análise dos parâmetros pulmonares em pacientes

ANÁLISE DOS PARÂMETROS PULMONARES EM PACIENTES SOB
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA UDADE TERAPIA INTENSIVA
ADULTO ANTES E APÓS A TÉCNICA DE CROCHETAGEM NOS
MÚSCULOS INTERCOSTAIS
ANALYSIS OF PULMONARY PARAMETERS IN PATIENTS UNDER
MECHANICALINVASIVE VENTILATION IN THE ADULT INTENSIVE CARE
UNIT BEFORE AND AFTER THE TECHNIQUE OF CROCHETAGEM IN THE
INTERCOSTAL MUSCLES
*
Cyndi Dutra Neves;
Denize Pereira da Silva;
***
Henrique Baumgarth.
**
*
Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS).
Graduando em Fisioterapia (USS).
**
Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS).
Especialista em Fisioterapia Neurológica.
***
Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS).
Presidente da Associação Brasileira de Crochetagem (ABCROCH).
Mestre em Educação e Desenvolvimento Humano.
Autor correspondente:
Denize Pereira da Silva. Ambulatório de Fisioterapia - HUSF. Rua Vicente Celestino,
201, Madruga – Vassouras / RJ CEP: 27700-000. (21) 8696-6060. Email:
[email protected]
RESUMO
Introdução: A fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva visa minimizar retenção de
secreção pulmonar, melhorar oxigenação e expandir áreas pulmonares. Objetivo:
analisar parâmetros ventilatórios e efeito imediato da crochetagem em pacientes sob
ventilação mecânica invasiva na Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital
Universitário Sul Fluminense (HUSF)-Vassouras RJ antes e após a técnica de
crochetagem nos intercostais. Metodologia: avaliamos 8 pacientes sendo observados e
coletados parâmetros ventilatórios através do ventilador mecânico microprocessado
Servo S Maquete, divididos em dois grupos, 4 no grupo crochetagem, onde foi
executada a crochetagem uma única vez, consistindo de três fricções no sentido
longitudinal ás costelas, nos três últimos espaços intercostais e 4 no grupo controle,
sendo coletados apenas os parâmetros ventilatórios. Resultados: houve uma tendência
ao aumento de 8% sobre volume corrente, 8% sobre volume minuto, 8% sobre
complacência estática e 9% sobre complacência dinâmica. Os dados foram expressos
em média ± erro padrão da média. As variáveis entre os grupos foram analisadas
utilizando o teste t de Student onde foram significativos os valores de p<0,05.
Conclusão: concluímos que a crochetagem nos intercostais de pacientes na unidade de
terapia intensiva, teve uma tendência ao aumento no volume corrente, volume minuto,
complacência estática e complacência dinâmica.
Palavras-chave: Fisioterapia; Exercícios de Fisioterapia; Exercícios de
Alongamento Muscular
ABSTRACT
Introduction: Physiotherapy in the Intensive Care Unit objectives to minimize
pulmonary secretion retention, improve oxygenation and to expand lung areas. Aim: To
examine ventilatory parameters and acute effect of Crochetagem in patient sunder
invasive mechanical ventilation in adult Intensive Care Unit from University Hospital
South Fluminense (HUSF) Vassouras-RJ before and after the intercostal Crochetagem
technique. Methodology: We have evaluated eight patients with ventilatory parameters
observed and collected through the Servo ventilator microprocessor Mockup S, divided
into two groups, four in the crochetagem group, where it was executed Crochetagem
once, consisting of three frictions in the longitudinal ribs in last three intercostal spaces
and 4 in the control group, being collected only the ventilatory parameters. Results:
There was a trend toward increased 8% over current volume, minute volume of 8%, 8%
on static and dynamic compliance over 9%. Data were expressed as mean ± standard
error of mean. The variables between groups were analyzed using the Student t test
where they were significant if p<0.05. Conclusion: Crochetagem in the intercostals of
patients in the intensive care unit had a tendency to increase in tidal volume, minute
volume, static and dynamic compliance.
