Maciel – Mayara Mazaro – Estomatite em Portadores de Prótese

11
1-
INTRODUÇÃO
A estomatite protética (EP) é a alteração que acomete a mucosa de suporte
das próteses totais removíveis e que se caracteriza por hiperemia, edema,
congestão, acompanhados algumas vezes por petéquias hemorrágicas, podendo a
inflamação ser moderada ou intensa, e raramente o processo é sintomático. A
etiologia mostra-se extremamente variável, sendo considerada de causa multifatorial
(BATISTA et al, 1999)1.
Pacientes portadores de próteses totais apresentam com freqüência esta
condição, com a qual se associa Cândida albicans determinando a chamada
candidíase eritematosa que na literatura também pode ser encontrada com outras
nomenclaturas: estomatite por dentadura, estomatite por cândida, candidíase
atrófica crônica (NEWTON, 2003)12.
A falta de informações sobre a confecção, uso e manutenção das próteses
totais ainda é um fato encontrado dentre os usuários deste tipo de aparelho. As
lesões causadas pela presença de microorganismos acumulados sobre as
superfícies protéticas graças à deficiência na higienização destas ou causadas por
traumatismos gerados pela adaptação deficiente das mesmas sobre os rebordos
alveolares são as mais comumente encontradas na prática odontológica diária
(BERDICEVSKY, 1999)2.
As candidíases associadas à estomatite por dentadura não são de fácil
tratamento. Geralmente, recidivas ocorrem após a interrupção do mesmo, ainda que
o trauma causado pela prótese tenha sido eliminado por meio de substituição por
nova prótese. Logo se tornam um desafio na prática clínica, face à sua freqüência e
ao pequeno número de drogas antifúngicas disponíveis em nosso meio (JEAN et al,
2003)7.
Existe uma correlação entre a precariedade da saúde bucal de portadores de
prótese total, má higiene e lesões da mucosa bucal com a maior incidência de
estomatite protética. Atualmente observa-se um aumento da expectativa de vida, a
necessidade de próteses mucosuportadas persistirá ainda por muitos anos em
virtude das limitações impostas pelas condições de saúde e até mesmo econômicas
dos pacientes. Este trabalho tem por objetivo descrever os diversos fatores
envolvidos no diagnóstico da estomatite protética assim como sua implicação clínica,
12
esperando que seja mais bem esclarecida para os cirurgiões-dentistas (BERNAL,
2002)3.
13
2-
OBJETIVO
Este estudo tem como objetivo levantar na literatura dados sobre a estomatite
protética
(EP),
tal
como:
etiologia;
fatores
características clínicas; diagnóstico e tratamento.
predisponentes;
colonização;
14
3.
METODOLOGIA
O levantamento bibliográfico foi feito a partir de dados publicados em livros,
revistas, artigos, dissertações e teses. Com este estudo, busca-se conhecer e
analisar as condições favoráveis para se desenvolver a estomatite protética. O
levantamento bibliográfico é meio de formação por excelência e constitui a pesquisa
propriamente dita na área das ciências humanas. Para isto, usamos as palavraschaves: estomatite; prótese total; candidíase (LAKATOS; MARCONI, 2006)10.
15
4.
DESENVOLVIMENTO
4.1-
ETIOLOGIA
A candidíase representa a condição patológica mais freqüente (98% dos
casos) dentro do grupo de lesões brancas da mucosa oral. Os termos candidose e
candidíase são utilizados na literatura para denominar a infecção fúngica causada
pela Candida albicans. Alguns pesquisadores preferem o termo candidose em razão
de o sufixo - ose ser geralmente utilizado na denominação de outras infecções
fúngicas, como a blastomicose e a paracoccidioidomicose. Já o termo “candidíase”
poderia dar idéia de infecção causada por protozoários, como a giardíase. No
entanto, o uso do sufixo - íase encontra-se amplamente sedimentado na
comunidade médico-odontológica, sendo candidíase o termo mais comumente
empregado (CASTRO, 2000)6.
Candida faz parte da flora normal em 40-60% da população. Fatores
predisponentes locais como higiene oral precária e prótese dentária, e sistêmicos
como
diabetes,
gravidez,
neoplasia
disseminada,
corticoterapia,
RT,
QT,
imunodepressão (incluindo HIV), antibioticoterapia podem levar a quebra da barreira
epitelial. Normalmente atinge os extremos da faixa etária (crianças e idosos)
(REGEZI; SCIUBBA, 2000)13.
