mpb1566 aspectos e diagnósticos de diferentes formas de

XVII Encontro de Iniciação Científica
XIII Mostra de Pós-graduação
VII Seminário de Extensão
IV Seminário de Docência Universitária
16 a 20 de outubro de 2012
INCLUSÃO VERDE: Ciência, Tecnologia e
Inovação para o Desenvolvimento Sustentável
MPB1566
ASPECTOS E DIAGNÓSTICOS DE DIFERENTES FORMAS DE
ANEMIA
TÁBADA FERNANDES MARCONDES CESAR
[email protected]
ESPEC ANÁLISES CLÍNICAS DOENÇAS INFECCIOSAS
UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ
ORIENTADOR(A)
NAO TENHO AINDA
NAO TENHO
ASPECTOS E DIAGNÓSTICOS DE DIFERENTES FORMAS DE ANEMIA¹
Tábada Fernandes Marcondes Cesar2
Resumo
Anemia é o mais frequente sinal encontrado na prática clínica, é considerada a doença mais
prevalente em todo o mundo, sendo consequência da incapacidade do setor hematopoiético
em manter a concentração de hemoglobina acima de 12 g/dL. O presente estudo tem como
objetivo conceituar e caracterizar os diferentes tipos de anemias existentes, bem como
informar o diagnóstico, evolução e tratamento da mesma.Definir os níveis normais de
hemoglobina não é fácil, visto que cada indivíduo deve ter a concentração de hemoglobina
adequada para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo .No entanto, é vital que
tenhamos padrões que sirvam de referência para a prática clínica e para o estudo de
populações. O diagnóstico laboratorial desta patologia baseia-se inicialmente no hemograma,
um exame de triagem rápido, simples e de baixo custo que permite ao médico visualizar as
alterações apresentadas pelo indivíduo e diagnosticar o provável tipo de anemia através da
análise da cor e tamanho das hemácias.A metodologia utilizada foi a análise de gráficos e
tabelas com informações relacionadas aos diferentes tipos de anemias.Conclui-se que a
anemia, ocorre como problema de saúde pública em diversos países emergentes, com
importantes consequências para a saúde humana e desenvolvimento das nações. De acordo
com estimativa do Ministério da Saúde, cerca de 45% das crianças brasileiras de até 5 anos
(10 milhões de pessoas) tem anemia. O Brasil tem uma alta incidência de anemia por
deficiência de ferro: 50% em crianças (menores de 2 anos de idade) e 35% em gestantes.
Palavras-chave: anemia; hemoglobina; hemograma.
ASPECTS AND DIAGNOSES OF DIFFERENT KINDS OF ANEMIA
1
MPG – Mostra de Pós-Graduação
Pós-graduanda (especialização lato sensu) em Análises Clínicas – UNITAU,
[email protected]
2
1 INTRODUÇÃO
A anemia é sempre um sinal secundário de alguma doença base, podendo ser decorrente
de múltiplas causas. A mais frequente é a ferropênica, que é também a doença mais
habitual do mundo, acometendo em torno de 0,5 bilhão de pessoas. Embora a anemia
ferropênica seja a mais comum, existem vários outros tipos de anemia, em que o ferro
está em níveis normais ou até em excesso. É fundamental, portanto o diagnóstico
correto para a instituição da terapêutica adequada (GUALANDRO, 2000).
Segundo a OMS, os padrões estabelecidos para se definir os níveis normais de hemoglobina
são: Hb<13g/dL para homens, Hb<12g/dL para mulheres e Hb<11g/dL para grávidas
(GUALANDRO, 2000) ou simplesmente para indivíduos adultos abaixo de 12 g/dL (RABELO,
2008).
O diagnóstico laboratorial desta patologia baseia-se inicialmente no hemograma, um exame de
triagem rápido, simples e de baixo custo que permite ao médico visualizar as alterações
apresentadas pelo indivíduo e diagnosticar o provável tipo de anemia através da análise da cor e
tamanho das hemácias.
Tendo o hemograma como diagnóstico laboratorial inicial, deve-se dar atenção especial ao
número de eritrócitos, valores de hemoglobina, hematócrito, assim como aos índices
hematimétricos (VCM, HCM, CHCM), possibilitando ao médico vislumbrar as possibilidades
diagnósticas (CARVALHO, 2006).
