A intervenção fisioterapêutica em pacientes amputados referindo

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A intervenção fisioterapêutica em pacientes amputados referindo dor
fantasma em membros inferiores.
Ronaira de Andrade Teixeira1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Luis Gustavo Gabim Pinto3
Pós-graduação em fisioterapia neurofuncional – Faculdade Ávila
Resumo
A amputação é um procedimento cirúrgico bastante antigo que, consiste na retirada, na
maioria das vezes cirúrgica, parcial ou total de um membro. Com o aumento da expectativa
de vida, há uma prevalência maior de pessoas com doença arterial oclusiva crônica de
membros inferiores e, conseqüentemente, um número maior de cirurgias para
revascularização ou amputação do membro isquêmico. Dentre as etiologias das amputações
de MMII (membros inferiores), podemos mencionar aquelas relacionadas a processos
vasculares, neuropáticos, traumáticos, tumorais, infecciosos e congênitos. O fisioterapeuta
desempenha um papel fundamental e indispensável na reabilitação, e o inicio precoce do
tratamento apropriado poderá influenciar os resultados eventuais do processo de
reabilitação e busca tornar o indivíduo o mais independente possível, favorecendo a
realização de atividades de vida diária, com o uso ou não da prótese. O presente estudo
trata-se de uma revisão bibliográfica utilizando-se de livros, artigos científicos e periódicos.
Tem como objetivo apresentar os principais recursos fisioterapêuticos utilizados em
amputados em membros inferiores. Os recursos fisioterapêuticos mais usados para este tipo
de amputação incluem cinesioterapia, massoterapia, enfaixamento do coto,
eletrotermofototerapia e hidroterapia. O atendimento ao indivíduo amputado deve ser
realizado de forma global, percebendo sua saúde como um todo e buscando reintegrá-lo à
sociedade.
Palavras-chave: Amputação; Dor fantasma; Fisioterapia.
1. Introdução
Segundo Carvalho (2003), “amputação é uma palavra derivada do latim tendo o significado
de ambi = ao redor de/em torno de e putatio = podar/retirar, definida como a retirada,
geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro do corpo”. O ângulo e a superioridade
das amputações são desconhecidos, a ausência ou perda do membro podem ocorrer por várias
causas: ausência congênita, deformidade com redução do membro, reduplicação de partes,
queimaduras térmicas ou elétricas, esmagamento, oclusões ou lesões vasculares, infecções,
tumores, perda traumática e reabsorção neurogênica.
Segundo CRENSHAW (2002) A amputação deve ser diferenciada de desarticulação, pois a
amputação consiste na remoção de um ou mais ossos, diferente de desarticulação que remove
uma parte por meio de uma articulação.
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Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional
Graduada em fisioterapia, especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em
saúde.
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Graduado em fisioterapia, Pós-graduado em fisioterapia dermato-funcional.
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As indicações para amputação são difíceis, complexas e, às vezes, contraditórias, e só devem
ser utilizadas, quando não é possível a realização de outro tratamento reconstrutivo
(CAROMANO et al., 1992).
Após amputação os pacientes relatam vários sintomas e principalmente a dor fantasma, que é
relatada frequentemente pelos amputados, como uma sensação de dor em vários graus, desde
dores leves até as mais intoleráveis. Há casos de dores que resistem ao tratamento persistindo
por muito tempo (Giraux e Sirigu, 2003).
A dor fantasma pode ser de caráter grave e de difícil controle, devendo ser diferenciada do
quadro álgico que surge muitas vezes no coto da amputação, devido ao processo inflamatório
ligado à cirurgia. Além disso, sua fisiopatologia ainda não esta estabelecidos, mas estudos
clínicos vêm contribuindo para seu entendimento (PROBSTNER e THULER, 2006).
Pode-se definir como membro fantasma a experiência de possuir um membro ausente que se
comporta similarmente ao membro real, assim como sensações de membro fantasma a vários
tipos de sensações referidas ao membro ausente (Rohlfs e Zazá, 2000).
A sensação fantasma pode ser compreendida como uma superposição cortical de áreas
vizinhas, que pode ocorrer, por exemplo, pela invasão do território representativo da face
sobre o território da mão, ou até mesmo, pelo desmascarar de sinapses silenciosas (Conceição
e Gimenes, 2004).
De acordo com Probstner e Thuler (2006), essa sensação ocorre em pacientes amputados após
a cirurgia, sendo relatada como sensação de pressão e formigamento, e algumas vezes
dormência, a maioria dos pacientes submetidos à amputação evolui com algum tipo de
incomodo no membro ausente e quando caracterizado como dor, esse desconforto reduz a
qualidade de vida do paciente.
De acordo com Bocolini (2000) as amputações de acordo com sua etiologia são classificadas
em três tipos, congênitas o paciente já nasce com ausência de um membro ou parte dele,
traumáticas que são causadas por traumas violentos e vasculares decorrentes de moléstias
circulatórias, tumorais ou infecciosas.
As amputações de membros superiores raramente são causadas por patologias vasculares (DE
LUCCIA, 2003). As causas mais frequentes são as traumáticas, causadas por acidentes de
trabalho, as amputações traumáticas são realizadas principalmente em adolescentes e adultos
jovens, pois estes estão mais expostos aos acidentes de trabalho e acidentes por meios de
transporte (O’SULLIVAN e SCHMITZ, 2003).
Dentre as etiologias das amputações de MMII, podemos mencionar aquelas relacionadas a
processos vasculares, neuropáticos, traumáticos, tumorais, infecciosos e congênitos.
