Revisão de Procedimentos Glosados e/ou Não Pagos
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Revisão de Procedimentos Glosados e/ou Não Pagos
DADOS DO SOLICITANTE
DATA DA SOLICITAÇÃO
${solicitante}
${data_solicitacao}
NOME DO COOPERADO/PRESTADOR
CRM/CÓDIGO
${prestador}
${crm}
MÊS DE REFERENCIA
PESSOA DE CONTATO
TELEFONE
${mes_ref}
${contato}
${telefone}
TIPO(S) DO(S) PROCEDIMENTO(S) A REVISAR
}
DESPESA HOSPITALAR(Diária, Taxa, Material e/ou
CONSULTA
Medicamento)
SERVIÇOS DIVERSOS
}
TRATAMENTO MÉDICO CLÍNICO/CIRÚRGICO
NOTA/GUIA
NOME DO USUÁRIO
CÓDIGO DO USUÁRIO
${guia}
${paciente}
${cod_paciente}
CÓD.
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
VALOR
${descricao}
${valor}
LOCAL DA
INTERNÇÃO(Se houver)
${cod_procedimento}
MOTIVO/JUSTIFICATIVA
DATA ATENDIMENTO
${motivo_justificativa}
${data_atendimento}
OBSERVAÇÃO/COMPLEMENTO
${observacao}
____________________________
__________________________
ASSINATURA DO SOLICITANTE
${prestador}-DRC/PROTOCOLO
ASSINATURA/CARIMBO CONTENDO
(DATA E NOME DO COLABORADOR)
________________________
${prestador} - RECURSOS
DE GLOSAS.
OS DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE
(NOME/CNPJ/ENDREÇO/ETC)
(DATA E NOME DO COLABORADOR)
