universidade do estado de santa catarina - udesc - TEDE

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E ESPORTE - CEFID
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO SCRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO
LUISA PEREIRA PARREIRAS
EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA
FLORIANOPOLIS
2011
LUISA PEREIRA PARREIRAS
EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências do Movimento
Humano da Universidade do Estado de Santa
Catarina – UDESC, como requisito parcial
para conclusão do curso.
Orientador: Prof. Dr. Tales de Carvalho
FLORIANOPOLIS
2011
1
LUISA PEREIRA PARREIRAS
EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DA ÚLCERA VENOSA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências do
Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, como
requisito parcial para conclusão do curso.
Banca Examinadora
Orientador (a):
____________________________________________________
Professor Doutor Tales de Carvalho
Universidade do Estado de Santa Catarina
Membro (a):
____________________________________________________
Professor Doutor Artur Hadad Herdy
Universidade do Sul Catarinense
Membro (a):
____________________________________________________
Professor Doutor Magnus Benetti
Universidade do Estado de Santa Catarina
Membro (a):
____________________________________________________
Professor Doutor Francisco Rosa Neto
Universidade do Estado de Santa Catarina
Florianópolis SC, 22/06/2011
2
AGRADECIMENTOS
Agradeço inicialmente a Deus, por absolutamente tudo.
À minha família por todo o apoio; em especial meu pai, a quem devo toda a
educação e ajuda para concluir mais esta etapa.
Ao orientador Prof. Dr. Tales de Carvalho, pela oportunidade de realizar o
mestrado, por todos os ensinamentos, e pelo empenho em encontrar soluções
quando tudo parecia perdido.
Em especial à amiga, Fisioterapeuta e Mestre Ana Paula Damiano, pelo
esforço dedicado a todas as etapas do trabalho, pelas correções e sugestões, pela
paciência e sensibilidade diante de meus conflitos, pelo tempo dedicado nesta etapa
final do trabalho, fundamental para a finalização desta pesquisa.
Ao Dr. Marcelo Mandelli e sua equipe, por acreditar no trabalho, pela
disponibilidade e auxílio, e por ceder espaço físico e pacientes para participar da
pesquisa. Agradeço também de forma especial, a cada um dos pacientes que
aceitou fazer parte deste projeto.
A toda a equipe do Núcleo de Cardiologia, com quem muito aprendi nesses
três anos de convivência. Aos que direta ou indiretamente ajudaram na coleta de
dados e obtenção dos resultados, em especial à aluna de Educação Física Regiane
Rosso, ao Educador Físico e Mestrando Tiago Facchini Panigas, ao Educador Físico
e Doutorando Anderson Zampier Ulbrich, ao profissional de Educação Física Pablo
Antônio Bertasso Araújo, por toda ajuda para finalização desta pesquisa.
Agradeço imensamente a ajuda de todos, sem a qual não teria sido possível a
conclusão deste Mestrado.
3
RESUMO
PARREIRAS, Luisa Pereira. Exercício físico no tratamento da úlcera venosa.
2011. 64 f. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano) – Centro de
Educação Física e Desportos, Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa
de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011.
A insuficiência venosa crônica caracteriza-se por um funcionamento anormal do
sistema venoso, no qual o fluxo de sangue arterial que chega aos membros
inferiores (MMII) é maior que o fluxo de sangue venoso que retorna ao coração. O
sangue acumula-se nos membros inferiores e gera hipertensão venosa, com
consequente edema e alterações de pele. O objetivo desta pesquisa foi criar um
protocolo simplificado de exercícios físicos para execução domiciliar e,
subsequentemente, avaliar a intervenção em pacientes com insuficiência venosa
crônica e úlcera venosa. Método: Inicialmente foi produzido um protocolo
simplificado de exercícios, que pudesse ser facilmente compreendido e executado
pelos pacientes. No intuito de facilitar a compreensão e execução, foi produzida uma
cartilha para demonstração da forma correta de executar os exercícios. Por meio de
um ensaio clínico controlado, foi desenvolvido um estudo piloto no qual foram
avaliados 06 indivíduos, 03 no Grupo Experimental (GE) e 03 no Grupo Controle
(GC). Durante 15 dias, os pacientes do GE foram submetidos ao programa de
exercícios físicos realizados em domicílio, enquanto os pacientes do GC
permaneceram apenas no tratamento convencional. Por meio da escala visual
analógica, fita métrica, goniômetro, e questionário SF-36, foram avaliados,
respectivamente, a dor e edema em MMII, amplitude de movimento articular dos
tornozelos e joelhos, e a qualidade de vida relacionada à saúde, não sendo
observada diferença significativa entre os grupos, nos parâmetros avaliados.
Conclusão: O protocolo para realização de exercícios em domicílio foi facilmente
compreendido por todos os indivíduos do GE, permitindo a imediata execução da
atividade prevista. Provavelmente devido ao pequeno número de indivíduos
avaliados e ao curto período de intervenção, não foi verificada diferença significativa
entre os grupos.
Palavras-chave: Insuficiência Venosa Crônica. Reabilitação Vascular Periférica.
Qualidade de Vida.
4
ABSTRACT
PARREIRAS, Luisa Pereira. Exercise in the treatment of venous ulcers. 2011. 64
f. Dissertation (Mestrado em Ciências do Movimento Humano) – Centro de
Educação Física e Desportos, Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa
de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011.
Chronic venous insufficiency is characterized by an abnormal functioning of the
venous system, in which the flow of arterial blood that reaches the lower limbs is
greater than the flow of venous blood returning to heart. The blood accumulates in
the lower limbs and generates venous hypertension, with consequent edema and
skin changes. The objective was to create a simplified protocol of exercises physical
to be performed at home, and subsequently evaluate the intervention in patients with
chronic venous insufficiency ulcer vein. Method: Initially, we produced a simplified
protocol of exercises, which could be easily understood and implemented by
patients. In order to facilitate understanding and implementation, was produced a
booklet to demonstrate the correct way to perform the exercises. Through a
controlled clinical trial, we developed a pilot study evaluated 06 individuals, 03 in
Group Experimental (GE) and 03 Control Group (CG). For 15 days, patients were
submitted to the GE program of physical exercises performed at home, while the CG
patients remained on conventional treatment only. Through the visual analogue
scale, tape measure, goniometer, and SF-36 were evaluated, respectively, the pain
and swelling in lower limbs, range of motion of the ankles and knees, and quality of
life related to health, not being observed significant difference between groups in
measured parameters. Conclusion: The protocol for conducting exercises at home
was easily understood by all individuals in the GE, allowi ng the immediate execution
of the planeed activity. Probably due to the small number of subjects evaluated and
the short intervention period, there was no significant difference between groups.
Key-words: Chronic venous insufficiency. Peripheral vascular rehab. Quality of life.
