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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA XIV CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA VALDECIR ÁVILA DIAS REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA: Um importante Sistema para complementaridade da Integralidade da Assistência FLORIANÓPOLIS (SC) 2012 2 VALDECIR ÁVILA DIAS REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA: Um importante Sistema para complementaridade da Integralidade da Assistência Monografia apresentada ao XIV Curso de Especialização em Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Saúde Pública. Orientadora: Prof.ª Dra. Maria Cristina Marino Calvo FLORIANÓPOLIS (SC) 2012 3 "O destino não é uma questão de sorte, é uma questão de escolha; não é algo a se esperar, é algo a se conquistar." (Willian Bryan) 4 VALDECIR ÁVILA DIAS. REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA: Um importante Sistema para complementaridade da Integralidade da Assistência Trabalho de Conclusão de Curso. (Especialista em Saúde Pública). Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 2012. 38 p. RESUMO O tema central deste estudo é o sistema de referência e contra-referência no Sistema Único de Saúde, protagonizado pelo princípio da integralidade, que consiste no direito que as pessoas têm de serem atendidas no conjunto de suas necessidades nos diversos níveis de complexidade e no dever que o Estado tem de oferecer serviços de saúde organizados para atender estas necessidades de forma integral, segundo os princípios do SUS. Assim, o SUS deverá atender necessidades oriundas de todos os níveis de complexidade do sistema, por meio de ações destinadas à promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde, dando continuidade ao cuidado com a estruturação de um sistema de referência e contrareferência. Para tanto, exige-se uma articulação entre os vários profissionais que compõe a equipe de saúde e entre os distintos níveis de hierarquização tecnológica da assistência. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, que revelou a existência de deficiências no que diz respeito às condições operacionais necessárias ao bom funcionamento do Sistema de Referência e Contra-Referência entre os diversos níveis de atenção à saúde. A oferta das ações e serviços de saúde continua voltada para o atendimento da demanda espontânea e não para as necessidades de saúde da população. Os achados da pesquisa permitem analisar o sistema de saúde como um sistema possuidor de lacunas no que tange à comunicação que deveria existir, efetivamente, entre os profissionais que atuam em diferentes níveis de atenção, uma vez que cada um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usuários a mercê de um sistema de saúde ineficiente. Palavras-chave: Assistência; Integralidade; Referência; Contra-Referência; 5 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA XIV CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA: Um importante Sistema para complementaridade da Integralidade da Assistência VALDECIR ÁVILA DIAS Essa monografia foi analisada pelo professor orientador e aprovada para obtenção do grau de Especialista em Saúde Pública no Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, 13 de abril de 2012. Profª Dra. Jane Maria de Souza Philippi Coordenadora do Curso Profª. Dra. Maria Cristina Marino Calvo Orientadora do trabalho 6 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AP – Área Programática APS – Atenção Primária à Saúde APS – Atenção Primária em Saúde ARE – Ambulatório Regional de Especialidades BIREME – Biblioteca Regional de Medicina CGR – Colegiados de Gestão Regional CONASS – Conselho Nacional dos Secretários de Saúde ESF – Equipe de Saúde da Família FNS – Fundo Nacional de Saúde LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde LIS – Localizador de Informação em Saúde LOS – Lei Orgânica da Saúde NOAS – Normas de Assistência à Saúde NOB – Norma Operacional Básica PDR – Plano Diretor de Regionalização PNI – Programa Nacional de Imunização PSF – Programa Saúde da Família SC – Santa Catarina SCIELO – Scientif Eletronic Libray Online SUS – Sistema Único de Saúde 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 08 1.1 Justificativa...................................................................................................... 11 1.1 Questão norteadora ........................................................................................ 11 2 OBJETIVOS......................................................................................................... 12 2.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 12 2.2 Objetivos Específicos ..................................................................................... 12 3 CAMINHO METODOLÓGICO .............................................................................. 13 4 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 14 4.1 Sistema Único de Saúde ................................................................................. 14 4.2 Regionalização: como garantia de acesso ao sistema ................................. 18 4.3 Integralidade da Assistência .......................................................................... 21 4.4 Referência e Contra-Referência...................................................................... 24 4.4.1 Fluxograma para o funcionamento do sistema de referência .......................... 26 4.4.2 Mecanismo de regulamentação do sistema de referência .............................. 28 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................... 29 5.1 A Construção do Sistema de Referência e Contra-Referência no campo da prática de saúde .................................................................................................... 29 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 35 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 36 8 1 INTRODUÇÃO A Constituição Federal de 1988 em seu artigo 196 define que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, e a Lei Federal nº. 8.080/1990, que regulamentou o SUS, prevê, em seu Artigo 7º, como princípios do sistema, entre outros: I. Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II. Integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema; (...). Nesses termos, fica explícito que o Brasil optou por um sistema público e universal de saúde, que deve garantir atendimento integral para todos os cidadãos, não cabendo, em nenhuma hipótese, a limitação de seus atendimentos a um “pacote” mínimo e básico de serviços de saúde. (BRASIL, 2011. p 10 (4)) A construção do Sistema Único de Saúde avançou de forma substantiva nos últimos anos, e a cada dia se fortalecem as evidências da importância da Atenção Primária à Saúde (APS) nesse processo. Os esforços dos governos nas diferentes esferas administrativas (federal, estaduais e municipais), da academia, dos trabalhadores e das instituições de saúde vêm ao encontro do consenso de que ter a Atenção Primária à Saúde como base do sistema de saúde é essencial para um bom desempenho destes, (BRASIL, 2011 (3)). A Atenção Primária é entendida como o primeiro nível da atenção à saúde no SUS (contato preferencial dos usuários), que se orienta por todos os princípios do sistema, inclusive a integralidade, mas emprega tecnologia de baixa densidade, com insumos e equipamentos necessários para o atendimento das prioridades definidas para a saúde local, com a “garantia dos fluxos de referência e contra-referência aos serviços especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar”, (BRASIL, 2011. p 11 e 12 (4)). A integração das equipes da Equipe de Saúde da Família na rede de atenção à saúde é condição essencial para que as equipes possam exercer seu papel de responsabilização sanitária mediante a população de um território-área. Mesmo que 9 alguns estudos apontem para uma capacidade de resolubilidade da Atenção Primária de Saúde de cerca de 80-90% dos problemas de saúde, o fluxo dos usuários aos pontos de atenção dos outros níveis de atenção e ao sistema de apoio é imprescindível para a prática de atenção integral à saúde e para o reconhecimento, por parte da população, do papel integrador da ESF diante da rede de atenção à saúde, (BRASIL, 2011 (3)). Assim, fica claro que, embora a Atenção Primária em saúde seja entendida como a base orientadora do sistema, sua porta de entrada preferencial e que deva ter visão integral da assistência à saúde para sua população adscrita, os procedimentos realizados diretamente em seus serviços não esgotam as necessidades dos usuários do SUS. O Sistema de Referência e Contra-Referência é um mecanismo administrativo, onde os serviços estão organizados de forma a possibilitar o acesso a todos os serviços existentes no SUS pelas pessoas que procuram as unidades básicas de saúde. Essas unidades são, portanto, a porta de entrada para os serviços de maior complexidade, caso haja necessidade do usuário. Essas unidades de maior complexidade são chamadas “Unidades de Referência”. O usuário atendido na unidade básica, quando necessário, é “referenciado” (encaminhado) para uma unidade de maior complexidade a fim de receber o atendimento que necessita. Quando finalizado o atendimento dessa necessidade especializada, o mesmo deve ser “contra-referenciado”, ou seja, o profissional deve encaminhar o usuário para a unidade de origem para que a continuidade do atendimento seja feita (BRASIL, 2011 (3)). A organização da prestação da assistência no SUS é baseada em dois princípios fundamentais: a regionalização e a hierarquização. Além desses princípios, o sistema, ao longo dos anos, estabeleceu que as ações e procedimentos se dispusessem em dois blocos, sendo um relativo à atenção primária, e o outro, que contempla as ações de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, (BRASIL, 2011 (4)). Com isso, o Pacto de Gestão contempla os princípios do SUS previstos na Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080/90, estabelecendo as responsabilidades solidárias dos gestores a fim de diminuir as competências concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. (BRASIL, 2011 p 72 (1)). 10 A NOB 01/02 tem o objetivo de estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade. O processo de regionalização deverá contemplar uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade, na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde, não necessariamente restritos à abrangência municipal, mas respeitando seus limites como unidade indivisível, de forma a garantir o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de saúde, otimizando os recursos disponíveis. O Plano Diretor de Regionalização fundamenta-se na conformação de sistemas funcionais e resolutivos de assistência à saúde, por meio da organização dos territórios estaduais em regiões/microrregiões e módulos assistenciais; da conformação de redes hierarquizadas de serviços; do estabelecimento de mecanismos e fluxos de Referência e Contra-Referência intermunicipais, objetivando garantir a integralidade da assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com suas necessidades, (BRASIL, 2002 (B)). O Sistema de Referência e Contra-Referência é o modo de organização dos serviços configurados em redes sustentadas por critérios, fluxos e mecanismos de pactuação de funcionamento, para assegurar a atenção integral aos usuários. Na compreensão de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lógico, que prevê a hierarquização dos níveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos (dentre os diferentes equipamentos de saúde), porém reforçando a sua concepção central de fomentar e assegurar vínculos em diferentes dimensões: intraequipes de saúde, inter-equipes/serviços, entre trabalhadores e gestores, e entre usuários e serviços/equipes, (BRASIL, 2011 (1)). O Sistema de Referência e Contra-referência também deverá seguir a lógica da hierarquização dos serviços, a fim de adequar o acesso do usuário sistematicamente nos níveis de complexidade de atendimento, tendo o atendimento primário como a porta de entrada no Sistema e sucessivamente o secundário e terciário, quando necessário ao usuário, (Santa Catarina, 2006). Esse é um instrumento para garantir o fluxo ideal de usuários, do nível menor para o de maior complexidade e este a realização do fluxo inverso. 11 1.1 Justificativa O interesse em realizar essa pesquisa vem da importância da integralidade da assistência, poder mostrar o que está sendo feito da Atenção Básica para os demais níveis de complexidade através do Sistema de Referência e Contra-Referência garantindo uma continuidade das necessidades do usuário. 1.2 Questão Norteadora Como está ocorrendo a Referência e Contra-Referência da Atenção Básica para outros níveis de complexidade? 12 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Identificar, na literatura, como está se dando a Referência e ContraReferência da Atenção Básica para outros níveis do sistema. 2.1 Objetivos Específicos Descrever as ações do Sistema de Referência e Contra-Referência voltadas para a promoção da saúde de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde; Identificar as obrigações da equipe multiprofissional de saúde em relação às rotinas de notificação de Referência e Contra-Referência; Identificar, na literatura, o funcionamento do Sistema de Referência e ContraReferência em relação à continuidade da assistência. 