programa de aprimoramento profissional

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP
Ana Salete Moreno
SOROPREVALÊNCIA E COINFECÇÃO DE HEPATITE A, B, C E
HIV EM FUNCIONÁRIOS DE UMA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR DO
OESTE PAULISTA
Presidente Prudente
2008
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP
ANA SALETE MORENO
SOROPREVALÊNCIA E COINFECÇÃO DE HEPATITE A, B, C E
HIV EM FUNCIONÁRIOS DE UMA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR DO
OESTE PAULISTA
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e
FUNDAP, elaborada no Instituto Adolfo Lutz
– Laboratório Regional de Presidente
Prudente/ Seção de Biologia Medica – Setor
de Sorologia e Parasitologia.
Área: Vigilância Epidemiológica
Orientador(a): Lourdes Aparecida
Zampieri D’Andrea
PRESIDENTE PRUDENTE
2008
Ana Salete Moreno
Título: Soroprevalência e Coinfecção de Hepatite A, B, C e HIV em Funcionários de uma Instituição
Hospitalar do Oeste Paulista
A banca examinadora dos Trabalhos de Conclusão em sessão publica realizada em
27/02/2008, considerou o(a) candidato(a):
( x ) Aprovado(a)
( ) Recusado(a)
1. Examinador (a) Dr. Odélio Vilário Prudêncio
2. Examinador (a) Dra. Ana Rita Palatino Tumitan
3 Presidente: Lourdes Aparecida Zampieri D’ Andrea
RESUMO
O HIV infecta uma grande quantidade de pessoas em todo mundo com elevado
índice de morbidade/mortalidade. No Brasil cerca de 22.000 novos casos são
relatados anualmente, enquanto em Presidente Prudente, há 653 pessoas
infectadas. A coinfecção HIV/HAV, bem como HIV/HBV revestem-se de
importância clínica por favorecer um pior prognóstico do paciente. A associação
HIV/HCV é cada vez mais freqüente pelos fatores de risco e formas de
transmissão serem semelhantes. O objetivo deste trabalho é analisar a eficácia de
um Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) e levantar a
soroprevalência do vírus HAV, HBV e HCV e sua coinfecção com HIV em
funcionários de uma Instituição Hospitalar do Oeste Paulista. Realizou-se um
questionário para levantar o perfil epidemiológico, onde o grupo mostrou-se
bastante consciente com 98,50% (131) faz uso de preservativos, 51,88% (69) tem
relacionamento estável e a maioria segue uma religião. A triagem sorológica dos
funcionários foi feita por meio do método de ELISA, onde se investigou os
seguintes marcadores sorológicos: anticorpos da classe IgM contra o HAV;
antígeno HBsAg, anticorpos Anti-HBc (total) e Anti-HBs para HBV; anticorpos antiHCV e anticorpos anti-HIV. A análise sorológica resultou em 100% (121) de testes
não reagentes para HAV, HBsAg e HIV e nenhum caso de coinfecção. Porém, 5%
(6) apresentaram-se reagentes para HBc (total) e Anti-HBs e 0,8% (1) para antiHCV. Entretanto, todos esses casos são de infecção prévia, devidamente
registrados no momento de ingresso ao serviço. Conclui-se que o PCMSO é
eficaz e de grande importância e que deveria ser seguido por todas as instituições
similares.
Palavras-chave: HIV, HAV, HBV, HCV, coinfecção, saúde ocupacional, São
Paulo/Brasil.
1 INTRODUÇÃO
O tema saúde do trabalhador tem sido muito discutido no mundo inteiro,
principalmente questões envolvendo acidentes ocasionados no local de trabalho.
Durante a Revolução Industrial (1760–1850) estas questões ficavam em segundo
plano, pois se preocupavam apenas com a produção e não com trabalhador em
si.
No Brasil atualmente, inúmeros problemas relacionados à saúde do
trabalhador têm sido relatados e uma recente pesquisa apontou o Brasil como um
país recordista mundial em acidentes de trabalho (FACHINI et al, 2005)1.
Trabalhadores de hospitais estão constantemente sujeitos aos acidentes
de trabalho envolvendo materiais biológicos com grau de risco diferenciado de
acordo com a área de atuação. Profissionais que atuam na área de enfermagem
estão sujeitos a risco mais elevado, quando comparado aos que atuam na área
administrativa,
que
apresentam
risco
relativamente
inferior
(OLIVEIRA;
2
MUROFUSE, 2001) .
Profissionais de enfermagem por suprir a maior porção de cuidado ao
paciente, estão constantemente expostos a risco de ferimentos ocupacionais e
sujeitos a acidentes relacionados aos vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite
C (HCV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV). Estudos anteriores já
relataram que acidentes ocupacionais por picadas de agulhas são responsáveis
por 80 a 90% das transmissões de doenças infecciosas entre trabalhadores de
saúde e que o risco de transmissão de infecção, através de uma agulha
contaminada, é de um em três para hepatite B, um em trinta para hepatite C e um
em trezentos para HIV (MARZIALE et al. 2004)3.
Neste contexto, buscou-se desenvolver esta pesquisa num ambiente de
trabalho hospitalar, em uma instituição de médio porte que possui serviço de
medicina ocupacional com desenvolvimento de um Programa de Controle Médico
Ocupacional (PCMSO). Pelas características descritas anteriormente, este tipo de
ambiente apresenta maior variedade de riscos de acidentes e doenças
ocupacionais em relação a outras atividades de saúde. A referida instituição tratase de uma Santa Casa geral, que atende Sistema Único de Saúde (SUS),
convênios e particular, com atividade terapêutica nas clínicas básicas de atenção
a saúde hospitalar e com exposição a diversos riscos ambientais, físicos e
mentais. Desta forma torna-se importante avaliar a eficácia do referido Programa
(PCMSO) na Instituição, inclusive a fim de conscientizá-los dos riscos a que se
submetem diariamente no exercício de seu trabalho, além de informar sobre as
formas de transmissão das hepatites virais e do HIV e eficácia do uso do
preservativo com os parceiros sexuais.
