FMB-UNESP

Capítulo 14
Investigação da hemoptise
Mariana Hikari Abe*,
Priscila Garcia Viveiros*,
Thaís Helena Abrahão Thomaz Queluz**
*Alunas do 3o ano de graduação, curso de Medicina, FMB-UNESP
**Professora Titular, Depto de Clínica Médica, FMB-UNESP
FMB-UNESP: Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista
1. Definição e classificação
A hemoptise pode ser definida como sangramento das vias aéreas inferiores
(pulmões ou brônquios) cujas apresentações mais comuns são tosse com eliminação de
sangue ou saída de secreção pulmonar com sangue 5,9. Pode ainda ser classificada como
maciça ou não maciça de acordo com a perda de volume sanguíneo, mas ainda não há
uniformização para definir essas categorias. Bidwell et al. (2005) sugerem que hemoptise
não maciça são os casos de perda sanguínea inferior a 200 ml em 24 horas e John (2002)
define hemoptise maciça como a expectoração de 100-600ml de sangue num período de
24 horas.
A avaliação da quantidade de sangue perdida não é conclusiva para estabelecer o
diagnóstico preciso de hemoptise, mas é importante para determinar a morbidade e a
conduta terapêutica adotada.
2. Etiologias e fisiopatologia
As causas mais comuns de hemoptise em ordem decrescente são: tuberculose,
bronquiectasia, pneumonia necrotizante, abscesso pulmonar, fístula broncovascular,
infecção fúngica invasiva e distúrbios de coagulação 8. As principais considerações para o
diagnóstico diferencial estão listadas na tabela 1.
O suprimento de sangue arterial ao aparelho respiratório pode ser dividido em dois
componentes: a circulação arterial pulmonar, um sistema de baixa pressão que termina no
leito dos capilares pulmonares onde ocorrem as trocas gasosas, e um sistema de alta
pressão constituído pelas artérias brônquicas8. O sistema pulmonar de baixa pressão
tende a perder menor volume de sangue, enquanto sangramentos no sistema brônquico,
1
cuja pressão é semelhante à pressão sistêmica, tende a ser profuso 5. A hemoptise maciça
é uma emergência médica uma vez que o paciente apresenta elevado risco de asfixia e
morte8.
Tabela 1
Diagnóstico Diferencial da Hemoptise
Outras fontes de
sangramento além do trato
respiratório
Hemorragia das vias aéreas
superiores
Sangramento do trato
gastrointestinal
Origem traqueobrônquica
Neoplasias (carcinoma
broncogênico, tumor
metastático endobronquial,
sarcoma de Kaposi,
carcinoma brônquico)
Bronquite (aguda e crônica)
Bronquiectasia
Trauma das vias aéreas
Corpo estranho
Origem no parênquima
pulmonar
Abscesso pulmonar
Pneumonia
Tuberculose
Micetomas
Síndrome de Goodpasture
Hemosiderose pulmonar
idiopática
Granulomatose de Wegener
Lupus eritematoso
Contusão pulmonar
Fonte vascular primária
Hemorragia vascular difusa
Malformação arteriovenosa
Embolia pulmonar
Aumento da pressão venosa
pulmonar (especialmente
nos casos de estenose da
valva mitral)
Ruptura da artéria pulmonar
secundária à manipulação
de cateter na artéria
pulmonar
Outras causas
Endometriose pulmonar
Coagulopatia sistêmica ou
usos de terapia
anticoagulante
Hemoptise fictícia
Uso de drogas (cocaína e
“crack”)
Adaptado Bidwell et al; 2005
2.1 Infecção
Moléstias infecciosas são as causas mais comuns de hemoptise, sendo
responsáveis, de acordo com Bidwell et al. (2005) por 60 a 70% dos casos. A inflamação
decorrente dos processos infecciosos pode causar ruptura de vasos sanguíneos
superficiais com conseqüente hemoptise.
Dentre as moléstias infecciosas que causam hemoptise é importante destacar a
tuberculose8. A presença de sangue no escarro em pacientes com tuberculose é resultado
de diversos mecanismos. Sangramento local da via aérea, neovascularização de regiões
cicatrizadas, erosão de tubérculos calcificados que podem erodir comprimindo grandes
brônquios e eventual colonização por fungos do gênero Aspergillus de grandes cavernas,
em pacientes com tuberculose avançada, acarretando sangramento arterial profuso são
2
alguns desse mecanismos1. A hemoptise fatal maciça nos pacientes com tuberculose
cavitária crônica pode resultar da ruptura de um aneurisma da artéria pulmonar presente
nas paredes de uma caverna.