13 3 CAMINHOS METODOLÓGICOS Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, cuja técnica compreende a leitura, seleção, fichamento e arquivo dos tópicos de interesse para a pesquisa em pauta, com vistas a conhecer as contribuições científicas que se efetuaram sobre determinado assunto (FERRIANI apud BERTONCELLO; FRANCO, 2001). Assim, buscou-se proporcionar um estudo geral sobre o que é e o que está sendo feito sobre o Sistema Referência e Contra-Referência. O presente estudo foi realizado com o auxílio de meios de comunicação como a internet, buscando informações em documentos oficiais disponibilizados no site do Ministério da Saúde, além de artigos publicados e indexados em banco de dados eletrônicos da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO), Localizador de Informação em Saúde (LIS), que tratam de uma biblioteca eletrônica on-line, disponibilizando revistas científicas relacionadas à área da saúde. Foram critérios de inclusão no estudo, artigos indexados nos bancos de dados selecionados com os descritores em saúde, tais como: referência e contrareferência, integralidade da assistência e acesso a todos os níveis de assistência, além de documentos públicos, específicos sobre o tema. A coleta de dados ocorreu no período de novembro/2011 a março/2012. A busca resultou em um total de 41 referências potenciais, sendo que destas aproveitou-se um total de 28 referências, entre artigos (periódicos), livros e publicações governamentais. Os temas foram abordados seguindo uma ordem cronológica dos fatos que marcam o que está sendo feito para melhoria do atendimento e acesso dos usuários do SUS na atenção à saúde no Brasil, de modo que, pensando em saúde, os temas partiram dos princípios do vigente sistema de saúde e de sua implantação. 14 4 REVISÃO DA LITERATURA 4.1 Sistema Único de Saúde: história Com a promulgação da Constituição Federal de 5 de outubro de 1988, foram resgatadas as propostas da VII Conferência Nacional de Saúde, as quais estão incluídos no artigo 196: A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 2011 (1)). Para promover esse acesso universal e igualitário, foi criado o SUS, conforme o artigo 198 da Constituição Federal. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II – atendimento integral, com prioridades para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III – participação da comunidade. Apesar de o SUS ter sido definido pela Constituição de 1988, só foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 por meio da Lei Orgânica 8.080, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e define o modelo operacional do SUS abordando a saúde de uma forma mais abrangente (BRASIL, 2011 (1)). Todas as políticas e ações que tratam de saúde devem incluir esses três princípios, que foram detalhados na Lei Orgânica da Saúde (LOS), que é o conjunto de duas leis editadas (Leis nos. 8.080/90 e 8.142/90) destinadas a esclarecer o papel das esferas do governo na proteção e defesa da saúde, orientando suas respectivas atuações para garantir o cuidado da saúde (GLONEK; PERFEITO; PACHECO, 2004). A Lei n. 8.080/90 detalha a organização do SUS, e a descentralização político-administrativa é enfatizada na forma da municipalização dos serviços e 15 ações de saúde, que significa redistribuição de poder, competências e cursos em direção aos municípios. Trata, ainda, das condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, devendo promover o atendimento integral à população (SANTA CATARINA, 2002). A Lei n. 8.142/90 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e condiciona o reconhecimento de recursos financeiros à existência de Conselho Municipal de Saúde funcionando de acordo com a legislação (SANTA CATARINA, 2002). Assim, as ações e os serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados, que integram o SUS, serão desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal e artigo 7º da Lei n. 8.080/90. Essas diretrizes podem ser esclarecidas em princípios doutrinários organizativos. Princípios doutrinários: Universalidade: garantia de acesso de toda e qualquer pessoa a todo e qualquer serviço de saúde, seja ele público ou contratado pelo Poder Público; Equidade: garantia de acesso de qualquer pessoa em igualdade de condições aos diferentes níveis de complexidade do sistema, de acordo com a necessidade que o caso requeria; Integralidade: assistência entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigindo para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema, ou seja, o sistema de saúde deve proporcionar ao indivíduo e à coletividade as condições de atendimento de acordo com as suas necessidades. Princípios organizativos: Regionalização e hierarquização: os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade crescente, tanto em nível ambulatorial e hospitalar, dispostos numa área geográfica delimitada e com definição a ser atendida, com acesso a todo tipo de tecnologia disponível; 16 Resolutividade: a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surgir um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvêlo no nível de sua complexidade; Descentralização: a redistribuição do poder decisório, dos recursos e das competências quanto às ações e aos serviços de saúde entre os vários níveis do governo, a partir da idéia de que quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance de acerto, com isso reforçando também o poder Municipal sobre a saúde, que é o que se chama municipalização da saúde; Participação dos cidadãos: a garantia constitucional de que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle de sua execução em todos os níveis, desde o federal até o local; Complementaridade do setor privado: a Constituição define que, quando for necessário, é possível contratar serviços privados, por insuficiência do setor público (SANTA CATARINA, 2002). Segundo Mercadante et al. (2002), logo no início dos anos 90, as relações internas ao SUS passaram a ser subordinadas por normas técnicas publicadas em Portarias Ministeriais. As Normas Operacionais Básicas, conhecidas como NOBs, e editadas entre os anos de 1991 e 1996, foram o referencial dessa regulação, fixando as bases de funcionamento do Sistema. Têm por finalidade primordial promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestão da atenção à saúde dos seus municípios, com a consequente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS. No início de 1998, o paradigma de transferências de recursos foi redefinido. Em substituição ao pagamento de serviços por comprovação de faturas, os repasses seriam determinados com anterioridade e realizados sob a responsabilidade do Fundo Nacional de Saúde (FNS), diretamente para os Fundos Municipais (GLONEK PERFEITO; PACHECO, 2004). A Portaria GM/MS nº 1399, de 15 de dezembro de 1999, regulamentou a NOB/96, no que se refere às competências da União, Estado, Municípios e Distrito Federal na área de epidemiologia e controle de doenças. No ano 2000, o Ministério 17 da Saúde, por intermédio da Fundação Nacional de Saúde, iniciou a implantação do processo de descentralização nessa área. Assim, a partir de junho de 2001, o volume de recursos transferidos Fundo a Fundo para estados e municípios passa a ser subdividido em quatro itens principais: Recursos para a Atenção Básica; Recursos para a Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças; Recursos para Assistência de Média Complexidade; Recursos para Assistência de Alta Complexidade. As NOBs foram o principal instrumento legal para a descentralização das ações de saúde, particularmente as de atenção básica. O mesmo, entretanto, não se poderia dizer dos serviços de maior complexidade. Faltava, ainda, uma abordagem regionalizada e mais adequada à estrutura administrativa do país e suas particularidades (MERCADANTE et al., 2002). Diante disso, era necessário pensar uma política de incentivos que concebesse ao município, sua experiência e tradição na