5
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo controle....... 39
Tabela 2: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo
experimental.............................................................................................................. 39
Tabela 3: Análise de variância na perimetria entre grupos, antes e após período de
intervenção................................................................................................................ 40
Tabela 4: Análise descritiva da goniometria para o grupo controle.......................... 41
Tabela 5: Análise descritiva da goniometria para o grupo experimental................... 42
Tabela 6: Análise da qualidade de vida, pré e pós período de intervenção, em ambos
os grupos................................................................................................................... 43
6
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
TVP - Trombose Venosa Profunda
PVA - Pressão Venosa Ambulatorial
FE - Fração de Ejeção
FVR - Fração de Volume Residual
IEV - Índice de Enchimento Venoso
MMII - Membros Inferiores
CESP - Cirurgia Endoscópica Subfascial das Perfurantes
IVC - Insuficiência Venosa Crônica
7
Sumário
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 11
1.1 PROBLEMA......................................................................................................... 11
1.2 JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 13
1.3 OBJETIVOS........................................................................................................ 15
1.3.1 Objetivo geral................................................................................................... 15
1.3.2 Objetivos específicos........................................................................................ 15
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................. 17
2.1 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA................................................................. 17
2.1.1 Fisiopatologia................................................................................................... 17
2.1.1.1 Úlcera de estase venosa............................................................................... 18
2.1.2 Diagnóstico............................................................................................. .......... 19
2.1.2.1 Doppler de ondas contínuas.......................................................................... 20
2.1.2.2 Eco-doppler ou mapeamento dúplex (MD).................................................... 20
2.1.2.3 Pressão venosa ambulatorial........................................................................ 20
2.1.2.4 Pletismografia a ar......................................................................................... 21
2.1.2.5 Fotopletismografia......................................................................................... 22
2.1.2.6 Flebografia..................................................................................................... 22
2.1.3 Classificação.................................................................................................... 23
2.1.4 Tratamento....................................................................................................... 23
2.1.4.1 Tratamento farmacológico............................................................................. 23
2.1.4.2 Tratamento compressivo elástico.................................................................. 24
2.1.4.2.1 Tratamento compressivo inelástico............................................................ 25
2.1.4.3 Tratamento cirúrgico...................................................................................... 26
8
2.1.4.3.1 Cirurgia endoscópica subfascial de perfurantes........................................ 28
2.1.4.3.2 Escleroterapia............................................................................................. 28
2.2 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA E EXERCÍCIO FÍSICO........................... 29
3 METODOLOGIA.................................................................................................... 31
3.1 PROTOCOLO DE EXERCÍCIO FÍSICO.............................................................. 31
3.2 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA.................................................................. 32
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA................................................................................ 32
3.3.1 Critérios de inclusão......................................................................................... 33
3.3.2 Critérios de exclusão........................................................................................ 33
3.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS.................................................. 34
3.4.1 Escala visual analógica de dor......................................................................... 34
3.4.2 Fita métrica....................................................................................................... 34
3.4.3 Goniômetro....................................................................................................... 34
3.4.4 Questionário SF-36.......................................................................................... 35
3.5 COLETA DE DADOS.......................................................................................... 35
3.5.1 Avaliações........................................................................................................ 35
3.6 TRATAMENTO DOS DADOS............................................................................. 37
4 RESULTADOS....................................................................................................... 38
4.1 SUJEITOS........................................................................................................... 38
4.2 CARTILHA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS.............................................................. 38
4.3 ESCALA VISUAL ANALÓGICA........................................................................... 39
4.4 PERIMETRIA....................................................................................................... 40
4.5 GONIOMETRIA................................................................................................... 41
4.6 QUALIDADE DE VIDA........................................................................................ 42
5 DISCUSSÃO.......................................................................................................... 44
9
6 CONCLUSÃO........................................................................................................ 46
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................... 47
ANEXOS................................................................................................................... 53
CRONOGRAMA........................................................................................................ 63
10
1 INTRODUÇÃO
1.1 PROBLEMA
A insuficiência venosa crônica (IVC) define-se como um funcionamento
anormal do sistema venoso, ocasionado por uma incompetência valvular, associada
ou não à obstrução do fluxo venoso e à disfunção da bomba muscular da
panturrilha. Essa incompetência valvular gera hipertensão venosa, que tardiamente
causa as alterações de pele características da doença. A hipertensão venosa pode
afetar o sistema superficial, profundo ou ambos (BARROS JR, 2003; FRANÇA,
TAVARES, 2003; LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).
Cerca de 10 a 20% da população mundial possui veias varicosas ou algum
grau de insuficiência venosa dos membros inferiores (BARROS JR, 2003). A IVC é
uma doença extremamente relevante, acomete pessoas de diferentes faixas etárias
e pode causar sérios problemas socioeconômicos, como ausência ao trabalho e
aposentadoria de indivíduos que ainda estão em fase produtiva da vida, além de
restringir as atividades de vida diária e de lazer (FRANÇA, TAVARES, 2003;
MAGALHÃES, PORTO, FERNANDES, 2006).
Os sintomas da IVC são altamente variáveis e dependem do grau e duração
da insuficiência. Em geral, os pacientes apresentam dor, edema, alteração na pele,
tolerância reduzida ao exercício e dor progressiva
na perna quando em
bipedestação por tempo prolongado. Úlceras em membros inferiores (MMII) são
provenientes, em 60 a 80% dos casos, de disfunções venosas, e representam um
custo substancial com seu tratamento (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).
11
A tolerância reduzida ao exercício físico deve-se à disfunção da bomba
muscular da panturrilha, em função de fatores como alteração da amplitude de
movimento de tornozelos. A amplitude apresenta-se limitada em pacientes com
doença venosa crônica devido à dor, ao edema ou fibrose na região, quando
comparada
com
indivíduos
que
não
apresentam
esta
condição
(YANG,
VANDONGEN, STACEY, 1999).
A bomba muscular da panturrilha sofre influência direta da mobilidade
talocrural, que apresenta maior comprometimento conforme aumenta o grau de
severidade clínica da IVC. A redução dessa mobilidade articular constitui fator
agravante da IVC, uma vez que a anquilose do tornozelo torna os pacientes
incuráveis, por limitar e até mesmo anular a ação da bomba dos MMII (BELCZAK,
CAVALHERI Jr., GODOY, 2007; TIMI, BELCZAK, FUTIGAMI, 2009).
Indivíduos portadores de IVC têm maior probabilidade de desenvolver
trombose venosa profunda (TVP) quando comparados a indivíduos hígidos, em
função da menor complacência venosa, presença de lesão valvular, atrofia muscular
e condicionamento físico pobre (ENGELHORN, BEFFA, BOCHI et al, 2003).
Exercícios físicos promovem melhora do desempenho e força muscular da
panturrilha, redução de edema e melhora da qualidade de vida de pacientes com
insuficiência venosa crônica. Mesmo movimentos muito pequenos de MMII podem
promover importante ação de bombeamento do sangue venoso (BERGAN et al,
2006; LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).
Segundo Normas de Orientação Clínica da Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), sobre Diagnóstico e Tratamento da Doença
Venosa Crônica (2005), o tratamento convencional baseia-se em farmacológico,
12
compressivo e cirúrgico. Apesar de conhecidos os benefícios do exercício físico, as
Diretrizes não o preconizam como tratamento para a IVC.
Diante do exposto e da escassez de estudos referentes ao tema, e
considerando que no tratamento convencional prevalece a orientação para o
repouso, esta pesquisa comprometeu-se a responder “quais são os efeitos de
um programa de exercício físico no tratamento de pacientes com úlcera
venosa?”.
1.2 JUSTIFICATIVA
A IVC é uma das doenças mais prevalentes no mundo, e ainda desafia os
especialistas pela grande variabilidade de apresentações clínicas (MAGAL HÃES,
PORTO, FERNANDES, 2006).
A importância socioeconômica da IVC no Brasil passou a ser considerada
somente nos últimos anos, o que tem levado a um interesse crescente no
conhecimento científico e clínico das questões relacionadas a essa doença. Uma
avaliação precoce é fundamental a fim de evitar tratamentos caros e a progressão
da doença para formas mais graves. Técnicas de diagnóstico têm melhorado
consideravelmente, porém, a prevenção e tratamento da IVC necessitam de mais
investigações (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002). A literatura médico-científica
é escassa em estudos sobre o papel do exercício físico na prevenção da afecção
venosa dos MMII, porém é importante atribuir ao exercício o papel de prevenir o
avanço dessa doença (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2008).
O tratamento tradicional consiste no uso de medicamentos e cirurgias, o que
compromete a autonomia dos pacientes e eleva os gastos em saúde pública, além
13
de apresentar sucesso apenas temporário. Há indícios de que o exercício físico
pode ser efetivo no tratamento das doenças vasculares periféricas por minimizar
seus sintomas, ser um método não-invasivo, influenciar positivamente a qualidade
de vida, e ser relativamente sem custos . Tem sido descrito como estratégia simples
e promissora, por ajudar a manter o funcionamento dos membros livres de dor
(SILVA, NAHAS, 2002).
A prevalência da IVC dos MMII aumenta com a idade, provavelmente em
função da menor eficácia muscular da panturrilha e alterações na hemodinâmica
venosa ao longo do tempo (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2010). A bomba
muscular da panturrilha, ou coração periférico, atua ativamente na drenagem do
sangue venoso durante o exercício, com ejeção do sangue de modo tão eficaz que
reduz a pressão intravascular venosa a valores próximos de zero. Para o
funcionamento adequado da bomba muscular, são necessárias veias pérvias com
válvulas competentes, integridade muscular e neural, bem como articulações livres.
A falha de um destes itens acarreta menor eficiência do coração periférico
(ENGELHORN, BEFFA, BOCHI et al, 2003).