Embora a candidíase seja invariavelmente precedida pela colonização,
indivíduos colonizados podem ser apenas portadores do fungo sem apresentar
sinais clínicos da doença. A prótese total pode induzir alterações inflamatórias na
mucosa que a suporta, e tais alterações são denominadas estomatite protética, uma
vez que a presença da prótese é o fator contribuinte preponderante. A estomatite
protética associada à candidíase é também denominada candidíase atrófica. Porém,
o termo atrófico parece ser inapropriado, uma vez que descreve o aspecto
histopatológico, e não clínico; sendo que nem sempre há alteração epitelial e a
coloração avermelhada pode ser dada pelo aumento da vascularização local. Devido
a este fato, o termo candidíase eritematosa, no lugar de candidíase atrófica, nos
parece mais adequado (BURK; HOEDEN; KORTING, 2006)4.
Das formas clínicas de candidíase, a atrófica crônica é atualmente
considerada sinônima da condição mais conhecida como “estomatite causada por
16
dentadura” – uma inflamação da área que fica sob dentadura, ocorrendo com
freqüência junto com a queilite angular. Aparentemente não há limite de idade, e
alguns estudos revelam que as mulheres são mais predispostas que os homens. A
candidíase relacionada com dentaduras pode ser a forma mais comum da doença
bucal (COUTRIM, 2000)7.
Foi demonstrado que a Cândida Albicans é um microorganismo habitualmente
encontrado na cavidade bucal, no trato gastrointestinal e na vagina de pessoas
sadia clinicamente. Assim, evidências sugerem que a presença do agente etiológico
não é suficiente para produzir clinicamente a doença (SHAFER et al, 2007)14.
Distinguiram a estomatite induzida pelo uso da dentadura das demais formas
de candidíase, pois esta não mostra formação de placa, mas a proliferação dos
microrganismos causadores na interface entre a mucosa e a prótese total,
provocando a inflamação do tecido através de algum mecanismo ainda pouco
conhecido. Os autores indicaram que esse mecanismo poderia ser mediado pelas
enzimas produzidas pelos fungos. Além disso, parece que a Candida albicans tem a
capacidade de crescer nos interstícios microscópicos da base acrílica da dentadura
(SONIS; FAZIO; FRANG, 2004)15.
A etiologia da estomatite por dentadura, deve-se a cândida albicans e a
microorganismos como principais responsáveis. Estudos reforçam que a etiologia da
estomatite por dentadura, deve-se a cândida albicans e a microorganismos como
principais responsáveis (CASTRO, 2000)6.
4.2-
FATORES PREDISPONENTES E CAUSAS
A candidíase esta associada a alterações locais ou sistêmicas, associa-se de
forma
aguda
a:
recém-nascido,
diabetes,
antibioticoterapia,
xerostomia,
imunossupressão, AIDS. E de forma crônica a: diabetes, prótese dentária, perda de
dimensão vertical e imunossupressão. É preciso ocorrer a penetração nos tecidos,
embora superficial e em função de fatores predisponentes. É considerada a doença
mais universal das infecções oportunistas (JORGE et al, 2007)9.
Os fatores etiológicos responsáveis pelo aparecimento da estomatite por
dentadura são vários, tais como: o traumatismo crônico, de baixa intensidade,
secundário a próteses mal-adaptadas; relações oclusais não-ideais e não-remoção
17
da prótese durante a noite, associada à má higiene do paciente (REGEZI; SCIUBBA,
2000)13.
Os fatores funcionais e qualitativos (estado de conservação, higienização, uso
noturno, retenção e estabilidade dinâmica, retenção e estabilidade estática,
dimensão vertical de oclusão e oclusão) das próteses totais representaram uma
tendência para a ocorrência da estomatite protética, embora não tenham sido
estatisticamente significantes. Os referidos fatores, avaliados isoladamente, não
puderam ser responsáveis pelas alterações da mucosa de suporte (COUTRIM et al,
2000)7.
4.3-
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
A estomatite por dentadura, geralmente, é classificada de acordo com a
aparência clínica da mucosa inflamada, sendo utilizada a classificação de NEWTON
(2003)12, a qual compreende três tipos clínicos.