oferta de serviços de assistência à saúde de complexidade e alcance regional. Uma política que superasse o viés da atomização na municipalização dos recursos, ampliando a cobertura de ações e serviços mais além dos limites do município, com economia de despesas e ganho de qualidade para a saúde. Foi quando, em janeiro de 2001, o Ministério da Saúde, apoiado pela Comissão Intergestores Tripartetite, tomou a decisão de instituir as Normas de Assistência à Saúde (NOAS) em substituição às NOBs. Com o objetivo central “promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção” (GLONEK; PERFEITO; PACHECO, 2004). Logo em seguida à publicação da NOAS, o Ministério da Saúde passou a acompanhar e oferecer apoio sistemático aos processos de regionalização, desenvolvendo estratégias e instrumentos de gestão e organização da assistência à saúde em cada um dos estados (MERCADANTE et al., 2002). Ao longo de sua história, houve muitos avanços e também desafios permanentes a superar. Isso tem exigido dos gestores do SUS um movimento constante de mudanças, pela via das reformas incrementais. Contudo, esse modelo parece ter se esgotado, de um lado, pela dificuldade de imporem-se normas gerais a um país tão grande e desigual; de outro, pela sua fixação em conteúdos normativos 18 de caráter técnico-processual, tratados, em geral, com detalhamento excessivo e enorme complexidade (BRASIL, 2006). Para contribuir com a efetivação do Sistema Único de Saúde como política de Estado, foi implantado o Pacto pela Saúde, superando alguns desafios ao trazer inovações no processo de condução deste Sistema, avançando no processo de pactuação entre as três esferas de gestão, visando a alcançar maior efetividade e eficiência na busca da equidade social, com isso foi criado os pactos: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão do SUS. (BRASIL, 2006). 4.2 Regionalização: como garantia de acesso ao sistema A regionalização no Sistema Único de Saúde constitui estratégia prioritária para garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover a equidade e a integralidade da atenção, racionalizar os gastos, otimizar os recursos e potencializar o processo de descentralização. O artigo 196 cita que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. (BRASIL, 2005) Pelo princípio da universalidade, todos os brasileiros têm direito aos serviços do SUS, e esse acesso universal, em nenhuma circunstância, pode ser restringido. O SUS deve ofertar, a todos os brasileiros, um conjunto de serviços sanitária e socialmente necessários, com base em protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas e por meio de amplo movimento de discussão que envolva os gestores de saúde na Comissão Intergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Saúde. (BRASIL, 2011 p 28 (1)) A NOAS-SUS 01/2001 tinha o objetivo de “promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos nos níveis de atenção”. Estabeleceu o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade. Instituiu o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com a 19 necessidade da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção à saúde. A Norma preconiza que o PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidadãos, o mais próximo possível de sua residência, a um conjunto de ações e serviços vinculados a: a) Assistência pré-natal, parto e puerpério; b) Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; Cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etárias; c) Ações de promoção da saúde e prevenção de doenças; d) Tratamento de intercorrências mais comuns na infância; e) Atendimento de afecções agudas de maior incidência; f) Acompanhamento de pessoas com doenças crônicas de alta prevalência; g) Tratamento clínico e cirúrgico de casos de pequenas urgências ambulatoriais; h) Tratamento dos distúrbios mentais e psicossociais mais frequentes; i) Controle de doenças bucais mais comuns; j) Suprimento e dispensação dos medicamentos da farmácia básica. No que diz respeito à ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica, a NOAS-SUS 01/2001 instituiu a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e definiu como áreas de atuação estratégicas mínimas para a habilitação nesta condição o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da diabetes mellitus, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal. (BRASIL, 2011 p 59 – 60 (1)) A NOAS-SUS 01/2001 definiu um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade como primeiro nível de referência intermunicipal, com acesso garantido a toda a população no âmbito microrregional, ofertados em um ou mais módulos assistenciais. Esse conjunto mínimo de serviços de média complexidade compreendia as atividades ambulatoriais, de apoio diagnóstico e terapêutico e de internação hospitalar. O conjunto de estratégias apresentadas na NOAS-SUS 01/2001 articulou-se em torno do pressuposto de que, naquele estágio de implantação do SUS, a ampliação das responsabilidades dos municípios na garantia de acesso aos serviços 20 da atenção básica, a regionalização e a organização funcional do sistema eram elementos centrais para o avanço do processo. (BRASIL, 2002 p 34 (B)) Nesse contexto, nasceu o Pacto pela Saúde, que retoma a discussão da regionalização e, a partir da experiência das NOAs 2001/2002, propõe um movimento dinâmico e flexível, indicando, para tal, espaços regionais de planejamento e gestão compartilhada entre os gestores municipais e estaduais, por meio dos Colegiados de Gestão Regional (CGR), visando à implementação da regionalização solidária e cooperativa. São objetivos da regionalização: 1. Garantir acesso, resolutividade e qualidade às ações e serviços de saúde cuja complexidade e contingente populacional transcendam a escala local/municipal. 2. Garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a equidade. 3. Garantir a integralidade na atenção à saúde por meio da organização de redes de atenção à saúde integradas. 4. Potencializar o processo de descentralização, fortalecendo estados e municípios para exercerem papel de gestores e organizando as demandas nas diferentes regiões. 5. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganhos em escala nas ações e serviços de saúde de abrangência regional (Pacto pela Saúde: pacto de gestão, 2006). O Pacto pretende com o processo de regionalização melhorar o acesso a serviços de saúde, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de qualidade da atenção, para se desenvolver sistemas eficientes e efetivos e, ao construir uma regionalização eficaz, criar desenvolvimento de redes de atenção à saúde. as bases territoriais para o 21 4.3 Integralidade da Assistência A integralidade pressupõe um conceito amplo de saúde, no qual necessidades biopsicossociais, culturais e subjetivas são reconhecidas; a promoção, a prevenção, e o tratamento são integrados na prática clínica e comunitária e a abordagem é voltada para o indivíduo, sua família e seu contexto. A integralidade depende da capacidade de identificar as necessidades percebidas e as não percebidas pelos indivíduos, da abordagem do ciclo vital e familiar e da aplicação dos conhecimentos dos diversos campos de saberes. (BRASIL, 2011 p 33 (3)) Entende-se a integralidade, como proposto por CONASS apud Takeda, [...] a capacidade da equipe de saúde em lidar com os problemas de saúde da população, seja resolvendo-os, através da oferta de um conjunto de serviços dirigidos aos problemas mais frequentes, seja organizando-os para que o paciente receba os serviços que não são da competência da atenção primária. (BRASIL, 2011 p 54 (3)). Uma condição essencial para a integralidade é a atuação interdisciplinar das equipes de saúde: cotidianamente se apresentam nas unidades de saúde e territórios das equipes de Atenção Primária em Saúde (APS) situações cuja complexidade exige a intervenção coordenada de profissionais de diversas disciplinas. (BRASIL, 2011 p 33 (3)) A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade, e inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. (BRASIL, 2007 p 22 (8)) A condição estrutural para que a integralidade se dê é a disponibilidade de uma variedade de serviços, incluindo recursos que normalmente não são utilizados nos cuidados secundários, tais como visitas domiciliares, ações em organizações comunitárias (creches, clubes de mães, grupos de apoio etc.) e articulações intersetoriais para estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças. Decidir quais são os serviços adequados é uma importante atividade e deve estar baseada no conhecimento das necessidades da população. (BRASIL, 2011 p 33 -34 (3)) 22 Torna-se, assim, fundamental o conhecimento e a discussão, pelos gestores do SUS, das áreas de atenção em saúde de média e alta complexidade, objetivando adequada implementação de suas ações em complementação da atenção primária, garantindo-se que o sistema público de saúde no Brasil atenda integralmente a população e não se converta em um “SUS para pobres”. (BRASIL, 2011 p 11 (4)). Foram definidas responsabilidades gerais da gestão para os três entes federados (municípios, estados e União). Essas responsabilidades dizem respeito a questões como a garantia da integralidade da atenção à saúde; reconhecimento das necessidades da população; definição do processo de referência intermunicipal das ações e serviços de média e alta complexidade a partir da atenção básica, de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde; entre outros. Municípios: Cada município é responsável pela integralidade da atenção à saúde da sua população, exercendo essa responsabilidade de forma solidária com o estado e a União. Todo município deve: » garantir a integralidade das ações de saúde prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contínua do indivíduo no seu contexto familiar, social e do trabalho, englobando atividades de promoção da saúde, prevenção de riscos, danos e agravos; » promover a equidade na atenção à saúde, considerando as diferenças individuais e de grupos populacionais, por meio da adequação da oferta às necessidades como princípio de justiça social, e ampliação do acesso de populações em situação de desigualdade, respeitadas as diversidades locais; » organizar e pactuar o acesso a ações e serviços de atenção especializada a partir das necessidades da atenção básica, configurando a rede de atenção, por meio dos processos de integração e articulação dos serviços de atenção básica com os demais níveis do sistema, com base no processo da programação pactuada e integrada da atenção à saúde; » pactuar e fazer o acompanhamento da referência da atenção que ocorre fora do seu território, em cooperação com o estado, Distrito Federal e com os demais municípios envolvidos no âmbito regional e estadual, conforme a programação pactuada e integrada da atenção à saúde; 23 » garantir essas referências de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde, quando dispuser de serviços de referência intermunicipal, (...). Estados » responder, solidariamente com municípios, Distrito Federal e União, pela integralidade da atenção à saúde da população; » desenvolver, a partir da identificação das necessidades, um processo de planejamento, regulação, programação pactuada e integrada da atenção à saúde, monitoramento e avaliação; » organizar e pactuar com os municípios o processo de referência intermunicipal das ações e serviços de média e alta complexidade a partir da atenção básica, de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde, (...). Distrito Federal » responder, solidariamente com a União, pela integralidade da atenção à saúde da população, (...). União » responder, solidariamente com os municípios, o Distrito Federal e os estados, pela integralidade da atenção à saúde da população; » apoiar o Distrito Federal, os estados e, conjuntamente com estes, os municípios, para que assumam integralmente as suas responsabilidades de gestores da atenção saúde; » identificar, em articulação com os estados, Distrito Federal e municípios, as necessidades da população para o âmbito nacional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos, e cooperar técnica e financeiramente com os gestores, para que façam o mesmo nos seus territórios; 24 » desenvolver, a partir da identificação de necessidades, um processo de planejamento, regulação, programação pactuada e integrada da atenção à saúde, monitoramento e avaliação; » definir e pactuar as diretrizes para a organização das ações e serviços de média e alta complexidade, a partir da atenção básica; » coordenar e executar as ações de vigilância em saúde, compreendendo as ações de média e alta complexidade desta área, de acordo com as normas vigentes e pactuações estabelecidas, (...). (BRASIL, 2011 p 79 – 85 (1)) A discussão sobre a integralidade das ações de saúde, essa miragem fugida e ao mesmo tempo central para o sistema de saúde que queremos assume de maneira exemplar essa característica. Tal conceituação implementação podem definir, num certo sentido, a essência de uma política pública de saúde. O modo concreto de articular ações assistenciais, dizendo-as integrais no cuidado, define o patamar ético e técnico de programação e avaliação das qualidades da assistência, dimensões situadas no núcleo duro do planejamento e gestão em saúde. (MS, Integralidade da Atenção à Saúde). 4.4 Referência e Contra-Referência A organização do SUS define que o acesso da população à rede dar-se-á através dos serviços de nível primário de atenção e os demais níveis de maior complexidade tecnológica (secundário e terciário) devem ser referenciados. Assim, a rede de serviços organizada de forma regionalizada e hierarquizada possibilitaria maior conhecimento dos problemas de saúde da população. Segundo Ortiga (2006), o Sistema de Referência e Contra-Referência é uma forma de organização dos serviços de saúde, que possibilita o acesso das pessoas que procuram cada Unidade de Saúde a todos os serviços existentes no Sistema Único de Saúde, visando à concretização dos princípios e diretrizes do SUS garantindo o acesso do usuário a todos os níveis de atendimento/complexidade do SUS. Assegurando dessa forma a universalidade, equidade e igualdade que direcionam a atenção à saúde. 