Segundo O’Sulivan e Schmitz (2204), a principal causa de amputação de MMII corresponde à
doença vascular periférica, particularmente quando está associada ao tabagismo e diabetes. A
segunda maior causa de amputação de MMII consiste nos traumas, geralmente em
decorrência de acidentes de trânsito ou de ferimentos de arma de fogo, acometendo mais
frequentemente adultos jovens e, principalmente, homens.
Os níveis de amputação realizados nos MMII incluem: pelvectomia, hemipelvectomia,
desarticulação coxo-femoral, amputação transfemoral, desarticulação de joelho, amputação
transtibial, desarticulação tíbio-társica (amputação de Syme), amputação de Ricard,
amputação de Pirogoff, amputação de Choppart, amputação de Linsfranc, amputação
tranmetatarsiana, amputação metatarso falangeana e amputação interfalangeana (ARAÚJO,
1995; CARVALHO, 2003; BOCOLINE, 2000).
Segundo Probstner (2006), o tratamento medicamentoso consiste em drogas, como
antidepressivos, tricíclicos, bloqueadores de canal de sódio, anticonvulsivantes, anestésicos,
calcitonina e os menos eficazes como opióides e anti-inflamatórios não-esteróides.
Segundo Carvalho (2003), o início do processo de reabilitação se dará a partir da cicatrização
da sutura cirúrgica, o fisioterapeuta desempenha um papel fundamental e indispensável na
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reabilitação de amputados de MMII, e o inicio precoce do tratamento apropriado poderá
influenciar os resultados eventuais da reabilitação.
Cabe ao fisioterapeuta realizar uma criteriosa avaliação cinético-funcional do indivíduo
amputado, observando seu estado geral e as condições do coto.
Depois de realizada a avaliação fisioterapêutica, serão traçados os objetivos do tratamento
fisioterapêutico que, na fase de pré protetização, incluem: tornar o indivíduo o mais
independente possível; favorecer a realização de atividades de vida diária, com o uso ou não
da prótese; preparar o coto para a protetização; reintegrar o indivíduo na sociedade; entre
outros.
Reabilitar um amputado não quer dizer necessariamente protetizá-lo. Porém para pacientes
candidatos à utilização de próteses, a reabilitação será concluída quando o indivíduo estiver
fazendo uso das próteses, com total controle e independência nas atividades diárias,
profissionais e recreativas.
Para alcançar esse objetivo devem ser levados em consideração alguns pontos, como:
conseguir um bom equilíbrio muscular, potencializar os grupos musculares debilitados,
recuperar a função muscular prévia, impedir contraturas, impedir deformidades secundárias,
diminuir e eliminar estados dolorosos, modelar e maturar o coto, colocar uma prótese em
perfeitas condições de ajuste e alinhamento, realizar treinamento adequado de marcha e
corrigir possíveis defeitos de marcha detectados.
O presente estudo tem o objetivo de apresentar os principais recursos fisioterapêuticos
utilizados em amputados em membros inferiores que referem dor fantasma. Trata-se de uma
revisão bibliográfica realizada através de consultas a livros, artigos e revistas científicas.
2. Amputação
A amputação é um procedimento cirúrgico bastante antigo. Consiste na retirada, na maioria
das vezes cirúrgica, parcial ou total de um membro (CARVALHO, 2003). Para algumas
pessoas, este termo traz consigo a idéia de mutilação e derrota, além de um sentido negativo
ligado à incapacidade e dependência.
De acordo com Souza et. al. (2004), é importante que os pacientes tenham consciência dos
procedimentos ocorridos na amputação, pois são atos de restauração de um órgão e não uma
mutilação. Tornando importante o trabalho dos profissionais envolvidos na reabilitação do
paciente para a estimulação do mesmo buscando uma recuperação.
Para Probstner e Thuler (2006), “a amputação pode alterar a imagem corporal e comprometer
a integridade do individuo”. A dor fantasma freqüentemente impede o processo de
reabilitação, prejudicando novas adaptações diante da deficiência, impedindo a protetização,
podendo resultar em danos na reabilitação do amputado.
A necessidade de preservar maior quantidade de tecido viável tem exigido um melhor estudo
desses membros. Um adequado exame clínico do paciente determinará o nível adequado para
a amputação. Quanto mais distal for à amputação, menor será o gasto energético do paciente
ao efetuar manobras, assim as próteses se adaptam com mais facilidade e os custos
financeiros poderão ser menores com o retorno mais rápido do amputado ao convívio social e
profissional (SANTOS e NASCIMENTO, 2003).
De acordo com De Luccia (2003), as complicações mais comuns encontradas nos pacientes
amputados, são as complicações circulatórias, que levam o edema, isquemia e necrose
tecidual. Sendo que as complicações de aspecto psicológico, de origem nervosa, como a
formação de neuromas e outros sem etiologia bem definida como a dor fantasma, são comuns
em amputados.
Afirma ainda Probstner e Thuler (2006), pesquisas antigas relatam que a incidência da dor
fantasma era baixa, em torno de 2%. Mas estudos recentes contradizem, apresentando índices
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que variam de 60 a 80%. Assim com base nestes fatos este estudo busca identificar a
prevalência de dor fantasma em pacientes submetidos à amputação de membro inferior,
buscando relacionar o índice de dor fantasma com a etiologia da amputação. Visando
minimizar as possíveis complicações na reabilitação do amputado.
