Leishmaniose Visceral - Prefeitura Municipal de Belo Horizonte

10 perguntas e respostas sobre
Leishmaniose Visceral
10 perguntas e respostas sobre
Leishmaniose Visceral
Outubro 2012
Secretário Municipal de Saúde
Marcelo Gouvêa Teixeira
Secretário Municipal de Saúde Adjunto
Fabiano Pimenta Júnior
Elaboração
Alexandre Sampaio Moura
Helen Maria Ramos de Oliveira Lopes
Marcia Costa Ooteman Mendes
Maria Vitória Mourão
Vanessa de Oliveira Pires Fiúza
Belo Horizonte
2012
Sumário
Leishmaniose visceral.............................................................................4
1 Por que a leishmaniose visceral é um problema de
saúde pública?..................................................................................5
2 Como é realizado o controle da leishmaniose
visceral em BH?................................................................................6
3 Qual a posição atual da saúde pública quanto ao uso
das vacinas anti-leishmaniose e o tratamento da
leishmaniose visceral canina?......................................................8
4 O que pode ser feito para reduzir a letalidade da
LV humana?.......................................................................................9
5 Como fazer o diagnóstico da leishmaniose visceral?...... 10
6 Como notificar?............................................................................. 14
7 Quais são as referências para atendimento e/ou
internação de casos supeitos?................................................. 15
8 Como obter o Glucantime para tratamento e como
administrá-lo?................................................................................ 15
9 Quando usar o desoxicolato de anfotericina B?............... 16
10
Quando usar e como obter a anfotericina B
lipossomal?.................................................................................. 16
1
Leishmaniose visceral
As leishmanioses são consideradas primariamente como uma zoonose
podendo acometer o homem, quando este entra em contato com o ciclo de
transmissão do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis endemias consideradas prioritárias no mundo
(TDR/WHO).
Figura 1 - Ciclo urbano de transmissão da leishmaniose visceral
cão infectado
Por que a leishmaniose visceral é
um problema de saúde pública?
No Brasil, a LV apresentava inicialmente um caráter eminentemente rural
mas, a partir da década de 80, expandiu para áreas urbanas de médio e grande
porte. A urbanização da leishmaniose visceral, associada à grande mobilidade
dos reservatórios e vetores, faz com que a doença exiba elevado potencial de
expansão e maior dificuldade de controle. Em Belo Horizonte, a doença apresenta um padrão de transmissão tipicamente urbano (domicílio e peridomicílio) dada a sua incidência e alta letalidade (tabela 1), constitui-se em uma das
endemias mais importantes do município.
Na tabela 1, observa-se, a partir da ocorrência do primeiro caso de leishmaniose visceral humana (LVH) em Belo Horizonte no ano de 1994, que a doença apresentou processo de expansão territorial no município, com aumento
significativo de casos humanos até o ano de 2008 e taxas de letalidade altas,
mais recentemente, entre 2005 e 2007, a letalidade se manteve abaixo de 10%,
voltando a aumentar a partir de 2008, chegando a atingir 22,6%, em 2009.
Tabela 1 - Casos autóctones confirmados, de leishmaniose visceral humana, 1994 – 2012
(dados parciais), Belo Horizonte
flebótomos
homem
cão sadio
No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores - Lutzomyia
longipalpis ou Lutzomyia cruzi – infectados pela Leishmania infantum.
Não ocorre transmissão direta da leishmaniose visceral (LV) de pessoa a pessoa.
A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue
periférico do hospedeiro.
O período de incubação é bastante variável tanto para o homem como
para o cão:
• No homem: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses;
• No cão: bastante variável, de 3 meses a vários anos com média de 3
a 7 meses.