Este trabalho tem por objetivo analisar a eficácia do PCMSO e levantar a
soroprevalência do vírus HAV, HBV e HCV e sua coinfecção com HIV em
funcionários de uma Instituição Hospitalar do Oeste Paulista.
Esta pesquisa torna-se relevante ao estar de acordo com os interesses
das instituições participantes, que buscam através da ciência melhorar as
condições de vida da população em geral e em particular buscar levantar o
conhecimento dos trabalhadores de saúde hospitalar quanto a sua própria saúde
no desenvolvimento de suas atividades.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Vírus da Hepatite A (HVA)
A hepatite A é uma doença infecciosa aguda patogênica para humanos,
que produz inflamação e necrose do fígado. Possui um único sorotipo; também
chamado de enterovírus 72. Atualmente este vírus pertence à Família
Picornarividae e Gênero Heparnavirus (hepatovírus), do qual é o único membro,
apresentando RNA de 27 nm (SES-CVE, 2000)4. É de grande importância a
detecção precoce da infecção, sendo que a presença de anticorpos anti-HAV IgM
indica uma infecção atual ou recente da hepatite A (SCHUMACHER;
TREY,1982)5. Os anticorpos anti-HAV IgG aparecem após a primeira semana da
doença e persistem quase sempre por toda vida. Porém, neste caso se manifesta
em títulos mais baixos, sendo chamada de seqüela sorológica (PEREIRA;
GONÇAVES, 2003) 6.
A transmissão do vírus é fecal-oral, através da ingestão de água e
alimentos contaminados ou diretamente de um individuo para outro. Sendo que
uma pessoa infectada com o vírus pode ou não desenvolver a doença. Ocorrendo
a infecção, a pessoa terá imunidade permanente contra a doença (POTSCH;
MARTINS, 2006) 7.
Não há tratamento específico para a hepatite A, porém medidas
terapêuticas são ministradas para reduzir o desconforto das manifestações
clínicas. Na fase inicial da doença, recomenda-se repouso e o retorno às
atividades devem ocorrer de forma gradual. A ingestão de bebidas alcoólicas
deve ser abolida e não há restrição quanto à alimentação, podendo ser ingeridos
conforme a aceitação do paciente. Desde 1995, existe disponibilidade de vacinas
seguras e eficazes contra a hepatite A, embora de custo elevado (POTSCH;
MARTINS, 2006)7.
As hepatites virais são importante problema de saúde pública no Brasil e
no mundo, Inclusive nos mais desenvolvidos, sendo mais comum onde a infraestrutura de saneamento básico é inadequada ou inexistente. A hepatite A é uma
enfermidade de ocorrência mundial, sendo que a prevalência encontra-se
diretamente relacionada com as condições socioeconômicas de cada região. Nos
países em desenvolvimento, como o Brasil, onde os investimentos em
saneamento básico não são prioridades, a infecção é comum em crianças e
adultos. Nestes a evolução grave é mais comum, pois o número de óbitos podem
chegar a 2% em pessoas com mais de 40 anos de idade (RESEGUE et al.1999)8.
Em relação à epidemiologia, verificou-se que em países industrializados,
como nos Estados Unidos, há baixa endemicidade por apresentar boas condições
sanitárias. A taxa de infecção é baixa tanto em crianças como em adultos,
ocorrendo maior número de infecção em pessoas com idade mais avançada. Em
1991 nos Estados Unidos, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
relatou umas das mais baixas taxas de incidência de hepatite A já descrita: 9,1
casos/100.000 pessoas. A prevalência global do anti-VHA relatada foi de 38,2%;
sendo que as taxas aumentavam com a idade, variando de 10,9% em pessoas
menores de 5 anos de idade a 76,6% em pessoas com mais de 50 anos. No
Brasil os estudos sobre epidemiologia por soroprevalência ou por taxa de
incidência de Hepatite A sintomática são escassos. Um estudo feito na região
Amazônica demonstrou que as hepatites virais são causas importantes de
morbidade e mortalidade na Bacia Amazônica, sendo a taxa de mortalidade 5 a
10 vezes mais alta que a média do restante do Continente Americano (SANTOS;
LOPES, 1997) 9.
2.2 Vírus da Hepatite B (HBV)
O vírus causador da hepatite B é do tipo DNA, resistente e pode
sobreviver por até sete dias em superfícies ambientais. Após a infecção, o vírus
fica concentrado quase que totalmente nas células do fígado, local em que seu
DNA fará o hepatócito construir novos vírus (SES-CVE, 2002)10.
A transmissão do vírus da hepatite B se faz por via parenteral, e
principalmente, pela via sexual, sendo considerada doença sexualmente
transmissível. A transmissão vertical também é uma causa freqüente de
disseminação do HBV de forma semelhante a outras hepatites. Em caso de
ocorrer contato direto do vírus com a mucosa ou pele não íntegra em superfícies
contaminadas, a transmissão do VHB também poderá ocorrer (SES-CVE, 2002)10.
As infecções causadas pelo HBV são habitualmente anictéricas. Entretanto,
apenas 30% (SES-CVE, 2002)10.