2.2. Neoplasias
Neoplasias primárias de pulmão contribuem com 23% dos casos de hemoptise nos
EUA (Bidwell et al., 2005). Sangramentos de neoplasias malignas ou benignas podem ser
secundários à invasão superficial da mucosa ou por erosão de vasos sanguíneos
neoformados. Geralmente, neoplasias são responsáveis por quadros de hemoptise
brandos, entretanto, invasão de vasos calibrosos por grandes massas pode provocar
hemoptise maciça. Lesões neoplásicas obstrutivas podem provocar infecção secundária
que cursa em hemoptise4. Neoplasias de mama, rim e cólon apresentam predileção por
metástases pulmonares, mas raramente resultam em sangramento.
2.3. Hipertensão venosa pulmonar
Hemoptise pode ser causada por condições cardiovasculares que resultam em
hipertensão venosa pulmonar, sendo a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo a mais
freqüente delas. Outras causas cardiovasculares incluem: estenose severa da valva mitral
e tromboembolia pulmonar.
2.4. Bronquite e bronquiectasia
Em geral, a bronquite provoca um quadro de hemoptise leve, uma vez que a
inflamação das vias aéreas é responsável pela hiperemia da mucosa e ruptura de
pequenos vasos na região inflamada que produz expectoração com estrias de sangue.
Condições de inflamação crônica pulmonar estão associadas à proliferação arterial
brônquica local e circulação sanguínea aumentada, assim, em caso de ruptura dos vasos a
hemorragia apresenta um quadro mais severo.
3
2.5. Hemorragia alveolar difusa
Hemorragia alveolar difusa (HAD) é um sangramento intra-alveolar difuso originário
dos capilares alveolares e, raramente, das arteríolas pré-capilares e das vênulas póscapilares. É um evento raro e severo que freqüentemente evolui com óbito. O principal
sintoma dessa enfermidade é a dispnéia, cuja intensidade está diretamente relacionada
com a extensão da hemorragia. A hemoptise é outro sintoma clássico, no entanto, pode
não estar presente na fase inicial ou em HAD discreta 12.
2.6. Idiopática
O diagnóstico de hemoptise idiopática é realizado por exclusão. Bidwell et al. (2005)
verificaram que não foi encontrada uma causa entre 7-34% dos pacientes com hemoptise
mesmo após uma avaliação cuidadosa. O prognóstico para hemoptise idiopática
usualmente é favorável e a maioria dos pacientes apresenta resolução do sangramento em
até 6 meses. Entretanto, recentemente, há um aumento da incidência de neoplasias de
pulmão em fumantes acima de 40 anos acompanhadas de hemoptise classificada
inicialmente como idiopática, sugerindo que esses pacientes devam ser monitorados
cuidadosamente5.
3. Hemoptise em crianças
Apesar de relativamente comum em adultos a hemoptise não é tão freqüente na
infância e seu diagnóstico pode ser difícil5. Crianças tendem a deglutir o escarro, assim, a
hemoptise pode passar despercebida caso o sangramento não seja substancial. Além
disso, muitas vezes o clínico pode ter dificuldades em adquirir uma história clínica
completa ou obter cooperação adequada do paciente ao exame físico.
Assim como no adulto, o mais importante é confirmar a hemoptise ao descartar
outras fontes de sangramento especialmente hematêmese, freqüentemente fonte de
confusão diagnóstica4.
O sangue na hemoptise é vermelho brilhante ou oxidado quando misturado ao
escarro. Já na hematêmese, o sangue é de um vermelho escuro ou marrom e pode estar
misturado à partículas de alimento. Além disso, o pH da hemoptise tende a ser alcalino,
enquanto na hematêmese o material recolhido tem pH ácido 4.
4
Um exame físico detalhado pode conduzir ao diagnóstico da hemoptise na maioria
dos casos. Em crianças, infecções de vias aéreas inferiores e aspiração de corpo estranho
são as causas mais comuns4.
Situações como fibrose cística e problemas cardíacos congênitos podem ser
acompanhados por hemoptise, entretanto, apenas no segundo caso a hemoptise está
associada à maior mortalidade6.