4.3.1- Hiperemia Puntiforme (classe I)
É definida pela hiperemia dos ductos de glâdulas salivares palatinas menores;
o que confere aspecto eritematoso puntiforme, podendo ocupar áreas dispersas ou
pequenas áreas localizadas no palato (NEWTON, 2003)12.
18
Figuras 1, 2 e 3 - Aspecto clínico da estomatite por dentadura de Classe I de NEWTON
(2003).
4.3.2- Hiperemia Difusa (classe II)
É apontado por muitos estudos como o tipo mais comumente encontrado.
Apresenta mucosa lisa e atrófica, com aspecto eritematoso em toda região sob a
prótese (NEWTON, 2003)12.
Figura 4: Aspecto clínico da estomatite por dentadura de Classe II de NEWTON (2003).
19
4.3.3- Hiperemia Granular (classe III)
É freqüentemente associada à câmara de sucção, acometendo a região
central do palato com aparência clínica nodular e rugosa da mucosa (NEWTON,
2003)12.
Figura 5: Aspecto clínico da estomatite por dentadura de Classe III de NEWTON (2003).
4.4-
SINAIS, SINTOMAS E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A prótese total superior recobre uma área de mucosa e, freqüentes vezes,
impede o contato dessa mucosa com a saliva, a qual constitui uma das principais
defesas antimicrobianas da boca. A candidíase associada à xerostomia provoca
eritema semelhante (porém não generalizado da mucosa bucal). A infecção por
Cândida sob uma dentadura provoca área definida de eritema, limitando
precisamente a área recoberta. A estomatite aguda está muitas vezes associadas e
é, seguidas vezes, o principal motivo de queixa (CABRAL, 2000)6.
Provavelmente o mecanismo provocado pela inflamação, seja mediadas por
enzimas, tais como, fosfolipase e proteínas, produzidas pelos fungos. Além disso, a
C. albicans parece ser capaz de crescer nos interstícios microscópicos da base de
material acrílico da dentadura. Nesse caso, freqüentemente, observa-se o edema
20
das camadas superficiais e infiltração inflamatória celular crônica do cório (JEAN et
al, 2003)8.
Os sintomas clínicos da candidíase atrófica crônica são: dor, irritação e
distúrbios da salivação, entretanto, muitos pacientes portadores desta patologia não
apresentam sintomatologia alguma (BERDICEVSKY, 1999)2.
4.5- PREVALÊNCIA
Este tipo de lesão pode acometer até 65% das pessoas idosas que utilizam
prótese, principalmente a dentadura total superior podendo, também, aparecer na
mucosa de suporte de uma prótese parcial removível, porém em menor freqüência
(REGEZI; SCIUBBA, 2000)13.
Martins Neto (2000)11, verificou que a estomatite por dentadura acometeu
60% de um grupo de idosos portadores de prótese total superior. O autor destacou
também que a patologia foi a principal lesão associada ao uso de prótese,
correspondendo a 75% dos casos.
A única condição necessária para esta lesão aparecer é a mucosa estar
condicionada por uma prótese que a recubra, pois o uso da dentadura em
associação com a má higiene oferece uma barreira para a remoção normal dos
microrganismos superficiais por fricção, resultando em infecção (REGEZI; SCIUBBA,
2000)13.
Existe uma maior predileção pela mucosa palatina e sexo feminino, raça
branca, entre 41 e 50 anos de idade. Clinicamente, apresenta-se com uma
superfície vermelha viva, de aveludada a pedregosa, com pouca ceratinização (Fig.
6). A estomatite por dentadura pode apresentar-se de forma circunscrita ou difusa e
ulcerada ou não. O palato se encontra hiperêmico e doloroso. Em manifestações
mais graves estão presentes pequenas vesículas e erosões confluentes (CASTRO,
2000)6.
21
Figura 6: Aspecto da estomatite protética (CASTRO, 2000).
4.6- CARACTERISTICAS MICROSCÓPICAS
A estomatite por dentadura apresenta epitélio acantótico e as camadas
superficiais, freqüentemente, apresentam-se edemaciadas. Presença de infiltrado
inflamatório crônico no cório (TOMMASI, 2000)16.
