Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/
Fundação Universitária de Cardiologia – IC/FUC
Curso de Ferramentas de Pesquisa
Ficha de inscrição
(É obrigatorio preencher todos os campos)
Nome: ..........................................................................................................................................................................................
Fone: (.....) .............................. Cel: (.....) .............................
e-mail ......................................................................................
Endereço: ................................................................................................................ .....................................................................
Cidade: ................................................................. Cep: .............................................
Estado: .............................................
CPF: ................................................ RG.......................................... Órgão emissor.................... Data emissão: ....................
Instituição a que pertence:............................................................................................................................................................
Profissão: .....................................................................................................................................................................................
Instituição em que se formou: .....................................................................................................................................................
Grau de instrução: .................................................. Ano de formatura: ................
Se estudante: Curso: ................................................................................................. Semestre: ....................... ........................
Investimento:
- para os inscritos no curso de Capacitação em Pesquisa (10 e 11/12/2010): R$ 30,00
- novas inscrições: R$ 50,00
ASSINALAR:
(...) sou inscrito no curso de Capacitação em Pesquisa
(...) não estou inscrito no curso de Capacitação em Pesquisa
Depositar no:
Banco Banrisul - agencia 0030 - conta corrente 06851259-01 em nome da Fundação Universitária de
Cardiologia CNPJ 92.898.550/0001-98
ATENÇÃO: Não será aceito deposito via envelope.
Enviar esta ficha de inscrição e comprovante de pagamento para o e-mail [email protected]
A inscrição também poderá ser feita no local, neste caso o inscrito devera vir com esta ficha e copia do
comprovante de deposito.
Inscrição efetuada por:
Nome..................................................................... Assinatura: ..........................................................
_____/ ___________________/ 2011.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia – IC/FUC
Av. Princesa Isabel, 370 – Santana – Porto Alegre – RS – CEP 90620.000
CGC 92.898.550/0001-98 - IE isento
www.cardiologia.org.br - tel. / fax +55 51 3230-3898