Alex de Santana Vidaurre

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS – UEA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS – FMTAM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ROSSICLÉIA LINS MONTE
MICROBIOLOGIA DO CENTRO DAS TONSILAS PALATINAS: COMPARAÇÃO
ENTRE A PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA E A BIÓPSIA INCISIONAL
ALEX DE SANTANA VIDAURRE
Manaus
2005
ii
ALEX DE SANTANA VIDAURRE
MICROBIOLOGIA DO CENTRO DAS TONSILAS PALATINAS: COMPARAÇÃO
ENTRE A PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA E A BIÓPSIA INCISIONAL
Dissertação apresentada no Programa de
Pós Graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas em
convênio com a Fundação de Medicina
Tropical, para obtenção do grau de Mestre
em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador:
Co-orientadora:
Prof. Dr. João Bosco Botelho
Profª. Rossicléia Lins Monte, MsC
Prof. Dr. Wornei Miranda Braga
Manaus
2005
iii
FICHA CATALOGRÁFICA
VIDAURRE, Alex de Santana
Microbiologia do core das tonsilas palatinas: comparação entre a
punção aspirativa por agulha fina e a biópsia do core tonsilar / Alex de
Santana Vidaurre – Manaus-AM: UEA; FMTAM, 2005.
64 p.: il.
Dissertação (Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas)
1. microbiologia 2. core tonsilar 3. punção aspirativa por agulha fina I. Título
iv
Dedicatória
À minha amada esposa pelo
companheirismo e carinho, suportes
tão fundamentais quando me
encontro longe de minha cidade
natal e família.
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Universidade do Estado do Amazonas e a Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas pela possibilidade de realizar este mestrado.
Ao Professor Doutor João Bosco Botelho pelo seu incentivo, orientação
sensata e por ser um modelo de professor cirurgião cientificamente produtivo.
À
Professora
Mestre
Rossicléia
Lins
Monte,
competente
bacteriologista, pelo seu árduo trabalho e paciência ao participar da minha
orientação e realizar o processamento bacteriológico do material deste estudo.
À Professora Doutora Maria Ivanilde Araújo pela gentileza durante a
análise estatística dos resultados.
À Professora Doutora Maria das Graças Vale Barbosa, coordenadora
do mestrado, pela incansável cobrança para manter o nível de qualidade necessário
ao Mestrado em Doenças Infecciosas e Tropicais.
Ao Professor Doutor Wilson Duarte Alecrim pela sua perspicácia em
discutir as deficiências do suabe da superfície tonsilar tendo sugerido o estudo de
um novo método de coleta.
Aos Professores Doutor Wornei Silva Miranda Braga, Doutor
Clemêncio Cesar Cortez e Doutora Hellen Emilia Menezes de Souza, pelas críticas
construtivas durante o período de qualificação que possibilitaram elevar a qualidade
deste trabalho.
Aos meus colegas otorrinolaringologistas, Dra. Viviane Oliveira
Saldanha, Dr. Carlos Eduardo Vale Barros, Dr. Alexandre Borges Barbosa, Dr.
Álvaro Siqueira da Silva, Dr. Givanildo de Pádua Pires e Dr. Waldyr Moyses de
Oliveira Junior pela valiosa contribuição na coleta de dados.
vi
Aos meus pais, Vanderli Lopes Vidaurre e Miraldina Margarida de
Santana Vidaurre, pelo esforço e dedicação ao longo de suas vidas que
possibilitaram a minha formação.
Aos pais das crianças participantes deste estudo, que possibilitaram o
meu aprimoramento confiando a mim os seus filhos.
vii
RESUMO
As doenças tonsilares representam um problema de saúde importante devido a sua
elevada freqüência nos consultórios médicos de pediatras e otorrinolaringologistas.
O conhecimento da flora bacteriana que coloniza as tonsilas palatinas tem se
tornado cada vez mais importante em razão da sua participação na patogênese da
tonsilite de repetição e na hipertrofia tonsilar obstrutiva crônica. Diversos estudos
têm mostrado uma mudança ao longo dos anos da composição da flora bacteriana
responsável pelas doenças tonsilares devido ao uso freqüente de antimicrobianos. A
maioria dos estudos sobre a microbiologia tonsilar evidenciou discrepâncias
significativas entre as floras bacterianas presentes na superfície e no core tonsilar.
Estudos mais recentes têm avaliado a capacidade da punção aspirativa em
contribuir na identificação da flora bacteriana presente no core tonsilar. O presente
estudo avaliou a composição e o perfil de resistência antimicrobiana da flora
bacteriana presente no core tonsilar dos pacientes operados pelo pesquisador no
período de fevereiro a junho de 2005 na cidade de Manaus. Também foi comparada
a eficácia da punção aspirativa por agulha fina à biópsia incisional após
tonsilectomia na identificação da flora bacteriana do core tonsilar. Foram estudados
31 pacientes e os microrganismos identificados se distribuíram da seguinte maneira:
Streptococcus pneumoniae (38,7%); Staphylococcus aureus (38,7%); Streptococcus
pyogenes (12,9%); Neisseria meningitidis (6,5%) e Haemophilus influenzae (3,2%).
Somente 26% das bactérias isoladas eram produtoras de beta-lactamase e todas
eram da espécie Staphylococcus aureus. A punção aspirativa por agulha fina
apresentou uma correlação de 100% com a biópsia incisional quando excluídos os
falsos negativos desta última. Comparado aos estudos internacionais, a
porcentagem de 26% de bactérias produtoras de beta-lactamase é baixa.
Discordando da literatura internacional, que vem observando redução da incidência
de Streptococcus sp., neste estudo a sua freqüência (52%) continua elevada,
estando distribuída entre o Streptococcus pneumoniae (38,7%) e o Streptococcus
pyogenes (12,9%). Em concordância com a literatura nacional e internacional a
freqüência de identificação do Staphylococcus aureus (38,7%) mostrou-se elevada,
embora a porcentagem de espécies produtoras de beta-lactamase (66,7%) tenha se
mostrado relativamente baixa quando comparado a outros estudos em que se situa
em torno de 100%. Em concordância com estudos nacionais, foi verificada baixa
freqüência do Haemophilus influenzae (3,2%) divergindo dos estudos internacionais
que vêm observando um aumento na freqüência deste microrganismo. Em
concordância com alguns estudos que isolaram a Neisseira meningitidis, este
estudo observou uma frequência reduzida de identificação da mesma (3,2%).
Palavras-chave: Microbiologia - core tonsilar - punção aspirativa por agulha fina
viii
ABSTRACT
Tonsil diseases are an important health problem since they account for a substantial
percentage of visits to pediatricians and otohinolaryngologists offices. The knowledge
of tonsil flora is becoming increasingly important due to its participation in the
pathogenesis of recurrent tonsillitis and chronic obstructive tonsil hypertrophy.
Several studies have shown a change in the flora responsible for tonsil diseases over
the last decade. Most studies on tonsil microbiology have indicated marked
discrepancy between bacterial flora present in tonsil surface and core. More recent
studies have assessed the fine needle aspiration capacity to evaluate the bacterial
flora present in the tonsil core. This study has reviewed the tonsil core bacterial
composition and antibiotic resistance in patients submitted to tonsillectomy between
February and June 2005 in the city by the author. The effectiveness of the fine
needle aspiration in the identification of tonsil core bacterial flora as compared to the
tonsil core bioppsy following the tonsiloctomy was also assessed. Thirty-one patients
were studied. The identified microorganisms
were distributed as follows:
Streptococcus pneumoniae (38,7%), Staphylococcus aureus (38,7%); Streptococcus
pyogenes (12,9%); Neisseria meningitidis (6,5%) e Haemophilus influenzae (3,2%).
Only 26% of the isolated bacteria were found to be beta-lactamase producers and all
of them belonged to the Staphylococcus aureus species. The fine needle aspiration
showed a 100% correlation with tonsil core biopsy when the false negatives of the
latter were excluded. Compared to international studies, the 26% frequency of betalactamase producer bacteria is low. In disagreement with the international literature,
which has been observing a reduction in the incidence of Streptococcus sp., in this
study its frequency (52%) continues to be high, and it is distributed between
Streptococcus pneumoniae (38,7%) and Streptococcus pyogenes (12,9%). In
agreement with the national and international literature the identification frequency of
Staphylococcus aureus (38,7%) is high, although the percentage of beta-lactamase
producers species were low (66,7%) when compared to other studies in which it is
situated around 100%. In agreement with national studies low frequency of
Haemophilus influenzae (3,2%) was observed, in spite of increasing frequency of this
microorganism in the international studies. In agreement with some studies which
have identified the Neisseria meningitidis, a low identification frequency (3,2%) of this
microorganism was observed.