A avaliação diagnóstica do paciente com anemia inclui uma história e exame físico detalhados,
e um mínimo de exames laboratoriais. O primeiro exame a ser solicitado é o hemograma, o qual
deve ser sempre acompanhado da contagem de reticulócitos, para definirmos a causa da anemia
como secundária; a diminuição de produção ou aumento de destruição de dos glóbulos vermelhos
(ZAGO, 2004).
Laboratorialmente, a anemia caracteriza-se por diminuição do hematócrito, queda na
concentração de hemoglobina no sangue ou variação dos índices hematimétricos, que dependem de
fatores como fase de desenvolvimento individual, estimulação hormonal, à tensão de oxigênio no
ambiente, idade e sexo (ZAGO, 2004).
A partir dos dados do hemograma, as anemias podem ser classificadas em três tipos
fundamentais: normocítica normocrômicas, microcítica hipocrômica e macrocítica (FARIA, 1999).
As anemias hipocrômicas e microcíticas são causadas pela diminuição de hemoglobina no
interior do eritrócito, o que torna a hemácia hipocrômica (GUALANDRO, 2000). Como a molécula
de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias globínicas, com a diminuição da síntese
dessas moléculas há uma queda da hemoglobina no interior dos eritrócitos. Na maioria dos casos, a
diminuição de síntese do heme é causada pela deficiência de ferro que é, portanto, a causa mais
comum de anemia hipocrômica e microcítica.
A microcitose e hipocromia da anemia ferropriva é uma consequência do estímulo que aumenta
o número das divisões eritroblásticas durante a eritropoiese (NASCIMENTO, 2005).
Anemia de Doença Crônica (ADC) é usualmente definida como a anemia que ocorre em
distúrbios infecciosos crônicos, inflamatórios ou doenças neoplásicas, e é uma das síndromes
clínicas mais comuns na prática clínica. Os três principais mecanismos patológicos envolvidos na
ADC são: diminuição da sobrevida da hemácia, falha da medula óssea em aumentar a produção de
glóbulos vermelhos para compensar o aumento da sua demanda, e distúrbio da mobilização do ferro
de depósito do sistema mononuclear fagocitário. O papel central dos monócitos e dos macrófagos e
o aumento da produção de citocinas mediadoras da resposta imune ou inflamatória, tais como: TNF
α, INF γ e IL-1 estão implicados nos três processos envolvidos no desenvolvimento da ADC. Além
dos dados clínicos, os parâmetros laboratoriais utilizados para o diagnóstico da ADC bem como
para o diagnóstico diferencial com outras causas de anemia são: hemograma, morfologia
eritrocitária, contagem de reticulócitos, ferro sérico, índice de saturação da transferrina, ferritina
sérica, receptor da transferrina e análise do ferro medular. Outras alterações bioquímicas podem
estar presentes no paciente com ADC, tais como: aumento do fibrinogênio e da proteína C reativa,
aumento da ceruloplasmina, diminuição da haptoglobina, aumento da velocidade de
hemossedimentação, aumento do cobre sérico, diminuição da albumina e da transferrina sérica.
As talassemias do tipo alfa podem ter causas: hereditárias e adquiridas. Evidentemente
as formas hereditárias são as mais comuns e atingem pelo menos 4% da população brasileira. As
formas adquiridas são secundárias a um processo patológico primário (BONINI-DOMINGOS,
1993;NAOUM, 1999; WEATHERALL, 1981). As talassemias do tipo beta constituem um grupo d
e alterações genéticas da síntese de hemoglobina extremamente diverso com variabilidade clínica
em relação à sintomas e manifestações; condições resultantes de fatores genéticos e adquiridos
(BONINI-DOMINGOS, 1993; BEUTLER, 1988).