4. Achados na anamnese
A história clínica do paciente geralmente é fonte de informações valiosas para
diferenciar hemoptise de hematêmese. É também útil para identificar a localização
anatômica do sangramento e assim discernir a hemoptise da pseudo-hemoptise e de
outros diagnósticos diferenciais (tabela 2). Fatores como idade, estado nutricional e
comorbidades também são relevantes no estabelecimento do diagnóstico e escolha da
conduta.
Uma vez confirmada hemoptise, a investigação clínica deve enfocar alterações do
aparelho respiratório. Sangramentos provenientes da árvore brônquica inferior usualmente
provocam tosse, enquanto uma história de epistaxe ou expectoração sem tosse é
característica de alterações no aparelho respiratório superior, apesar de não excluir
alterações de níveis inferiores.
A quantidade do sangramento é difícil de ser avaliada clinicamente. A perda
sanguínea é geralmente superestimada por paciente e médicos, entretanto, deve-se tentar
estimar a perda sanguínea observando o material expectorado em frasco graduado 4.
É relevante determinar se o paciente já apresentou outros episódios de hemoptise e
suas respectivas etiologias. Episódios esporádicos de hemoptise durante anos são
freqüentes em fumantes com bronquite crônica sobreposta a episódios de reagudização.
Como o tabagismo é um importante fator de risco para câncer de pulmão, tal causa deve
ser investigada. Doença pulmonar obstrutiva crônica é também um importante fator de
risco para hemoptise.
Exposição ambiental à asbesto, arsênico, crômio e níquel aumentam o risco de
hemoptise. Adenomas brônquicos, apesar de malignos, têm crescimento lento e insidioso,
podendo apresentar sangramento eventual depois de vários anos. Neoplasias malignas,
especialmente adenocarcinomas podem induzir um estado de hipercoagulabilidade
aumentando o risco de tromboembolismo pulmonar5.
5
Relatos de tosse produtiva com material purulento são freqüentemente associados
às pneumonias, inclusive tuberculose, e podem apresentar bronquiectasia. Hemoptise
concomitante ao sangramento menstrual pode ser indicativo de endometriose intratorácica.
Investigar viagens também é necessário, pois permite considerar regiões endêmicas
para tuberculose, peste bubônica e outras etiologias infecciosas e parasitárias.
5. Achados no exame físico
A orofaringe e nasofaringe devem ser inspecionadas cuidadosamente sob a
iluminação adequada para detectar fontes de sangramento na via aérea superior.
Adenopatia cervical, supraclavicular ou axilar sugere neoplasias intratorácicas. A ausculta
do tórax pode indicar crepitações devido à pneumonia ou sangue aspirado, pode também
revelar sons contínuos como roncos ou sibilos devido às lesões endobrônquicas focais,
tais como neoplaisas de pulmão. Exame detalhado do sistema cardiovascular permite a
detecção de terceira bulha, sopros, estase jugular e edema que podem sugerir
insuficiência valvar e/ou cardíaca. A percussão pode sugerir a presença de massas,
bronquectasia ou abscessos no pulmão.
Outros sinais que devem ser investigados estão listados na tabela 3.
6. Diagnóstico e avaliação
A radiografia do tórax é comumente o primeiro exame complementar para avaliação
do paciente. Caso a imagem não seja suficiente, pode-se solicitar uma tomografia
computadorizada e realizar a visualização direta por broncoscopia.
Em pacientes de alto risco sem alteração na radiografia de tórax, a broncoscopia
com fibra óptica flexível é indicada para descartar neoplasias uma vez que permite não só
a visualização direta do local de sangramento como também a obtenção de material para
exame histopatológico por meio de lavado brônquico ou biópsia. Já a broncoscopia com
aparelho rígido é preferível em casos de sangramento maciço devido à maior capacidade
de manter as vias aéreas pérvias.
Lesões por leishmaniose tegumentar americana em vias aéreas superiores podem
apresentar pseudo-hemoptise passível de ser confundida com tuberculose pulmonar.
Assim, Melo et al. (1999) ressaltam a importância do uso da broncoscopia de vias aéreas
superiores para realizar um diagnóstico exato10.
6
A tomografia computadorizada de alta resolução tornou-se cada vez mais útil na
avaliação inicial de hemoptise e seu uso é preferencialmente escolhido em casos de
suspeita de alguma doença em parênquima pulmonar.
Pacientes com episódios freqüentes de hemoptise necessitam muitas vezes de
outros exames laboratoriais complementares para estabelecer a diagnóstico.