Key-words: Microbiology - tonsil core - fine needle aspiration
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Posição cirúrgica
Figura 2 Punção do core tonsilar
Figura 3 Tonsila palatina seccionada
Figura 4 Cocos gram-positivos agrupados em massas irregulares
observados sob microscopia ótica com lente de imersão
Figura 5 Cocos gram-positivos agrupados e aos pares observados sob
microscopia ótica com lente de imersão
Figura 6 Cocos gram-positivos aos pares e em cadeias observados
sob microscopia ótica com lente de imersão
Figura 7 Diplococos gram-negativos observados sob microscopia ótica
com lente de imersão
Figura 8 Teste de sensibilidade à bacitracina e optoquina evidenciando
sensibilidade à bacitracina característica do Streptococcus
pyogenes
Figura 9
Teste de sensibilidade por difusão em disco do
Staphylococcus aureus em Agar Mueller-Hinton
Figura 10
Teste de sensibilidade por difusão em disco do
Streptococcus spp. Agar Mueller-Hinton acrescido com 5%
de sangue de carneiro
Figura 11 Distribuição dos pacientes segundo o tipo da doença tonsilar
Figura 12 Frequência das bactérias identificadas
Figura 13 Perfil de resistência do Streptococcus pneomoniae aos
antibióticos
Figura 14 Perfil de resistência do Streptococcus pyogenes aos
antibióticos
Figura 15
Perfil de resistência do Staphylococcus aureus aos
antibióticos
Pág. 12
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x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Padrão para interpretação de halos de inibição
Tabela 2 Condições para o método de Kirby-Bauer (disco-difusão)
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xi
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
1
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
2.2 Objetivos específicos
9
9
9
3. METODOLOGIA
3.1 Modelo de estudo
3.2 Universo de estudo
3.3 Critérios de inclusão
3.4 Critérios de exclusão
3.5 Procedimentos
3.6 Análise dos dados
3.7 Aspectos éticos
10
10
10
10
11
11
24
25
4. RESULTADOS
26
5. DISCUSSÃO
31
CONCLUSÃO
43
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
44
ANEXOS
Anexo A – Termo de consentimento livre e esclarecido
Anexo B – Questionário clínico
48
48
52
1
1. INTRODUÇÃO
A mucosa que reveste as vias aéreas superiores e digestivas encontra-se
protegida por complexo sistema imunossecretor conforme observado por Weckx e
Weckx (1988).
Conforme descrito por Gray e Gross (1988), o tecido linfático localizado no
trato respiratório superior, envolvendo a faringe, recebe o nome de anel linfático de
Waldeyer, sendo constituído pelas tonsilas palatinas, nasofaríngea ou vegetações
adenoideanas, peritubárias e lingual. Weckx e Weckx (1988) reforçaram o
conhecimento corrente de o anel linfático de Waldeyer representar a primeira linha
na defesa contra microrganismos exógenos, principalmente nas crianças.
Gorfien et al. (1999) descreveram que a tonsila palatina normal apresenta a
superfície revestida por camada de epitélio escamoso estratificado, de onde se
originam invaginações que se estendem profundamente no interior das tonsilas.
Essas estruturas constituem as criptas responsáveis pela importante função da
captação de antígenos inalados ou ingeridos.
Conforme descrito por Weckx e Teixeira (1997), ao redor das criptas
encontram-se numerosos folículos linfóides cujo número é dependente do estado de
ativação imunológica da tonsila palatina. Os centros germinativos localizados dentro
dos folículos linfóides são constituídos principalmente de linfócitos do tipo B.
A estrutura tecidual localizada entre os folículos linfóides, chamada de área
extrafolicular, apresenta maior concentração de linfócitos do tipo T.
2
Segundo Weckx e Weckx (1988) relataram, ao nível das criptas, as bactérias
são retidas pelos macrófagos que vão apresentá-las aos linfócitos T, os quais
interagem com os linfócitos B gerando duas respostas: produção de imunoglobulinas
ou tornam-se células de memória que passam para circulação sangüínea.
Brook (1984), utilizando a técnica de imunofluorescência em tecidos
tonsilares, verificou que as tonsilas produzem as cinco classes de imunoglobulinas
(IgA, IgG, IgM, IgE e IgD). Segundo Endo (2000), a IgA secretora é o anticorpo
responsável pelo mecanismo de defesa imunológica local mais importante do trato
respiratório superior provendo barreira imunológica contra diferentes elementos
exógenos, incluindo bactérias patogênicas e vírus. Brook (1984) afirmou que, para a
proteção adequada do hospedeiro contra doenças infecciosas virais e bacterianas,
são importantes a manutenção da homeostase microecológica e função imune
desse tecido linfático.
Dessa forma, as tonsilas palatinas têm papel imunológico importante, tanto
pelo sítio especial para captação de antígenos quanto pela capacidade de
imunogênese loco-regional e sérica. Entretanto, segundo Weckx e Teixeira (1997),
os processos infecciosos associados aos cursos de antibioticoterapias podem
ocasionar alterações irreversíveis na estrutura e no equilíbrio microecológico da flora
das tonsilas palatinas. Gaffney e Cafferkey (1998) consideraram que as
antibioticoterapias de repetição selecionam germes com níveis crescentes de
resistência antimicrobiana os quais permaneceriam alojados no centro germinativo
das tonsilas palatinas podendo alterar a sua função imunológica.
3
Habitualmente os estudos, como os de Brook, Yokum e Shah (1980),
Stjernquist-Desatnik, Prellner e Schalen (1991) e Kielmovitch et al (1989), dividem as
doenças crônicas das tonsilas palatinas em:
— Tonsilite de repetição;
— Hipertrofia tonsilar obstrutiva.
Entretanto, conforme observado por Endo et al (1995), as duas patologias
coexistem em freqüência elevada. A tonsilite de repetição se caracteriza por
infecções amigdalianas agudas recorrentes com necessidade do uso de antibióticos.
Segundo Weckx e Weckx (1988), a hipertrofia tonsilar obstrutiva se caracteriza pelo
aumento irredutível das tonsilas palatinas ocasionando obstrução à passagem de ar,
gerando ronco noturno e participando na patogênese de otites, sinusites e de todas
as outras manifestações decorrentes de respiração inadequada.
Timon, Cafferkey e Walsh (1991) observaram que as doenças tonsilares,
constituídas pelas tonsilites de repetição e a hipertrofia tonsilar obstrutiva, são
responsáveis por porcentagem importante das consultas médicas dos pediatras,
clínicos gerais e otorrinolaringologistas, gerando grande custo financeiro.
Palumbo (1987) observou que, com a falência freqüente dos tratamentos
clínicos, a tonsilectomia é uma das cirurgias pediátricas mais comumente realizadas
nos Estados Unidos da América. A hipertrofia tonsilar obstrutiva e a tonsilite de
repetição estão entre as indicações mais freqüentes para a remoção das tonsilas
palatinas.
4
Brook e Foote (1990) e Gaffney et al. (1993) descreveram que a microbiota
normal da faringe é composta por uma ampla variedade de microrganismos sendo
representada principalmente por:
— Haemophilus sp.:
— Haemophilus influenzae (H. influenzae);
— Haemophilus parainfluenza (H. parainfluenzae).
— Streptococcus sp.
— Streptococcus pyogenes (S. pyogenes);
— Streptococcus viridans (S. viridans);
—Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae).
— Staphylococcus sp.
— Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis);
— Staphylococcus aureus (S. aureus).
— Neisseria sp.
— Neisseria meningitidis (N. meningitidis).
Brodsky, Moore e Stanievich (1988), Kielmovitch, Keleti e Bluestone (1989) e
Brodsky e Koch (1993) acreditam que a flora bacteriana que coloniza as tonsilas
palatinas esteja intimamente relacionada com os quadros de infecções de repetição,
falhas no tratamento e até mesmo com o seu crescimento exagerado. Assim, o
conhecimento da flora bacteriana que coloniza as tonsilas palatinas tem se tornado
cada vez mais importante devido a sua participação na patogênese da tonsilite de
repetição e da hipertrofia tonsilar obstrutiva.
5
Brodsky e Koch (1993), Stjernquist-Desatnik, Prellner e Schalen (1991),
Rosen, Samuel e Vered (1977), Brook, Yocum e Shah (1980) e Dedio et al. (1988)
observaram que são muitos os agentes infecciosos envolvidos na tonsilite de
repetição. Dentre as bactérias, as mais freqüentes estão:
— Streptococcus beta-hemolítico do grupo A;
— Haemophilus influenzae;
— Staphylococcus aureus.
Costa et al. (2003), em estudo realizado na Universidade Federal de São
Paulo,
entre
1996
e
2000,
descreveram
a
positividade
de
30%
das
faringoamigdalites para o Streptococcus pyogenes, sendo o agente etiológico mais
importante. Weckx e Teixeira (1997) ressaltaram que a importância dessas infecções
está na capacidade de ocasionarem complicações com alto índice de morbidade,
tais como os abscessos, febre reumática e glomerulonefrite.
Brodsky e Koch (1993) descreveram que as culturas provenientes da
orofaringe, na população infantil, têm apresentado, ao longo dos anos, uma
diminuição da incidência de Streptococcus pyogenes e aumento de Staphylococcus
aureus.