4
Distrito
94
Barreiro
0
C. Sul
0
Leste
17
Nordeste
12
Noroeste
0
Norte
0
Oeste
0
Pampulha
0
V. Nova
0
0
Indeterminado1
Total
29
1,4
Tx incidência3
No. Óbitos
6
Taxa Letalidade 20,7
95
0
3
15
24
0
2
1
0
0
1
46
2,2
4
8,7
96
1
4
18
12
5
3
1
1
2
1
48
2,3
3
6,3
97 98
1
1
1
3
17
7
11
4
6
4
7
1
1
2
1
0
0
3
2
0
47 25
2,2 1,2
4
4
8,5 16,0
99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 122
1
3
1
3
2
6
6
9
5 11 14 18 11
3
5
3
1
3
6
5
6
3
5
8
9
2
6
1
3
1
3
8 10 16 12
9 13 16
9 15 12
3
7 16 15 17 12 24 14 23 21 41 16 27 11
3
2
4
6
9 17 24 17 30 22 28 26 16 11
4
11
9 11 12 25 22 20 14 12 13 22 11 11
4
0
4
3
3
3 10 11 10
7
9 15 15
7
1
0
3
8
5 11
6 10
3
6
5
9
9
5
1
4
1
9 17 16 21 13 24 17 26 23 14 16
3
0
0
0
0
1
0
1
3
2
4 11
5
3
3
33 44 57 77 103 134 110 128 110 161 146 132 93 26
1,5 2,0 2,5 3,4 4,4 5,5 4,6 5,3 4,5 7,2 6,5 5,6 3,9 0,4
3
8
9
9 10 25 10 12
9 17 33 23 15
7
9,1 18,2 15,8 11,7 9,7 18,7 9,1 9,4 8,2 10,6 22,6 17,4 16,1 26,9
Fonte: SINAN/SMSA-BH
1
Indeterminado = morador sem residência fixa
2
Dados parciais 2012, atualizado em 10/10/2012
3
Incidência por 100.000 habitantes
5
As taxas de positividade canina do município aumentaram progressivamente até 2006, passando
de 4,3 em 1996 para 9,9. A partir de 2007 a positividade apresentou decréscimo chegando a 5,6
em 2011(Gráfico1).
2
Como é realizado o controle da
leishmaniose visceral em BH?
Gráfico- Percentual
1 - Percentual
de positividade
da Leishmaniose
Visceral
Gráfico1
de positividade
da Leishmaniose
Visceral Canina
(LVC) Canina
em Belo (LVC)
Horizonte, 1996em
a 2011.
Belo Horizonte, 1996 a 2011.
12,0
10,0
9,9
9,0
8,0
Para conter o avanço da endemia a Secretaria Municipal de Saúde de Belo
Horizonte realiza ações sistemáticas de controle, conforme normas técnicas do
Ministério da Saúde. O objetivo do programa é diminuir os níveis de transmissão da doença por meio da identificação e eutanásia de cães sororreagentes,
controle químico do vetor (Lutzomyia longipalpis) e ações integradas de manejo ambiental.
A metodologia é baseada na estratificação epidemiológica, ou seja, definição de áreas de risco, priorizando-se aquelas com maior incidência de casos
humanos, maiores taxas de positividade canina e situações ambientais propícias para ocorrência da doença.
Os inquéritos censitários caninos são realizados durante todo o ano nas
áreas de média, alta e muito alta transmissão e o controle vetorial direcionado para setores ou micro-áreas com maior concentração de cães infectados.
As amostras de sangue canino coletadas são encaminhadas ao Laboratório
de Zoonoses/SMSA, que tem capacidade operacional para realizar até 18.000
exames/mês. Deste total, 80% são destinados aos inquéritos caninos e 20% ao
atendimento da demanda espontânea e diagnóstico de cães errantes recolhidos pelo Centro de Controle de Zoonoses.
Os proprietários de cães podem solicitar o exame para diagnóstico da leishmaniose visceral canina por meio do Serviço de Atendimento ao Cidadão (SAC), telefone 156.
As taxas de positividade canina do município aumentaram progressivamente até 2006, passando de 4,3 em 1996 para 9,9 neste último ano. A partir de
2007 a positividade apresentou decréscimo chegando a 5,6 em 2011(Gráfico1).
Em 2011 foram examinados 171.937 cães, sendo que 9.722 tiveram resultado de exame positivo para leishmaniose visceral. Dos animais sororreagentes,
8.122 (83,5%) foram eutanasiados (dado parcial). Foram borrifados 87.534 imóveis (tabela 2).