25 O Sistema de Referência e Contra-referência também deverá seguir a lógica da hierarquização dos serviços, a fim de adequar o acesso do usuário sistematicamente nos níveis de complexidade de atendimento, tendo o atendimento primário como a porta de entrada no Sistema e sucessivamente o secundário e terciário, quando necessário ao usuário (Estado de Santa Catarina, 2006). Segundo Schrader (2003), são finalidades do Sistema Estadual de Referência: 1. Garantir a assistência especializada e de alta complexidade aos programas de atenção básica e saúde da família, às enfermidades transmissíveis, crônicodegenerativas e às demais especialidades e programas prioritários da política estadual; 2. Qualificar a prestação de serviços de saúde aos usuários do SUS; 3. Organizar o fluxo de pacientes na rede de serviços, de maneira a garantir atendimento a eles, interligando os sistemas municipais, regionais e estaduais; 4. Contribuir para a melhoria do gerenciamento e controle das ações de saúde. O sistema de referência e contra-referência é um mecanismo administrativo – gerencial que visa adequar a operacionalização do SUS. Para sua concretização e estruturação é necessário que as unidades que compõem o sistema sejam hierarquizadas, isto é, classificadas pelo tipo de serviços, equipamentos e profissionais especialistas e a capacidade de resolutividade (Ortiga, 2006). De acordo com Schrader (2003) para organizar o Sistema de Referência em cada Região de Saúde é necessário: - Conhecer as condições das unidades de cada Microrregião (municípios); - Identificar os serviços disponíveis em nível regional e municipal; - Articular politicamente a garantia da consolidação do Sistema de Referência Estadual nos três níveis; - Identificar os recursos humanos especializados disponíveis; - Garantir recursos materiais e insumos (equipamentos e medicamentos principalmente) para cobertura e resolutividade dos serviços; - Garantir a divulgação e informações sobre os serviços; 26 - Garantir a organização e oferta da atenção básica com resolutividade através do incentivo à implantação dos programas de agentes comunitários de saúde e saúde da família; - Garantir a referência e contra-referência nos três espaços: municipal, regional e estadual; - Capacitar profissionais para a implementação do Sistema de Referência e/ou Consórcios, tanto em nível da assistência quanto na organização gerencial (assistência, gerência, controle, avaliação, auditoria e sistema de informação); - Garantir recursos orçamentários e financeiros para consolidação e manutenção dos serviços de referência; - Incentivar a interiorização de profissionais especializados através de capacitação e incentivos financeiros; - Garantir e vincular recursos de investimento para infra-estrutura, equipamentos e modernização gerencial para o sistema de referência regionalizado. A atenção básica deve ser garantida pelos municípios e o acesso aos outros níveis hierárquicos de atenção se dará através da referência de pacientes, sempre a partir da atenção básica. Às unidades especializadas caberia receberem o paciente triado pelas unidades básicas e, após o atendimento do paciente, fazer a contra-referência à unidade básica que encaminhou o paciente, com as orientações necessárias para que o profissional da unidade de origem pudesse dar continuidade ao atendimento, sem que houvesse solução de continuidade. 4.4.1 Fluxograma para o funcionamento do sistema de referência: As Unidades Básicas de Saúde transformam-se em porta de entrada para o sistema, o que significa aproximar a porta de acesso aos serviços de maior complexidade (Hospitais, Policlínicas, Laboratórios, Radiologia, Especialidades) da residência da clientela. Dessa forma, o acesso a estes serviços ocorre mediante o encaminhamento devido pela Unidade de Saúde, garantindo-se a sua distribuição 27 sem filas, com marcação de consultas e exames nas Unidades mais próximas da residência dos pacientes (Ortiga, 2006). As Unidades de Saúde passaram a ter maior responsabilidade com esse Sistema de Referência, uma vez que estas ficaram incumbidas da função não só do encaminhamento/referenciamento, mas também, do agendamento e retorno deste ao cliente. Assim, o atendimento de um usuário o vincula à unidade que o atendeu até o alcance da resolução dos seus problemas. Segundo Ortiga (2006), é responsabilidade da unidade que assiste o cliente o transporte até outra unidade do sistema, quando for necessário. Uma vez atendido na Unidade de Referência o cliente deverá ser contrareferenciado, ou seja, o profissional que fez o atendimento nesta Unidade deverá preencher no encaminhamento próprio as informações necessárias para a continuidade do atendimento do cliente na Unidade Básica – origem. Todo e qualquer encaminhamento deverá ser feito respeitando-se normas e instrumentos do Sistema de Referência e Contra-Referência, as orientações técnicas e administrativas do serviço que estiver recebendo o paciente e/ou o material para análise. Os encaminhamentos de pacientes de serviços públicos para privados, contratados e/ou conveniados, deverão ser feitos nos formulários próprios do Sistema Único de Saúde. Os profissionais de saúde só deverão encaminhar os casos que realmente estejam fora da possibilidade técnica e de recursos humanos de serem tratados no próprio município da residência dos pacientes. Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenação do Sistema de Referência e pelas auditorias serão procurados para esclarecimentos e posteriores providências. 28 4.4.2 Mecanismo de regulamentação do sistema de referência: - Criar/normatizar órgão municipal que regule o fluxo de encaminhamento para o Sistema Regional; - Definir/normatizar a Unidade de Referência Regional como papel regulador para referência Estadual; - Criar um documento unificado de encaminhamento no SER / SUS; - Definir a responsabilidade quanto ao translado e estadia do paciente fora do domicílio, nas Regionais e na Estadual; - Hierarquizar o sistema em nível de complexidade; - Definir o fluxo da Referência e Contra-Referência. 