3. Dor fantasma
A dor fantasma é uma sensação dolorosa referente ao membro perdido que pode se apresentar
de diversas formas tais como ardor, aperto, compressão ou até mesmo uma dor intensa e
freqüente, a dor normalmente está presente na primeira semana após amputação, mas ela pode
aparecer após meses ou até vários anos, estando localizada principalmente na parte distal do
membro fantasma (Rohlfs e Zazá, 2000).
Segundo Benedetto, Forgione e Alves (2002), “a dor pode permanecer por muito tempo após
a cicatrização dos tecidos já que dor está relacionada com uma regeneração defeituosa dos
nervos do coto podendo formar neuromas”. Por vezes, a dor pode assemelhar-se à que estava
presente antes da amputação.
Para Souza, Oliveira, Maugin, Oliveira, Melo, Silva, Dias, Parreira, Servulo e Santos (2004),
“a dor fantasma deve ser produzida pela ausência de impulsos nervosos do membro”. Quando
um nervo é seccionado, produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras.
Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se silencioso, até que novas
terminações nervosas comecem a crescer. Isto implica que o sistema nervoso central (SNC)
dá conta da falta de influxo normal, assim, alguns amputados têm tão pouca dor, que negam
ter incômodos em membros fantasmas, sendo que outros sofrem dores com freqüência maior.
Para Probstner e Thuler (2006), “a dor fantasma caracteriza-se como sensação de câimbra ou
de constrição, uma dor penetrante ou dor ardente”. Em alguns casos, ocorrem as três
manifestações juntas. A administração química e psicológica é uma das tentativas de
tratamento, mas existem causas que a dor prevalece pelo resto da vida.
De acordo com Ticianeli e Baraúna (2002), influxos anormais, traumáticos ou não, podem
modificar a atividade no próprio sistema nervoso central, de uma maneira que os padrões
anormais de impulsos nervosos são desencadeados por influxos aferentes cutâneos e eferentes
simpáticos modulados pela atividade cerebral. Todas as qualidades que os pacientes sentem
no corpo, incluindo a dor, são também sentidas na ausência de estímulo ao corpo, onde a
origem do padrão que está abaixo das qualidades da experiência, encontra-se na rede neural
do cérebro e os estímulos podem disparar o padrão, porém não pode produzi-los.
Para Probstner e Thuler (2006), a explicação possível é que os neurônios do corno pósteromedial, com territórios receptores na pele, localizados em partes distais do membro
apresentem atividades espontâneas do membro, o que resulta em que estas células possam se
dirigir para áreas localizadas mais próximas. Segundo Ticianelli e Baraúna (2002), “as ‘zonas
gatilho’ podem estender se a regiões do mesmo lado ou do lado oposto do corpo”. A dor
numa zona distante do coto pode provocar incômodos de dores no membro fantasma.
De acordo com O’Sulivan a sensação do membro fantasma é notada imediatamente após a
amputação é descrita como formigamento, dormência, posição do membro e temperatura. E a
dor fantasma é a sensação dolorosa do membro ausente.
Essa percepção no membro amputado é tão real que o amputado pode até
ficar em pé, andar ou apoiar-se sobre o membro que não existe mais. Tanto
dor fantasma como sensação fantasma, são sensações que aparecem após
alguns dias da amputação e tendem a diminuir com os passar dos meses.
Durante o período de reabilitação essas intercorrências retardam a melhora
do paciente (LIMA, CBB; CHAMLIAN, TR; MASIERO, D. Dor fantasma
em amputados de membro inferior com fator preditivo de aquisição de
marcha com prótese. ACTA FISIATR, p. 159, 2006).
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4. Tipos de amputação
De acordo com Bocolini (2000), as amputações de acordo com sua etiologia são classificadas
em três tipos:
 Congênitas: o paciente já nasce com a ausência de um membro ou parte dele;
 Traumáticas: conseqüentes a traumas violentos;
 Vasculares: decorrentes de moléstias circulatórias, tumorais ou infecciosas.
De acordo com Carvalho (2003), as amputações de membros superiores raramente são
causadas por patologias vasculares. As causas mais freqüentes são as traumáticas, causadas
por acidentes de trabalho, com explosivos tumores. As amputações traumáticas são realizadas
principalmente em adolescentes e adultos jovens, pois estes estão mais expostos aos acidentes
de trabalho e acidentes por meios de transporte. Porém, com o advento de técnicas cirúrgicas
e a utilização de fixadores externos, o índice de amputações por lesões traumáticas tem
diminuído razoavelmente nos últimos anos.
Amputação de membros inferiores
A necessidade de preservar maior quantidade de tecido viável tem exigido um melhor estudo
desses membros. Um adequado exame clínico do paciente determinará o nível adequado para
a amputação. Quanto mais distal for à amputação, menor será o gasto energético do paciente
ao efetuar manobras, assim as próteses se adaptam com mais facilidade e os custos
financeiros poderão ser menores com o retorno mais rápido do amputado ao convívio social e
profissional (SANTOS e NASCIMENTO, 2003).
Segundo De Luccia (2003), o aspecto geral referente ao procedimento cirúrgico é relativo a
cada nível. Aproximadamente 80% das amputações de membros inferiores são realizadas em
pacientes com doença vascular periférica e/ou diabetes, sendo fundamental que o cirurgião
vascular conheça os principais fatores cirúrgicos que influenciam a recuperação clínica e a
protetização destes indivíduos.
