Infecções Cutâneas

Curso de Verão SPP
Infecções Cutâneas Parasitárias
Gustavo Januário
Hospital Pediátrico de Coimbra
Caramulo - Junho 2012
Infecções Cutâneas
Víricas Bacterianas
Fúngicas
STDs
Outros Agentes
Parasitárias
Protozoários
Artrópodes
Vermes

Doenças causadas por Protozoários

Leishmaniose cutânea e visceral; Tricomoníase; Amebíase; Acantamoeba;
Rhinosporidíase

Doenças causadas por Artrópodes

Insectos: Pediculose (capitis, corporis, pubis); Cimex; Baratas; Pulgas;
Mosquitos; Vespas; Borboletas...


Aracnídeos: Ácaros; Carraças; Aranhas; Escorpiões
Doenças causadas por Vermes

Nemátodes:
LMC;
Enterobíase;
Ascaríase;
Estrongiloidíase;
Tricuríase;
Tricinose; Ancilostomíase; Filaríase; Loíase; Oncocercose; Dracuncolíase

Platelmintas: Tremátodes (Bilhardíaze; Prurido do nadador); Céstodes;

Anelida

Doença causada por um grupo heterogéneo de parasitas protozoários que pertencem
ao género Leishmania. Transmitida por mosquito fêmea  Phlebotomus (Lutzomyia)


grande variedade de síndromes clínicos distintos ( > 20 espécies)
A Leihsmaniose cutânea é endémica > 80 países

12 milhões casos, 2 milhões novos casos/A

90% casos  Afeg., Algéria, Brasil, Paq., Perú, A.Saud., Síria

Ciclo de Vida

Síndromes cutâneo/mucosos

Leishmaniose cutânea localizada (LCL)

Leishmaniose cutânea difusa (LCD)

Leishmaniose recidivans

Leishmaniose mucosa

Leishmaniose cutânea localizada

Após inoculação por picada  +oria infecções permanece assintomática

Nalguns casos, após PI 1-12S, nas zonas expostas pele  Pápula avermelhada

Lesão característica é úlcera indolor com margem elevada/infiltrada e
base necrótica com tec. granulação  Ø 0.5-3 cm. Pode haver
adenopatias localizadas.

+oria tem 1-2 lesões mas podem ser múltiplas

Se dor  infecção bacteria 2ária

Leishmaniose cutânea localizada

Tipica/ resolução espontânea M/A  cicatriz residual deprimida/ hipopig.


Tipo leishmania e R. imune hospedeiro

L. major  50% cura em 3M

L. tropica  cura em 1A

L. brazilienesis  persistência
Resolução natural  R parcial a re-infecção (trata/  Ø imunidade subseq.)

Alguns nas zonas endémicas evitam trata/ precoce (wait-and-see)
Leishmaniose Cutânea Localizada
Velho Mundo
Novo Mundo
L. major
L. braziliensis
L. tropica
L. guyanensis
L. aethiopica
L. mexicana
L. Infantum (+++LV)
L. panamensis
L. peruviana
L. Chagasi (+++LV)

Leishmaniose cutânea difusa (LCD)

Rara; +++ L. aethiopica, L. mexicana e L. amazonensis

Lesão 1aria não ulcera  disseminação progressiva amastigotas para M Ø de
outros locais da pele  ↓/defeito na imunidade celular ?

Nódulos ou placas (+++ face ou superfícies extensoras membros)

Nódulos cutâneos generalizados ↑ em M/A  deformidades (DD
Lepra lepromatosa)

Curso crónico/progressivo ou recidivante

? Trata/ de lesões q n/curam  evita LCD

Leishmaniose recidivans

Rara; Médio- Oriente; +++ L. tropica

Novas lesões q surgem no mesmo local que uma cicatriz antiga ou lesões de
crescimento lento com cura central

Após cura lesão 1aria  alguns organismos persistentes podem causar novas
pápulas que se formam nas margens cicatriciais. Esta pápulas podem ulcerar,
curar e reaparecer durante décadas

Resp. imune celular boa  poucos parasitas na lesão

Leishmaniose mucosa

Exclusiva/ Novo Mundo  +++ L. braziliensis (Amazónia Boliviana)