O diagnóstico da hepatite B utilizando-se o método imunoenzimático
(ELISA) onde são detectados tanto antígenos como anticorpos do vírus. A
hepatite B pode ser dividida em fases: replicativa (inicial), aguda e não replicativa
(JORGE, 2003)11, sendo que geralmente apresentam-se sob três formas: aguda,
crônica e fulminante. A hepatite aguda pode evoluir de diferentes maneiras,
dependendo do equilíbrio entre o comportamento do vírus e as defesas do
hospedeiro. Se a quantidade de células infectadas é pequena e a defesa é
adequada, a hepatite B pode ser curada espontaneamente, sem sintomas (70%
dos casos). Na hepatite crônica, a quantidade de células infectadas é grande e a
reação imunológica pode levar aos sintomas (30%). Os primeiros sintomas são:
mal-estar, dores articulares e fadiga, que posteriormente pode evoluir para dor
local, icterícia, náuseas e falta de apetite. Em torno de 3-8% dos adultos, a defesa
imunológica não destrói as células infectadas do organismo e a inflamação
persiste. Mantendo-se esse quadro por mais de seis meses, é denominado de
hepatite crônica, onde a chance de cura espontânea é muito baixa. Nessa fase os
sintomas mais comuns são: falta de apetite, perda de peso e fadiga; embora a
maioria dos casos seja assintomática. Na hepatite fulminante, que ocorre em
cerca de (0,1 – 0,5%) dos casos, a resposta do organismo é tão exagerada que
há destruição maciça dos hepatócitos. Aproximadamente 50% dos casos de
hepatite fulminante estão relacionados à infecção com hepatite B. O principal
sintoma da hepatite fulminante é o desenvolvimento de alterações neurológicas
(sonolência, confusão mental), além de sangramentos e dificuldade respiratória
(JORGE, 2003)11.
Em relação ao tratamento medicamentoso convém registrar que
atualmente são utilizados para a hepatite B: o interferon, lamivudina e adefovir
dipivoxil, que é comprovadamente eficiente no tratamento das cepas selvagens e
mutantes do HBV, além de induzir menos resistência viral do que a lamivudina.
Esta por sua vez, é o análogo nucleosídeo bloqueiam e inibem a mutiplicação do
HBV bloqueando a ação da enzima chamada transcriptase reversa. Infelizmente,
mutações nessa enzima já foram identificadas em vírus da hepatite B,
prejudicando a eficácia desse tratamento, que é o mais utilizado para a hepatite B
crônica. Já o interferon consiste de glicoproteinas produzidas por células
infectadas por vírus (JORGE, 2003)11.
Quanto à vacina para hepatite B, deve-se ressaltar que é altamente
eficaz e praticamente isenta de complicações e encontra-se disponível
gratuitamente na rede pública de saúde, para indivíduos recém nascidos e até
dezenove anos de idade. Também encontra-se disponível a pessoas que fazem
parte de algum grupo de risco, como pacientes renais crônicos, pacientes HIV
positivos, profissionais de saúde com atividade considerada de risco para
aquisição de hepatite B, dentre outros (SES-CVE, 2002)10.
Publicações recentes sobre a epidemiologia da hepatite B, relataram que
cerca de 50% da população mundial já foi contaminada pelo vírus,
aproximadamente 2 bilhões de pessoas entraram em contato com esse patógeno.
Estima-se que aproximadamente 350 milhões de portadores crônicos que
representa 7% da população total e 50 milhões de novos casos surgem a cada
ano (JORGE, 2003)11. Em regiões com maior incidência, 8 a 25% das pessoas
carregam o vírus e 60 a 85% já foram expostas a ele. No Brasil, 15% da
população já foi contaminada e 1% é portadora de hepatite crônica. (JORGE,
2003)11.
A desigual distribuição geográfica da prevalência dos marcadores
sorológicos para VHB na população foi avaliada em distintas regiões do mundo,
as quais o Brasil se enquadra em alta endemicidade (entre 7 e 60% de HBsAg) na
região da Amazônia Legal, Espírito Santo e Oeste de Santa Catarina;
endemicidade intermediaria (entre 2 e 6,9% de HBsAg) na Região Sudeste,
Centro Oeste e Nordeste e baixa endemicidade (menor que 2% de HBsAg) na
região Sul (SES-CVE 2000)4.
A prevalência de infecção pelo vírus da hepatite B em indivíduos que
trabalham em áreas hospitalares, de risco elevado, pode alcançar índices
superiores a 30%, correspondendo a uma freqüência 10 vezes maior que a
encontrada na comunidade onde o hospital está localizado. Estão sujeitos a
maiores riscos de contaminação, trabalhadores do setor de enfermagem,
hemoterapeutas, médicos cirurgiões, dentistas, pessoal que trabalha nas
unidades de hemodiálise e laboratório de análises clínicas (FERNANDES et al.,
1999)12.
2.2 Vírus da Hepatite C (HCV)
O vírus da hepatite C (HCV) foi identificado por Choo e colaboradores em
1989, sendo considerado o principal agente das hepatites agudas e crônicas nãoA, não-B. É um vírus pequeno, pertence à família dos flavivirus (aproximadamente
50nm de diâmetro), é envelopado e icosaédrico, apresentando um envelope
glicoprotéico e um nucleocapsídeo que protege o material genômico. Seu genoma
é constituído por uma fita única de RNA, de polaridade positiva que contém
aproximadamente 10.000 nucleotídeos (GOUVEIA et al.2005)13.
Existem diversos genótipos (variações) do vírus da hepatite C, sendo 6
os mais importantes (1 a 6), subdivididos em mais de 50 subtipos. Tais genótipos
chegam a apresentar 30 a 50 % de diferença no seu RNA. A referida divisão é
importante porque cada subtipo tem características próprias de agressividade e
resposta ao tratamento (JORGE, 2003)14.
O vírus da hepatite C não provoca uma resposta imunológica adequada
no organismo e a infecção aguda é menos sintomática com maiores chances,
sendo que a maioria das pessoas infectadas se tornam portadores de hepatite
crônica, com suas conseqüências em longo prazo (JORGE, 2003)14.
A transmissão ocorre principalmente por via parenteral. Em percentual
significativo dos casos não é possível identificar sua via de infecção. A
transmissão por via sexual é menos freqüente e ocorre principalmente em
pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco. A transmissão
vertical é rara quando comparada à hepatite B (BRASS et al, 2006)15. O risco de
transmissão do vírus da hepatite C em trabalhadores de saúde é menor que da
hepatite B e maior que o HIV, sendo responsável por menos de 1% dos casos de
infecções (JORGE, 2003)14.