4.1 Amputação de membros inferiores
A necessidade de preservar maior quantidade de tecido viável tem exigido um melhor estudo
desses membros. Um adequado exame clínico do paciente determinará o nível adequado para
a amputação. Quanto mais distal for à amputação, menor será o gasto energético do paciente
ao efetuar manobras, assim as próteses se adaptam com mais facilidade e os custos
financeiros poderão ser menores com o retorno mais rápido do amputado ao convívio social e
profissional (SANTOS e NASCIMENTO, 2003).
Segundo De Luccia (2003), o aspecto geral referente ao procedimento cirúrgico é relativo a
cada nível. Aproximadamente 80% das amputações de membros inferiores são realizadas em
pacientes com doença vascular periférica e/ou diabetes, sendo fundamental que o cirurgião
vascular conheça os principais fatores cirúrgicos que influenciam a recuperação clínica e a
protetização destes indivíduos.
4.2 Níveis de amputação em membro inferior
De acordo com Bocolini (2000), Carvalho (1999) e Kottke, Lehmann (1994), existem doze
níveis de amputações no membro inferior:
a) A amputação interfalangiana é causada por processos traumáticos ou vasculares, podendo
levar a amputações espontâneas. Procura-se manter a base da falange proximal porque se
encontra a inserção dos tendões extensor flexor curto.
b) A amputação metatarsofalangiana, geralmente é de causas vasculares e traumáticas. È uma
desarticulação, a superfície cartilaginosa é removida e os tendões flexores e extensores são
suturados nos meta tarsos.
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c) A amputação transmetatarsiana, é causada por processos vasculares e traumáticos. È
realizada à secção óssea do primeiro ao quinto metatarso.
d) A amputação de lisfranc é uma desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóides
e cuneiformes é causada por processos vasculares.
e) A amputação de chopart é uma desarticulação realizada entre os ossos navicular e cubóide
com o tálus e o calcâneo. Geralmente de causas traumáticas e, em menor número
tumorais.
f) A amputação de syme, geralmente causada por patologias vasculares, processos
traumáticos, anomalias congênitos e deformidades adquiridas. È realizada uma
desarticulação tibiotársica, posteriormente secção óssea abaixo dos maléolos lateral e
medial, conservando na sindesmose tibiofibular.
g) A amputação de Pirogoff é realizada uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo, o calcâneo é
seccionado verticalmente eliminando sua parte posterior uma rotação superior a 90 graus
até ocorrer encontradas superfícies do calcâneo e da tíbia.
h) A amputação transtibial é feita uma desarticulação tibiotársica e a de joelho, sendo
dividida em três níveis, amputação transtibial em terço proximal, médioe distal.
Geralmente causada por patologias vasculares, processos traumáticos, infecciosos e
neoplásicos ou anomalias congênitas.
i) A desarticulação de joelho é indicada para traumatismos ortopédicos irreversíveis,
anomalias congênitas de tíbia e fíbula e alguns tumores mais distais. Essa amputação
preconiza a preservação da patela.
j) A amputação transfemoral é realizada entre a desarticulação de joelho e quadril, sendo
causada por processos traumáticos, vasculares, infecciosos e neoplásicos ou anomalias
congênitas.
k) A desarticulação de quadril é realizada a retirada de todo membro inferior inclusive da
cabeça do fêmur, sendo causada por traumatismos complexos e processos tumorais.
l) A hemipelvectomia é realizada a remoção de metade da pelve e de todo o membro inferior
homolateral, é causada por neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão para região
pélvica, e as metástases regionais.
4.3 Causas da amputação
De acordo com Carvalho (2003), “antigamente as amputações eram causadas por diversos
motivos, como deformidades congênitas, que eram bastante comuns, especialmente nos países
árabes, onde casamentos entre primos de primeiro grau eram incentivados”. As amputações
traumáticas ocorriam durante as batalhas, nos momentos de captura dos inimigos ou de
punição judicial. Além destes fatores, as amputações desta época também eram causadas por
doenças como gangrena, tuberculose e lepra.
Segundo Brito (2003), “a perda do membro pode ocorrer por diversas causas, congênita ou
adquirida”. As adquiridas são as mais freqüentes sendo o traumatismo a principal causa de
amputação de membro superior e as doenças vasculares periféricas é a causa mais freqüente
de amputação de membro inferior. Dentre as doenças vasculares, a principal relacionada com
as amputações é a arteriosclerose obliterante periférica, doença que apresenta fatores de risco
irreversíveis, como o envelhecimento, e fatores de risco reversíveis ou passíveis de16
monitoramento, como a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus, a dislipidemia, o
tabagismo, a obesidade e o sedentarismo.
5. Procedimento Cirúrgico
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De acordo com Lianza (1995), a cicatriz operatória deve sempre que possível ser terminal,
onde a sutura deve ser realizada plano por plano, evitando ao máximo as aderências aos
planos profundos. Às aderências quando presentes podem provocar dor, repuxamento e malestar, dificultando o apoio do coto na prótese. As cicatrizes colocadas nas partes posterior,
anterior ou lateral, serão fatalmente comprimidas entre a parede interna da prótese e os planos
profundos do coto podendo causar desconforto e impossibilidade de uma descarga.
Segundo Carvalho (2003) diz que a ponta do coto deve ser bem trabalhada, não devendo ter
massa muscular muito volumosa e "solta", o que pode prejudicar a ancoragem da prótese.
Deve-se obter uma camada regular do músculo para proteção da extremidade óssea.
De acordo com Bocolini (2000), as extremidades ósseas devem ser tratadas de maneira
especial, para evitar certas inconveniências. Geralmente as desarticulações não têm bons
resultados, pois os cotos obtidos são extremamente dolorosos. A extremidade óssea deverá ser
"desperiostizada" na extensão de 2 a 3 cm para se evitar a formação de espículas.