As talassemias alfa são diferenciadas e classificadas de acordo com o número
de genes alfa lesados, com a importante observação de que o grau de lesão pode ser variável,
afetando o gene parcial ou totalmente. De uma forma geral, representa-se uma pessoa sem
talassemia alfa com seus quatro genes alfa funcionantes (α, α/α, α), sendo dois genes alfa de um
cromossomo 16 e dois do outro cromossomo 16, provenientes um do pai e outro da mãe. De uma
forma geral as síndromes alfa talassêmicas são classificadas em: portador “silencioso” (ou
talassemia alfa mínima) se deve à deleção de um gene alfa (-, α/α, α), traço alfa talassêmico (ou
talassemia alfa menor) se deve à deleção de dois genes alfa (-, α/-, α ou -, -/α, α), doença de Hb
H(ou talassemia alfa intermédia) é causada pela deleção de três genes alfa (-, -/-, α), hidropsia fetal
se deve a deleção de quatro genes alfa (-, -/-, -), sendo ela a forma mais grave de todos os tipos de
talassemias (alfa e beta), pois é uma forma letal. O diagnóstico laboratorial do portador silencioso
de talassemia alfa requer uma série de informações: discreta microcitose, com valores de Hb (g/dl)
próximo do limite inferior da normalidade, não responsiva ao tratamento com ferro, história
familiar, e identificação da Hb H em pelo menos um dos testes: eletroforese ou pesquisa
citológica(LEMO & RIBEIRO, 2008).
As hemoglobinopatias, também conhecidas como distúrbios hereditários da
hemoglobina humana, são doenças geneticamente determinadas e apresentam morbidade
significativa em todo o mundo (THOMPSON & MCINNES, 1993).Milhões de pessoas trazem em
seu patrimônio genético, hemoglobinas anormais em várias combinações com consequências que
variam das quase imperceptíveis às letais. Dessa forma, as anemias hereditárias compreendem um
grupo de considerável complexidade. As mutações que as originam são específicas de algumas
regiões e em muitos casos determinadas por distribuições étnicas e geográficas, fundamentando os
programas de controle destas alterações e o aconselhamento genético. O diagnóstico de alterações
de hemoglobinas envolve cuidados com a metodologia aplicada e o grupo populacional que será
avaliado. A informação sobre o tipo de hemoglobina alterada e o suporte clínico, psicológico e
genético ao portador e seus familiares é de grande importância para o sucesso de programas
preventivos nesta área (ORLANDO et al., 2000).
Anemia sideroblástica é uma anemia causada pela produção anormal de hemácias
como parte de uma síndrome mielodisplástica. Trata-se de uma anemia refratária com células
hipocrômicas no sangue periférico e aumento do ferro na medula óssea. Caracteriza-se pela
presença de muitos sideroblastos patológicos, em anel, na medula óssea. Esses eritroblastos
anormais contêm numerosos grânulos de ferro arranjados em anel. São chamados de sideroblastos
pois possuem um colar em torno do núcleo, em vez dos poucos grânulos de ferro distribuídos
aleatoriamente, o que é observado nos eritroblastos normais corados por ferro. A anemia
sideroblástica é diagnosticada quando 15% ou mais dos eritoblastos da medula são em anel. A
anemia sideroblástica é classificada em diferentes tipos e o elo comum consiste em um defeito na
síntese do heme. Nas formas hereditárias é caracterizada por marcante hipocromia e quadro
hematológico micrótico. As mutações mais comuns ocorrem no gene da sintetase do ácido δaminolevulínico (ALA-S) que se situa no cromossomo X. O piridoxal-6-fosfato é uma coenzima da
ALA-S. Outros tipos raros incluem defeitos mitocondriais tiamina-responsivas e outros defeitos
autossômicos. A forma primária adquirida mais comum é um subtipo de mielodisplasia. Em alguns
pacientes, particularmente com o tipo hereditário, há resposta ao tratamento com piridoxina. É
possível ocorrer deficiências de folato, podendo ser tentado o tratamento com ácido fólico. Em
muitos casos graves, no entanto, as transfusões repetidas de sangue são o único meio para manter
uma concentração satisfatórias de hemoglobina, e a sobrecarga transfusional de ferro torna-se um
problema importante. Outros tratamentos que foram tentados na mielodisplasia, p. ex.,
eritropoetina, podem ser tentados na forma adquirida primária (HOFFBRAND et al., 2004).
Antes da existência dos modernos equipamentos automatizados, as anemias eram identificadas
laboratorialmente, pela diminuição do valor da hemoglobina (HGB g/dl) e do hematócrito (HCT %)
(MOREIRA et al., 2005).
Em trabalho anterior (NASCIMENTO, 2003), através de resultados de eritrogramas por
automação, foi visto que em 436 casos com valores de HGB e HCT dentro de limites normais,
17.7% dos casos apresentavam resultados patológicos em outros índices eritrocitários (Volume
Globular Médio (VGM) diminuído e Hemoglobina Globular Média (HGM) diminuída),
significando presença de microcitose e hipocromia, que são características da presença de
determinadas anemias.
