Completo - Universidade Federal do Piauí

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO - DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO EM ENFERMAGEM
SARAH NILKECE MESQUITA ARAÚJO
MUCOSITE ORAL EM PACIENTES ONCOLÓGICOS E SUAS
IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
TERESINA-PI
2012
1
SARAH NILKECE MESQUITA ARAÚJO
MUCOSITE ORAL EM PACIENTES ONCOLÓGICOS E SUAS
IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Relatório de Dissertação apresentado ao
Programa de Pós-Graduação Mestrado
em Enfermagem da Universidade Federal
do Piauí, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Helena Barros Araújo Luz
Área de concentração: Enfermagem no contexto social brasileiro
Linha de pesquisa: Processo de cuidar em saúde e Enfermagem
TERESINA-PI
2012
2
SARAH NILKECE MESQUITA ARAÚJO
MUCOSITE ORAL EM PACIENTES ONCOLÓGICOS E SUAS
IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Relatório de Dissertação apresentado ao
Programa de Pós-Graduação Mestrado
em Enfermagem da Universidade Federal
do Piauí, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
Aprovada em 07 de dezembro de 2012
Banca Examinadora
-------------------------------------------------------------------Profa. Dra. Maria Helena Barros Araújo Luz
Orientadora
-------------------------------------------------------------------Profa. Dra. Helena Megumi Sonobe
1ª Examinadora
-------------------------------------------------------------------Profa. Dra. Grazielle Roberta Freitas da Silva
2ª Examinadora
-------------------------------------------------------------------Profa. Dra. Elaine Maria Leite Rangel Andrade
Suplente
3
FICHA CATALOGRÁFICA
Serviço de Processamento Técnico da Universidade Federal do Piauí
Biblioteca Comunitária Jornalista Carlos Castello Branco
A663
Araújo, Sarah Nilkece Mesquita.
Mucosite oral em pacientes oncológicos e suas
implicações para a assistência de enfermagem [manuscrito] /
Sarah Nilkece Mesquita Araújo. – 2012.
88f.
Cópia de computador (printout).
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Piauí,
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2012.
“Orientadora: Profa. Dra. Maria Helena Barros Araújo
Luz”.
1. Enfermagem Oncológica. 2. Mucosite oral.
3. Oncologia. 4. Assistência de Enfermagem. I. Título.
4
Dedico
este
Genelino
trabalho
Sampaio,
ao
meu
que
avô,
superou
bravamente o câncer e que nos ensina
todos os dias as maravilhas de aceitar os
desígnios de Deus e receber todas as
graças emanadas Dele. Obrigada, meu
avô,
por
me
humanizadamente
pacientes
para
oncológicos!
desconfortantes
renovadoras!
fazer
são
olhar
mais
os
meus
Experiências
também
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pelo sopro de estímulo diário;
Aos meus pais, Ducival e Ana Célia, por serem meu maior exemplo de amor, união
e respeitabilidade;
À irmã Záira, por ser minha alma gêmea e minha fonte de positividade;
Ao Fávio, pelo incentivo e companheirismo;
Ao meu avô, Genelino, pela doçura das palavras sempre tão bem colocadas e a
todos os meus familiares;
À minha orientadora, Profa. Dra. Maria Helena Barros Araújo Luz, pela ineroxável
contribuição não só na construção do meu conhecimento, mas por ser fonte de
maturidade, postura e equilíbrio;
À Profa. Dra. Grazielle Roberta Freitas da Silva, por nos preencher com sua alegria,
jovialidade e suas observações sempre tão pertinentes;
À Profa. Dra. Helena Megumi Sonobe, pela imensa disponibilidade e ricas sugestões
para o aprimoramento deste trabalho;
À Profa. Dra. Elaine Maria Leite Rangel Andrade, por me fazer vislumbrar melhores
persectivas futuras;
Ao Prof. Dr. José Machado Moita Neto, pelo embasamento estatístico e por sua
solicitude;
Às docentes do Programa de Pós-graduação Mestrado em Enfermagem da UFPI,
pelo apoio durante este processo de crescimento como mestranda e mestre;
Às amigas de sala e de vida, Aline Silva e Illoma Rossany, pela parceria e amizade
impagáveis e aos demais colegas queridos, o meu saudoso abraço;
Às Instituições hospitalares, que se fizeram não só locais de estudo, mas parceiros
na aquisição dos dados desta pesquisa;
Aos pacientes, sempre tão gentis e disponíveis, a despeito de seus problemas
internos;
Aos discentes colaboradores do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação
Científica (PIBIC), pela contribuição na prospecção dos dados deste trabalho;
A todas as pessoas que estiveram comigo nesta trajetória, meu reconhecimento.
6
RESUMO
A mucosite é uma sequela citotóxica da terapêutica oncológica, que atinge a mucosa
do tratro gastrointestinal, determinando sintomas que afetam a qualidade de vida do
paciente, portanto de extrema importância para a assistência de enfermagem.
Objetivou-se neste estudo caracterizar clinicamente a ocorrência de mucosite oral e
sua correlação com a assistência de enfermagem. Para tanto, realizou-se estudo
exploratório descritivo com abordagem quantitativa no período de agosto de 2011 a
janeiro de 2012, em dois serviços especializados em oncologia no estado do Piauí,
localizados em Teresina, um de natureza filantrópica e outro privada. A amostra do
tipo aleatória simples constituiu-se por 213 pacientes com média de idade de 45,8
anos, majoritariamente do sexo feminino (65,3%), com até 11 anos de estudos
(72,3%) e com renda básica de até um salário mínimo (37,1%). Quanto ao
tratamento oncológico de escolha, a quimioterapia isolada apresentou a maior
incidência (69,2%) e os cânceres mais observados foram da região da cabeça e
pescoço (19%). As formas graves de mucosite relacionaram-se à quimiorradiação e
à administração de quimioterápicos da classe dos alquilantes (46,7%). Percentual de
8,0% dos participantes tiveram seus tratamentos oncológicos interrompidos por
conta da mucosite oral. Somente 25,3% dos pacientes relevaram ter recebido
orientações de enfermeiros durante o tratamento e não se observou diferença
significativa desta assistência no serviço público e privado. O bochecho com
suspensão de nistatina (46,9%) foi o tratamento mais prescrito para mucosite e os
distúrbios gastrointestinais (73,0%) foram as principais queixas relatadas. Concluiuse que a mucosite oral é uma afecção de natureza multifatorial e conhecer os seus
fatores de risco é precípuo para a formulação de uma assistência de enfermagem
que vislumbre a prevenção, a partir da instituição de um plano de cuidados orais.
Sugere-se um estudo de natureza qualitativa que complemente esta análise
invocando os aspectos subjetivos destes pacientes.
DESCRITORES: Mucosite oral. Enfermagem. Oncologia.
.
7
ABSTRACT
Mucositis is a cytotoxic sequel of oncologic therapy, which affects the lining of the
gastrointestinal tract, causing symptoms that affect the quality of life of the patient,
therefore of utmost importance to nursing care. The objective of this study was to
clinically characterize the occurrence of oral mucositis and its correlation with nursing
care. Therefore, it was carried out a descriptive exploratory study with a quantitative
approach in two specialized oncology services in the state of Piauí, one philanthropic
and the other private, located in Teresina, in a period from August 2011 to January
2012. A sample of the simple random type consisted of 213 patients with an average
age of 45.8 years, mostly female (65, 3%), with up to 11 years of studies (72,3%) and
basic income up to minimum wage (37,1%). Regarding the choice of cancer
treatment, chemotherapy presented isolated the highest incidence (69.2%) and the
most observed cancers were in the region of the head and neck (19,0%). Serious
forms of mucositis were related to the chemoradiotherapy and administration of
chemotherapeutics in the class of alkylating agents (46.7%). A percentage of 8.0%
of the subjects had their cancer treatments interrupted because of oral mucositis.
Only 25.3% of patients revealed being orientated by nurses during treatment and no
significant difference was observed of this assistance in the public and private
sectors. The mouthwash with nystatin suspension (46.9%) was the most prescribed
treatment for mucositis and the gastrointestinal disorders (73.0%) were the main
complaints. It was concluded that oral mucositis is a disease of multifactorial nature
and knowing its risk factors is preciput to the formulation of a nursing care that
glimpses prevention , from the institution of an oral care plan. It is suggested a
qualitative study that complements this analysis invoking the subjective aspects of
these subjects.
