INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA Fisioterapia em Angiologia As veias superficiais, localizadas acima da fáscia e no interior do tecido celular subcutâneo, se iniciam no pé. No seu trajeto ascendente ao longo do membro inferior, formam as duas principais veias do sistema venoso superficial: a veia safena magna e a veia safena parva. Insuficiência Venosa Crônica A insuficiência venosa crônica dos membros inferiores (IVCMI) é a incapacidade de manutenção do equilíbrio entre o fluxo de sangue arterial que chega ao membro inferior e o fluxo venoso que retorna ao átrio direito, decorrente da incompetência do sistema venoso superficial e/ou profundo. Essa disfunção do sistema venoso é decorrente da hipertensão venosa causado por incompetência valvular e/ou obstrução do fluxo venoso. FISIOPATOLOGIA O sistema venoso funciona como reservatório sanguíneo, e normalmente, tem a função de carrear o sangue de volta ao coração. As veias da panturrilha, em associação com os tecidos circundantes, formam uma unidade funcional conhecida como bomba muscular ou coração periférico, atuando ativamente na drenagem do sangue venoso. INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA (IVC) Excesso de pressão venosa nos membros inferiores (MMII). Dilatação das veias desses membros com aumento da sua secção transversal sem alteração das válvulas. Perde-se então a capacidade de bloquear o fluxo sanguíneo retrógrado instalando-se um quadro de hipertensão venosa crônica, associado a uma falência da bomba músculoaponeurótica-venosa. Afeta tanto os sistemas venosos (superficial e/ou profundo) quanto o linfático, culminando com o desenvolvimento de veias varicosas, edemas, alterações tróficas cuja expressão máxima é o desenvolvimento da úlcera em membros inferiores. Existem dois mecanismos para a hipertensão venosa: gravitacional Primeiro... Resultante do fluxo venoso sentido distal graças à pressão hidrostática, ou seja, relacionada à pressão de sangue do átrio direito. Em situações normais, o fluxo venoso corre do sistema venoso superficial para o profundo, através de veias perfurantes com válvulas competentes, que impedindo o retorno de sangue para as veias superficiais. Se há incompetência das válvulas há refluxo. Com a presença do refluxo, no início do quadro, a musculatura da panturrilha tenta compensar a sobrecarga de volume das veias insuficientes, ejetando um volume de sangue maior. Primeiro... Com o agravamento do refluxo, a bomba torna-se insuficiente para promover uma redução cíclica da pressão de 100 mmHg para níveis de 0 a 30 mmHg. Instala-se, dessa forma, um quadro de hipertensão venosa crônica permanente, levando aos sinais e sintomas de IVC. Segundo... DINÂMICO Está relacionado com o desempenho da musculatura da panturrilha, que exerce papel importante no retorno venoso; Essa bomba muscular, quando em perfeito funcionamento, comprime as veias profundas da panturrilha durante sua contração; A válvula distal da veia profunda e as válvulas das veias perfurantes fecham-se, e o sangue é ejetado em direção ao coração Segundo... Durante o relaxamento da panturrilha, produz-se uma enorme queda de pressão nas veias profundas, podendo atingir pressões negativas; fecha-se, então, a válvula proximal do eixo profundo. Dessa forma, a pressão venosa da rede superficial torna-se mais elevada e o sangue é aspirado em profundidade através das veias perfurantes, conseguindo reduzir a pressão hidrostática venosa de um indivíduo, de 100 mmHg a valores de 0 a 30 mmHg, durante a deambulação. Segundo... Se as veias perfurantes falham, a pressão venosa permanece elevada nos membros inferiores durante a deambulação, quando, em condições normais, deveria diminuir, assim, os tecidos adjacentes são expostos a uma pressão venosa elevada continuamente, mesmo quando o paciente permanece com as pernas para baixo. Classificação da ivc – ceap (Sinis clínicos, etiologia, distribuição anatômica e fisiopatologia) Classificação da ivc – ceap Classificação da ivc – ceap Classificação da ivc – ceap CEAP 0: nenhum sinal visível ou palpável de doença venosa CEAP 01: veias reticulares e/ou telangectasias CEAP 02: veias varicosas CEAP 03: MI com edema CEAP 04: MI com hiperpigmentação, eczema e lipodermoesclerose CEAP 05: MI com úlcera venosa cicatrizada CEAP 06: MI com úlcera venosa aberta FATORES DE RISCO Idade; História familiar/Predisposição genética: fraqueza da parede vascular devido a uma falta de colágeno; Sexo feminino/contraceptivos: altos níveis de estrogênio; Obesidade e Número de gestações: aumenta carga do sist. Venoso/pressão sobre a veia; 50% dos pacientes tem história prévia de trauma no membro inferior afetado (risco de 2,4% de desenvolvimento de IVC); E cerca de 45% dos pacientes apresentavam história de tromboflebite (risco de desenvolvimento de IVC de 25,7%). DIAGNÓSTICO O diagnóstico da insuficiência venosa crônica é eminentemente clínico, feito através da anamnese e do exame físico; Anamnese: a queixa e a duração dos sintomas, como, por exemplo, história da moléstia atual; caracterização de doenças anteriores (especialmente a trombose venosa); traumatismos