Pichichero (1998) acredita que os processos infecciosos recorrentes das
tonsilas e a freqüente incapacidade da penicilina em tratá-los possam estar
relacionados à colonização local por microrganismos produtores de beta-lactamase
que dificultariam a erradicação do Streptococcus pyogenes.
6
Estudos como os de Brook, Yocum e Foote (1995), Uppal e Bais (1989) e
Timon et al (1990) observaram que embora, de um modo geral, o Streptococcus
pyogenes venha se mantendo sensível à penicilina, ao longo dos anos tem ocorrido
um aumento da prevalência de bactérias produtoras de beta-lactamase. Desta
forma, tem-se observado grande preocupação em torno da mudança na
sensibilidade aos antimicrobianos apresentada por outros microrganismos como o
Staphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae. Gaffney e Cafferkey (1998)
consideram que a presença do Haemophilus influenzae resistente à penicilina no
centro tonsilar esteja envolvida com a patogênese da tonsilite de repetição.
Conforme discutido por Weckx e Teixeira (1997), a hipertrofia tonsilar pode
ocorrer, sem significado patológico, começando na infância e mantendo-se até a
puberdade. O tamanho da tonsila, em si mesmo, é de pequeno significado clínico, a
menos que esteja aumentado o suficiente para produzir obstrução mecânica da via
aerodigestiva. Weckx e Teixeira (1997) ainda observam que as tonsilas
hipertrofiadas
apresentam
homeostase
bacteriana
alterada,
com
poucos
microrganismos comensais nas criptas e concentração aumentada de bactérias
potencialmente patogênicas.
Brodsky e Koch (1993) acreditam que a hipertrofia tonsilar obstrutiva possa
estar relacionada à colonização local por microrganismos, que estimulariam a
proliferação de elementos linfóides ocasionando o aumento do volume tonsilar, visto
que as quantidades de células T-helper, T-supressor e células B são maiores nas
tonsilas hipertróficas quando comparadas aos controles.
7
Gaffney et al. (1993) determinaram que concentrações maiores de
Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae foram encontradas na hipertrofia
tonsilar obstrutiva em paridade à tonsilite de repetição, oferecendo o suporte ao
provável papel etiológico desses patógenos na hipertrofia tonsilar obstrutiva. Como
reforço, Brodsky, Moore e Stanievich (1988) demonstraram evidências da relação do
Haemophilus influenzae, e Brodsky e Koch (1993) da presença do Staphylococcus
aureus com a hipertrofia tonsilar obstrutiva.
Tradicionalmente, o suabe da superfície tonsilar era o único método de
coleta de material para o estudo da microbiologia tonsilar. Posteriormente, estudos
como os de Kielmovitch et al. (1989), Uppal e Bais (1989) iniciaram a investigação
da microbiologia na profundidade da tonsila e a coleta do material no centro tonsilar
após a ressecção cirúrgica.
Gaffney e Cafferkey (1998), Timon, Cafferkey e Walsh (1991) e Kurien et al
(2003) empregaram a aspiração por agulha fina como método de coleta do material
do centro tonsilar. Segundo Gaffney e Cafferkey (1998), este método apresenta a
vantagem de reduzir a possibilidade de contaminação por germes da superfície
tonsilar.
Vários pesquisadores estudaram a correlação entre a microflora da
superfície com a do centro tonsilar. Embora os resultados apresentem algumas
divergências, a maioria dos estudos, como os de Timon et al. (1990); Rosen, Samuel
e Vered (1977); Brook, Yokum e Shah (1980); Surow et al. (1989) e Uppal e Bais
(1989) evidenciou a incapacidade do suabe superficial em indicar os patógenos
existentes no centro tonsilar. Apesar de essa conclusão ser partilhada pelo maior
8
número de autores, não é exclusiva, porque outros, em minoria, como Kielmovitch et
al. (1989) e Costa et al (2003), observaram a concordância entre as duas
microfloras.
Kurien et al (2003) destacaram que o suabe da superfície tonsilar continua
sendo utilizado na prática clínica, apesar de as controvérsias sobre os resultados
obtidos com esse método de coleta de material para cultura e identificação dos
organismos responsáveis pela infecção tonsilar. Dessa forma, o suabe da superfície
tonsilar ainda é utilizado com freqüência como guia na seleção do tratamento da
tonsilite.
Gaffney e Cafferkey (1998) indicam a punção aspirativa por agulha fina para
seleção do antibiótico mais apropriado, conforme o microrganismo isolado, no
tratamento de pacientes com tonsilite de repetição evitando o uso inadequado da
antibioticoterapia.
A patogênese das doenças tonsilares ainda se encontra sob discussão. A
seleção da antibioticoterapia apropriada para os pacientes com tonsilite de
repetição é dificultada pelas limitações dos métodos tradicionais de coleta do
material da microflora tonsilar e pelo aumento da incidência de bactérias
produtoras de beta-lactamase.
A prevalência das bactérias produtoras de beta-lactamase varia de acordo
com o país e suas regiões. Estudos já foram publicados, principalmente, na Região
9
Sudeste do Brasil; entretanto, na Região Norte não foram encontrados estudos
sobre o assunto.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Analisar a microbiologia do centro da tonsila palatina de pacientes
submetidos à tonsilectomia.
2.2 Objetivos específicos
— Avaliar a eficácia da punção aspirativa por agulha fina comparada à
biópsia incisional após tonsilectomia na identificação da flora bacteriana do centro
tonsilar;
— Comparar a flora bacteriana do centro tonsilar dos pacientes submetidos
à tonsilectomia em nosso estudo com as relatadas por outros autores;
— Avaliar o perfil de resistência antimicrobiana da flora bacteriana do centro
tonsilar na população estudada.
10
3. METODOLOGIA
3.1 Modelo de estudo
Estudo clínico seccional.
3.2 Universo de estudo
3.2.1 População de estudo
Pacientes submetidos à tonsilectomia, indicada por hipertrofia tonsilar
obstrutiva e tonsilite de repetição, no Hospital Universitário Getúlio Vargas, Hospital
Santa Júlia, Hospital Adventista de Manaus e Hospital Maternidade Santo Alberto
localizados na cidade de Manaus.
3.2.2 Amostra
Pacientes submetidos à tonsilectomia no período de fevereiro a junho de
2005.
3.3 Critérios de inclusão
Pacientes com indicação de tonsilectomia eletiva bilateral determinada por:
11
— Tonsilite de repetição, definida como condição clínica determinante de
cinco ou mais episódios de tonsilite por ano durante dois anos consecutivos;
— Hipertrofia tonsilar obstrutiva ocasionando respiração oral de suplência.
Os pacientes ou seus responsáveis receberam informações claras
sobre os objetivos do estudo por meio do termo de consentimento livre e esclarecido
(Anexo B).
3.4 Critérios de exclusão
Pacientes que usaram antibióticos de qualquer tipo nas cinco semanas
prévias a tonsilectomia.
3.5 Procedimentos
3.5.1 Coleta e transporte do material
Na última consulta ambulatorial anterior à realização da tonsilectomia, os
pacientes ou seus responsáveis responderam ao questionário padronizado (Anexo
C), com a finalidade de obter as informações sobre a história da doença e o exame
físico.
Duas técnicas de coleta do material do centro tonsilar foram realizadas:
— Punção aspirativa por agulha fina;
— Biópsia incisional do centro tonsilar.
12
A punção aspirativa por agulha fina foi realizada com o paciente sob
anestesia geral antes do início da tonsilectomia. Esse procedimento de coleta
obedeceu as seguintes rotinas:
1. Anestesia geral
2. Posição do paciente na mesa cirúrgica:
— Cabeça em hiperextenção;
— Abertura da boca mantida com o afastador de Mac Ivor (Figura 1).
Figura 1: Posição cirúrgica
3. Punção aspirativa com agulha fina:
— Realizada com agulha de raqui número 22 acoplada à seringa de 5ml;
— Sob a visão direta, a agulha é inserida na tonsila palatina numa
profundidade de 0,5 cm em área que não contenha criptas, conforme
mostra a Figura 2;
— O êmbolo da seringa é então tracionado até a marca de 2,5ml e
mantido neste nível;
13
— A agulha é então avançada na estrutura anatômica por mais 1 mm,
em seguida retirada 2mm e, outra vez, recolocada na posição
original;
— A série de movimento é repetida duas vezes;
— Antes da retirada da agulha do interior da tonsila, o êmbolo não é
tracionado para reduzir a possibilidade de aspiração dos germes da
superfície tonsilar;
— O material obtido é acondicionado no frasco de meio de cultura da
marca BAC HEMOCULT ADULTO (1).