Comprovada a deterioração da bomba muscular da panturrilha na IVC, é
importante incentivar os pacientes à prática regular de exercício físico, a fim de
combater a estase venosa na idade avançada (ENGELHORN, BEFFA, BOCHI,
2003). O exercício físico aumenta o tônus muscular em MMII e melhora sua ação no
sistema venoso, por meio de queda na pressão de deambulação e elevação do
retorno venoso. Tem sido utilizado tanto na prevenção quanto no tratamento da IVC,
entretanto, a eficácia do condicionamento físico ainda não foi suficientemente
avaliada em portadores de IVC (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2010).
14
Timi et al (2009) sugerem que sejam propostos novos tratamentos visando o
aumento do movimento da articulação tíbio-társica, com consequente melhora da
bomba muscular da panturrilha, nos estágios mais precoces da IVC, a fim de
prevenir sua progressão.
Esta pesquisa justificou-se por abordar uma doença relevante, causadora de
problemas socioeconômicos, como aposentadoria de indivíduos em fase produtiva e
gastos com internações e cirurgias, além de problemas psicossociais, como restrição
de atividades rotineiras e lazer. Sendo assim, este estudo pretende u analisar os
efeitos de um programa de exercício físico no tratamento de pacientes com
insuficiência venosa crônica, obtendo dados relacionados às características clínicas.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo Geral
Avaliar um programa de exercício físico simplificado, aplicado em domicílio,
no tratamento de pacientes com úlcera venosa.
1.3.2 Objetivos Específicos
1. Criar um protocolo simplificado de exercícios físicos para execução
domiciliar;
2. Produzir uma cartilha que demonstre a forma correta de realização dos
exercícios físicos;
15
3. Verificar os efeitos de um programa de exercício físico no tratamento de
pacientes com úlcera venosa no que diz respeito à:
- Dor em MMII;
- Edema em MMII;
- Amplitude de movimento articular dos tornozelos e joelhos;
- Qualidade de vida relacionada à saúde;
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
2.1.1 Fisiopatologia
A IVC inicia-se com o desequilíbrio entre o fluxo de sangue arterial que chega
aos membros inferiores e o fluxo venoso que retorna ao átrio direito. Desequilíbrio
este que pode ser causado por obstrução ao fluxo venoso de retorno, ou refluxo,
devido à incompetência valvular, associada ou não à disfunção da bomba muscular
da panturrilha. A deficiência no retorno venoso leva ao acúmulo de sangue em
membros inferiores e conseqüente aumento na pressão venosa (BARROS, 2003;
FRANÇA, TAVARES, 2003).
A hipertensão venosa promove extravasamento de fluidos e acúmulo de
fibrina, que altera o metabolismo entre os compartimentos intra e extravascular e
alarga os espaços pericapilares, o que corresponde ao achado clínico de edema. A
pele e tecido subcutâneo são substituídos progressivamente por fibrose, o que
caracteriza a lipodermatosclerose. A hemoglobina resultante das hemácias
extravasadas é degradada em hemossiderina, responsável pela hiperpigmentação.
O depósito de fibrina interfere na difusão de oxigênio e nutrientes, predispondo à
formação de úlceras (BARROS Jr., 2003; FRANÇA, TAVARES, 2003).
Doença venosa é sinônimo de dor, perda de mobilidade funcional e piora da
qualidade de vida (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002; FRANÇA, TAVARES,
2003). As manifestações clínicas da doença incluem desconforto nos MMII,
17
telangiectasias (dilatação vascular anormal), varizes, edema, alterações cutâneas e
ulcerações (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA et al, 2010; SILVA, NAHAS, 2002).
2.1.1.1 Úlcera de Estase Venosa
A úlcera de estase venosa é o estágio final da insuficiência venosa crônica,
com início espontâneo ou traumático, tamanho e profundidade variáveis, curas e
recidivas frequentes (FRANÇA e TAVARES, 2003).
O maior problema das úlceras é a recidiva. Mayer et al., relata que 30% das
úlceras cicatrizadas recorrem no primeiro ano e esta taxa sobe para 78% após 2
anos quando não tratadas adequadamente (FIGUEIREDO, 2003). Já Abbade e
Lastória (2005), relatam que a recidiva é completamente comum, variando de 54 a
78%. Segundo estudo realizado por Frade et al. (2005), em Juiz de Fora (Minas
Gerais), com amostra de 124 pacientes, 50% apresentavam recidiva da úlcera,
enquanto a outra metade convivia com a doença ininterruptamente. Conforme
descrito por Peters (1998), a taxa de recorrência ao ano varia entre 26 e 69%, sendo
fatores de risco para recorrência, úlceras maiores de 10 cm², antecedente de TVP, e
a não utilização de meias elásticas. Esta taxa diminui quando o tratamento é seguido
pelo paciente (FIGUEIREDO, 2003; ABBADE e LASTÓRIA, 2006; FRANÇA e
TAVARES, 2003).
As teorias mais recentes a respeito da fisiopatologia da ulceração associam a
IVC com anormalidades microcirculatórias e com geração de resposta inflamatória
(ABBADE e LASTÓRIA, 2005; ABBADE e LASTÓRIA, 2006; FRANÇA e TAVARES,
2003; BARROS, 2003).
Atualmente, se aceita que a ulceração é provocada por lesão capilar, sendo
que esta lesão ocorre pela adesão de leucócitos às células endoteliais capilares,
18
provocando liberação de radicais livres, catabólitos e substâncias vasoativas. Há
então empilhamento das hemácias e microtromboses nos capilares. A estes
processos segue-se a formação de tecido de granulação, proliferação de capilares e
fibroblastos e, finalmente, cicatrização da ferida por formação de tecido cicatricial.
Clinicamente este processo leva à lipodermatoesclerose, atrofia e na forma mais
grave, a ulcerações onde os mecanismos compensatórios não são suficientes para
reparar a lesão (BARROS, 2003).
2.1.2 Diagnóstico
Eminentemente clínico, obtido por anamnese e exame físico. Na anamnese
consideram-se a queixa e duração dos sintomas, caracterização de doenças
anteriores como trombose venosa, traumatismos prévios dos membros e existência
de doença varicosa, além de hábitos de vida e profissão. No exame físico é
importante observar a presença de hiperpigmentação, lipodermatosclerose, edema e
veias varicosas. Este exame deve ser realizado com boa iluminação e o paciente
deve estar de pé, após alguns minutos de ortostatismo (FRANÇA, TAVARES, 2003;
CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
Para adequada localização, caracterização e conduta da doença, torna-se
necessário utilizar exames subsidiários invasivos e não-invasivos. O objetivo dos
exames é detectar obstruções ou refluxos e, se possível, localizar anatomicamente a
anormalidade (BARROS Jr., 2003).
19
2.1.2.1 Doppler de Ondas Contínuas
Exame não-invasivo, que detecta refluxo em junção safeno-femoral ou
safeno-poplítea. Levam ao diagnóstico em 90% dos pacientes, mas não é tão
acurado para região poplítea e localização de veias perfurantes insuficientes
(BARROS Jr., 2003).
2.1.2.2 Eco-Doppler ou Mapeamento Dúplex (MD)
Exame não-invasivo, que suplementar ao exame físico e à avaliação do
Doppler de ondas contínuas, possui alta sensibilidade, e pode racionalizar custos
maiores com diagnóstico (CHAGAS, 2009). Fornece informações sobre refluxo
envolvendo território da veia safena magna e/ou parva; localiza perfurantes
incompetentes; esclarece diagnóstico de edema sem outros sinais de doença
venosa crônica; avalia casos de varizes recidivadas e anomalias vasculares;
investiga TVP prévia, insuficiência valvular e refluxo em sistema venoso profundo.
Pelas manobras de compressão pode-se detectar o refluxo venoso e o fechamento
valvular, tornando o diagnóstico preciso. A coloração possibilita avaliação mais
rápida e acurada (BARROS Jr., 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr,
2005).
2.1.2.3 Pressão Venosa Ambulatorial (PVA)
Técnica invasiva, referente ao cateterismo da veia dorsal do pé, para
obtenção das pressões venosas em posição supina de repouso, ortostática e após
20
10 repetições de movimentos com uso da musculatura da panturrilha, em posição
ereta. A pressão venosa deve ser reduzida para 20 mmHg ou menos, pelo exercício,
e retornar de forma lenta, durante 20 segundos ou mais, à medida que as veias da
panturrilha
enchem-se
novamente. A
PVA
reflete
os
efeitos
globais
da
incompetência valvular, da obstrução do fluxo venoso e da falência dos músculos da
panturrilha, não permitindo identificar o efeito individual de cada componente que
contribui para a IVC. Inclusive, permanece dentro de limites normais em um número
significativo de pacientes que desenvolvem úlceras por estase venosa (FRANÇA,
TAVARES, 2003).