Segundo Regezi Sciubba (2000) e Tommasi (2000)16, as pseudomembranas
são formadas por fungos, resíduos ceratóticos, células inflamatórias, células
epiteliais descamadas, bactérias e fibrina. As lesões pseudomembranosas da
candidíase, quando submetidas ao exame microscópico, indicam a presença de uma
reação inflamatória superficial localizada, com erosão ou ulceração de superfície. A
existência de fungos se limita às camadas da superfície do epitélio nas infecções
menos agressivas, já nas condições mais graves, as hifas se estendem às porções
mais profundas do epitélio.
Nas infecções superficiais, pode-se observar a infiltração de neutrófilos no
epitélio e formação de microabscessos. A hiperplasia epitelial é um achado comum
das formas crônicas da candidíase. O exame citológico de uma candidíase gengival
revelou hifas, micélios e esporos (coloração de Gram), constituindose num achado
compatível com a infecção fúngica (CABRAL, 2000)5.
22
4.7- DIAGNÓSTICO
Segundo Castro (2000)6, o diagnóstico da candidíase bucal é realizado
através de dados clínicos e de exames laboratoriais. Os exames mais utilizados na
prática odontológica são: o exame micológico de material obtido por raspagem
superficial das lesões, a citologia esfoliativa e a biópsia.
No diagnóstico da candidíase são relevantes os aspectos clínicos,
microscópicos e microbiológicos. A biópsia, geralmente, não é necessária para o
diagnóstico da candidíase bucal, exceto nas situações envolvendo uma possível
malignização. O diagnóstico está associado à demonstração de hifas da Candida
nos esfregaços ou na superfície da prótese, e pode ser confirmado pela resposta
positiva à aplicação tópica de antifúngicos (TOMMASI, 2000)16.
O diagnóstico diferencial deve ser realizado em relação às leucoplasias,
líquen plano e grânulos. A literatura também destaca as escaras associadas às
queimaduras químicas, ulcerações traumáticas, placas mucosas da sífilis, lesões
ceratóticas e lúpus eritematoso discóide. Queimaduras térmicas e reações por
medicamentos devem ser distinguidas de lesões vermelhas que algumas vezes
aparecem isoladas da candidíase atrófica. Os casos precoces ou de baixa gravidade
do eritema multiforme também devem ser incluídos (castro, 2000)6.
4.8- TRATAMENTO
Os medicamentos de escolha para o tratamento das infecções por Candida
albicans são os antifúngicos como a nistatina sob a forma de suspensão, aplicada
topicamente sobre a lesão ou ainda sob a forma de comprimidos e pomadas
(CASTRO, 2000)6. O cetoconazol está recomendado principalmente para lesões
crônicas e disseminadas. O creme de nistatina é utilizado nos casos de estomatite
por dentadura, aplicado no tecido e também na própria prótese, a fim de
proporcionar contato prolongado e eliminar os microrganismos da base da dentadura
(TOMMASI, 2000)16.
A suspensão oral de nistatina, quando mantida em contato com a lesão bucal,
pode ser utilizada inclusive no tratamento dos casos crônicos e graves da doença,
23
conseguindo-se bons resultados clínicos. Este medicamento deve ser administrado
em doses de 200.000 a 400.000 unidades, utilizado três a quatro vezes ao dia, com
instrução para bochechar e deglutir. A nistatina em suspensão (1.000.000 U/ml) para
bochechos e gargarejos, na dosagem de 5ml, quatro vezes ao dia. Os comprimidos
de nistatina com 500.000 U dissolvidos na boca, por pelo menos quatro vezes ao
dia, produzem excelentes resultados (SONIS; FAZIO; FRANG, 2004)15.
Outro medicamento comumente utilizado é o clotrimazol sob a forma de
pastilha oral ou comprimidos de 10mg, administrados durante 14 dias, cinco vezes
ao dia. A exemplo da nistatina, a toxicidade do clotrimazol é desprezível. O uso
continuado da nistatina e do clotrimazol por aproximadamente uma semana após o
desaparecimento dos caracteres clínicos da doença (REGEZI; SCIUBBA, 2000)13.
Segundo Tommasi (2000), o cetoconazol é prescrito via oral para ser ingerido
durante a refeição, pois os ácidos gástricos são essenciais para sua dissolução e
absorção. A dose diária recomendada para os pacientes aidéticos é de 400mg/dia.