M a A após resolução lesão 1aria cutânea  recurrência em localização mucosa
(disseminação H ou L) = “Espundia”

Risco 1-5% de lesão mucosa após lesão 1aria a L.braziliensis

50% das lesões mucosas ocorrem nos 3 1os A após ulcera 1aria (restante
décadas após)

Erosões superfícies mucosas  +++ nariz; septo nasal, cavidade oral

Faringe, palato, epiglote, laringe, cordas vocais,traqueia, genitália

Perfuração do septo nasal (ulceração); destruição do palato; hemorragia
mucosa; odinofagia/disfonia; SDR; desfiguração; aspiração e morte

Diagnóstico Leishmaniose cutânea

= demonstração da presença de parasitas

Zonas endémicas  clínico treinado+lesão típica+HC de exposição 
Sobre/subdiagnóstico  tratamento (tóxico) desnecessário

Obtenção de tecido cutâneo

Biópsia “punch 3mm”  exame directo; histologia; cultura (4S)  Espécie

Raspagem/curetagem lesões

Aspiração por agulha do bordo lesão

Serologia  +++ LV/mucosa (imunocomp.)  negativo na L. cutânea

PCR  permite identificação espécie; monitorização após tratamento

Acs monoclonais

Teste cutâneo Montenegro (Leishmanin skin test)  70% pop. Zona endémica +

Tratamento Leishmaniose cutânea

Decisão individual ( ≠ na LV/mucosa)

Lesões auto-resolutivas; apresentação variada e diversa

Ø tratamento óptimo (Ø RCT eficácia)


Fármacos q são eficazes nalgumas regiões endémicas n/ o são noutras
Princípios orientadores

“wait-and-see” + Zonas endémicas, resolução espont. + desenv. Imuni.

Tratamento activo

Lesões múltiplas/persistentes; locais imp. funcional ou cosmética

Linfangite associada

Local  lesões precoces n/inflamadas; Sistémico  lesões
múltiplas/complicadas

Tratamento Leishmaniose cutânea

Derivados dos Antimoniais Pentavalentes (+++)


20 mg/kg/dia;
20–28 dias consecutivos
Stibogluconato Sódio; Antimoniato de Meglumina (Glucantime®)
Anfotericina

Anfotericina B/lipossómica é útil na doença cutâneo/mucosa sem resposta
aos derivados antimoniais. +++LV

Miltefosine

Oral; Parece ser eficaz na LCL e na LM

LM (Peru)  2.5 mg/kg/dia, 28D; L.braziliensis; 83% cura na D. ligeira e
58% na extensa (≈ derivados antimoniais)

LCL  2.5 mg/kg/dia, 28D  Colómbia (+++L. panamensis); cura 91% vs
36% placebo; Guatemala (+++L.braziliensis e mexicana); cura 53% vs 21%
placebo

Tratamento Leishmaniose cutânea

Tratamento Leishmaniose cutânea

Artópodes : > filo reino animal 80% total espécies

Simetria bilateral, corpo segmentado, membros articulados

Classes: Insecta; Arachnida (ordens: Acari, Aranei, Scorpiones)

Interacção numerosa entre artropodes e humanos

Alguns são ectoparasitas permanentes  vivem e reproduzem-se na pele,
altamente adaptados e específicos do hospedeiro piolhos e ácaros (+++
S.scabiei)

Outros são ectoparasitas acidentais/ temporários  vivem noutros animais
(cão e gato) mas podem atingir e causar lesões nos humanos mas não se
reproduzem nestes  Sarna dos cães e gatos

Outros podem depositar os seus ovos na pele  Míiase

Pediculose

Pediculus humanis var. capitis

Pediculus humanis var. corporis

Phthirus pubis

Pediculose capitis

Corpo achatado

1-3 mm comprimento

3 pares de patas com garras

Boca adaptada para sucção sg humano

Opérculos na superfície ext.
3
mm


Ø salto/voo (electricidade estática)  rastejam


fornecimento 02
velocidade deslocação 23 cm/m. (330 m/d)
Parasita humano exclusivo

morre após 15-20H fora do couro cabeludo
por desidratação

Pediculose capitis

No couro cabeludo

+++ região occipital/retro-auricular

Temp. e Humidade favoráveis

Vive em média 30D

Fêmea adulta deposita 10 ovos/D (Lêndeas)