Figura 2: Punção do core tonsilar
Após a realização da tonsilectomia com o eletrocautério, foram feitas as
biópsias incisionais nas peças cirúrgicas obedecendo as seguintes rotinas:
— As peças cirúrgicas foram submergidas durante um minuto em solução
degermante de iodopovidona a 10%;
— Posteriormente, lavadas com soro fisiológico estéril;
14
— As tonsilas foram secionadas no meio com uma lâmina de bisturi estéril e
realizada uma biópsia incisional do seu centro (Figura 3);
— Os tecidos obtidos nas biópsias incisionais foram adicionados a frascos
estéreis e imersos em solução salina.
1
BAC HEMOCULT ADULTO ANAERÓBIO/AERÓBIO
45 ml de meio + 05 ml de sangue colhido estéril
Fornecedor: DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS ESPECIALIZADOS
Rua Tiradentes, 1320 - Tel.: (18)621-8670 - Araçatiba - S.P.
CNPJ: 65 013 120/0001-79
Figura 3: Tonsila palatina seccionada
O transporte dos materiais foi realizado imediatamente após o término do
procedimento cirúrgico. Os materiais obtidos das tonsilas palatinas, pelos dois
métodos de coleta, foram enviados ao Laboratório de Microbiologia da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM).
3.5.2 Identificação presuntiva
15
Após 24 a 48 horas, das placas que apresentaram crescimento visível,
foram realizadas colorações de Gram das colônias isoladas para confirmação da
morfologia e características tintoriais bacterianas (KONEMAN, 2001).
Os cocos Gram-positivos agrupados em massas irregulares ou em cachos
de uva foram identificados presuntivamente como Staphylococcus sp. (Figura 4).
Os cocos Gram-positivos agrupados aos pares ou em cadeias foram
identificados presuntivamente como Streptococcus sp. (Figuras 5 e 6).
Figura 4: Cocos Gram-positivos agrupados em massas irregulares observados sob
microscopia ótica com lente de imersão de aumento de 630x
16
Figura 5: Cocos Gram-positivos agrupados e aos pares observados sob microscopia
ótica com lente de imersão de aumento de 1000x
Figura 6: Cocos Gram-positivos aos pares e em cadeias observados sob
microscopia ótica com lente de imersão de aumento de 630x
Os estreptococos podem ser classificados, segundo a capacidade de
produzir halo de hemólise, em 3 tipos:
17
1 — Tipo α (alfa) ou enverdescente, que produz em torno das colônias halo
de hemólise parcial de coloração verde, em virtude de uma alteração da
hemoglobina por um sistema óxido-redutor contido na célula bacteriana.
2 — Tipo β (beta), ou hemolítico, que produz uma área de clareamento, por
hemólise total.
3 — Tipo γ (gama), ou inerte, que não produz coloração verde nem halo de
hemólise.
Os diplococos Gram-negativos dispostos com as faces côncovas adjacentes
foram identificados presuntivamente como Neisseria sp. (Figura 7).
Figura 7: Diplococos Gram-negativos observados sob microscopia ótica com lente
de imersão de aumento de 1000x
Os
bacilos
Gram-negativos
com
característica
identificados presuntivamente como Haemophilus sp.
pleomórficas
foram
18
3.5.3 Identificação confirmatória
Provas bioquímicas e reações sorológicas foram utilizadas na identificação
confirmatória (KONEMAN, 2001):
1. Gênero Staphylococcus sp. contém duas espécies:
a) Staphylococcus aureus
— Capacidade hemolítica em meios de Agar-sangue
— Testes bioquímicos da catalase e coagulase positivos.
b) Staphylococcus epidermidis
— Testes bioquímicos da catalase positivo e coagulase negativo.
2. Gênero Streptococcus sp.:
a) Foi utilizado o Streptex ® 2, teste rápido de aglutinação em látex:
— Partículas de látex poliestireno revestidas com anticorpos
identificam antígenos grupo-específicos presentes na parede
celular do estreptococo por meio da ocorrência da aglutinação;
— Possibilita agrupar os estreptococos patogênicos para o homem, os
quais se filiam aos grupos A, B, C, F, G (beta-hemolíticos) e ao
grupo D (geralmente alfa).
b) Teste de sensibilidade à bacitracina e optoquina por difusão em disco:
— Streptococcus pyogenes — sensível à bacitracina (Figura 8);
19
— Streptococcus pneumoniae — sensível à optoquina.
Figura 8: Teste de sensibilidade à bacitracina e optoquina evidenciando
sensibilidade à bacitracina característica do Streptococcus pyogenes
2
Fabricado por: MUREX BIOTECH LIMITED
Distribuído por: ABBOTT LABORATÓRIOS DO BRASIL LTDA.
Rua Michigan, 735
Cidade Monções – São Paulo – SP
CNPJ: 56.998.701/ 0001-16
20
3. Gênero Neisseria sp. contém duas espécies com potencial patogênico:
a) Neisseria gonorrhoeae;
b) Neisseria meningitidis;
— Positividade das provas bioquímicas da citocromo-oxidase e da
catalase;
— Isolamento no meio seletivo de Thayer-Martin;
— Utilização do Slidex® meningite-Kit 5
3
— teste rápido de
aglutinação em látex foi utilizado para definição do sorogrupo.
3.5.4 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos
O teste de sensibilidade por difusão em disco, descrito por Kirby e Bauer,
utiliza um papel de filtro impregnado com antibiótico que ao entrar em contato com a
superfície úmida do agar absorve a água e o antibiótico se difunde no meio
circundante. À medida que aumenta distância em relação ao disco, ocorre uma
redução logarítmica da concentração do antibiótico. A sensibilidade bacteriana ao
antimicrobiano é avaliada pelo diâmetro do halo em que a concentração do
antibiótico é capaz de inibir o crescimento bacteriano fornecendo resultados em
categorias definidas como sensível, intermediário e resistente, conforme documento
M2-A8 do National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), que
padroniza a técnica de disco-difusão.
Os microrganismos com crescimento puro ou predominante foram
identificados e submetidos a teste de sensibilidade por difusão em disco aos
seguintes antimicrobianos segundo a padronização especificada no documento
21
3
®
SLIDEX MENINGITE-KIT 5
®
Fornecedor: BIOMÉRIEUX BRASIL, S.A.
Estrada do Mapuá, 491 – Jacarepaguá – Rio de Janeiro – CEP: 22710-261
CNPJ: 33.040.635/0001-71
Tabela 1: Padrão para interpretação de halos de inibição
Antimicrobiano
Ampicilina
Staphylococcus sp
Haemophilus sp
Streptococcus sp
Amoxacilina
Amoxacilina+clavulanato
Azitromicina
Haemophilus sp
Demais bactérias
Cefoxitina
Ceftriaxona
Haemophilus sp
Streptococcus sp
Demais bactérias
Ciprofloxacina
Haemophilus sp
Demais bactérias
Eritromicina
Staphylococcus sp
Streptococcus sp
Oxacilina
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
sp
coagulase negativa
S. pneumoniae
Penicilina
Staphylococcus
S. pneumoniae
Concentração
do disco
Padrão interpretativo
(zonas em mm)
Resistente
Sensível
<28
<18
<13
<19
>29
>22
>24
>26
>20
<13
<14
>12
>18
>18
<13
>26
>24
>21
5µg
<15
>21
>21
15µg
<13
<15
>23
>21
<10
>13
<17
-
>18
>20
<28
-
>29
>20
10µg
25µg
20/10µg
15µg
30µg
30µg
1µg
10UI
22
Streptococcus sp
Tetraciclina
Haemophilus sp
S.pneumoniae
Streptococcus sp
Demais bactérias
Sulfametoxicilina
30µg
25µg
-
>24
<25
<18
<18
<14
-
>29
>23
>23
>19
>15
Observações
•
Para Haemophilus spp, a ampicilina prediz todo o grupo penicilínico (sensível
>22 mm);
•
Para Streptococcus pneumoniae, oxacilina 1µg prediz todo o grupo
penicilínico sensível >20 mm;
•
Para Staphylococcus spp oxacilina 1µg – sensível >13 mm;
•
Para Neisseria spp, oxacilina 1µg prediz todo o grupo penicilínico zona <26
mm – relativamente resistente para penicilina e ampicilina;
•
Para Streptococcus sp, penicilina (10UI) – sensível >28 mm.
Tabela 2: Condições para o método de Kirby-Bauer – disco-difusão
Microrganismo
Staphylococcus
spp.
Meio de cultura
Método
de
inoculação
Suspensão
direta
da colônia (escala
0,5 de McFarland)
Suspensão direta
da colônia (escala
0,5 de McFarland)
Agar
MuellerHinton
(Figura 9)
Streptococcus
Agar
Muellerpneumoniae
e Hinton
acrescido
outros
de 5% de sangue
Streptococcus spp. de carneiro (Figura
10)
Haemophilus spp.
Haemophilus test Suspensão direta
medim (HTM)
da colônia (Escada
0,5 de McFarland)
Tempo e condições
de incubação
16 a 18h (24h para
oxacilina) a 35°C
20-24h a 35°C
5% de CO 2
16-18h a 35°C
5% de CO 2
23
Neisseria spp.