Podem ocorrer efeitos adversos, tais como: náuseas, pruridos, erupções cutâneas e
hepatotoxicidade. Outros medicamentos foram indicados: o fluconazol e o
itraconazol. Os efeitos tóxicos destes medicamentos não são comuns, mas a
interação medicamentosa pode dificultar o sucesso do tratamento e a recidiva da
candidíase é freqüentemente observada quando do uso desses medicamentos.
O uso tópico de violeta de genciana, azul de metileno e bochechos com
soluções alcalinas (bicarbonato de sódio) no tratamento da candidíase. Não
recomendaram o uso tópico de violeta de genciana, pois o medicamento colore as
mucosas e prejudica a observação (CASTRO, 2000)6.
A
estomatite
angular
provocada
pela
Candida
albicans desaparece
juntamente com a remoção da infecção intrabucal. O tratamento somente local da
queilite resulta na recidiva da doença. Os casos sistêmicos graves são tratados com
anfotericina-B, receitado pelo médico e administrado em nível hospitalar, pois o
medicamento requer administração intravenosa e é altamente nefrotóxico (JEAN et
al, 2003)8.
A administração de medicamentos como a anfotericina-B e, ainda, o
cetoconazol e a flucitosina pode ser necessária nos casos de candidíase
mucocutânea crônica ou de candidíase bucal associada à imunossupressão, onde
os agentes tópicos, por vezes, não são eficazes. Mas, segundo os autores, sua
24
administração exige cautela, pois o cetoconazol e a flucitosina podem ser
hepatotóxicos e, conseqüentemente, inibir a hematopoese (TOMMASI, 2000)16.
A substituição da prótese antiga e a devida instrução de higiene oral são
ações que também devem ser executadas pelo clínico durante o tratamento da
doença. Os cuidados de higiene e terapêuticos que o paciente aplicar à prótese e a
sua mucosa deverão prevenir a reinfecção (REGEZI; SCIUBBA, 2000)13.
O tratamento da candidíase com agentes antifúngicos tópicos, principalmente
em forma de creme, é devidamente eficiente, mas o tratamento antimicótico da
prótese do paciente também é necessário, com a finalidade de eliminar a fonte de
infecção recorrente. Para os casos não controlados pelo tratamento tópico exclusivo,
é necessária a terapêutica com antimicóticos sistêmicos (CASTRO, 2000)6.
Recentemente, destacaram que a nistatina (agente poliênico) deve ser o
fármaco de primeira escolha, considerando sua eficácia, ausência de efeitos
colaterais graves (via oral) e custo reduzido quando comparado com outras drogas.
Se a lesão persistir por, aproximadamente, mais de 15 dias e ainda haja dúvidas
quanto à definição do diagnóstico, recomenda-se a biópsia. Se confirmada a
presença de hifas, estão indicados medicamentos mais eficazes e de custo mais
elevado (derivados azólicos: cetoconazol, fluconazol e itraconazol) (TOMMASI,
2000)16.
4.9- PREVENÇÃO
Os pacientes portadores de prótese total ou removível dento-muco-suportada
devem realizar a remoção mecânica e ou química dos fungos retidos nas
irregularidades e depressões dos aparelhos protéticos, já que a presença da
Candida albicans na superfície da prótese em contato com a mucosa é o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (SHAFER et al,
2007)14.
A remoção mecânica pode ser feita através da escovação com escovas
especiais para higienização de próteses ou com escovas convencionais com sabão
neutro. A remoção química geralmente é feita deixando-se a peça protética, durante
toda a noite, mergulhada em solução apropriada. Existem inúmeras soluções que
podem ser utilizadas para a remoção de manchas e depósitos orgânicos e
25
inorgânicos das superfícies das próteses, mas a solução de custo mais baixo e fácil
preparo pelo paciente é a diluição de 15 ml de hipoclorito de sódio com
concentração entre 2 e 3 % (água sanitária) em um copo (300ml) de água
(COUTRIM et al, 2000)7.
A higienização da boca edentada ou parcialmente edentada também é
importante na prevenção da candidíase. O paciente deve fazer uso de uma escova
dental com cerdas macias para eliminar a placa bacteriana e os resíduos
alimentares presentes na língua, gengiva e palato e, ainda, pode reforçar a assepsia
bucal com produtos para enxágüe bucal que, além de conter agentes antiinfecciosos
possuem sabor agradável (CASTRO, 2000)6.