Aderem ao seg/ prox. das hastes pilosas

Eclosão das ninfas ocorre 6-10D após postura
dos ovos

Eclosão  piolho maduro (sexual/ activo) = 912D

Pediculose capitis


Infestação  prurido

HS à saliva do piolho que é libertada

Desatenção, alt. Sono, sobreinfecção

“incubação” = 2S (6, 13).
Morbilidade

Psicológica (conotação negativa)

Pediculose capitis - Diagnóstico

Gold standard = detecção ≥ 1 piolhos vivos

Difícil  piolhos evitam luz/mto rápidos



Falsos +  caspa, crostas, sujidão...
Pente de dentes finos pode ser útil
Lêndeas nas hastes de cabelo a > 1cm do couro
cabeludo são inviáveis (Ø embrião)

Presença de ovos (lêndeas) na Ø conteúdo 
não significa infestação activa

Pediculose capitis – Tratamento

Princípios gerais

Não iniciar trata/ sem diagnóstico evidente

Trata/ ideal  seguro, Ø químicos nocivos, disponível, fácil de utilizar,
barato

Ter em conta padrões locais de resistência
Loções de permetrina a 1%
+
Remoção dos piolhos e lêndeas viáveis com pentes de dentes finos

Pediculose capitis - Tratamento

Pediculose capitis - Tratamento

Pediculose capitis - Tratamento

Ácaro fêmea adulto ~ 0.4 mm Ø (macho ½)

4 pares de patas (fase larva  3 pares)
Fêmea
Macho
Larva
0,3- 0.45 mm

0,2- 0.25 mm
Parasita humano obrigatório

 ciclo de vida exclusiva/ humano

Distribuição global (300 milhões de casos/A) I ↑ciclos 20A?

Todos os grupos socioeconómicos e étnicos

+++ crianças e

Endémica áreas tropicais/subtropicais

Países industrializados


Casos esporádicos VS Surtos instituições (+++ idosos)
FR: pobreza, overcrowding (+++partilha leito), malnutrição,
higiene pobre
2.5 cm/min.

> nº parasitas  > possibilidade de transmissão

+++ contacto pele-pele directo (“hand-holding” prolongado, partilha
leito, relação sexual, etc.)  doméstico

Infestação secundária doméstica = 30-50%

Contacto casual  rara/ imp. (+++ prestadores cuidados em lares)

Fomites  raro

Fora do hospedeiro

↓ sobrevivência mas infecciosidade 24-36H (21ºC e H 40-80%)

↓ T e ↑ H = ↑ sobrevivência (10ºC e 97% H  infecciosidade
>1S)

Mas < 20ºC Ø movimento e incapacidade de penetrar
pele

Se T=34ºC  morrem em >24H (independente/ H)

Prevenção

Evicção escolar até ao tratamento

Tratar contactos

Desinfestação roupa e lençois
Acaro
fêmea gravida
Enzimas
Galeria c. córnea
Sensibilização
Postura dos ovos
1 -10%
Larvas
ninfa
Copulação
adulto
Ag
Pro-inflam.

Sarna Crostosa/Norueguesa

variante rara

falha R do hospedeiro  proliferação dramática do ácaro

no passado quase exclusivo da T21 (+++ institucionalizados e em forma de
epidemias)

Lares, cuidados continuados, imunossupressão (iatrogénica, +++HIV)

Mm2 de pele  milhares de ácaros.

Resposta hiperqueratótica com escama espessas mimetizando psoríase.
Crostas aderentes nos cotovelos e joelhos e nas mãos e nos pés. A face e o
couro cabeludo tb atingidos.