DESCRIPTORS: Oral mucositis. Nursing. Oncology.
8
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos pacientes com mucosite oral
(n=213). Teresina-PI, 2012
38
Tabela 2. Modalidade de atendimento e tipo de assistência prestada aos
pacientes com mucosite oral (n=213). Teresina-PI, 2012
39
Gráfico 1. Relação entre o tratamento oncológico implementado e os
tipos de câncer mais incidentes. (n=211). Teresina-PI, 2012
40
Gráfico 2. Distribuição dos graus de mucosite oral conforme tratamento
oncológico proposto (n=211). Teresina-PI, 2012
41
Tabela 3. Distribuição das classes de quimioterápicos conforme a
gravidade da mucosite oral (n=205). Teresina-PI, 2012
42
Tabela 4. Gravidade da mucosite oral conforme a interferência no
seguimento do tratamento oncológico (n=213). Teresina-PI, 2012
43
Tabela 5. Condutas enfermagem em oncologia presentes conforme a
gravidade da mucosite oral (n=213). Teresina-PI, 2012
44
Tabela 6. Condutas enfermagem em oncologia presentes conforme na
natureza de oferta dos serviços (n=213). Teresina-PI, 2012
44
Gráfico 3. Tratamentos específicos para mucosite oral nos pacientes
oncológicos (n=144). Teresina-PI, 2012
45
Gráfico 4. Distribuição de manifestações secundárias ao tratamento
oncológico (n=100). Teresina-PI, 2012
46
9
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS
Al Alumínio
Ar Argônio
cm2 Centímetros ao quadro
DNA Ácido desoxirribonucléico
EGF Fator de crescimento epitelial
EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer
Ga Gálio
Gy Gray
IC Intervalo de confiança
J joule
INCA Instituto Nacional do Câncer
LLA Leucemia linfoblástica aguda
LMA Leucemia mielóide aguda
Md Mediana
Mo Moda
mW milivolts
NF-Кβ Fator nuclear kappa beta
Nm Newtons meter
OMS Organização Mundial da Saúde
PAF Fator de ativação plaquetária
RTOG Radiation Therapy Oncology Group
TNF Fator de necrose tumoral
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NIC Nursing Interventions Classification
NOC Nursing Outcomes Classification
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TGI trato gastrointestinal
2
qui-quadrado
Média
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
10
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
1.1.2 Objetivos específicos
11
14
14
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O cuidado de enfermagem ao paciente oncológico
2.2 Mucosite oral: conceitos e considerações
2.2.1 Epidemiologia, etiologia e fatores de risco
2.2.2 Fisiopatologia
2.2.3 Manifestações clinicas e complicações
2.2.4 Diagnóstico, prevenção e tratamento
2.3 Cuidado de enfermagem na mucosite oral
16
16
20
20
23
24
27
29
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
3.2 Local do estudo
3.3 População e amostra
3.4 Coleta de dados
3.5 Análise de dados
3.6 Aspectos éticos e legais
33
33
33
34
35
36
38
4 RESULTADOS
4.1 Perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes oncológicos
com mucosite oral
4.1.1 Perfil sociodemográfico paciente oncológico
4.1.2 Perfil clínico do paciente oncológico
4.2 Ocorrência de mucosite oral e fatores associados
4.2.1 Mucosite oral e tratamento oncológico
4.2.2 Mucosite oral e quimioterapia
4.2.3 Mucosite oral e a interferência no tratamento oncológico
4.2.4 Mucosite oral e a assistência de enfermagem
40
4.2.5 Mucosite oral e seus tratamentos específicos
4.2.6 Mucosite oral e outras manifestações associados
47
48
5 DISCUSSÃO
5.1 Perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes oncológicos
com mucosite oral
5.1.1 Perfil sociodemográfico paciente oncológico
5.1.2 Perfil clínico do paciente oncológico
5.2 Ocorrência de mucosite oral e fatores associados
5.2.1 Mucosite oral e tratamento oncológico
5.2.2 Mucosite oral e quimioterapia
5.2.3 Mucosite oral e a interferência no tratamento oncológico
5.2.4 Mucosite oral e a assistência de enfermagem
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11
5.2.5 Mucosite oral e seus tratamentos específicos
5.2.6 Mucosite oral e outras manifestações associadas
63
66
6 CONCLUSÕES
68
REFERÊNCIAS
APÊNDICE
ANEXOS
71
83
87
12
1 INTRODUÇÃO
Conhecer a realidade de pacientes em tratamento oncológico é algo que
instiga, por conta das inúmeras nuances que o câncer assume na vida do
acometido. Mesmo com o avançar tecnológico em que se encontra o campo da
oncologia e oncogenética, observa-se lacunas significativas no tocante à etiologia,
tratamento e cura dessa doença que impacta cruelmente a população mundial. Além
das dificuldades impostas pela própria doença, o paciente em tratamento oncológico
é susceptível às complicações provenientes da terapêutica, como é o caso da
mucosite oral.
Os tratamentos oncológicos atuais têm como modalidades principais a
radioterapia ou quimioterapia isoladas ou combinadas e/ou associadas à cirurgia.
Essas terapêuticas são efetivas para muitas neoplasias malignas e apresentam
taxas de sobrevida altas no tratamento do câncer em estádios I e II. O tratamento da
neoplasia depende de sua localização, estadiamento, tipo histológico e condições do
paciente (RUBIRA et al., 2012; PEREZ, 1999).
Duncamm e Grant (2003) e Zuliani et al. (2010) sustentam que tanto a
quimioterapia como a radioterapia possuem como alvo células neoplásicas, no
entanto, tecidos sadios que têm uma alta taxa de proliferação celular são afetados,
entre eles o epitélio do aparelho digestivo, que se inicia na mucosa oral.
A mucosite é uma reação tóxica inflamatória que afeta todo o trato
gastrointestinal, sequela do tratamento citorredutivo induzido por radioterapia e/ou
quimioterapia e em pacientes submetidos à transplante de medula óssea (SANTOS
et al., 2009). Esta afecção debilitante manifesta-se com ardência na mucosa oral
que
pode
progredir
para
edema,
eritema
com
formação
de
úlcera
e
pseudomembrana, resultando em dor intensa e prejuízo na alimentação e
comunicação verbal. Esse processo coincide com o período de neutropenia grave,
acarretando risco ao paciente por facilitar a presença de infecções fúngicas,
bacterianas e virais, cujos efeitos podem levar à interrupção do tratamento,
causando impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes (LOPES, 2008).
Os pacientes oncológicos em tratamento com altas doses de quimioterapia
e/ou radioterapia de cabeça e pescoço, são mais suscetíveis aos efeitos colaterais e
tem a mucosite como um dos principais motivos na descontinuidade do tratamento.
13
A incidência varia de 89% em pacientes em tratamento com quimioterapia
antineoplásica, chegando a 100% naqueles submetidos à radioterapia fracionada e
ao transplante de medula óssea (SILVERMAN, 2007).
A mucosite é de origem multifatorial e pode ser geneticamente determinada
(SONIS, 2004). A variabilidade com que os pacientes desenvolvem essa
complicação, mesmo quando submetidos à semelhante terapia antineoplásica,
sugere que haja muitos outros determinantes fisiológicos inerentes ao risco, tais
como idade, gênero, estado nutricional, função renal, secreção salivar, tratamentos
prévios para outras neoplasias, além do mencionado fator genético (KUHN, 2007).
Geralmente o tratamento da mucosite oral é paliativo e consiste em
orientação de medidas de higiene oral, crioterapia, uso de antissépticos,
antiinflamatórios, antibióticos e fator de crescimento do queratinócito aos pacientes.
Novas alternativas têm sido discutidas e avaliadas, concentrando-se no uso de
agentes que estejam relacionados com a modificação do metabolismo epitelial e
redução da susceptibilidade do paciente em relação à mucosite. Uma opção
promissora é o laser de baixa intensidade, que tem demonstrado resultados eficazes
em todos os parâmetros avaliados, já que possui ação analgésica, antiinflamatória e
reparadora tecidual (GONDIM; GOMES; FIRMINO, 2010; EPSTEIN; SCHUBERT,
2003).