Sabe-se hoje que o HGM é o índice mais fiel para identificar a hipocromia (SILVA &
HASHIMOTO, 2000), isto porque os resultados do HGM provenientes da automação hematológica
é um valor absoluto que significa a média da hemoglobina (em peso) no interior das hemácias.
Após a automação, os resultados do VGM passaram a ser mais confiáveis porque: representam
o valor médio do "tamanho" de hemácias que realmente foram avaliadas; existe um outro índice
(RDW) que complementa a interpretação do VGM.
Estes fatos mostram que, provavelmente, a frequência de anemias nos diversos serviços precisa
ser reavaliada porque os dados existentes devem ter sido através de resultados anteriores à
automação hematológica, sendo identificados somente os casos que apresentaram HGB e HCT
abaixo do valor normal (MOREIRA et al., 2005).
O tratamento específico da ADC consiste no tratamento da doença de base com o objetivo de
corrigir os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da anemia. O uso de terapia anti-citocina
pode oferecer algum benefício ao paciente, porém sua utilização ainda é controversa (MEANS et
al., 1994).
A administração da eritropoetina (EPO) deve ser considerada nas doenças inflamatórias agudas
ou crônicas, cuja atividade da doença é prolongada e a intensidade da anemia compromete a
qualidade de vida do paciente. Recomenda-se a dose inicial de eritropoetina de 100 U/Kg, por via
subcutânea, dividida em três doses semanais por um período de, pelo menos, 8 a 12 semanas. Se,
após 8 a 12 semanas, não houver resposta terapêutica desejada ou esperada, recomenda-se aumentar
a dose de EPO para 150 U/Kg até 300 U/Kg. Além disso, recomenda-se a administração
concomitante do ferro oral (325 mg/dia), mesmo nos pacientes com estoques adequados de ferro
(CANÇADO & CHIATTONE, 2002). A transfusão de concentrado de hemácias pode ser
necessária, especialmente nos pacientes mais idosos e nos pacientes com neoplasia, nos quais outros
mecanismos (como: supressão da hematopoese pós quimioterapia, infiltração da medula óssea)
possam estar envolvidos no desenvolvimento da anemia (Weiss, 2000). Portanto, compreendem
situações cuja intensidade da anemia compromete a qualidade de vida e coloca em risco a sobrevida
do paciente.
Os portadores de talassemia, apesar de serem normais sob o ponto de vista clínico, reclamam
de fraqueza, cansaço, dores nas pernas e palidez. Apresentam microcitose com alterações da
morfologia eritrocitária e discreto grau de anemia (Hb: 11 a 13 g/dl).Eletroforese apresentando
concentrações de Hb H próximas de 2%. A história clínica do paciente e o estudo familiar são
fundamentais para se chegar ao diagnóstico do traço alfa talassêmico. Sua prevalência na nossa
população é próxima dos 4% entre os brancos e 10 % entre os negros, com amplas variações
regionais. A detecção do traço alfa talassêmico é mais sensível de se realizar em sangue de cordão
umbilical ou em recém-nascidos com um mês de idade, pois a HbBart´s apresenta-se com
concentrações variáveis entre 5 e 10% (LEMO & RIBEIRO, 2008).
Na anemia macrocítica, têm-se como causas a deficiência de folato/vitamina B12 e o uso de
medicamentos como sulfas e antiretrovirais (CAMPOS, 2001). Caracterizada pela presença de
hemácias (glóbulos vermelhos) e neutrófilos (glóbulos brancos) gigantes e imaturos, pode ser
provocada pela carência de vitamina B12 ou de ácido fólico no organismo, devida à ingestão
inadequada ou absorção insuficiente (CAMPOS, 2001). Define-se por um valor de VCM > 100fl.
As causas mais frequentes de anemia macrocítica são o alcoolismo e as anemias
megaloblásticas.Causas mais comuns de megaloblastose:
- Deficiência de B12 e ácido fólico;
-Outras: síndromes mielodisplásicas, mieloproliferativas, anemia sideroblástica ou aplásica,
agentes antineoplásicos.