26
5. CONCLUSÃO
Os pacientes mais suscetíveis à estomatite protética associada à candidíase
são idosos, devido às alterações imunológicas, doenças sistêmicas subclínicas, uso
de agentes farmacológicos, deficiências nutricionais e exposição a doenças
oportunistas. A estomatite protética, usualmente, não é uma condição que traz
danos sérios ao paciente, entretanto, a mucosa inflamada se torna um suporte
deficiente para prótese, podendo dificultar sua utilização. Trata-se de uma lesão
bucal extremamente freqüente, sendo de fundamental importância seu diagnóstico e
tratamento adequados para a melhoria da qualidade de vida.
O papel do cirurgião dentista ou do especialista em prótese dentária, está em
diagnosticar corretamente os diversos sintomas apresentados nas patologias
resultantes da associação de candidíase a próteses dentarias, identificando os
fatores predisponentes, para estabelecer condutas necessárias de profilaxia e
tratamento, buscando, primeiramente, alternativas menos multiladoras e sem
reações adversas.
27
6. REFERêNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- BATISTA, J. M. SUCEPTIVIDADE DE CERPAS DE Cândidas albicans
isoladas da boca de pacientes com estomatites protéticas, portadora
de prótese total a drogas antifúngicas. 1996. 49p. Dissertação (Mestrado
em odontologia) – Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo,
São Paulo, 1996.
2- BERDICEVSKY, I & cols: Candida oral de prótese assintomáticos. Int. j. oral
surg. P. 113-115, Abril, 1999.
3- BERNAL, A. B. Evolução clínica e histómetrica em pacientes que padecem de
estomatites subpróteses. Revista adm, p. 289-291, set/out, 2002.
4- BURK, K; HOEDEN; KORTING, G. W. Doenças e sintomas da cavidade bucal
e da região perioral. Atlas Colorido. São Paulo: Manole, 2006.
5- CABRAL, L. A. G. Emprego da imunoflorescência direta no estudo das alterações
na mucosa de palato, compatíveis com candidíase atrófica crônica, em
indivíduos portadores de próteses dentarias totais. Revista Odontológica
da UNESP, São José dos Campos, v. 19, n. 1, 2000.
6- CASTRO, A. L. Estomatologia. 3.ed. São Paulo: Santos, 2000.
7- COUTRIM, A. B. et al. Freqüência e caracterização de leveduras na mucosa
bucal de usuários de próteses dentárias. Revista de Patologia Tropical, v.
29, n. 2, jul/dez, 2000.
8- JEAN, J. B. et al. Presença de Candida albicans e estomatite protética: Fatores
relacionados. Revista de Cirurgia Oral e Medicina Patologia Oral, v.95,
n.1, p.51-9, Jan. 2003.
28
9- JORGE, A. O. C. et al. Presença de levedura do gênero cêndidas na saliva de
paciente de diferentes fatores predisponentes e de indivíduos com controle.
Revista Odontológica da USP, São Paulo, v. 11, n. 4, out/dez, 2007.
10- LAKATOS, E. M; MARCONI, M. A. Metodologia Científica. 4ª ed. São Paulo:
Atlas, 2006.
11- MARTINS NETO, M. Avaliação clínica da saúde bucal e do uso do fumo de
três grupos de idosos. 2000. Tese (Doutorado em Estomatologia Clínica)
– Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica, Porto Alegre.
12- NEWTON A. V. Estudo clínico, microbiológico e histopatológico da estomatite por
dentadura. Revista Brasileira de Patologia Oral, v.2, n.1, p.3, jan./mar.
2003.
13- REGEZI, J. A; SCIUBBA, J J. Patologia Bucal: Correlações Clinico patológicas.
3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
14- SHAFER, W. G. et al. Tratado de patologia bucal: doenças de origem
microbiana. Rio de Janeiro: Guanabara, 2007.
15- SONIS, S. T; FAZIO, R. C; FRANG, L. Medicina Oral. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004.
16- TOMMASI, A. F. Diagnóstico em Patologia Bucal. 3.ed. São Paulo: Pancast
Editora, 2000.