O diagnóstico laboratorial realizado para hepatite C é um teste
imunoenzimático (ELISA) de 3ª geração.
Não há vacina para hepatite C, mas recomenda-se a vacinação contra
VHB e VHA aos portadores do VHC, quando suscetíveis, sendo que para estes
pacientes há a disponibilidade da vacina nas unidades de saúde (SES-CVE,
2002)10.
Segundo Jorge (2003)14 o tratamento para os portadores da VHC pode
ou não ser indicado, dependendo da situação do paciente abaixo classificado:
a) Indicação de tratamento:
- VHC RNA detectável, ALT persistente elevada e biópsia hepática
demonstrando fibrose porta, independente da atividade inflamatória;
- Portadores de cirrose compensada;
- Usuários de álcool ou drogas que tenham condições de aderir ao
tratamento;
b) Indicação discutível de tratamento:
- Portadores de doença mais leve, transplantados (exceto fígado) e aqueles
com manifestações extra–hepáticas do VHC;
- Em caso de pacientes com transaminases normais, não há consenso,
mas o tratamento é recomendável se houver fibrose moderada a severa;
- Portadores de co-infecção HCV-HIV, se a infecção pelo último estiver
controlada.
Os medicamentos utilizados para o tratamento da VHC são interferon e
ribavirina. Este é um análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra o
vírus RNA e DNA, por provável mecanismo de inibição da DNA polimerase, vírus
dependente. O interferon, por sua vez, é uma glicoproteína produzida por célula
infectada por vírus. Vale ressaltar que não se deve usar apenas a ribavirina, pois
esta sozinha não tem qualquer efeito sobre a hepatite C. Portanto, para o
tratamento do paciente é necessário combinar o interferon-alfa com ribavirina, que
irá melhorar a resposta virológica sustentada para 38-43%, com correspondente
melhora na análise histológica e, possivelmente, nas complicações em longo
prazo da hepatite (JORGE, 2003)14.
Cerca de 3% da população mundial, 170 milhões de pessoas, são
portadoras de hepatite C crônica. Esta é a principal causa de transplante hepático
em países desenvolvidos e responsáveis por 60% das hepatopatias crônicas. No
Brasil, em doadores de sangue, a incidência da hepatite C é aproximadamente
1,2% dos casos, havendo algumas diferenças regionais (JORGE, 2003)14.
É difícil estimar a prevalência da Hepatite C na população, devido à
inadequação de diagnósticos e da subnotificação. Um recente estudo entre os
residentes do município de São Paulo detectou diferenças de soroprevalência
conforme a escolaridade, sendo maior entre analfabetos e pessoas com baixa
escolaridade (SES-CVE, 2000)4.
2.4 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
O vírus HIV infecta uma grande quantidade de pessoas em todo mundo
e apresenta elevado índice de morbidade/mortalidade. No Brasil, cerca de 22.000
novos casos são relatados anualmente, enquanto em Presidente Prudente, há
653 pessoas infectadas (TANNOURI et al., 2005)16. Cremonezi et al (2005)17 em
estudos sobre a prevalência da infecção pelo HIV relataram 0,6% no Estado de
São Paulo e em Presidente Prudente 0,32%. Não existem em nossa região dados
de coinfecção HIV/HBV/HCV.
O vírus do HIV de acordo com suas propriedades biológicas e
estruturais está classificado como membro do grupo dos retrovírus, da família
lentivírus, que correspondem aos vírus associados às infecções persistentes, que
atacam os linfócitos T, com longos períodos de latência clínica. O material
genético do HIV consiste em RNA na forma de duas fitas idênticas dentro de um
capsídeo de proteínas, circundado por um envelope lipoprotéico. O envelope viral
é composto por glicoproteínas, cujas principais são gp 120 e gp 41. O núcleo do
vírus do HIV possui duas cópias de RNA genômico de cadeia simples, proteínas
de membrana e enzimas virais. Essas enzimas essenciais para replicação viral
são as seguintes: transcriptase reversa, integrase e protease (MANUAL BD)18.
A transmissão do HIV pode ocorrer por via sexual ou sanguínea; esta
pode se dar por meio de transfusão de sangue ou seus derivados, transplante de
órgãos, por compartilhamento de agulhas, bem como por acidente ocupacional
(GAMA et al, 1998)19.
Após a infecção pelo vírus do HIV, o sistema imunológico passa a
responder especificamente a esse vírus, com produção de anticorpos contra o
vírus que pode ser detectado por testes imunoenzimático (ELISA), a chamada
conversão sorológica. Com isso ocorre a queda significativa nos níveis da carga
viral plasmática, mantendo um nível estável em um período de tempo variável.
Conseqüentemente, a contagem de células TCD4+ e TCD8+ também se mantém
estável, mas a relação CD4/CD8 se encontra invertida. Pois, a quantidade de
TCD4+ passa a ser menor que a de TCD8+. Essa fase é denominada de período
de infecção. O equilíbrio entre replicação viral e resposta imunológica pode ser
deslocado por algum fator, o que leva ao fim do período assintomático, pois a
carga viral é elevada e conseqüentemente há uma queda brusca na contagem de
linfócitos TCD4+ e TCD8+. Como a resposta imunológica está debilitada, inicia-se
o período sintomático onde há a instalação das doenças chamadas oportunistas,
caracterizando o caso clinico da AIDS (MANUAL BD)18.
Relativamente ao diagnóstico laboratorial, existem muitas metodologias
que foram desenvolvidas e aplicadas para o estudo de marcadores biológicos e
sorológicos, associados à infecção e doenças causadas pelo HIV. As principais
técnicas são: determinação sorológica de anticorpos circulantes e detecção e
quantificação de antígenos virais (FERREIRA ; AVILA, 2001)22.