Agar
Mueller- Suspensão direta 20 a 24h a 35ºC
Hinton
acrescido da colônia (escala 5% de CO 2
de 5% de sangue 0,5 de McFarland)
de carneiro
Fonte: Rossi, F., Andreazzi, D.B., Resistência Bacteriana – Interpretando o
antibiograma, Atheneu, 2005, p.14
Figura 9: Teste de sensibilidade por difusão em disco do Staphylococcus aureus em
Agar Mueller-Hinton
24
Figura 10: Teste de sensibilidade por difusão em disco do Streptococcus spp. Agar
Mueller-Hinton acrescido com 5% de sangue de carneiro
3.6 Análise dos dados
A análise estatística descritiva foi realizada utilizando o programa Epi Info
versão 6.04d, fornecido gratuitamente por Centers for Disease Control & Prevention
(CDC-USA).
Avaliada a capacidade da punção aspirativa por agulha fina em identificar os
germes presentes no centro tonsilar por meio de uma comparação com a biópsia
incisional após a tonsilectomia. A comparação entre os dois métodos de coleta foi
realizada por meio da aplicação dos testes exato de Fischer e qui-quadrado do
programa STATISTIC versão 06.
25
3.7 Aspectos éticos
Os procedimentos das coletas efetuados no estudo não ofereceram riscos
adicionais aos inerentes ao ato cirúrgico da tonsilectomia a qual foi realizada por
indicação que independe da existência do estudo. A inocuidade dos procedimentos
de coletas foi documentada por estudos prévios. Todos os pacientes somente foram
incluídos nos estudos após ficarem cientes de sua participação na pesquisa
mediante a aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B).
26
4. RESULTADOS
Foi realizado estudo microbiológico das tonsilas palatinas em 31 pacientes
submetidos à tonsilectomia, sendo 26 (83,9%) com hipertrofia tonsilar obstrutiva
associada a tonsilites de repetição, 4 (12,9%) com hipertrofia tonsilar obstrutiva e 1
(3,2%) com tonsilite de repetição (Figura 11).
Hipertrofia tonsilar
obstrutiva+Tonsilite
de repetição
26
(83,87%)
Tonsilite de repetição
1
Hipertrofia tonsilar
(3,23%)
obstrutiva
4
(12,90%)
Figura 11: Distribuição dos pacientes segundo o tipo da doença tonsilar
A idade média aproximada dos pacientes estudados foi de 8 anos com
desvio padrão aproximado de 3, tendo o paciente mais jovem a idade de 5 anos e o
mais velho 15 anos. A distribuição pelo sexo evidenciou 11 (35,5%) pacientes do
sexo masculino e 20 (64,5%) pacientes do sexo feminino.
A história de uso freqüente de antibióticos foi positiva em 26 (84%) dos
pacientes. Somente 5 pacientes (16%) não tinham feito uso de antimicrobianos.
27
Em todos 31 pacientes, a biópsia incisional e a punção aspirativa por agulha
fina foram realizadas nas duas tonsilas palatinas totalizando 62 amostras para
estudo bacteriológico.
A comparação dos germes identificados nas tonsilas palatinas, esquerda e
direita dos pacientes, possibilitou observar que, em todos os casos, uma mesma
bactéria foi responsável pela doença nas duas tonsilas palatinas.
Na descrição da flora bacteriana observada, foram utilizados os germes
identificados por meio da punção aspirativa por agulha fina nos 31 pacientes, os
quais se distribuíram da seguinte maneira, como mostra a figura 12:
— Streptococcus pneumoniae: 12 pacientes (38,7%);
— Staphylococcus aureus: 12 pacientes (38,7%);
— Streptococcus pyogenes: 4 pacientes (12,9%);
— Neisseria meningitidis: 2 pacientes (6,5%);
— Haemophilus influenzae: 1 paciente (3,2%).
Streptococcus
pyogenes
4
(12,90%)
Neisseria
meningitidis
2
(6,45%)
Haemophilus
influenzae
1
(3,23%)
Staphylococcus
aureus
12
(38,71%)
Figura 12: Freqüência das bactérias identificadas
Streptococcus
pneumoniae
12
(38,71%)
N = 31
28
Ao se realizar uma avaliação global do perfil de resistência antimicrobiana
das bactérias isoladas nos 31 pacientes estudados, 8 (26%) eram produtoras de
beta-lactamase, nenhuma (0%) era resistente à ciprofloxacina, 14 (45%) eram
resistentes à azitromicina e 4 (13%) eram resistentes à ceftriaxona.
As bactérias identificadas das espécies dos Streptococcus pneumoniae e
Streptococcus pyogenes eram todas sensíveis aos antibióticos do grupo das
penicilinas (penicilina, amoxicilina, amoxicilina associada ao ácido clavulânico e
ceftriaxona) e à ciprofloxacina. Em relação à azitromicina, observou-se resistência
em 12 (50%) dos Streptococcus pneumoniae e 1 (33%) dos Streptococcus
pyogenes, conforme mostram as figuras 13 e 14.
0,00
Oxacilina
100,00
100,00
Antimicrobianos
Ciprofloxacina
0,00
100,00
Penicilina
0,00
100,00
Amoxicilina
0,00
100,00
Amoxicilina+clavulanato
0,00
50,00
50,00
Azitromicina
100,00
Ceftriaxone
0,00
0
N = 12
10
20
30
40
50
Percentual
60
70
80
90
100
Sensível
Resistente
Figura 13: Perfil de resistência do Streptococcus pneumoniae aos antibióticos
29
0,00
Oxacilina
100,00
100,00
Antimicrobianos
Ciprofloxacina
0,00
100,00
Penicilina
0,00
100,00
Amoxicilina
0,00
100,00
Amoxicilina+clavulanato
0,00
25,00
Azitromicina
75,00
100,00
Ceftriaxone
0,00
0
10
20
30
40
N=4
50
60
70
80
90
100
Sensível
Resistente
Percentual
Figura 14: Perfil de resistência do Streptococcus pyogenes aos antibióticos
Dentre as 12 bactérias identificadas da espécie do Staphylococcus aureus, 8
(66,7%) eram resistentes à penicilina. Estas 8 bactérias corresponderam a todas as
bactérias produtoras de beta-lactamase identificadas neste estudo. Dentre as cepas
de Staphylococcus aureus produtoras de beta-lactamase, somente uma (12,5%) era
sensível à amoxicilina associada ao ácido clavulânico. Todas eram sensíveis à
oxacilina e à ciprofloxacina. Em relação à azitromicina e à ceftriaxona, observou-se
resistência em 4 (33,3%) dos Staphylococcus aureus.
100,00
Oxacilina
0,00
100,00
Antimicrobianos
Ciprofloxacina
0,00
33,33
Penicilina
66,67
41,67
Amoxicilina
58,33
41,67
Amoxicilina+clavulanato
58,33
66,67
Azitromicina
33,33
66,67
Ceftriaxone
33,33
0
N = 12
10
20
30
40
50
Percentual
60
70
80
90
100
Sensível
Resistente
Figura 15: Perfil de sensibilidade do Staphylococcus aureus aos antibióticos
30
As duas bactérias identificadas da espécie Neisseria meningitidis eram
sensíveis à ciprofloxacina e aos antibióticos do grupo das penicilinas. Para este
microrganismo, a azitromicina não foi testada.
Uma bactéria identificada da espécie do Haemophilus influenzae era
sensível à ciprofloxacina e aos antibióticos do grupo das penicilinas. Em relação à
azitromicina, observou-se que essa bactéria era resistente.
A avaliação da capacidade da punção aspirativa por agulha fina em
identificar os germes presentes no centro tonsilar foi realizada por meio da
comparação com os resultados obtidos das biópsias incisionais. Em 6 pacientes,
não houve crescimento bacteriano a partir do material obtido por meio da biópsia
incisional. Em 25 pacientes houve crescimento bacteriano a partir dos materiais
obtidos por meio dos dois métodos de coleta totalizando 50 tonsilas palatinas
estudadas.
Para uma comparação inicial dos dois métodos de coleta na identificação
dos germes presentes no centro tonsilar, foram utilizados todos os pacientes,
incluindo os pacientes em que não houve crescimento bacteriano do material da
biópsia incisional. Nessa comparação, o teste exato de Fischer foi significativo
(p=0,0001), demonstrando que a identificação dos germes dependia do método
utilizado caracterizando a existência de diferença entre os dois métodos.
Numa segunda comparação dos dois métodos de coleta na identificação dos
germes presentes no centro tonsilar, foram excluídos os 6 pacientes em que não
houve crescimento bacteriano a partir do material obtido por meio da biópsia
incisional. Nessa comparação, o teste qui-quadrado não foi significativo (p=0,473)
31
demonstrando que os dois métodos identificavam da mesma forma os germes
presentes no core tonsilar.