2.1.2.4 Pletismografia a Ar (PGA)
Avalia o grau de acometimento da função venosa, como obstrução e refluxo,
além de estimar a proporção de comprometimento dos sistemas venosos superficial
e profundo (CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005). Método não-invasivo,
que quantifica a variação do volume que resulta do enchimento ou esvaziamento
venoso, devido à mudança de postura ou exercício, por meio de um manguito que
envolve toda a extensão da perna. É interpretado em um gráfico que registra volume
e tempo, sendo que, atualmente, os parâmetros de fração de ejeção (FE) e fração
de volume residual (FVR), têm sido estudados em relação à hemodinâmica venosa
(FRANÇA, TAVARES, 2003). O índice de enchimento venoso (IEV) e a FE são os
parâmetros mais fidedignos para avaliar a função da bomba muscular da panturrilha
(ENGELHORN, BEFFA, BOCHI et al, 2003).
21
2.1.2.5 Fotopletismografia
Exame não-invasivo, que mede a variação do volume do membro por meio do
enchimento do membro, através de uma célula fotoelétrica, colocada na pele da
região que se pretende avaliar (BARROS Jr., 2003). Manobras específicas de
dorsiflexão do pé promovem esvaziamento da rede capilar, e a aplicação do
fotopletismógrafo determina o tempo necessário para seu reenchimento. Um valor
abaixo de 20 segundos indica hipertensão venosa, sendo que o grau de insuficiência
é considerado normal para um tempo acima de 20 segundos, como leve entre 15 a
20 segundos, como moderado entre 5 a 15 segundos e, como severo até 5
segundos (FRANÇA, TAVARES, 2003).
2.1.2.6 Flebografia
Indicada quando os métodos não-invasivos não forem decisivos, e para
absoluta indicação do tratamento cirúrgico. A flebografia ascendente define com
precisão a obstrução, enquanto a descendente identifica áreas de incompetência
valvular. A associação das duas permite o diagnóstico anatômico das lesões
valvulares e quantificação da hipertensão venosa (BARROS Jr, 2003; FRANÇA,
TAVARES, 2003).
A flebografia ascendente é feita com o paciente em decúbito dorsal horizontal
ou a 60º, no qual se injeta substância de contraste na veia dorsal do pé, com
garroteamento distal do tornozelo. Na flebografia descendente, a substância de
contraste é injetada na veia femoral para observar sua progressão retrógrada. Em
22
casos graves de IVC, é possível verificar o contraste atingindo veias do tornozelo
(BARROS, Jr, 2003).
2.1.3 Classificação
A classificação utilizada atualmente é a CEAP (ANEXO 1), por ser completa e
abordar, além do critério clínico e anatômico, o etiológico e fisiopatológico. Por meio
de um sistema de pontuação, classifica a gravidade clínica e a incapacidade para o
trabalho (BARROS Jr., 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
2.1.4 Tratamento
O tratamento clínico baseia-se em medidas gerais como fármacos; tratar a
obesidade; indicar restrição de sal e álcool; exercícios físicos moderados como
natação, bicicleta ou caminhadas; tratar doenças associadas; evitar fontes diretas de
calor; orientações posturais para evitar ortostatismo e posição sentada por período
prolongado; e utilização de suporte elástico graduado. A cirurgia é indicada quando
os pacientes não melhoraram com a terapia clínica ou desenvolveram complicações
recorrentes como celulite, úlceras infectadas ou trombose (BARROS Jr, 2003;
CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
2.1.4.1 Tratamento Farmacológico
Do ponto de vista farmacológico, utilizam-se a diosmina, o dobesilato de
cálcio, a rutina, hesperidina, os rutosídeos e o extrato de castanha-da-índia, que
23
atuam sobre o edema, e podem ser utilizados como terapêutica complementar.
Diuréticos raramente são indicados, por causar hemoconcentração, e consequente
hipercoagulabilidade, contra-indicados em casos de síndrome pós-trombótica
(FRANÇA, TAVARES, 2003; CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
No caso da úlcera, drogas como a pentoxifilina e aspirina, são citadas na
literatura por sua aparente capacidade de estimular a cicatrização. A pentoxifilina é
conhecida por estimular a fibrinólise e facilitar a perfusão capilar, devido à redução
da viscosidade sanguínea pela capacidade de deformação das hemácias e dos
leucócitos, e à redução da agregação plaquetária e dos níveis de fibrinogênio
(FIGUEIREDO, 2003; FRANÇA e TAVARES, 2003; BARROS Jr, 2003; ABBADE e
LASTÓRIA, 2005; ABBADE e LASTÓRIA, 2006).
2.1.4.2 Tratamento Compressivo
A compressão elástica diminui o diâmetro vascular e aproxima os folhetos
valvulares, reduzindo refluxo e pressão venosa, e aumentando a velocidade do fluxo
venoso e função da bomba muscular. Resulta em regressão parcial das alterações
da parede venosa (FRANÇA, TAVARES, 2003).
É uma necessidade por toda a vida para a maioria dos pacientes (BARROS,
Jr, 2003). Pode ser utilizada em associação aos medicamentos vasoativos, e precisa
ser compatível com as medidas dos MMII de cada paciente para ser efetiva
(CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
A compressão elástica é um tratamento sintomático, com eliminação da dor e
edema, mas seu efeito persiste somente enquanto estiver em uso. Labropoulos et
al., (1994) utilizou a pletismografia a ar para mensurar a hemodinâmica e afirmou
24
que o efeito da compressão elástica é completamente anulado após 24 horas de sua
remoção (FIGUEIREDO, 2003). Estudo realizado por Figueiredo et al., em pacientes
com varizes, demonstrou que os mesmos apresentaram refluxo venoso uma hora
após a retirada da meia compressiva. Acredita-se que isto deva-se à ausência de
reflexos atuantes na musculatura lisa, ou perda da elasticidade da parede.
Classificadas em leve, média, alta e muito alta, as compressões variam
conforme a pressão exercida e o nível de acometimento. Na presença de alterações
tróficas, meias elásticas com compressão acima de 35 mmHg, ou seja, alta
compressão, podem ser benéficas. São utilizadas meias até o joelho, para não
limitar a movimentação articular, por alguns pacientes não tolerarem meias que
cubram todo o membro inferior, e pela ação do retorno venoso ocorrer
fundamentalmente na região das panturrilhas (BARROS, Jr, 2003; FRANÇA,
TAVARES, 2003).
O tratamento com meia elástica é contra -indicado em doença arterial
obstrutiva crônica de MMII, insuficiência cardíaca descompensada e presença de
abcessos, dermatite exsudativa, úlceras de MMII e alergia a componentes da meia
(FRANÇA, TAVARES, 2003).
2.1.4.2.1 Tratamento Compressivo Inelástico
Utiliza-se a Bota de Unna, composta por uma mistura de óxido de zinco,
gelatina e glicerina (FIGUEIREDO, 2004; ABBADE e LASTÓRIA, 2005; ABBADE e
LASTÓRIA, 2006).
Luccas (1990), transformou a utilização da Bota de Unna em tratamento
domiciliar, realizando reuniões semanais, onde pacientes e acompanhantes
25
recebem esclarecimentos sobre a doença e como executar o curativo, seguindo as
seguintes instruções:
a) Rigorosa higiene no chuveiro com sabonete neutro;
b) Repouso prévio de 12 horas para reduzir o edema;
c) Exercício da articulação tíbio-társica para prevenir a anquilose;
d) Fornecimento de material para realização do curativo em casa.
A bota de Unna deve permanecer por sete dias, exceto no início do
tratamento, pois devido à presença de grande quantidade de exsudato e edema,
deve ser reaplicada com maior frequência (LUCCAS, 1990).