prévios dos membros; e existência de doença varicosa. Sintomas como sensação de peso, dor ao final do dia. Exame físico: hiperpigmentação (a hemoglobina que permanece no interior tissular transforma-se em hemossiderina, pigmento contendo ferro que dá coloração castanha à pele), lipodermatosclerose (alteração devido à substituição progressiva da pele e do tecido subcutâneo pela fibrose), edema depressível (maior na perna sintomática), presença de veias varicosas. DIAGNÓSTICO O doppler de ondas contínuas é o principal método de avaliação após o exame clínico, podendo detectar de refluxo em junção safeno femoral ou safeno-poplítea; O ecodoppler venoso determina a localização das alterações, principalmente quando se objetiva o tratamento cirúrgico. É indicado para avaliação de refluxo envolvendo território da veia safena magna e/ ou parva; localização de perfurantes incompetentes; esclarecimento sobre edema sem outros sinais de IVC; A pletismografia venosa pode ser utilizada na avaliação do grau de acometimento da função venosa (obstrução e/ou refluxo), estimando a proporção de comprometimento do sistema venoso superficial e profundo e desta forma prevendo os resultados de cirurgia do sistema venoso superficial nos casos que apresentem comprometimento tanto superficial quanto profundo. A flebografia é indicada quando os métodos não-invasivos não forem decisivos para esclarecimento diagnóstico e/ou orientação de tratamento; Tratamento A meia elástica de compressão graduada deve ser utilizada para tratamento da insuficiência venosa crônica nas diversas classes clínicas da classificação CEAP. Pode ser utilizada em associação com o uso de medicamentos. A meia, para ser útil, deve ser compatível com as medidas do membro inferior de cada doente; Compressão elástica A compressão elástica atua através da diminuição no diâmetro do vaso, Aproximando os folhetos das válvulas, suprimindo ou atenuando o refluxo, Diminuindo a pressão venosa, aumentando a velocidade do fluxo venoso (resultando em descongestão dos tecidos e aspiração do sangue do leito capilar) e a função da bomba venosa. A terapia elástica resulta em uma regressão parcial das alterações da parede venosa. Alterações tróficas: O uso de meias elásticas de compressão acima de 35 mmHG pode ser benéfico. Bandagens corretamente colocadas também atuam favoravelmente. Não existem ainda evidências suficientes que demonstrem o valor do tratamento cirúrgico, no entanto, a correção da insuficiência venosa superficial com a melhora funcional subseqüente pode promover melhora das alterações trófica. Úlcera Cicatrizada: A compressão acima de 35 mmHg parece ser efetiva na prevenção da recorrência da úlcera venosa. Pacientes portadores de insuficiência venosa superficial apresentando úlcera cicatrizada devem ser submetidos a tratamento cirúrgico. Veias varicosas: na presença de refluxo em junção safeno-femoral ou safenopoplítea ou ainda na presença de tributárias e/ou perfurantes insuficientes, está indicado o tratamento cirúrgico Meias medicinais de compressão graduada com compressão acima de 40 mm Hg, compatíveis com os diâmetros e conformação anatômica da perna e bandagens inelásticas, são efetivas no pós-operatório, que podem proporcionar um menor número de recidivas Edema: Meias elásticas de compressão graduada acima de 35 mm Hg são efetivas. Bandagens elásticas e inelásticas podem ser também usadas desde que corretamente colocadas. Medicamentos venoativos. As meias até o joelho são suficientes para o tratamento. A meia elástica, localizada acima do joelho, pode atrapalhar a flexão dessa articulação. Além disso, alguns pacientes não toleram as meias que cobrem todo o membro inferior. As contra-indicações ao uso de meia elástica são as seguintes: Presença de doença arterial obstrutiva crônica de membros inferiores, Insuficiência cardíaca descompensada, Presença de abcessos, Dermatite exsudativa, Úlcera de membros inferiores e Alergia a algum componente da meia. Porque surgem as úlceras? Teoria: a pressão venosa elevada causa um aumento do tamanho do leito capilar e o alargamento dos poros, permitindo um extravasamento de fibrinogênio, o qual se transforma em fibrina, esse depósito de fibrina interfere na difusão de oxigênio e nutrientes, predispondo à formação de úlcera. Espontânea ou traumática, Tamanho e profundidade variáveis, Curas e recidivas são freqüentes; Dor (nas varizes primárias, dói se infectada e na TVP é dolorosa); As úlceras de estase aparecem na face medial da perna, próximas ao maléolo medial; Características: bordos irregulares, rasas, com base vermelha e exsudato serohemático ou seropurulento e pigmentação ao redor. Tratamento da úlcera Úlcera ativa: Evidências da eficácia da medicação ainda são limitadas. Ressalva-se o uso de antibióticos nos casos de infecções com manifestações sistêmicas. O valor do uso dos diversos tipos de tratamento local ainda não foi comprovado, sendo contraindicado o uso de antibióticos tópicos. Bandagens elásticas e inelásticas são efetivas quando adequadamente colocadas. Meias de compressão elástica graduada acima de 35 mmHg podem também ser usadas