A mensuração da intensidade da mucosite oral pode ser feita por escalas
descritas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a saber: a classificação
Radiation Therapy Oncology Group/ European Organization for Research and
Treatment of Cancer (RTOG/EORTC) e Estern Consortium for Cancer Nursing
Resarch. A maior parte dos estudos sobre mucosite oral utilizam principalmente a
classificação proposta pela OMS (BONAN et al., 2005).
A enfermagem, no ponto de vista de Albuquerque e Camargo (2007), deve
se inserir nessa problemática, dando importância: ao reconhecimento precoce das
modificações da mucosa oral nos pacientes submetidos aos tratamentos
oncológicos; à utilização de instrumentos para a avaliação da mucosite oral; à
instituição de protocolos de enfermagem para intervenções; à educação do paciente
e da família; aos programas de cuidados e higiene oral; à compreensão e à
avaliação multidimensional da dor e seu manejo; aos principais agentes para
prevenção e tratamento recomendados na literatura para a mucosite oral e à
avaliação quanto à sua utilização e/ou recomendação pelo enfermeiro. Envolver a
14
enfermagem neste ensejo foi uma tentativa de aproximar pacientes com uma
profunda necessidade de cuidado com os profissionais mais habilitados para exercêlo.
Isto se sustenta, quando se pensa como objeto da prática de enfermagem o
cuidar do indivíduo na promoção da saúde, prevenção de doenças, tratamento para
recuperação e reabilitação, na perspectiva holística, longe de juízos de valor e
estereotipias. Esse cuidar proposto pelo Enfermeiro deve ir além do senso comum,
ser sensível tanto às necessidades visíveis e fundamentais, quanto aos mais íntimos
anseios do ser cuidado, o qual quando bem prestado legitima o enfermeiro como
profissional e como ser humano (ARAÚJO; LUZ; SILVA, 2013).
O estado do Piauí possui atualmente escasso número de serviços de saúde
especializados em oncologia e todos eles se encontram na capital, Teresina. Dos
três serviços existentes apenas um se destina ao atendimento público, enquanto os
dois outros requerem acesso privado. Mesmo diante da reduzida oferta, ainda há
uma demanda de clientela considerável dos demais estados da região Norte e
Nordeste para o Piauí, em busca deste serviço. Portanto, estudar a caracterização
da mucosite oral na realidade do Piauí significa extrapolar as fronteiras do estado e
adentrar em um universo bem mais amplo e complexo de análise, que dá margem a
uma maior gama de variáveis e reflexões. Além disso, pode-se traçar um paralelo
entre duas realidades, uma de atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e o
serviço privado.
Somado a este fato, faz-se importante observar que a mucosite oral, uma
seqüela citotóxica das modalidades de terapia oncológica, parece estar presente na
rotina de boa parte dos pacientes, influenciando diretamente em seus prognósticos.
A qualidade de vida dos indivíduos acometidos pela mucosite altera-se
sensivelmente, já que o quadro de manifestações da afecção pode progredir de dor
local, disfagia, anorexia, desnutrição até interrupção do tratamento antineoplásico ou
mesmo óbito do paciente.
Por ser a mucosite um efeito colateral que compromete a qualidade de vida
do paciente, além de representar fator limitador da terapêutica planejada, este
trabalho é justificado pela possibilidade de se poder avaliar o real impacto da
afecção para o paciente, os principais fatores associados à sua incidência e o que
as conseqüências desta complicação podem representar para a evolução do
tratamento planejado, dentro da perspectiva e implicação da enfermagem.
15
Além disso, a relevância do estudo se dá pela possibilidade de sensibilizar e
desafiar os profissionais enfermeiros para o problema, a fim de instigar sua
autonomia profissional na definição de condutas mais adequadas frente aos casos
de mucosite, norteadas por evidências clínicas, já que é notável a escassez de
trabalhos no campo da enfermagem que enfoquem esta problemática e que sirvam
de parâmetros para subsidiar a prática. Portanto, espera-se com este trabalho
engrandecer o acervo de produções sobre a temática de mucosite oral em
enfermagem e trazer referências que atendam as necessidades do enfermeiro sobre
condutas diante da afecção.
Neste contexto, é importante salientar que esta pesquisa partiu de uma
experiência prévia que tinha como objeto de estudo a mucosite oral. Naquele
primeiro contato, embora em uma dimensão mais restrita, foi possível reconhecer a
relevância da problemática e a incipiência de condutas preventivo-terapêuticas
direcionadas a ela. Por conta disso, almejou-se avançar para um estudo de maior
abrangência e impacto, a fim de fornecer subsídios para nortear ações, práticas e
protocolos para o melhor manejo desta afecção, tendo como óptica de análise os
paradigmas da enfermagem.
Apropriar-se da realidade destes pacientes é fundamental para o
desenvolvimento de tecnologias e o planejamento de ações de enfermagem que
visem amenizar os agravos inerentes às terapêuticas e otimizar a qualidade de vida
da clientela. Assim, definiu-se como objeto deste estudo a mucosite oral em
pacientes em tratamento oncológico.
Tendo por base as considerações feitas, surge o seguinte questionamento:
Como se caracteriza a mucosite oral no paciente em tratamento oncológico no
estado do Piauí?
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral

Caracterizar clinicamente a ocorrência de mucosite oral em pacientes
oncológicos e suas implicações para a assistência de enfermagem.
16
1.1.2 Objetivos Específicos

Traçar o perfil sociodemográfico e clínico do paciente com mucosite oral;

Delinear os tipos de cânceres mais diagnosticados e os tratamentos oncológicos
implementados;

Verificar o grau de comprometimento da mucosa oral apresentado pelos
pacientes;

Avaliar a influência das diferentes classes de quimioterápicos na determinação
na mucosite oral;

Averiguar a interferência da mucosite no andamento do tratamento oncológico;

Identificar intervenções de enfermagem relacionadas à mucosite oral realizadas
pelo enfermeiro junto ao paciente;

Elencar as principais medidas terapêuticas prescritas para a mucosite oral;

Verificar a existência de outras manifestações adversas ligadas ao tratamento
oncológico, concomitantes com a mucosite oral.

Correlacionar a ocorrência da mucosite oral com as variáveis mais significativas
do estudo;
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
O conteúdo condensado neste capítulo encontra-se apresentado nas
seguintes sessões: O cuidado de enfermagem ao paciente oncológico, Mucosite
oral: conceitos e considerações relevantes e Cuidado de enfermagem na mucosite
oral. As sessões se dispõem de forma ordenada, considerando que para entender a
reação fisiopatológica de mucosite oral na perspectiva do enfermeiro, é necessária
antes uma apropriação dos conceitos de cuidado científico em enfermagem para a
busca de uma melhoria da qualidade da assistência prestada.
2.1 O cuidado de enfermagem ao paciente oncológico
Existem
pontos relativos ao
paciente
oncológico
que
devem
ser
considerados no planejamento do cuidar em enfermagem, como o enfrentamento da
doença, o tratamento e as reações secundárias a este, o envolvimento familiar.
Considerar estes fatores é mister para que se possa exercer um cuidadohumanizado
e individualizado e que amenize os efeitos deletérios do câncer para o paciente e
família.
Teóricos, como Waldow (2004) e Boff (2002), sustentam um conceito de
cuidado na dimensão da existência humana, a partir do encontro entre o ser
cuidador e o ser cuidado, com o objetivo de gerar conforto, ajuda, promoção,
restabelecimento e alívio do sofrimento humano.
O cuidar é um dispositivo fundamental para lidar com o mundo, ou seja, o
relacionar-se com o outro se manifesta na relação do ser-aí com o ser-no-mundo,
guiado pela consciência e pela paciência (HEIDEGGER, 2006). Para Heidegger, o
ser-aí é o modo de existir do homem, a sua existência e historicidade. Na sua visão,
todo ser é sempre ser-com, pois o mundo é sempre mundo compartilhado e de
convivência, e é nas relações com ser-no-mundo, que emerge o cuidado (MORENO;
JORGE; GARCIA, 2004; MONTEIRO et al., 2009).
O significado do cuidar na enfermagem atual se manifesta como uma ação
acolhedora e se refere à qualidade e à humanização da atenção como um conjunto
de medidas, posturas e atitudes dos profissionais de saúde na sua relação com o
paciente. A qualidade do cuidado em enfermagem consiste na compreensão plena
18
do individuo, na escuta com sensibilidade, na criatividade e solidariedade,
independente do tipo de assistência, quer seja na prevenção, quer seja no
tratamento nas doenças crônicas (TAKEMOTO; SILVA, 2007).
