Gestão de Custo e Qualidade dos Serviços Hospitalares

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“Inovação da Gestão em Saúde e Tendência para o Futuro”
Gestão de Custo e Qualidade dos Serviços
Hospitalares
SÓCIOS-DIRETORES
Renato Camargos Couto
• Médico
• Especialista em Clínica Médica, Terapia
Intensiva e Infectologia
• PhD em Medicina
• Professor da Faculdade de Medicina da UFMG
Tania Moreira Grillo Pedrosa
• Médica
• Especialista em Clínica Médica, Medicina do
Trabalho e Infectologia
• PhD em Medicina
• Professora da Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais
Solução gerencial completa e especializada para a saúde






5 medicos
33 enfermeiros
1 farmaceutico
5 Administratores
2 advogados
1 Fisioterapeuta
CLIENTES
CONSULTORIA:
 Presente em mais de uma centena
de organizações de saúde
 Mais de oitenta organizações de
saúde acreditadas/certificadas
SISTEMA DE INFORMAÇÃO:
 Presente em 226 organizações de
saúde
ENSINO (@-LEARINING):
 Mais
de
seiscentos
alunos
especialistas
 Mais de mil e duzentos alunos em
cursos curtos de capacitação
Hospitais: 7.388 leitos
Operadoras: 3.168.792 vidas
Estados onde o IAG Saúde está presente
PRODUTOS
Operadoras de Saude Suplementar
ACREDITAÇÃO /
CERTIFICAÇÃO
GESTÃO DE
RISCOS
DRG BRASIL
CUIDADO
PRIMÁRIO,
SECUNDÁRIO E
DOMICILIAR
PACIENTE
PLANEJAMENTO
ESTRATÉGICO
EMPRESARIAL
QUALIFICAÇÃO E
DIMENSIONAMENT
O DA REDE DE
PRESTADORES
PROMO-PREV
REGULAÇÃO
SISTEMA DE SAÚDE
Cenário do Sistema de Saúde
Cenário da Rede Hospitalar Brasileira
Algumas manchetes sobre o tema:
•
Dívida de 800 milhões de dólares dos hospitais privados
MedicinaS/A
•
Crise financeira ronda hospitais “top de linha”
Folha de São Paulo
•
Nível de endividamento da rede privada equivale de oito a dez meses de
faturamento
Estado de Minas
Cenário das OPSS
MODELO ATUAL DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
TRIPLO OBJETIVO
Sustentabilidade
Controle de
acesso e uso
Repasse da
sinistralidade
Operadora
BASES PARA A INOVAÇÃO DO MODELO
ENTREGANDO VALOR E ELIMINANDO O DESPERDÍCIO
PORTER e TEISBERG (2006)
 Mudança de paradigma:
De: competição de soma zero
Para: Competição baseada em valor
Pagamento baseado em resultado
Mudança endossada pelas organizações:
IOM, IHI, National Quality Foundation, entre outras.
BASES PARA A INOVAÇÃO DO MODELO DE SAÚDE
ENTREGANDO VALOR E ELIMINANDO O DESPERDÍCIO
V = P
*
(QT + QS)
DESPERDÍCIO
V = Assistência perfeita
P = Protocolos, evidências científicas
QT = Qualidade Técnica
QS = Qualidade dos Serviços
NOVO MODELO DE SAÚDE
Duplo Objetivo
Sustentabilidade
Operadora
Qualidade de
atenção a saúde
com segurança
máxima
Fornecedores
Médicos
OBJETIVO DO NOVO MODELO REMUNERATÓRIO
Operadoras
Assistência
à Saúde
Prestadores
de Serviços
Indústria de
Equipamentos e
Química
Médicos
ANS
ANVISA
Ministério da Saúde
Teoria Geral dos Sistemas – Ludwig von Bertalanffy (1930)
Sustentabilidade do sistema pela entrega de valor e
fim do desperdício
COMO CRIAR UM NOVO MODELO ASSISTENCIA HOSPITALAR
BRASILEIRO QUE GARANTA ENTREGA DE VALOR E
SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA?