A anemia perniciosa é uma doença que impede o corpo de absorver a vitamina B12. São raras
outras causas para a carência de vitamina B12. No entanto, essa carência pode ser causada por
fatores como falta de vitamina B12 na alimentação, um problema gástrico ou intestinal que impeça
a absorção de vitamina B12 ou alguns tipos de medicamentos. A carência de folato pode ser
causada por vários fatores, como falta de folato na alimentação ou um problema que impeça a
absorção eficaz de folato (como a síndrome do cólon irritável). Poderá perder folato se tiver de
urinar frequentemente devido a um problema que afete o fígado ou os rins. Se o seu corpo
necessitar de mais folato do que o normal, poderá não conseguir satisfazer essa necessidade,
originando assim uma carência. Esta necessidade maior poderá verificar-se se estiver grávida, se
tiver cancro, um problema de sangue ou uma infecção no corpo.
O requerimento diário de ácido fólico é 100 – 200 µg/dia. Uma dieta balanceada contém cerca
de 200 - 300 µg/dia. Ele é absorvido na porção alta do intestino delgado.
A deficiência de ácido fólico ocorre por ingestão inadequada (devida ao alcoolismo), síndrome de
mal absorção (doença celíaca) ou excessiva utilização (doença maligna, hemólise, psoríase severa,
gravidez). A anemia começa após 3 - 4 meses da deficiência. O diagnóstico é através da dosagem
de ácido fólico < 15 ng/ml.
O tratamento é através da administração oral de ácido fólico 1 mg/dia por 1 a 4 meses.
Deve-se excluir primeiro a deficiência de vitamina B12, pois o tratamento com ácido fólico pode
corrigir a anemia e permitir o desenvolvimento de dano neurológico.
A anemia perniciosa é geralmente usada para citar um estado de anemia que leva à
deficiência de vitamina B12. Mais corretamente, ela se refere a uma doença autoimune que resulta
na perda da função das células gástricas parietais, que secretam ácido clorídrico para acidificar o
estômago e o fator intrínseco gástrico que é fundamental para absorção da vitamina B12. A anemia
perniciosa pode resultar de fatores hereditários. Anemia perniciosa congênita é herdada como um
distúrbio autossômico recessivo. É um tipo de anemia originada pela má absorção de vitamina B12
devido a falta de fator intrínseco nas secreções gástricas, geralmente causada por atrofia gástrica
com destruição das células parietais que são responsáveis pela secreção de ácido clorídrico e do
fator intrínseco. Comum em pós-operatório de cirurgia bariátrica, gastrite auto-imune e em
pacientes com úlcera péptica extensa.
A falta de vitamina B12 causa anemia megaloblástica, mas somente quando há má absorção
devido a falta de fator intrínseco esta anemia é chamada de anemia perniciosa. É um dos fatores
relacionados epidemiologicamente ao desenvolvimento de carcinoma gástrico. O diagnóstico da
anemia perniciosa baseado em histórico pessoal e familiar, exame físico, e resultados de testes
como hemograma. O médico desejará descobrir se a anemia perniciosa (decorrente de deficiência
de vitamina B12) é devida à falta de fator intrínseco (necessário para absorção de vitamina B12) ou
à outra causa. A anemia perniciosa é geralmente de fácil tratamento com suplementos de vitamina
B12 na forma de injeção ou comprimidos. Se o paciente tiver anemia perniciosa severa, o médico
pode recomendar injeções de vitamina B12. Para anemia perniciosa menos severa o médico pode
recomendar altas doses de comprimidos de vitaminas B12. Os sinais e sintomas da anemia
perniciosa devem começar a melhorar dentre de alguns dias depois do começo do tratamento. O
médico pode aconselhar limitar as atividades físicas até que a condição do paciente melhore. Se a
pessoa tiver anemia perniciosa decorrente de outra condição, que não seja a falta de fator intrínseco,
ela pode receber tratamento para essa causa (caso ela seja encontrada). Por exemplo, medicamentos
podem ser usados para tratar as condições que previnem o corpo absorver vitamina B12.
A probabilidade de que uma pessoa com VCM elevado tenha uma deficiência de B12 ou Folato
depende do grau de elevação do VCM.
VCM < 95 fl implica em 0,1% de possibilidade de um déficit de B12 ou Folato.
VCM > 130 fl está associado a deficiência de uma ou de ambas vitaminas em quase 100% dos
casos.