29 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 5.1 A construção do Sistema de Referência e Contra-Referência no campo da prática de saúde O sistema de referência e contra-referência pode ser considerado como um dos pontos importantes para viabilizar a implantação do SUS, pois, dentre outros fatores, a partir de sua estruturação, o fluxo de encaminhamento de usuários aos diversos níveis de atenção será facilitado. Para tal, destaca-se a necessidade de integração dos serviços e estabelecimento de fluxos formais de encaminhamento da clientela. Com isso, buscou-se realizar uma pesquisa sobre o Sistema de Referência e Contra-Referência. O estudo de Juliani e Ciampone (1999), realizado com 13 enfermeiras do município de Botucatu, interior do estado de São Paulo, foi conduzido para investigar o Sistema de Saúde local quanto à garantia do encaminhamento dos usuários. O enfermeiro, na condição de gerente das Unidades Básicas, de educador da equipe de enfermagem e de profissional que viabiliza encaminhamento de clientes, avalia como precário o funcionamento do sistema de referência e contra-referência no referido Município. Os serviços de referência secundária existentes no município estudado eram o Laboratório II do Estado ou Laboratório Regional, o Ambulatório Regional de Especialidades (ARE) e os Hospitais Misericórdia e Regional. No ARE o agendamento era realizado por telefone, constituindo uma referência formal. A contra-referência era incipiente sendo os usuários que traziam alguma informação à Unidade de origem. Observa-se que o ARE encaminha os clientes aos serviços de origem após o atendimento, o que não ocorre no Hospital das Clínicas, que tende a reter o cliente na instituição. Daí a verbalização das enfermeiras de que o ARE encaminha mais os clientes de volta, embora não haja contra-referência formal em relação a ambos os serviços. Em relação aos exames laboratoriais e de RX existem as contra-referências, uma vez que os resultados chegam às Unidades Básicas. Observa-se a dificuldade das Unidades no encaminhamento de casos mais 30 complexos e de exames de alto custo, sendo a dificuldade ampliada proporcionalmente à maior complexidade, (JULIANI; CIAMPONE, 1999). Um ponto importante desvelado no estudo é que o sucesso e agilidade dos encaminhamentos dependem, em grande parte, dos relacionamentos interpessoais e da informalidade, mais do que de um fluxo sistematizado entre os níveis de complexidade, indicando que as "vias formais" de acesso não funcionam adequadamente. As internações, por exemplo, dependem essencialmente do vínculo do médico que a requer com as instituições hospitalares do Município, sendo difícil o encaminhamento quando o médico não possui esse vínculo, (JULIANI; CIAMPONE, 1999). A organização dos serviços denota falta de comunicação e integração entre os diversos níveis de atenção à saúde. Desvela-se, por exemplo, que os próprios alunos do curso de medicina chegam às Unidades Básicas sem conhecimento da existência e do funcionamento do sistema de referência e contra-referência. Vislumbra-se, portanto um caminho com possibilidades reais de implantação de um sistema de referência e contra-referência no Município, especialmente impulsionado pela consolidação de um Sistema de Informação em Saúde, (JULIANI; CIAMPONE, 1999). Numa experiência desenvolvida por uma instituição hospitalar de Santa Catarina, 2003, mostrou um programa de “altas especiais”, fluxo das altas e as causas das longas permanências, e a alta que necessitava de contra-referência. Esse estudo envolveu 123 (cento e vinte e três) pacientes e suas famílias. Destes, 110 (89%) apresentavam necessidade de contra-referência e 13 (11%) não apresentavam essa necessidade (pacientes que permaneciam internados por questões sociais). Dos pacientes que necessitavam de contra-referência, 64 (58%) eram do sexo masculino. A faixa etária variou entre 18 e 95 anos, ficando a média em 56 anos, (FRATINI; SAUPE; MASSAROLI, 2008). Observou-se que, além das justificativas relacionadas às complicações de sua situação clínica, muitos pacientes ficavam internados para garantir terapêutica medicamentosa, curativos, oxigênio, acompanhamento da equipe multiprofissional, tratamentos paliativos, entre outros. O hospital, diante de tantas demandas, iniciou por um trabalho de controle do tempo de permanência do paciente internado, através de quatro tipos de cartão, que eram colocados nos prontuários e representados por cores: branco, significando que o paciente estava internado sem 31 o código de procedimento (através do código, obtemos o diagnóstico e tempo previsto para a internação, caso não haja complicações); verde, significando que está recentemente internado e é o momento de elucidar o diagnóstico e iniciar o tratamento; amarelo, como alerta, sinalizando que o tempo de permanência previsto está se esgotando; vermelho, indicando que a internação ultrapassou o tempo de permanência preconizado. É importante esclarecer que este tempo de permanência é determinado pelo SUS, em conformidade com o diagnóstico, (FRATINI; SAUPE; MASSAROLI, 2008). Todos os pacientes que receberam “alta especial” foram encaminhados às unidades de Atenção Básica, mediante contato prévio feito pela coordenadora ou pela assistente social. Orientações detalhadas sobre sua situação e necessidades eram protocoladas, com cópia para o usuário, a coordenadora da equipe, a assistente social e a Atenção Básica. Esta última se comprometia a dar sequência ao tratamento, na unidade ou em domicílio. A parceria com a rede de Atenção Básica para efetivação da contra-referência incluía: o acompanhamento pela equipe multidisciplinar hospitalar no caso de necessidades especiais, como cuidados fisioterápicos; o fornecimento de antibioticoterapia injetável pela instituição hospitalar e descartáveis e diluentes pela Unidade de Atenção Básica, (FRATINI; SAUPE; MASSAROLI, 2008). A integração, a interdisciplinaridade e, principalmente, a comunicação e diálogo entre estas partes (usuário, familiar, profissionais da rede hospitalar e Equipe de Saúde da Família), foram e estão sendo fundamentais para que este programa possa ser pensado como uma tecnologia viável a partir de uma experiência local de referência e contra-referência, e que venha a se constituir numa política pública do município, (FRATINI; SAUPE; MASSAROLI, 2008). Para Fratini, Saupe e Massaroli, este estudo se inscreve como uma iniciativa local que pretende contribuir para a consolidação do SUS do Brasil, neste caso como iniciativa hospitalar. Tomou como referência um dos múltiplos sentidos da integralidade, que pode ser efetivado através de sistemas de referência e contrareferência, monitorados por acompanhamento e avaliação. Já uma pesquisa realizada em duas áreas da Região Metropolitana do Rio de Janeiro (Área Programática 3.1, do Município do Rio de Janeiro, e o município de Duque de Caxias), visou conhecer o funcionamento do sistema de referência e 32 contra-referência nos seus principais nós críticos, de forma a se obterem subsídios para a sua melhora no SUS. Em ambas as áreas não houve planejamento da oferta de consultas e exames especializados com base nas necessidades de saúde da população. A pesquisa verificou um grau relativamente baixo de controle dos gestores dos sistemas sobre a oferta de serviços pelas unidades secundárias ou de média complexidade, cujas chefias são nomeadas politicamente. O baixo nível de regulação da rede encontrado nas duas áreas resulta em dificuldades para o encaminhamento dos pacientes do PSF para consultas e exames especializados, de acordo com as informações prestadas pelos médicos de saúde da família entrevistados, (SERRA; RODRIGUES, 2008). Nas duas áreas pesquisadas, encontram-se dificuldades para a referência em consultas especializadas para outras especialidades, como cardiologia, ginecologia, angiologia, neurologia, oftalmologia e ortopedia. Os sete exames mais citados pelos médicos de família como os de maior dificuldade para referência representam 88% dos problemas na AP 3.1 e 70,3% em Duque de Caxias, sendo que alguns deles – mamografia, dosagem hormonal, eletrocardiograma e ultrassom – são fundamentais para as