Para Lianza (1995), os vasos devem ser ligados à medida que os músculos forem seccionados
não devendo garrotear um membro com afecção vascular periférica, pois os vasos lesados
piorarão sua situação se apertados e traumatizados. Bocolini (2000), diz que os principais
troncos nervosos devem ser seccionados cuidadosamente, deixando-se, após o corte, a
extremidade dos nervos e retrair ficando sepultado sob a massa muscular. Os pequenos
neuromas que se formam pela cicatrização, são protegidos pela massa muscular, não
produzindo dor.
6. Complicações circulatórias
De acordo com Pereira e Silva (2003), todos os tecidos necessitam de um suprimento
sangüíneo mínimo para se manterem vivos, e quando este princípio básico é desrespeitado,
forma-se a necrose. Esta necrose é variável, e o grau de comprometimento da estrutura
depende do trauma vascular lesado. Para Bocolini (2000), as necroses teciduais são
complicações circulatórias devido à evolução do quadro para uma nova intervenção cirúrgica.
Pode se estender desde as falanges distais até extensas necroses de pé e perna por quadro
misto isquêmico/infeccioso. Quando a necrose provoca grandes extensões do membro, ou
compromete segmentos ósseos, é necessária uma amputação de nível mais elevado, podendo
ocorrer outras complicações posteriores.
Quando existe necrose ou dor intensa, o risco de morte decorrente de uma cirurgia de
revascularização é muito alto, principalmente em pacientes debilitados, há muitos anos, com
pouca chance de voltar a andar após a revascularização (SANTOS e NASCIMENTO, 2003).
Para De Luccia (2003), a infecção representa uma grande destruição tecidual pós processo
infeccioso, normalmente associado a micróbios anaeróbios. Esse tipo de infecção exige a
retirada de todo tecido desvitalizado, mantendo-se a ferida operatória aberta por mais tempo
do que o esperado, levando a uma evolução com um prognóstico mais restrito.
Para Carvalho (2003), as condições clínicas do paciente influenciam muito a decisão do nível
da amputação, pois os pacientes com doenças que levam um estado nutricional muito
debilitado podem ter dificuldades na cicatrização dos tecidos, tornando as amputações em
níveis mais distais nos pacientes isquêmicos ainda mais difíceis de cicatrizar. Também nos
pacientes com alto risco cirúrgico, devido a graves problemas cardíacos, respiratórios, renais
ou de coagulação a tendência é realizar uma amputação com cicatrização mais segura, para se
evitar uma possível re-intervenção ou a cicatrização por segunda intenção.
De acordo com Bocolini (2000), o edema é uma das complicações circulatórias que deve ser
evitado com o enfaixamento do coto com atadura gessada, ainda na mesa operatória, mesmo
que o indivíduo não vai usar prótese imediata. Nesse procedimento, economizam-se dois a
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três meses na colocação da prótese, pois se houver o aparecimento de edema no coto, há
necessidade de um tempo enorme de enfaixamento para reduzir seu tamanho.
7. Aspectos psicológicos
Segundo Cavalcanti (1994), a remoção de um membro coloca o paciente diante de muitos
problemas, sendo negligência permitir que o paciente os ignore. Todos os esforços devem
dirigir-se para explicar com honestidade e realidade a necessidade da cirurgia e verificar a
aceitação e compreensão, assegurando os cuidados necessários para enfrentar as dificuldades
que virão após o processo cirúrgico.
Para Probstner e Thuler (2006), a deficiência física, pode afetar a imagem corporal do
indivíduo, e uma vez alterada essa imagem de forma brusca se faz necessário à reintegração
desta imagem ao novo esquema corporal. Esta reintegração irá repercutir no próprio autoconceito do amputado, sendo de fundamental importância que o amputado conte com uma
reconstrução positiva da imagem corporal.
De acordo com Ephraim et. al. (2003), o paciente que passa por um processo cirúrgico de
remoção de membros sofre modificações em sua vida, sendo afetado diretamente seu
comportamento e sua maneira de agir. Pacientes com amputação de membros inferiores
enfrentam desafios de se ajustar psicologicamente de algum modo à perda desse membro,
ajustar-se à deficiência física, podendo tornar-se incapacitado, afetando suas condições de
saúde e o seu bem-estar.
O período pré-operatório, que é o período entre a indicação da cirurgia, a aceitação por parte
do paciente e o início da operação, comporta uma série de medidas propostas em avaliar as
condições psicofísicas do paciente, os riscos ligados ao ato cirúrgico, assim como os
benefícios e prejuízos. O que se realiza é que ao lado dos exames, dos controles de infecções e
de outras condições associadas, não ocorre o mesmo cuidado pelos aspectos emocionais,
mantendo-se pouco conhecidos os fenômenos psicológicos (CAVALCANTI, 1994).
8. Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso é importante para o tratamento sintomático, tendo efeitos
anti-inflamatórios que diminuem o inchaço das articulações, analgésico reduzem as dores
e antipiréticos diminuem ou curam a febre se ela existir; são sintomáticos porque não
modificam o curso da doença, mas são úteis para controlar os sintomas devido a
inflamação.