MUNDO
A China será a maior economia do mundo neste ano.
Se a previsão se concretizar, a China terá alcançado essa marca cinco
anos antes das previsões dos economistas.
Estadão Conteúdo
12/05/2014 09:00:00
Gestão de Custo e Qualidade dos
Serviços Hospitalares
DIAGNOSIS RELATED GROUPS - DRG
1 - O que é o DRG?
2 - Qual a experiência mundial com o uso?
3 - O que muda com o DRG?
4 - Como o DRG pode garantir sustentabilidade ao sistema?
5 - Quais as dificuldades de implantar?
6 - Quais os riscos de seu uso?
7 - Onde vem sendo aplicado no Brasil?
8 - DRG: uma alternativa para evoluirmos com novos modelos de
remuneração?
O QUE É O DIAGNOSIS RELATED GROUPS – DRG
• Década de 60:
Criada a metodologia na Universidade de Yale, EUA
• Década de 80:
Torna-se a forma predominante de compra e gestão de custos
hospitalares nos EUA
Dissemina seu uso em todo mundo
• Década de 90:
Torna-se uma metodologia de gestão da efetividade assistencial:
estabelece a relação de resultados assistenciais e custos
• Década de 2010: DRG Brasil
Adaptação do MS-DRG do CMS ao sistema de códigos e regras
brasileiros
Integrado a um sistema de governança clínica
O QUE É O DIAGNOSIS RELATED GROUPS – DRG
• O DRG – Diagnosis Related Groups - é uma metodologia de
categorização de pacientes internados em hospitais em produtos.
•
O DRG é a combinação :
 Diagnóstico principal
 Comorbidades
 Idade
 Procedimentos cirúrgicos
• O DRG é um “Produto assistencial ” clínico ou cirúrgico que tem
um consumo homogeneo de recursos
São 784 produtos assistenciais
VALIDAÇÃO
Processo contínuo
e para códigos CID10-PCS (MS-DRG) e
tabela de
procedimentos
cirúrgicos TUSS
Equipe médica
realiza
cruzamento das
variáveis
conforme
metodologia do
MS-DRG
3ª - Fase
Estabelecimento
de tabelas de
equivalência para
CID-10-CM (MSDRG) e CID-10Datasus;
2ª - Fase
1ª - Fase
Construindo DRG-Brasil
Atualização
anual em
conjunto com a
publicação dos
dados do MSDRG pelo
governo norteamericano.
Construindo DRG-Brasil
MS-DRG do Medicare Medicaid dos
EUA adaptado à realidade brasileira pelo
IAG Saúde
69.000 códigos clínicos de
doença principal e comorbidades
N faixas de idade
86.000 códigos americanos
referentes a procedimentos
para
6.200 códigos Tuss e SUS
Combinados em
mais de 1 Milhão
de cruzamentos
QUAL A EXPERIÊNCIA MUNDIAL COM O USO DO
DIAGNOSIS RELATED GROUPS – DRG
Regiões onde a
metodologia DRG
é utilizada
O QUE MUDA COM O DRG?
Sistema antigo de gestão
Gestão por produto DRG Brasil
O hospital tem tantos produtos quanto o
número de pacientes admitidos.
O hospital tem 784 produtos.
Não é possível fazer compra de serviços
hospitalares por produto (pacote) pois cada
paciente é único.
É possível fazer compra de serviços
hospitalares por produto (pacote) . Os
pacientes se agrupam em 784 produtos DRG
de comportamento reprodutível quanto a custo
e resultados.
Não é possível a a avaliação de custo
assistencial de medicos e hospitais
A avaliação de desempenho de médicos e
hospitais é possível e podemos comparar com
outros prestadores
O QUE MUDA COM O DRG?
Sistema antigo de gestão
Gestão por produto DRG Brasil
“Os meus pacientes têm custos maiores pois
são mais complexos.”
Os seus pacientes comparados com pacientes
da mesma complexidade têm maiores custos.
Voce deve melhorar sua gestão de uso de
recursos.
“Os meus resultados assistenciais são piores
pois meus pacientes são mais complexos.”
O seus resultados assistenciais são piores se
comparados com pacientes da mesma
complexidade. Voce deve melhorar sua gestão
de riscos
Não há referencial externo de comparação de:
• Custo fixo
• Custo variável
• Resultados assistenciais
Há referencial internacional de:
• Custo fixo
• Resultados assistenciais
Há referencial nacional de:
• Custo fixo
• Custo variável
• Resultados assistenciais
COMO O DRG PODE GARANTIR SUSTENTABILIDADE AO SISTEMA?
COMPARTILHANDO O AUMENTO DA PRODUTIVIDADE DO LEITO
O USO DO DRG AUMENTOU A PRODUTIVIDADE HOSPITALAR EM 24%
The impact of DRG-based payment systems on quality of health care in OECD
countries.(diagnosis-related group)(Organization for Economic Cooperation and
Development)
Journal of Health Care Finance | September 22, 2004 |
Forgione, Dana A.; Vermeer,Thomas E.; Surysekar, Krishnamurthy; Wrieden,
John A.; Plante, Catherine A.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Faculdade de Medicina
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Avaliação da produtividade de hospitais brasileiros pela metodologia do
DIAGNOSIS RELATED GROUPS
145.710 altas em 116 hospitais
JOSÉ CARLOS SERUFO FILHO
Orientador: Renato C. Couto
Belo Horizonte
2014
POPULAÇÃO ESTUDADA – 116 HOSPITAIS
2012-2014
PRODUTIVIDADE HOSPITALAR NO PERCENTIL 50 AJUSTADOS POR
CATEGORIA DE DRG
2012-2014
Grupos
Pacientes
Permanência
Ocorrida
Permanência
Prevista
P50
% permanencia
excedente
Geral
145.710
649.345 dias
464.977 dias
28,4%
DRG Cirúrgico
90.902
273.197 dias
263.076
3,7%
DRG Clinico
54.808
376.048 dias
201.901
46,35
PRODUTIVIDADE DO LEITO NO BRASIL
DRG Clínico P50
Hospitais
Altas
Diárias
Preditas
Diárias
Ocorridas
Diárias
Perdidas
% Ineficiência
Hospital A
1338
4497
6137,2
1640,2
36,5
Hospital B
3073
14992
23776,7
8784,7
58,6
Hospital C
7020
24352
96437,1
72085,1
296
Hospital D
480
3526
8809,8
5283,8
149,9
Hospital E
1531
4887
12833,2
7946,2
162,6
Hospital F
7427
25544
48534
22990
90%
Hospital G
3280
24345
23421,9
-923,1
-3,9%
Hospital H
7288
23266
27918,4
4652,4
20
PRODUTIVIDADE DO LEITO NO BRASIL
DRG Cirúrgico P25
Hospitais
Altas
Diárias
Preditas
Diárias
Ocorridas
Diárias
Perdidas
% Ineficiência
Hospital A
2472
4268
3460,7
-807,3
0
Hospital B
6325
23552,4
36322
12769,6
54,2
Hospital C
4991
10346
34338,6
23992,6
231,9
Hospital D
129
785
4867,5
4082,5
520,1
Hospital E
2268
4390
9113,5
4723,5
107,6
Hospital F
11966
21984
33568,5
11584,5
52,7
Hospital G
12580
21853
21011
-841,6
-4,47
Hospital H
12476
19722
23471,8
3749,8
19
PROJEÇÃO DO IMPACTO ECONÔMICO DOS GANHOS PRODUTIVIDADE
META: MEDIANA AMERICANA
SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRA
POPULAÇÃO
GLOBAL
CUSTO ATUAL
32,06 BILHÕES
ECONOMIA POTENCIAL
9,1 BILHÕES (24,8%)
Premissa: os custos dos tratamentos são iguais em todos os casos
PROJEÇÃO DO IMPACTO ECONÔMICO DOS GANHOS
PRODUTIVIDADE
META: MEDIANA AMERICANA
UNIDAS
POPULAÇÃO
Custo Hospitar
CUSTO ATUAL
49% do custo assistencial
Economia potencial
12,15% (24,8%)
Premissa: os custos dos tratamentos são iguais em todos os casos
COMPORTAMENTO ECONÔMICO DA INTERNAÇÃO DE PACIENTES
CLÍNICOS
12
Faturamento
10
8
6
Custo
4
2
0
1
2
3
4
Tempo de internação
5
6
ANAHP: 73,7% do custo é fixo (custo para manter a cama operacional
Fonte: Observatório ANAHP 2014
COMO O DRG PODE GARANTIR SUSTENTABILIDADE AO SISTEMA?
