ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

Claudia Laselva
III Simpósio de Farmácia e Bioquímica do HEB
out_2012
ACONTECE NOS HOSPITAIS?
ACONTECE NOS HOSPITAIS?
ERRO DE MEDICAÇÃO
4
“When extrapolated to the over 33.6 million admissions to
U.S. hospitals in 1997, the results of the study in Colorado
and Utah imply that at least
44,000 Americans die each year as a result of medical
errors.3 The results of the New York Study suggest the
number may be as high as 98,000.4”
“Total national costs (lost income, lost household
production, disability and health care costs) of preventable
adverse events (medical errors resulting in injury) are
estimated to be between $17 billion and $29 billion, of which
health care costs represent over one-half.7”
Medication errors alone, occurring either in or out of the
hospital, are estimated to account for over 7,000 deaths
annually.9
“Errors are signs of sick systems, not bad people. It makes
no sense to punish individuals for errors.”
Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC:
National Academies Press; 1999.
Campanhas – 5 Milhões de Vidas (2006):
• Prevenção de Úlcera por Pressão
• Redução de resistência a Metacilin em
infecções por Staphylococcus aureus
• Prevenir dano decorrente de uso de HighAlert
• Reduzir complicações cirúrgicas
• Cuidados na Insuficência Cardíaca
Congestiva
• Prevenção de Eventos Adversos
relacionados a reconciliação medicamentosa
• Melhorar o atendimento ao paciente com
Infarto Agudo do Miocárdio
• Prevenção de Infecção do sítio cirúrgico
• Prevenção de Infecção relacionada ao
catéter central
• Prevenção de Pneumonia associada a
ventilação
Erros de medicação
•
•
•
•
39% no ato da prescrição;
12% na transcrição do pedido médico;
11% na dispensação;
38% na administração dos medicamentos.
10
QUAL O LIMITE PARA O ERRO?
• 70%
• 75%
• 80%
• 85%
• 90%
• 95%
11
• QUAL O LIMITE PARA O ERRO?
»99%
12
Vocês Comeriam?
Atende mais
de 5.000
clientes por
mês.
Apenas 1% de
nossos clientes
tem problemas
com
intoxicação
alimentar
13
QUAL O LIMITE PARA O ERRO?
• Assertividade de 99,9%
• Vocês concordam?
• É um bom número?
14
Assertividade de 99,9%
• 84 pousos forçados por dia nos EUA
15
Assertividade de 99,9%
• 1.622 cartas entregues em endereços errados por dia
no Brasil
16
Assertividade de 99,9%
• 32.000 movimentações bancárias erradas por dia
17
Decálogo da Segurança
1. Decisão e interesse do nível mais estratégico
2. Responsabilidade da supervisão
3. Refletida como prioridade
a. no cotidiano, nas reuniões e discussões
b. nas políticas e procedimentos, que refletem padrões de qualidade e
excelência
4. Metas e resultados mensurados
5. Eventos adversos notificados, analisados e recomendações retro - alimentadas
6. Comunicação aberta e frequente
7. Auditoria para verificar a adesão
8. Bons resultados comemorados, incentivados e premiados
9. Suporte qualificado
10. Treinamento permanente
O que buscamos?
Riscos mais comuns inerentes
ao processo assistencial
Falta de visibilidade (Exemplos: nomes de
pacientes semelhantes, drogas semelhantes.)
Responsabilidades não claras
Várias equipes cuidando de um mesmo paciente.
