INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA DIRETORIA CIENTÍFICA C.G.C. 92.898.550.001-98 Curso de Extensão Psicologia Hospitalar Ficha de inscrição Nome:.......................................................................................................................... Fone:.................................................Cel:.................................................................... e-mail........................................................................................................................... Endereço:..................................................................................................................... Cidade:......................................................Cep:........................................................... CPF:.................................... RG................................... Órgão emissor.................... Instituição a que pertence:........................................................................................... Profissão: ............................................................................................. Instituição em que se formou: .................................................................................... Ano de formatura: ................ Grau de instrução: .................................................. Se estudante: Curso: ...................................................... Semestre: .......................... Investimento: 3 parcelas de R$ 165,00 1ª depósito bancário + 2 doc´s – 30/60 dias Para pagamento: Banco HSBC – agencia 1535 – conta corrente: 0124211 Banco Banrisul – agencia 0030 – conta corrente 06851259-01 Banco do Brasil – agencia 3418 – conta corrente 13889-4 Enviar ficha de inscrição e comprovante de pagamento para o fax (51) 3219.2802 ou para o e-mail [email protected] Inscrição efetuada por:...............................................Em ___/ ___/ ________ Anexar: cópia da identidade, cpf, comprovante de residência e de graduação Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul /Fundação Universitária de Cardiologia Av. Princesa Isabel, 370 – Porto Alegre – RS CEP 90620-000 Fone: 51-32237393 – 32173099 [email protected] - www.cardiologia.org.br