5. DISCUSSÃO
Diversos estudos, como os de Brodsky, Moore e Stanievich (1988),
Kielmovitch at al. (1989) e Brodsky e Koch (1993), acreditam que a flora bacteriana
que coloniza as tonsilas palatinas esteja intimamente relacionada com os quadros
de infecções de repetição, falhas no tratamento e até mesmo com o seu
crescimento exagerado. O conhecimento da flora bacteriana que coloniza as
tonsilas palatinas tem se tornado cada vez mais importante devido à sua
participação na patogênese da tonsilite de repetição e na hipertrofia tonsilar
obstrutiva crônica.
Segundo Brandão et al. (1996), entende-se por flora normal uma população
microbiana
que
convencionalmente
habita
superfícies
saudáveis,
estando
internas
e
composta
externas
por
de
bactérias,
indivíduos
fungos
e
protozoários. As superfícies são colonizadas por mecanismos relacionados à
aderência dos microrganismos e que permitem a sua sobrevivência, estabelecendose delicado balanço entre o hospedeiro e a flora. Brandão et al. (1996) ainda
afirmam que são atribuídas à flora normal a função de limitar o crescimento de
microrganismos patogênicos, possivelmente controlar o crescimento de fungos e
vírus, degradar toxinas bacterianas e estimular o sistema imune do hospedeiro.
32
Brook e Foote (1990) e Gaffney et al. (1993) descreveram que a microbiota
normal da faringe é composta por uma ampla variedade de microrganismos sendo
representada
principalmente
por
Haemophilus
sp.,
Streptococcus
sp.,
Staphylococcus sp., Neisseria sp. e Bacteroides sp.
Stjernquist-Desatnik, Prellner e Schallen (1991), comparando a microbiologia
de tonsilas com história de tonsilite de repetição ou hipertrofia tonsilar obstrutiva
crônica com a de tonsilas normais, observaram um menor número de patógenos do
trato respiratório nas biópsias dos centros das tonsilas normais. Os resultados desse
estudo sugerem que tanto o estreptococo beta-hemolítico do grupo A quanto o
Haemophilus influenzae não fazem parte da flora do core de tonsilas normais em
adultos.
O equilíbrio microecológico, o qual se estabelece nas interações entre o
hospedeiro e a flora e entre os próprios componentes da flora bacteriana, está
sujeito a influências exógenas multifatoriais, como, por exemplo, o uso de agentes
antimicrobianos capazes de causar mudanças radicais e rápidas na flora normal
como observado nos estudos de Brodsky e Koch (1993) e Machowian (1982).
Scheifele e Fussel (1981) documentaram que a administração recorrente da
penicilina ocasiona uma alteração na flora microbiana oral, com a seleção de cepas
produtoras de beta-lactamase. Neste estudo, 26 (84%) dos pacientes apresentam
história positiva de tonsilite de repetição e uso freqüente de antibióticos sugerindo a
possibilidade de observarmos em nossos resultados uma freqüência elevada de
33
bactérias produtoras de beta-lactamase.
O aumento da freqüência de insucessos da antibioticoterapia observado na
prática clínica diária foi documentado por estudos realizados por Brook e Yocum
(1984) que observaram um aumento da incidência de tonsilites não responsivas à
terapia antimicrobiana rotineira. Brook (1984) relatou uma freqüência de recorrência
entre 20 a 40% nas tonsilites estreptocócicas após os tratamentos convencionais
com penicilina apesar da pouca mudança no padrão de resistência dos
estreptococos.
Brook (1984) atribui este fenômeno a mudanças do tipo e sensibilidade dos
organismos presentes no core tonsilar. Os trabalhos de Dedio et al. (1988) e Brook
(1984), por meio da cultura do core tonsilar após tonsilectomia, evidenciaram uma
predominância de Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus, muitos dos
quais produtores de beta-lactamase. Os organismos produtores de beta-lactamase
reduzem a eficácia da penicilina pela sua inativação enzimática possibilitando a
persistência da infecção. A tentativa de identificar essas bactérias por meio do suabe
superficial das tonsilas palatinas tem sido desencorajada por diversos autores, como
Rosen, Samuel e Vered (1977) e Brook e Yokum (1984), que documentaram a
incapacidade do suabe em prever os patógenos presentes na profundidade da
tonsila.
Evidências clínicas suportando a habilidade de bactérias produtoras de betalactamase em proteger o estreptococos beta-hemolítico do grupo A foram
primeiramente obtidas por Knudsin e Miller (1964) em estudo que se limitou à
pesquisa de Staphylococcus aureus produtores de beta-lactamase na superfície da
34
tonsila. Esse estudo demonstrou uma freqüência significantemente mais elevada de
Staphylococcus aureus produtor de beta-lactamase entre os pacientes que
apresentaram falha ao tratamento com penicilina do que entre aqueles em que o
tratamento apresentou sucesso.
Brook e Gober (1984) documentaram que bactérias produtoras de betalactamase podem emergir rapidamente na orofaringe após tratamento com
penicilina, tendo sido isoladas de três (14%) das 21 crianças antes do tratamento
com penicilina e 10 (48%) das 21 crianças após 7 dias de tratamento com penicilina.
Em concordância com outros estudos da microbiologia do core tonsilar,
foram
identificadas
Streptococcus
bactérias
pyogenes,
das
espécies
Staphylococcus
Streptococcus
aureus,
Neisseria
pneumoniae,
meningitidis
e
Haemophilus influenzae. Em 8 (26%) pacientes foram isoladas bactérias produtoras
de beta-lactamase. Gaffney et al. (1993) observaram que 40,2% das tonsilas
palatinas continham uma ou mais bactérias produtoras de beta-lactamase, incluindo
Haemophylus sp, Staphylococcus aureus e Moraxella catarrhalis como resultado de
seleção bacteriana induzida pela administração de antibióticos. Timon et al. (1990)
identificaram em 60% dos pacientes bactérias produtoras de beta-lactamase. Assim,
apesar da freqüência elevada (84%) de pacientes com história de tonsilites de
repetição e uso freqüente de antibióticos, a freqüência de 26% de bactérias
produtoras de beta-lactamase mostrou-se relativamente baixa.
Brook, Yocum e Foote (1995) e Timon et al. (1990) demonstraram que nos
últimos anos tem-se observado uma mudança no padrão microbiano da flora
35
adenotonsilar, com aumento de bactérias produtoras de beta-lactamase, que
inativam os antibióticos do grupo das penicilinas.
Estudos têm demonstrado uma diminuição na incidência de estreptococos
beta-hemolítico e aumento de Staphylococcus aureus, nas adenoamigdalites.
Pignatari et al. (1987) afirma que, embora nos Estados Unidos da América o
Staphylococcus aureus geralmente não seja considerado um germe colonizante
freqüente das vias aéreas, a população brasileira é particularmente susceptível,
albergando este germe com maior freqüência. Em concordância com a afirmação de
Pignatari et al. (1987), o Staphylococcus aureus esteve entre as bactérias mais
freqüentemente isoladas, tendo sido identificada em 12 (38,7%) pacientes. No
estudo de Bastos et al (2000) sobre a microbiologia do centro tonsilar em 67
crianças no Hospital Clementino Fraga Filho na cidade do Rio de Janeiro, o
Staphylococcus aureus também foi a bactéria isolada com maior freqüência tendo
sido identificada em 38,8% dos pacientes sendo todas produtoras de betalactamase. Neste estudo, dentre os 12 pacientes em que foi identificado o
Staphylococcus aureus, 8 (66,7%) eram espécies produtoras de beta-lactamase
sendo elas as únicas bactérias produtoras de beta-lactamase isoladas.
Estudos como os de Rosen, Samuel e Vered (1977), Brook, Yocum e Shah
(1980), Brodsky, Moore e Stanievich (1988), DeDio et al. (1988) e Kielmovitch et al.
(1989) evidenciaram taxas elevadas de identificação no centro tonsilar do
Haemophilus influenzae e do estreptococos beta-hemolítico do grupo A tanto na
tonsilite de repetição quanto na hipertrofia tonsilar obstrutiva, quando comparado às
36
tonsilas normais. Stjernquist-Desatnik, Prellner e Schalen (1990) observaram uma
maior freqüência de isolamento desses agentes na cultura de tecido tonsilar do que
no suabe da superfície faríngea.
Timon et al. (1990), ao avaliarem as alterações na bacteriologia tonsilar nas
tonsilites de repetição no período de 1980 a 1989, observaram que a freqüência de
isolamento do Haemophilus influenzae subiu de 39% para 62%, dos quais os
produtores de beta-lactamase compreendiam somente 2% em 1980 subindo para
44% em 1989. Timon et al. (1990) também observaram a predominância de
espécies do Haemophilus influenzae no centro tonsilar. Nos dois grupos estudados,
com uma década de diferença, o Haemophilus influenzae permaneceu sendo o
patógeno mais freqüentemente isolado do centro tonsilar.
Conforme outros estudos nacionais de Bastos et al. (2000) e Endo et al.
