adrenoleucodistrofia: estudo de caso sob a ótica

ADRENOLEUCODISTROFIA: ESTUDO DE CASO SOB A ÓTICA
FARMACOTERAPÊUTICA1
3.
ZUCHETO, Gabrieli²; RIGO, Carine²; TAMIOZZO, Débora²; LIMBERGER, Jane³; WEBER, Minéia
1
Trabalho de Pesquisa _UNIFRA
2
Acadêmicas do Curso de Farmácia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS,
Brasil.
3
Professor do Curso de Farmácia do centro universitário franciscano – UNIFRA
E-mail: [email protected]; [email protected]
RESUMO
A adrenoleucodistrofia (ALD) é uma doença genética do peroxissoma resultante de uma
deficiência oxidação dos ácios graxos de cadeia muito longa (AGCML). A doença é caracterizada por
progressiva desmielinização central e periférica e insuficiência adrenal. Os exatos mecanismos do
dano cerebral na X-ALD são pouco conhecidos. A ALD afeta quase exclusivamente o sexo masculino
com início dos sintomas entre 4 e 10 anos. O diagnóstico é dosando nos níveis plasmáticos dos
AGCML, ressonância Magnética mostrando lesões desmielinizantes, eletromiografia compatível com
polineuropatia tipo mielinopático, pesquisa laboratorial para insuficiência adrenal e cariótipo cujo gene
defeituoso é o ABCD1 localizado no lócus X9-28 do cromossomo X. O tratamento proposto consistia
em dieta com baixa ingestão de VLCFA (very long chain fat acid), atualmente recomenda-se o
emprego do Óleo de Lorenzo, dieta com baixo teor de VLCFA e o consumo de ácido linoléico e ácido
linolênico.
Palavras-chave: Adrenoleucodistrofia, ALD.
1. INTRODUÇÃO
A adrenoleucodistrofia (ALD) é uma doença genética (OMIM 300100) do
peroxissoma que resulta de uma deficiente oxidação dos ácidos graxos de cadeia muito
longa (AGCML), condicionando compromisso funcional dos tecidos onde estes se
acumulam, nomeadamente córtex da supra-renal, testículos e sistema nervoso. O gene
afetado, denominado gene ALD, e que codifica a proteína ALD encontra-se localizado no
braço longo do cromossoma X (Xq28) (MENDES et, 2003).
A doença é clinicamente caracterizada por progressiva desmielinização central e
periférica e insuficiência adrenal. Os mecanismos exatos do dano cerebral na X-ALD são
pouco conhecidos (DEON, 2004).
A X-ALD é resultante da baixa atividade de β-oxidação ou colapso dos ácidos graxos
no peroxissomo, não sendo causada devido à deficiência na síntese de VLCFA-CoenzimaA, mas sim, devido ao transporte inadequado desta para o lúmen do peroxissomo, resultado
1
da atividade deficiente de ALDP (GROSKO e FERREIRA, 2006).
A ALD afeta quase exclusivamente o sexo masculino com início dos sintomas entre 4
e 10 anos e incidência estimada de 1:25000 homens. A manifestação clínica da doença
consiste inicialmente em alterações de comportamento, da audição, da visão, da fala, da
escrita, da memória, da marcha, distúrbios adrenais e nos casos mais avançados cursa com
hipertonia generalizada, perda das funções cognitivas, motoras, convulsões e disfagia
(QUEIROZ et, 2009).
O diagnóstico é confirmado dosando-se os níveis plasmáticos dos AGCML,
ressonância Magnética mostrando lesões desmielinizantes com distribuição em “asa de
mariposa” na substância branca parieto-occipital bi-hemisférica, eletromiografia compatível
com polineuropatia tipo mielinopático, pesquisa laboratorial para insuficiência adrenal e
cariótipo cujo gene defeituoso é o ABCD1 localizado no lócus X9-28 do cromossomo X
(QUEIROZ et, 2009).