Key-works: Physical Therapy, Exercise Therapy, Muscle Stretching Exercises.
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica (VM) consiste em um método de suporte para o tratamento de
pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Esta se faz através
da utilização de aparelhos que insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume
corrente). Tem por objetivos, além da manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção
da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia: aliviar o trabalho da
musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está
elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de
oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório [1].
Existem dois modos controlados para se ventilar o paciente: ventilação controlada a
volume e ventilação controlada a pressão. A ventilação com volume controlado (VCV)
é um modo no qual a pressão inspiratória não pode ser diretamente controlada, sendo
uma conseqüência dos valores de volume e fluxo ajustados, juntamente com as
condições de complacência e resistência do sistema respiratório. Assim, quanto maior a
resistência pulmonar, quanto menor a complacência, ou ainda, quanto maior o fluxo e o
volume inspiratórios, maiores serão os valores de pressão inspiratória alcançados. A
ventilação com pressão controlada (PCV) é um modo no qual a pressão inspiratória é
previamente ajustada bem como o tempo inspiratório e a freqüência respiratória de back
up. O paciente ventila em modo assistido-controlado, entretanto o volume corrente não
é garantido pelo ventilador, e é nesse caso uma resultante da complacência e resistência
do sistema respiratório e dos parâmetros pré-ajustados (pressão e tempo inspiratório). O
fluxo é livre, contudo, quando se utiliza um tempo inspiratório muito prolongado
(relação I:E invertida), a sedação deverá ser profunda evitando desconforto e
assincronia entre paciente e ventilador (“briga com o ventilador”). Vantagens atribuídas
a PCV são: menor pico de pressão inspiratória devido ao fluxo decrescente e ainda
menor volume corrente para manutenção de uma PaCO2 quando comparada a VCV, por
ventilar melhor as unidades alveolares com maiores constantes de tempo [2].
Escolhemos trabalhar com o paciente em modo PCV (ventilação controlada a pressão)
por causa do volume ser variável.
Para expandir os pulmões é necessário um mínimo de esforço, que ocorre naturalmente,
na atividade da ventilação. A maior ou menor capacidade de expansão pulmonar é
conhecida como complacência [3]. A complacência corresponde à capacidade da
musculatura respiratória em gerar força suficiente para vencer a resistência das vias
aéreas, do atrito da distensão do tecido pulmonar e as forças elásticas de pulmão e caixa
torácica, estando o paciente relaxado sem nenhum esforço ventilatório. Esta pode ser
estática ou dinâmica. A complacência estática descreve uma atividade que ocorre
durante a ventilação, quando o sistema pulmão/tórax não está em movimento [4], indica
distensibilidade do tecido pulmonar e seu valor de normalidade está entre 50 e 100
ml/cmH2O; já a complacência dinâmica pode ser interpretada quando o tórax e os
pulmões encontram-se em movimento, compreende a soma de alterações resistivas e
elásticas de todo o sistema ventilatório: resistência aérea, elasticidade do parênquima
pulmonar, forças visco elásticas e heterogeneidade da ventilação, não sendo realmente a
complacência pulmonar. Seu valor de normalidade está entre 100 e 200ml/cmH2O [5].
Quando a capacidade de expandir está diminuída, diz-se que o pulmão tem a
complacência reduzida, ou, em outras palavras, um pulmão com a complacência
reduzida se expande com mais dificuldade [3].
As condições que destroem o tecido pulmonar produzem fibrose ou edema, ou que
impeçam a expansão e retração pulmonar, tendem a diminuir a complacência. As
alterações produzidas pela cirurgia na caixa torácica contribuem para reduzir a
complacência do tórax. A circulação extracorpórea, por diversos mecanismos, também
contribui para reduzir a complacência pulmonar, no pós-operatório imediato [3].
O volume corrente é o volume de ar inspirado e expirado a cada respiração normal e
equivale a cerca de 500 ml do adulto jovem normal [6]. A ventilação pulmonar pode ser
medida pela determinação dos volumes de ar existente nos pulmões, em diferentes
circunstâncias, sendo este é a quantidade de gás fornecida aos pulmões durante o ciclo
respiratório basal.