(1995), que apresentaram baixa freqüência de isolamento do Haemophilus
influenzae quando comparado aos estudos internacionais, observou-se que o
Haemophilus influenzae compreendeu somente 3,2% (01 paciente) das bactérias
isoladas. Bastos et al. (2000) não identificaram em sua casuística nenhum caso e
Endo et al. (1995) isolaram o Haemophilus influenzae em 26,3% de seus pacientes.
Timon et al. (1990) ainda relataram que a freqüência de isolamento do
Staphylococcus aureus subiu de 6 para 40%, sendo todos produtores de betalactamase. Desta forma, o Staphylococcus aureus tornou-se mais proeminente no
segundo período e o estreptococo beta-hemolítico tornou-se menos comum. Além
disso, foi observado um aumento significativo do número de microrganismos
37
produtores de beta-lactamase, de 9% dentre os pacientes do grupo de 1980 para
60% no grupo de 1989. Esses autores relacionaram estas alterações com as
mudanças de hábitos na prescrição de antibióticos.
Conforme observado por Endo et al. (1995), durante décadas o
Streptococcus pyogenes foi considerado o maior responsável pelas tonsilites agudas
e de repetição. Entretanto, como Timon et al. (1990) e Uppal e Bais (1989) também
observaram alterações temporais no perfil etiológico da tonsilite de repetição, com a
progressiva redução da incidência do Streptococcus pyogenes ao longo dos anos,
de 91% em 1929 para 39% em 1985, enquanto a incidência do Staphylococcus
aureus vem apresentando aumento gradual.
Este estudo observou uma freqüência de 52% (16 pacientes) de isolamento
do Streptococcus sp., sendo todos sensíveis à penicilina. Em conformidade com os
estudos de Brodsky, Moore e Stanievich (1988) e Gaffney e Cafferkey (1998),
verificou-se uma porcentagem elevada do Streptococcus pneumoniae, o qual foi
observado em 12 (38,7%) pacientes, enquanto o Streptococcus pyogenes foi
observado em 4 (12,9%) pacientes. Brodsky, Moore e Stanievich (1988), ao
estudarem 54 crianças, identificaram o Streptococcus pneumoniae em 10 (21%)
pacientes e o Streptococcus pyogenes em 10 (21%) pacientes. Gaffney e Cafferkey
(1998), ao estudarem o centro tonsilar em 119 crianças, identificaram o
Streptococcus pneumoniae em 9 (7,6%) pacientes e o Streptococcus pyogenes em
24 (20,2%). Estudos como os de Endo et al. (1995) e Uppal e Bais (1989)
identificaram somente cepas de Streptococcus pyogenes.
38
Poucos estudos, como os de Brook, Yocum e Shah (1980), Mitchelmore et
al. (1994), Brook (1987) e Brodsky, Moore e Stanievich (1988), identificaram a
Neisseria meningitidis entre as bactérias causadoras da doença tonsilar. Segundo
BrooK (1987), a Neisseria meningitidis pode causar tonsilite sintomática ou
assintomática e estas podem ser o pródromo para ocasionar doenças invasivas
como a septicemia ou a meningite. Conforme Brodsky, Moore e Stanievich (1988),
que a identificaram numa freqüência baixa (3,7%), neste estudo, a Neisseria
meningitidis pôde ser identificada em 2 (6,4%) pacientes.
O estudo de Uppal e Bais (1989) ressaltou a ineficácia dos antibióticos
convencionalmente
utilizados
nos
tratamentos
das
tonsilites
de
repetição.
Consideraram que o aumento gradual da incidência do Staphylococcus aureus como
causa das tonsilites provavelmente fosse devido a um aumento rápido da resistência
deste microrganismo aos antibióticos convencionais. Uppal e Bais (1989)
observaram que a cultura do suabe do core tonsilar realizado após a tonsilectomia
identificou a presença do Staphylococcus aureus em 51% dos pacientes.
Brook, Yocum e Foote (1995) também observaram que tanto a freqüência de
identificação de bactérias produtoras de beta-lactamase quanto o seu número por
tonsila aumentaram durante o estudo. Bactérias produtoras de beta-lactamase foram
detectadas em 37 tonsilas (74%) durante o primeiro período, 46 tonsilas (92%) no
segundo período e 47 tonsilas (94%) no terceiro período. Todos os Staphylococcus
aureus isolados durante os três períodos produziam beta-lactamase. Um aumento
39
similar foi notado com Haemophilus influenzae tipo b – de 17% no primeiro para 55%
no segundo período e 50% no terceiro período.
De acordo com os estudos de Brook, Yocum e Foote (1995), Uppal e Bais
(1989) e Timon et al. (1990), surgiu o conceito de bactérias emergentes, aquelas
geralmente patogênicas em outros sítios, não consideradas colonizadoras da
faringe, agora patogênicas nas infecções bacterianas recorrentes do trato
respiratório alto. Brook, Yocum e Foote (1995) consideram que a confirmação da
existência de alterações ao longo do tempo da flora microbiana no centro das
tonsilas com infecções de repetição indica a necessidade de monitoramento dessa
flora na comunidade. Embora a porcentagem das tonsilas que abrigam bactérias
produtoras de beta-lactamase seja crescente em todas as localizações, os tipos de
bactérias envolvidas podem variar.
Tradicionalmente o suabe da superfície das tonsilas palatinas tem sido o único método de coleta de material da
microflora das tonsilas. Muitos autores, como Timon et al. (1990), Brook, Yokum e Shah (1980), Surow et al. (1989) e Uppal
e Bais (1989), relataram as limitações deste método para detectar as bactérias localizadas na profundidade das tonsilas.
Rosen, Samuel e Vered (1977) observaram uma discrepância em torno de 30 a 40% dos casos.
Desta forma, segundo Rosen, Samuel e Vered (1977) e Brook, Yokum e
Shah (1980), os microrganismos identificados no centro tonsilar diferem dos
identificados na superfície tonsilar e podem representar melhor os verdadeiros
patógenos, em contraste com as espécies colonizadoras. A possibilidade de certos
microrganismos confinados ao centro tonsilar permanecerem sem tratamento pode
ser a causa da perpetuação ou da recorrência da doença. Assim, análises como as
de Kielmovitch, Keleti e Bluestone (1989) e Uppal e Bais (1989) tiveram a
preocupação de estudar a microbiologia da profundidade da tonsila.
40
Inicialmente, estudos como os de Kielmovitch, Keleti e Bluestone (1989),
Uppal e Bais (1989) coletavam material do centro tonsilar somente após a sua
ressecção cirúrgica. Kielmovitch, Keleti e Bluestone (1989) não observaram
nenhuma diferença qualitativa entre a flora presente na superfície e no centro
tonsilar na hipertrofia tonsilar obstrutiva e na tonsilite de repetição. Embora a
concentração, principalmente das bactérias aeróbias produtoras de beta-lactamase,
tendesse a ser mais elevada no grupo de pacientes com tonsilites de repetição do
que no grupo com hipertrofia tonsilar obstrutiva, essa diferença entre os dois grupos
não alcançou significância estatística. O Staphylococcus aureus apresentou a maior
freqüência de produção de beta-lactamase dentre os organismos aeróbios nos dois
grupos estudados, enquanto o Haemophilus influenzae foi a bactéria aeróbia
produtora de beta-lactamase mais prevalente nos dois grupos.
Recentemente a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem sido
empregada como método de coleta de material do centro tonsilar devido à sua
vantagem em reduzir a possibilidade de contaminação por germes da superfície
tonsilar como afirmado por Gaffney e Cafferkey (1998). Seguindo esta tendência
atual também foi avaliada a capacidade da PAAF em identificar os microrganismos
presentes no centro tonsilar como forma de familiarização com o método.
Em concordância com Timon, Cafferkey e Walsh (1991), que foram os
primeiros a avaliar a confiabilidade deste teste em pacientes sob anestesia geral,
observou-se neste estudo uma correlação de 100% entre a PAAF e a cultura de
material obtido após a ressecção cirúrgica na identificação dos germes presentes no
41
centro tonsilar. Esta freqüência de concordância entre a PAAF e a biópsia incisional
na identificação dos germes presentes no centro tonsilar foi obtida num grupo de
pacientes em que foram excluídos os pacientes em que não houve crescimento
bacteriano do material obtido a partir da biópsia incisional. A aplicação do teste quiquadrado demonstrou que, nesse grupo, os dois métodos identificavam da mesma
forma os germes presentes no centro tonsilar.
As culturas negativas observadas nos materiais obtidos por meio das
biópsias incisionais foram consideradas falsos negativos, devido a inferioridade do
meio de transporte destas (solução salina). Nenhum falso negativo foi observado no
material obtido por meio da punção aspirativa por agulha fina, pois este era
imediatamente injetado no interior do frasco de hemocultura após a realização do
procedimento de coleta.
