Resumos de Artigos: Insuficiência Renal Aguda

Resumos de Artigos: Insuficiência Renal Aguda
Elisa Mieko Suemitsu Higa
Role of endothelin in acute renal failure due to rhabdomyolysis in rats.
Karam H, Bruneval P, Clozel J-P, Loffier B-M, Bariét J, Clozel M.
J Pharmacol Exp Ther. 1995; 274 (1): 481- 486
Objetivo
Determinar o papel da endotelina (ET1) na patogênese da nefropatia
mioglobinúrica.
Métodos
A. Modelo - Insuficiência Renal Aguda (IRA) induzida por injeção de
glicerol, em ratos Wistar machos.
Grupo IA: tratados com glicerol 50% (8ml/Kg peso, IM);
Grupo IB: tratados com glicerol + Bosentan (Ro 47-0203), antagonista
específico dos receptores de ETA e ETB (100 mg/Kg VO, 2h antes + 30 mg/Kg
pela veia de cauda, 20 mm antes do glicerol);
Grupo II: tratados com goma arábica 5%, veículo do bosentan;
Grupo III: tratados com salina (no lugar do glicerol) + veículo do
bosentan 24 e 48h. Após o tratamento, foram coletados urina (gaiola
metabólica), para a determinação de uréia, creatinina, proteína, mioglobina, e
plasma para a determinação de uréia, creatinina e ET1. Após a coleta, os
animais foram sacrificados e os rins foram removidos para análise histológica.
B.
Cultura de células - Células mesangiais de ratos foram cultivadas
segundo técnicas bem estabelecidas. Entre a 10ª e 20ª passagens, foram
incubadas com mioglobina, 10-9 M, e a concentração de ET1 foi determinada
no meio de cultura.
Resultados
Mioglobina: 24h após o glicerol, a mioglobina urinária aumentou
significativamente, tanto nos ratos tratados como nos não tratados com
bosentan indicando rabdomiólise, normalizando após 48h.
Função renal: O glicerol causou IRA, detectada por elevação da
creatininemia, redução do clearance de creatinina e proteinúria, 24 e 48h após
sua administração. Estes efeitos foram quase completamente bloqueados pelo
bosentan. Esta droga, isoladamente, não causou nenhuma destas alterações
observadas após o uso do glicerol.
Níveis de ET: Tanto a concentração plasmática de ET como a sua
excreção urinária se elevaram de modo significante após 24h, mas não eram
diferentes do controle, após 48h. Após 24h, o bosentan aumentou as
concentrações plasmáticas de ET1.
Histologia: O glicerol causou necrose tubular predominante na região
cortical, sem lesão aparente dos glomérulos ou vasos, O bosentan preveniu
drasticamente a necrose tubular.
Cultura de células: A adição de mioglobina causou aumento de 50% na
liberação de ET1 pelas células mesangiais.
Conclusão
Os resultados sugerem fortemente o papel da ET na fisiopatologia da
IRA secundária à rabdomiólise
Comentários
A rabdomiólise, destruição aguda e maciça da musculatura esquelética,
geralmente cursa com IRA, diagnosticada pela presença de mioglobina na
urina e níveis plasmáticos elevados de creatinofosfoquinase. 2 Esta entidade,
que foi inicialmente descrita, associada aos casos de síndrome de
esmagamento, 3 é também encontrada em outras situações em que ocorre
hemólise ou destruição tecidual, como nas reações pós-transfusionais,
queimaduras, coma prolongado, tendo sido também descrita em associação
com a cetoacidose diabética e o coma hiperosmolar, sendo bastante elevada a
sua incidência, principalmente nos serviços especializados em atendimento de
pacientes politraumatizados.4 Neste artigo, os autores, utilizando modelo
experimental de IRA por rabdomiólise (injeção de glicerol) em ratos,
obtiveram evidências de que a ET tem um papel importante na sua
fisiopatologia, inclusive podendo ter sua liberação aumentada nas células
mesangiais, por efeito da mioglobina. Os autores mostram também que a
inibição da ET, através do antagonista específico bosentan é capaz de prevenir
tanto as alterações funcionais como as histológicas causadas pelo glicerol ao
nível do rim, sugerindo esta droga como poderosa arma na prevenção da IRA
consequente à rabdomiólise.
Referências
1. Clozel M, Breu V, Gray GA, Kalina B, Loffler B-M, Burri K,
Cassal J-M, Hirth G, Muller M, Neidhart W, Ramuz H. Pharmacological
characterization of bosentan, a new potent orally active nonpeptide endothelin
receptor antagonist. J Pharmacol Exp Ther. 1994; 270: 228-235
2. Feinfeld DA, Cheng JT, Beysolow TD, Briscoe AM. A prospective study of
urine and serum myoglobin leveis in patients with acute rhabdomyolysis. CIin
Nephrol. 1992; 38(4): 193-195
3. Bywaters EGL, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function.
Br Med J. 1941; 1: 427-432
4. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. The spectrum of rhabdomyolysis.