Ações educativas são feitas pelos agentes de combate a endemias com
o objetivo de orientar a população sobre as formas de prevenção da doença,
6
6,0
3,8
3,2
2,0
5,1
4,4
4,3
4,0
0,0
9,3
8,0
96
97
98
99
7,6
7,8
6,8
7,4
5,6
5,6
3,1
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA
Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA
enfocando principalmente a importância do manejo ambiental para evitar a
Em 2011 foram examinados 171.937 cães, sendo que 9.722 tiveram resultado de exame
formação
depara
criadouros
dosvisceral.
flebótomos
e a guarda
responsável
dos animais.
positivo
leishmaniose
Dos animais
sororreagentes,
8.122 (83,5%)
foram
eutanasiados (dado parcial). Foram borrifados 87.534 imóveis (tabela 2).
Pode-se
considerar
como
fatores
limitantes
do
programa
de
controle
da
Ações educativas são feitas pelos agentes de combate a endemias com o objetivo de
principalmente
a
orientar
a
população
sobre
as
formas
de
prevenção
da
doença,
enfocando
LV emimportância
Belo Horizonte
a alta densidade demográfica, elevada população cado manejo ambiental para evitar a formação de criadouros dos flebótomos e a guarda
responsável cães/censo
dos animais.
nina (276.091
canino 2012), recusa de entrega de cães soroposiPode-se considerar como fatores limitantes do programa de controle da LV em Belo
tivos, rápida
reposição
de
cães
naselevada
áreaspopulação
de inquérito,
resistência
à canino
borrifação
Horizonte a alta densidade demográfica,
canina (284.552
cães/censo
2011), recusa de entrega de cães soropositivos, rápida reposição de cães nas áreas de inquérito,
no intra-domicílio,
e o pouco conhecimento da população sobre as formas de
resistência à borrifação no intra-domicílio, e o pouco conhecimento da população sobre as formas
de prevenção,
diagnóstico e
e do
da doença.
prevenção,
diagnóstico
dotratamento
tratamento
da doença.
Tabela 2 - Ações de Controle da Leishmaniose Visceral, Belo Horizonte, 2011
Amostras Caninas
Realizadas
Positivas
Cães
Eutanasiados
Janeiro
2.378
472
57
5.587
Fevereiro
12.125
825
707
9.166
Março
17.369
717
727
6.496
Abril
16.797
897
688
6.651
Maio
17.533
1007
920
5.910
Junho
17.364
804
715
11.243
Julho
16.308
837
803
12.393
Mês
Imóveis
borrifados
Agosto
15.436
897
805
12.528
Setembro
15.467
1131
694
6.612
Outubro
15.548
874
676
5.210
Novembro
14.702
701
712
4.700
Dezembro
10.910
560
618
1.038
Total
171.937
9722
8122
87.534
2
Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA. Dados parciais.
7
3
Qual a posição atual da saúde
pública quanto ao uso das
vacinas anti-leishmaniose e o
tratamento da leishmaniose
visceral canina?
Existem atualmente duas vacinas contra a leishmaniose visceral canina
(LVC) disponíveis na rede particular. Estas vacinas têm registro no Ministério da
Agricultura e Abastecimento (MAPA), órgão responsável pelo registro e fiscalização de produtos de uso veterinários comercializados no Brasil.
As vacinas foram registradas, em 2003 e a outra em 2006, com os estudos
de Fase III em andamento. Em 2007, o MAPA e o Ministério da Saúde (MS) publicaram a Instrução Normativa Interministerial nº 31, estabelecendo a necessidade de realização de ensaios de Fase III para registro e renovação de licenças,
comercialização e uso da vacina contra a LVC.
O Ministério da Saúde tem grande interesse pela utilização de vacinas eficazes com o objetivo de aprimorar o controle da LV no país, no entanto, até que
os resultados dos estudos de Fase III sejam avaliados e demonstrem a segurança e os potenciais benefícios desta ferramenta para a saúde pública, o MS não
faz uso desta estratégia como medida de controle da LV no país.