A presença de leucócitos com hipersegmentação no esfregaço de sangue periférico (núcleo com
5 ou mais lóbulos) é um sinal precoce e mais sensível para definir as anemias megaloblásticas.
Na macrocitose os eritrócitos têm um tamanho maior que o normal e na megaloblastose, os
eritrócitos são grandes e imaturos. A presença de megaloblastos ou de hipersegmentação celular no
esfregaço de sangue periférico de uma pessoa com anemia macrocítica, praticamente sela o
diagnóstico.
Sabe-se que o consumo de verduras, legumes e frutas é determinante para a promoção da
saúde e prevenção de anemia. Segundo a OMS, cerca de 50% das anemias tem origem em função
de dietas inadequadas.É descrito o papel preventivo do consumo de vegetais e frutas sobre o
desenvolvimento de anemia, principalmente os ricos em ferro, vitamina B12 que são na maioria das
vezes caracterizados por vegetais verdes folhosos (MONTEIRO, 1987).
Os sintomas de aparecimento gradual, com lesões atróficas ou ulceradas na comissura labial e
inflamação da mucosa da língua com aumento da sensibilidade dolorosa. Sintomas predominantes:
anorexia, diarréia e transtornos gastrointestinais, parestesias, incoordenação motora, alterações da
sensibilidade vibratória, perda de memória, depressão e irritabilidade podem estar presentes. Se a
clínica sugerir fortemente e não for possível dosar vitamina B12 e ácido fólico, recorre-se à prova
terapêutica ou a EDA, para se detectar gastrite atrófica. Se possível, usar teste de Schilling para
determinar se o déficit é devido a má-absorção ou a perda de fator intrínseco (é o padrão ouro em
anemia perniciosa).
A administração parenteral é preferível, pois a maioria dos déficits são por mal-absorção.
Administrar entre 100 – 1000 mcg de Cianocobalamina ou Hidroxicobalamina diariamente IM por
1 a 2 semanas, depois 2 vezes/semana por 1 mês e, finalmente, dose mensal por toda a vida. Pessoas
com deficiências neurológicas são as que se beneficiam com tratamentos contínuos. A resposta ao
tratamento é rápida nos casos leves a moderados. O dano neurológico pode demorar 6 - 12 meses e
se persistiu por mais de 1 ano sem tratamento pode permanecer. Monitorar o potássio sérico durante
o tratamento devido ao risco de hipocalemia.
Anemia normocítica normocrômica, é causada pela perda de sangue aguda, doença crônica ou
falha em produzir quantidade suficiente de células vermelhas, problema renal crônico e hepático.
Certas deficiências hormonais, como deficiência de testosterona, podem causar anemia normocítica.
Pode ainda ocorrer em diversas patologias como nas anemias hemolíticas ou ser causada por perda
sanguínea aguda, doença crônica, problemas hepáticos e renais (FARIA, 1999). As anemias
normocrômicas e normocíticas são as associadas a hipoplasia medular, insuficiência renal,
infiltrações medulares, hemólise e hemorragias. Essas anemias são as mais difíceis de investigar,
sendo por vezes necessário a realização de mielograma para elucidação diagnóstica
(GUALANDRO, 2000).
A Anemia Aplástica ocorre por insuficiência de produção, e, ou maturação geralmente
normocíticanormocrômica do número ou da função da célula primordial idiopática (constitucional
ou adquirida) ou secundária.
A Anemia de Fanconi (AF) é uma doença autossômica recessiva ou ligada ao X,
caracterizadapor uma falência progressiva da medula óssea, frequentemente malformações
congênitas epredisposição a neoplasias principalmente leucemia mielóide aguda (LMA) ou
síndromemielodisplásica (SMD). A variabilidade fenotípica desta doença dificulta o diagnóstico
combase nas características clínicas, sendo necessários testes citogenéticos para sua
confirmação,utilizando agentes alquilantes à cultura celular, que induzem a um aumento de quebras
e à formação de figuras radiais características da doença (VEIGA, 2009).Devido à grande
variabilidade fenotípica, o diagnóstico clínico da AF exige a complementação diagnóstica através
de métodos laboratoriais. Várias descobertas contribuíram para a caracterização da AF. Entre as
mais importantes estão a instabilidade cromossômica espontânea e a hipersensibilidade das células
dos pacientes AF ao efeito indutor de quebras cromossômicas de agentes clastogênicos, tais como a
mitomicina C e o diepoxibutano (DEB). Com base nestas características foram desenvolvidos
métodos de indução de quebras cromossômicas, como o Teste de Sensibilidade ao DEB, que é o
método dereferência para o diagnóstico da AF.
