Caso Clínico – 09 Estrongiloidíase Disseminada
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CASO CLÍNICO João Victor Notini Arcanjo Rodrigo Borges • • • • • Identificação – JJ, masculino, 36 anos – Q.P. – Vômito e diarreia H.M.A. – História de vômitos e diarreia aquosa esverdeada, sem muco, pus ou sangue com 20 dias de evolução. – Inapetência, cólicas abdominais difusas de forte intensidade – Febre intermitente não aferida – Tosse produtiva com expectoração esbranquiçada – Astenia e emagrecimento de cerca de 5kg no período. H.P. – Portador de miastenia gravis diagnosticada há cinco anos. – Realizou timectomia há três anos – Faz uso de piridostigmina e prednisona (60mg/dia). Exame físico – REG, apático, hipocorado, desidratado, emagrecido, eupnéico, anictérico, afebril – MV+ bilateral sem RA – Abd plano, flácido, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, com RHA + – Membros sem demais particularidades Exames Laboratorias • Anemia normocítica normocrômica (Hb 11,2 g/dl) • Leucócitos: 8200 (4.000 a 11.000 /mm³) • Ausência de bastonetose e eosinofilia • Plaquetas 216.000/mm³ (150.000 a 450.000/mm³) • Hiponatremia: 114 mEq/L (135mEq/L) • Hematúria importante • • Raio-X de Tórax normal • Anticorpo anti-HIV negativo • Queda da hemoglobina para 7,2 mg/dl • Queda da contagem de plaquetas para 174.000/mm³ • Baixa atividade de protrombina, hipofibrinogenemia • Hiperbilirrubinemia indireta (1,36 mg/dl) • Níveis de LDH de 808 u/dl Conduta – Coleta de culturas – Alta suspeição de infecção – Início de antibioticoterapia de amplo espectro • – • Cefalosporina de 4ª geração+ Imidazólico Histopatológico das lesões de pele D2 internamento – Paciente apresentou febre baixa (38ºC), dispnéia e hemoptise – Aparecimento de lesões cutâneas pápulo-eritematosas e purpúricas em abdome – Evoluiu com sinais de irritação peritoneal e surgimento de infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso bilateral ao raio-X • Qual o Diagnóstico? ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Introdução – Parasitose geralmente crônica e assintomática – Forma disseminada: invasiva e frequentemente fatal – Aumento da população imuno comprometida fez aumentar incidência de doenças oportunistas – Estrongiloidíase disseminada • Envolve múltiplos sistemas além do pulmonar e GI • Clínica – Forma aguda • – Forma crônica • – • Assintomática. Pode haver sintomas GI e pulmonares Hiper-infecção • Causada pela grande multiplicação e migração de larvas infectantes, principalmente em imunossuprimidos • Caracterizada apenas pelo envolvimento GI e pulmonar • Pode haver sangramento GI e pulmonar Clínica da estrongiloidíase disseminada – GI • – – Cefaléia, alteração do nível de consciência, convulsão, coma Cutâneas • – Tosse, hemoptise, dispnéia, SARA SNC • – Dor abdominal, diarréia, náusea, vômitos Respiratório • Lesões púrpuras peri-umbilicais Outras • • Eritema serpinginoso, tosse mimetizando asma, dor abdominal ou diarréia Meningite, peritonite, endocardite Diagnóstico – Alta suspeição clínica – Quando pensar em estrogiloidíase? • Sinais e sintomas são inespecíficos • Sintomas GI ou pulmonares em pacientes susceptíveis: sinais de alerta • Dor e distensão abdominal, desconforto respiratório agudo, tosse, hemoptise e choque são manifestações frequentes • + comuns: febre, infiltrado pulmonar, dor abdominal, diarréia • Sepse por gram – • Envolvimento cutâneo: associado à formas graves e fatais da doença • Diagnóstico laboratorial – Pouca utilidade no diagnóstico – Eosinofilia no sangue periférico: contagem N ou ↓ – Diagnóstico definitivo • • Larva nas fezes, secreção traqueal, lavado brônquico, aspirado gástrico ou biópsia gástrica, jejunal, cutânea ou pulmonar Profilaxia – Identificar e tratar alto risco antes de imunossupressores – Profilaxia ainda é controversa • Baixa eficácia do Albendazol • Não houve superioridade do Tiabendazol em relação ao placebo na profilaxia para pacientes imunocomprometidos Baixa toxicidade da Ivermectina+ alta mortalidade das formas graves+ falta de consenso= reavaliar benefício • Tratamento – – • Ivermectina • Melhor tolerado • Maior erradicação de larvas do parasita comparado ao Albendazol • Menos efeitos colaterais que o Tiabendazol Problema: biodisponibilidade na doença disseminada • Lesão dos linfáticos intestinais e na mucosa intestinal • Choque reduz perfusão intestinal e ainda mais a absorção • Não existem anti-helmínticos de uso parenteral licenciados para uso em humanos Tratamento – Ivermectina • 200 mcg por Kg • Peso DOSE ORAL ÚNICA • 15 a 24 kg: 1/2 comprimido • 25 a 35 kg: 1 comprimido • 36 a 50 kg: 1 1/2 comprimidos • 51 a 65 kg: 2 comprimidos • • 66 a 79 kg: 2 1/2 comprimidos • >= 80 kg: 200 mcg/Kg Tratamento – Ivermectina SC • Níveis plasmáticos maiores na forma SC do que apresentação VO • Forma de tratamento não licenciada para uso em humanos • Casos extremos sem resposta à tratamentos convencionais em pacientes imunossuprimidos com sepse grave • Opção promissora REFERÊNCIAS • Estrongiloidíase disseminada: diagnóstico e tratamento, 2007. Jorge I. F. Salluh. Revista Brasileira de terapia intensiva vol. 19 nº 4, Out/Dez. 2007 • Púrpura em paciente com estrongiloidíase disseminada, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 nº3 May/June 2005 • Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis: relato de caso autopsiado, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol 41 nº4 Jul/Ago 2008
