Mauro Gemelli

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
N. 01-2004 ISSN 1678-8265
MAURO GEMELLI
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DE TÉCNICAS
FISIOTERAPÊUTICAS MANUAIS, DIRECIONADAS À
CADEIA RESPIRATÓRIA, SOBRE OS VOLUMES E
CAPACIDADES PULMONARES E PRESSÕES
INSPIRATÓRIA E EXPIRATÓRIA EM ATLETAS DE
NATAÇÃO.
CASCAVEL
2004
iii
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
N. 01-2004 ISSN 1678-8265
MAURO GEMELLI
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DE TÉCNICAS
FISIOTERAPÊUTICAS MANUAIS, DIRECIONADAS À
CADEIA RESPIRATÓRIA, SOBRE OS VOLUMES E
CAPACIDADES PULMONARES E PRESSÕES
INSPIRATÓRIA E EXPIRATÓRIA EM ATLETAS DE
NATAÇÃO.
Trabalho de conclusão de curso do curso de
Fisioterapia do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná - campus
Cascavel
Orientador:
Carvalho
CASCAVEL
2004
prof.
Alberito
Rodrigo
de
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TERMO DE APROVAÇÃO
MAURO GEMELLI
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DE TÉCNICAS
FISIOTERAPÊUTICAS MANUAIS, DIRECIONADAS À
CADEIA RESPIRATÓRIA, SOBRE OS VOLUMES E
CAPACIDADES PULMONARES E PRESSÕES
INSPIRATÓRIA E EXPIRATÓRIA EM ATLETAS DE
NATAÇÃO.
Trabalho de conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para
obtenção do título em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do
Paraná.
............................................................................
Orientador Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
..........................................................................................
Prof. Keila Okuda Tavares
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
............................................................................................
Prof. José Luis Machado
Colegiado de Medicina – UNIOESTE
Cascavel, 10 de fevereiro de 2004.
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iii
AGRADECIMENTOS
Agradeço a vida.
Agradeço a minha mãe e meu pai por me permitir aproveitar as oportunidades da
vida.
Agradeço a todos que me ofereceram oportunidades para crescer.
Agradeço a todos meus amigos pelas situações que me permitiram crescer.
Agradeço aos amigos que me ajudaram em situações que necessitei de ajuda.
Agradeço a Deus por não me deixar passar necessidade, e me permitir poder correr
atrás e conseguir por mim conquistar tudo que pretendi, apesar de não ter
conseguido nada sozinho, mas sim com VOCÊS...
...você professor Alberito, que aceitou ser mentor desse projeto tão importante da
minha vida acadêmica;
...você Paulo, que tanto me ajudou sem mesmo ter tido intenção, sem ao menos
saber, simplesmente sendo meu amigo me ensinando a amizade;
...você Marina, minha guia nessa guerra, felizmente sem mortos ou feridos, de
vitórias e conquistas, a NOSSA vitória, a NOSSA conquista;
...você professora Débora, que com paciência, iniciativa e sacrifício joga em prol do
verdadeiro espírito de Universidade;
Agradeço ainda...
...ao professor José Luis Machado do colegiado de Medicina pelos exames cedidos
para este estudo;
... ao professor Rui da Associação Atlética Comercial de Cascavel pela colaboração;
...aos professores (Gladson, Fernando, Carlos, Gustavo) pelos momentos de
desporto que proporcionaram e que, logicamente, perderam;
Agradeço enfim, o mundo que passou por mim, que me preparou para o mundo que
está chegando.
Que me desculpe se no meio deste mundo esqueci-me de você. MEU OBRIGADO!
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iv
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS ...............................................................................................VI
LISTA DE ILUSTRAÇÕES .................................................................................................VII
RESUMO...............................................................................................................................VIII
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................1
2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................................3
2.1 MÚSCULOS .......................................................................................................................3
2.1.2 Propriedade Tônica dos Músculos ..............................................................................3
2.2 RESPIRAÇÃO ...................................................................................................................4
2.2.1 Músculos inspiratórios...................................................................................................4
2.2.2 Fisiologia da respiraçÃo................................................................................................5
2.2.3 Biomecânica ...................................................................................................................6
2.2.4 Relaxamento para favorecer exercícios de alongamento .................................... 10
2.2.5 Disfunções miofasciais respiratórias........................................................................ 10
2.3 TECIDO CONJUNTIVO ................................................................................................ 12
2.3.1 Fisiologia do tecido conjuntivo .................................................................................. 12
2.3.1.1 Colágeno ................................................................................................................... 12
2.3.1.2 Elastina ...................................................................................................................... 13
2.3.1.3 Fáscias ...................................................................................................................... 14
2.3.3 Resposta Biomecânica do Tecido Conjuntivo a Manipulação............................. 15
2.4 ALONGAMENTO............................................................................................................ 17
2.4.1 Fisiologia do Alongamento do colágeno ................................................................. 18
2.4.2 Resposta dos elementos conjuntivos e elásticos à tensão.................................. 20
2.4.3 Efeitos imediatos do alongamento ........................................................................... 21
2.4.4 Efeitos a longo prazo do alongamento .................................................................... 22
2.5 TERAPIA MANUAL........................................................................................................ 24
2.5.1 Técnicas: stretching e pompage x alongamento ................................................... 24
2.5.1.1 Pompage ................................................................................................................... 24
2.5.1.2 Stretching (Alongamento Cíclico).......................................................................... 26
2.6 AVALIAÇÃO DOS VALORES PULMONARES ......................................................... 28
2.6.1 Espirometria ................................................................................................................. 28
3 METODOLOGIA ................................................................................................................ 31
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO............................................................................. 31
3.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO E AMOSTRA ............................................ 31
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO.............................................................. 31
3.4 MATERIAIS ..................................................................................................................... 32
3.5 MÉTODOS ...................................................................................................................... 32
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................... 38
4 RESULTADOS .................................................................................................................. 40
4.1 Idade, Peso e Altura e sexo .......................................................................................... 40
4.2 CapaCidade Vital (CV) .................................................................................................. 41
4.3 Capacidade Vital Forçada (CVF)................................................................................. 42
4.4 Ventilação Voluntária Máxima (VVM) ......................................................................... 43
4.5 ÍNDICE DE TIFFENEAU (VEF1/CVF)......................................................................... 44
4.6 Fluxo Expiratório Forçado 25-75% (FEF25-75%) ......................................................... 45
FONTE: o autor ..................................................................................................................... 45
4.7 Raios-X ............................................................................................................................ 46
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v
4.8 Pressão Expiratória Máxima (PeMax) ........................................................................... 46
4.9 Pressão inspiratória máxima (PiMax) ......................................................................... 48
5 DISCUSSÃO...................................................................................................................... 51
CONCLUSÃO........................................................................................................................ 58
REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO.................................................................................... 59
ANEXOS ................................................................................................................................ 63
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LISTA DE ABREVIATURAS
AP – Ântero-posterior
BD – Bronco dilatador;
CEP – Componente elástico em paralelo
CV – Capacidade vital lenta;
CVF – Capacidade vital forçada;
FEF25-75% - Fluxo expiratório forçado entre 25-75% do tempo total;
GAG – Glicosaminoglicanas;
IGF-I – Fator de crescimento insulina dependente;
Pab – Pressão intra-abdominal;
Pdi – Pressão transdiafragmática;
PeMax – Pressão expiratória máxima;
PiMax – Pressão inspiratória máxima;
REP - Reflexo excitatório pulmonar;
TMI – Treinamento muscular inspiratório;
VC – Volume corrente;
VE – Volume expiratório;
VEF1 – Volume expiratório forçado no 1º segundo;
VI – Volume inspiratório;
VC – Volume corrente;
VVM – Ventilação voluntária máxima;
vi
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vii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – O alongamento conjuntivo ............................................................................ 19
FIGURA 2 – Posicionamento.............................................................................................. 35
FIGURA 3 – Descolamento diafragmático........................................................................ 35
FIGURA 4 – Propriocepção diafragmática............................................................................ 35
FIGURA 5 – Pompage costal inferior ................................................................................ 36
FIGURA 6 – pompage costal superior............................................................................... 36
FIGURA 7 – Stretching de escaleno anterior ................................................................... 36
FIGURA 8 – Stretching de escaleno médio...................................................................... 36
FIGURA 9 – Stretching de trapézio fibras laterais........................................................... 37
FIGURA 10 – Stretching de trapézio fibras mediais........................................................ 37
FIGURA 11 – Stretching de elevador da escápula. ........................................................ 37
FIGURA 12 – Pompage do peitoral menor ....................................................................... 37
FIGURA 13 – Pompage de peitoral maior fibras costo-umerais ................................... 38
FIGURA 14 – Pompage de peitoral maior fibras esterno-umerais ............................... 38
Gráfico 1 – Valores da VVM para os grupos controle e tratamento, apresentados
em porcentagem de acréscimo/decréscimo (fi nal/inicialx100%).
Gráfico 2 – Comparação dos valores da FEF 25/75% pré e pós BD do grupo
CONTROLE nas avaliações iniciais e finais (valor calculado em
função do valor teórico de cada atleta)
Gráfico 3 – Comparação dos valores da FEF 25/75% pré e pós BD do grupo
TRATAMENTO nas avaliações iniciais e finais (valor calculado em
função do valor teórico de cada atleta)
Gráfico 4 – Comparação da evolução do valores da e PeMax para os grupos
controle e tratamento, usando se o índice de base móvel
Gráfico 5 – Comparação da evolução do valores da e PiMax para os grupos
controle e tratamento, usando se o índice de base móvel.
44
45
45
48
50
Tabela 1 - Quantificação dos distúrbios ........................................................................... 30
Tabela 2 – Tabela mostrando um exemplo de avaliaçÕa da evolução final. ........... 39
Tabela 3 - Comparação dos valores iniciais e finais da idade, peso e altura da
amostra. A diferença entre o valore final (f) e o inicial (i) é mostrada à
direita dos respectivos valores. .................................................................... 40
Tabela 4 - Valores iniciais e finais da CV para os grupos controle e tratamento...... 41
Tabela 5 - Valores da CVF iniciais e finais dos grupos controle e tratamento. ......... 42
Tabela 6 - Valores iniciais e finais da VVM para os grupo controle e tratamento..... 43
Tabela 7 - Valores iniciais e finais da relação VEF1/CVF para os grupos controle
e tratamento..................................................................................................... 44
Tabela 8 - Valores iniciais e finais do comprimento (cm) pulmonar látero-lateral e
ápice-base obtidos a partir do exame de raios-x....................................... 46
Tabela 9 - Valores iniciais e finais da PeMax para os grupos controle e
tratamento. .................................................................................................... 47
Tabela 10 - Valores da PiMax iniciais e finais para os grupos controle e
tratamento. ................................................................................................. 49
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viii
RESUMO
Técnicas fisioterapêuticas manuais promovem normalização de tônus muscular e o
alongamento do tecido conjuntivo, levando a melhora da função. Objetivo: Avaliar a
influência das técnicas fisioterapêuticas manuais aplicadas à cadeia respiratória, e
as possíveis alterações nos volumes, capacidades e pressões pulmonares.
Metodologia. A amostra foi composta por 15 atletas de natação, com idade entre 13
e 18 anos, de ambos os sexos, que inicialmente foram avaliados através da técnica
de espirometria computadorizada, teste manuvacuométrico e raios-x AP em
inspiração máxima. A amostra foi randomizada em dois grupos de 8 atletas cada.
Um grupo sofreu intervenção de um protocolo de técnicas fisioterapêuticas manuais,
num período de 3 semanas, 4 sessões por semana de 30 minutos cada, até totalizar
10 sessões para cada indivíduo. O outro grupo (controle) participou apenas das
avaliações. Após a intervenção foram reavaliados e os resultados analisados.
Resultados. Foram encontrados valores estatisticamente significativos (p<0,05)
para as variáveis PiMax, PeMax, CVF e comprimento ápice-base pulmonar esquerdo
apenas para o grupo tratado. Os valores da CV e VVM aumentaram em ambos os
grupos. O índice de Tiffeneau não apresentou variação. Conclusão. Concluiu-se
que, apesar das técnicas terem apresentado um efeito positivo sobre a mecânica
respiratória, permanece obscuro seus mecanismos de influência evidenciada pela
carência de literatura científica.
Palavras-chave: Terapia manual; Cadeia respiratória; Volumes e capacidades
pulmonares; Pressões inspiratória e expiratória
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ix
ABSTRACT
Manual physiotherapy techniques promote normalization of muscular tonus and the
prolongation of the conjunctive fabric, taking the improvement of the function.