Tratamento difícil

Sarna nodular

reacção imunológica persistente ao estímulo alérgico do ácaro

pápulas ou nódulos vermelho-acastanhados, vários cm de diâmetros

Crianças  qq local do corpo

Adultos  quase sempre limitados axilas ou genitais masculinos

Tratamento: CT tópicos

Prurido pós-escabiético

persistência do prurido após tratamento eficaz

efeitos xeróticos do tratamento e das lavagens repetidas

reacção alérgica continuada ao ácaro morto/seus dejectos que são lenta/
eliminados pela exfoliação epidérmica natural

Todos os doentes devem ser informados que o prurido pode persistir até 2S
após completar tratamento

Persistência prurido > 2S

R ao trata/

Re-infecção (família, fomites)

Alergia medicamentosa

Acarofobia/”parasitismo”  “Morgellons disease”
- Tratar sempre toda a família e contactos próximos (parceiros sexuais dos últimos 30
dias)  Perigo de efeito “ping-pong “uma X que os assintomáticos são infecciosos
-Tratar todos na mesma noite. Aplicar a preparação tópica em todo o tegumento
cutâneo (da cabeça aos pés) nas crianças. Em adultos excluir a face e o couro
cabeludo. Atenção  Dedos dos pés/mãos, região sub-ungueal, espaços interdigitais,
região genital, sulco intergluteo e umbigo. Re-aplicar nas mãos se lavadas.
- Reduzir potencial de re-infestação por fomites  Na manhã seguinte ao tratamento
as roupas, toalhas, travesseiros e lençois da cama usados na semana anterior podem
ser lavadas a quente (60º) e secas ao sol ou a seco; As roupas que não puderem ser
lavadas  saco de plástico bem fechado por 7-10 dias (ácaros não sobrevivem >
5D). Os animais não precisam de ser tratados
- Dependo do medicamento escolhido pode ser necessário repetir tratamento.
FÁRMACO
PERMETRINA
5%
LINDANO 1%
CROTAMITON
POSOLOGIA
RISCO
8-12h noite
• 2ª apl 1 sem depois
•
8-12h noite
• 2ª apl 1 sem depois
•
•
BENZOATO DE
•
Nix® 1%
MUITO
BOA
neurotoxicidade
• grávidas
• crianças < 2 anos
•
® 1%
Sarcoderma
MUITO BOA
Muito baixa
Eurax® 10%
Anti-pruriginoso
2 noites consecutivas
3 noites consecutivas
EFICÁCIA
•
dermite de contacto
Acarilbial® 27.7%
Baixa
BENZILO
IVERMECTINA
ENXOFRE 3-10%
200 µg/Kg po
• dias 1 e 7-14
•
3 noites consecutivas
• 2º tto 1 sem depois
•
grávidas
• crianças < 15 Kg
•


Excelente
Manipulado
Manipulado
MUITO
BOA

Larva migrans cutânea

Dermatose tropical adquirida + frequente

Larvas nemátodes do cão (+++) e do gato


Ancylostoma braziliense e caninum
Contacto pele  solo/areia contaminada

Ovos nas fezes de animais contaminados eclodem no solo

Maturação em larvas 3ºG  penetram na pele e migram pela epiderme
penetrando por X profunda/

Larva migrans cutânea

“creeping eruption”  Erupção cutânea, serpiginosa, eritematosa

Intensa/ pruriginosa  +++ MI e Região nadegueira, MS, mãos e face
Lesão patognomónica = túnel serpiginoso com prurido intenso associado

Larva migrans cutânea

Migração da larva pele (mm-cm/dia) trajectos serpiginosos e bolhosos

Actividade larvar mantém-se S a M  pára espontanea/

Rara/ (se inóculo parasitário mto elev. ) seguem-se às lesões cutâneas:

Pneumonite (S. Loeffler)  potencial/ grave

Miosite

Enterite Eo (larvas atingem intestino)

Larva migrans cutânea – DIAGNÓSTICO

Na +oria das X  Clínico


Bx  infiltrado inflamatório EØ mas Ø de visualização parasita
Por X eosinofilia e ↑ IgE sérica

Se pneumonite (rara)  larvas na expectoração e aspirado gástrico

Western blot e PCR  A.caninum (investigacional)

Larva migrans cutânea – TRATAMENTO

Cura espontânea em S-M

Anti-helmínticos

Prurido  resolução 24-72H



Anti-H1 + CT tópicos
Tractos serpiginosos  resolução 7-10D

Albendazole  400 mg/dia po; 3D

Ivermectina  200 mcg/kg/dia po; 1–2D
AB orais  se impetiginização 2aria/celulite