Volume minuto (VM) é a quantidade total de ar novo que entra e sai nas vias
respiratórias a cada minuto e equivale ao produto do volume corrente pela freqüência
respiratória [6,7].
A mecânica ventilatória, em condições normais, resulta em modificações sincronizadas
das dimensões do tórax e do abdome. Essa ação ocorre devido à interação,
principalmente, de estruturas osteocartinaliginosas e neuromusculares, as quais geram
diferenças de pressão que permitem que o ar flua para dentro e para fora dos pulmões,
deste modo, aumentando e diminuindo o volume torácico [8].
O alongamento das fibras musculares promove o aumento do número de sarcômeros em
série. Nesse sentido, o aumento de força muscular em função do alongamento deve-se
possivelmente à melhor interação entre os filamentos de actina e miosina, em virtude do
aumento do comprimento funcional do músculo [9].
O alongamento permite que o músculo recupere seu comprimento necessário para
manter um alinhamento postural correto, manter a estabilidade articular, garantindo
principalmente a integridade da função e melhora da contração muscular [10].
Dentre os músculos que participam diretamente do mecanismo de ventilação pulmonar,
são os músculos intercostais externos, que conectam costelas adjacentes, que durante a
inspiração se contraem e tracionam as costelas para cima e para frente, causando,
associado a outros músculos respiratórios, o aumento em ambos os diâmetros, láterolateral e ântero-posterior do tórax, aumentando o volume torácico e simultaneamente
causando a expansão dos pulmões. Além disso, estes músculos, possivelmente, também
estabilizam a parede torácica e impedem a protrusão ou a retração intercostal durante
grandes alterações da pressão intratorácica. Essa atividade expiratória pode limitar
fluxos aéreos elevados e reduzir a turbulência durante a expiração [11].
Segundo Kisner e Colby (2005) por alongamento muscular entende-se qualquer
manobra terapêutica elaborada para alongar estruturas de tecido mole encurtadas [12]. O
alongamento muscular é um importante componente de um programa de reabilitação
fisioterápica, pois um músculo encurtado pode criar não só um desequilíbrio e
instabilidade nas articulações, mas também um alinhamento postural incorreto com
conseqüentes lesões e disfunções articulares [13].
Geralmente, alterações na mecânica ventilatória são decorrentes do encurtamento
excessivo da musculatura inspiratória e as principais causas desse encurtamento são:
agressões neuropsíquicas (estresse), aumento do volume da massa visceral, postura
inadequada, patologias respiratórias, fraqueza muscular e envelhecimento [9].
A Crochetagem visa promover um realinhamento dos tecidos moles após lesão
músculo-tendíneo-ligamentar, produzindo não só um movimento entre as fibras do
tecido conjuntivo, mas também um aumento da extensibilidade tecidual e
conseqüentemente aumento do alinhamento ordenado do colágeno dentro dos tecidos. A
crochetagem promove uma ação mecânica nas fibroses e aderências, devolvendo um
padrão muscular normal permitindo, assim, que o movimento antes restrito torne-se
funcional em curto prazo. O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt
Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax [14]. Esta técnica, por
sua ação penetrante, porém não perfurante, sobre o tecido conjuntivo, exerce efeito
mecânico nos tecidos. Sua ação mecânica é promovida pela ação controlada da pressão
tracional das espátulas, as quais atuam nos planos tissulares profundos que seriam
inacessíveis à manipulação ou fricção manual profunda (mobilização de Cyriax). A
fricção profunda exercida pela espátula do gancho produz hiperemia profunda,
aumentando a perfusão tecidual e estimulando mecanorreceptores [14].
OBJETIVO
Analisar parâmetros ventilatórios e efeito agudo da crochetagem em pacientes sob
ventilação mecânica invasiva na Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital
Universitário Sul Fluminense (HUSF)-Vassouras RJ antes e após a técnica de
crochetagem nos intercostais.