V = P
*
(QT + QS)
DESPERDíCIO
↓Desperdício
↑Produtividade do leito
CAUSAS DA BAIXA PRODUTIVIDADE DO LEITO
Amostra aleatória
Composta de 30.000 altas hospitalares de 51 hospitais
“Os eventos adversos iatrogênicos da assistência ocorriam em cerca
de 3,7% do total das internações nos EUA e determinaram:
• Óbitos em 13,6%;
• Incapacidades com duração menor que 6 meses em 70,5%;
• Seqüelas irreversíveis em 2,6% “.
TA Brennan, LL Leape, NM Laird, L Hebert, AR Localio, AG Lawthers, JP Newhouse,
PC Weiler, and HH Hiatt –1991 Results of the Harvard Medical Practice Study I
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.
“No Canadá, em 12,7% das internações de adultos em hospitaisescola ocorrem eventos adversos. Estes eventos foram classificados
como:
“Na Grã-Bretanha, os eventos adversos iatrogênicos da assistência
ocorrem em cerca de 10% do total das internações hospitalares,
correspondendo a 850.000 eventos ao ano”.
“Na Austrália, os eventos adversos iatrogênicos da assistência
ocorrem em cerca de em 16,6% do total das internações
hospitalares”.
Ottawa hospital patient safety study: incidence and timing of adverse events in patients admitted to a
Canadian teaching hospital
FORSTER, A. J.; ASMIS, T. R.; CLARK, H. D. et alli.. CMAJ. v. 170, n. 8, p. 1235-1240, abr. 2004
Defining and measuring patient safety
Critical Care Clinics
Volume 21 • Number 1 • January 2005
Peter J. Pronovost, MD, PhD a, b, *David A. Thompson, DNSc, MS, RN a Christine G. Holzmueller, BLA a Lisa H.
Lubomski, PhD c Laura L. Morlock, PhD d
Defining and measuring patient safety
Critical Care Clinics
Volume 21 • Number 1 • January 2005
Peter J. Pronovost, MD, PhD a, b, *David A. Thompson, DNSc, MS, RN a Christine G.
Holzmueller, BLA a Lisa H. Lubomski, PhD c Laura L. Morlock, PhD d
• “Na Grã-Bretanha, os eventos adversos iatrogênicos da
assistência ocorrem em cerca de 10% do total das internações
hospitalares, correspondendo a 850.000 eventos ao ano”.
• “Na
Austrália,
os
eventos
adversos
iatrogênicos
da
assistência ocorrem em cerca de em 16,6% do total das
internações hospitalares”.
... 2004 : na América...
• 180.000 óbitos iatrogênicos;
• 34.000 com seqüelas definitivas;
• 926.000 com seqüelas transitórias.
Bar coding for patient safety
Wright,A.A et all NEJM 2005,july,353-4.