Os procedimentos para diferenciação diagnóstica da anemia aplástica devem considerar:
anemias aplásticas hereditárias, principalmente a de Fanconi, síndromes mielodisplásicas
hipoplásicas, hemoglobinúria paroxística noturna, substituição medular por células neoplásicas,
osteopetrose, hiperesplenismo, deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico, deficiência
de piridoxina,doenças de depósito, Lúpus Eritematoso Sistêmico, septicemia,doenças infecciosas
como calazar, tuberculose miliar, doençasfúngicas disseminadas, septicemia, malária e SIDA.Os
achados que caracterizam o diagnóstico de anemia aplástica são, segundo Pita e colaboradores
(2001):
Hemograma completo e contagem de reticulócitos:pancitopenia e reticulocitopenia;
Mielograma: substituição do tecido normal por gordura;
Biópsia de medula óssea: a hipoplasia intensa e reposição gordurosa são requisitos indispensáveis
para o diagnóstico;
Eletroforese de hemoglobina: Hb fetal pode estar aumentada nas anemias aplásticas constitucionais;
Ferro sérico/Índice de saturação da transferrina/Ferritina: podem se apresentar aumentados pela
diminuição do clearence do ferro e nos casos de pacientes previamente transfundidos;
Teste de Ham/Ham com sacarose/CD59 por citometria de fluxo: são solicitados para o diagnóstico
diferencial com hemoglobinúria paroxística noturna, sendo positivos nesta condição;
Dosagem de vitamina B12 e do folato eritrocitário: como na anemia aplástica os
resultados costumam ser normais, estes exames auxiliam na diferenciação diagnóstica com a anemia
megaloblástica que cursa com pancitopenia;
Sorologia para infecções virais: é solicitada na busca dos possíveis agentes etiológicos, incluindo os
vírus CMV, Parvovírus,EBV, HIV e das hepatites A, B e C;
Exames bioquímicos gerais: a enzima DHL, exames de função hepática e renal são
solicitados para controle da hepatonefrotoxicidade associada às drogas utilizadas;
Coombs direto e indireto: são solicitados para controle de presença de anticorpos
relacionados a transfusões anteriores;
Tipagem HLA: para detecção de doador HLA compatível, na indicação de transplante de medula
óssea;
Radiografia simples: exame radiológico de tórax e esqueleto para o diagnóstico diferencial com
timoma e anemia de Fanconi;
β-HCG:para identificação de uso de drogas possivelmente tóxicas ao feto;
Ultra-sonografia de abdome: avalia alterações renais e as dimensões físicas do baço e fígado, para o
diagnóstico diferencial com anemia de Fanconi e Mielodisplasia;
Estudo citogenético: para excluir síndromes mielodisplásicas e anemia de Fanconi, inclui
sensibilização com agentes clastgênicos indutores de quebras cromossômicas, como a cisplatina,
mitomicina e diepoxibutano, conhecido como Deb Test;
Protoparasitológico de fezes e intradermoreação com PPD: no controle de infecções oportunistas
associadas ao uso dedrogas imunossupressoras.
Avanços no conhecimento da patogênese molecular da anemia de Fanconi levaram ao
desenvolvimento do Western Blot para FANCD2 para auxilio diagnóstico. O Serviço de
Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas da UFPR tem uma casuística importante de
pacientes com anemia de Fanconi e uma experiência de mais de 25 anos no atendimento clínico e
laboratorial destes pacientes, tendo realizado mais de 180 transplantes em pacientes AF ao longo
destes anos. Sendo assim foi considerada de importância a realização de estudos que possibilitem
uma melhor caracterização destes pacientes. O presente estudo apresenta uma análise da via de
interação das proteínas da AF no processo de reparo do DNA por meio da detecção da proteína
FANCD2 e de sua forma monoubiquitinada, utilizando-se o método de Western Blot. O objetivo
principal foi investigar a contribuição dada por esta análise na elucidação do diagnóstico da AF. O
diagnóstico rápido e preciso desta doença é de extrema importância uma vez que afeta
significativamente o monitoramento do paciente, as decisões no tratamento bem como o
aconselhamento genético às famílias. Pacientes com fenótipos mais graves, que desenvolvem
aplasia medular e câncer, devem ser rapidamente diagnosticados para que sejam freqüentemente
monitorados e recebam intervenções terapêuticas precoces (SHIMAMURA et al., 2002; WAGNER
et al., 2004).