O tratamento da infecção pelo HIV é precedido pelo teste de contagem
de TCD4, se o resultado for inferior a 500 células/ml ou a carga viral for maior que
10.000 cópias/ml, será administrado um conjunto de drogas como AZT e os novos
inibidores de protease (PHYLLIS ; COOPER, 1999)20.
Nas últimas décadas vêm se intensificando estudos sobre o perfil das
ocupações, nível de escolaridade, classe social, entre outros dos portadores de
algumas das principais Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Não está
sendo diferente com os trabalhadores hospitalares. Em estudo sobre o perfil das
ocupações dos casos de HIV no município de São Paulo, no período de 19851990, Grangeiro, (1994)22, observou um aumento proporcional de casos de
indivíduos menos qualificados profissionalmente à medida que a epidemia
evoluía.
Dados analisados quanto à distribuição social da AIDS no Brasil,
segundo participação no mercado de trabalho, demonstraram que entre 19911998, 62.771 (89%) dos homens infectados, encontra-se na ativa no mercado de
trabalho. Entre os casos femininos essa participação foi bem menor, 11.780
correspondendo a 44%. Ainda neste estudo contatou-se que entre os
trabalhadores manuais houve tendências de crescimento estatisticamente
significativas de suas taxas de incidência. As taxas de incidência da AIDS nas
categorias manuais apresentaram crescimento expressivo ao longo do tempo
sugerindo um processo de pauperização, pois a inserção dos indivíduos nessas
ocupações requer um nível educacional mais baixo, com rendimentos menores
que as classes de trabalhadores não manuais (FONSECA et al, 2003)23. Santos
et al. (2002)24 constataram que a pauperização da epidemia é um fato que se
observa claramente entre os homens, mas não entre as mulheres, visto que a
pauperização neste grupo existe desde o inicio da epidemia, mantendo,
entretanto mais ou menos constante a porcentagem de casos entre mulheres
universitárias.
2.5 Coinfecção Hepatite A, B, C e HIV
O HBV e HCV são as causas mais freqüentes de doenças hepáticas
crônicas no mundo. A coinfecção HBV/HCV pode induzir à hepatite crônica,
podendo
progredir
hepatocelular
à
(ROSINI
cirrose
et
hepática,
al,
e
2003)25.
eventualmente
Particularmente
ao
carcinoma
em
países
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento onde a prevalência de infecções
simultâneas por estes vírus parece ser mais elevada (JORGE, 2003)11. A
coinfecção HIV/HBV reveste-se de importância clínica por favorecer um pior
prognóstico ao paciente, bem como interferir nos resultados da terapêutica
aplicada. A associação HIV/HCV é cada vez mais freqüente pelos fatores de risco
e formas de transmissão serem semelhantes, uma vez que importantes fontes de
infecção para ambas as doenças são as transfusões sangüíneas e o uso de
drogas injetáveis (PEREIRA et al, 2006)26.
2.6 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO)
O PCMSO consiste em um conjunto amplo de iniciativas da empresa no
campo da saúde dos trabalhadores. Tem como objetivo a promoção e
preservação da saúde do conjunto dos seus trabalhadores. Esse programa deve
ter caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à
saúde relacionados ao trabalho, inclusive de natureza sub-clínica, além da
constatação da existência de casos de doenças profissionais ou danos
irreversíveis à saúde dos trabalhadores. Tal programa é planejado e implantado
com base nos riscos à saúde dos trabalhadores das empresas envolvidas.
Compete ao empregador a responsabilidade de elaborar e implementar o
PCMSO em todas as suas fases, que compreende, principalmente: custear todos
os procedimentos; zelar pela eficácia do programa; indicar, dentre os médicos dos
Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho
(SESMT), um médico como responsável pela execução do PCMSO.
O médico responsável tem como competência a realização dos exames
previstos na NR-7(1994)27 que regulamenta o PCMSO. Esses exames consistem
de avaliação clinica e exames complementares. Compete ainda ao médico
responsável, encarregar dos exames complementares, profissionais ou entidade
devidamente capacitada, equipada e qualificada. O desenvolvimento do PCMSO
está incluído as realizações obrigatórias dos seguintes exames médicos:
a) admissional;
b) periódico;
c) retorno ao trabalho (afastamento por auxílio doença ou acidente de trabalho a
mais de 30 dias);
d) de mudança de função;
e) demissional.
A Instituição Hospitalar objeto do presente estudo, possui programa de
medicina do trabalho, no tema de saúde ocupacional, e possui classificação de
classe de risco 3, conforme a NR-32 (2005)28. Essa classe de risco compreende:
“risco individual elevado para o trabalhador e com probabilidade de disseminação
para a coletividade”. Podem causar doenças e infecções graves ao ser humano,
para as quais nem sempre existem meios eficazes de profilaxia ou tratamento.
Todos os funcionários do hospital em análise devem realizar anualmente
os seguintes exames:
1- Sorologia ANTI-HIV;
2- Sorologia para HEPATITE A;
3- Sorologia para HEPATITE B;
4- Sorologia para HEPATITE C.
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 População Estudada
O presente estudo foi realizado em uma instituição hospitalar localizada
no Oeste Paulista, numa população de 121 funcionários, distribuídos por função
de acordo com a Tabela 1.
Tabela 1- Distribuição dos funcionários em atividade por função em uma
Instituição Hospitalar do Oeste Paulista.
Função
Total de trabalhadores
Enfermagem
51
Operador Raios-X
7
Aux. Triagem
9
Lavadeira
5
Limpeza
12
Copeira
12
Cozinha
2
Laboratório
2
Administração
11
Outros
10
Total Trabalhadores
121
3.2 Abordagem dos Funcionários e Colheita de Material
A abordagem dos funcionários foi feita em salas individuais no próprio
local de trabalho pelo médico do trabalho responsável pelo programa onde
aplicou-se, após obtenção do consentimento informado do servidor, um
questionário para obter dados sobre o perfil epidemiológico entre aqueles que por
livre e espontânea vontade quiseram participar da pesquisa de acordo com a
disponibilidade de horário. A colheita das amostras de sangue deu-se por punção
venosa utilizando-se tubos de vacutainer feita por profissionais de saúde da
própria instituição hospitalar em estudo. Após a colheita, o funcionário recebeu
um protocolo de identificação indicando local, data e hora para retirada do
resultado dos exames.