Embora algo inerente à natureza humana, o cuidado na perspectiva da
enfermagem necessita estar imbricado ao cientificismo e pautado em conceitos e
metaparadigmas. Talvez, por uma parcela de profissionais da enfermagem
desconhecer ou, simplesmente, não abstrair esse link entre cuidado e ciência, é que
a profissão ainda não tenha galgado degraus maiores na esfera científica e nas
tomadas de decisões clínicas. Nesse ensejo, o maior prejudicado é o paciente
receptor do cuidado. Quando este é um paciente oncológico, que demanda uma
maior sorte de cuidados, a situação se agrava (ARAÚJO; LUZ; SILVA, 2013).
O Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2012) estimou para o Brasil em 2012
uma incidência de 518.480 casos de câncer. Este dado alarmante demonstra a
relevância epidemiológica do câncer e norteia sobre a importância de políticas
voltadas para prevenção do agravo, bem como alerta os profissionais para uma
realidade cada vez mais freqüente nos serviços de saúde.
Estudos apontam como os principais fatores associados ao maior número de
casos de câncer, a urbanização e a industrialização. O consumo de substâncias
químicas, o tabagismo, a poluição ambiental e a disparidade socioeconômica não
podem ser omitidos como agentes carcinogênicos, além de influenciarem a
distribuição
e
a
incidência
do
câncer
nas diferentes regiões brasileiras
(BITTENCOURT; SCALETZKY; BOEHL, 2004).
Tendo em vista o aumento da demanda de casos de câncer, prevista pelos
órgãos competentes, em virtude dos fatores contribuintes para o surgimento da
afecção na atualidade, faz-se necessário adentrar na problemática, tendo como foco
de atenção o paciente oncológico e as afecções por este apresentadas no decorrer
do tratamento, como a mucosite oral.
Estudar essa pacientela de maneira particular não significa segregá-la de
seu meio ou torná-la desigual aos demais pacientes. Na verdade, trabalha-se, nesse
contexto, na perspectiva da equidade, na qual o paciente com câncer é analisado
em sua completude, com todas as variáveis envolvidas no diagnóstico, tratamento,
bem-estar, segurança, conforto, qualidade de vida, seguimento paliativo e processo
de morte e morrer. Por conta deste universo de multiplicidades, é que se demanda
uma maior atenção a estes pacientes e um estudo mais minucioso a seu respeito.
19
O paciente perpassa por intensas fases em sua vivência com o câncer,
desencadeadoras de um significativo nível de sofrimento físico e psíquico. O
momento do diagnóstico; os tratamentos quimioterápicos com drogas citotóxicas e
inflamatórias; a exposição às radiações ionizantes; a convivência com os efeitos
adversos das modalidades terapêuticas; o duvidoso encontro com a cura, a recidiva
ou a perspectiva da morte são um demonstrativo do sinuoso caminho trilhado pelo
paciente com câncer, bem como a família e toda rede de apoio envolvida nesse tipo
de cuidar.
Estudo de Martins, Silva Filho e Pires (2011) analisou o impacto sofrido por
40 familiares diante da descoberta de câncer de um dos seus, a partir das
estratégias de coping ou enfrentamento utilizadas. Concluiram que familiares
relataram o impacto negativo do diagnóstico com tristeza e medo da perda, no
entanto, são otimistas quanto ao futuro, recuperação e cura.
O diagnóstico de câncer produz um grande impacto, sendo considerado um
agente transformador tanto para a família como para o paciente, pela mudança no
âmbito pessoal e social destes. Nesta perspectiva social, o estar com câncer é
recorrentemente considerado sinônimo de “sentença de morte” e desesperança. De
acordo com os princípios da fenomenologia Heidggeriana, os significados
internalizados por uma coletividade têm uma explicação histórica e sociológica; são
representações adquiridas pelas vivências individuais (HEIDEGGER, 2006).
Assim, conhecer os antecedentes históricos é o primeiro passo para
entender a atmosfera que circunda o paciente oncológico e todos os estigmas
sociais sofridos por ele, bem como suas estratégias de enfrentamento. Gomes,
Skaba e Vieira (2002) afirmam que apropriar-se do contexto cultural de fundo do
câncer no decorrer do tempo e da história de vida do paciente é uma forma de
explicar como a experiência socialmente construída da doença repercute na forma
como o doente irá vivenciá-la.
Embora, o conhecimento científico e as pesquisas na área oncologia tenham
evoluído perceptivalmente e as causas do câncer sejam qualificadas no âmbito
genético, ambiental e hábitos de vida irregulares, conforme INCA (2012), ainda há
uma seqüela do passado preconceituoso da doença, que dificulta o vivenciar do
paciente e o lidar do profissional e da família. Estes antecedentes históricos
repercutem nas representações que o homem e a sociedade atribuem ao câncer na
atualidade.
20
Se por um lado a industrialização e a urbanização têm sido associadas a
uma maior ocorrência de câncer, por outro, a globalização e o acesso às novas
tecnologias possibilitam meios para diagnóstico precoce e tratamento menos
invasivos, com melhores resultados, além de permitir acesso aos bancos de dados,
melhorando o mapeamento e registro de novos casos das enfermidades,
proporcionando um delineamento epidemiológico regional para cada doença e, a
partir daí, o investimento na diagnose e terapias (BITTENCOURT; SCALETZKY;
BOEHL, 2004).
No entanto, mesmo em meio a esse arsenal tecnológico, o que se pode
observar na atualidade é a persistente ligação construída entre câncer e morte.
Embora as chances de cura e o aumento da sobrevida dos pacientes com câncer
venham apresentando um salto exponencial, ainda há um descrédito por parte da
sociedade na curabilidade da doença. Ariès (1977), Borges et al. (2006) e Maranhão
(1985) sustentam que o significado do fenômeno da morte não se esgota em sua
dimensão natural ou biológica, mas ainda é acrescida de uma importante dimensão
social. Moraes (2002) versa que o homem não encara naturalmente a possibilidade
do fim de sua existência, tampouco aceita o final da vida do ente querido; só
eventualmente e com certo temor é que lançará um olhar sobre a possibilidade da
morte. Isto acontece no caso de manifestação de doenças consideradas incuráveis.
O movimento de cuidados paliativos trouxe de volta, no século XX, a
possibilidade de “re-humanização” do morrer, opondo-se à idéia da morte como o
inimigo a ser combatido a todo o custo; ou seja, a morte volta a ser vista como parte
do processo de vida, e no adoecimento, os tratamentos devem visar à qualidade de
vida e ao bem-estar da pessoa, mesmo quando a cura não é possível (KOVÁCS,
2003; TORRES, 2003). O enfermeiro, guiado pelo reconhecimento de si e do outro e
fundamentado em preceitos teóricos, é capaz de colaborar na formulação de
estratégias de enfrentamento do processo morte-morrer, junto ao paciente, tornando
a experiência envolta de humanização.
Assim, nortear um cuidado humanizado de enfermagem ao paciente
oncológico é relevante para atingir uma prática que valorize os significados das
vivências dos atores do cuidado, paciente e enfermeiro. Esta troca e união de
experiências e vivências estabelece um fortalecimento do vinculo entre o ser que
cuida e o ser cuidado e proporciona uma maior humanização da assistência.
21
2.2 Mucosite oral: conceitos e considerações
Nesta sessão será explorada a caracterização fisiopatológica da mucosite
oral, pela exposição de sua etiologia, fatores epidemiológicos, fisiopatologia,
manifestações clínicas e complicações, diagnóstico, prevenção e tratamento.
Detalhar esta afecção é importante para apreender-se os pormenores do objeto de
estudo, a fim de subsidiar os cuidados para manejo desta complicação.
2.2.1 Epidemiologia, etiologia e fatores de risco
Mencionou-se o termo mucosite oral pela primeira vez em 1980 e este foi
descrito como uma complicação oral, decorrente de terapia antineoplásica,
radioterapia e quimioterapia, resultando em uma reação inflamatória da mucosa oral,
extremamente dolorosa e debilitante. De caráter transitório, esta entidade se
distingue das demais estomatites e requer atenção especial devido às suas
particularidades clínicas, severidade e forma de tratamento (GOMES et al., 2009).