O tratamento da LVC é proibido no Brasil, pois não diminui a importância
do cão como reservatório do parasito. O uso rotineiro de drogas em cães induz
à remissão temporária dos sinais clínicos, mas não previne a ocorrência de recidivas, tem efeito limitado na infectividade dos flebotomíneos e leva ao risco de
selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento humano.
Estas constatações levaram à publicação da Portaria Interministerial nº 1.426 de
11 de julho de 2008 que proíbe, em todo o território nacional, o tratamento da
leishmaniose visceral canina em cães infectados ou doentes, com produtos de
uso humano ou produtos não registrados no MAPA.
4
O que pode ser feito para reduzir
a letalidade da LV humana?
Com o objetivo de reduzir a letalidade da leishmaniose visceral em nosso
município, a Gerência de Assistência alerta para a importância do diagnóstico
precoce e para a indicação correta de anfotericina B nos casos que apresentarem critérios de gravidade da doença (Quadro 1).
Quadro 1 - Fatores associados a maior risco de óbitos por LV
Fatores clínico-demográficos
• idade menor que 1 ano ou maior que 50 anos
• recidiva ou reativação de leishmaniose visceral
• presença de co-morbidades
• febre há mais de 60 dias
• diarréia ou vômitos
• fenômenos hemorrágicos
• icterícia
• edema
• quadro infeccioso bacteriano associado
• sinais de toxemia
• desnutrição grave
Alterações laboratoriais
• contagem de leucócitos < 1.000/mm3 ou > 7.000/mm3
• contagem de neutrófilos ≤ 500/mm3
• contagem de plaquetas < 50.000/mm3
• hemoglobina ≤ 7 g/dl
• creatinina sérica acima do valor de referência para a idade
• atividade de protrombina < 70% ou RNI > 1,14
• bilirrubina acima do valor de referência
• ALT ou AST > 5 vezes o valor de referência
• albumina < 2,5 g/dl
8
9
5
Como fazer o diagnóstico da
leishmaniose visceral?
Para o diagnóstico precoce, deve-se estar sempre atento às manifestações
clínicas da doença, tanto em crianças quanto em adultos, e sempre incluir a leishmaniose visceral no diagnóstico diferencial de quadros clínicos com esplenomegalia e febre de qualquer duração ou febre igual ou superior a 14 dias, independentemente da presença de esplenomegalia, realizando exame sorológico.
A partir de maio de 2010 foi implantado o teste rápido (TR) rK39 nas
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e nos hospitais de referência para o
tratamento da LV (Hospital Eduardo de Menezes, Hospital Infantil João Paulo
II, Hospital Odilon Behrens, Hospital das Clínicas e Hospital Risoleta Tolentino
Neves). Apesar de ser uma ferramenta útil para a confirmação laboratorial dos
casos suspeitos, a interpretação do resultado do teste rápido deve ser feita com
cautela e resultados negativos não descartam o diagnóstico de LV. Ressaltamos que nos casos em que o TR for negativo com clínica compatível, será
necessário o envio de amostra de soro do paciente para realização da sorologia
convencional reação de imunofluorescência indireta (RIFI) na Fundação Ezequiel Dias (FUNED), acompanhada da ficha de notificação.
Quando o resultado do TR for positivo e clínica compatível, não há necessidade de envio de amostra para realizar a sorologia convencional (RIFI) na FUNED. O
TR positivo e clínica compatível fecham o diagnóstico para início do tratamento.
Além do exame rK39 a RIFI continua a ser realizada na FUNED, com resultado disponível aproximadamente 24 horas após a amostra entrar no laboratório.
(Quadro 2).
Em casos que a sorologia for negativa, indeterminada e/ou em que haja
necessidade de se fazer o diagnóstico diferencial com doenças mieloproliferativas, deve ser solicitada a realização do exame de aspirado medular. O fluxograma para solicitação de aspirado medular está apresentado na figura 1 e o
impresso para solicitação do exame está apresentado na figura 2.