As amostras de sangue foram encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz,
Laboratório Regional de Presidente Prudente, onde foram processadas na Seção
de Biologia Médica, Setor de Sorologia e Parasitologia. Após identificação e
separação, foram realizados os exames sorológicos e o material biológico foi
armazenado a –20º C em frascos eppendorf ou em vials de congelamento por
seis meses.
3.3 ELISA (Enzime-linked Immunosorbent Assay)
Trata-se de um método enzimaimunoensaio quantitativo em que a reação
antígeno-anticorpo é monitorada por medida da atividade enzimática. Tal método
baseia-se na imobilização de um dos reagentes em uma fase sólida, enquanto
outro reagente pode ser ligado a uma enzima, com preservação tanto da atividade
enzimática como da imunológica do anticorpo. A fase sólida desse método pode
ser constituída por partículas de agarose, poliacrilamida, dextran, poliestireno,
entre outras. Placas plásticas são as mais difundidas, por permitirem a realização
de múltiplos ensaios e automação. É um que apresenta alta especificidade e
sensibilidade, pois detecta quantidade extremamente pequena de antígeno ou
anticorpo. Podendo ter elevada precisão, se os reagentes e os parâmetros do
ensaio estiverem bem padronizados. Este teste se vale de diversas técnicas
sorológicas para a pesquisa de anticorpo ou antígeno, destacando entre eles: a
de “sanduíche”, a indireta, a de competição e a de captura (FERREIRA; AVILA,
2001)20.
A técnica de “sanduíche” foi utilizada para se detectar antígeno, a indireta
para se detectar anticorpo da classe IgG, a de competição, em que um elemento
é adicionado para competir pela ligação com Ac ou Ag presente na fase sólida, e
a de captura que foi empregada para pesquisa de anticorpos da classe IgM.
3.3.1 Diagnóstico da Hepatite A
Foi realizado com kit da Symbiosys* por ensaio imunoenzimático de
captura, segundo princípio de teste Anti-u, que é qualitativo para pesquisa de
anticorpos anti-VHA da classe IgM no soro ou no plasma humano.
3.3.2 Diagnóstico da Hepatite B
A identificação da hepatite B foi feita seguindo um fluxograma (Resolução
SS 91, de 31-10-2006)29 por meio de marcadores sorológicos que se baseiam nas
mudanças da relação entre vírus e hospedeiro. Existem vários marcadores
sorológicos, porém no presente trabalho, foram abordados somente quatro tipos
deles: HBsAg, anti-HBc, Anti-HBc IgM e Anti-HBs.
- HBsAg (V2) teste imunoenzimático de micropartículas (meia) da ABBOT** de 3ª
geração utilizado na detecção qualitativa antígeno de superfície do vírus da
Hepatite B (HBsAg) no soro ou plasma humano;
- Anti-HBc IgM teste imunoenzimático de micropartículas (meia) da ABBOT** para
determinação qualitativa de anticorpo para o antígeno de core do vírus da hepatite
B da classe IgM.
- Anti-HBc consiste em um teste imunoenzimático enzimático de micropartículas
(MEIA) da ABBOT para a determinação qualitativa do anticorpo contra o antígeno
core da hepatite B (anti-HBc) em soro ou plasma humano e é indicado como
auxiliar no diagnóstico de infecção viral contínua ou prévia de hepatite B.
- Anti-HBs teste ELISA que detecta e quantifica os anticorpos contra o antígeno
de superfície da hepatite B (anti-HBs) em soro humano, trata-se de um método
imunoenzimático direto, do tipo “sanduíche” (DiaSorin***).
___________________________________________
* SYMBIOSYS Diagnóstica Ltda. – Leme / SP – (19) 3554-8621
** ABBOTT Wiesbaden Germany – 0088 +49-6122-580
*** DiaSorin S. p. A – 13040 SALUGGLIA (Verolli) – Italy – Tel. 39.0161.487093
3.3.3 Diagnóstico da Hepatite C
O teste realizado para hepatite C foi o imunoenzimático de micropartículas
(meia) da ABBOT* de 3ª geração, que pesquisa a presença de anticorpos. É um
teste que apresenta uma boa sensibilidade e especificidade devendo assim ser
utilizado para triagem na população em geral, nos doadores de sangue e pessoas
susceptíveis (GOUVEIA et al.2005)13. Referido teste não caracteriza a presença
do vírus e sim de anticorpos e apresenta boa sensibilidade e especificidade,
devendo assim ser utilizado para triagem na população em geral, nos doadores
de sangue e pessoas susceptíveis (GOUVEIA et al.2005)13.
3.3.4 Diagnóstico do HIV
O diagnóstico sorológico para o HIV seguiu o fluxograma preconizado pela
Portaria nº 59 de 28 de janeiro de 2003 do Ministério da Saúde (MS-Port/59,
2003)30.
Na triagem sorológica (Etapa I), foi realizado um ensaio imunoenzimático
de micropartículas (MEIA) com kit da ABBOTT* automatizado, para a detecção
qualitativa de anticorpos contra o vírus da imunodeficiência humana tipo 1 e/ou
tipo 2 em soro ou plasma humano. Convém registrar ainda, que não é possível
fazer a distinção entre a reatividade a anticorpos contra o HIV-1 e HIV-2.
Na Etapa II (Confirmação sorológica) foi utilizado um segundo teste
imunoenzimático com metodologia e/ou antígeno diferente, e em paralelo o teste
de Imunofluorescência Indireta para diagnóstico da infecção pelo HIV (kit da BioManguinhos**) a fim de amplificar o sinal e aumentar a sensibilidade, que consiste
na reação de soro ou plasma humano com células K37-3, infectadas pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV-1), fixadas em lâminas de microscopia para
fluorescência.