A abordagem terapêutica para este acometimento é organizada em três
modalidades: medicamentosa, de apoio e cirúrgica, podendo ser usada em
conjunto ou separadamente. No grupo de medicamentos, são utilizados
drogas, como antidepressivos, tricíclicos, bloqueadores de canal de sódio,
anticonvulsivantes, anestésicos, calcitonina e os menos eficazes como
opióides e antiinflamatórios não-esteróides. Por outro lado os tratamentos de
apoio incluem técnicas não invasivas como estimulação elétrica, terapia
vibratória, acupuntura e biofeedback, já as abordagens cirúrgicas não tem
resultados eficazes e é pouco utilizada. (PROBSTNER, D e THULER, LCS.
Revista Brasileira de Cancerologia, p. 396, Out. 2006).
9. Objetivos da fisioterapia
Segundo Schweitzer (2004), o fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à
reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de
reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o
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estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário,
em cuidados de manutenção das funções músculo-esqueléticas.
Segundo Sampol, (2000), nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo
dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua
reintegração à família, comunidade e sociedade.
Para Gauthier-Gagnon et al. (2000), o tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para
recuperação funcional, com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades8. De
maneira específica, os objetivos visam cicatrização e redução de edema, manter ou aumentar
força muscular de ambos os membros, transferências e cuidados no leito, prevenir contraturas
articulares do membro residual ou qualquer membro, instrução nos cuidados do membro
residual e deambulação com muletas.
Segundo Diogo et al. (2003), são vários os fatores que devem ser considerados para
prescrição adequada de tratamento, como presença de múltiplas afecções, independência
funcional, autonomia, idade avançada, etiologia e nível de amputação, tempo de evolução
entre amputação e início da reabilitação. Devido a tais fatores, é fundamental um trabalho
multidisciplinar, que vise o desenvolvimento e participação ativa do paciente no seu
tratamento.
9.1 Conduta fisioterapêutica
Segundo Vidal et al. (2004), a fisioterapia deve ser realizada logo após a amputação, atuando
no posicionamento correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos,
ativo-livres e isométricos, uso de bandagens, exercícios de propriocepção, trabalho do
membro contralateral e membros superiores e treino de marcha. Tendo como objetivo a
manutenção da amplitude de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações
da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientação e condutas de
prevenção e reabilitação.
9.2 Orientações fisioterapêuticas gerais no pré e pós-operatório imediato
Segundo Ticianeli et al. (2003), para correto posicionamento do coto no leito, o indivíduo
deve evitar comportamento de flexão de joelho, abdução e rotação externa de coxa, não usar
travesseiro embaixo do coto e manter sempre os membros inferiores alinhados para evitar
contraturas,que podem surgir em decorrência do enrijecimento fascial e do desequilíbrio
muscular, de um reflexo protetor de retirada, da perda da estimulação plantar em extensão ou
resultado de algum posicionamento inadequado.
9.3 Tratamento fisioterapêutico
A cinesioterapia é amplamente utilizada no tratamento de amputados, sendo fundamental em
sua reabilitação. Segundo Kisner (2005), os exercícios fisioterapêuticos correspondem ao
treinamento sistemático e planejado de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas
com o objetivo de proporcionar ao paciente meios de: tratar ou prevenir comprometimentos;
melhorar, restaurar ou aumentar a função física; evitar ou reduzir fatores de risco relacionados
à saúde; otimizar o estado de saúde geral, o preparo físico ou a sensação de bem-estar.
A cinesioterapia vai utilizar-se de exercícios de condicionamento e recondicionamento
aeróbico; exercícios de desempenho muscular: força, potência e treinamento de resistência à
fadiga; técnicas de alongamento; exercícios de equilíbrio e treinamento de agilidade;
exercícios de relaxamento; exercícios respiratórios; treinamento funcional específico à tarefa,
entre outros (KISNER, 2005).
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Todos os grupos musculares dos membros superiores, do tronco e dos membros inferiores
devem ser trabalhados, e não somente aqueles que agem contra as deformidades
(CARVALHO, 2003).
A massoterapia envolve a manipulação e mobilização de tecidos moles. Segundo Carvalho
(2003), a massoterapia é utilizada nos cuidados com a cicatriz com aderências ou retrações.
As técnicas realizadas são: a compressão, o deslizamento superficial e profundo, o
amassamento, o enrolamento e fricção; sendo contra-indicada em deiscências de suturas e em
alguns casos de neuromas superficiais, pois são facilmente estimulados e desencadeiam
estímulos dolorosos ao paciente. Porém, quando o paciente tolera, são utilizadas técnicas de
deslizamento superficial e profundo, e fricções são realizadas de a de acordo com a tolerância
do paciente. Conforme a dessensibilização vai sendo conseguida, a pressão aplicada vai sendo
aumentada.
Brito et al (2005), definem dessensibilização como estímulos sensitivos realizados na
extremidade distal do coto que irão levar ao saturamento dos receptores das vias aferentes
sensitivas, visando uma normalização da sensibilidade local. Objetiva-se com isso, diminuir a
hipersensibilidade local, para que seja suportável a adaptação à prótese, mediante movimentos
lentos e graduais, começando do estímulo mais fino para o mais áspero, sendo passado de
uma fase para outra à medida em que o paciente relatar não ser mais um incômodo o estímulo
realizado pelo fisioterapeuta.
O enfaixamento do coto é uma técnica indispensável na reabilitação do paciente amputado.
Os enfaixamentos com ataduras elásticas são úteis tanto na redução do edema como
principalmente para moldar o coto para uma posterior protetização, tornando-o afunilado e
apto a receber o encaixe protético (CARVALHO, 2003).
No enfaixamento deve-se ter cuidado para não apertar muito a faixa, já que a tensão será dada
pelo grau de estiramento que se der à faixa elástica enquanto se enfaixa o coto.