Patients safety in american hospitals,
HealthGrades,july,2004,www.healthgrades.com
VIETNÃ: 57.000 americanos mortos
TSUNAMI NA ASIA
230.000 MORTOS
IROSHIMA E NAGASAKI: 221.893 MORTOS OFICIAIS
Diferenças nos desempenhos assistenciais
Hospital Privado 1
Case mix 1,39
Filantrópico C
Case mix 1,30
CAUSAS DA BAIXA PRODUTIVIDADE DO LEITO
• Assistência insegura
• Ausência de um sistema de saúde, nas operadoras, integrado
ao hospital
• O modelo remuneratório do médico e hospitais não estimula a
alta hospitalar e o uso racional de Mat/Med
• Ausência métodos de governança clínica nos hospitais e as
operadoras são omissas nesta atividade
• As regras de controle de acesso e uso das operadoras diminui
a produtividade e aumenta a insegurança assistencial
DRG BRASIL
MODELO DE GESTÃO DE MUDANÇA DO SISTEMA DE SAÚDE
BRASILEIRO
SUPERANDO AS BARREIRAS DA MUDANÇA
1. Desconfiança entre as partes
A mudança deve se assentar em 4 princípios:
• Ser voluntária
• Ser transparente
• Garantir que não haverá perdas para nenhuma das partes
•Decisões devem ser sustentadas por preceitos técnicos sólidos e
consenso das partes
DRG BRASIL
MODELO DE GESTÃO DE MUDANÇA DO SISTEMA DE SAÚDE
BRASILEIRO
SUPERANDO AS BARREIRAS DA MUDANÇA
2. Diferenças do sistema de codificação: EUA x Brasil
Códigos Americanos
Códigos Brasileiros
86.000 códigos cirúrgicos
6.200 códigos TUSS
3. Diferenças do sistema de codificação: EUA x Brasil
DRG BRASIL usa CID 10. Os outros categorizadores usam CID 9.
DRG BRASIL
MODELO DE GESTÃO DE MUDANÇA DO SISTEMA DE SAÚDE
BRASILEIRO
SUPERANDO AS BARREIRAS DA MUDANÇA
5. A mudança deve incluir os processos gerenciais das operadoras e
hospitais
•Categorizador de DRG deve integrar a assistência a ser realizada pela
operadora e hospital contemplando os processos:
–Autorização; Previsão de alta; Processos de desospitalização; Gestão de casos de alto
consumo; Gestão das reinternações; Auditoria
•Categorizador de DRG deve estar integrado ao processo de
governança clínica com rastreabilidade até o médico executor e medidas
individuais de desempenho econômico e assistencial
•Categorizador de DRG deve estar integrado ao processo de segurança
da assistência
DRG BRASIL
MODELO DE GESTÃO DE MUDANÇA DO SISTEMA DE SAÚDE
BRASILEIRO
SUPERANDO AS BARREIRAS DA MUDANÇA
5. Compartilhamento dos ganhos de produtividade
Medico-Hospital-Operadora
DRG BRASIL – COMO FUNCIONA
DRG BRASIL – QUAIS AS DIFICULDADES DE IMPLANTAR?
DRG BRASIL – DESEMPENHO HOSPITALAR
DRG BRASIL: GOVERNANÇA CLÍNICA
DRG BRASIL: DESEMPENHO MEDICO
DRG BRASIL: DESEMPENHO MEDICO
DRG BRASIL: DESEMPENHO MEDICO
DRG BRASIL: DESEMPENHO MEDICO
DRG BRASIL: DESEMPENHO ECONÔMICO
1 - Custo fixo: dias de permanência comparado com referncial
nacional
2 - Custo variável: material, medicamentos e exames
3 - Custo
• Médico
• Equipe
• Especialidade
• Produto
• Hospital
• Por fonte pagadora
Em tem
DRG BRASIL: DESEMPENHO ASSISTENCIAL
4 - O valor entregue ao cliente
 Mortalidade
 Complicações associadas ao tratamento hospitalar.
• Médico
• Equipe
• Especialidade
• Produto
• Hospital
• Por fonte pagadora
Em tempo real
DRG-Brasil
CONTROLANDO OS RISCOS DA IMPLANTAÇÃO
“Agora só falta combinar com os
russos”
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