São três as principais modalidades para o tratamento das neoplasias
malignas: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O tratamento cirúrgico do câncer
tem como objetivos principais: ressecção da massa tumoral e de outros tecidos
envolvidos, como os linfonodos, e a remoção de órgãos endócrinos, que podem
prevenir a disseminação da doença. A radioterapia e a quimioterapia atuam pela
destruição ou pela inibição do crescimento das células que se multiplicam
rapidamente, interferindo na divisão celular (TRAVAGLINI, 2004).
Por conta da não diferenciação que as formas de tratamento do câncer
fazem entre células neoplásicas e sadias, como aquelas da mucosa oral, tanto a
quimioterapia como a radioterapia produzem com freqüência vários efeitos colaterais
que se manifestam na cavidade oral, como a mucosite oral (KELNER; CASTRO,
2007).
Os pacientes com diagnóstico de câncer iniciam o tratamento muitas vezes
combinando métodos que incluem radioterapia, cirurgia e quimioterapia. Nos casos
de câncer de cabeça e pescoço, a radioterapia é geralmente o tratamento de
escolha e o campo de irradiação compreende as glândulas salivares e a mucosa
oral, o que aumenta o risco de mucosite (ALBUQUERQUE; CAMARGO, 2007).
22
A mucosite é uma complicação comum da mucosa oral e gastrointestinal
decorrente da quimioterapia e radioterapia (MAURÍCIO, 2007). É uma reação tóxica
inflamatória que afeta todo o trato gastrointestinal decorrente principalmente da ação
de agentes antineoplásicos (SONIS, 1998).
A afecção é caracterizada inicialmente por uma área eritematosa na mucosa
oral podendo evoluir para uma ulceração, resultando em dor intensa, desconforto,
disfagia e disgesia. As áreas mais atingidas são as de mucosa oral não
queratinizadas, como mucosa jugal, labial e superfície lateral e ventral da língua.
Normalmente as superfícies dorsal da língua e palato duro não são atingidas
(SONIS; FAZIO; FANG, 1996).
A manifestação clínica da mucosite oral se dá de cinco a sete dias após a
administração da quimioterapia ou radioterapia. Se a medula óssea do paciente não
estiver muito comprometida pelos antineoplásicos, a mucosite será autolimitada e
tenderá a cicatrizar espontaneamente em cerca de duas semanas (AMANTE, 1995).
O paciente com mucosite oral apresenta importantes problemas nutricionais
o que aumenta, significativamente, a sensação de sofrimento e tristeza, bem como o
tempo de hospitalização do mesmo. Adicionalmente, ocorre um aumento no custo
do tratamento que neste caso torna-se associado à terapia opióide, dieta liquida
suplementar, nutrição parenteral, internação, profilaxia ou controle de infecções
secundárias (FLIGLIOLIA, 2006).
A etiologia da mucosite oral é multifatorial. Portanto, há carência de estudos
que determinem a associação entre sua incidência e um fator de risco potencial
(MAURÍCIO, 2007). A ocorrência e a gravidade podem estar diretamente associadas
aos tratamentos antineoplásicos (medicamentos administrados, intensidade das
dosagens, frequência da administração, duração do tratamento) e também por
fatores relacionados ao paciente como idade, gênero, leucometria, estado nutricional
e higiene oral (OLIVEIRA; DINIZ; VIANA, 2004).
Como afirma Scully, Sonis e Diz (2006) a mucosite está associada a grupos
de alto risco como irradiação em câncer de cabeça e pescoço, indivíduos que
recebendo regimes para transplante de medula óssea e em pacientes recebendo
protocolos específicos para leucemia aguda. As estimativas são que a afecção
ocorre em 40% dos pacientes que receberam quimioterapia ou irradiação; até 100%
dos pacientes em altas doses de quimioterapia e em transplante de medula óssea,
23
80% dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço em radioterapia e 50% dos
pacientes em quimioterapia (CHIAPPELLI, 2005).
Gambirazi (2007) adverte que determinados agentes quimioterápicos podem
ser mais determinantes para o aparecimento da mucosite oral. Os agentes
antineoplásicos são classificados em alquilantes, antimetabólicos, antitumotais,
alcalóides e agentes hormonais (PAULA, 1997). Estes agentes determinam reações
tóxicas na mucosa oral.
Segundo Antuniassi (2005), esta toxicidade proveniente da quimioterapia
pode ser direta ou indireta. A direta é representada pela mucosite que resulta do
efeito da inibição da quimioterapia na replicação do DNA e proliferação celular da
mucosa, resultando em redução da renovação da camada basal do epitélio. Com
esses eventos, observa-se mucosa trófica, quebra do colágeno e eventual
ulceração. A toxicidade indireta surge como resultado do efeito da mielossupressão
da quimioterapia e resulta do estado de imunossupressão do paciente. Esse feito
indireto da mucosa ocorre no 12º ao 14º dia após a exposição à droga quando o
paciente está no período de menor contagem hematológica.
No tocante à radioterapia, Bonan et al. (2005) discutem que a incidência e
intensidade da mucosite dependem do tipo de radiação ionizante (elétrons ou Co60),
taxa
de
distribuição,
dose
total
empregada,
conjugação
com
agentes
quimioterápicos, resposta individual à terapia, fatores como o uso do tabaco e do
álcool e níveis de EGF (fator de crescimento epitelial) e PAF (fator de ativação
plaquetária) presentes na saliva. Pacientes submetidos à radioterapia com
hiperfracionamento de dose, apresentaram maiores incidências de mucosite (100%)
do que os pacientes que fizeram radioterapia convencional (97%), associada à
quimioterapia (90%) ou que fizeram quimioterapia exclusiva (22%).
O mecanismo do desenvolvimento da mucosite por radiação é semelhante
ao da mucosite por quimioterapia, embora dependa de múltiplos fatores como tipo
de radiação, volume de tecido irradiado, doses diárias e totais, esquema de
fracionamento; e ainda fatores relacionados ao paciente como idade, hábitos e
condição clínica (SANTOS et al., 2009). A dor causada pelas úlceras costuma ser
grave, e o quadro geral causa aumento significativo da morbidade e mortalidade dos
pacientes, com a necessidade de intensa terapia com analgésicos e, por vezes,
nutrição enteral ou parenteral.
24
Assim, a mucosite é o efeito agudo de maior freqüência e o maior fator doselimitante para a radioterapia, na região de cabeça e pescoço, pois devido à alta taxa
de renovação celular e a baixa radiorresistência, as células da mucosa da cavidade
oral, faringe e laringe respondem precocemente aos efeitos tóxicos da radiação a
que estão expostas (ANDREWS; GRIFFITHS, 2001).
Quanto mais jovem o paciente, maior a possibilidade de incidência da
mucosite oral. Estudo de Volpato (2009) mostra que enquanto 40% de todos
pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica apresentam efeitos colaterais
na boca, este número eleva-se para 90% em crianças menores que 12 anos. Parece
provável que o índice mitótico elevado das células da mucosa oral, neste grupo
etário, seja um fator adjuvante.
2.2.2 Fisiopatologia
A mucosite oral como processo biológico tem sido apenas recentemente
estudada, e se tem sugerido mecanismos envolvendo a mucosa oral, citocinas próinflamatórias e fatores locais como a saliva e a microbiota em sua patogênese
(BONAN et al., 2005).
Sonis (2004) propôs um modelo para explicar a patogênese da mucosite oral
em que é observada uma seqüência de eventos biológicos interdependentes,
classificando-os em cinco fases:
Fase de Iniciação: ocorre rapidamente após a administração da quimioterapia ou
radioterapia.
Esses
processos
inibem
a
replicação
do
DNA
da
célula.
Simultaneamente há a formação de um oxigênio reativo que é responsável por
danos diretos às células, tecidos e vasos da mucosa oral, embora nessa fase a
mucosa pareça íntegra.
Fase de Super-regulação: fatores oxidativos causam destruição do DNA levando à
morte celular. A quimioterapia e radioterapia ativam os genes do fator nuclear kappa
beta (NF-Кβ), interleucinas 1β, interleucinas 6 e fator de necrose tumoral (TNF)
levando à apoptose e injúria ao tecido.