2.1.4.3 Tratamento Cirúrgico
Correções da insuficiência venosa superficial, com melhora funcional
subsequente, podem melhorar alterações tróficas. Portadores de insuficiência
venosa superficial, com úlcera cicatrizada, devem ser submetidos a tratamento
cirúrgico. A correção cirúrgica do refluxo em junção safeno-femoral ou safenopoplítea pode ser benéfica para aliviar a sobrecarga do sistema venoso profundo,
pois em pacientes com insuficiência venosa superficial primária, o refluxo profundo
pode ser devido ao refluxo superficial (FRANÇA, TAVARES, 2003).
A cirurgia de derivação em ponte é indicada nos casos de obstrução,
enquanto o transplante ou interposição de segmentos venosos valvulados e as
valvuloplastias internas e externas são indicadas nos casos de refluxo (BARROS Jr,
2003). A valvuloplastia de Kistner utiliza a exposição direta das cúspides valvulares
refluentes para colocação de suturas em suas bases, apertando as bordas livres e
26
tornando-as competentes. Nos casos de lesão valvular, como na síndrome póstrombótica, são utilizados transplantes ou transposições valvulares (FRANÇA,
TAVARES, 2003).
Veias perfurantes incompetentes devem ser interrompidas quando em
pacientes com IVC avançada (CEAP 4 a 6) e resposta inadequada à terapia clínica.
Existem quatro tipos de veias perfurantes incompetentes: as responsáveis pelo
refluxo, que levam ao desenvolvimento de varizes primárias do sistema superficial;
as que atuam como mecanismo compensador, por meio de colaterais, para uma
obstrução venosa; as alargadas, em função da incompetência no sistema venoso
superficial; e as afetadas por deficiência valvular congênita, associada ao defeito da
bomba muscular periférica (FRANÇA, TAVARES, 2003).
Cirurgias no sistema venoso profundo são reservadas para portadores de
doença grave, geralmente com quadro de claudicação venosa, ou seja, dor referida
durante a deambulação, em função do aumento da pressão venosa, que regride
lentamente ao repouso. Na ausência de claudicação, é importante observar se a
obstrução é hemodinamicamente significativa, pois se as veias colaterais estiverem
bem desenvolvidas, a compensação é suficiente (FRANÇA, TAVARES, 2003).
Novos métodos de tratamento cirúrgico vêm sendo desenvolvidos, como a
obliteração endolumial de safenas, exérese mecânica de veias varicosas e
endopróteses venosas, mas ainda não existem evidências suficientes para seu uso
em caráter de rotina ou preferencial (CASTRO e SILVA, CABRAL, BARROS Jr,
2005).
27
2.1.4.3.1 Cirurgia Endoscópica Subfascial das Perfurantes (CESP)
Técnica
endoscópica
para
visualizar e
dividir as
veias
perfurantes
incompetentes. Apresenta menor número de complicações das feridas operatórias
em relação à técnica aberta, e constitui o método preferido para ablação das
perfurantes mediais. Esse procedimento, aliado à ablação do refluxo superficial,
quando presente, reduz de maneira efetiva e durável os sintomas da IVC e induz à
cicatrização rápida das úlceras (FRANÇA, TAVARES, 2003).
São contra-indicações absolutas a este procedimento a doença oclusiva
arterial crônica associada, úlcera infectada, obesidade mórbida, e pacientes de alto
risco ou que não consigam deambular. As contra-indicações relativas incluem
diabetes, insuficiência renal, ou úlceras em portadores de artrite reumatóide ou
esclerodermia. Interrupção prévia das perfurantes, extensas alterações cutâneas,
grandes úlceras circulares ou pernas volumosas podem não ser situações
apropriadas para o procedimento (FRANÇA, TAVARES, 2003).
2.1.4.3.2 Escleroterapia
Tratamento cirúrgico por mini-incisões, para retirada de veias, em casos de
telangiectasias e veias reticulares. Sua indicação é principalmente estética, e a
relação risco-benefício deve ser avaliada (FRANÇA, TAVARES, 2003; CASTRO e
SILVA, CABRAL, BARROS Jr, 2005).
28
2.2 INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA E EXERCÍCIO FÍSICO
Estudo prospectivo com 100 pessoas de ambos os sexos, idade superior a 50
anos, distribuídas entre um grupo que praticava atividade física por mais de dois
anos e outro grupo que não praticava atividade física, avaliou fatores de risco para a
insuficiência venosa crônica dos membros inferiores (IVCMI), história pregressa
sugestiva da doença, bem como terapêutica pregressa e seus resultados. A
avaliação foi realizada por meio de questionário contendo perguntas relacionadas à
identificação; fatores de risco para IVCMI, como história familiar, índice de massa
corporal (IMC), predomínio postural, tabagismo e etilismo; prática de atividade física;
história pregressa sugestiva da doença; terapêutica pregressa e seus resultados.
Concluiu-se que a atividade física não influenciou na ocorrência da IVC, porém
preveniu a evolução para estágio mais avançado (ALBERTI, PETROIANU, FRANÇA
et al, 2010).
Estudo realizado sobre a influência do exercício físico no tratamento da úlcera
de estase venosa, realizado com um indivíduo classificado como classe 6 pela
Classificação Clínica CEAP, 3 vezes por semana, por meio de exercícios físicos
supervisionados, com ênfase no fortalecimento da musculatura da panturrilha e
mobilização passiva da articulação tíbio-társica, demonstrou melhora no aspecto da
pele, na cicatrização da úlcera que passou para classe 5, na movimentação tíbiotársica, e aumento da força muscular da panturrilha (DAMIANO et al, 2005).
Outro estudo realizado, sobre os efeitos do fortalecimento muscular da
panturrilha na hemodinâmica venosa e na qualidade de vida em um portador de IVC,
realizado com um indivíduo classificado como classe 4 pela Classificação Clínica
CEAP, com 30 sessões, 3 vezes por semana, de alongamentos, fortalecimentos,
29
caminhada e elevação de MMII. Foram mensuradas, pré e pós aplicação do
protocolo, força muscular de tríceps surais (dinamometria manual), função da bomba
muscular das panturrilhas (pletismografia a ar) e qualidade de vida (questionário
NHP). Os resultados obtidos foram aumento de força muscular em tríceps sural,
redução do volume venoso funcional, redução da fração de volume residual,
aumento da fração de ejeção, manutenção do índice de enchimento venoso e
melhora no NHP (LIMA, SANTIAGO, MOURA et al, 2002).
30
3 METODOLOGIA
3.1 PROTOCOLO DE EXERCÍCIO FÍSICO
Inicialmente foi produzido um protocolo simplificado de exercícios, que
pudesse ser facilmente compreendido e executado pelos pacientes. No int uito de
facilitar a compreensão e a execução dos exercícios, foi produzida uma cartilha
(ANEXO III).
O protocolo foi orientado no ambulatório de angiologia do Hospital Regional,
em uma única sessão, por profissional responsável pela pesquisa, sendo em
seguida entregue a cartilha ao paciente para que o mesmo praticasse em casa,
diariamente, num período de duas semanas, cerca de 15 minutos, as seguintes
atividades:
- Aquecimento com caminhada em ritmo moderado contínuo por cinco
minutos;
- Caminhada contínua nas pontas dos pés durante três minutos;
- Elevação sobre os calcanhares com o maior número de repetições
possíveis;
-Exercícios com os membros inferiores elevados, pés apoiados na parede,
quadril em flexão (90º), pressionando as pontas dos pés e calcanhares na parede;
- Descanso dos MMII, que permaneciam elevados, com os calcanhares
apoiados.
31
3.2 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Esta pesquisa caracteriza-se como experimental, do tipo ensaio clínico
controlado. As principais vantagens deste tipo de pesq uisa são que devido às
variáveis estarem provavelmente balanceadas entre os dois grupos, os grupos são
mais comparáveis, e que a maioria dos testes estatísticos está vinculada à condição
randomizada. As desvantagens são que apresentam custo elevado e exigem mais
tempo e que um tratamento potencialmente efetivo deixa de ser dado a alguns
pacientes (AVEZUM Jr., 2005; VIEIRA, HOSSNE, 2003).
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
Participaram do estudo seis indivíduos de ambos os sexos, avaliados por
cirurgião vascular, apresentando diagnóstico de insuficiência venosa crônica, com
presença de úlcera venosa.