O prognóstico para os pacientes portadores de AA graves tem melhorado muito nos últimos
anos. Para os pacientes que possuem doador HLA compatível, o TMO é o tratamento de escolha,
especialmente para o grupo de pacientes jovens e com poucas ou sem transfusões prévias.
Entretanto, apenas 25% dos pacientes possuem um doador disponível, impondo-se, assim,a
necessidade de utilização de outros recursos terapêuticos. Baseando-se na observação de que o
mecanismo imune possa suprimir a hematopoiese, o tratamento da anemia aplástica com
imunossupressor tem sido considerado como o tratamento de escolha para os pacientes que não
possuem doador HLA compatível. O regime de imunossupressão ideal deverá combinar uma baixa
toxicidade com uma alta taxa de resposta e um baixo risco de recidiva e complicações tardias.O
tratamento propõe a utilização de três drogas(ATG, corticóide e ciclosporina). Quando não é
possível a utilização da globulina, pode-se utilizar esquema alternativo com duas drogas
(ciclosporina e corticóide) (PITA et al., 2001).
O tratamento do paciente com AF consistia, até recentemente, de procedimentos paliativos e de
suporte, os quais melhoravam e prolongavam suas condições de vida. Esses procedimentos incluíam
a reposição dos derivados do sangue, administração de andrógenos ou corticosteróides para
estimular a medula óssea, uso de antibióticos de amplo espectro e a prevenção à exposição a
agentes que são potencialmente responsáveis por sangramento ou infecção.O transplante de medula
óssea (TMO) pode eliminar as manifestações hematológicas da doença que são as principais
determinantes da sobrevida do paciente, independente do grupo de complementação. No entanto, os
pacientes são suscetíveis às complicações associadas ao uso de ciclofosfamida (ZANIS-NETO et
al., 2005), além da maioria não possuir doador compatível. Uma alternativa seria a transdução
retroviral de um gene AF em células tronco hematopoéticas, opção bastante viável e que vem sendo
estudada por vários centros. Apesar de úteis, os estudos de transferência gênica assim como o
TMO,não interferem com as anormalidades do desenvolvimento ou com o risco de câncer em
tecidos não hematopoéticos. Assim, a clonagem e o melhor conhecimento dos genes e proteínas AF,
poderão trazer maiores esclarecimentos sobre seu papel em outros aspectos clínicos da AF, como a
suscetibilidade ao câncer.
2 MATERIAL E MÉTODOS
O material utilizado para análise foram tabelas e gráficos das mais diversas
formas de anemia, bem como sua distribuição em diversas regiões do Brasil.
3 RESULTADOS
4 DISCUSSÃO
Várias condições clínicas podem levar a distúrbios na utilização do ferro, mesmo sem que haja
carência e, consequentemente, a alterações morfológicas semelhantes. A deficiência de síntese das
cadeias globínicas, como ocorre nas talassemias alfa e beta, é outra anemia hipocrômica e
microcítica. Nesses casos os estoques de ferro estão normais ou elevados. Anemias por deficiência
de ferro, talassemia menor, anemias de doenças crônicas e intoxicação por metais pesados (chumbo
e cádmio) são as principais representantes das anemias microcíticas
hipocrômicas
(NASCIMENTO, 2010).
A importância do diagnóstico da doença permite reconhecer o paciente com anemia ou
com risco de desenvolvê-la além de distinguir os diferentes tipos de anemia.
5 CONCLUSÃO
Conclui-se que a anemia é um problema comum na consulta do médico de
atenção primária e é mais que um diagnóstico, é um sinal de alguma doença. Na metade
dos casos de homens, mulheres não grávidas e na pós-menopausa, com anemia, se
detecta alguma patologia. Ainda não se encontrou benefício na pesquisa de anemia na
população geral. Por isso, o rastreamento em pacientes adultos assintomáticos e
mulheres não grávidas, não é recomendado.
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