Objective: To evaluate the influence of the techniques physiotherapy manuals
applied to the breathing chain, and the possible alterations in the volumes, capacities
and lung pressures. Methodology. The sample was composed by 15 swimming
athletes, with age between 13 and 18 years, of both sexes, that initially were
appraised through the technique of computerized spirometer, test of lung pressures
and AP ray-x in maximum inspiration. This was randomized in two groups of 8
athletes each. A group suffered intervention of a protocol of techniques
physiotherapy manuals, in the period of 3 weeks, 4 sessions a week of 30 minutes
each, until totaling 10 sessions for each individual. The other group (controls) just
participated of the evaluations. After the intervention they were revalued and the
analyzed results. Results. We found values statically significant (p <0,05) for the
variables PiMax, PeMax, FVC and of the left lung apex-base length just for the
treated group. The values of VC and MVV increased in both groups. The relationship
VEF1/CVF didn't present variation. Conclusion. It was ended that, in spite of the
techniques they have had a positive effect on the breathing mechanics, it stays
obscure the influence mechanisms evidenced by the poor of scientific literature.
Word-key: Manual therapy; Breathing chain; Volumes and lung capacities; Inspiratory
and expiratory Pressures.
1
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1 INTRODUÇÃO
A melhoria da capacidade de um atleta em tolerar a demanda física do
treinamento e competição é conseguida por meio das adaptações causadas por
agentes estressores aplicados no programa de treinamento. (TEIXEIRA, 1999).
Conforme relatos de WEEKS1 apud BRACCIALLI et al. (2000), os músculos
esqueléticos dos vertebrados apresentam uma extraordinária capacidade para se
adaptarem às condições extrínsecas. Ocorrem modificações no perfil molecular e
estrutural das fibras musculares dependendo da demanda funcional. Portanto, a
propriedade de um músculo se altera devido ao aumento ou decréscimo da atividade
muscular.
SOUCHARD (1996) lembra que o homem, na tentativa de manter-se ereto,
submete os músculos da estática a um estado de tensão constante, sendo esta
responsável pela diminuição da flexibilidade do sistema locomotor humano. Os
músculos da dinâmica, após a contração inicial, retornam completamente a um
estado de relaxamento, promovendo movimentos de grande amplitude.
O mesmo autor enfatiza o importante papel desempenhado pela respiração
na manutenção da postura, levando em conta que os músculos inspiratórios são
considerados da estática, pois desempenham função na manutenção do tórax. Já os
músculos abdominais, que tracionam o tórax para baixo, exercem um papel
dinâmico. Geralmente os indivíduos adotam posturas inadequadas, as quais mantém
os
músculos
inspiratórios
constantemente
tensos.
O
não-relaxamento
da
musculatura inspiratória acabará provocando o seu encurtamento, o que dificultará o
movimento de descida do tórax. Conseqüentemente, a expiração tornar-se-á
insuficiente limitando a ventilação pulmonar.
Os alongamentos prolongados, suaves, progressivos e com baixo número de
repetições, são mais eficazes na promoção de flexibilização do que as trações
bruscas e com grande número de repetições (BRACCIALLI et al., 2000)
1
WEEKS, O. I. Vertebrate skeletal muscle: power source for locomotion. BioScience, v.39, n.11,
p.791-7,1989.
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2
Neste estudo, procuramos avaliar as técnicas fisioterapêuticas manuais de
pompage e stretching aplicadas sobre a musculatura respiratória (escalenos,
trapézio superior, intercostais externos, elevador da escápula, peitorais maior e
menor) a fim de verificar se estas são capazes de promover alterações nos volumes
e capacidades pulmonares (capacidade vital - CV; capacidade vital forçada -CVF;
ventilação voluntária máxima, VVM) e nas pressões inspiratória e expiratória em
atletas de natação. Com isso esperou-se proporcionar benefícios ao treinamento
atlético buscando um melhor rendimento e evidências científicas a favor da terapia
manual como recurso fisioterapêutico na melhora de rendimento de atletas.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência das técnicas fisioterapêuticas
manuais aplicadas sobre a cadeia respiratória e as possíveis alterações nos volumes
e capacidades pulmonares e nas pressões inspiratória e expiratória.
3
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2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 MÚSCULOS
O músculo é o “elemento maior” do corpo humano, acionando consciente ou
inconscientemente os segmentos corpóreos. A musculatura estriada, de contração
voluntária, é denominada musculatura esquelética (JUNQUEIRA & CARNEIRO,
1999).
A função dos músculos esqueléticos depende de atividade proprioceptiva
intacta, inervação motora, carga mecânica e mobilidade articular. O músculo é o
mais mutável dentre os tecidos biológicos e responde às demandas normais ou
alteradas com adaptações morfológicas e funcionais (LIEBER, 1992; SILVEIRA et
al., 1994).
Estes
achados
têm
implicações
extremamente
importantes
para
os
fisioterapeutas. O conhecimento e o entendimento dessas adaptações permitem que
este profissional seja mais efetivo ao avaliar e tratar, compreendendo os efeitos
fisiológicos da intervenção imposta e, respondendo melhor às necessidades
individuais do paciente.
2.1.2 PROPRIEDADE TÔNICA DOS MÚSCULOS
O músculo tônico segundo ACHOUR (2002), possui função postural
(estática).
Morfoanatomicamente,
são
músculos
menores,
geralmente
mais
4
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profundos, com predomínio de fibras vermelhas que conferem resistência à fadiga
ao músculo.
2.2 RESPIRAÇÃO
2.2.1 MÚSCULOS INSPIRATÓRIOS
Segundo BIENFAIT (1987), o tórax está suspenso na coluna cervical e dorsal
alta por unidades tônicas. A disposição das articulações posteriores das costelas faz
com que elas não possam se elevar sem se abrirem. Os músculos responsáveis por
essa abertura são considerados inspiratórios, juntamente com outros músculos que
agem sobre o gradil costal, e só intervêm na inspiração forçada.
FARKAS et al. (1996) classificam os vários músculos da respiração em
inspiratórios ou expiratórios baseados em suas ações mecânicas. Além de
compartilhar
todas
as
características
comuns
aos
músculos
do
esqueleto
apendicular, os músculos da respiração são propensos a se cansar e também estão
dotados com a capacidade de se adaptarem a condições adversas, incluindo o
exercício físico, que pode levar ao encurtamento da estrutura dos músculos
inspiratórios acessórios.
Os
músculos
trapézio
superior,
extensores
cervicais,
peitoral
maior,
levantador da escápula, esternocleidomastóideo (ECOM) e escalenos, classificados
por BIENFAIT (1993); SOUCHARD (1996); FARKAS (1996); KENDALL (1995);
SANTOS (2000) e ROSA (2002) como músculos tônicos acessórios da respiração,
têm predominância de fibras vermelhas e por isso estão propensos ao encurtamento
(SANTOS, XXX).
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5
FARKAS (1996), apontou que o comprimento dos músculos respiratórios em
repouso é ditado pelo equilíbrio entre as forças de recuo dentro do pulmão e as
forças de recuo externas da parede de tórax. Mudanças entre o equilíbrio dessas
forças resultarão em mudanças no comprimento de repouso dos músculos
respiratórios. Assim, ocorrências simples da vida cotidiana, como mudanças da
postura, alterarão o comprimento operacional e a força contrátil dos músculos
ventilatórios. Se não forem compensadas, estas mudanças de comprimento
conduzirão ao encurtamento dos músculos e conseqüentemente a uma redução na
habilidade de gerar mudanças de volume.
2.2.2 FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO
Em repouso, a inspiração é dita um processo ativo e a expiração um processo
passivo. Na inspiração e expiração forçadas, como afirmado por KRISHMAN (2000),
há a atividade de músculos acessórios para suprir demandas metabólicas.
Durante exercícios moderados, são recrutados músculos inspiratórios e
expiratórios acessórios para satisfazer as exigências de fluxo crescentes. Além
disso, KRISHNAN (2000) em seu estudo mostrou que, durante exercício pesado de
resistência (80% da necessidade de O2 máximo), músculos inspiratórios adicionais
contribuem para aumentar a corrente de ar inspirada, enquanto que o diafragma se
comporta apenas como gerador de fluxo ventilatório. Portanto, a medida de pressão
dos músculos respiratórios (P max = Pimax + Pemax) ao longo do ciclo respiratório, têm
contribuições relativas de todos os músculos inspiratórios (não só do diafragma) e
6
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músculos
expiratórios,
para
a
produção
da
ventilação
durante
atividades
extenuantes.
O estudo de KRISHMAN (2000) mostrou que a resposta de hiperventilação ao
exercício pesado é associada a aumentos progressivos nas Pimax e Pemax e que a
relação entre ventilação por minuto e as pressões respiratórias ao longo do ciclo
respiratório é linear durante o exercício pesado. Embora a carga dos músculos
inspiratórios tenha aumentado significativamente, o estudo mostrou que a atividade
inspiratória diminuiu progressivamente durante exercício de trabalho pesado, ao
mesmo tempo que, uma maior contribuição por parte dos músculos expiratórios foi
observado.
ROMER (2002) evidenciou que a fadiga dos músculos inspiratórios ocorre
após o exercício submáximo prolongado e exercício máximo em curto tempo,
sugerindo que a fadiga da musculatura respiratória pode influenciar a tolerância ao
exercício.
2.2.3 BIOMECÂNICA
Dentre os músculos da respiração, participam da inspiração e da expiração
músculos do dorso, abdome, tórax, além da musculatura do pescoço com origem
cervical.
Os escalenos, segundo BIENFAIT (1987), músculos essencialmente tônicos,
são apenas suspensórios. Por sua tonicidade, e, com freqüência por sua retração,
estes músculos limitam a descida do tórax e impedem os movimentos inspiratórios.
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É contra eles que se chocam os músculos expiratórios (essencialmente os
abdominais) que têm pouca ação sobre as costelas superiores.
O transverso do tórax, músculo tônico cujas fibras são obliquas para cima e
para fora, controla a abertura e a ascensão dos seis primeiros pares de cartilagens
costais. (BIENFAIT, 1987).
Os intercostais externos, cujas fibras são obliquas para fora e para baixo,
conservam a abertura dos espaços durante essa subida. (BIENFAIT, 1987).
Ao nível da cabeça de cada costela, um músculo levantador da costela, que
vai do processo transverso até a borda superior da costela subjacente, limita e
controla os efeitos dessa tração para baixo nas expirações forçadas (BIENFAIT,
1987).
Os intercostais externos são espessos e carnosos posteriormente, possuem
aponeurose anteriormente e têm as fibras diretamente de cima para baixo e em
direção de lateral para medial. São elevadores das costelas, aumentam os espaços
intercostais, por isso aumentam o diâmetro do tórax (TRIBASTONE, 2001).
Esternocleidomastóideo (ECOM) age quando a cabeça e o pescoço estão
estabilizados.
Quando a cabeça é bloqueada pelos extensores cervicais este
músculo faz tração através de suas inserções no crânio e eleva as clavículas e o
esterno, aumentando o diâmetro AP do tórax (KENDALL, 1995; TRIBASTONE,
2001).
O elevador da Escápula, agindo bilateralmente, ajuda a extensão cervical
promovendo estabilização (KENDALL, 1995).
O trapézio superior tem um papel de assistir na inspiração forçada ajudando a
elevar a caixa torácica. A inserção das fibras superiores no terço lateral da clavícula
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assegura a participação dessa porção do músculo sempre que a respiração
clavicular for necessária (KENDALL, 1995).
O peitoral maior, quando os braços estão fixados em posição fletida e
abduzida, ajuda a elevar o esterno (e a caixa torácica) aumentando o diâmetro AP
(KENDALL, 1995; TRIBASTONE, 2001).
Os peitorais menores só são inspiratórios através da fixação da escápula. A
escápula precisa ser estabilizada pelos trapézios inferior e médio, em uma posição
que impeça a inclinação anterior e a depressão do processo coracóide para que o
peitoral menor tenha ação (KENDALL, 1995). Com os braços em supinação, ajudam
a elevar as costelas (Tribastone, 2001).
O diafragma é apresentado em forma de cúpula e pode ser dividido em duas
partes: uma central onde está presente o centro tendíneo; e outra periférica
composta por feixes musculares de inserção ao longo do contorno interno do tórax
inferior. O centro tendíneo possui conexões fibro-serosas com o coração e esterno
que sobem em direção a aponeurose pré-vertebral recobrindo os músculos prévertebrais e escalenos. Dessa aponeurose prolonga-se a aponeurose superficial que
envolve externamente todo o pescoço, anteriormente da mandíbula até as clavículas
e esterno, e posteriormente das escápulas até a linha curva occipital. A comunicação
subdiafragmática dessa cadeia ocorre pela fáscia do músculo iliopsoas nas
vértebras lombares que chega ao membro inferior (SANTOS, 2000).
Ao se contraírem, as fibras musculares diafragmática endireitam a cúpula
aumentando o diâmetro vertical. Ao iniciar sua descida, o centro tendíneo é
tracionado pelos ligamentos fibrosos exercendo tensão até as vértebras cervicais.
Esse tensionamento limita a descida do centro tendíneo. Segundo SANTOS (2002),
a partir desse momento, o diafragma passa a ser ponto fixo de um lado pelos
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9
ligamentos pericárdicos e por outro pelas vísceras, tracionando os arcos costais
inferiores no sentido de elevá-los, aumentando o diâmetro lateral da base do tórax.
O esterno, em contato com a porção ainda convexa do diafragma é tracionando e
elevado aumentando o diâmetro ântero-posterior do tórax pela elevação dos sete
primeiros arcos costais.
A função do diafragma, segundo estudos de ALIVERTI el al. (1997) é
melhorada pela ação dos abdominais. Contraídos, eles aumentam a pressão
abdominal (Pab) promovendo fixação do centro tendíneo pela pressão das vísceras,
possibilitando maior velocidade de contração do diafragma, gerando menor pressão
trasdiafragmática (Pdi).
MERRICK, J. & AXEN, K (1981) afirmam que a contração isotônica dos
músculos respiratórios promove aumento da força, e respirações profundas e
rápidas aumentam o endurance do músculo, mas não a força muscular. Com isso
estes mesmos autores afirmam que, o diafragma, assim como outros músculos
esqueléticos, se adapta ao tipo de treinamento ao qual é submetido.
Ainda de acordo com os autores acima, o fortalecimento abdominal pode
poupar os músculos acessórios da inspiração por dar suporte (fixação) ao músculo
diafragma. ALIVERTI (1997) afirma que a ação dos abdominais diminui a carga
sobre o diafragma, levando a um aumento da velocidade de contração deste
músculo, proporcionando fixação ao gradil costal onde o diafragma está inserido.
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10
2.2.4 RELAXAMENTO PARA FAVORECER EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO
Ansiedade, estresse e depressão aumentam o tônus e provocam espasmos
musculares, fatores predisponentes a ocasionar lesões e dor. (FOMBY & MELLION,
1997). Para ACHOUR (2002), a fase expiratória da respiração pode contribuir para
relaxar, além do diafragma, alguns músculos posturais acessórios da respiração,
diminuindo a tensão transmitida ao músculo pelos fusos musculares específicos e
outros proprioceptores. Conseqüentemente haverá menor percepção de estresse e
maior relaxamento. Segundo o autor, mantendo-se a fase expiratória lenta e com
tempo de maior que o de inspiração, ocorre uma diminuição da tensão sobre as
costelas decorrente do relaxamento dos músculos intercostais, da parede abdominal
e das fáscias musculares.
2.2.5 DISFUNÇÕES MIOFASCIAIS RESPIRATÓRIAS
Padrões de respiração torácica superior persistente, verificada em situações
de desuso do diafragma e conseqüente encurtamento deste, levam a restrição do
tendão central do diafragma, hipertonia da musculatura acessória (escalenos,
trapézio superior, elevador da escápula) e elevação das costelas superiores. As
alterações do diafragma tem ainda implicações cervicais e craniais (através da fáscia
cervical profunda conectada as fáscias temporal e occipital, que se conectam aos
forames na base do crânio e superiormente na dura-máter) e pélvicas (fáscia dos
psoas e quadrado lombar) (CAHITOW E DELANY, 2001).
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Ainda de acordo com o mesmo autor, com a hipertonicidade, há maior perda
de energia aumentando a fadiga da musculatura respiratória. Com isso a fadiga
geral tende a ser maior.
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12
2.3 TECIDO CONJUNTIVO
2.3.1 FISIOLOGIA DO TECIDO CONJUNTIVO
Compreendem os tecidos conjuntivos a pele, ligamentos, tendões, cápsulas
articulares e fáscias musculares. Estes tecidos são constituídos por componentes
intra e extracelulares. Os componentes extracelulares são: colágeno, elastina e
fibras reticulares, que conferem à matriz a sua estrutura global, água e
glicosaminoglicanas (GAGs) que fornecem lubrificação e espaçamento entre as
fibras de colágeno. Os componentes celulares são: fibroblastos e condrócitos, que
fornecem matéria prima para a fabricação da matriz.
2.3.1.1 Colágeno
O colágeno, principal componente do tecido conjuntivo, é sintetizado por
fibroblastos. Trata-se de um polímero de tropocolágeno, que possui capacidade de
regeneração ao longo da vida (HALL, 2002). É aqui que se acredita estar situada a
maior parte da patologia do tecido conjuntivo.
Secretadas as moléculas de colágeno, estas se unem por ligações
intramoleculares para formar as fibras colágenas. Essas ligações, chamadas de
pontes cruzadas (LEDERMAN, 2001), que, somadas a uma substância mucóide
(mucina hidrófila) “colam” as fibras a fim de conferir força e estabilidade ao tecido
sob tensão mecânica (BIENFAIT, 1995). No colágeno recém formado, as ligações
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cruzadas são relativamente escassas e podem facilmente ser rompidas. Com o
tempo amadurecem e tornam-se cada vez mais fortes (LEDERMAN, 2001). O
envelhecimento é a densificação do tecido conjuntivo (BIENFAIT, 1993).
O colágeno tipo I tem predileção por formar fibras paralelas (pouca
elasticidade). O tipo II é encontrado mais em cartilagens articulares e junção
oteotendínea. O colágeno tipo III é característico de parede vascular e o IV
predomina na lâmina basal (ACHOUR, 2002).
O colágeno é tão inextensível que um peso superior ao seu próprio peso em
10.000 vezes pode não ser suficiente para estendê-lo (ALTER 1999). Somente a
sinuosidade do colágeno permite uma pequena elasticidade. Inicialmente, as
moléculas de colágeno são desorganizadas, com estruturas sinuosas (ondas) que
cedem facilmente à tensão de alongamento, funcionado como molas à aplicação de
tensão no músculo. Com o aumento da tensão muscular, o colágeno orienta-se com
estruturas retilíneas e reforça as moléculas, tornando menor a deformação do tecido
(ACHOUR, 2002)
A fibra colágeno posiciona-se em paralelo para formar microfibrilas, a seguir
fibrilas e finalmente feixes de tecido conectivo como os tendões e ligamentos. Cerca
de 80 a 90% do tecido conectivo é colágeno, o que confere muita força e pouca
extensibilidade devido à consistência das ligações cruzadas (ACHOUR Jr, 2002).
2.3.1.2 Elastina
A elastina é uma proteína estável com enorme extensibilidade tecidual que
fornece propriedades elásticas ao tecido, permitindo que ele se recupere da
deformação. Elas estão entremescladas com as fibras de colágeno, variando em
proporção nas diversas estruturas musculoesqueléticas (ACHOUR, 1997).
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14
As fibras colágenas e elásticas estão imersas na substância fundamental
(proteoglicanos). Trata-se de uma substância viscosa semelhante a um gel, que
fornece espaçamento e lubrificação entre as microfibrilas de colágeno. Esse
espaçamento evita a formação excessiva de pontes cruzadas, que reduziria a
capacidade de deformação do tecido (EANOKA, 2000).
2.3.1.3 Fáscias
O tecido conjuntivo, disposto em camadas membranosas, forma a fáscia,
envolvendo e dando forma às estruturas do corpo. Esta fáscia tem elasticidade
tridimensional, que envolve o músculo e compreende o segundo componente que
mais resiste a extensibilidade durante exercícios de alongamento passivo
(ACHOUR, 2002). Em sua porção central concentram-se fibras elásticas, e na
periferia fibras colágenas.
A fáscia é a continuidade do tecido conjuntivo em todo o corpo. Ao nível
muscular, as fibras são envolvidas pelo endomísio, conectado ao perimísio que é
mais forte e cerca os folículos. As fibras do perimísio conectam-se ao epimísio, uma
estrutura conjuntiva ainda mais forte que cerca o músculo como um todo e conectase às fáscias circunjacentes (CHAITOW & DELANY, 2001).
No epimísio predomina o colágeno tipo I e III. No perimísio que contém vasos
sanguíneos, linfáticos e nervos encontra-se colágeno do tipo I, III e IV; e no
endomísio, que envolve cada fibra muscular, se encontra os colágenos tipo I, II, IV e
V (ACHOUR, 2002).
A fáscia frente à falta de exercício de alongamento, posturas impróprias e em
torno de um músculo hipertônico encurta e deixa “lasso” o músculo antagônico.
(ACHOUR, 2002) As mudanças na fáscia podem resultar em congestão passiva,
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infiltração fibrosa e densificação da substância fundamental (CHAITOW & DELANY,
2001). Os colóides se adaptam ao formato do seu recipiente e reagem as pressões.
2.3.3 RESPOSTA BIOMECÂNICA DO TECIDO CONJUNTIVO A MANIPULAÇÃO
A curva de tensão-comprimento do colágeno possui três regiões distintas: a
região de ponta do colágeno; a região elástica (também chamada de amplitude
linear); e a região plástica. Elas respondem por diferentes fases em um
alongamento.
A região de ponta do colágeno responde por 1,5 a 4% do comprimento total
do tecido. Na terapia manual, essa área, muitas vezes, é referida como “frouxa”, daí
o termo “elimine a lassidão” antes de se aplicar um alongamento.
A região elástica é responsável por cerca de 2 a 5% do comprimento do
tecido no alongamento. Durante o alongamento dessa região as fibras se endireitam.
Começam a aumentar de tamanho e tornam-se progressivamente mais tensas
(LEDERMAN, 2001).
O tecido conjuntivo possui propriedades específicas ao alongamento dentre
as quais é citada a Deformação lenta, Força de Relaxamento, Histerese e Amplitude
Plástica.
Por causa da viscoelasticidade dos tecidos, o alongamento da unidade
músculo-tendão mantida em um comprimento constante leva a um declínio gradual
da força passiva de retorno àquele comprimento, um fenômeno conhecido como
relaxamento de tensão (TAYLOR et al.,1990; MAGNUSSON et al.,1998). Foi
demonstrado em vitro (TAYLOR et al.,1990) e em vivo (MAGNUSSON ET al.,1998)
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que o alongamento repetido da unidade músculo-tendão para um comprimento
constante reduz significativamente a tensão passiva do tecido.
Outra propriedade biofísica do tecido conjuntivo e a histerese é uma variação
que o material viscoelástico do tecido produz na relação de carga-deformação que
acontece entre as curvas de alongamento e relaxamento durante um teste de
alongamento cíclico (KUBO et al., 2001).
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2.4 ALONGAMENTO
O alongamento pode ser dividido em ativo e passivo. O alongamento passivo
é a base das técnicas de pompage e stretching.
Durante crescimento pós-natal, fibras de músculo esquelético se prolongam
acrescentando sarcômeros novos em série ao final das miofibrilas existentes. O
estudo de GOLDSPINK (1999) mostrou que o alongamento é um poderoso estímulo
de crescimento e síntese de proteína para o músculo. Este estudo mostrou também
que, mesmo músculos maduros são capazes de se adaptarem a um comprimento
funcional novo somando ou removendo sarcômeros em série. Deste modo, o
comprimento do sarcômero é ajustado para melhor geração de força e velocidade.
O alongamento rápido pode exceder a capacidade do tecido sofrer alterações
viscosas, provocando trauma e rupturas (ACHOUR, 1997). Este alongamento é
recomendado para romper aderências. Apenas durante o alongamento lento
mantido (estático) haverá aumento efetivo do comprimento do tecido.
Devido à diversidade estrutural e morfológica, é quase impossível estabelecer
quanto tempo um tecido deve ser alongado. Estudos mais específicos para
músculos posteriores da coxa trazem que um alongamento de único diário de 30
segundos é mais eficaz que o alongamento de 15 segundos, não evidenciando
diferenças expressivas entre alongamentos de 30 e 60 segundos. Isso nos leva a
afirmar que um tempo ideal é o de 30 segundos diários (BANDY et al., 1994).
Segundo ROSA (2002), forças de tração lenta, por aumentarem a deformação
plástica permanente deste tecido, parecem ser a melhor forma de trabalho.
Manobras miofaciais como as pompage estimulam as alterações desejadas sobre o
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tecido conjuntivo, sem gerar lesão ou seu enfraquecimento. SOUCHARD (1990,
1996), propõe que o alongamento residual persistente seja diretamente proporcional
ao tempo e à força de tração exercida e inversamente proporcional ao coeficiente de
elasticidade.
Ganho de alongamneto após traçao =
força
× tempo
coeficient e de elasticida de
A partir da equação é possível concluir que os alongamentos prolongados são
mais eficazes do que as trações bruscas.
2.4.1 FISIOLOGIA DO ALONGAMENTO DO COLÁGENO
A deformação lenta é um mecanismo transitório. A renovação normal do
tecido conjuntivo é um processo lento que demora alguns meses até anos. As
rápidas alterações no comprimento podem ocorrer após poucas semanas de
alongamento. A plasticidade representa o mecanismo mais plausível para produzir
alterações a longo prazo (TAYLOR2, et al apud LEDERMAN, 2001).
O alongamento causa pequenas rupturas nas fibras do colágeno, deixando
“pontos terminais” que iniciam uma reação de reparo de síntese de colágeno pelos
fibroblastos, culminando no alongamento das fibras (Figura 1).
2 TAYLOR, D. C. & DALTON, J. D. & SEABER, ª V. GARRETT, W. E. “Viscoelastic propriets of
muscle-tendon units: the biomechanical effects of the stretching” American Journal of Sports and
Medicine 18(3):300-309, 1990
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FIGURA
conjuntivo
1
–
O
19
alongamento
FONTE: LEDERMAN, Fundamentos da terapia
Manual. São Paulo, manole, 2001).
Da mesma forma, em um estudo recente, GOLDSPINK (2003) sugere que a
hipertrofia muscular longitudinal (deposição de sarcômeros em série), é dependente
de lesão na fibra muscular que leva a expressão gênica da insulina como fator de
crescimento (IGF-I).
Na deformação plástica em que a amplitude vai além da elasticidade, ocorrem
rupturas microscópicas das fibras de colágeno. As primeiras fibras a alongar-se
completamente são as primeiras a se romperem. Exercícios de alongamento lento e
mantido proporcionam maior deformação plástica permanente do que alongamentos
curtos (ROSA, 2002; EDMON, 2000).
A resistência muscular passiva é uma função das pontes cruzadas ou
conteúdo de colágeno que, provavelmente, não serão afetados através de
alongamento inadequado. É proposto que para efetuar uma mudança em músculo
sadio, é necessário aumentar o alongamento após alcançar a fase plástica
promovendo crescimento secundário da fibra colágena (LEDERMAN 1997).
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20
2.4.2 RESPOSTA DOS ELEMENTOS CONJUNTIVOS E ELÁSTICOS À TENSÃO
O componente elástico em paralelo (CEP) é apontado por ACHOUR (2002),
como responsável pela tensão do músculo em repouso, sendo formado pelo
endomísio, epimísio e perimísio. O perimísio das fibras vermelhas (fibras estáticas),
segundo o autor, é mais denso e importante já que é considerado o principal
elemento elástico em paralelo.
Há vasta literatura internacional contra-indicando exercícios de alongamento
com forte tensão devido à suscetibilidade de microlesões (ACHOUR, 1997). Como
afirma ACHOUR (2002), o alongamento da fáscia pode causar estreitamento do
compartimento cilíndrico aumentando a pressão durante a contração excêntrica,
podendo a fáscia sofrer lesão. Ao causar dano ao músculo, um processo semelhante
ao tecido conjuntivo de adaptação rápida ocorre levando a alterações no
comprimento do músculo em conseqüência do aumento tanto do número quanto do
comprimento dos sarcômeros (LEDERMAN, 2001).
Durante o alongamento existe uma discrepância entre a energia mecânica
utilizada para alongar o tecido e a energia mecânica utilizada para que o tecido volte
à sua forma original. Essa discrepância deve-se em grande parte ao ritmo dos
fluidos no tecido, no qual o ritmo para fora é mais rápido do que o pra dentro
(fenômeno de histerese) ( BUTLES3, 1978 apud KUBO, 2001).
O estudo de KUBO et al. (2001) evidenciou que o torque passivo do músculo
durante o alongamento diminuiu, sem qualquer alteração na eletromiografia (EMG).
A diminuição da histerese observada após o alongamento pode ser interpretada
3
Butler DL, Grood ES, Noyes FK, and Zernicke RF. Biomechanics of ligaments and tendons. Exerc
Sport Sci Rev 6: 125– 181, 1978.
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como um declínio de viscoelasticidade dentro de estruturas de tecido, e a redução
da resistência decorrente de uma mudança aguda no arranjo de fibras de colágeno.
A diminuição da viscosidade nos movimentos de balanceio do “gel” (substância
fundamental) propiciadas pelas técnicas manuais, segundo CHAITOW & DELANY,
2001 e ACHOUR, 2002, é a responsável pela menor resistência à extensibilidade do
tecido. Essa alteração da viscosidade ocorre pela propriedade de deformação lenta.
Estes resultados provêem um fundo fisiológico para aumentos na amplitude de
movimento depois do alongamento.
2.4.3 EFEITOS IMEDIATOS DO ALONGAMENTO
Os efeitos imediatos do alongamento em animais e humanos foram
estudados por MAGNUSSON et al. (1996). Os músculos extensores dos dedos e
músculos tibiais anteriores de coelhos foram alongados durante 30 segundos, onde
os efeitos sobre a viscoelasticidade aumentaram o comprimento do músculo até o
quarto ciclo de alongamento. Estes resultados são condizentes com os resultados de
estudos em músculos isquiotibiais de humanos, que mostraram menor resistência
muscular com cinco extensões repetidas (BORMS 4 et al. 1987 apud in SHRIER et
al., 2000).
Segundo SHRIER, I. & GOSSAL (2000), após alongamento muscular a força
de contração muscular pode aumentar ou diminuir dependendo da velocidade do
alongamento. Uma alta velocidade gera maior força de contração pós alongamento.
Uma velocidade lenta leva a um aumento da força das pontes cruzadas que
4 Borms J, Van Roy P, Santens JP, et al: Optimal duration of static stretching exercises for
improvement of coxo-femoral flexibility. J Sports Sci 1987;5(1):39-47
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impedem deslizamento da actina miosina e levam a um menor poder de contração
(redução do comprimento do sarcômero) diminuindo força pós-alongamento.
2.4.4 EFEITOS A LONGO PRAZO DO ALONGAMENTO
Num estudo randomizado em humanos foram verificados os efeitos a longo
prazo do alongamento em humanos. Depois de 6 semanas, os indivíduos que
alongaram durante 30 segundos o músculo uma vez ao dia aumentaram a amplitude
de movimento (ADM) muito mais que os indivíduos que alongaram 15 segundos. Um
aumento pequeno na ADM no grupo de 15 segundos não foi estatisticamente
significante. Nenhum aumento adicional foi visto no grupo que alongou durante 60
segundos comparado ao grupo de 30 segundos (BANDY5 et al, 1994 apud SHRIER
et al. (2000).
Em outro estudo BANDY6 et al. (1997 apud SHRIER 2000) verificaram que
uma série de um alongamento de 30 segundos por dia produziu os mesmos
resultados do que uma série de três alongamentos de 30 segundos por dia, para um
espaço de tempo de 6 semanas. Porém, os resultados de Borms10 et al (apud Shrier
(2000) parecem contradizer estes achados ao mostrarem que 10 segundos de
alongamento eram tão efetivos quanto séries com 20 ou 30 segundos. Porém, uma
análise mais íntima de dados de BORMS 7 revela grande variação entre indivíduos, e
ainda, o estudo foi executado por mais de 10 semanas em vez de 6 semanas como
5
Bandy WD, Irion JM: The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles.
Phys Ther 1994:74(9):845-852
6
Bandy WD, Irion JM, Briggler M: The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of
the hamstring muscles. Phys Ther 1997;77(10):1090-1096
7
Borms J, Van Roy P, Santens JP, et al: Optimal duration of static stretching exercises for
improvement of coxo-femoral flexibility. J Sports Sci 1987;5(1):39-47
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23
o estudo de BANDY9. Se os dados forem examinados por tendências, parece que os
grupos de séries com 20 e 30 segundos alcançaram um platô depois de 7 semanas,
onde o grupo de 10 segundo aumentou gradualmente durante as 10 semanas
inteiras. Então, é provável que alongamentos com 30 segundos alcancem o
benefício máximo mais rapidamente (dentro de 6 a 7 semanas) que alongamentos
de 10 segundos, sendo que os dois programas alcançam resultados semelhantes
eventualmente antes de 10 semanas.
Depois de semanas de alongamento, podem acontecer aumentos da
tolerância de alongamento, teoricamente porque este induz hipertrofia que pode
aumentar força de tecido, e/ou um efeito de analgesia pode estar presente. (SHRIER
et al., 2000; GOLDSPINK et al., 1995).
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24
2.5 TERAPIA MANUAL
O Objetivo da Terapia Manual é influenciar a capacidade de reparo e de cura
do organismo. As forças mecânicas transmitidas pela manipulação afetam os tecidos
de três formas principais (LEDERMAN, 2001):
1. nos processos de reparo após lesão do tecido, onde a remodelação depende
de estimulação mecânica, ambiente este que pode ser criado por várias
formas de manipulação;
2. em alterações nas propriedades física e mecânica como, por exemplo,
alongamento/ compressão, elasticidade/ rigidez e força do tecido. O papel
terapêutico é afetar as estruturas do tecido em afecções como contraturas,
aderências, encurtamento de tecidos moles, promovendo o alongamento e
normalização dos tecidos moles;
3. em alterações locais na dinâmica dos fluidos do tecido (sangue, linfa, líquido
extra-celular e sinovial), melhorando a entrada e saída de líquidos do tecido
por reduzir obstruções estruturais no interior do tecido (estases).
2.5.1 TÉCNICAS: STRETCHING E POMPAGE X ALONGAMENTO
2.5.1.1 Pompage
O bloqueio fascial ou interrupção de seu movimento leva a uma estase
líquida. As pompages procuram, neste caso, liberar os bloqueios e as estases.
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25
Também são utilizadas para prover o relaxamento muscular, quando realizadas no
sentido das fibras musculares que possuam contratura, encurtamentos e retrações.
Está técnica ocorre em 3 tempos:
O primeiro tempo é o tensionamento do segmento (não quer dizer tração). O
segmento é alongado lenta, progressiva e regularmente até o limite de elasticidade
fisiológica. A ultrapassagem desse limite, provoca apenas reação de defesa do
tecido (reflexos). À medida que a fáscia se solta, o alongamento amplifica-se.
O segundo tempo é o da manutenção da tensão. Dependendo do objetivo
será executado de diferentes formas: a) com objetivo circulatório (pompage fascial):
a fáscia é retida por alguns segundo (sensação da mão sendo puxada para retornar
por causa da elasticidade) mantendo essa tensão por todo terceiro tempo; b) com o
objetivo de relaxamento muscular: compreende a manutenção da tensão já que,
ambos tecidos, conjuntivo e muscular, têm como estimulo fisiológico para
alongamento a tensão.
O terceiro tempo é o tempo de retorno, importante para fins circulatórios,
realizado de maneira lenta. É nesse tempo onde se rompem as barreiras, os
bloqueios de movimento, a estase líquida.
Muito importante nesta técnica é o tempo respiratório corretor, que deve ser
mantido durante toda manobra através de expirações profundas. Corroboram
SOUCHARD (1996), BRACCIALLI et al (2000) e BIENFAIT (1993), ser essencial
insistir na realização adequada do movimento expiratório, que é consciente e
favorece o relaxamento da musculatura, uma condição imprescindível para
desenvolver flexibilidade.
As manobras miofasciais alteram a extensibilidade do conjuntivo retraído
diminuindo sua resistência (CHAITOW & DELANY, 2001).
26
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Acredita-se que, quando as pontes cruzadas ocorrem em lugares estratégicos
de deslizamento das fibrilas, uma grande redução da mobilidade do tecido venha a
ocorrer (LEDERMAN, 2001). O tratamento curativo, segundo SOUCHARD (1996),
deve, então, ser centrado na melhora da circulação de fluidos.
A pompage visa a produção das glicosaminoglicanas e manutenção das
proporções normais de água, propiciando um distanciamento das fibras colágenas
da matriz extracelular. Desta forma conserva o espaçamento interfibrilas reduzindo o
potencial de formação de pontes cruzadas. Ocorre ainda a deposição de fibras
colágenas paralelas as linhas de tensão impostas pelo movimento prevenindo a
formação de ligações anormais (ALTER8, 1988 apud in ROSA 2002). As linhas de
tensão
das
manipulações
teciduais
estimulam
os
fibroblastos
através
de
mensageiros intracelulares, que, por sua vez estimulam a renovação do colágeno.
Isso indica que a manipulação pode afetar a atividade celular da matriz do tecido
conjuntivo, promovendo o alongamento do mesmo (LEDERMAN, 2001).
2.5.1.2 Stretching (Alongamento Cíclico)
No alongamento, é particularmente importante a interpretação das respostas
ao estirar. Ao estender um músculo, devido à presença de pontes-cruzadas estáveis
entre actina e miosina, o músculo resiste ao alongamento (JAHNKE, 1989).
Quando uma unidade músculo tendínea é alongada de forma cíclica, com
tensão e extensão fixas, a cada ciclo ocorrem aumentos no comprimento (lento) e
8
Alter, M. J. “Science of Stretching” Champaign: Human Knitics, 243; 1988
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relaxamento de tensão, onde nos quatro primeiros ciclos acontece 80% das
alterações do comprimento (SCHAFER et al. 1999).
Num alongamento, partindo de uma resistência muscular passiva alta, as
pontes-cruzadas entre as actina e miosina são separadas como resultado da tensão
aplicada, o que provê uma diminuição desta resistência. Porém, nesse processo,
ocorre a substituição das pontes desfeitas por novas pontes, tanto durante quanto
na amplitude final do estiramento. Isto significa que ao término deste, uma
população semelhante de pontes estáveis é restabelecida, mas com comprimentos
de sarcômeros maiores (distância entre linhas Z maiores). Se o músculo é então
encurtado ao seu comprimento inicial, a presença de pontes cruzadas estáveis
diminuem a tensão das fibras musculares que lhes impedem de encurtar
(sarcômeros), e ele cai flácido. Se for aplicado em seguida um novo estiramento,
este não encontrará o mesmo nível de resistência (JAHNKE, 1989).
SHRIER (2000) constatou que durante o alongamento cíclico, cerca de 80%
do ganho de comprimento ocorre nos 4 primeiros ciclos, estando então o aumento
do tamanho do tecido relacionado ao ritmo em que ele é alongado. Conclui-se,
portanto, que as alterações lentas tendem a ocorrer durante o alongamento lento
não durante o alongamento rápido.
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28
2.6 AVALIAÇÃO DOS VALORES PULMONARES
2.6.1 ESPIROMETRIA
A espirometria mede volumes e fluxos aéreos, dentre eles a capacidade vital
lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1), e suas relações (VEF1/CV e VEF1/CVF). Pela variabilidade
observada em diferentes países, valores de referências nacionais de normalidade
dos valores citados devem ser preferidos, especialmente se os testes são feitos para
detecção precoce de doença, exposição ocupacional e avaliação de incapacidade
(PEREIRA & NEDER, 2001).
Os mesmos autores julgam que diferenças nas medidas espirométricas no
mesmo indivíduo, em tempos diferentes são de importância particular. As fontes
mais importantes de variação na espirometria entre os indivíduos são o tamanho,
idade e sexo.
As fontes de variação intra-biológicas segundo PEREIRA E NEDER (2001),
que correspondem aos fatores individuais capazes de fazer diferença em testes com
mesmo indivíduo, são: posição da cabeça e pescoço; manobra expiratória forçada e
sua influência na mecânica pulmonar; exposição recente a atividade; ritmo
circadiano; efeito sazonal, semanal e anual; efeitos hormonais.
O sexo (masculino ou feminino) corresponde a 30% da variação da função
pulmonar. Os valores máximos para a idade são alcançados aos 25 anos no sexo
masculino e 20 anos no feminino.
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
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29
A maioria dos autores concorda que o peso não contribui para explicar as
variáveis espirométricas. No período de crescimento, a estatura é o fator que exerce
a maior influência sobre a CV. A estatura geralmente é máxima aos 17 anos no sexo
masculino, mas a CVF continua a aumentar até os 25 anos devido ao aumento da
massa muscular.
•
A Capacidade Vital (CV) representa o maior volume de ar mobilizado,
podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração.
•
Capacidade Pulmonar Total (CPT): volume de gás nos pulmões após
inspiração forçada.
•
Ventilação Voluntária Máxima (VVM): representa o volume máximo de ar
ventilado em um período de tempo por repetidas manobras respiratórias
forçadas.
•
Capacidade Vital Forçada (CVF): representa o volume máximo de ar
exalado com o esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração. A
CVF é obtida solicitando-se ao individuo que depois de inspirar até a CPT
expire tão rápida e intensamente quanto possível num espirômetro.
•
Volume Expiratório Forçado no Primeiro segundo (VEF1): representa o
volume expiratório forçado no primeiro segundo da CVF.
•
O índice de velocidade aérea, também denominado de índice de
Tiffeneau, é obtido pela razão VEF1/CVF. Ao realizar uma manobra
expiratória, a CVF e o VEF1 são obtidos e o valor do índice calculado.
•
O fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF25-75%) é a medida do fluxo aéreo
em 2/4 da manobra expiratória forçada. A partir dele é possível analisar a
qualidade do fluxo aéreo, sendo possível avaliar uma possível obstrução
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30
brônquica. A tendência normal dos valores após uso de broncoé aumentar
8 a 12% após uso de BD. Um aumento
Os equipamentos informatizados (computadores) permitem maior precisão
dos dados em relação aos obtidos por cálculos manuais. Os resultados
espirométricos são expressos em gráficos de volume-tempo e fluxo-volume. A curva
fluxo-volume mostra que o fluxo é máximo logo no inicio da expiração, próximo a
CPT, havendo redução dos fluxos a medida que o volume pulmonar se aproxima do
VR
A tabela 1 traz os valores de padronizados com base na CVF e VEF1 dos
distúrbios ventilatórios, conforme PEREIRA E NEDER (2001).
TABELA 1 - QUANTIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS
DISTÚRBIO
Leve
Moderado
Grave
VEF1
CVF
60
41 - 59
≤ 40
60
51 - 59
≤ 50
VEF1/CVF
(%)
80
41%- 59
≤ 40
FONTE: Adaptado de PEREIRA, Projeto Diretrizes , Associação Brasileira
de Pneumologia e Tisologia, 2001.
NOTA: dados trabalhados pelo autor
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31
3 METODOLOGIA
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Este estudo caracterizou-se como um estudo observacional intervencionista
de grupo populacional.
3.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população foi composta por atletas de natação.
A amostra é composta por 16 atletas com idades entre 14 e 16 anos, de
ambos os sexos, praticantes da modalidade esportiva de natação das provas de
média e longa distância da Associação Atlética Comercial (A.A.C.) de Cascavel –
PR.
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Após convite aberto à população de nadadores da A.A.C., foi aplicado um
questionário contendo questões sobre dados pessoais e outras relacionadas a
critérios de inclusão e exclusão. Os indivíduos inclusos no estudo foram aqueles
praticantes da modalidade de natação de média e longa distância, que treinassem
há pelo menos um ano e que aceitaram o convite para participar do estudo. Foram
excluídos do estudo os atletas tabagistas, e aqueles que, após o início do estudo,
faltaram duas sessões consecutivas ou mais que três sessões no total, e os atletas
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32
que não participaram de todas as avaliações. Também foram excluídos os atletas
que sofreram lesão no período do estudo que impediu o treinamento.
3.4 MATERIAIS
a) máquina fotográfica
b) divã
c) ficha de avaliação (anexo 1)
d) manuvacuômetro Gerar®
e) espirômetro Beatrice®
f) Radiografias
3.5 MÉTODOS
O estudo foi aprovado por um comitê de ética (anexo 3) da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE – antes
de seu início.
A amostra iniciou-se com 16 (dezesseis) atletas de natação em treinamento,
foi dividida em dois grupos, um controle e um outro tratamento, com oito atletas
cada, sendo que, o grupo tratamento correspondeu ao grupo que recebeu
intervenção fisioterapêutica.
No intuito de deixar os grupos mais homogêneos, a amostra foi separada
primeiro por sexo formando-se 2 grupos: masculino e feminino. A partir disso, os
indivíduos foram selecionados baseado nos tempos, de forma que, o dois melhores
tempos masculinos foram randomizados por sorteio formando-se 2 subgrupos A e B.
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33
Na seqüência, os dois melhores tempos seguintes também eram randomizados e
incluídos nos subgrupos A e B até que toda a amostra masculina estivesse locada
em um dos subgrupos. O mesmo procedimento se repetiu para o grupo feminino.
Depois de formados os subgrupos A e B, estes foram randomizados, também por
sorteio, selecionando o grupo controle e o grupo de tratamento. Assim, formou-se 2
grupos com 4 indivíduos do sexo masculino e 4 do sexo feminino em cada um deles.
Foi aplicado um questionário inicial (anexo 2) com questões (1) pertinentes ao
estudo, o qual se utilizou para identificarmos os atletas que se enquadravam nos
critérios de inclusão e exclusão, e (2) questões sobre hábito de vida (estresse,
alimentação, período de sono, etc) dos atletas. Depois de determinada a amostra,
foram realizados um exame inicial espirométrico, um exame das pressões
inspiratórias e expiratórias, assim como um exame de raios-X de tórax AP em
inspiração sustentada. O grupo A recebeu a intervenção fisioterapêutica por 10
sessões (3 sessões por semana, 30 minutos cada sessão) e após o período de
realização todos os atletas foram submetidos novamente aos mesmos testes
espirométrico, manuvacuométrico e raios-X.
Os exames iniciais e finais de raios-X e espirométrico com o espirômetro
computadorizado da marca Beatrice® foram realizado na Clínica do Pulmão –
Cascavel - PR por um sistema de avaliador do tipo duplo cego. Os parâmetros
avaliados na espirometria foram a Capacidade Vital Lenta (CV), Capacidade Vital
Forçada (CVF), Ventilação Voluntária Máxima (VVM), e o Fluxo Expiratório Forçado
25-75% (FEF25-75%).
Na radiografia o diâmetro látero-lateral foi medido partindo-se de 5cm acima
da base do diafragma, traçando-se uma linha horizontal que corta de um lado a
outro o raio-x. Ainda a distância do ápice de cada pulmão (esquerdo e direito) até
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34
sua respectiva base (distância ápice-base) foi medida, sendo referência a linha
imaginária que divide verticalmente individualmente cada pulmão em duas metades,
direita e esquerda.
Os exames com manuvacuômetro (da marca Gerar®) foram realizados pelo
mesmo sistema de avaliador duplo cego. Os valores da Pressão Inspiratória Máxima
(PiMax) e da Pressão Expiratória Máxima (PeMax) foram obtidos afim de avaliar as
alterações de força dos músculos respiratórios ao final da intervenção.
A intervenção, que se deu nas dependências da Associação Atlética
Comercial, consistiu-se em técnicas fisioterapêuticas manuais de pompage,
stretching e propriocepção (as técnicas estão descritas a seguir). Nas quartas,
quintas, sextas-feiras e sábados foram realizadas as terapias, sempre após o treino
dos atletas conforme WELDOM (2003). As segundas e terças-feiras feiras foram
reservadas para reposição em casos de falta. Cada indivíduo do grupo A recebeu no
total 10 sessões de terapia.
A intervenção foi iniciada com o posicionamento adequado do atleta (Figura
1). A curva lombar foi retificada e mantida pela colocação de um rolo abaixo do
joelho. O posicionamento escapular em adução foi usado para alinhar os ombros o
que deveriam estar na posição anatômica. Após o posicionamento correto, foram
iniciadas as técnicas de propriocepção, pompage e stretching onde cada técnica,
para cada músculo, foi mantida por sete ciclos respiratórios profundos do paciente,
garantindo um tempo mínimo de 30 segundos da técnica (BANDY et al., 1994).
Para o diafragma foram realizados descolamento (Figura 3) e propriocepção
(Figura 4) como preparação para aplicação da terapia manual. As técnicas de
pompage foram selecionadas para os músculos peitorais menor (Figura 12) e maior
(Figuras 13 e 14) e intercostais (Figura 5 e 6). As técnicas de stretching foram
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35
aplicadas aos músculos trapézios superiores (Figuras 09 e 10), escalenos anterior
(Figura 7) e médio (Figura 8) e elevadores da escápula (Figura 11). A seguir são
descritas e ilustradas as técnicas do protocolo utilizado.
FIGURA 2 – Posicionamento.
Técnica: Posicionamento o atleta foi posicionado em decúbito
dorsal num divã, com as colunas cervical e lombar retificadas,
mento alinhado ao esterno e escápulas em adução. Foi
solicitado que o atleta mantivesse essa postura durante toda a
terapia e que fizesse respirações profundas com inspiração
nasal e expiração oral. Quando necessário o terapeuta fazia a
correção da postura e respiração sob comando verbal.
FIGURA 3 – Descolamento diafragmático
FIGURA 4 – Propriocepção diafragmática
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
Técnica: o terapeuta apóia com uma mão a
região inferior do gradil costal de um hemitórax, FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
com as polpas dos dedos da mão oposta realiza
uma pressão para baixo e para cima, em direção
Técnica: Com uma mão na porção inferior de
cefálica, sobre o diafragma
cada hemitórax, com a polpa dos polegares
realiza uma pressão contínua deslocando os
dedos a partir da região do processo xifóide em
direção as últimas costelas.
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FIGURA 5 – Pompage costal inferior
FIGURA 6 – pompage costal superior
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
Técnica: terapeuta posiciona uma mão na região
inferior de cada hemitórax e realiza uma pressão
medial e audal.
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
Técnica: uma mão sustenta a cabeça do
indivíduo retificada com certa tração, a mão
oposta pressiona a região esternal do tórax para
baixo e em direção caudal.
FIGURA 7 – Stretching de escaleno
anterior
FIGURA 8 – Stretching de escaleno
médio
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
Técnica: com a polpa dos dedos de uma mão o
terapeuta estabiliza a primeira costela. Com a
outra mão, o terapeuta sustenta a cabeça do
paciente e realiza flexão lateral, leve extensão e
leve rotação cervical para o lado oposto para
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
trabalhar com o músculo escaleno anterior.
Técnica: as técnica para o músculo escaleno
posterior é a mesma do escaleno anterior, porém
a rotação cervical deve ser maior.
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FIGURA 9 – Stretching de trapézio fibras
laterais
FIGURA 10 – Stretching de trapézio fibras
mediais
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
Técnica: Terapeuta estabiliza o ombro do atleta
com uma das mãos e com a outra mão sustenta a
cabeça em flexão anterior e realiza stretching em
toda amplitude de movimento partindo de flexão
anterior até extensão cervical em flexão lateral.
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
Técnica: descrita ao lado
FIGURA 11 – Stretching de elevador da escápula.
FIGURA 12 – Pompage do peitoral menor
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
Técnica: Terapeuta posiciona um membro
superior do atleta com flexão de ombro a 180º e
flexão de cotovelo, com uma das mãos sustenta a
cabeça em flexão anterior, flexão lateral e leve FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
rotação para o lado oposto ao membro fletido e
realiza o stretching.
Técnica: Terapeuta posiciona o atleta mais
próximo a borda do divã, com o membro superior
para fora do mesmo em flexão do ombro e
abdução aproximadamente a 160º. Uma das
mãos estabiliza a origem muscular
entre as
segunda e quinta costelas e a outra mão é
posicionada no antebraço do membro pendente.
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FIGURA 13 – Pompage de peitoral maior fibras
costo-umerais
FIGURA 14 – Pompage de peitoral maior fibras
esterno-umerais
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
Técnica: Mesma posição anterior, porém com
abdução
aproximadamente
de
145º
e
estabilização no esterno.
FONTE: O autor, segundo Bienfait 1996
Técnica: Posicionamento igual as duas técnicas
anteriores, com abdução do ombro a 180º e
estabilização no gradil costal inferior.
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi realizada em cima das variáveis CV (Capacidade Vital
Lenta), índice de Tiffeneau (VEF1/CVF), VVM (Ventilação Voluntária Máxima), PiMax
e PeMax (pressões máximas inspiratória e expiratória respectivamente).
O teste de normalidade (Shapiro-Wilk), aplicado a partir do software MiniTab
v13.1, registrado para LEA – Laboratório de Estatística da UNIOESTE, teve como
finalidade testar as amostras à aplicação de testes paramétricos. Apenas os dados
da variável PeMax não se apresentaram normais.
Para as amostras que se apresentaram normais, foi aplicado o teste t de
student através da relação obtida da diferença entre os dados finais e iniciais de
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uma variável, formando um único conjunto para o grupo controle e um para o grupo
tratamento. A Tabela 2 mostra a formação dos conjuntos.
Tabela 2 - Tabela mostrando um exemplo de avaliação da evolução final.
Vi
a
c
e
ni
Vf
b
d
f
nf
Vi-Vf
a-b
c-d
e-f
ni-nf
V – variável qualquer
Vi – dados iniciais da variável
Vf – dados finais da variável
a, c, e, ni... – valores iniciais da Vi
b, d, f, nf… - valores finais da V
FONTE: o autor
Para as amostras que apresentaram valor significativo para p>0,05, não se
apresentaram normais e/ou obtiveram variâncias muito grandes, foram aplicados
testes não paramétricos do tipo índices de base móvel para relacionar os valores
iniciais e finais em ambos os grupos, utilizando-se a mesma técnica da diferença da
tabela acima.
40
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4 RESULTADOS
4.1 IDADE, PESO E ALTURA E SEXO
A amostra deste trabalho apresentou idade média de 14,9 anos (+ 1,5). O
grupo controle foi composto por 7 indivíduos e não 8 como inicialmente proposto. A
razão disto foi que, um dos indivíduos deste grupo faltou a umas das avaliações,
sendo, portanto, de acordo com os critérios de exclusão, eliminado do grupo.
A Tabela 3 traz a evolução (inicial/final) das variáveis peso, altura e idade
para cada indivíduo. Essas variáveis são importantes, pois, os valores teóricos de
todas as variáveis espirométricas são calculados com base nestas três variáveis,
onde o valor obtido numa prova espirométrica é relativo (em porcentagem) ao valor
teórico. Em vermelho na tabela, encontram-se os valores que aumentaram em
relação a avaliação inicial. Em azul, encontram-se os valores que diminuíram ao final
do estudo.
Nota-se que 6 atletas dos 8 pertencentes ao grupo controle aumentaram o
valor da variável altura. No grupo controle de 7 indivíduos, 4 sofreram aumento na
mesma variável. Três integrantes de cada grupo tiveram aumento do peso, sendo
que, destes, todos simultaneamente aumentaram sua altura.
TABELA 3 - COMPARAÇÃO DOS VALORES INICIAIS E FINAIS DA IDADE, PESO
E ALTURA DA AMOSTRA.
55
54
51
77
51
67
7
M
16 16 181 181 70 70
atleta
8
9
10
11
12
13
F
F
F
F
M
M
15
15
13
15
17
15
16
16
13
15
18
15
170
169
172
165
163
166
170
170
174
166
163
168
53
54
49
55
67
54
51
55
50
53
67
53
14
15
M
M
12 13 153 156
14 14 173 174
44
61
44
60
* Aumento do valor final em relação ao inicial
FONTE: o autor
*
Diminuição do valor final em relação ao inicial
peso f
55
55
51
73
49
66
peso i
peso f
165
158
160
184
167
172
altura f
peso i
165
158
159
180
165
170
altura i
altura f
13
15
16
17
16
16
idade f
altura i
13
15
16
16
16
16
idade i
idade f
F
F
F
M
M
M
Sexo
atleta
1
2
3
4
5
6
idade i
TRATAMENTO
sexo
CONTROLE
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4.2 CAPACIDADE VITAL (CV)
A Tabela 4 apresenta os valores iniciais e finais da CV (capacidade vital lenta)
dos grupos controle e tratamento. Estes valores, apresentados em porcentagem,
foram calculados através da fórmula:
CV% = (
CVcalc
) x100
CVteor
onde CVcalc representa o valor da CV calculada no teste pelo aparelho e CVteor
representa a CV teórica calculada para o indivíduo, a qual considera idade, peso,
sexo e altura.
TABELA 4 - VALORES INICIAIS E FINAIS DA CV PARA OS
GRUPOS CONTROLE E TRATAMENTO.
início
90
68
89
87
81
87
77
Controle
final
91
94
99
101
103
86
91
Tratamento
início
final
87
98
87
103
72
73
101
106
98
98
68
80
93
114
74
88
FONTE: o autor
Os valores iniciais e finais da CV para os grupos controle e tratamento
apresentaram-se normais ao teste de Chapiro-Wilk. Ao comparamos os valores
iniciais com os finais, foi possível observar aumentos da CV em praticamente todos
os valores em ambos os grupos. Este aumento, ao teste t de student, apresentou-se
significante estatisticamente para um p=0,05 não apresentando diferenças entre os
grupos tratamento e controle.
42
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4.3 CAPACIDADE VITAL FORÇADA (CVF)
A Tabela 5 traz os valores da CVF (em porcentagem obedecendo a mesma
equação utilizada para cálculo da CV) dos grupos controle e tratamento. Um
aumento significativo foi verificado apenas no grupo tratamento (p<0,05). A média
deste aumento foi de 11,3% ±11,2, onde dois atletas tiveram decréscimo (6% e 4%)
e os demais apresentaram aumentos (5,1%,
9%,
13,7%,
17,32%, 22,5% e
22,8%).
No grupo, controle onde a média foi de 1% ±9,7 de aumento. Dois atletas
tiveram decréscimo da CVF (13% e 5%), um atleta manteve o mesmo valor inicial
(0% de aumento/decréscimo), quatro tiveram aumentos discretos de 1%, 1%, 1% e
2%, e outros dois tiveram aumentos de 10% e 19% no valor final da CVF.
TABELA 5 - VALORES DA CVF INICIAIS E FINAIS DOS
GRUPOS CONTROLE E TRATAMENTO.
Controle
inicial
final
90
92
100
101
88
99
90
98
89
101
75
73
70
93
FONTE: o autor
Tratamento
inicial
final
89
102
81
109
66
83
89
84
97
98
55
88
92
113
73
85
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4.4 VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA (VVM)
Os valores iniciais e finais da VVM estão apresentados na Tabela 6. Estes
dados, que foram normais ao teste de Shapiro-Wilk, apresentaram, dentro de cada
grupo, aumento do valor final em relação ao inicial significativo estatisticamente para
p=0,05. No entanto, quando comparados o comportamento dos resultados, estes se
apresentaram semelhantes em ambos os grupos como é possível visualizar no
Gráfico 1, sugerindo não haver diferenças significativas entre os grupos controle e
tratamento para esta variável.
TABELA 6 - VALORES INICIAIS E FINAIS DA VVM PARA OS
GRUPO CONTROLE E TRATAMENTO.
CONTROLE
inicial
final
107
119
77
86
82
98
70
96
67
81
69
63
55
91
TRATAMENTO
inicial
92
108
82
95
64
58
81
69
final
96
130
88
114
76
65
116
93
FONTE: o autor
O Gráfico 1 ilustra, em porcentagem, as variações da VVM (aumento ou
decréscimo) para os indivíduos do grupo controle e tratamento. Um indivíduo (atleta
4 da Tabela 3) do grupo controle obteve um valor 65% mais alto na avaliação final.
44
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Gráfico 1 – Valores da VVM para os grupos controle e tratamento,
apresentados em porcentagem de acréscimo/decréscimo –
(final/inicial)x100%.
porcentagem (%)
80
60
40
Tratamento
20
controle
0
1
8
-20
indivíduos
4.5 ÍNDICE DE TIFFENEAU (VEF1/CVF)
Os valores iniciais e finais para o índice VEF1/CVF estão apresentados na
Tabela 7. Os valores tendem a igualdade se comparados dentro de cada grupo nas
fases inicial e final. Ao teste t, estas variações encontradas não apresentaram
significância estatística para um p=0,05, nem mesmo se comparados os grupos
controle e tratamento.
TABELA 7 - VALORES INICIAIS E FINAIS DA RELAÇÃO VEF1/CVF PARA OS
GRUPOS CONTROLE E TRATAMENTO.
CONTROLE
inicial
96
100
98
94
96
94
82
FONTE: o autor
TRATAMENTO
final
97
100
99
92
98
96
84
inicial
100
100
100
95
92
97
92
93
final
97
100
99
93
90
88
98
100
45
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4.6 FLUXO EXPIRATÓRIO FORÇADO 25-75% (FEF25-75%)
Os Gráficos 2 e 3 ilustram os valores do FEF25-75%, testada no exame
espirométrico através do uso de broncodilatador (BD) - teste pré e pós BD - para os
grupos controle e tratamento. A tendência normal dos valores é aumentar 8 a 12%
após uso de BD. Um aumento
Gráfico 3 – Comparação dos valores da
FEF 25/75% pré e pós BD do grupo
TRATAMENTO nas avaliações iniciais e
finais (valor calculado em função do
valor teórico de cada atleta)
160
160
140
140
120
120
%
%
Gráfico 2 – Comparação dos valores da
FEF 25/75% pré e pós BD do grupo
CONTROLE nas avaliações iniciais e
finais (valor calculado em função do valor
teórico de cada atleta)
100
100
80
80
60
60
pré bd
pós bd
FEF 25/75 i
atleta 1
atleta 4
atleta 7
pré bd
pós bd
FEF 25/75 f
atleta 2
atleta 5
atleta 3
atleta 6
FEF 25/75% i – exame inicial. FEF 25/75% f – exame final.
FONTE: o autor
pré bd
pós bd
FEF 25/75 i
atleta 8
atleta 10
atleta 12
atleta 14
pré bd
pós bd
FEF 25/75 f
atleta 9
atleta 11
atleta 13
atleta 15
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46
4.7 RAIOS-X
A Tabela 8 apresenta os valores dos comprimentos ápice-base dos pulmões
esquerdo e direito e do comprimento látero-lateral pulmonar, medidos através dos
exames de raios-x. Observou-se que, nos dois grupos, esporadicamente os
indivíduos apresentaram variações dos comprimentos mensurados, exceto para a
variável comprimento ápice-base do pulmão esquerdo, para o grupo de tratamento,
uma vez que 7 indivíduos deste grupo apresentaram aumento. Na análise
estatística, este aumento foi considerado significativo ao teste t para um p=0,05.
TABELA 8 - VALORES INICIAIS E FINAIS DO COMPRIMENTO (CM) PULMONAR LÁTEROLATERAL E ÁPICE-BASE OBTIDOS A PARTIR DO EXAME DE RAIOS-X.
Pulmão
direito
i
f
22,5
23,5
21
21,5
21
21,5
25,5
25,5
21,6
23,2
24,4
23,7
25,5
25,2
CONTROLE
Pulmão
esquerdo
Látero-lateral
i
f
i
f
24
23
26,3
26,4
22,4
22,6
25,5
25,8
23,5
23
26,6
27
26,1
26
29,3
29,2
22,5
23,4
29
29
25
24,8
32,4
32,3
26,5
26,3
30,5
30,2
Pulmão
direito
i
f
25
25
24,2
24,5
24,2
24
24,7
25,4
22,7
22,5
22,2
24
17
19,8
24
23,5
TRATAMENTO
Pulmão
esquerdo
Látero-lateral
i
f
i
f
26,2
27
25,5
24,5
24,8
25,2
27,3
27,4
25,6
25,6
23
23
25,4
26,3
27
27
24
25
29,5
29,3
23,5
24,2
27
27
18
19,3
25
26
23,5
24
30,2
30,2
FONTE: o autor
4.8 PRESSÃO EXPIRATÓRIA MÁXIMA (PeMAX)
A Tabela 9 traz os valores da PeMax para os grupos controle e tratamento.
Observou-se aumento das pressões finais em ambos os grupos. Estes valores não
se apresentaram normais para o teste Shapiro-Wilk. A análise dos dados foi feita
então, pelo índice de base móvel, obtendo-se valores relativos (porcentagem) a
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partir dos valores finais e iniciais. Os novos valores apresentaram significância (para
p=0,05) sugerindo desigualdade entre os grupos controle e tratamento.
TABELA 9 - VALORES INICIAIS E FINAIS DA PEMAX PARA OS
GRUPOS CONTROLE E TRATAMENTO.
CONTROLE
inicial
final
100
80
50
150
100
80
100
85
90
80
145
80
85
95
TRATAMENTO
inicial
100
90
100
90
90
100
80
90
final
85
115
120
135
140
125
90
90
FONTE: o autor
No grupo tratamento, um indivíduo teve decréscimo do valor final da PeMax
(15%), um manteve os valores iniciais, e os demais (seis) tiveram aumento (média
de 31,8% ±17,1), onde a média do grupo foi de 22% de aumento.
No grupo controle, quatro indivíduos tiveram decréscimo do valor final da
PeMax com média 10,8% ±8. Dos sete atletas do grupo, três tiveram acréscimo do
valor final da PeMax com média de 26,2% ±29,4, onde a média do grupo foi de 5% de
aumento.
O gráfico 2 traz, em porcentagem, o comportamento da variável Pemax para
os grupos controle e tratamento. A média de aumento do grupo controle apresentouse discreta, com aumento de 5% contra 22% do grupo tratado. Observe que no
grupo controle, 4 indivíduos apresentaram decréscimo da Pemax e 3 indivíduos
apresentaram aumento da Pemax, sendo que um destes teve um crescimento de 60%
(atleta 4 da Tabela 3).
48
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Gráfico 4 – Comparação da evolução do valores da e PeMax
para os grupos controle e tratamento, usando se o índice de
base móvel
acréscmo/descréscimo (%)
80
60
40
Tratamento
20
Controle
0
0
10
-20
-40
indivíduos
FONTE: o autor
4.9 PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA (PIMAX)
A Tabela 10 traz os valores iniciais e finais da Pressão Inspiratória Máxima
(PiMax) para os grupos controle e tratamento. Apesar de, ao teste t os valores para o
grupo tratamento apresentaram significância estatística para um p=0,05, a variável
Pimax teve de ser analisada por um teste não paramétrico para tornar possível a
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comparação entre os grupos, pois, os dados do grupo controle não se apresentaram
normais ao teste de Chapiro-Wilk. A análise foi feita pelo índice de base móvel.
TABELA 10 - VALORES DA PIMAX INICIAIS E FINAIS PARA OS
GRUPOS CONTROLE E TRATAMENTO.
CONTROLE
inicial
50
40
40
70
50
50
80
final
55
60
50
80
60
60
50
TRATAMENTO
inicial
50
40
60
50
50
80
30
60
final
55
70
70
90
80
80
50
70
FONTE: o autor
O gráfico 3 traz, em porcentagem, o comportamento da variável PiMax para os
grupos controle e tratamento, calculados pelo índice de base móvel. Observou-se
aumento significativo da PiMax para ambos os grupos, no entanto, o aumento de
40,6% ± 30,6 para grupo tratamento foi maior em relação ao grupo controle de
média 14,5% ± 14,1.
Notou-se que nenhum valor de PImax para o grupo tratamento (azul) sofreu
redução e apenas um indivíduo manteve os valores iniciais. Neste grupo ainda, 4
atletas apresentaram aumentos maiores que 60% e outros 3 mantiveram valores
entre 10% e 20% de aumento.
Um atleta do grupo controle (verde) obteve crescimento de 50% (atleta 4 –
tabela 3) , um atleta obteve redução de 37,5% e os demais (5) se mantiveram entre
10 e 25% de aumento.
50
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Gráfico 5 – Comparação da evolução dos valores da e PiMax para
os grupos controle e tratamento, usando-se o índice de base
móvel.
acréscmo/descréscimo (%)
80
60
40
Controle
tratamento
20
0
0
10
-20
-40
indivíduos
FONTE: o autor
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51
5 DISCUSSÃO
Os dados mostraram que houve um aumento da CV em ambos os grupos. De
acordo com os autores PEREIRA & NEDER (2002), existe uma dependência da CV
com relação a altura e idade. Contudo, foi visto que vários indivíduos, tanto do grupo
controle quanto do grupo de tratamento, apresentaram mudanças nessas variáveis.
Vários atletas começaram a pesquisa com uma idade e terminaram-na 1 ano mais
velhos. Ainda, por se tratar de indivíduos em fase de crescimento, variações na
altura e peso eram esperadas. Assim, concluímos que, esses aumentos da CV
encontrados podem ter sido influenciados pelas variações naturais de altura e peso
que se deram nesta amostra, já que ocorreram nos dois grupos.
Observou-se que o atleta 4, pertencente ao grupo controle, teve um
crescimento de 4 cm. Os demais indivíduos não apresentaram uma variação na
altura tão acentuada quanto este integrante. Verificamos ainda, que este atleta 4
obteve valores discrepantes da média do grupo em relação ao valores de PiMax,
PeMax, de forma que não pode-se aplicar testes estatísticos paramétricos para
analisar estas variáveis. É sugerido então que o desenvolvimento deste atleta tenha
influenciado de forma marcante o grupo controle.
Nos resultados, tanto a PiMax quanto a PeMax no grupo tratamento tiveram um
aumento mais importante em relação as mesmas variáveis do grupo controle.
Segundo PEREIRA & NEDER (2002), os valores de PiMax e PeMax não dependem
apenas da força muscular respiratória, mas também dos volumes pulmonares.
Entretanto a CV aumentou significativamente em ambos os grupos, sem diferença
estatística entre os eles. É sugerido então que o incremento da PiMax e da PeMax do
grupo tratamento esteja relacionado com uma alteração na força dos músculos
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respiratórios, já que a CVF também aumentou no grupo tratamento (teoricamente a
CV e a CVF tem o mesmo valor) PEREIRA & NEDER (2002).
A retração leva a condição isquêmica (isquemia à estase à hipertonicidade
à isquemia) que interfere na micro-circulação local. Segundo BIENFAIT (1999), a
capacidade de um músculo em desenvolver força é influenciada pela sua condição
metabólica, e as técnicas manuais melhoraram a função muscular através da
flexibilização do tecido conjuntivo.
Conforme SOUCHARD (1996) e SANTOS (2002), tensões sucessivas e
repetitivas, como ocorre na hipersolicitação mecânica da musculatura, levam a uma
aproximação dos miofilamentos de actina e miosina o que produz aumento de
tensão muscular. Isto induz a hipóxia gerando fraqueza muscular.
De acordo com CHAITOW & DELANY (2001), a drenagem dos metabólicos
fica deficitária gerando um processo inflamatório local que, cronicamente, pode
desenvolver fibrose. Os tecidos conjuntivos sofrem então uma densificação pela
neoformação de feixes colágenos com propósito de aliviar a sobrecarga dos feixes já
existentes. Se, em um determinado tecido, o número de fibras colágenas aumenta,
este perde sua elasticidade de maneira proporcional. Tal perda de elasticidade limita
progressivamente o papel do sarcômero que resultará na perda da força muscular
pela menor flexibilidade. Além disso, toda densificação que reduz os espaços
lacunares, reduz proporcionalmente a irrigação do tecido. Este é mais um fator de
densificação. O próprio exercício realizado em um músculo encurtado, segundo
CARVALHO et al. (2002), aumenta a rigidez do tecido conjuntivo, provavelmente
pela maior deposição de colágeno.
Além da densificação no tecido pela modificação das fibras colágenas, a
redução do conteúdo de GAG e água da matriz leva a perda de lubrificação e
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
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53
permite maior contato entre as fibras de colágeno. Isso favorece a formação de
ligações do tipo pontes cruzadas interfibrilar, restringindo o deslizamento normal
entre as fibrilas (ROSA, 2002).
Acreditamos que todas essas mudanças teciduais relatadas tenham ocorrido
no nosso estudo, servindo de base para explicarmos a melhora da força nos
músculos respiratórios que induziram aumentos significativos das Pimax e Pemax e da
CVF conseqüentemente.. Entretanto, para se mensurar estas mudanças, seria
necessário análises histológicas e histoquímicas, análises eletromiográficas entre
outras.
Pode-se levantar a hipótese de que a técnicas empregadas neste estudo
exerceram influência ao nível do sistema nervoso central. É possível que tenha
ocorrido uma melhora na programação neuromuscular, normalizando o tônus
agonista e antagonista, além da melhora da flexibilização e força dos músculos
respiratórios tratados.
A excessiva atividade de um músculo encurtado pode resultar em inibição de
seu antagonista e ocasionar uma reprogramação de uma seqüência motora total,
levando ainda, a hipertonicidade de um músculo, geralmente associada a um
enfraquecimento do grupo antagonista num sistema de “síndrome cruzada”. Com o
tempo, o SNC aprende a aceitar como normais esses padrões de uso alterado, que,
entretanto, são produtores de um desarranjo estrutural que afeta a função.
(ACHOUR, 2002). O que a terapia manual faz não é apenas melhorar a parte
tecidual, mas ela interfere na questão neurológica, reprogramando o músculo e
promovendo o relaxamento e redução do tônus. Segundo a Lei de Sherrington, a
combinação de um alongamento rítmico, lento, mantido por mais que 2 segundos
provê uma técnica neurológica que não ativa o reflexo miotático. Em concordância,
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os estudos de SCHAFER et al. (1999) e SHRIER & GOSSAL (2000), concluem que
a latência dos receptores do fuso muscular e do órgão tendinoso de golgi diminui
com o pré-alongamento e com a amplitude do alongamento como conseqüência da
melhora nas propriedades neurológicas de músculo (CHAITOW, L. & LIEBENSON,
2001).
Ainda, a cerca da musculatura inspiratória, o volume relativo de inspiração é o
resultado do recrutamento coordenado do diafragma e músculos acessórios. O
treinamento (intervenção), agindo sobre estes músculos pode ter melhorado a
coordenação e isso pode ter levado a uma melhora da função muscular.
Corroborando com esta idéia, KENDALL (1995), coloca que qualquer músculo
inserido na caixa torácica é capaz de influenciar na mecânica respiratória em algum
grau. Isto se deve ao fato de que esses músculos precisam ser capazes de ajudar a
suportar as estruturas esqueléticas da bomba ventilatória e ser capazes de gerar
pressões que assegurem a troca gasosa adequada contínua nos alvéolos
Acredita-se
também,
que
essa
programação
neuromuscular
alterada
influencie o esquema corporal (França, 2000). Este autor realizou um estudo em que
foi analisada a repercussão de técnicas de iso-streching sobre o esquema corporal.
Este observou que, houve uma melhora do esquema corporal dos indivíduos
tratados além da melhora da função pulmonar (aumentos da VVM, expansibilidade
pulmonar e da amplitude excursão diafragmática).
Apesar do isostreching ser
tecnicamente diferente das manobras utilizadas neste estudo, a base dos dois
recursos terapêuticos são semelhantes, tais como a importância da expiração, a
posição adequado e o trabalho postural. Também não foi objetivo do nosso trabalho
avaliar mudanças no esquema corporal dos atletas, mas esses dados poderão ser
acrescentados em estudos futuros.
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Segundo CHAITOW & DELANY (2001) e ROSA (2002) as técnicas de
pompage, realizam o bombeio dos líquidos coloidais a nível muscular e fascial,
tornando-os menos viscosos, normalizando a extensibilidade e diminuindo a
resistência ao estiramento. Existe ainda uma melhora estrutural a nível dos
sarcômeros com a diminuição da sobreposição actina/miosina, favorecendo o
estiramento que aumenta a amplitude e, conseqüentemente, a potência muscular.
De acordo com (SANTOS, 2002), agindo sobre essa relação comprimento/tensão,
ao se alongar a cadeia cervico-toraco-abdomino-pélvica, a terapia manual mostrouse capaz de promover incremento da potência do músculo diafragma melhorando as
pressões pulmonares. Mais uma vez, esses conceitos vêm corroborar com nossos
achados de aumento de Pimax, Pemax e CVF.
Sobre a normalização dos reflexos, acredita-se que as técnicas manuais
normalizem reflexos centrais como o Reflexo Excitatório Pulmonar (REP). Em um
estudo experimental, YU et al. (2001) verificaram que exercícios realizados com alta
carga são capazes de causar supressão da musculatura expiratória, através da
ativação do REP, transmitindo a carga de trabalho para a musculatura inspiratória.
Nesta situação, este reflexo causa ainda hiperpnéia e taquipnéia, sinais estes
manifestados como decorrência do aumento da amplitude e taxa de impulsos do
nervo frênico. A fadiga inspiratória pode ser favorecida nesse caso, comprometendo
as pressões pulmonares. O mesmo autor descreve que, ao contrário de indivíduos
saudáveis, em portadores de DPOC este reflexo não ocorre, provavelmente pela
acomodação dos receptores miofasciais que permanecem em estiramento pelos
altos Volumes Residuais aos quais são submetidos constantemente. Desta forma
que, no momento em que se promover altos volumes pulmonares, ocorre atividade
diminuída dos receptores aos estímulos de estiramento, não causando sobrecarga
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
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na musculatura inspiratória através da ativação REP, diminuindo a fadiga muscular
(melhora da força e função).
Paralelamente a este estudo, foi avaliada influência das técnicas manual
sobre o limiar de lactato (PEGORARO, 2004). Nele verificou-se que o valor de
lactato diminuiu no grupo tratamento, ao final da aplicação das técnicas manuais, a
valores não significativos estatisticamente, mas talvez, suficientes para melhora do
desempenho do indivíduo, por se tratar de atletas. Sugere-se então, que a melhora
nos volumes e capacidades e pressões pulmonares encontradas em nosso estudo,
promoveu uma maior eficiência e menor fadiga muscular respiratória, sugerindo que
as técnicas atingiram um resultado positivo.
Como disposto nos resultados deste estudo, não foi verificada qualquer
variação significativa no índice de Tiffeneau, apesar do significante aumento da CVF.
O aumento das pressões pulmonares pode justificar a não alteração dos valores
finais do índice de Tiffeneau para o grupo tratado, já que estas aumentam o fluxo
expiratório,
aumentando
o
VEF1 proporcionalmente ao aumento da CVF.
Corroborando com os achados deste estudo, PEREIRA & NEDER (2002) afirmam
que o índice de Tiffeneau permanece constante na fase de crescimento.
O resultado do exame de raios-x (AP em inspiração máxima), onde foram
medidos os diâmetros ápices-bases e látero-lateral, despertou curiosidade em nosso
estudo ao revelar aumento significativo apenas dos valores obtidos na mensuração
ápice-base do pulmão esquerdo do grupo tratamento. Não foi encontrada na
literatura situação semelhante. Sugere-se que esta ocorrência deva-se ao
alongamento da cadeia aponeurótica ascendente ao centro tendíneo pela aplicação
das técnicas manuais sobre a cadeia aponeurótica ascendente do centro tendíneo.
57
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
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Acredita-se, baseado no questionário de hábitos de vida e estresse (anexo 4),
que o stress não foi um fator que tenha influenciado os valores analisados neste
estudo.
Na
realização
deste
estudo,
foi
encontrada
enorme
dificuldade
em
fundamentar os achados em virtude da escassa literatura científica sobre o assunto.
Em virtude disto, os achados foram embasados com referências muitas vezes
baseadas na experiência prática dos autores, que traziam coerência entre eles. Por
se tratar, então, de um estudo pioneiro, hipóteses foram levantadas para tentar
explicar os resultados encontrados. Espera-se com isso que, a partir destas
sugestões, outras pesquisas surjam a fim de tornar o uso da terapia manual mais
fundamentado.
58
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
N. 01-2004 ISSN 1678-8265
CONCLUSÃO
Podemos
concluir
neste
estudo
que
a
aplicação
das
técnicas
fisioterapêuticas manuais usadas neste estudo foram adequadas, pois interferiram
de maneira positiva sobre a mecânica respiratória, promovendo o incremento dos
valores da capacidade vital forçada e das pressões inspiratória e expiratória
máximas. Sugere-se também que a aplicação das técnicas tenha promovido o
alongamento das fáscias que compõem a cadeia respiratória.
O aumento da Ventilação Voluntária Máxima e da Capacidade Vital em
ambos os grupos aconteceram provavelmente pelo treinamento ao qual os atletas
permaneceram submetidos durante o estudo. Além disso, o tempo de tratamento
utilizado em nosso estudo (21 dias) pode não ter sido suficiente para que todas as
adaptações teciduais tenham ocorrido a ponto de diferenciar os achados entre os
grupos controle e tratamento. Neste ponto, a dificuldade tanto técnica quanto ética
na mensuração das alterações teciduais, que poderiam estar fundamentando nossos
resultados, limitaram nossas conclusões.
Percebe-se então a carência de trabalhos científicos que abordem a terapia
manual e, a necessidade de outros estudos para tornar a prática deste recurso
terapêutico mais fundamentada.
MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA – UNIOESTE
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ANEXOS
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ANEXO 1 – QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DOS ATLETAS DA MODALIDADE DE NATAÇÃO A.A.C.
1) IDENTIFICAÇÃO:
data da avaliação:_____________
a) nome:__________________________________________________________________
b) idade:___ data de nascimento:_____________ raça:____________ sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
2) ANAMNESE:
a) Categoria: ( ) mirim
( ) petiz
( ) infantil
( ) juvenil
( ) junior
( ) sênior
b) Qual prova compete? ( )crawl_____m ( )costas_____m ( )peito_____m ( )medley _____m
c) Melhor tempo da prova de sua especialidade?_____________
Tempo nos 400m
crawl______________
d) Há quanto tempo faz parte da equipe de natação? ________________
e) Interrompeu o treinamento alguma vez? ( )Sim ( )Não
Por quanto tempo? ______________________________
Motivo: ( )lesão ( )estudo ( )desmotivação ( )trabalho ( )outros
c) Pratica outro esporte? ( )Sim ( )Não Qual?________________________
Caráter: ( )lazer ( )Competição
a) Sente algum tipo de dor durante a prática desportiva? ( )Sim ( )Não Local:__________
Lado predominante da dor: ( ) direito ( ) esquerdo
b) Sente alguma dor após a prática desportiva? ( )Sim ( )Não Local:_________________
c) Em média, quantas horas você dorme por noite? ( )menos que 6h ( )entre 6 a 8h ( )8 a 10h ( )mais
10h
d) Faz uso de medicamento orientado? ( )Sim ( )Não Qual?________________________
e) Número de refeições: ( )2x ao dia ( )3x ao dia ( )4x ao dia ( )5x ao dia ( )6x ao dia
f ) Em sua dieta regular, dos tipos de alimentos descritos abaixo, quais os que aparecem com maior
freqüência? (Coloque-os em ordem de maior freqüência para menor freqüência)
-
VERDURAS E LEGUMES
MASSAS
DOCES
ALIMENTOS OU PRODUTOS DIET
FRUTAS
FRITURAS
ALIMENTOS GORDUROSOS
(1)________________________
(2) ________________________
(3)________________________
(4)________________________
(5)________________________
(6)________________________
(7)________________________
(8)________________________
g)Você se considera uma pessoa que, em sua vida diária, na escola, casa ou treino, vive sob um estresse:
( ) leve
( ) moderado
( ) intenso
2.1 História de Patologia Pregressa (HPP):
a) Sofreu alguma lesão durante a prática desportiva? ( )Sim ( )Não
Qual (is)?________________________________________ Quando?________________
b) Local (is)? ______________________________________
c) Quanto tempo permaneceu com a lesão? _______________________
d) Realizou tratamento? ( )Sim ( )Não
Qual tratamento? ( )Fisioterapêutico ( )Cirúrgico
Qual?__________ ( )Clínico Qual?__________
e) Obteve melhora? ( )Sim ( )Não
Por quanto tempo?_________________
2.2 História da Moléstia Atual (HMA):
a) Apresenta alguma lesão devido à prática desportiva? ( )Sim ( )Não Qual?___________
Local da lesão:________________________
Local da dor:_________________________
Intensidade da dor: ( )leve ( ) moderada ( )severa
Caráter da dor: ( )queimação ( )pontada ( )irradiada ( )difusa
Fatores que aliviam a dor:___________________________________________________
Fatores que agravam a dor:__________________________________________________
Relação temporal: ( )piora à noite ( )piora durante o dia ( )piora quando levanta ( )piora com o treino
f) Realiza algum tratamento? ( )Sim ( )Não
Qual? ( )Cirúrgico Qual?_________( )Clínico Qual?_____________( )Fisioterapêutico
Freqüência do tratamento: ( )2x semana ( )3x semana ( )todos os dias
Progressão da dor mediante ao tratamento: ( )diminuiu ( )inalterada ( )aumentou
g) A lesão influenciou na performance de algum estilo? ( ) Sim ( ) Não
h) Qual estilo? ( ) crawl ( ) costas ( ) peito ( ) medley
i) Precisou mudar de estilo para aliviar a dor? ( ) Não ( ) Sim. Do estilo_________para _____
3 Antropometria:
a)
Peso Corporal:________________
b ) Estatura:_____________________
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ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da Pesquisa: Avaliação da influência do uso de técnicas fisioterapêuticas
manuais direcionadas à cadeia respiratória sobre os volumes e capacidades
pulmonares e pressões inspiratória e expiratória em atletas de natação da
Associação Atlética Comercial do município de Cascavel – PR.
Coordenador da Pesquisa: Alberito Rodrigo de Carvalho
Este é um estudo de prevenção e promoção de saúde, junto aos atletas de
natação da Associação Atlética Comercial (AAC) do município de Cascavel, na
região oeste do estado do Paraná, que tem como objetivo estudar a influência das
técnicas terapêuticas manuais sobre os volumes e capacidades pulmonares e
pressões inspiratória e expiratória em atletas praticantes dessa modalidade esportiva
na AAC. A amostragem será de uma parcela da equipe principal de natação da AAC,
com indivíduos na faixa etária de 14 a 16 anos. Pretende-se, através desta
investigação, favorecer a compreensão por parte dos profissionais de saúde
desportiva que atuam com atletas de natação, bem como de propiciar elementos
para a construção e/ou consolidação de possíveis serviços alternativos em
Fisioterapia Desportiva. A coleta de dados para esta pesquisa será realizada por
meio de mensurações dos volumes e capacidades pulmonares por meio de um
Expirômetro, mensuração das pressões inspiratória e expiratória através de um
Manovacuômetro, e exame de raios-x. As avaliações terão o um número de duas
cada, uma inicial e outra final, além da aplicação de um questionário com perguntas
fechadas, levantadas e anotadas pelo pesquisador após o grupo do estudo estar
ciente deste documento.
Tendo o atleta participante da pesquisa recebido as informações anteriores e,
esclarecido dos seus direitos relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto
e desejar participar da pesquisa.
1.
2.
3.
A garantia de receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimentos a
dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com
a pesquisa;
A liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo;
A segurança de não ser identificado (a) e que será mantido o caráter
confidencial das informações relacionadas com a privacidade;
Em seguida assino o consentimento.
Cascavel,
de
Nome:______________________________________________
Assinatura:__________________________________________
de 2003.
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ANEXO 3 – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
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ANEXO 4 – RESPOSTA AO QUESTIONÁRIO DE ESTRESSE, SONO E PRÁTICA
DE ESPORTE
QUANTAS HORAS DORME POR
NOITE
atleta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Menos que
6 horas
6a8
horas
PRATICA OUTRO
ESPORTE
8 a 10 Mais que
Sim
horas 10 horas Lazer Competição
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Não
NÍVEL DE ESTRESSE
Leve Moderado Intenso
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X