METODOLOGIA
Este estudo contou com a participação de 8 indivíduos, internados na Unidade de
Terapia Intensiva adulto do Hospital Universitário Sul Fluminense (HUSF), entubados,
acoplados à prótese ventilatória, sedados (6 na escala Ramsay), submetidos à ventilação
mecânica em modo PCV (com pressão inspiratória de 10 à 20 cmH2O) com período
igual ou superior a 48 horas, onde foram coletados e analisados parâmetros
ventilatórios. Este estudo foi submetido à Comissão de Ética e Pesquisa da
Universidade Severino Sombra (CEP-USS) sob protocolo 0158/2011-02 e aprovado no
dia 31 de outubro de 2011. O responsável pelo paciente recebeu um termo de
consentimento livre e esclarecido reservando-lhe o direito de aceitar ou não o convite
para participação no estudo.
Foram excluídos do trabalho pacientes com fraturas no arco costal, pacientes
hemodinâmicamente instáveis, edema agudo de pulmão, fibrose cística e pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica.
Grupos Experimentais
Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo 4 no grupo crochetagem, do sexo
masculino com uma média de idade de 63 anos, sendo a idade mínima de 56 anos e a
máxima de 76 anos. (grupo crochetagem – n=4). E 4 no grupo controle, dois do sexo
masculino e dois do sexo feminino com uma média de idade de 62 anos, sendo a idade
mínima de 35 anos e a máxima de 84 anos (grupo controle – n=4).
Foram excluídos do trabalho pacientes com fraturas no arco costal, pacientes
hemodinâmicamente instáveis, edema agudo de pulmão e fibrose cística.
Procedimentos experimentais
Crochetagem
Foi utilizada uma peça única de aço inoxidável polido, com cabo de nylon, apresenta
forma de duplo gancho com raios de curvaturas diferentes, com espátulas em ângulo
bisoté, não invasivo, não perfurante e não doloroso, sob registro no conselho de
engenharia, arquitetura e agronomia número 312045 datado de 17/09/2008. A técnica de
Crochetagem utilizada consistiu-se de uma única sessão, composta de três fricções no
sentido longitudinal ás costelas, de forma contínua e sem intervalos, em cada espaço
intercostal, entre o sexto e o sétimo, sétimo e oitavo e oitavo e nono arcos costais
ântero-lateralmente, de anterior para posterior iniciando no espaço mais inferior para
superior. Terapeuta posicionado do lado oposto que irá ser tratado. Com uma mão ele
estica a pele do paciente (para não enrugar e nem pinçar).
Figura 1- Escala de Ramsay, avalia o grau de sedação em pacientes internados em
ambientes de terapia Intensiva.
Parâmetros avaliados
Foram coletados e avaliados os seguintes parâmetros pulmonares: volume corrente,
volume minuto, obtidos do ventilador mecânico microprocessado Servo S Maquete na
UTI adulto do HUSF, complacência estática e dinâmica foram cálculos.
Análise estatística
Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. As variáveis entre os
grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student onde foram significativos os
valores de p<0,05.
RESULTADOS
Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre alguns parâmetros pulmonares observados
no ventilador mecânico microprocessado Servo S Maquete do HUSF, nossos resultados
mostraram que depois da utilização da Crochetagem nos intercostais em pacientes sob
ventilação mecânica invasiva, observou-se que houve uma tendência a aumento de 17%
do volume corrente quando comparado ao grupo controle (CRT) e 8% quando
comparado a antes da aplicação da técnica (Figura 2).
Figura 2 - Efeito da Crochetagem sobre volume corrente em pacientes sob
ventilação mecânica invasiva. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da
média. As variáveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student
onde foram significativos os valores de p<0,05.
Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre os intercostais, observou-se que houve uma
tendência ao aumento de 21% do volume minuto, quando comparado ao grupo controle
e 8% quando comparado a antes da aplicação da técnica (Figura 3).
Figura 3 - Efeito da Crochetagem sobre volume minuto em pacientes sob
ventilação mecânica invasiva. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da
média. As variáveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student
onde foram significativos os valores de p<0,05.
Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre os intercostais, observou-se que houve uma
tendência ao aumento de 8% quando comparado a antes da aplicação da técnica (Figura
4).
Figura 4 - Efeito da Crochetagem sobre a complacência estática em pacientes sob
ventilação mecânica invasiva. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da
média. As variáveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student
onde foram significativos os valores de p<0,05.
Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre os intercostais, observou-se que houve uma
tendência ao aumento de 10% da complacência dinâmica, quando comparado ao grupo
controle (CRT) e 9% quando comparado a antes da aplicação da técnica (Figura 5).
Figura 5 - Efeito da Crochetagem sobre a complacência dinâmica em pacientes sob
ventilação mecânica invasiva. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da
média. As variáveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student
onde foram significativos os valores de p<0,05.
DISCUSSÃO
Estudos anteriores mostraram que a fricção obtida a partir da Crochetagem sobre os
músculos intercostais é capaz de melhorar as características fisiológicas da contração
muscular [14].
Nossos resultados são compatíveis com estes achados de Baumgarth, pois observamos
que alguns parâmetros da mecânica ventilatória tiveram tendência a melhor após a
Crochetagem nos espaços intercostais.
Nossos resultados corroboram com o que já foi citado por Baumgarth 2005, que a
Crochetagem promove uma ação mecânica na musculatura esquelética, devolvendo um
padrão muscular normal permitindo assim, que o movimento antes restrito, torne-se
funcional em curto prazo.
O volume minuto pode ser aumentado, pelo aumento da freqüência respiratória ou do
volume corrente, conforme as necessidades do indivíduo. Apesar deste experimento não
ter apresentado diferença na freqüência respiratória (sedados ramsay 6), foi suficiente
para tender a aumentar o volume minuto e o volume corrente. Acreditamos que a
tendência ao aumento do volume minuto, volume corrente, complacência estática e
complacência dinâmica está relacionado ao alongamento das fibras musculares
intercostais. Acreditamos que este alongamento aumentou a força muscular.
Foi realizado um estudo, sobre a Crochetagem nos músculos intercostais em pacientes
com doença de Parkinson (DP), que está associada à diminuição da expansibilidade
torácica que ocorre como resultado da rigidez dos músculos do tronco, perda da
flexibilidade músculo esquelética e postura cifótica, em busca de possível alteração da
expansibilidade torácica [11]. Foi observado através do estudo que a técnica da
Crochetagem é capaz de produzir o aumento do aporte sanguíneo à região tratada,
permitindo uma recuperação adequada e mais rápida do que a fisiologia natural do
indivíduo.
Neste trabalho, utilizamos apenas três fricções longitudinais nos três últimos espaços
intercostais bilateralmente com o objetivo de estudar o efeito agudo da técnica.
Até o momento não ocorreram estudos para demonstrar melhora do desempenho da
mecânica ventilatória em pacientes internados na unidade de terapia intensiva,
entubados, acoplados à prótese ventilatória, sedados (6 na escala Ramsay), submetidos à
ventilação mecânica e submetidas à Crochetagem.
Entretanto,nos trabalhos em que foram utilizados a técnica da Crochetagem sabe-se que
o gancho exerce efeitos sistêmicos no que tange ao comprimento muscular, repercutindo
na potencialização da capacidade de contração muscular [15].
Quanto mais alongado estiver um músculo dentro do limite de sua capacidade contrátil,
maior será sua capacidade de gerar tensão e conseqüência disso é a entrada de um maior
volume de ar [9].
CONCLUSÃO
Apesar da escassez de referência sobre a crochetagem que nos permitam uma melhor
fundamentação, concluímos que a técnica da crochetagem proposta no presente estudo,
teve um efeito imediato [16], constatando uma tendência ao aumento do volume
corrente, volume minuto, complacência estática e complacência dinâmica. Porém se
fazem necessário novos estudos com um número maior de pacientes afim de avaliarmos
efeitos imediatos e tardios sobre a mecânica ventilatória.
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