Em pacientes com hemoptise de etiologia obscura é importante descartar a
possibilidade da síndrome de Munchhausen, transtorno psiquiátrico no qual o paciente de
maneira consciente procura demonstrar sinais e sintomas de doenças orgânicas graves 2.
Tabela 2
Aspectos relevantes a serem investigados na anamnese
História clínica
Diagnóstico sugestivo
 Efeito do medicamento, distúrbio de
 Uso de anticoagulante
coagulação
 Associação com período menstrual
 Endometriose pulmonar
 Insuficiência cardíaca, disfunção do
 Dispnéia, fadiga, ortopnéia, dispnéia
ventrículo esquerdo, estenose da valva
paroxística noturna, escarro róseo
mitral
 Infecção do trato respiratório inferior, sinusite
 Febre, tosse produtiva
aguda, bronquite aguda, pneumonia,
abscesso pulmonar
 História de câncer de mama, cólon ou rim
 Metástase pulmonar
 História de doença crônica pulmonar,
infecções recorrentes do trato
 Bronquiectasia, abscesso pulmonar
respiratório inferior, tosse com escarro
abundante e purulento
 HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana),
 Neoplasia, tuberculose, sarcoma da Kaposi
imunossupressão
 Náusea, vômito, melena, etilismo, uso
 Gastrite, úlcera gástrica ou péptica, varizes
crônico de drogas anti-inflamatórias não
esofágicas
esteroidais
 Dor pleural
 Infarto ou embolia pulmonar
 Bronquite aguda, bronquite crônica, câncer
 Tabagismo
de pulmão, pneumonia
 Viagem
 Tuberculose, parasitas, agentes biológicos.
 Enfisema, câncer de pulmão, tuberculose,
 Perda de peso importante
bronquiectasia, abscesso pulmonar, HIV
Adaptado de Bidwell et al. (2005)
7
Tabela 3
Achados no exame físico do paciente com hemoptise
Sinal clínico
Diagnóstico sugestivo
 Carcinoma broncogênico, carcinoma de
 Caquexia, síndrome de Cushing,
pequenas células, outras neolpasias
hiperpigmentação, síndrome de Horner
primárias de pulmão
 Macicez na percussão, febre
 Pneumonia
 Febre, presença de material
 Infecção aguda do aparelho respiratório
mucopurulento após drenagem nasal
superior, sinusite aguda
 Febre, taquipinéia, hipóxia, hipertrofia de
músculos acessórios da respiração, tórax
 Reagudização da bronquite crônica,
em barril, tiragem, ronco, som timpânico
neoplasia primária de pulmão, pneumonia
à percussão, abafamento dos sons
cardíacos
 Fragilidade gengival
 Doença granulomatosa de Wegener
 Sopro cardíaco, pectus excavatum
 Estenosa de valva mitral
 Aumento de linfonodos, caquexia, tumor
 Sarcoma de Kaposi secundária à infecção
violáceo na pele
por HIV
 Insuficiência cardíaca congestiva devido a
 Taquicardia, taquipnéia
disfunção ventricular ou severa estenose da
valva mitral
 Taquipnéia, taquicardia, dispnéia, atrito
 Tromboembolismo pulmonar
pleural, dor unilateral na perna, edema
 Som timpânico em ápices pulmonares,
 Tuberculose
caquexia
Adaptado de Bidwell et al. (2005)
7. Tratamento
Os principais objetivos do tratamento da hemoptise são cessar o sangramento,
prevenir aspiração, manter função pulmonar e tratar a doença de base. Como toda
condição potencialmente séria, a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação é
importante na abordagem inicial do paciente.
7.1. Hemoptise não maciça
Pacientes de baixo-risco com radiografia de tórax sem alterações podem ser
tratados em ambiente não hospitalar com monitoração próxima. Se a hemoptise persistir
ou permanecer inexplicada faz-se necessária a avaliação de um pneumologista4.
8
7.2. Hemoptise maciça
A taxa de mortalidade da hemoptise maciça depende da etiologia do sangramento.
Hemoptises superiores a 1.000 mL durante 24 horas apresentam uma taxa de mortalidade
de 30-50%1, portanto, a hemoptise maciça necessita uma abordagem rápida e agressiva.
Estes pacientes exigem cuidados intensivos e consulta urgente com um pneumologista.