A eletrotermofototerapia é amplamente utilizada na reabilitação de amputados. O ultrasom é
bastante utilizado. Segundo Agne (2006), tem efeito sobre neuromas de amputação, sendo
comprovado sua maior eficácia com o modo pulsado (10-20%) a 16-48 Hz e dose de
0,4W/cm2. A redução da dor deve-se a fatores como o aumento da extensibilidade do tecido
conjuntivo que envolve o nervo ou inclusive pela própria reparação nervosa modificando o
tipo de dor. Uma forma de contribuir no tratamento é associar o ultra-som paravertebral. E
ainda, nas retrações do tecido fibroso, o ultra-som melhora a extensibilidade e facilita o
estiramento. Para se ter um aumento da temperatura, deve ser aplicado no modo contínuo e a
ao redor de 1.0 W/cm2.
O TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) tem um bom índice de utilização. As
indicações para o uso do TENS são o alívio da dor, ou seja, a eletroanalgesia, fazendo-se
assim o uso em qualquer síndrome dolorosa aguda ou crônica de causa diagnosticada,
inclusive em pós operatórios imediatos. (GUIMARÃES, 1998 apud CACHOEIRA e FERÃO,
2002).
O emprego do ultra-som e do TENS tem diminuído eventuais problemas em relação à dor e à
sensação fantasma (CARVALHO, 2003).
A laserterapia de baixa potência ainda é considerada uma área recente, em que predominam
alguns efeitos terapêuticos observados clinicamente, como a analgesia local, ação
antiedematosa e anti-inflamatória, a cicatrização de feridas de difícil evolução (AGNE, 2006).
Sendo também utilizado na reabilitação de amputados, em sua fase de pré protetização.
A hidroterapia também pode ser realizada. Segundo Kisner (2005), a hidroterapia em piscina
facilita a aplicação de várias técnicas fisioterapêuticas estabelecidas, incluindo alongamento,
fortalecimento, mobilização articular, treinamento de marcha e de equilíbrio e de resistência à
fadiga. Possui os objetivos de: facilitar os exercícios de amplitude de movimento; iniciar o
treinamento resistido; facilitar atividades de descarga de peso; facilitar os exercícios
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cardiovasculares; iniciar a simulação de atividades funcionais; favorecer o relaxamento do
paciente; entre outros.
Ainda dentro da hidroterapia, a utilização do turbilhão é indicada, pois tem ajudado na
liberação de cicatrizes retráteis (CARVALHO, 2003). As respostas fisiológicas que são
aceitas de qualquer forma de calor são o aumento da extensibilidade do tecido colágeno, a
diminuição da rigidez articular, a produção do alívio da dor e aumento do fluxo sanguíneo,
efeitos esses conduzidos pela utilização do turbilhão (LEHMANN, 1994 apud CACHOEIRA
e FERÃO, 2002).
10. Metodologia
A pesquisa foi realizada com base em artigos científicos, no idioma de língua portuguesa, o
período de publicação foi entre 2000 e 2012, o material foi selecionado e analisado
cuidadosamente, através de leitura crítica, visando encontrar qualquer menção à hipótese
sugerida neste estudo. Utilizando-se combinações entre as palavras-chave, foram analisados
os resumos desses artigos e, para leitura e análise do artigo completo.
Foram incluídos neste levantamento bibliográfico os artigos que abordavam de forma direta
ou indireta qualquer relação entre dor fantasma, amputações e o tratamento fisioterapêutico
em amputados de membros inferiores. Entretanto, é importante esclarecer que nenhum dos
artigos encontrados ou selecionados relacionou diretamente a dor fantasma em pacientes
amputados referindo dor fantasma em membros inferiores, mas nessa relação pode ser retirada
como sugestão oferecida pelos artigos incluídos nesta revisão. Foram excluídos desta revisão
artigos que abordassem temas sobre amputações sem relação com o processo de dor fantasma,
ou outros assuntos em amputados que não se encaixassem na relação citada no processo de
inclusão.
11. Resultados e Discussão
Embora a dor fantasma seja um tema muito discutido na literatura científica, nos últimos
anos, estudos com enfoque em sua prevalência em pacientes amputados são escassos e
apresentam grande variabilidade nos resultados.
Para Carvalho (2003) a amputação é um procedimento cirúrgico bastante antigo que consiste
na retirada, na maioria das vezes cirúrgica, parcial ou total de um membro. Para algumas
pessoas, este termo traz consigo a idéia de mutilação e derrota, além de um sentido negativo
ligado à incapacidade e dependência.
Souza (2004) diz que é importante que os pacientes tenham consciência dos procedimentos
ocorridos na amputação, pois são atos de restauração de um órgão e não uma mutilação.
Para Probstner e Thuler (2006), “a amputação pode alterar a imagem corporal e comprometer
a integridade do individuo”. A dor fantasma freqüentemente impede o processo de
reabilitação, prejudicando novas adaptações diante da deficiência, impedindo a protetização,
podendo resultar em danos na reabilitação do amputado.
Rohlfs e Zazá (2000) relatam que a dor fantasma é uma sensação dolorosa referente ao
membro perdido que pode se apresentar de diversas formas tais como ardor, aperto,
compressão ou até mesmo uma dor intensa e freqüente, a dor normalmente está presente na
primeira semana após amputação, mas ela pode aparecer após meses ou até vários anos,
estando localizada principalmente na parte distal do membro fantasma.
Para Souza et. Al. (2004) a dor fantasma deve ser produzida pela ausência de impulsos
nervosos do membro. Quando um nervo é seccionado, produz uma violenta descarga lesional
em todos os tipos de fibras. Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se
silencioso, até que novas terminações nervosas comecem a crescer.