O primeiro tratamento proposto para X-ALD consistia em dieta com baixa ingestão de
VLCFA (very long chain fat acid). Atualmente recomenda-se o emprego do Óleo de Lorenzo,
dieta com baixo teor de VLCFA e o consumo de ácido linoléico e ácido linolênico. Estes
podem ser obtidos do óleo de soja e óleo de peixe. O retardo da progressão da doença tem
sido tentado também através do uso da droga Lovastatin® (lovastatina) e fenilacetato de
sódio. Estas drogas permitiram a normalização dos níveis citoplasmáticos de VLCFA em
fibroblastos da pele de pacientes com X-ALD (GROSKO e FERREIRA, 2006).
A
progressão
da
doença
é
rápida
e
os
pacientes
acabam
falecendo,
aproximadamente, até cinco anos após o surgimento dos primeiros sintomas (GROSKO e
FERREIRA, 2006).
Diante destas considerações, resolveu-se desenvolver um estudo, aplicando o
método Dáder de atenção farmacêutica através do acompanhamento de um paciente do
Setor de Orientação e atenção farmacêutica do Centro Universitário Franciscano-Unifra.
Pretende-se, também, estabelecer objetivos e traçar um plano de acompanhamento
farmacoterapêutico no sentido de melhorar as condições de saúde e bem-estar deste
paciente para cuidar de si mesmo, tendo-se em vista, o respeito pelas sugestões e decisões
do pesquisado.
3. METODOLOGIA
2
Este é um estudo descritivo com uma abordagem qualitativa, do tipo estudo de caso,
desenvolvido no setor de Orientação e Atenção Farmacêutica do Centro Universitário
Franciscano com o objetivo geral de compreender a adrenoleucodistrofia, no âmbito
interdisciplinar de forma a aprimorar os conhecimentos a cerca da patologia envolvida.
Consiste em uma revisão literária de pesquisa bibliográfica, qualitativa e descritiva
com apresentação informatizada das referências e informações do quadro clinico do
paciente envolvido através de anamnese. A partir dos dados coletados foi realizada a
intervenção farmacêutica objetivando minimizar os problemas relacionados a doença, bem
como melhorar a sua qualidade de vida.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
I.O.L, brasileiro, masculino, morador da cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul,
23 anos, 1º grau completo, possuidor de adrenoleucodistrofia. Aos 13 anos foi atropelado e
após a recuperação começou a apresentar sintomas da doença, após o mapeamento
genético foi confirmado o diagnostico. Faz o uso dos seguintes medicamentos: Nootropil®
800mg, Baclofen® 10mg, Hidantal® 100mg, Gardenal® 100mg, Macrodantina® 100mg,
Enablex® 7,5mg, Hidrocortisona 10mg, Omeprazol® 20mg, Humectol® 5mg e Lovastatina
5mg. Sua adesão é satisfatória, já que faz uso dos medicamentos corretamente, pois seus
pais dedicam a maior parte do seu tempo ao seu cuidado e a de seu irmão, com o mesmo
problema, desencadeado pelo mesmo fator genético.
Após anamnese farmacêutica, foi constatado que o paciente toma diversos
medicamentos, listados na Tabela 1.
Tabela 1: Relação medicamentos e indicação terapêutica
Nootropil®
Estimula a atenção/ memória
Baclofen®
Miorrelaxante
Hidantal®
Anticonvulsivante
Gardenal®
Antiepiléptico
Macrodantina®
Antibacteriano
Enablex®
Espasmolítico
Hidrocortisona
Corticosteróide
Omeprazol®
Antiácido
Humectol®
Laxante
3
Lovastatina
Antilipêmico
O Piracetan é um fármaco da família dos Nootrópicos, que afetam seletivamente
funções cerebrais superiores, acentuando o domínio do córtex sobre os sistemas
subcorticais e estimulando a atenção, a memória e o pensamento. O Piracetam é indicado
para
perturbações
psicocomportamentais
da
senescência;
atenção,
concentração,
vigilância, memorização, sociabilidade; síndromes mentais da insuficiência cerebral e
distúrbios do rendimento mental. Como efeito adverso pode apresentar agitação
psicomotora no inicio do tratamento, raramente. Embora raramente, mas também pode
apresentar efeitos neurológicos (KOROLKOVAS e FRANÇA, 2009). Tais efeitos adversos
não foram apresentados pelo paciente.