Na Etapa III foi utilizado o teste de Western Blotting (kit da Cambridge***)
___________________________________________
* ABBOTT Wiesbaden Germany – 0088 +49-6122-580
** BIO-MANGUINHOS - FIOCRUZ – Rio de Janeiro / RJ - SAC 0800-210310
*** CAMBRIDGE Biotech – Distribuído por: REM Indústria e Comércio Ltda. – São
Paulo / SP – (11) 3377-9922
método mais utilizado para identificar proteínas e glicoproteínas especificas,
reconhecidas por anticorpos. É um método em que as proteínas são separadas,
de acordo com o tamanho, por eletroforese em gel de poliacrilamida, e após a
separação, são transferidas eletroforeticamente, do gel para uma membrana de
nitrocelulose, ou outra equivalente, onde ficam imobilizadas. Western Blotting
combina a seletividade da eletroforese em gel com a especificidade do
imunoensaio, permitindo que as proteínas individuais, em misturas complexas,
possam ser detectadas e analisadas. É um método qualitativo e o aparecimento
de uma banda no W. Blot indica a presença de um antígeno na mistura que foi
submetida à eletroforese ou de um anticorpo na amostra ensaiada na membrana
(FERREIRA; AVILA, 2001) 20.
Referido método é utilizado como teste adicional mais específico para
confirmação de anticorpos do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) em
soro ou plasma humano. No momento da visualização, para a amostra ser
positiva há necessidade de combinação de no mínimo duas bandas dentre as
seguintes: gp 160/120; gp 41; p24.
4 RESULTADOS
A análise do perfil epidemiológico, realizado através de entrevistas com
os funcionários encontra-se distribuída na Tabela 2 e a distribuição do perfil
sorológico encontra-se na Tabela 3.
Tabela 2 - Distribuição do perfil epidemiológico dos funcionários em atividade de
uma Instituição Hospitalar do Oeste Paulista
Total
Característica
n
%
Estado Civil
Casado / Unido
Não casado
69
64
51,88
48,12
Religião
Católica
Evangélica
Outras Religiões
Nenhuma
79
42
9
3
59,40
31,58
6,77
2,26
Cidade onde mora
Presidente Venceslau
Santo Anastácio
Outra Cidade
124
4
5
93,23
3,01
3,76
Escolaridade
Superior
Superior Incompleto
2º Grau Completo
2º Grau Incompleto
1º Grau Completo
1º Grau Incompleto
Analfabeto
17
9
86
7
2
9
3
12,78
6,77
64,66
5,26
1,50
6,77
2,26
Renda Mensal
< 10 SM
10-20 SM
> 20 SM
133
0
0
100
0
0
Tempo de Profissão
0 – 3 anos
4 – 7 anos
8 – 11 anos
12 – 15 anos
16 – 19 anos
20 – 23 anos
24 – 27 anos
28 – 31 anos
32 ou + anos
33
32
13
15
10
13
6
7
3
25,00
24,24
9,85
11,36
7,58
9,85
4,55
5,30
2,27
CONTINUAÇÃO DA TABELA 1
No caso de relações fora do casamento, tem consciência do uso de preservativos?
Sim
131
98,50
Não
2
1,50
Já participou de alguma campanha de prevenção a doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs), como sífilis, gonorréia ou AIDS?
Sim
127
95,49
Não
6
4,51
Ela influenciou de alguma maneira seu comportamento em relação ao assunto?
Todas
118
Algumas
12
Nenhuma
3
88,72
9,02
2,26
Já realizou transfusão de sangue?
Sim
Não
17
116
12,78
87,22
Já fez uso de alguma droga injetável?
Sim
Não
0
133
0
100
Faz uso de bebida alcoólica?
Sim
Não
67
67
50,00
50,00
Se sim para pergunta acima, com que freqüência?
Diariamente
Semanalmente
Raramente
0
10
57
0
14,93
85,07
Faz uso de cigarro?
Sim
Não
22
111
16,54
83,46
Fonte: Dados do questionário epidemiológico.
Tabela 3: Distribuição do perfil sorológico dos funcionários em atividade de uma
Instituição Hospitalar do Oeste Paulista.
Marcadores Sorolólogicos
HIV
HAV
Nº
Função
Risco
HCV
HBsAg
HBcT
HBcIgM
Anti-HBs
trabalhadores
por função
Enfermagem
HBV
NR R
NR R
NR
R
NR
R
NR
R
NR
R
NR R
Alto
51
51
0
51
0
51
0
46
5
-
-
-
5
51
0
Alto
7
7
0
7
0
7
0
7
0
-
-
-
-
7
0
Aux. Triagem
Médio
9
9
0
9
0
9
0
9
0
-
-
-
-
9
0
Lavadeira
Médio
5
5
0
5
0
5
0
5
0
-
-
-
-
5
0
Limpeza
Alto
12
12
0
12
0
12
0
11
1
-
-
-
1
12
0
Copeira
Médio
12
12
0
12
0
12
0
12
0
-
-
-
-
12
0
Cozinha
Médio
2
2
0
2
0
2
0
2
0
-
-
-
-
1
1
Alto
2
2
0
2
0
2
0
2
0
-
-
-
-
2
0
Administração
Baixo
11
11
0
11
0
11
0
11
0
-
-
-
-
11
0
Outros
Baixo
10
10
0
10
0
10
0
10
0
-
-
-
-
10
0
Operador de
Raio-X
Laboratório
Total Trabalhadores
121
Fonte: Livro de registro da Seção de Biologia Médica–Setor de Sorologia e
Parasitologia-Instituto Adolfo Lutz, Laboratório regional de Presidente Prudente.