12
Bocolini (2000), afirma que as amputações de acordo com sua etiologia são classificadas em
congênitas, traumáticas e vasculares.
Para Santos e nascimento (2003) a necessidade de preservar maior quantidade de tecido viável
tem exigido um melhor estudo desses membros. Um adequado exame clínico do paciente
determinará o nível adequado para a amputação. Quanto mais distal for à amputação, menor
será o gasto energético do paciente ao efetuar manobras, assim as próteses se adaptam com
mais facilidade e os custos financeiros poderão ser menores com o retorno mais rápido do
amputado ao convívio social e profissional.
Brito (2003) afirma que a perda do membro pode ocorrer por diversas causas, congênita ou
adquirida. As adquiridas são as mais freqüentes sendo o traumatismo a principal causa de
amputação de membro superior e as doenças vasculares periféricas é a causa mais freqüente
de amputação de membro inferior. Dentre as doenças vasculares, a principal relacionada com
as amputações é a arteriosclerose obliterante periférica, doença que apresenta fatores de risco
irreversíveis, como o envelhecimento, e fatores de risco reversíveis ou passíveis de16
monitoramento, como a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus, a dislipidemia, o
tabagismo, a obesidade e o sedentarismo.
A intervenção fisioterapêutica é muito importante para a recuperação do paciente, Segundo
Sampol, (2000), nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo
dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua
reintegração à família, comunidade e sociedade.
Segundo Schweitzer (2004), o fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à
reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de
reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o
estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário,
em cuidados de manutenção das funções músculo-esquelético.
Segundo Vidal et al. (2004), a fisioterapia deve ser realizada logo após a amputação, atuando
no posicionamento correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos,
ativo-livres e isométricos, uso de bandagens, exercícios de propriocepção, trabalho do
membro contralateral e membros superiores e treino de marcha. Tendo como objetivo a
manutenção da amplitude de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações
da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientação e condutas de
prevenção e reabilitação.
Dentro da fisioterapia existem varias técnicas fisioterapêuticas que podem ser realizadas para
ajudar o paciente na recuperação.
Para Kisner (2005), os exercícios fisioterapêuticos correspondem ao treinamento sistemático e
planejado de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com o objetivo de
proporcionar ao paciente meios de: tratar ou prevenir comprometimentos; melhorar, restaurar
ou aumentar a função física; evitar ou reduzir fatores de risco relacionados à saúde; otimizar o
estado de saúde geral, o preparo físico ou a sensação de bem-estar.
Carvalho (2003) afirma que todos os grupos musculares dos membros superiores, do tronco e
dos membros inferiores devem ser trabalhados, e não somente aqueles que agem contra as
deformidades, varias técnicas podem ser utilizadas como a massoterapia, o enfaixamento do
coto, eletroestimulação técnicas de fortalecimento.
Para Agne (2006) a eletrotermofototerapia é amplamente utilizada na reabilitação de
amputados. O ultrasom é bastante utilizado, tem efeito sobre neuromas de amputação, sendo
comprovado sua maior eficácia com o modo pulsado (10-20%) a 16-48 Hz e dose de
0,4W/cm2. A redução da dor deve-se a fatores como o aumento da extensibilidade do tecido
conjuntivo que envolve o nervo ou inclusive pela própria reparação nervosa modificando o
tipo de dor. Uma forma de contribuir no tratamento é associar o ultra-som paravertebral. E
ainda, nas retrações do tecido fibroso, o ultra-som melhora a extensibilidade e facilita o
13
estiramento. Para se ter um aumento da temperatura, deve ser aplicado no modo contínuo e a
ao redor de 1.0 W/cm2.
Souza et. al. (2004), afirmam que os estudos apresentaram em cerca de 10% dos amputados, a
dor é intensa e pode agravar-se com os anos. Pode começar imediatamente após a amputação,
ou meses e mesmo anos mais tarde. Sente-se em pontos precisos do membro fantasma. Esta
pesquisa confirmou que realmente a dor fantasma surge após a amputação permanecendo por
meses ou até anos.
Portando para ter sucesso na reabilitação não é necessário somente a equipe multiprofissional,
como médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e fisioterapeutas, como também da
aceitação da amputação pelo próprio paciente, colaborando com a reabilitação, principalmente
motivando e dedicando para sucesso da mesma.
O tratamento fisioterapêutico quanto mais precoce for mais rápido será a recuperação do
paciente, pois a fisioterapia tratará diretamente a necessidade do paciente evitando mais
complicações futuras retardando possíveis complicações, melhorando suas atividades de vida
diária (AVDs) e prolongando sua vida.
12. Conclusão
Devido ao grande número de amputados por todo mundo e a necessidade de reabilitá-los,
proporcionando a maior independência possível para a realização de tarefas, vem crescendo a
importância do tratamento fisioterapêutico após a amputação.
O diabetes mellitus é considerado problema de saúde pública, nacional ou mundial,
traduzindo-se pelo impacto epidemiológico que produz expresso pelas crescentes taxas de
morbidade e mortalidade e, principalmente, pelas seqüelas de incapacidade que provoca.
Além disso, ressalta-se a necessidade de diagnóstico e encaminhamento precoce de processos
isquêmicos ao cirurgião vascular em tempo hábil para proceder à revascularização e
conseguir, assim, reduzir o sofrimento e a queda do bem-estar que a amputação como opção
terapêutica tardia acaba acarretando.
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