Outro exame que poderá ser solicitado é o PCR em sangue periférico que
pode ser realizado em < 2 anos, imunossuprimidos ou nos casos de resultados
de sorologia negativos ou inconclusivos.
10
O diagnóstico da coinfecção Leishmania-HIV pode ter implicações na abordagem da leishmaniose quanto à indicação terapêutica, à resposta terapêutica
e à ocorrência de recidivas. Portanto, deve-se oferecer a sorologia anti-HIV a
todos os pacientes com LV, independentemente da idade, conforme as recomendações do Ministério da Saúde.
É importante realizar testagem para HIV em todo paciente com
leishmaniose visceral, independentemente da idade.
Quadro 2 - Referências e orientações para solicitação da sorologia para LV
Referência para realização dos exames sorológicos
(imunofluorescência indireta)
Fundação Ezequiel Dias (FUNED)
Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira. Tel.: 3314-4661 / 4663
A amostra deve ser encaminhada com a ficha de notificação preenchida.
No caso do paciente ser atendido em Centro de Saúde de Belo Horizonte, a
amostra será coletada na própria unidade e enviada ao Laboratório Distrital
que, por sua vez a enviará para a FUNED.
Referência para realização ambulatorial do teste rápido (rK39)
Unidades de Pronto-Atendimento
O teste rápido será realizado no laboratório da UPA e uma amostra deve ser
encaminhada para realização de RIFI na FUNED, com a ficha de notificação
preenchida, sempre que o TR for negativo com clínica compatível.
11
Figura 1 - Fluxograma de realização de aspirado medular em pacientes com suspeita de LV.
12
Figura 2 - Impresso para solicitação de aspirado medular na URS Sagrada Família.
13
6
Como notificar?
A leishmaniose visceral é doença de notificação compulsória imediata. A notificação deve ser feita em impresso próprio do Sistema Nacional
de Agravos de Notificação (SINAN). Caso o serviço não disponha do impresso,
este deve ser solicitado à Gerência de Regulação Epidemiologia e Informação
(GEREPI) à qual a unidade esteja vinculada. O impresso preenchido deve ser
retornado para esta mesma gerência. A comunicação do agravo pode ser feito também através de preenchimento on-line (http://notificacao.pbh.gov.br).
Ressalta-se que casos suspeitos de leishmaniose visceral devem ser comunicados também por telefone para a GEREPI nos dias úteis de 8 às 17 horas
e demais dias e horários, comunicar o plantão do Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde - CIEVS.
Telefone do Plantão e das
Vigilâncias Epidemiológicas
Plantão 24h: 8835-3120
Barreiro 3277-5946
Centro-Sul 3277-4331
Leste 3277-4477
Nordeste 3277-6241
Noroeste 3277-7645
Norte 3277-7853
Oeste 3277-7082
Pampulha 3277-7938
Venda Nova 3277-5413
Para NOTIFICAÇÃO on-line,
consultar a internet:
http://notificacao.pbh.gov.br
14
7
Quais são as referências para
atendimento e/ou internação de
casos supeitos?
Referências ambulatoriais
Ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes
Av Dr. Cristiano de Resende, 2213 - Bonsucesso. Tel.: 3328-5055.
Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecto-Parasitárias Orestes Diniz
Alameda Alvaro Celso, 241A - Santa Efigênia. Tel: 3409-9547.
Centro de Pesquisas Rene Rachou
Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Tel: 3349-7700.
Referências Hospitalares
Hospital Eduardo de Menezes
Av Dr. Cristiano de Resende, 2213 - Bonsucesso. Tel.: 3328-5000.
Hospital Infantil João Paulo II
Alameda Ezequiel Dias, 345 - Santa Efigênia. Te.: 3239-9074
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Prof. Alfredo Balena, 110 - Santa Efigênia. Tel.: 3409-9327.
8
Como obter o Glucantime para
tratamento e como administrá-lo?
O Glucantime é distribuído aos hospitais, tanto público quanto privado, e
aos Centros de Saúde através das farmácias distritais da Secretaria Municipal de
Saúde, mediante receita médica e ficha de notificação.