Nos casos da hemoptise maciça que ameaçam a vida, diagnóstico e terapia devem
ocorrer simultaneamente. Paciente com suspeita de hemorragia alveolar difusa de causa
auto-imune, com lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose de Wegner, doença de
Goodpasture, mesmo antes da confirmação diagnóstica devem receber pulso endovenoso
de corticosteróide3.
O controle imediato da hemorragia traqueobrônquica com a administração de soro
fisiológico gelado por meio de broncoscopia rígida é eficaz e pode ser repetido em caso de
recorrência do sangramento. O procedimento é seguro e permite que o tratamento
definitivo possa ser realizado em melhores condições clínicas9.
A manutenção das vias aéreas permeáveis é vital, pois o principal mecanismo de
morte da hemoptise maciça é a asfixia e não o choque hemorrágico. Terapia com oxigênio
suplementar e administração de fluidoterapia endovenosa é imprescindível. A presença de
um cirurgião cardiotorácico deve ser considerada, pois intervenções cirúrgicas de
emergência podem ser necessárias.
7.3. Paciente pediátrico
A hemoptise maciça pode exigir opções terapêuticas adicionais tais como
broncoscopia terapêutica, angiografia com embolização e intervenções cirúrgicas como
ressecção ou revascularização.
8. Caso Clínico
Mulher branca, 59 anos, natural de Assis, SP, dirigiu-se ao pronto socorro do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu sob queixa de eliminação de
sangue pela boca. Paciente relatou que têm episódios semelhantes cerca de 3 vezes ao
ano desde os 9 anos de idade, quando contraiu tuberculose. Já realizou tratamento,
9
entretanto não chegou a concluí-lo devido aos efeitos colaterais da medicação. A paciente
apresenta asma, é tabagista passiva e não etilista.
No momento da consulta a paciente apresentou bom estado geral, mucosas
hipocoradas e hidratada. Pressão arterial de 110/70mmHg, freqüência cardíaca de 80bpm
e igual à de pulso e freqüência respiratória de 18mpm. Expansibilidade sem alterações,
murmúrio vesicular normodistribuido com sibilos e roncos discretos em ápice pulmonar
esquerdo. Não apresentou alterações no abdômen.
Por meio da broncoscopia foi descartada hematêmese, confirmando o quadro de
hemoptise. Na tomografia computadorizada foi possível perceber destruição do lobo
superior esquerdo, ocupado
por bronquiectasias varicosas.
Notou-se
importante
irregularidade e repuxamento dos brônquios principais, assim como muitos brônquios de
parede espessada e dilatada nos segmentos apical e posterior do lobo direito. No lobo
médio e nas porções superiores dos lobos inferiores, preservando relativamente as bases
pulmonares. Observaram-se também traves em nódulos grosseiros de fibrose nos terços
superiores associados à aderência e espessamento pleural.
Foi realizada baciloscopia cuja pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes mostrouse negativa, mas com presença de muitos bacilos Gram positivos. Solicitou-se cultura para
pesquisa de bactérias e fungos. A primeira revelou crescimento de Streptococcus viridans
e a segunda se apresentou negativa.
Até o momento em que se realizou essa descrição, a conduta clínica ainda estava a
ser definida.
9. Questões
1) Como podemos diferenciar hemoptise de hematêmese?
2) Quais os possíveis achados na ausculta torácica do paciente que apresenta hemoptise?
3) Quais sinais clínicos podem ser encontrados em pacientes com hemoptise e diagnóstico
sugestivo de tromboembolismo pulmonar?
10
10. Respostas e comentários.
1) O sangue na hemoptise é vermelho brilhante ou oxidado quando misturado ao escarro.
Já na hematemese o sangue é de um vermelho escuro ou marrom e pode estar misturado
à partículas de alimento. Além disso, o pH da hemoptise tende a ser alcalino, enquanto na
hematemese o material recolhido tem pH ácido.
2) A ausculta do tórax pode indicar crepitações devido à pneumonia ou sangue aspirado,
pode também revelar sons contínuos como roncos ou sibilos devido às lesões
endobrônquicas focais, tais como câncer de pulmão.
3) O paciente pode apresentar taquipnéia, taquicardia, dispnéia, atrito pleural, dor unilateral
na perna e edema.
Agradecimentos
Agradecemos a colaboração dos docentes do Departamento de Pneumologia da
Faculdade de Medicina de Botucatu que contribuíram para o desenvolvimento do presente
capitulo.
Referências
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