O Baclofen® 10mg (Baclofeno) Distingui-se do todos os outros miorrelaxantes. Não
tem efeito sobre a junção neuromuscular, mas deprime a transmissão dos reflexos
monossinápticos e polissinápticos na medula espinhal. O Baclofeno exerce efeito
antinociceptivo e tem como indicações o alivio dos sinais e sintomas da espasticidade;
tratamento de neuralgia trigêmea; controle da hipertonicidade do esfíncter uretral externo.
Relativamente é bem tolerado e reações nocivas graves são incomuns. Podem ocorrer
frequentemente sonolência, lassidão, e tontura (KOROLKOVAS e FRANÇA, 2009). Os quais
o paciente não apresentou.
Hidantal® 100mg (Fenitoína) é o único da família das hidantoínas comercializado no
Brasil. A Fenitoína reduz a atividade máxima dos centros do tronco cerebral responsáveis
pela fase tônica das crises tônico-clônicas. É um anticonvulsivante, antiarrítmico,
antineurálgico, miorrelaxante esquelético e inibidor da secreção/ síntese da colagenase. É
indicado para crises tônico-clônicas generalizadas, parciais complexas e parciais simples;
quando a monoterapia não surte o efeito desejado, é administrada em associação com
ácido valpróico, carbamazepina, fenobarbital ou primidona; nevralgias do trigêmeo. Pode
apresentar efeitos adversos como: hiperplasia gengival, ataxia, nistagmo e diplopia,
erupções cutâneas, hipertricose e hirsutismo, entre outras (KOROLKOVAS e FRANÇA,
2009). Efeitos adversos não apresentados pelo paciente.
O Gardenal® 100mg (Fenobarbital) é um dos anticonvulsivantes mais utilizados. É
usado na forma livre e de sal sódico, tendo efeito antiepiléptico, sedativo hipnótico e antihiperbilirrubinemia. É indicado para crises tônico-clônicas generalizadas e parciais simples;
crises causadas pela abstinência barbitúrica em indivíduos dependentes; estado de mal
epiléptico; hiperbilirrubinemia em recém- nascidos (KOROLKOVAS e FRANÇA, 2009).
4
A Macrodantina® 100mg (Nitrofurantoína) é antibacteriano de amplo espectro,
ligeiramente ácido, em geral bactericida em concentrações terapêuticas, que são atingidas
somente na urina. Apresenta a vantagem de raramente, durante tratamento prolongado,
ocorrer resistência bacteriana a ela. É um antibacteriano urinário indicado na profilaxia e
tratamento de infecções bacterianas do trato urinário inferior (KOROLKOVAS e FRANÇA,
2009).
O Enablex® 7,5mg (Darifenacina) está relacionado com as funções colinérgicas,
entre elas a musculatura lisa da bexiga e a secreção salivar, é um espasmolítico. Tem como
indicação o tratamento da hiperatividade da bexiga que apresenta sintomas de urgência,
frequência e/ou incontinência urinárias. Apresenta como efeitos adversos: retenção urinária,
boca seca, dispepsia, constipação, dor abdominal, náuseas, vômito, tontura, entre outros
(KOROLKOVAS e FRANÇA, 2009). O paciente não apresentou efeitos adversos frente a
este medicamento.
A Hidrocortisona 10mg é um adrenocorticóide natural, que apresenta atividades
glicocorticoide
e
mineralocorticoide.
Tem
ação
Antiinflamatório,
imunossupressor,
vasoconstritor e adrenocorticóide (KOROLKOVAS e FRANÇA, 2009).