Orientações sobre dose e forma de administração estão descritas no quadro 3.
15
Quando usar o desoxicolato
de anfotericina B?
9
Existe a necessidade de internação e de se considerar o uso do desoxicolato de anfotericina B (1mg/kg/dia (máx: 50mg/d) por infusão venosa durante 14 a 20 dias em dose única diária) como medicação de primeira escolha
para o tratamento de pacientes com fatores associados à maior risco de
óbito por leishmaniose visceral (quadro 2). Orientações sobre dose e forma
de administração estão descritas no quadro 3.
Orientações mais detalhadas em relação à assistência ao paciente podem
ser consultadas nos seguintes documentos:
• “Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral”
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_leish_visceral2006.pdf
• “Leishmaniose Visceral Grave - Normas e Condutas”
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf
• “Redução de Letalidade”
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lv_reducao_letalidade_web.pdf
10
Quando usar e como obter
a anfotericina B lipossomal?
condições clínicas em que o médico assistente julgue apropriado o uso de
anfotericina B lipossomal podem ser discutidas individualmente com os profissionais médicos do CIEVS (Centro de Informações Estratégicas em Vigilância
em Saúde) pelo telefone 8835-3120.
A dose preconizada é de 3mg/kg/dia, durante sete dias, ou 4mg/kg/dia,
durante cinco dias, por infusão venosa, em dose única diária. Orientações sobre
dose e forma de administração estão descritas no quadro 3.
A solicitação do medicamento para pacientes atendidos em Belo Horizonte
deverá ser feita por meio de contato do médico assistente com os profissionais
médicos do CIEVS (Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde) pelo telefone 8835-3120. O caso será discutido e, após autorização, o medicamento deverá ser retirado na GEMED (Gerência de Medicamentos) da SMSA
com apresentação da cópia da ficha de solicitação de anfotericina B lipossomal
do Ministério da Saúde, da receita médica e cópia da ficha de notificação do
SINAN. Esta ficha é fornecida pela GEREPI à qual a unidade esteja vinculada e
deve estar disponível nos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar de cada
hospital ou pode ser obtido no manual de “Leishmaniose Visceral Grave - Normas e Condutas”
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf.
A ficha original preenchida deve ser enviada à GEREPI.
Após o tratamento com anfotericina B lipossomal, o médico solicitante ficará responsável pelo envio das informações referentes à resposta terapêutica e à
evolução do caso, também em formulário próprio, que deve ser encaminhado
à GEREPI.
Quadro 3 - Resumo dos medicamentos disponíveis para tratamento da LV humana
(Adaptado de Ministério da Saúde, 2009)
desoxicolato de anfotericina B
A anfotericina B lipossomal apresenta custo elevado, o que restringe seu
uso. De acordo com o Ministério da Saúde, esta medicação deve ser usada em
pacientes com Leishmaniose Visceral Grave que apresentem falha terapêutica
ou toxicidade ao desoxicolato de anfotericina. A anfotericina B lipossomal deve
ser usada como primeira escolha em Leishmaniose Visceral Grave em pacientes com insuficiência renal documentada (taxa de filtração glomerular menor
que 60mL/min/1,73 m2). Embora não existam evidências para escolha do tratamento em pacientes com mais de 50 anos de idade e em transplantados
renais, cardíacos e hepáticos, o comitê assessor do Ministério da Saúde sugere que estes pacientes sejam tratados com a anfotericina B lipossomal. Outras
16
Apresentação
Dose e via de aplicação
Frasco com 50 mg de desoxicolato sódico de
anfotericina B liofilizada.
1 mg/kg/dia por infusão venosa durante 14 a
20 dias. A decisão quanto à duração do tratamento deve ser baseada na evolução clínica,
considerando a velocidade da resposta e a
presença de co-morbidades.
Dose máxima diária de 50 mg.
continua
17
Quadro 3 - continuação.
Diluição
Tempo de infusão
Eventos adversos mais freqüentes
Recomendações
Quadro 3 - continuação.