Fase de sinalização e amplificação: nesta fase, as citoquinas pró-inflamatórias
exercem uma ação indireta na amplificação do dano tecidual iniciado pela
radioterapia e quimioterapia. O tecido ainda pode parecer normal, pois o foco do
evento está ocorrendo na submucosa e camada basal do epitélio.
25
Fase de ulceração: fase mais sintomática com áreas de erosão recobertas por uma
pseudomembrana. É identificado infiltrado inflamatório agudo e aumento da
produção de citoquinas. Ocorre colonização de bactérias Gram-negativo, Grampositivo e anaeróbios.
Fase de cicatrização: renovação da proliferação e diferenciação celular, resultando
na cicatrização do tecido afetado e restabelecimento da microbiota normal.
Apesar dos avanços conceituais dos últimos anos, alguns processos
fisiopatológicos que contribuem para o aparecimento da mucosite induzida pela
terapia antineoplásica ainda não foram completamente elucidados. Estudos
celulares e moleculares são de difícil condução em pacientes oncológicos. Além
disso, modelos animais tem limitações inerentes. Portanto, o entendimento da
fisiopatologia da mucosite requer que sejam obtidas evidencias adicionais
abordando epidemiologia e fatores de risco (VOLPATO et al., 2007).
2.2.3 Manifestações clínicas e complicações
É importante salientar que, independentemente da causa, as manifestações
clínicas da mucosite são semelhantes e, dessa forma, a conduta em relação ao
tratamento baseia-se na gravidade das lesões, e não no tipo de tratamento
antineoplásico causador da mucosite. Mas, conhecer as diferentes capacidades de
induzir à mucosite é fundamental para preveni-la de modo mais eficaz (SANTOS et
al., 2009).
A complicação instala-se 7 a 10 dias após o inicio da quimioterapia ou
radioterapia e geralmente cicatriza de 10 a 30 dias após à aplicação (MAURÍCIO,
2007) e é associada a uma extensão de sintomas crônicos e agudos os quais
exibem um impacto substancialmente negativo na qualidade de vida. Eritema,
edema, ulceração, dor, hemorragia, ausência ou perda parcial do paladar,
xerostomia, infecção local e sistêmica, má nutrição, fadiga, cáries, distúrbios
abdominais,
que
a
curto
e
longo
prazo,
afetam
a
qualidade
de vida
(ALBUQUERQUE; CAMARGO, 2007).
As áreas lesionadas na mucosa oral, como afirma Epstein e Schubert
(1993), podem evoluir para úlceras dolorosas, que podem favorecer a instalação de
infecções secundárias. Quando associadas à mielossupressão e ao trauma da
26
mucosa, à contaminação das úlceras por bactérias, vírus e fungos torna-se mais
frequente e grave, podendo conduzir à morte do paciente.
A dor causa dificuldade na alimentação, na hidratação e na fala. A
manifestação da dor dependerá do grau de destruição tecidual, excitação de
receptores, intensidade dos componentes inflamatórios e mediadores dolorosos
(GAMBIRAZI, 2007). A persistência na dificuldade em alimentar-se pode conduzir à
perda de peso, anorexia, caquexia e desidratação. Complicações como estas podem
requerer hospitalização, nutrição parenteral e uso de narcóticos, o que gera um
grande impacto na qualidade de vida do paciente (SONIS et al., 2001).
A inflamação e a mielossupressão conduzem à quebra das barreiras da
mucosa, facilitando a entrada de patógenos nos tecidos orais. Essas infecções
oportunistas são causadas por vírus, como herpes simples tipo HSV-1 (NICOLAUGALITIS et al., 2006) fungos, como Candida albicans e bactérias, principalmente as
gram-negativas (Pseudomonas, Klebisiella, Proteus, Escherichia coli) próprias da
microbiota normal, que favorecem o aparecimento das infecções sistêmicas dor
(GAMBIRAZI, 2007).
Além das questões inerentes ao paciente pode-se elencar os problemas que
a mucosite traz para os sistemas de saúde, em virtude do aumento de custo com as
hospitalizações, decorrente do prolongamento das internações, consumo de
analgésicos, antibióticos e nutrição parenteral (SCULLY; SONIS; DIZ, 2006).
Tal como cita Caielli, Martha e Dib (1995), a gravidade das lesões da
mucosite interfere no tratamento sistêmico do indivíduo, uma vez que o grau de
morbidade é alto e pode levar à suspensão da terapia antineoplásica. Dentro deste
contexto, as classificações da mucosite, que têm por objetivo graduá-las segundo
sua gravidade e danos ocorridos, têm importância fundamental, pois são
instrumentos da avaliação do sucesso ou falha de determinada terapia.
Três são as classificações mais importantes de gravidade e intensidade da
mucosite oral, como cita Santos et al. (2009): o método da RTOG/EORTC e a
classificação do Estern Consortium for Cancer Nursing Resarch (QUADRO 1); a da
OMS (QUADRO 2).
27
Quadro 1: Classificação da mucosite segundo a Radiation Therapy Oncology Group e a Estern
Consortium for Cancer Nursing Resarch.
GRAU
0
1
2
3
4
Reação
Reação
Necrose ou
Eritema da
desigual
confluente
profunda
mucosa.
<1,5cm, não
>1,5cm,
ulceração +/-
contíguo.
contíguo.
sangramento
Radiation
Therapy
Não
Oncology
Group
Estern
Lesões: Não
Lesões:01/abr
Lesões: >4
Lesões:
Consortium
Cor: Rosa
Cor:Vermelho
Cor:Vermelho
coalescendo
for
Sangramento:
suave
moderado
Cor: Muito
Não
Sangramento:
Sangramento:
Vermelho
N/A
Espontâneo.
Sangramento:
Cancer
Nursing
Resarch
N/A
Espontâneo.
Fonte: Santos et al. (2009).
Quadro 2: Escala de graduação da mucosite oral, de acordo com OMS (1979).
GRAU
0
SINAIS E
SINTOMAS
Nenhum
1
2
3
4
Irritação, dor e
Eritema,
Úlceras,
Impossível a
eritema.
úlceras, pode
requer
alimentação.
alimentar-se.
somente dieta
líquida.
Fonte: Santos et al.(2009).
A classificação proposta pela OMS em 1979 leva em consideração aspectos
anatômicos, funcionais e sintomáticos da mucosite, ao passo que as outras duas
citadas consideram apenas as mudanças anatômicas ocorridas, como extensão da
área da lesão, cor e aspecto (SANTOS et al., 2009).
28
2.2.4 Diagnóstico, prevenção e tratamento
O diagnóstico clínico da mucosite oral, dentro das concepções de Lalla e
Peterson (2005), baseia-se em algumas variáveis, como:
Aparência clínica: inicia-se com eritema podendo evoluir para ulcerações e
pseudomembranas.
Sintomas: lesões tipicamente dolorosas que comprometem a alimentação.
História de terapia estomatotóxica: tratamentos quimioterápicos e/ou
radioterápicos.
Tempo das lesões: ocorrem de 1 a 2 semanas após a quimioterapia e na
radioterapia se a dose de irradiação for superior a 30Gy.
Duração das lesões: lesões cicatrizam aproximadamente 2 a 4 semanas
após as infusões de altas doses de quimioterapia.
Localização das lesões: lesões induzidas por quimioterapia são limitadas
aos tecidos não-queratinizados, enquanto as induzidas pela radioterapia são
limitadas às áreas irradiadas.
O estabelecimento da situação clínica na qual o paciente se encontra, em
relação à mucosite, é o que direcionará seu tratamento (SANTOS et al., 2009).
Albuquerque e Camargo (2007) defendem que muitos agentes podem interferir
diretamente na alteração da exposição da mucosa à irradiação, na proteção das
células da mucosa e na redução da resposta inflamatória ao tratamento. A higiene
oral é uma estratégia de prevenção, que reduz o desenvolvimento de
microorganismos e o desenvolvimento de mucosite severa, permitindo a eliminação
de fatores de infecção.
Ragghianti et al. (2002) e Ingraci et al. (2004) sugerem que a higiene oral
deve ser iniciada uma semana antes do tratamento radioterápico, com instruções
acerca da mesma e da dieta. Os programas de cuidados orais envolvem limpeza dos
dentes com escova macia, creme dental de preferência com flúor, cuidados com
próteses (limpeza e ajustes), avaliação da presença de cáries, uso de fio dental,
nutrição adequada, evitando alimentos ácidos, muito condimentados e açúcar, e a
manutenção de uma hidratação adequada. Os estudos têm demonstrado a
importância do cuidado oral como auxílio na redução da mucosite oral e infecções,
promovendo conforto. Ao enfermeiro cabe a supervisão e a implantação dos
29
cuidados orais. A educação do paciente e da família é crucial, bem como sua
participação (ALBUQUERQUE; CAMARGO, 2007).