A amostra foi recrutada no “Instituto de Cardiologia” do Hospital Regional
Homero de Miranda Gomes, do município de São José/SC, e dividida em dois
grupos, sendo um grupo controle, com tratamento convencional prescrito por
cirurgião vascular, e outro experimental, com intervenção por meio do exercício
físico realizado em domicílio, além do tratamento convencional. O processo de
seleção da amostra de ambos os grupos ocorreu de forma aleatória, antes do início
das avaliações pré-participação.
32
3.3.1 Critérios de Inclusão
- Pacientes com úlcera
venosa, avaliados por cirurgião
vascular,
enquadrando-se na classe 6, segundo a Classificação Clínica CEAP (ANEXO I);
- Liberação médica para a prática de exercícios físicos em domicílio;
- Assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (ANEXO IV).
De acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o
termo foi preenchido em duas vias, permanecendo uma em posse do pesquisador e
outra em posse do sujeito pesquisado.
3.3.2 Critérios de Exclusão
- Úlceras de outras etiologias, principalmente da doença arterial periférica,
mas também decorrente de neuropatia, linfedema, artrite reumatóide, traumas,
osteomielite crônica, anemia falciforme, vasculites, tumores cutâneos (carcinomas
basocelulares e doenças infecciosas crônicas (leishmaniose, tuberculose, etc.);
- Úlceras infectadas;
- Impossibilidade de realizar o exercício físico proposto.
33
3.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
3.4.1 Escala Visual Analógica de Dor (ANEXO II)
Vários métodos são utilizados para mensurar a intensidade da dor, tanto para
pesquisas quanto para dados clínicos (escala visual analógica, questionários). A
Escala Visual analógica de Dor (EVA) é utilizada e validada como um método de
mensuração quantitativa da dor, uma vez que pode detectar pequenas diferenças na
intensidade da dor quando comparada com outras escalas. Além disso, é um
método de fácil utilização pelo examinador, por consistir em uma associação de
diferentes tipos de escalas (numérica, de faces), para questionar o paciente quanto
ao seu nível de dor (ANDRADE, PEREIRA, SOUSA, 2006; COSTA et al, 2004).
3.4.2 Fita Métrica Maleável
A perimetria, realizada por meio de fita métrica maleável, é de uso fácil e
difundido. As medidas são realizadas de modo comparativo, baseadas em marcas
de referências constantes (FERRANDEZ, THEYS, BOUCHET, 2001).
3.4.3 Goniômetro
Para avaliação da amplitude de movimento articular dos tornozelos e joelhos
será utilizado o goniômetro, que obtém, por meio da movimentação ativa de
dorsiflexão e flexão plantar, e flexão e extensão, medidas angulares indicativas de
34
restrição à movimentação, além de ser um método simples, barato e repetível
(BELCZAK, CAVALHERI Jr., GODOY, 2007).
3.4.4 Questionário SF-36 (ANEXO V)
Instrumento
genérico
de
avaliação
de
qualidade
de
vida, da
fácil
administração e compreensão, além de não ser tão extenso. Formado por 36 itens,
englobados em oito escalas, dentre elas capacidade funcional, aspectos físicos, dor,
estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e saúde mental.
Possui escore final de 0 a 100, sendo 0 o pior estado geral de saúde e 100 o melhor
(CICONELLI, FERRAZ, SANTOS et al 1999).
3.5 COLETA DE DADOS
O presente estudo possui aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em
Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), sob o
número de referência 222/2010.
Os
pacientes
foram
avaliados
inicialmente
por
cirurgião
vascular,
enquadrando-se na classe 6 da Classificação Clínica CEAP (ANEXO I), e depois
avaliados e orientados pelos responsáveis pela pesquisa.
3.5.1 Avaliações
A coleta de dados teve início com um encontro para esclarecimentos sobre os
procedimentos a serem realizados, possíveis benefícios e desconfortos envolvidos
35
na terapia proposta, e para assinatura do Termo de Consentimento Livre
Esclarecido. Houve conscientização quanto à importância de seguir exatamente as
orientações fornecidas, para fidedignidade dos resultados.
Os pacientes participantes do estudo (grupo controle e grupo experimental)
foram avaliados antes e após o período de 15 dias de intervenção proposto pelo
estudo, de forma individual, por meio de, respectivamente:
- Ficha de identificação e anamnese, para obter dados gerais sobre os
pacientes.
- Escala Visual Analógica, na qual o paciente marcou o ponto que melhor
descreveu a intensidade de sua dor.
- Questionário SF-36 sobre qualidade de vida relacionada à saúde, por meio
de entrevista para obtenção de informações relacionadas à capacidade funcional,
aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais,
emocionais, e saúde mental do paciente.
- Fita métrica maleável, para mensurar MMII e verificar edema. Paciente em
decúbito dorsal sobre maca, MMII descobertos, em posição neutra . A partir do terço
médio do maléolo lateral, serão obtidas circunferências a cada cinco centímetros,
até que se atinja a região inguinal inferior.
- Goniômetro, para verificar o grau de mobilidade das articulações dos
tornozelos e joelhos. Para goniometria de tornozelo, o paciente estava sentado
sobre maca, com joelhos fletidos a fim de reduzir ação do compartimento posterior
de coxa, e pé em posição neutra. O goniômetro foi posicionado com seu eixo
paralelo ao maléolo lateral, braço fixo paralelo à face lateral da fíbula, e braço móvel
paralelo à superfície do quinto metatarso. Foi solicitado movimento de dorsiflexão (020º), retorno à posição neutra, seguido por movimento de flexão plantar (0 -45º).
36
Para goniometria de joelho (flexão de 0-140º), o paciente estava em decúbito dorsal,
quadris e joelhos fletidos, o eixo do goniômetro sobre a linha articular lateral do
joelho, braço fixo paralelo à face lateral do fêmur e braço móvel paralelo à face
lateral da fíbula.
- Teste de resistência muscular da panturrilha, para verificar o desempenho
da musculatura, e controlar a intensidade do exercício. Foi executado pelo paciente
na posição ortostática, pés completamente apoiados no chão, e segurando em uma
maca para auxiliar no equilíbrio. Em seguida, foram orientados a realizar o número
máximo de flexões plantares dentro do intervalo de 06 minutos de teste, elevando os
calcanhares o mais alto possível, e retomando o contato com o chão num tempo
médio de 01 segundo por elevação. O tempo e a contagem dos movimentos foram
controlados pelos avaliadores.
Transcorridas duas semanas do início do período experimental, os pacientes
foram reavaliados pelo mesmo profissional de saúde envolvido no estudo, para
análise de seus efeitos.
3.6 TRATAMENTO DOS DADOS
Os dados foram organizados, tabulados e analisados no pacote estatístico
SPSS versão para Windows 17.0. Os resultados obtidos foram analisados por
estatística descritiva pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney e Análise de
Variância one-way (ANOVA) para comparações intra e entre os grupos . Para todas
as análises foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).
37
4 RESULTADOS
4.1 SUJEITOS
Os pacientes estudados tinham idades entre 47 e 68 anos, sendo 66,7% do
sexo feminino, 50% estavam casados ou moravam junto com o parceiro, e 66,7%
estavam aposentados. A massa corporal relatada do grupo todo apresentou média
de 86,0 ± 18,75 kg e estatura 164,5 ± 7,4 centímetros.
66,7% dos sujeitos foram considerados sedentários para as atividades de vida
diária, uma vez que os mesmos não realizavam nenhum programa de exercício
físico com regularidade.
Quando questionados sobre o tabagismo, somente 33,3% eram fumantes, e
16,7% consideravam-se ex-fumantes. Em relação às doenças cardiovasculares,
50% da amostra apresentou hipertensão arterial, sendo que, destes, apenas 16,7%
apresentou doença arterial coronariana, com sofrimento de infarto agudo do
miocárdio.
4.2 CARTILHA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS
Os objetivos referentes à cartilha de exercícios físicos, ou seja, os dois
primeiros, foram plenamente atingidos, pois o protocolo para realização de
exercícios em domicílio foi imediatamente compreendido por todos os indivíduos do
GE, permitindo a execução da atividade prevista.
38
4.3 ESCALA VISUAL ANALÓGICA
Referente à escala visual analógica para avaliação da dor, peso nas pernas e
formigamento (EVA), os dados são apresentados nas tabelas 1 e 2, para o grupo
controle e grupo experimental, respectivamente.