Reconstituir o pó em 10 mL de água destilada
para injeção. Agitar o frasco imediatamente
até que a solução se torne límpida. Esta diluição inicial tem 5 mg de anfotericina B por mL
e pode ser conservada à temperatura de 2 a 8
ºC e protegida da exposição luminosa por no
máximo uma semana, com perda mínima de
potência e limpidez. Para preparar a solução
para infusão é necessária uma nova diluição.
Diluir cada 1 mg (0,2 mL) de anfotericina B da
solução anterior em 10 mL de soro glicosado a
5 %. A concentração final será de 0,1 mg por
mL de anfotericina B.
4-6 horas.
Febre, cefaléia, náuseas, vômitos, hiporexia,
tremores, calafrios, flebite, cianose, hipotensão, hipopotassemia, hipomagnesemia e alteração da função renal.
• A anfotericina B deve ser armazenada sob refrigeração (temperatura 2 a 8 ºC) e protegida
da exposição à luz. Estes cuidados não são necessários durante o período de infusão.
• Monitorar função renal, potássio e magnésio
séricos e repor potássio quando indicado;
• Seguir as orientações quanto à diluição e ao
tempo de infusão;
• Em caso de eventos adversos durante a infusão do medicamento, administrar antitérmicos ou anti-histamínicos meia hora antes
da infusão, evitando-se o uso de ácido acetil
salicílico;
• Na disfunção renal, com níveis de creatinina
acima de duas vezes o maior valor de referência, o tratamento deverá ser suspenso por dois
a cinco dias e reiniciado em dias alternados
quando os níveis de creatinina reduzirem.
continua
anfotericina B Lipossomal
Tempo de infusão
Frasco/ampola com 50 mg de anfotericina B lipossomal
liofilizada.
3 mg/kg/dia, durante 7 dias ou 4 mg/kg/dia, durante 5
dias em infusão venosa, em uma dose diária.
Reconstituir o pó em 12 mL de água estéril para injeção,
agitando vigorosamente o frasco por 15 segundos a fim
de dispersar completamente a anfotericina B lipossomal. Obtém-se solução contendo 4 mg/mL de anfotericina B lipossomal. Esta solução pode ser guardada por
até 24 horas à temperatura de 2 a 8 ºC. Rediluir a dose
calculada na proporção de 1 mL (4mg) de anfotericina
B lipossomal para um a 19 mL de soro glicosado a 5%. A
concentração final será de 2 a 0,2 mg de anfotericina B
lipossomal por mL. A infusão deverá ser iniciada em no
máximo 6 horas após a diluição final.
30 a 60 minutos.
Eventos adversos
mais freqüentes
Febre, cefaléia, náusea, vômitos, tremores, calafrios e dor lombar.
Apresentação
Dose e via de aplicação
Diluição
Recomendações
As mesmas recomendações para o desoxicolato de anfotericina B apresentadas acima.
A solicitação do medicamento deverá ser feita por meio
de ficha própria de solicitação da anfotericina B lipossomal do Ministério da Saúde.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf
Forma de solicitação
A ficha preenchida deve ser enviada à Gerência de Regulação Epidemiologia e Informação (GEREPI) que a
encaminhará para a Coordenação Estadual de Leishmaniose. Após o tratamento com anfotericina B lipossomal, o médico solicitante ficará responsável pelo envio
das informações referentes à resposta terapêutica e à
evolução do caso, também em formulário próprio, que
deve ser encaminhado pelo mesmo fluxo da ficha de
solicitação do medicamento.
continua
18
19
Fluxo de Abordagem do Paciente Residente em
Belo Horizonte com Leishmaniose Visceral
Quadro 3 - continuação.
antimoniato de N-metil glucamina
Indicação
Apresentação
Dose e via de aplicação
Administração
Eventos adversos
Recomendações
Pode ser utilizado em pacientes com LV sem fatores de
risco para óbito e que não apresentem contra-indicação
a esta medicação. Neste caso deve-se garantir rigoroso
acompanhamento de possíveis eventos adversos ou complicações secundárias às co-morbidades, uma vez que a
sua resposta terapêutica parece ser mais demorada.