O Omeprazol® 20mg corresponde a um benzimidazol substituído. Em pH neutro é
quimicamente estável e sem atividade inibitória. Em pH 5 e mais baixo sofre rearranjo,
dando um ácido sulfênico e uma sulfenamida, que reagem com os grupos tiólicos da enzima
H+, K+ - ATPase, a bomba protônica, e assim a inibem irreversivelmente. Essa inibição
impede a produção do ácido clorídrico pela célula parietal por estímulos dos receptores
colinérgicos, histaminérgicos e gastrinérgicos. É indicado no tratamento de úlcera duodenal,
úlcera gástrica, esofagite de refluxo, síndrome de Zollinger-Ellison, adenoma endócrino
múltiplo e mastocitose sistêmica (KOROLKOVAS e FRANÇA, 2009).
O Humectol® 5mg (Ducosato sódico) corresponde ao sal sódico do sulfossuccinato
de dioctila. Por ser tensoativo, causa queda da tensão superficial dos líquidos intestinais e
exerce ação detergente, facilitando a penetração de água no bolo fecal, amolecendoo. O
efeito completo como laxante manifesta-se dentro de um a dois dias (KOROLKOVAS e
FRANÇA, 2009).
A Lovastatina 5mg pertence aos inibidores da HMG-CoA redutase, que é a enzima
que catalisa a etapa inicial limitante da velocidade da biossíntese do colesterol, a saber, a
formação de mevalonato a partir de HMG-CoA. Os inibidores da HMG-CoA redutase são
fármacos extremamente eficazes em baixar as concentrações plasmáticas das LDLcolesterol. A Lovastatina é lactona tricíclica inativa. Torna-se ativa após sofrer
5
biotransformação em que a lactona se rompe dando o beta-hidroxiácido, que é
estruturalmente semelhante ao substrato natural da HMG-CoA redutase e se liga à enzima,
inibindo-a (KOROLKOVAS e FRANÇA, 2009).
Assistência farmacêutica (como componente das estratégias de atenção a saúde)
visa a promover o uso racional do medicamentos e a educação terapêutica. Essa
assistência pode vir a ter como suporte o aconselhamento, e isso permite um maior
relacionamento entre os profissionais de saúde e o paciente. O tratamento, assim, torna-se
mais eficaz capacita o paciente para saber lidar com os possíveis efeitos colaterais e
interações medicamentosas contribuindo para a adesão ao tratamento (ANDRADE et al.,
2004).
Outra avaliação importante da farmacoterapia diz respeito à existência de interações
medicamentosas dos medicamentos utilizados, prescritos ou não, e das interações fármacoalimento. Interações medicamentosas são tipos especiais de respostas farmacológicas, em
que os efeitos de um ou mais medicamentos são alterados pela administração simultânea
ou anterior de outros, ou através da administração concorrente com alimentos. As respostas
decorrentes da interação podem acarretar potencialização do efeito terapêutico, redução da
eficácia, aparecimento de reações adversas com distintos graus de gravidade ou ainda, não
causar nenhuma modificação no efeito desejado do medicamento, portanto, a interação
entre medicamentos pode ser útil (benéfica), causar respostas desfavoráveis não previstas
no regime terapêutico (adversa), ou apresentar pequeno significado clinico (BACHMANN et
al.., 2006). A avaliação da farmacoterapia permitiu o levantamento das interações abaixo.
Dentro os medicamentos administrados pelo paciente poderiam ocorrer possíveis
interações medicamentosas, mas estas foram ajustadas com a dosagem dos medicamentos
pelo medico fazendo com que os efeitos adversos fossem inexistentes.
a)
Fenitoína/ Barbituricos
O uso de Barbituricos pode aumentar o metabolismo da Fenitoína, através de
isoenzimas CYP. Diminuindo a concentração sérica da fenítoina, apesar do uso frequente e
vantajoso, deve-se monitorizar a diminuição dos efeitos terapêuticos desta, quando for
iniciada uma terapia com um barbitúrico ou sua dose deve ser aumentada, ou o aumento
dos efeitos, quando a terapia com barbitúricos for interrompida (BACHMANN et al., 2006).