Tabela 1: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo controle
Escala Visual Analógica - Dor
Escala Visual Analógica - Peso Perna
Escala Visual Analógica - Formigamento
Grupos
N
X
DP
U
p
Cont role pré
3
5,33
3,05
4,00
0,822
Cont role pós
3
5,66
3,51
Cont role pré
3
6,00
4,00
4,50
1,000
Cont role pós
3
6,00
4,00
Cont role pré
3
4,00
5,29
4,00
0,822
Cont role pós
3
2,33
2,51
N: número de sujeit os; X: média, DP: des vio padrão, U: teste não paramétrico de Mann -Whitney, P<
0,05.
Tabela 2: Análise descritiva da Escala Visual Analógica para o grupo experimental
Grupos
N
X
DP
Experimental pré
3
3,33
4,93
Experimental pós
3
6,66
4,93
Experimental pré
3
4,00
3,60
Experimental pós
3
4,00
3,60
Experimental pré
3
3,00
4,35
Experimental pós
3
4,00
4,35
Escala Visual Analógica - Dor
Escala Visual Analógica - Peso Perna -
Escala Visual Analógica - Formigamento -
U
p
2,00
0,261
4,50
1,000
2,50
0,376
N: número de sujeitos; X: média, DP: des vio padrão, U: teste não paramétrico de Mann -Whitney, P<
0,05.
39
Quando realizada a comparação inter grupos, a ANOVA demonstrou não haver
diferença significativa em nenhum momento para a Escala Visual Analógica de Dor
(F= 0,333; p= 0,802); peso nas pernas (F= 0,276; p= 0,841); e formigamento (F=
0,111; p= 0,951).
4.4 PERIMETRIA
A perimetria avaliada nos grupos controle e experimental (Tabela 3), antes e
após o período de intervenção, não mostrou redução na circunferência dos membros
inferiores, mensurados a cada cinco centímetros, intra e entre os grupos.
Tabela 3: Análise de variância na perimetria entre grupos, antes e após período de intervenção
GC
GE
(n=3)
(n=3)
Pré
Pos
Pré
Pos
X
DP
X
DP
Perimetria 5cm
26,2±3,2
26,6 ±2,1
26,0±2,0
25,4±2,1
0,121
0,945
Perimetria 10cm
28,3±4,3
29,7±3,0
26,6±1,4
26,8±1,3
0,767
0,544
Perimetria 15cm
33,3±5,7
32,9±1,0
30,6±0,9
30,0±0,9
0,916
0,475
Perimetria 20cm
38,4±7,0
37,5±1,7
34,3±0,5
35,5±1,3
0,758
0,548
Perimetria 25cm
40,9±9,6
40,4±5,1 38,7±0,75
39,0±2,0
0,111
0,951
Perimetria 30cm
39,7±10,3
40,0±8,9
39,3±3,1
38,7±1,8
0,019
0,996
Perimetria 35cm
40,9±7,9
41,3±6,7
37,3±3,3
36,1±1,7
0,649
0,605
Perimetria 40cm
46,3±9,7
44,7±5,0
38,4±2,1
39,0±2,6
1,419
0,307
Perimetria 45cm
48,8±12,2
47,6±8,2 29,0±25,1
41,9±3,8
1,136
0,391
F
p
N: número de sujeitos; X: média, DP: des vio padrão, F: teste não paramétrico ANOVA, P<0,05
40
4.5 GONIOMETRIA
Nas avaliações de amplitude de movimento (flexão plantar, dorsiflexão, e flexão
de joelhos), após o período de intervenção, tanto para o grupo controle quanto para
o grupo experimental, não foi observada diferença angular (Tabelas 4 e 5). Assim
como na comparação inter grupos, a ANOVA não demonstrou haver diferença
significativa em nenhum momento para flexão plantar (F= 0,098; p= 0,959);
dorsiflexão (F= 0,562; p= 0,655); e flexão do joelho (F= 0,013; p= 0,998).
Tabela 4: Análise descritiva da goniometria para o grupo controle
Grupos
Goniometria de Flex ão Plantar
Goniometria de Dorsiflexão
Goniometria de Flex ão de Joelho
N
X
DP
U
3,50
0,658
4,00
0,825
4,00
0,827
Cont role pré
3
15,00º
5,56 º
Cont role pós
3
17,00 º
5,29 º
Cont role pré
3
20,66 º
16,16 º
Cont role pós
3
20,33 º
9,81 º
Cont role pré
3
35,33 º
10,78 º
Cont role pós
3
34,33 º
17,78 º
P
N: número de sujeitos; X: média, DP: des vio padrão, U: teste não paramétrico de Mann-Whitney,
P<0,05
41
Tabela 5: Análise descritiva da goniometria para o grupo experiment al
Grupos
Goniometria de Flex ão Plantar
Goniometria de Dorsiflexão
Goniometria de Flex ão de Joelho
N
X
DP
Experimental pré
3 14,66 º
9,60 º
Experimental pós
3 14,00 º
7,21 º
Experimental pré
3 14,66 º
8,08 º
Experimental pós
3 11,33 º
4,16 º
Experimental pré
3 35,66 º
4,72 º
Experimental pós
3 36,00 º
4,00 º
U
P
4,00
0,827
3,00
0,487
4,50
1,000
N: número de sujeitos; X: média, DP: des vio padrão, U: teste não paramétrico de Mann -Whitney,
P<0,05
4.6 QUALIDADE DE VIDA
Na análise dos índices da escala de qualidade de vida pelos domínios
determinados no questionário SF-36, os resultados demonstraram que os domínios
mais comprometidos para o grupo controle foram: pré -participação, para o “estado
geral de saúde”, “vitalidade”, e “saúde mental”; e para o grupo experimental foram
“aspectos emocionais”, “saúde mental”, e “capacidade funcional”. Entretanto, na
comparação do início e final da intervenção, tanto intra como entre grupos, não foi
verificada diferença significativa para análise dos domínios do Questionário SF-36
(Tabela 6).
42
Tabela 6: Análise da qualidade de vida, pré e pós período de intervenção, em ambos os grupos
GC – Pré
GC – Pós
GE – Pré
GE – Pós
M ± DP
M ± DP
M ± DP
M ± DP
Capacidade Funcional
51,67 ± 42,5
58,33 ± 10,4
58,33 ± 28,4
Limitações por aspectos físicos
16,67 ± 28,8
33,33 ± 38,1
Dor
46,67 ± 5,7
Estado geral de saúde
Domínios/Grupos
F
p
60,0 ± 30,0
0,045
0,986
50,00 ± 50,0
50,0 ± 50,0
0,419
0,744
53,33 ± 5,7
53,33 ± 5,7
46,67 ± 5,7
1,333
0,330
76,67 ± 10,4
53,33 ± 2,8
53,33 ± 18,9
60,0 ± 15,0
2,079
0,181
Vitalidade
60,0 ± 18,0
55,0 ± 5,0
55,0 ± 13,2
55,0 ± 8,6
0,125
0,943
Aspectos Sociais
45,83 ± 7,2
45,83 ± 14,4
45,8 ± 7,2
41,6 ± 7,2
0,143
0,931
Aspectos Emocionais
33,33 ± 33,3
55,56 ± 38,4
33,33 ± 57,7
77,7 ± 38,4
0,733
0,561
Saúde mental
56,0 ± 10,58
53,33 ± 9,2
48,0 ± 4,0
61,3 ± 8,3
1,308
0,337
F=Análise de variância; p≤0,05; GC = grupo controle; GE = grupo experimental.
43
5 DISCUSSÃO
Informações relacionadas à influência do exercício físico no tratamento de
portadores de úlceras de origem venosa ainda são limitadas, tanto que a Diretriz
sobre Diagnóstico e Tratamento da Doença Venosa Crônica (2005) não preconiza o
exercício como tratamento para a doença. Entretanto, muitos estudos indicam que o
exercício pode ser efetivo na prevenção e tratamento das doenças vasculares
periféricas, por minimizar os sintomas da doença, ser um método não-invasivo,
melhorar a qualidade de vida, e ser relativamente sem custos (SILVA, NAHAS,
2002).
