Encontro do Serviço de Psicologia Clínica do Instituto de Cardiologia “35 anos entre a escuta e a ausculta do coração” Ficha de Inscrição Nome: Endereço: Cidade: UF: CEP: Celular: Telefone: E-mail: Valores: Até 23/09/16 ( ) R$ 80,00 (Profissional) ( ) R$ 40,00 (estudante de graduação/anexar comprovante) Após ( ) R$ 100,00 (Profissional) ( ) R$ 50,00 (estudante de graduação/anexar comprovante) Telefone de contato: (51) 3230.3913 e-mail: [email protected] ou [email protected] Site: www.cardiologia.org.br *Depósito Bancário Fundação Universitária de Cardiologia Banco Banrisul Conta 06.104879.0-5 Ag: 0030 – Azenha CNPJ: 92.898.550/0001-98 Enviar comprovante de depósito juntamente com a ficha de inscrição preenchida (disponível no site).