Falha na comunicação entre as equipes e
profissionais
Pacientes internados em qualquer unidade,
independente da patologia
Falta constante de vagas
Familiares e acompanhantes sem informação
Processos não integrados – Alta não organizada
por todos os envolvidos; resultado de exames em
andamento na hora de visita médica
Desperdício, entre outros
 Fatalidades
 Doença incapacitante permanente
 Lesões com perda de tempo
 Doença incapacitante temporária
 Primeiros socorros
 Aconteceu, mas ninguém foi atingido
 A diferença é o fator “sorte”
 Atos + condições inseguros
 Exposição a agentes agressivos
IDENTIFICAÇÃO: Entradas das Notificações
O que fazemos
1. Contratação de metas corporativas + metas por unidade operacional
2. Método de monitoramento dos processos:
 Auditorias
 Vigilâncias
3. Sistema de notificação de eventos adversos
4. Sistema para identificação, análise, minimização e eliminação de risco e
acompanhamento de tendências
– Da Operação ao Board (relatórios indicadores, reuniões, comitês)
5. Incentivo, reconhecimento, recompensa
 Remuneração variável - bônus e mérito
6. Comunicação sistemática com a Corporação
Requisitos que definem as demandas de treinamento
 Visão e Missão
 Diretriz Institucional: Qualidade, Segurança do Paciente e do
Colaborador
 Políticas e práticas – geral ou específico
 Implantação de Protocolos Assistenciais
 Necessidade específica do setor/área, validada pela liderança
 Resultados dos Indicadores de Qualidade Assistenciais
 Notificação de evento adverso
 Prova Técnica (Médicos contratados e Equipe Multiprofissional)
 Levantamento da área de RH
 Resultado da Avaliação de Desempenho e Plano de
Desenvolvimento Individual (PDI)
 Programa de Desenvolvimento Organizacional (PDO)
 Pesquisa de clima organizacional
Competências técnicas
Competências comportamentais
 Diretrizes Estratégicas 2010-2014
Comunicação com Corpo Clínico
Projeto “Feedback”
• Características: análise de dados de custos e prática médica →
identificação de pontos críticos → fornecimento de
informações aos médicos sobre sua prática no HIAE →
mudança cultural → promoção da busca pela melhoria
contínua na qualidade e segurança bem como na utilização de
recursos (custos médicos)
Gerenciamento dos Eventos
Adversos Graves
Classificação por tipo de evento
Para EAG
UHC, Chicago, Illinois, formed in 1984, is an alliance of 115 academic medical centers
and 257 of their affiliated hospitals representing approximately 90% of the nation's nonprofit academic medical centers.
Para outros eventos utilizamos referências internacionais, segundo o processo envolvido,
a exemplo do erro de medicação.
Classificação Severidade EAG: Veterans Affairs
Catastrófico
Alta/Grande
Pacientes com evento Real ou Potencial:
Morte ou perda permanente de função (sensorial, motora,
psicológica, ou intelectual), não relacionada com o curso
natural da doença do paciente ou condição subjacente (por
ex., atos de ação ou omissão). Isto inclui resultados
considerados danos diretos de uma queda; ou associado
com qualquer tratamento não autorizado ou resultado de um
assalto ou outro crime.
Pacientes com evento Real ou Potencial:
Diminuição permanente da função corporal (sensorial, motora,
psicológica, ou intelectual) não relacionado com o curso natural
da doença do paciente ou condição subjacente (por ex. atos de
ação ou omissão) ou qualquer dos eventos a seguir:
Ou, ainda, qualquer dos eventos a seguir:
 Suicídio (paciente interno ou externo)
 Estupro
 Reação hemolítica de transfusão
 Cirurgia ou procedimento em paciente errado ou parte errada
do corpo




Desfiguração.
Intervenção cirúrgica requerida.
Aumento do tempo de permanência de 3 ou mais pacientes.
Aumento do nível de cuidado de 3 ou mais pacientes.
Visitantes: Hospitalização de 1 ou 2 visitantes.
Equipe: Hospitalização de 1 ou 2 membros ou 3 ou mais membros
com afastamento do trabalho ou restrição da obrigação por
danos ou doenças.
Equipamento ou facilidade: Dano maior ou igual que U$100.000.
 Subtração de menores ou desvio de menores para a família
errada
Visitantes: Morte ou hospitalização de 3 ou mais visitantes.
Equipe: Morte ou hospitalização de 3 ou mais membros da
equipe.
Incêndio: Qualquer incêndio maior que o estágio incipiente*.
Moderado
Baixa /Minor
Pacientes com evento Real ou Potencial:
Aumento do tempo de permanência ou aumento do nível de
cuidado para 1 ou 2 pacientes.
Visitantes: Avaliação e tratamento de 1 ou 2 visitantes
(exceto hospitalização).
Equipe: Despesas médicas, afastamento do trabalho ou
restrição da obrigação por danos ou doenças de 1 ou 2
membros da equipe.
Equipamento ou facilidade: Danos maiores que U$10.000 e
menores que U$100.000.
Incêndio: Estágio incipiente ou menor.
Pacientes com evento Real ou Potencial:
Sem danos, nem aumento de extensão e permanência nem
aumento do nível de cuidado.
Visitantes: Avaliação sem tratamento requerido ou recusa de
tratamento.
Equipe: Primeiros cuidados sem afastamento do trabalho, nem
restrição da obrigação por danos ou doenças.
Equipamento ou facilidade: Dano menor que $10.000 ou perda
de qualquer utilidade sem resultados adversos ao paciente (por
ex., força, gás natural, eletricidade, água, comunicações,
transporte, calor e/ou ar condicionado).
Análise de Causa Raiz (JCI e VA)
Causa Raiz Código
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
L
M
Definição
Comunicação (Communication): A falha foi ocasionada por falha ou distorção na comunicação entre as
equipes, tanto horizontal quanto vertical, ou com o paciente.
Orientação/Treinamento (Orientation/training): Houve falha de orientação e treinamento. Mesmo tendo
ocorrido um treinamento inicial, o mesmo não foi efetivo.
Avaliação do Paciente (Patient assessment): a falha ocorreu porque a Avaliação do Paciente não
contemplou a informação (ões) necessária da sua condição, possibilitando o evento.
Contingente (Staffing): a falha ocorreu por deficiência de número de profissional especializado naquele
momento.
Disponibilidade de informações (Availability of Info)*: a falha ocorreu por falta de informação adequada
sobre o procedimento no momento do evento.
Competências/qualificações (Competency/credentialing): o profissional que efetuou o procedimento não
estava adequadamente credenciado ou qualificado.
Conformidade com o Procedimento (Procedural compliance): o procedimento não foi cumprido (respeitado)
adequadamente.
Segurança do ambiente (environ.safety/security): o evento ocorreu por falha que envolve ambientes interno,
externo ou fornecedor
Liderança (Leadership): o evento ocorreu por falha na conduta do líder
Continuidade do Cuidado (Continuum of care)*: a falha ocorreu por clara ruptura na continuidade do cuidado
Planejamento do cuidado (care planning): a falha ocorreu por falha no plano do cuidado ou escolha do
tratamento
Cultura Organizacional (Organizational culture): a organização tem restrições culturais (religiosas) que
possibilitaram a falha.
*Atenção: estes itens podem corresponder à falha de comunicação
VA: Normas, Políticas e Procedimentos
Barreiras
Medicamentos de Alta Vigilância são medicamentos
que possuem um risco maior de causar dano
significante ao paciente, quando utilizados
erroneamente. Não significa que existe maior ou
menor probabilidade do erro acontecer, mas se este
acontecer a conseqüência ao paciente é claramente
mais grave.
DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA
Os eletrólitos de alta concentração são identificados com a etiqueta:
Soluções com Eletrólitos de Alta
Concentração Padronizadas (19
soluções)
ADULTO
SG5 % + NaCL 2 0 % + KCL 1 9 ,1 %
SG5 % + NaCL 2 0 %
SG5%................ 500mL
NaCl 20%.......... 5mL
KCl 19,1%........... 5mL
SG5%................ 1000mL
NaCl 20%.......... 10mL
KCl 19,1%......... 10mL
SG5%............... 1000mL
NaCl 20%......... 20mL
KCl 19,1%........ 10mL
SG5%.............. 1000mL
SG5%............ 1000mL
NaCl 20%...... 10mL
SG5%............ 1000mL
NaCl 20%...... 20mL
SG5%............ 1000mL
NaCl 20% 30mL
SG5%............ 1000mL
NaCl 20%...... 40mL
NaCl 20%........ 30mL
KCl 19,1%....... 10mL
SG5%............. 1000mL
NaCl 20%....... 40mL
KCl 19,1%...... 10mL
SF.................. 250mL
KCl 19,1%...... 10mL
SF.................. 250mL
KCl 19,1%...... 20mL
SF................. 100mL
KCl 19,1%..... 10mL
SF................. 100mL
KCl 19,1%..... 20mL
SF + KCL 19,1%
SG1 0 % + NaCL 2 0 % + KCL 1 9 ,1 %
SG 10%......... 1000mL
SG 5%+ KCL 19,1%
NaCl 20%...... 40mL
KCl 19,1%..... 10mL
SG5%.............250mL
KCl 19,1%...... 20mL
43
MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA
ANTICOAGULANTES
Heparina não fracionada:
 Heptar® 5000UI/mL (frasco ampola 5 mL)

Hemofol® / Liquemine® 5000UI injetável (ampola 0,25mL)
Heparina de Baixo Peso Molecular:




Clexane®
Clexane®
Clexane®
Clexane®
20mg
40mg
60mg
80mg
injetável
injetável
injetável
injetável
(seringa
(seringa
(seringa
(seringa
Anticoagulantes Orais:





Marevan® 5mg comprimido
Marevan® 2,5mg comprimido
Coumadin® 1mg comprimido
Coumadin® 2,5mg comprimido
Coumadin® 5mg comprimido
0,2
0,4
0,6
0,8
mL)
mL)
mL)
mL)
SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, DISPENSAÇÃO E
ADMINISTRAÇÃO DE ANTICOAGULANTES
As primeiras doses deverão ser manipuladas na unidade, caso não possa esperar a
manipulação pela Dose Unitária.
A heparina endovenosa só poderá ser dispensada nas Farmácias Satélites, mediante
prescrição médica. Somente o enfermeiro terá autorização/acesso para obtenção da
heparina nas Farmácias Satélites/ Pyxis.
Os anticoagulantes injetáveis padronizados serão identificados com uma etiqueta de
alerta:
Os anticoagulantes orais padronizados serão identificados com papel celofane de cor vermelha.
Para o Centro de Diálise a a heparina é dispensada em seringas com concentração de 500 UI/mL nas
apresentações de seringas de 10ml ou 20ml. São identificadas com a seguinte etiqueta:
DISPENSAÇÃO DE INSULINA MULTIDOSE
A insulina é um medicamento considerado
"de alta vigilância" pelo hospital e os
frascos/embalagens são rotulados de
maneira diferenciada, sendo identificado
com etiqueta de cor vermelha (código
de barra).
Programa de Diabetes
EVENTOS ADVERSOS
Erros de medicação (insulina) – 2010/2011/2012
Gravidade do erro
Local de ocorrência
CMC
7/8 ANDAR
UVM
PA
MI
EXT
UTI-A
100%
90%
80%
20
70%
E
60%
15
D
50%
C
40%
10
B
30%
A
20%
5
10%
0%
0
2010 (n=27)
2011 (24)
2012 (n=17)*
2010 (n=27)
2011 (24)
Tipos mais frequentes de erros de medicação
Vencimento
Medicamento Errado
Atraso ou Omissão
Técnica de Administração Errada
Dose Errada
Outros
2010
9
7
5
4
1
1
2011
1
4
5
4
6
2
2012
0
5
4
0
7
0
2012 (n=17)*
- Definição:
Total de glicemias <60
Total de glicemias
- Importância
- Mortalidade
- Queda
- Segurança
- Causas:
- Pouco aporte de CHO
- Baixa aceitação
alimentar
- Interrupção de dieta
enteral/parenteral
- Jejum prescrito
- Muita insulina
- Adaptação de dose
- Erro de medicação
Algumas causas podem ser evitáveis
-
Investigação de todas as ocorrências.
Discussão com a equipe assistencial
Reuniões quinzenais do Comitê de DM*.
Melhoria em processos assistenciais:
- Avaliação da aceitação alimentar
- Definição do aporte mínimo de carboidrato na nutrição
VO/EV/enteral
- Papel do Educador em Diabetes
* Nutrição, CMC, Graves, SAME, TRSA, Centro Cirúrgico, Farmácia,DPAQSMA
Houve redução dos episódios de
hipoglicemia
Avaliação da aceitação alimentar
conteúdo mínimo de carboidrato
Papel educador DM
Fonte: Economia da S
1 voluntário
59
35T3 P3QU3N0 T3XTO 53RV3 4P3N45 P4R4
M05TR4R COMO NO554 C4B3Ç4 CONS3GU3 F4Z3R
CO1545 1MPR3551ON4ANT35! R3P4R3 N155O! NO
COM3ÇO 35T4V4 M310 COMPL1C4DO, M45 N3ST4
L1NH4 SU4 M3NT3 V41 D3C1FR4NDO O CÓD1GO
QU453 4UTOM4T1C4M3NT3, S3M PR3C1S4R
P3N54R MU1TO, C3RTO? POD3 F1C4R B3M
ORGULHO5O D155O! SU4 C4P4C1D4D3 M3R3C3!
P4R4BÉN5!
60
• Benadryl
• Bricanyl
• Retemic
• Renitec
• Advil
• Adtil
• Cefamox
• Diamox
• Claritin
• Clavulin
• Floratil
• Foradil
61
Prescrição eletrônica
62
Prescrição eletrônica
63
Zoltec
Solução
fisiológica
Glicose 5%
Metroniflex
reteMIC 5mg
reniTEC 20mg
reniTEC 10mg
67
15
• The patient as the
source of control.
• Shared knowledge and
the
free
flow
of
information.
O paciente também possui
responsabilidade pelo
resultado do seu tratamento
Partin B, Prevention Medication error: A IOM Report. Nurse Practitioner. 2006. Dec; 31(12):8
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Comittee on Quality Health Care in America,
Institute of Medicine, National Academy Press, 2001
O paciente é definido como sendo fonte de controle – o ponto de partida para
melhorar a qualidade dos cuidados de saúde.
Aos pacientes devem ser dadas as informações necessárias e a oportunidade para
que possa tomar decisões relacionadas ao cuidado da sua saúde.
A comunicação deve acontecer de forma que o paciente possa entender.
As informações devem ser compartilhadas dos dois lados: pacientes x profissional
da saúde. Permitir que a informação “flua”.
Os pacientes devem ter acesso irrestrito às informações referentes ao seu
tratamento.
O sistema de saúde deve ser capaz de adaptar-se as diferentes preferências do
paciente.
Deve-se incentivar a tomada de decisão compartilhada.
Partin B, Prevention Medication error: A IOM Report. Nurse Practitioner. 2006. Dec; 31(12):8
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Comittee on Quality Health Care in America,
Institute of Medicine, National Academy Press, 2001
The National Patient Safety Partnership recomenda que o paciente faça algumas
perguntas antes de receber uma medicação prescrita e que será administrada pela
primeira vez:
Este é o medicamento que o meu médico prescreveu?
Qual é o nome deste medicamento? (comercial e genérico)
Para que serve este medicamento?
Qual o resultado esperado?
Como e com qual freqüência eu irei receber este medicamento?
Por quanto tempo eu irei receber este medicamento?
Quais são os efeitos colaterais possíveis?
O que deve fazer se sentir algum destes efeitos?
Existe algum alimento que não posso comer junto com este medicamento?
Há alguma interferência dos outros medicamentos que estou recebendo sobre este?
Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System.
Washington, DC: National Academies Press; 1999.
Obrigada!
Claudia Regina Laselva
Pacientes Internados e Serviços de Apoio
Hospital Albert Einstein
[email protected]