Formulário Laudo TFD Fora do Estado

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
LAUDO MÉDICO
TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO
PARA FORA DO ESTADO
NOME DO PACIENTE:
IDADE:
NOME DO MÉDICO SOLICITANTE:
CPF:
TELEFONE:
PROCEDIMENTO SOLICITADO:
CELULAR:
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SAI/SIH/SUS:
DIAGNÓSTICO INICIAL:
CARÁTER DO ATENDIMENTO
CID 10:
 HOSPITALAR
1 – HISTÓRICO DA DOENÇA:
2 – EXAME FÍSICO:
3 – DIAGNÓSTICO PROVÁVEL:
4 – PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS:
5 – CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO:
6 – PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS:
7 – TRATAMENTOS REALIZADOS:
8 – JUSTIFICAR PARA SOLICITAR INTERNAÇÃO:
 AMBULATORIAL
9 – DADOS REFERENTES À AVALIAÇÃO CLÍNICA GERAL:
CONDIÇÕES HEMODINÂMICAS (INCLUINDO NECESSIDADE A MENSURAÇÃO DA PA)
PADRÃO RESPIRATÓRIO
FUNÇÃO RENAL E HEPÁTICA
ESTADO NEUROLÓGICO SUMÁRIO
10 – ESTADO NUTRICIONAL:
11 – CARACTERIZAÇÃO DE EVENTUAL URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO:
12 – HISTÓRIA PREGRESSA E ATUAL SIGNIFICATIVA, ESPECIALMENTE QUANTO AO USO E ALERGIA A
MEDICAMENTOS, BEM COMO ALERGIA A CONTRASTES ANESTÉSICOS E ANTI-SÉPTICOS:
13 – INFORMAÇÕES SOBRE DADOS DE EXAMES FÍSICOS REALIZADOS NOS ÚLTIMOS 08 DIAS, COM TRANSCRIÇÃO
DAS INFORMAÇÕES (PODEM SER NA FORMA ESTRUTURADA OU NÃO):
14 – INFORMAÇÕES DOS EXAMES COMPLEMENTARES MÍNIMOS, INDEPENDENTE DE OUTROS EXAMES
REALIZADOS:
HEMOGRAMA COMPLETO
COAGULOGRAMA COMPLETO
CREATININA
GLICEMIA DE JEJUM
ELETROCARDIOGRAMA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PARA MAIORES DE 60 ANOS)
15 – RELATÓRIO DE RISCO CIRÚRGICO (COERENTE COM OS ÍTENS ACIMA DESCRITOS) SEGUNDO A
CLASSIFICAÇÃO DA SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA 1,2,3,4 OU 5):
16 – JUSTIFICAR AS RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO/EXAMES NA LOCALIDADE:
17 – JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE:
18 – TRANSPORTE RECONMENDÁVEL: (JUSTIFICAR)
 RODOVIÁRIO
AÉREO
AMBULÂNCIA
JUSTIFIQUE:
ASSINATURA / PROFISSIONAL SOLICITANTE
LOCAL E DATA:
ASSINATURA/ CARIMBO DO PROFISSIONAL