b)
Fenitoína/ Inibidores da bomba de prótons
Os Inibidores da bomba de prótons podem aumentar a concentração sérica da
Fenitoína. Monitorizar o aumento do nível da Fenitoína, quando for iniciada uma terapia com
Omeprazol ou sua dose for aumentada, ou a diminuição do nível, quando a terapia com o
6
Omeprazol for interrompida ou sua dose reduzida. Provavelmente, essa interação é
preocupante apensas com doses diárias de Omeprazol de no mínimo 40mg (). Não sendo
preciso fazer alteração pois o paciente faz uso de Omeprazol 20mg (BACHMANN et al.,
2006).
c)
Inibidores da HMG-CoA Redutase / Fenitoína
A Fenitoína pode aumentar o metabolismo de inibidores da HMG-CoA
Redutase (Lovastatina), através de isoenzimas CYP. Considere evitar o uso concomitante
de Fenitoina e Lovastatina. Monitorar a diminuição dos efeitos terapêuticos da Lovastatina,
quando for iniciada uma terapia com Fenitoína ou sua dose for aumentada, ou o aumento
dos efeitos (possivelmente tóxicos), quando a terapia com Fenitoína for interrompida ou sua
dose for reduzida (BACHMANN et al., 2006).
d)
Corticosteróides/ Barbituratos (hidrocortisona/ fenobarbital)
Os barbituratos podem aumentar o metabolismo de corticosteróides
(sistêmicos), através de isoenzimas CYP. Monitorizar a diminuição dos efeitos terapêuticos
de corticosteroides, quando for iniciada uma terapia com um barbiturato ou sua dose for
aumentada, ou o aumento dos efeitos, quando a terapia com um barbiturato for interrompido
ou sua dose for reduzida (BACHMANN et al., 2006).
e)
Corticosteróides/ Inibidores da HMG-CoA Redutase (lovastatina)
A lovastatina pode diminuir a excreção da Hidrocortisona. Monitorizar o
aumento dos efeitos adversos (especialmente a toxicidade do SNC) de hidrocortisona
quando for iniciada uma terapia com lovastatina ou sua dose for aumentada, ou a
diminuição dos efeitos quando a terapia com lovastatina for interrompida ou sua dose for
reduzida (BACHMANN et al., 2006).
f)
Inibidores da HMG-CoA Redutase(lovastatina)/ Inibidores da bomba de
prótons(omeprazol)
O Omeprazol pode aumentar a concentração sérica de lovastatina. Observar
evidencias de rabdomiólise, quando o Omeprazol e a Lovastatina forem utilizados
concomitantemente. Rabdomiólise é uma síndrome que se caracteriza por destruição
muscular, com liberação de conteúdo intracelular na circulação sanguínea (BACHMANN et
al., 2006).
Por se tratar de uma lista de medicamentos extensa esperava-se observar
Problemas
Relacionados
a
Medicamentos
(PRM),
especialmente
interações
medicamentosas. Devido a isso foi realizada uma consulta bibliográfica para detectar
qualquer interação que possa prejudicar o tratamento. Apesar da literatura relatar algumas
7
interações entre as medicações do paciente, o mesmo não relatou nenhuma queixa ao
medicamento, constatamos então que a dose foi bem ajustada para o seu tratamento, e
levando em conta o fator risco/beneficio as interações não ocasionaram, não descrito
nenhum RPM na situação.
Tendo em vista os dados obtidos na análise bibliográfica e confrontados com a
anamnese farmacêutica, foi elaborado um quadro de distribuição da farmacoterapia do
paciente, a fim de relatar a melhor forma de administrar os medicamentos, observados na
Tabela 2.
Tabela 2 – Farmacoterapia sugerida para o paciente
Medicamento
Posologia (quanto
tomar)
Via de
administração
Modo de
administração
Omeprazol®
20mg
Via oral
Tomar em
jejum, 1hora
antes das
refeições.