A PAAF não se popularizou devido a controvérsias existentes sobre a sua
tolerabilidade em pacientes acordados. Entretanto, Gaffney e Cafferkey (1998) e
Kurien et al. (2003) estudaram a acurácia do método nas condições menos
favoráveis da anestesia local. Gaffeny e Cafferkey (1998) observaram que a PAAF é
um método acurado de coleta de material do centro da tonsila palatina em pacientes
com tonsilite aguda de repetição. O perfil de bactérias isoladas a partir da PAAF e do
suabe do centro da tonsila em todos os pacientes submetidos à tonsilectomia neste
estudo foi idêntico em 53% e com uma relação próxima em 85% dos casos.
Kurien et al. (2003), avaliaram a confiabilidade da cultura do espécime obtido por meio da PAAF comparando
com a do suabe do centro tonsilar (o padrão
ouro). A sensibilidade e o valor preditivo positivo para estes procedimentos sob anestesia geral e local foram calculados.
No primeiro grupo aonde a PAAF foi realizada sob anestesia geral, a sensibilidade foi de 100% e o valor preditivo positivo
42
de 92%. No segundo grupo, aonde a PAAF foi realizada sob anestesia local, a sensibilidade da cultura foi de 93% e o valor
preditivo positivo foi de 82%. Desta forma, foram observados excelentes índices de sensibilidade e valor preditivo positivo
tanto sob anestesia geral quanto sob anestesia local. Além disso, o procedimento foi bem tolerado sob anestesia local em
crianças mais velhas e nos adultos.
Por meio da PAAF, Gaffney e Cafferkey (1998) observaram que, embora o
Haemophilus influenzae seja reconhecido como flora normal da faringe, em nenhum
dos aspirados de tonsilas normais houve o crescimento do mesmo em contraste com
a elevada prevalência dele nas tonsilas palatinas dos pacientes com tonsilite de
repetição. A comparação dos aspirados das tonsilas normais e das doentes sugere
que as tonsilas não são um reservatório do Haemophilus influenzae no indivíduo
normal, mas a colonização das tonsilas pelo mesmo encontra-se intimamente
relacionada à ocorrência da tonsilite de repetição. Nos pacientes com tonsilite de
repetição em que o Haemophilus influenzae foi isolado pela PAAF, o suabe da
superfície falhou em isolar a mesma bactéria em um número significativo de
pacientes.
Gaffney e Cafferkey (1998) recomendaram a realização da PAAF nos
pacientes com tonsilite de repetição como forma de identificar o microrganismo
causador e de direcionar a antibioticoterapia evitando a utilização de antibióticos de
forma repetida e sem orientação diagnóstica.
43
CONCLUSÃO
Neste estudo, observou-se que as espécies bacterianas presentes nas
tonsilas palatinas dos pacientes submetidos à tonsilectomia, no período de fevereiro
a junho de 2005, na cidade de Manaus, foram Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus
pyogenes,
Staphylococcus
aureus,
Neisseria
meningitidis
e
Haemophilus influenzae.
A punção aspirativa por agulha fina é um método eficaz na identificação dos
germes presentes no centro tonsilar tendo apresentado uma correlação de 100%
com a biópsia incisional quando excluídos os falsos negativos desta última.
Somente 26% das bactérias identificadas neste estudo eram produtoras de
beta-lactamase. Esta porcentagem, quando comparada a outros estudos nacionais
e internacionais, mostrou-se relativamente baixa. Neste estudo, foi observada uma
elevada freqüência de Staphylococcus aureus (38,7%), dos quais 66,7% eram
produtores de beta-lactamase. Esta porcentagem é bastante menor quando
comparada às relatadas por outros estudos nos quais se aproxima de 100%.
Embora as literaturas nacional e internacional demonstrem o aumento na
freqüência do Haemophilus influenzae e redução na freqüência do Streptococcus
sp., neste estudo, ocorreu o contrário.
44
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48
ANEXOS
ANEXO A : Termo de consentimento livre e esclarecido
Investigador: Dr. Alex de Santana Vidaurre
Instituição: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas / Mestrado em Doenças
Infecciosas e Tropicais
Telefone: 238-1711 Ramal:251
Título: MICROBIOLOGIA DO CENTRO DAS TONSILAS PALATINAS:
COMPARAÇÃO ENTRE A PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA E A
BIÓPSIA
Nome do Paciente:_____________________________________________
Nº do Protocolo: __________________________________________
Patrocinador: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Descrição e objetivo do estudo
A finalidade desta pesquisa é avaliar quais são as bactérias presentes nas
amídalas dos pacientes que precisam ser operados devido a amidalites de repetição
ou pelo aumento acentuado do seu volume ocasionando obstrução respiratória.
Durante a realização da cirurgia será coletado material através da realização
de punção aspirativa com agulha fina e, após o término da cirurgia, a amígdala será
dividida na metade e realizada uma biópsia do seu centro. Nenhum destes métodos
oferece riscos adicionais aos do procedimento cirúrgico previamente indicado. Os
materiais obtidos serão submetidos a exames de cultura para identificação das
bactérias e avaliação da resistência destas aos antibióticos.
Diversos estudos mostraram a diferença existente entre as bactérias
localizadas na superfície e no centro das amígdalas. As bactérias causadoras das
doenças amigdalianas encontram-se no centro, não sendo observadas na sua
superfície.
49
O estudo da capacidade da punção aspirativa em identificar as bactérias
presentes no centro da amígdala é importante, pois este se tornará um método de
coleta mais adequado que o suabe de sua superfície. A identificação das bactérias
causadoras das doenças amigdalianas possibilitará o estudo do perfil de resistência
a antimicrobianos na cidade de Manaus, sendo esta informação de grande valor,
visto que a resistência bacteriana aos antimicrobianos encontra-se em níveis
diferentes de acordo com a região estudada.
Eu recebi a explicação de que eu/meu
filho serei (será) incluído no estudo da
microbiologia das tonsilas palatinas. Minha
participação
(de
meu
filho)
é
absolutamente voluntária.
Riscos associados ao estudo
Os estudos que avaliaram a punção aspirativa por agulha fina das amígdalas
mostraram que a mesma não apresenta riscos adicionais ao procedimento da
amigdalectomia previamente indicado. O procedimento da biópsia do centro da
amígdala será realizado somente após a sua remoção cirúrgica não oferecendo
riscos ao paciente.
Benefícios
Participando neste estudo, nem eu ou meu filho obteremos qualquer benefício
adicional, mas estaremos contribuindo para o conhecimento da microbiologia das
tonsilas palatinas e do perfil de resistência antimicrobiana na cidade de Manaus.
Confidencialidade e avaliação dos registros
Minha participação (de meu filho) neste estudo será confidencial e os registros ou
resultados dos procedimentos de coleta relacionados ao estudo serão mostrados
50
apenas a representantes da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, bem
como a autoridades normativas nacionais ou internacionais, com o objetivo de
garantir informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos. Minha identidade
(de meu filho) permanecerá sempre em confidencialidade.
Direito à retirada do estudo
Eu tenho o direito de fazer qualquer pergunta referente aos riscos potenciais ou
conhecidos para mim/meu filho durante minha (dele/dela) participação neste estudo.
Eu serei notificado com referência a qualquer nova informação relacionada com o
estudo, eu serei capaz de contatar Dr. _________________________, cujo número
de telefone é ________________________________.
Eu tenho o direito de retirar minha participação/de meu filho neste estudo a qualquer
momento.
Participação voluntária
A minha participação/de meu filho neste estudo é voluntária. Se eu (ele/ela) recusar
a participação neste estudo, não haverá qualquer tipo de retaliação ou perda de
benefícios a que eu/meu filho tenha direito.
Eu tenho direito de manter uma cópia assinada deste documento.
Consentimento Pós-Informação
E, por estar devidamente informado e esclarecido sobre o conteúdo deste termo,
livremente, expresso meu consentimento para minha inclusão, como sujeito, nesta
pesquisa.
51
__________________________________________________________
Paciente ou Representante Legal
______________________________________________________________
Pesquisador Responsável
Manaus, __ / __ / __
(p/ analfabeto)
Impressão dactiloscópica
52
Anexo B: Questionário clínico
Identificação
1 – Nome: ______________________________________________________
2 – Data de nascimento: ___ / ___ / _____
3 – Nome do pai (< 18 anos): ______________________________________
4 – Nome da mãe (< 18 anos): _____________________________________
5 – Telefone: _______________________________________
6 – Endereço: ______________________________________________________
7 – Hospital de origem: _______________________________________________
História da doença
6 – História de amígdalite de repetição: ( ) Sim
7 – Uso freqüente de antibióticos: ( ) Sim
8 – Respiração bucal de suplência:
9 – Episódios de apnéia: (
(
(
) Sim
) Sim
(
( ) Não
) Não
(
) Não
) Não
10 – Utilizou antibiótico nas últimas 5 semanas:
(
) Sim
(
Exame físico
11 – Hipertrofia de tonsilas palatinas: (
(
12 – Palato ogival: (
) Sim
(
) Grau I
(
) Grau III (
) Grau II
) Grau IV
) Não
13 – Alterações de arcada dentária: (
) Sim
(
) Não
) Não