Tendo em vista que os benefícios do exercício só
perduram
com
a
continuidade da prática, a idéia é buscar estratégias para garantir que os sujeitos
permaneçam ativos pelo resto da vida (SILVA, NAHAS, 2002). Um programa de
exercícios bem projetado é indispensável para garantir seus benefícios e a
aderência dos pacientes. Exercícios que atuam diretamente sobre o fortalecimento
da musculatura da panturrilha foram escolhidos em função da importância da
atuação dessa bomba no retorno venoso (YANG, VANDONGEN, STACEY, 1999). A
cartilha com o protocolo de exercícios foi desenvolvida de modo simplificado,
facilmente transportável para casa, e com boa aceitação por parte de todos os
pacientes participantes da pesquisa. Houve monitoramento por parte da equipe
médica, via telefone, e total aderência dos participantes, que não registraram
incidentes, dúvidas ou dificuldades relacionadas à cartilha, e terminaram o programa
dentro dos quinze dias propostos.
O presente estudo não conseguiu demonstrar significativas mudanças nas
variáveis avaliadas, provavelmente devido ao número de amostragem e do tempo de
44
duração da intervenção. Algo compreensível por se tratar de um estudo piloto, que
deverá ser seguido por um estudo com maior número de sujeitos, realizado pelo
nosso grupo, tendo em vista que o protocolo mostrou-se exequível e de grande
aplicabilidade.
45
6 CONCLUSÃO
O protocolo para realização de exercícios em domicílio foi facilmente
compreendido por todos os indivíduos do GE, permitindo a imediata execução da
intervenção proposta.
Provavelmente devido ao pequeno número de indivíduos avaliados, e ao
período curto da intervenção, não foi verificada diferença significativa entre os
grupos.
46
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52
5 ANEXOS
ANEXO I – Classificação CEAP
Classificação Clínica (C)
- Classe 0: sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa
- Classe 1: telangiectasias e/ou veias reticulares
- Classe 2: veias varicosas
- Classe 3: edema
- Classe 4: alterações de pele e tecido subcutâneo em função da DVC
- Classe 4a: pigmentação ou eczema
- Classe 4b: lipodermatoesclerose ou atrofia branca
- Classe 5: classe 4 com úlcera curada
- Classe 6: classe 4 com úlcera ativa
Classificação Etiológica (E)
- congênita (EC)
- primária (EP)
- secundária (ES) (pós-trombótica)
- sem causa venosa definida (EN)
Classificação Anatômica (A)
- veias superficiais (AS)
- veias profundas (AD)
- veias perfurantes (AP)
- sem localização venosa identificada (AN)
Classificação Fisiopatológica (P)
53
- refluxo (PR)
- obstrução (PO)
- refluxo e obstrução (PR, O)
- sem mecanismo fisiopatológico identificável (PN)
(CASTRO e SILVA et al, 2005)
54
ANEXO II – Escala Visual Analógica de Dor
(ANDRADE, PEREIRA, SOUSA, 2006)
55
ANEXO III – Cartilha de exercícios físicos em domicílio
CARTILHA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS EM DOMICÍLIO
1) AQUECIMENTO: CAMINHADA EM RITMO MODERADO CONTÍNUO POR 5
(CINCO) MINUTOS;
2) TRÊS MINUTOS (3 MIN.) DE CAMINHADA CONTÍNUA NAS PONTAS DOS PÉS;
DESCANSO:___________minutos
56
3) ELEVAÇÃO DOS CALCANHARES (EXERCÍCIO PARA PANTURRILHA);
1 SÉRIE DE ________REPETIÇÕES;
4) EXERCÍCIOS COM OS MEMBROS INFERIORES ELEVADOS, PÉS APOIADOS
NA PAREDE, QUADRIL EM FLEXÃO (90º), PRESSIONANDO AS PONTAS DOS
PÉS E CALCANHARES NA PAREDE;
TEMPO:________
5) DESCANSO COM OS MEMBROS INFERIORES ELEVADOS.
TEMPO:________
57
ANEXO IV – Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE DO ESTA DO DE SANT A CAT ARIN A
PRÓ-REITORI A DE PESQUISA E PÓS-GRADU AÇ ÃO – PROPPG
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
EM SERES HUMANOS – CEPSH
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: “Exercício físico no tratamento da úlcera venosa”.
O(a) senhor(a) está sendo convidado a participar do estudo intitulado “Exercício Físico no
tratamento da úlcera venosa”, que tem como objetivo analisar os efeitos de um programa de exercício
físico no tratamento de pacientes com úlcera venosa.
O estudo será composto por dois grupos: o grupo intervenção receberá tratamento
convencional somado ao programa de exercício físico e o grupo controle receberá somente tratamento
convencional. O senhor será encaminhado a um dos grupos de acordo o sorteio realizado no primeiro
dia de avaliação.
O grupo experimental realizará programa de exercício físico individualizado, durante 15 dias,
conforme especificado em cartilha explicativa entregue após a primeira avaliação. A cartilha contém o
repertório de exercícios, apresentado com ilustrações. O programa de exercício físico será realizado no
domicílio, duas vezes ao dia, durante o período de duas semanas, totalizando 28 sessões. No decorrer
da pesquisa será realizado contato diário telefônico para controle do tratamento proposto.
O grupo controle manterá tratamento convencional seguindo as orientações do ambulatório
vascular do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes.
Durante o estudo ocorrerão três momentos de avaliação: Pré-tratamento, no sétimo dia de
tratamento e pós-tratamento. Será avaliada a qualidade de vida por meio de questionário, intensidade
de dor mediante escala analógica de dor (EVA), perimetria do membro acometido pela úlcera por meio
de fita métrica maleável, amplitude de movimento articular dos tornozelos e joelhos mediante
goniômetro, dimensão da úlcera mediante Folha de Transparência Fina com Caneta Específica e Pape l
A4 e resistência muscular da panturrilha mediante teste de flexão plantar máxima. Os riscos dos
procedimentos deste estudo serão mínimos, sendo as avaliações seguras e validadas pela literatura
científica.
58
Os dados obtidos nas avaliações serão utilizados na dissertação de mestrado do Programa de
Pós-Graduação em Ciência do Movimento Humano – UDESC da aluna de mestrado Luisa Pereira
Parreiras, desenvolvida sob orientação do Prof. Dr. Tales de Carvalho, assim como para a produção de
artigos técnicos e científicos.
Os pesquisadores que estarão acompanhando o estudo serão: fisioterapeuta e mestre Ana
Paula Damiano, profissional de educação física Pablo Antonio Bertasso Araujo, profissional de
educação física e mestrando Tiago Facchini Panigas, profissional de educação física e doutorando
Anderson Zampier Ulbrich, aluna de educação física Regiane Rosso e o médico e professor
universitário Dr. Tales de Carvalho.
O Sr. (a) poderá desistir de participar desta pesquisa a qualquer momento. Todos os resultados
obtidos nas avaliações serão guardados sob sigilo, resguardando seu anonimato, assim conforme
preconiza a ética em pesquisas. Não haverá despesas pessoais para o Sr. (a) em qualquer fase desta
pesquisa, incluindo as avaliações e a execução do programa de exercícios físicos. Também não haverá
compensação financeira relacionada à sua participação.
A responsabilidade do estudo fica a cargo da equipe do Prof. Dr. Tales de Carvalho, que
poderá ser contatado pelo telefone (48) 3321 8643, as segundas, quartas e sextas-feiras, entre
08h00min e 12h00min para eventuais esclarecimentos.
CONSENTIMENTO APÓS ESCLARECIMENTO:
Eu, ...................................................................... , concordo em participar desta pesquisa,
estando ciente de que poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, no decorrer do
período de coleta de dados, sem penalidades ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
usufruído em função dos cuidados oferecidos pelos pesquisadores.
_______________________________
Data ___/___/______
Assinatura do paciente
________________________________
Data ___/___/_____
Assinatura do pesquisador responsável
59
ANEXO V – Questionário de qualidade de vida SF-36
Questionário de Qualidade de Vida SF-36
Função Exercida no Trabalho:
Há quanto tempo:
Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão
informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de vida diária.
Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em
como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.
60
61
62
CRONOGRAMA
Ati vidades
Previstas
2011
03
04
X
X
05
06
07
08
09
Revisão de
Literatura
Definição de
Instrumentos
X
Coleta de
Dados e
X
Intervenção
Tabulação e
Análise dos
X
Dados
Discussão
dos Dados
X
Entrega da
Dissertação
X
Defesa da
Dissertação
X
Publicação
do Artigo
X
X
63