Gardenal®
Hidantal®
Hidrocortisona
Nootropil®
100mg
100mg
10mg
800mg
Via oral
Via oral
Via oral
Via oral
O Gardenal® e
Hidantal®
devem ser
tomados em
associação.
Baclofen®
Macrodantina®
Hidrocortisona
Humectol®
Enablex®
10mg
100mg
10mg
5mg
7,5mg
Via oral
Via oral
Via oral
Via oral
Via oral
Baclofen®
Hidrocortisona
Lovastatina
Nootropil®
10mg
10mg
5mg
800mg
Via oral
Via oral
Via oral
Via oral
Deve ser
ingerido
durante as
refeições ou
acompanhado
de leite.
Deve ser
ingerido
durante as
refeições ou
acompanhado
de leite.
Instruções/
Turno
Após a intervenção farmacológica estima-se que o paciente melhore sua qualidade
de vida, continuando administrando os medicamentos de forma correta, cuidando os
horários e modo de administração destes.
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5. CONCLUSÃO
O estudo mostrou que a adrenoleucodistrofia é uma doença genética com rápida
progressão e os pacientes acabam falecendo, aproximadamente, até cinco anos após o
surgimento dos primeiros sintomas, alguns fármacos e um boa dieta podem retardar a
progressão da doença. O tratamento do paciente estudado inclui uma lista extensa de
medicamentos, após a realização da consulta bibliográfica foi constatado algumas
interações entre as medicações do paciente, o mesmo não relatou nenhuma queixa ao
medicamento, constatamos então que a dose foi bem ajustada para o seu tratamento, e
levando em conta o fator risco/beneficio as interações não ocasionaram nenhum RPM na
situação.
Mostrou-se também a importância de equipes multiprofissionais com Farmacêuticos,
Médicos, Enfermeiros, Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais e Fisioterapeutas são de
imensa importância para orientar os pacientes sobre a importância do tratamento e o
esclarecimento das doenças.
REFERÊNCIAS
ANDRADE; M.A.; SILVA; M.V.S; FREITAS, O. Assistência Farmacêutica como Estratégia para o Uso
Racional de Medicamentos em Idosos. Revista Semina: Ciências Biológicas e da Saúde. v. 25, n.
1 , 2004.
BACHMANN, A. KENNETH; LEWIS, D. JEFFREY; FULLER, A. MATTHEW; BONFIGLIO, F. MARK.
Interações Medicamentosas. Editora sênior, barueri- SP, ed.2, 2006.
DEON, M.; VARGAS, C.R.; WAJNER, M. Estudos de diferentes parâmetros de estresse oxidativo na
adenoleucotristrofia ligada ao x. Dissertação apresentada ao curso de Pós-graduação em Ciências
Biológicas- Bioquímicas- URGS, 2004.
GROSKO, A.P.; FERREIRA, R.J. Aspectos biológicos e moleculares da adrenoleucodistrofia. Arq.
Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama. v.10, n.1, p.43-47, jan./abr., 2006.
KOROLKOVAS, A.; FRANÇA, F.F.A.C. DICIONÁRIO TERAPÊUTICO GUANABARA. Editora
Guanabara, Rio de Janeiro, ed 2008/2009.
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MENDES, P. MENESES, I. MONTEIRO, L. COELHO, T. VASCONCELOS, C. LEMOS, M. PEREIRA,
R. MIRANDA, M.C.S. Evolução fenotípica na Adenoleucodistrofia. ACTA MÉDICA PORTUGUESA. v.
16, p. 285-288, 2003.
QUEIROZ, M.C.S.; BARROS, E.L.; ANTUNES, M.L.; GARCIA, R.I.D.; KUNIGK, M.R.G.; RAPOPORT,
P.B. Adrenoleucodistrofia: Relato de Caso e Aspectos Relevantes ao Otorrinolaringologista. Arq. Int.
Otorrinolaringol. v.13, n.3, p.322-325, 2009.
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