que realizou exercícios de
mobilização relatou acentuada diminuição da dor em relação ao outro grupo. Um outro estudo
realizado pela Clínica de Ortopedia e Fisiatria Dr. Giordano LTDA, conseguiu excelentes
resultados após 18 sessões, utilizando como protocolo além dos exercícios de Codman,
recursos eletrotermoterpêuticos, como laser, ondas curtas e eletroestimulação transcutânea.
Embora o tratamento da síndrome do impacto ainda seja um assunto muito discutido, há quem
defenda a cirurgia como melhor alternativa de tratamento uma vez que se trata de uma doença
evolutiva, os exercícios de Codman, associados a Fisioterapia convencional vem se mostrando
como uma alternativa menos agressiva para minimizar a dor e melhorar a funcionalidade do
paciente acometido.
6. Conclusão
Os resultados do presente estudo permitem concluir que a síndrome do impacto é uma das
mais comuns disfunções do complexo do ombro, justificando a necessidade de um estudo
acerca do tema. Os indivíduos portadores da mesma, com dor e limitação funcional, são
beneficiados por meio de um programa de intervenção fisioterapêutica, demonstrando que os
exercícios de Codman promovem a diminuição da dor, relaxamento muscular, melhorando a
lubrificação intracapsular e aumentando o ganho de mobilidade do membro afetado,
contribuindo para uma evolução mais rápida do tratamento. Porém, quando não é possível a
reversão do quadro apenas com o tratamento conservador, a cirurgia é uma alternativa
importante e eficaz para os casos crônicos resistentes ao tratamento conservador.
A carência de estudos sobre os exercícios pendulares de Codman na síndrome do impacto
dificultam a discussão deste trabalho. Sugere-se então a continuidade deste trabalho, com
diferentes abordagens e metodologias, com a intenção de aumentar o entendimento quanto às
11
respectivas aplicações funcionais terapêuticas e estabelecer pilares científicos mais fidedígnos
acerca deste assunto.
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