Uma vez instalada, o tratamento da mucosite é sintomático e dependerá de
sua gravidade. A conduta recomendada pela OMS tem sido seguida pela maioria
das Instituições Brasileiras, Americanas e Européias. Sugere-se desde o uso de
bochechos, crioterapia, laser de baixa intensidade, de analgésicos tópicos, até o uso
de opióides, de acordo com a dor e gravidade (SANTOS et al., 2009).
Outra terapia alternativa é fator de estimulação de colônia macrófago granulócito (GM-CSF), que é uma citocina que induz a proteção da mucosa durante
a realização do tratamento antineoplásico, ainda é utilizado em alguns serviços, com
resultados parcialmente satisfatórios na prevenção e tratamento da mucosite oral. A
ação desse medicamento visa à recuperação da medula óssea do paciente, com
posterior produção de seus elementos e, dessa forma, atua apenas indiretamente no
tratamento (KOSTLER et al., 2001).
Além desta, recentemente, a literatura tem reportado o uso do fator de
crescimento de queratonócitos para controle da mucosite oral. O mecanismo de
ação desta droga inclui a indução de proliferação celular, aumentando a espessura
do epitélio, reduzindo o dano no DNA causado pelas terapias antineoplásicas,
especialmente a quimioterapia. Promove o aumento das enzimas desintoxicantes
que protegem o tecido da ação dos compostos oxidantes, diminuindo os níveis de
citocinas inflamatórias e a apoptose. Este medicamento tem demonstrado bons
resultados clínicos (SPIELBERGER et al., 2003).
No tocante às publicações de enfermagem no âmbito da prevenção da
mucosite, observa-se a importância dada ao reconhecimento das modificações da
mucosa oral durante o tratamento antineoplásico e as consequências clínicas da
mucosite; aos instrumentos de avaliação; à instituição de protocolos de enfermagem
para intervenções; à educação do paciente e da família; aos programas de cuidados
e higiene orais; à compreensão e à avaliação multidimensional da dor e seu manejo;
aos principais agentes para prevenção e tratamento recomendados na literatura
para a mucosite oral e a avaliação quanto à sua utilização e/ou recomendação pelo
enfermeiro (ALBUQUERQUE; CAMARGO, 2007).
Portanto, faz-se mister o envolvimento do enfermeiro como elemento
motivador da equipe nesta problemática, a fim de nortear as melhores práticas frente
à mucosite oral. No entanto, é relevante que as condutas estejam desconectadas do
30
empirismo e pautadas no rigor cientifico, baseadas em evidências, visando o bem do
paciente e o fortalecimento da profissão como ciência.
2.3 O Cuidado de enfermagem na mucosite oral
Pode-se observar nas sessões prévias a importância do envolvimento da
enfermagem na assistência ao paciente oncológico, principalmente no tocante ao
tratamento e seus efeitos adversos, como a mucosite oral. Para isto é necessário,
sobretudo, que o enfermeiro desenvolva o cuidado considerando desde as
necessidades humanas básicas até as mais complexas, avaliando o paciente em
sua integralidade e individualidade. Para que o fluxo do cuidado ocorra é necessário
antes que o enfermeiro planeje a assistência.
O planejamento, a organização e a coordenação da assistência de
enfermagem foram impostos legalmente pela Lei do Exercício Profissional 7.498/86
(COFEN, 2000) e reforçada pela Resolução 272/02 (COFEN, 2002) que, por sua
vez, legisla sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Desta
forma, diante do paciente oncológico com mucosite oral, o enfermeiro tem o dever
legal de realizar um plano de cuidados e desenvolver uma assistência sistematizada
que proporcione o conforto e bem-estar ao paciente.
Para atingir esse objetivo faz-se necessário que se ponha em prática o
processo de enfermagem que, conforme Andrade e Vieira (2005), proporciona ao
enfermeiro a possibilidade da prestação de cuidados individualizados e norteia a
tomada de decisões. O modelo mais aceito de processo de enfermagem é o
proposto por Horta (1979) com suas etapas bem definidas, a saber: histórico de
enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, prescrição de
enfermagem, evolução de enfermagem e prognóstico de enfermagem. Este
processo tem como meta atingir a satisfação das necessidades humanas básicas do
paciente, que foram elencadas por Wanda Horta, a partir de influências da Teoria da
Motivação Humana de Maslow, que propõe uma ordem hierárquica destas em:
fisiológicas ou de sobrevivência; de segurança; de amor ou estima; de pertença ou
de aceitação; de auto-realização (REGIS; PORTO, 2006).
Para detecção das principais necessidades do paciente com mucosite oral é
preciso que sejam realizadas as primeiras etapas do processo de enfermagem,
como o histórico, com anamnese e exame físico completo guiados pelo holismo, e
31
pelo diagnóstico de enfermagem. Com os diagnósticos elencados tem-se as
necessidades principais dos pacientes e a partir daí pode-se planejar ações e intervir
para almejar o melhor prognóstico para o paciente.
A mucosite oral caracteriza-se pela ulceração da mucosa resultando em
desconforto, dor, dificuldade ou incapacidade de deglutir e falar e infecções
secundárias, em decorrência do déficit de higiene oral (SONIS et al., 2004). Diante
disso, pode-se concluir que o paciente com mucosite possui uma série de
necessidades afetadas que podem ser sumarizadas em necessidades de conforto,
alimentação e higiene.
O déficit de conforto associa-se à dor oriunda da afecção. O diagnóstico
dessa necessidade, segundo North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA) é “Dor” relacionada aos efeitos do tratamento oncológico e entre as
possíveis intervenções, conforme Nursing Interventions Classification (NIC), estão
(CARPENITO-MOYET, 2008):
- Informar o paciente sobre a causa da dor, o tempo previsto de duração, a fim de
minimizar a ansiedade;
- Valorizar as queixas de dor do paciente;
- Proporcionar o alívio ideal da dor com a analgesia prescrita;
- Avaliar, após administração, a eficácia do analgésico;
- Encorajar métodos de distração durante a dor aguda;
- Orientar sobre técnicas não invasivas de alívio da dor, como uso da crioterapia;
- Aplicar escalas de avaliação da dor.
Estudo de Carvalho, Pereira Júnior e Negreiros (2009) considera a dor
causada pela mucosite oral um dos maiores problemas associados ao tratamento
oncológico e aponta que para melhor avaliar o sintoma é necessário o uso de
instrumentos unidimensionais e multidimensionais, como as escalas analógicas
visuais, númericas e de faces.
Com a execução destas intervenções espera-se atingir o melhor prognóstico
do paciente, que de acordo com Nursing Outcomes Classification (NOC) é o nível de
conforto e controle da dor (CARPENITO-MOYET, 2008).
No tocante à deficiência na necessidade de alimentação, esta pode ser
diagnosticada, conforme NANDA, em “Nutrição desequilibrada: menos do que as
necessidades corporais” e “Deglutição prejudicada”, relacionados à diminuição da
ingesta oral, náuseas e vômitos, secundários à radioterapia e quimioterapia. As
32
intervenções possíveis, segundo NIC, podem ser as seguintes (CARPENITOMOYET, 2008):
- Determinar as exigências calóricas diárias do paciente em conjunto com a
nutricionista em uma perspectiva multiprofissional;
- Realizar medidas antropométricas diariamente para estimar perda de peso;
- Proporcionar uma atmosfera agradável para a alimentação, longe de odores e
situações estressoras;
- Orientar quanto ao preparo das refeições e desencorajar o consumo de alimentos
cítricos, condimentados, muito açucarados ou salgados e frituras;
- Fracionar a dieta;
- Evitar etilismo e tabagismo;
- Estimular ingesta hídrica.
Estudo de Schirmer, Ferrari e Trindade (2012) avaliou a evolução da mucosite
oral em 23 pacientes oncológicos em cuidados paliativos, após intervenção
nutricional e concluiu que a orientação ao paciente quanto ao tipo de alimentação no
período de reabilitação do tratamento oncológico reduziu o processo inflamatório da
mucosite oral, promoveu melhora na consistência da dieta utilizada e determinou
redução do grau de mucosite e da dor.