Medicine (Baltimore). 1982; 61: 141
Effect of postoperative low-dose dopamine on renal function after elective
major vascular surgery
Baldwirn L, Henderson A, Hickman P.
Ann Intern Med. 1994; 120: 744-747
Objetivo
Determinar o efeito da dopamina pós-operatória, em baixa-dose, em
pacientes após cirurgia vascular abdominal de grande porte.
Tipo de Estudo
Randomizado, duplo-cego.
Local de Estudo
Unidade de Terapia Intensiva.
Pacientes
37 pacientes submetidos à cirurgia eletiva reparadora de aneurisma de
aorta abdominal ou a enxerto aortobifemoral; 18 receberam dopamina e 19,
placebo. 2 pacientes foram excluídos devido a óbito no início do estudo.
Intervenção
Os pacientes receberam cristalóide para manter a diurese em torno de 1
ml/Kg/h durante as primeiras 24h pós-operatórias. Ao acaso, receberam
placebo ou infusão de dopamina em baixa-dose (3μ.ig/Kg/min).
Creatinina e uréia plasmáticas e clearance de creatinina foram
determinados no pré e pós-operatório (após 24h e 5 dias). Foram
monitorizados a diurese e o volume de cristalóides infundido nas primeiras
24h.
Resultados
2 óbitos pós-operatórios ocorreram no grupo dopamina (de insuficiência
renal e de infarto do miocárdio). 4 pacientes tiveram infarto, sendo que 3 deles
receberam dopamina.
Os níveis plasmáticos de creatinina não se modificaram em nenhum dos
grupos.
Os níveis plasmáticos de uréia, após 24h, diminuíram no grupo
dopamina em relação ao grupo placebo.
Os clearances de creatinina, após 24h, se elevaram nos 2 grupos, e a
diurese foi maior no grupo dopamina, mas nenhuma destas foi clínica ou
estatisticamente significante.
Conclusão
A dopamina usada em baixas doses não oferece vantagens em pacientes
euvolêmicos submetidos a cirurgia eletiva de aorta abdominal.
Comentários
Clampeamento prolongado da aorta, hipotensão, transfusão sanguínea
maciça são fatores de risco importantes na instalação de insuficiência renal
pós-operatória, após cirurgia vascular de grande porte. A dopamina (uma
catecolamina endógena), tem sido utilizada no sentido de preservar a função
renal em pacientes com risco de desenvolver IRA. Em baixas doses (0,5 a 3,0
μg/Kg/min), a dopamina estimula os receptores tipo 1 e 2, 2 que são
amplamente distribuídos na vasculatura renal e, quando estimulados,
produzem vasodilatação renal, aumento do fluxo sanguíneo renal e filtração
glomerular, com natriurese e diurese.3 Embora largamente utilizada nas
Unidades de Terapia Intensiva como protetora da função renal, não existem
evidências de que a dopamina diminua a incidência de IRA ou a mortalidade.
4,5
Neste estudo, os autores mostram que uma reposição hídrica adequada é tão
eficaz quanto a utilização de dopamina em baixa-dose, na manutenção da
função renal. Eles alertam também quanto aos efeitos adversos da dopamina
(arritmias, depressão respiratória, aumento do “shunt” intrapulmonar,
isquemia miocárdica em pacientes com doença obstrutiva coronariana).
Referências
1. Berisa F, Beaman M, Adu D, McGonigle RJ, Michael J, Doxvning R, et al.
Prognostic factors in acute renal failure following aortic aneurysm surgery. Q
J Med. 1990; 76: 689-698
2. Schwartz LB, Gewertz BL. The renal response to low-dose dopamine. J
Surg Res. 1988; 45: 574-588
3. Parker S, Carlton GC, Isaacs M, Howland WS. Kahn RC. Dopamine
administration in oliguria and oliguric acute renal failure. Crit Care Med.
1981; 9: 630-632
4. Linder A. Synergism of dopamine and furosemide in diuretic resistant
oliguric acute renal failure. Nephron. 1983: 33: 121-126
5. Graziani G, Cantaluppi A, Casati S, Citterio A, Scalarnogna A, Aroldi A, et
al. Dopamine and furosemide in oliguric acute renal failure. Nephron. 1984;
37: 39-42
Elisa Mieko Suemitsu Higa
Disciplina de Nefrologia
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP