capítulo 4 cardiopatia

Unidade 6 - Obstetrícia
Cardiopatia
CAPÍTULO 4
CARDIOPATIA
1. EpIDEMIOLOGIA
» 1% a 3% das gestantes são cardiopatas;
» Cardiopatia reumática é responsável por 90% nos países subdesenvolvidos;
» Outras causas: cardiopatia congênita, patologia isquêmica
2. ALTERAçÕES HEMODINâMICAS DA GRAvIDEz
» Débito cardíaco (consumo de oxigênio );
» Frequência cardíaca ;
» Resistência vascular
• Sistêmica
• Pulmonar
» PAD e PAS ;
» Contratilidade miocárdica ;
» Pressão coloidosmótica .
3. INDICADORES CLÍNICOS DE DOENçA CARDÍACA
DURANTE A GRAvIDEz
» SINTOMAS
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Dispnéia severa e progressiva
Ortopnéia progressiva
Dispnéia paroxística noturna
Hemoptise
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• Síncope aos esforços
• Dor torácica relacionada ao esforço ou emoção
» Achados Clínicos
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Cianose
Baqueteamento digital
Turgência jugular persistente
Sopro sistólico ≥ 3+/6+
Sopro diastólico
Cardiomegalia
Arritmia sustentada
Desdobramento persistente da 2º bulha
Critérios para hipertensão pulmonar
4. CLASSIfICAçãO fUNCIONAL DAS CARDIOpATIAS (NyHA)
» Classe I: Assintomática, sem limitação física.
» Classe II: Leve limitação da atividade física ordinária.
» Classe III: Confortável ao repouso, mas sintomática aos leves esforços
(dispneia, fadiga, palpitação ou dor precordial).
» Classe IV: Sintomática mesmo no repouso.
5. RISCO DE MORTALIDADE MATERNA NA GRÁvIDA CARDIOpATA
» Alto risco* – Mortalidade 15% a 50% - OMS classe de risco 4
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Estenose aórtica grave com área valvar < 1 cm²;
Hipertensão arterial pulmonar de qualquer etiologia;
Sindrome de Marfan com diâmetro de raiz de aorta > 40 mm;
Miocardiopatia periparto prévia com disfunção ventricular residual;
Disfunção ventricular grave (CF NYHA III ou IV ou FE < 30%);
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» Risco intermediário – Mortalidade 5% a 15% - OMS classe de risco 2 ou 3
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Próteses valvares cardíacas mecânicas
Estenose mitral e aórtica
Cardiopatias congênitas cianóticas
Cardiopatias congênitas complexas pós-cirurgia de Mustard ou de Fontan
Coarctação de aorta não corrigida
Disfunção ventricular leve a moderada
Estenose pulmonar grave
Miocardiopatia periparto prévia sem disfunção ventricular residual
Necessidade de uso contínuo de anticoagulante
BAIxO RISCO – MORTALIDADE < 1% - OMS CLASSE DE RISCO 1
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Miocardiopatia hipertróica não complicada
Valvulopatias com lesões leves, próteses biológicas
Síndrome de Marfan sem dilatação de aorta
Coarctação de aorta corrigida, sem hipertensão ou aneurisma
Mulheres pós-transplante cardíaco
Disfunção leve de ventrículo esquerdo
Cardiopatia congênita corrigida e sem sequela
Observação: Discutir abortamento terapêutico (<20 semanas) com a paciente.
Aguardar vitalidade fetal se > 20 semanas
6. COMpLICAçÕES CARDIOvASCULARES MAIS fREQUENTES
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Insuiciência cardíaca
Arritmias
Tromboembolismo
Angina
Hipoxemia
Endocardite infecciosa
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7. pREDITORES DE RISCO DAS COMpLICAçÕES NA GESTAçãO
» Presença de cianose (saturação de oxigênio < 90%);
» Classe funcional > II segundo a classiicação da New York Heart
Association (NYHA);
» Fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%;
» Evento cardiovascular prévio (arritmia, edema pulmonar, acidente
vascular cerebral, ictus isquêmico transitório).
» A presença de um desses fatores de risco representa um risco adicional
de evento cardíaco de 27% durante a gestação e na presença de dois ou
mais o acréscimo é de 75%
8. ASSISTÊNCIA pRé –NATAL
» Acompanhamento multidisciplinar e consultas de pré-natal de 15/15 dias.
» Evitar, rastrear e tratar fatores que precipitam as complicações
cardiovasculares: anemia, infecção, hipertireoidismo e distúrbio eletrolítico.
» Nas pacientes com indicação, lembrar da proilaxia para endocardite
infecciosa e febre reumática.
» ATENÇÃO para esquema anticoagulação.
1º TRIMESTRE:
Identiicação da classe funcional;
Rotina pré-natal;
Ecocardiograia materna (Avaliação da função cardíaca);
US obstétrico transvaginal: conirmação da IG, medida da translucência
nucal e ducto venoso;
» Rastrear infecção materna (SU, urinocultura, CO);
» Orientações gerais:
• Dieta rica em proteína e pobre em sal (2g/d);
• Evitar atividade física intensa.
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»
»
»
2º TRIMESTRE:
» Rastreamento de infecção urinária (Urinocultura);
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» Manutenção de níveis hematimétricos (Hb> 10g/%, Ht>30%);
» US morfológico;
» Ecocardiograia fetal (20 - 26 sem) nas mães com cardiopatias
congênitas ou com outras indicações de ecocardiograia.
3º trimestre:
» Hematimetria materna (rastrear anemia);
» Rastreio de infecção;
» US (bem estar fetal) + Doppler;
» CTG a partir de 34 sem;
» Evitar posição supina horizontal.
9. CONDUTA NO TRABALHO DE pARTO:
Deixar que paciente entre em trabalho de parto espontâneo ou realizar a
indução do parto (Misoprostol 25mcg) entre 38-39 sem, se condição materna e
fetal permitir. Suspender anticoagulação.
Via de parto:
» Parto vaginal: opção mais segura
• Monitorização e oxigênio sob cateter nasal
• Manter paciente com tronco elevado
• Bloqueio peridural contínuo
• Evitar hiper-hidratação e sangramento excessivo
• Uso de ocitócitos nas distócias funcionais
• Aminiotomia o mais tardio
• Fórcipe de alívio.
» Cesariana: Indicação obstétrica
lesão cardíaca e condição materna
global
• Síndrome de Marfan
• Hipertensão pulmonar grave
• Aneurisma dissecante da aorta
• Insuiciência cardíaca congestiva classe funcionais III e I↑.
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10. pUERpéRIO
» Manter internada por 05 dias sendo as primeiras 12h em UTI.
» Evitar: hiper-hidratação, hipotonia uterina, infecções e fenômenos
tromboembólicos.
» Retorno e troca do anticoagulante quando indicado.
» Contracepção:
• ACO e injetáveis evitar nas classes III e IV (OMS 3 e 4);
• DIU risco de infecção e reação vagal na inserção em até 5% dos casos
• Progestágenos boa opção na amamentação. Evitar nas classes III e
IV (OMS 3 e 4);
• LT nos casos graves
11. ANTICOAGULAçãO:
» Principais indicações cardíacas de anticoagulação na gravidez:
•
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•
•
•
•
Prótese valvar mecânica
Fibrilação atrial permanente
Antecedente tromboembólico
Cardiomiopatia dilatada
Insuiciência cardíaca congestiva
Cardiopatias congênitas cianóticas
Trombo intracavitário
» Agentes proiláticos:
• Varfarina:
▪ É segura no puerpério e no aleitamento.
▪ Tem maior risco de hemorragia pós-parto e hematomas
perineais do que a HBPM.
» Heparina não fraccionada (HNF):
• Meia-vida mais curta do que a HBPM
• Facilmente revertida com sulfato de protamina
• Risco de 5% de trombocitopenia (pedir contagem de plaquetas)
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» Heparina de baixo peso molecular (HBPM):
• Não atravessa a placenta; não é teratogênica; não é excretada no leite
• Baixo risco de trombocitopenia (não é necessário pedir contagem
de plaquetas antes de iniciar terapêutica)
» Época de início e troca:
Trocar vartarina por heparina quando conirmada a gestação ou
preferencialmente antes da gestação.
Até 13 semanas
HBPM* 1 mg/Kg 12/12h ou HNF 5000 unidades
internacionais, SC, 12/12h (OBS: o primeiro esquema é
em dose terapêutico, o segundo é em dose proilática)
13 a 36 semanas
Varfarina 5 mg/dia, VO
36 sem a 6-24h
antes do parto
HBPM 1 mg/Kg 12/12h até 24h antes da indução do parto
ou da cesariana eletiva ou;
HNF 5000 unidades internacionais, SC, 12/12h até 12h antes da
resolução da gestação.
Reiniciar 6h após o parto.
*Heparina de escolha para proilaxia
» Dose ajustada:
• HNF: TTPa, 1,5 a 2,5 vezes o controle;
• HBPM: Não necessita de monitorização;
• Varfarina: TAP, 1,5 a 2,5 vezes o controle ou INR 1,5-2,5.
» Durante o puerpério:
• Mulheres tratadas com varfarina antes da gravidez podem reiniciar
o tratamento (5 a 7,5 mg/d) entre o 5 e o 7º dia pós-parto. A HBPM
deve ser mantida até se obterem dois valores de INR entre 2-3.
• ALTO RISCO = Antecedentes de TEV ou Medicação antenatal
com HBPM
Proilaxia com HBPM até 6ª semana pós-parto
• RISCO INTERMEDIÁRIO = Cesariana intraparto, Tromboilias
(congênitas e adquiridas), IMC>40Kg/m2, internamento hospitalar
prévio com imobilização, doenças médicas
Proilaxia com
HBPM até 6ª semana pós-parto
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» Cuidados com o RN:
• 1º trimestre: defeitos de septo nasal, alteração na implantação do
pavilhão auditivo, pontilhamento do calcâneo.
Obs: Se parto prematuro (2º trimestre) com mãe em uso de warfarin
monitorizar TAP do RN (risco de sangramento).
12. pROfILAxIA pARA ENDOCARDITE
» Indicações:
• Alto risco:
▪ Prótese valvar cardíaca (a mortalidade por endocardite
infeciosa é ≥ 20%);
▪ Endocardite infeciosa prévia;
▪ Cardiopatias congênitas:
- cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas ou com
procedimentos paliativos (shunts, derivações);
- cardiopatias congênitas corrigidas com enxertos de
materiais protéticos. A proilaxia está indicada em
procedimentos de risco durante o período da endotelização
(6 meses);
- cardiopatias congênitas corrigida com permanência de
defeito residual ao lado de enxerto com material protético
(a permanência do defeito inibe a endotelização);
- Pacientes transplantadas que desenvolvem valvopatia.
• Risco
Moderado: valvulopatias adquiridas, cardiopatias
congênitas acianóticas e cardiomiopatia hipertróica.
» Esquema proilático:
• Alto risco:
▪ Ampicilina ou amoxicilina 2,0 g IV, mais gentamicina 1,5 mg/
kg EV (não exceder 120 mg) 30 minutos antes do parto; e 6
horas após, ampicilina ou amoxicilina 1,0 g EV ou VO.
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▪ Paciente alérgica à penicilina: Vancomicina 1,0 g EV, em
infusão por até duas horas, (mínimo 60 minutos) mais
gentamicina 1,5 mg/kg EV (não exceder 120 mg) 30 minutos
antes do parto.
Risco moderado:
• Amoxicilina: 2,0 g VO uma hora antes do parto ou ampicilina 2 g
IM ou EV 30 minutos antes do parto.
• Quando alérgicas à penicilina: Vancomicina 1,0 g EV em infusão
por até duas horas (mínimo 60 minutos) 30 minutos antes do parto.
13. pROfILAxIA SECUNDÁRIA DA fEBRE REUMÁTICA
Deve ser continuada durante a gestação, conforme os seguintes critérios:
• Febre reumática com história de cardite e/ou lesão valvular:
até os 40 anos
• Febre reumática FR com história de cardite e sem lesão
valvular: até 10 anos após o surto.
• Febre reumática sem história de cardite e sem lesão valvular:
por cinco anos após o surto reumático ou até os 21 anos de idade
Esquema proilático:
- Penicilina benzatina 1.200.000 unidades internacionais, via IM
21/21dias.
- Alergia à penicilina: Estearato de Eritromicina 250 mg VO de 12/12h.
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