5 DISCUSSÃO
5.1 Perfil Epidemiológico
O estudo realizado com base em dados do questionário epidemiológico
aplicado aos funcionários em atividade participantes PCMSO 2007 (Tabela 3),
verificou-se que entre os funcionários entrevistados a maioria 51,88% (69) era
casada/unida, isto é, possuía relação estável.
A maioria segue uma religião, sendo 59,40% (79) declararam-se católicos
e 31,58% (42) evangélicos.
No tocante ao local de residência a grande maioria 93,23% (124), reside
na cidade em que prestam serviço. Em relação à escolaridade há predominância
de 64,66% (86) com ensino médio e apenas 12,78% (17) com nível superior
completo. Destaca-se neste grupo, inclusive 2,38% (3) de analfabetos com
atuação na área de limpeza.
A faixa salarial dos funcionários encontra-se abaixo de 10 salários
mínimos. A maioria deles tem até sete anos de profissão, sendo 25,00% (33) de 0
a 3 anos e 24,24% (32) de 4 a 7 anos. Destaca-se neste quesito a existência de
3 funcionários já aposentados, mas continuam em atividade. Isto demonstra o
equilíbrio do grupo em relação à importância de experiência no âmbito do
desenvolvimento das atividades hospitalares.
Analisando o perfil epidemiológico, em relação as DSTs, pode-se observar
que o grupo se mostrou bastante consciente quanto ao uso de preservativos,
98,50% (131) caso venha a ter relacionamento com outros parceiros. Sendo que
a maioria 95,49% (127) já participaram de campanhas de prevenção contra DSTs
e que as mesmas influenciaram positivamente no comportamento em relação ao
assunto 88,72% (118).
Em relação à transfusão sanguínea, 12,78% (17) já passaram por tal
procedimento. Dos indivíduos estudados, nenhum se declarou usuário de drogas
injetáveis, demonstrando assim ser um grupo bastante consciente. Em relação à
bebida alcoólica a maioria faz uso 50,00% (67), apenas eventualmente 85,07%
(57). Sobre o uso de cigarro, apenas 16,54 (22) são fumantes.
5.2 Perfil Sorológico
Em relação ao perfil sorológico demonstrado na Tabela 3, foram analisados
os marcadores sorológicos de 121 funcionários participantes do PCMSO.
Destaca-se que dentre os 51 profissionais de enfermagem, 9,8% (05) deles
mostram perfil de infecção prévia para o vírus da hepatite B, apresentando: HBc
total e anti-HBs positivo, significando que é indicado como auxiliar no diagnóstico
de infecção viral contínua ou prévia de hepatite B; dos 12 servidores da limpeza,
01 apresentou os mesmos marcadores para hepatite B. Em relação aos 02
funcionários da cozinha, 01 apresentou marcador sorológico positivo para hepatite
C (HCV), significando a presença de anticorpo anti-HCV. É oportuno destacar que
os casos de positividade nos marcadores sorológicos citados são todos de
infecção prévia, tendo ocorrido antes dos mesmos ingressarem ao quadro de
servidores da Instituição Hospitalar em estudo, sendo este fato comprovado em
exames admissionais. Este fato demonstra que os mesmos trabalham em
conformidade com as normas de biossegurança, não apresentando infecção
ocupacional. Podemos inferir que é de grande importância que uma instituição
tenha um Programa de Saúde Ocupacional para acompanhar o desempenho e a
saúde de seus funcionários.
Fernandes et al (1999)12 em trabalho realizado com profissionais de
enfermagem de um Hospital Universitário, constatou que 23,6% (25) deles
apresentaram marcadores positivos para Hepatite B. Portanto, verificou-se que tal
percentagem supera em mais de duas vezes a encontrada no presente trabalho.
Em relação à hepatite C o resultado encontrado no presente trabalho foi
semelhante a um estudo realizado em uma indústria do oeste paulista (D’
ANDREA et al, 2007)31.
Quanto a coinfecção de HAV, HBV, HCV e HIV, não foi registrada
nenhuma ocorrência, diferentemente do que ocorreu em trabalho realizado em um
Hospital Universitário do Oeste Paulista no qual houve 0,7% (49) de coinfecção
de HIV/HCV (TANNOURI et al., 2005)16.
6 CONCLUSÃO
Conclui-se que os funcionários, objetos desta pesquisa mostraram-se
conscientes dos riscos a que estão submetidos diariamente em suas atividades
profissionais e que o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional é um
programa eficaz, que cumpre as metas estabelecidas em suas diretrizes e que
deveria ser seguido por todas as instituições similares.
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C e HIV em industriários atendidos pelo CTA de Presidente Prudente, SP,
(Resumo) VII Encontro do Instituto Adolfo Lutz, 2007.
ANEXO
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Idade: __________
Estado Civil:
Casado/ Unido
Não casado
Religião:
Católica
Evangélica
Outras Religiões
Nenhuma
Cidade onde mora:
Presidente Venceslau
Santo Anastácio
Outra cidade
Qual?
Escolaridade:
Superior
Superior incompleto
2º Grau Completo
2° Grau incompleto
1º Grau Completo
1º Grau Incompleto
Renda Mensal:
< 10 SM
10-20 SM
> 20 SM
Tempo de Profissão:
0 - 3 anos
4 – 7 anos
8 – 11 anos
12 – 15 anos
16 – 19 anos
20 – 23 anos
24 – 27 anos
28 – 31 anos
32 ou + anos
No caso de relações fora do casamento faz uso de preservativos?
Sim
Não
Já participou de alguma campanha de prevenção a doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs), como sífilis, gonorréia ou AIDS?
Sim
Não
Ela influenciou de alguma maneira seu comportamento em relação ao assunto?
Todas
Algumas
Nenhuma
Já realizou transfusão de sangue?
Sim
Não
Já fez uso de alguma droga injetável?
Sim
Não
Faz uso de bebida alcoólica?
Sim
Não
Se sim para pergunta acima, com que freqüência?
Diariamente
Semanalmente
Raramente
Faz uso de cigarro?
Sim
Não