Ampolas de 5 mL contendo 1.500 mg (300 mg/mL)
de antimoniato de N-metil glucamina, equivalentes a 405 mg (81 mg/mL) de antimônio pentavalente (Sb+5).
20 mg/ Sb+5 /kg/dia por via endovenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, durante 30 dias. A dose
prescrita refere-se ao antimônio pentavalente
(Sb+5). Dose máxima de 3 ampolas/dia.
Endovenosa ou intramuscular. Administrar preferencialmente por via endovenosa lenta. A dose
poderá ser diluída em soro glicosado a 5% para facilitar a infusão endovenosa.
Artralgias, mialgias, inapetência, náuseas, vômitos,
plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicação, febre, cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite.
• Monitorar as enzimas hepáticas, função renal,
amilase e lipase séricas;
• Realizar eletrocardiograma no início, durante e
ao final do tratamento para monitorar o intervalo
QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T;
• Está contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, uso concomitante de medicamentos
que alteram o intervalo QT corrigido com duração
maior que 450 ms e pacientes que foram submetidos a transplante renal e em gestantes.
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose Visceral: recomendações clínicas para redução
da letalidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
20
Paciente com esplenomegalia e com febre de qualquer duração
OU com febre igual ou superior a 14 dias1.
Sinais clínicos de gravidade2?
Sim
Não
Encaminhar para UPA
para estabilização clínica
e propedêutica
Solicitar exames
complementares
ambulatorialmente3
Sim
Presença de alterações
laboratoriais graves?
Não
Diagnóstico de LV
confirmado
ou provável4.
Diagnóstico de LV
confirmado
ou provável4.
Solicitação de
ECG pré-tratamento.
Se não houver contra-indicações
ao Glucantime5, prescrever o
medicamento6. Caso apresente
contra-indicações com
serviços de referência7.
A
C
B
continua
21
A
C
B
Anotações
Paciente recebe medicação no
Centro de Saúde (dias úteis)
ou UPA8 (finais de semana e
feriados) sob supervisão mádica.
Preencher cartão de doses.
Encaminhar para hospital
de referência para início do
término do tratamento
e/ou melhora clínica.
Sim
Sinais clínicos ou
laboratoriais de gravidade
ao longo do tratamento2?
Não
Completar o tratamento e
acompanhar ambulatorialmente
Caso o paciente não
compareça para concluir
o tratamento, realizar
busca ativa.
1- A presença de esplenomegalia e/ou emagrecimento reforça a suspeita, mas não devem ser considerados imprescindíveis para início da propedêutica para LV.
2- Vide quadro 1 “Fatores associados a maior risco de óbito por LV”.
3- Solicitar hemograma com contagem de plaquetas, coagulograma (PTT e RNI), perfil hepático (proteínas totais e frações, TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas), função renal (uréia e creatinina), amilase,
lipase e RIFI para pesquisa de anticorpos anti-Leishmania (esta última é realizada na FUNED, devendo
o pedido ser acompanhado da ficha de notificação). A pesquisa de Leishmania em aspirado de medula
óssea pode ser realizada no PAM Sagrada Família, sendo agendado pelo telefone 3277-5636. O teste
rápido para LV está disponível nas UPAs e em hospitais de referência.
4- Diagnóstico de LV confirmado: encontro de formas de leishmania no aspirado medular. Diagnóstico
provável de LV: hemograma com pancitopenia e sorologia positiva (>=1:80).
5- Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas, tuberculose em
atividade, uso de betabloqueador. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do ambulatório de
referência antes de iniciar tratamento.
6- Vide Quadro 3. Resumo dos medicamentos disponíveis para tratamento de LV humana.
7- Referências hospitalares: Hospital Eduardo de Menezes, Centro Geral de Pediatria, Hospital das Clínicas - UFMG; Referências ambulatoriais; CTR-DIP Orestes Diniz, Ambulatório do Hospital Eduardo de
Menezes, Centro de Pesquisas René Rachou.
8- O C.S. deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de relatório médico
e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente comunicados à Gerência da UPA.
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Anotações
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