prioridades do PSF, (SERRA; RODRIGUES, 2008). Dentre os principais problemas identificados que interferem no encaminhamento dos pacientes do PSF para o nível secundário de atenção, três problemas se destacam em ambas as áreas: (1) inexistência ou precariedade da contra-referência; (2) limitada oferta de consultas e exames; e (3) má organização das atividades de regulação. A contra-referência nunca ou quase nunca ocorre nas duas áreas pesquisadas, segundo a maioria dos entrevistados (85,7% das respostas na AP 3.1; e 91,7% em Duque de Caxias), apesar de ser fundamental para a garantia da continuidade dos cuidados e o controle da situação de saúde dos pacientes acompanhados pelo PSF, (SERRA; RODRIGUES, 2008). A pesquisa revelou a existência de deficiências no que diz respeito às condições operacionais necessárias ao bom funcionamento do sistema de referência e contra-referência entre a saúde da família e os demais níveis de complexidade. A deficiência do apoio técnico às equipes de saúde da família foi constatada nas duas áreas, o que dificulta a tomada de decisão clínica por seus profissionais, principalmente nos casos que estão no limite de seus conhecimentos, o que pode 33 contribuir para aumentar o número de encaminhamentos para os demais níveis de complexidade. A contra-referência se revelou praticamente inexistente nas áreas estudadas, (SERRA; RODRIGUES, 2008). Em 2008, em uma Unidade de Saúde da Família de um município localizado na região central do estado do Rio Grande do Sul, foi realizada uma pesquisa sobre o funcionamento do sistema de referência e contra-referência, nesta unidade de saúde da família os entrevistados referem que o mesmo é inexistente no cotidiano dos serviços da realidade investigada. Para Machado, Colomé e Beck, percebe-se que no cotidiano dos serviços de saúde o sucesso e agilidade dos encaminhamentos dependem, em grande parte, dos relacionamentos interpessoais e da informalidade, muito mais do que de um fluxo sistematizado entre os níveis de complexidade, nos quais as vias de acesso formais, muitas vezes, não funcionam adequadamente. Quando questionados sobre as dificuldades para a implementação do sistema de referência e contra-referência, os entrevistados mencionaram que o mais evidente é o déficit de recursos humanos na equipe. Esse fato complexifica a continuidade do cuidado na atenção básica, assim como o acompanhamento pósalta hospitalar de forma mais resolutiva. Assim, a carência de profissionais da saúde para desempenhar as atividades dentro da ESF é um dado que dificulta a prestação da assistência em saúde com qualidade, (MACHADO; COLOMÉ; BECK, 2011). A ideia de sistemas de saúde organizados objetivando a resolução de problemas coletivos colocou em destaque as noções de rede e de elos de coesão e interdependência, unindo os diferentes atores e serviços do sistema. A criação de redes assistenciais na realidade pesquisada mostrou-se possuidora de lacunas, como já demonstrado pela ausência de uma sistematização do sistema de referência e contra-referência no município e também pela grande espera por atendimento nos serviços de referência, o que acarreta, em muitos casos, maiores problemas para os usuários, (MACHADO; COLOMÉ; BECK, 2011). Quando questionados acerca dos aspectos que favoreciam o processo de referência e contra-referência na unidade, os profissionais evidenciaram o papel das atividades acadêmicas na Unidade de Saúde da Família. Expresso pelos depoimentos de alguns participantes da pesquisa, os acadêmicos dos cursos da área da saúde facilitam este trabalho tendo em vista que se inserem nas visitas domiciliares, (MACHADO; COLOMÉ; BECK, 2011). 34 A partir das discussões proporcionadas pela pesquisa, é possível concluir que muito há que se evoluir no que tange a organização dos serviços de saúde. Os achados da pesquisa permitem analisar o sistema de saúde como um sistema possuidor de lacunas no que tange à comunicação que deveria existir, efetivamente, entre os profissionais que atuam em diferentes níveis de atenção, uma vez que cada um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usuários a mercê de um sistema de saúde ineficiente, (MACHADO; COLOMÉ; BECK, 2011). A estruturação do sistema de referência e contra-referência ainda não está consolidada na realidade investigada, pois há demora no processo de referência e a contra-referência não é vista. Frente a isto, têm-se a necessidade de pensar a continuidade do cuidado ao usuário na comunidade de forma mais comprometida, onde este processo não se limite a atuação de cada profissional da equipe, que de forma individual, busca a resolutividade das demandas, (MACHADO; COLOMÉ; BECK, 2011). 35 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O encaminhamento de clientes através do Sistema Único de Saúde, por meio dos níveis de complexidade deverá responder às necessidades da população, permitindo que a mesma seja assistida de forma integral segundo os princípios do SUS, seguindo a lógica do sistema de saúde. A pesquisa revelou a existência de deficiências no que diz respeito às condições operacionais necessárias ao bom funcionamento do Sistema de Referência e Contra-Referência entre os diversos níveis de atenção à saúde. O que pode contribuir para aumentar o número de encaminhamentos para os demais níveis de complexidade. A oferta das ações e serviços de saúde continua voltada para o atendimento da demanda espontânea e não para as necessidades de saúde da população, com base em critérios epidemiológicos, como o estabelecido pela Lei no 8.080/90. Com isso, podemos enfatizar a importância do aprendizado nos cursos da área da saúde sobre o sistema de referência e contra-referência e a importância da implantação de uma rede informatizada de prontuários, para que todos os níveis de complexidade tenham acesso às informações dos usuários. Isso permitiria uma melhor comunicação e eficiência da contra-referência, garantindo a continuidade da assistência. A partir das discussões proporcionadas pela pesquisa, é possível concluir que muito há que se evoluir no que tange a organização dos serviços de saúde. Os achados da pesquisa permitem analisar o sistema de saúde como um sistema possuidor de lacunas no que tange à comunicação que deveria existir, efetivamente, entre os profissionais que atuam em diferentes níveis de atenção, uma vez que cada um desenvolve seu trabalho separadamente, deixando os usuários a mercê de um fluxo ineficiente. 36 REFERÊNCIAS BRASIL. Conselho Nacional de Secretários da Saúde. Conass. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS: Coleção para Entender a Gestão do SUS. Brasília: Conass, 2011. 223 p. (4). BRASIL. Conselho Nacional de Secretários da Saúde. Conass. Atenção Primária e Promoção da Saúde: Coleção para Entender a Gestão do SUS. Brasília: Conass, 2011. 197 p. (3). BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Conass. Atenção Primária e Promoção da Saúde: Coleção Progestores – Para entender a gestão do SUS. Brasília: CONASS, 2007. 232 p. (8) BRASIL. Conselho Nacional de Secretários da Saúde. Conass. 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