Após a prática de tais intervenções espera-se, conforme NOC, estado
nutricional adequado, ou seja, o indivíduo deverá ingerir a exigência nutricional
diária, de acordo com seu nível de atividade e necessidades metabólicas
(CARPENITO-MOYET, 2008).
Em relação à susceptibilidade às infecções oportunistas, decorrentes da
higiene oral ineficaz, os diagnósticos de enfermagem, segundo NANDA, são “Risco
de Infecção” e “Déficit do autocuidado:higiene”. O primeiro relacionado ao
comprometimento das defesas do hospedeiro, secundário ao tratamento oncológico
e o segundo relacionado à falta de conhecimento sobre a importância da saúde oral.
As principais intervenções, propostas por NIC, são (CARPENITO-MOYET, 2008):
- Reduzir a entrada de microorganismos oportunistas por higiene oral satisfatória e
lavagem meticulosa das mãos;
- Encorajar a manutenção da ingesta calórica;
Orientações, conforme revisão sistemática de Albuquerque e Camargo (2007)
com 33 estudos:
33
- Inspeção da cavidade oral, utilizando instrumentos de mensuração do grau de
comprometimento da cavidade oral pela mucosite, como a escala da OMS;
-Criar
programa
de
cuidados
orais
individualizados,
de
acordo
com
as
particularidades de cada paciente;
- Indicar o uso correto do fio dental;
- Incentivar a escovação com creme dental fluoretado após as refeições;
- Referenciar pacientes com problemas de cáries, restaurações irregulares e uso de
próteses para avaliação ondotológica;
- Orientar a higienização de próteses e o abandono destas quando mal adaptadas;
- Informar sobre a limpeza correta das escovas de dente com hipoclorito de sódio;
-Orientar o uso de antissépticos orais específicos para cada paciente.
Estudo de Gaietti-Jardim Júnior et al. (2011) com 55 pacientes em tratamento
radioterápico para câncer de cabeça e pescoço verificou que o desenvolvimento de
mucosite dificulta a higiene oral, o que colabora para exacerbar a inflamação nos
tecidos periodontais e que a ocorrência de mucosite se torna frequente em
população que não recebeu tratamento odontológico e orientações de higiene oral
prévios, tornando este efeito colateral uma principais causas de abandono do
tratamento oncológico.
Ao enfermeiro cabe a implantação e a supervisão dos cuidados orais sempre
considerando como prioridade a informação ao paciente, tornando-o foco do
processo de educação em saúde para facilitar a adesão e o sucesso das
intervenções de enfermagem (ALBUQUERQUE; CAMARGO, 2007). Estas, quando
praticadas dentro do que é planejado, determinam um resultado, que conforme
NOC, é melhora do autocuidado e redução do índice de infecção (CARPENITOMOYET, 2008).
Nesta perpectiva, pode-se observar o quanto a vigilância do enfermeiro
quanto ao déficit das necessidades humanas básicas dos pacientes oncológicos
com mucosite é importante, visto que um diagnóstico de enfermagem preciso, que
delineie intervenções bem direcionadas culminam em um prognóstico posivito aos
acometidos.
34
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritiva com abordagem quantitativa. Os estudos
de natureza descritiva visam descrever as características de determinada população
ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis. Envolve o uso de
técnicas padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática.
Assume, em geral, a forma de levantamento (RICHARDSON, 2008).
A pesquisa quantitativa, tal como cita Chizzoti (2001), significa transformar
opiniões e informações em números para possibilitar a classificação e análise. Esta
modalidade de estudo prevê a mensuração de variáveis pré-estabelecidas, procura
verificar e explicar sua influência sobre outras variáveis, mediante a análise da
frequência de incidências e de correlações estatísticas: o pesquisador descreve,
explica e prediz.
3.2 Local do estudo
O estudo desenvolveu-se em dois serviços especializados em oncologia no
estado do Piauí, localizados em Teresina. O objetivo inicial era trabalhar em todos
os serviços de oncologia do estado, que ao todo são três, no entanto, por não
autorização da realização do estudo em uma das instituições, o local ficou restrito a
dois serviços. Destas instituições, uma possui atendimento de cunho filantrópico,
com demanda pelo SUS, mas também com acesso privado. Este serviço é também
o único do estado que possui assistência radioterápica e sua clínica oncológica é
composta de quatro postos de enfermarias, totalizando 80 leitos e duas salas de
quimioterapia, totalizando 25 leitos. O outro estabelecimento de saúde privado
atende apenas à iniciativa privada. Possui assistência quimioterápica adulto e infantil
e consultas oncológicas, com internação hospitalar para intercorrências do
tratamento oncológico.
35
3.3 População e amostra
A população de estudo compôs-se por todos os pacientes admitidos com
diagnóstico de mucosite oral ou que desenvolveram a complicação no período de
coleta de dados, atendidos ambulatorialmente (quimioterapia e/ou radioterapia) ou
em regime de internação nos serviços oncológicos elencados neste estudo.
Com relação ao tamanho da população estudada, foram considerados os
estudos publicados sobre incidência de mucosite oral nos pacientes em tratamento
oncológico, os quais apresentam percentuais em torno de 20%, pois se trata de um
efeito adverso de etiologia multifatorial e, portanto, de difícil previsão de sua
manifestação (CHIAPPELLI, 2005; BONAN et al., 2005).
Assim, tomando-se uma prevalência presumida de 20%, um erro tolerável de
amostragem de 5% e um nível de confiança de 95% e, supondo-se uma amostra
aleatória simples, tem-se uma amostra de 213 pacientes, conforme a fórmula a
seguir:
Onde:
n é o tamanho da amostra
Z é o nível de confiança
p é a prevalência presumida
q é equivalente a p-1
e é o erro tolerável
A seleção desta população se deu por amostragem acidental, a qual se
forma pelos elementos que aparecem sucessivamente na ordem de chegada aos
serviços, até completar o número da amostra (BARBETA, 2002; LUÍZ, 2005).
Consideraram-se os seguintes critérios de inclusão: possuírem o diagnóstico
de câncer; estarem em tratamento ou em pós-tratamento oncológico recente
(radioterapia e/ou quimioterapia) ou que estiverem internados para tratamento de
intercorrências oncológicas.
36
3.4 Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu de agosto de 2011 a janeiro de 2012. Nesta fase
do estudo, houve a contribuição de três bolsistas do PIBIC da UFPI, que foram
instruídos previamente acerca da abordagem do paciente e do passo a passo da
coleta de dados. A sistematização da aquisição dos dados se deu da seguinte
forma:
3.4.1 Aplicação do formulário:
Utilizou-se como instrumento de coleta de dados um formulário, que de
acordo com Andrade (2003), é usado para obter respostas mais amplas e pode ser
aplicado para qualquer tipo de informante, uma vez que é preenchido pelo
pesquisador. Este formulário possuía duas partes:
- Parte 1: Dados sociodemográficos do paciente e caracterização do tratamento
implementado
- Parte 2: Dados relacionados à afecção de mucosite oral. Um dado relevante a se
destacar nesta etapa, é que quando se pesquisou a presença de intervenções de
enfermagem para mucosite, o questionamento foi voltado para o paciente e não para
o serviço, ou seja, o paciente era questionado acerca de condutas realizadas em
seu favor pelo profissional enfermeiro. Consideraram-se condutas de enfermagem
neste trabalho àquelas intervenções praticadas ou estabelecidas por enfermeiros no
âmbito da oncologia. Este questionamento foi relevante para detectar o
reconhecimento do papel do enfermeiro pelo paciente ou cuidador e averiguar falhas
na assistência.
O instrumento de coleta de dados foi previamente testado e validado para
detecção de possíveis inadequações com a realidade estudada. O objetivo do préteste,
dentro
das concepções de
Marconi
e
Lakatos (2009),
é
prever
antecipadamente a eficácia do instrumento de coleta de dados escolhido no estudo.
Após aplicar o instumento com cinco pacientes, sentiu-se a necessidade de alterar
dois itens acerca da caracterização sociodemográfica e um item sobre a intervenção
de enfermagem, para que se adequasse à análise.
O formulário foi aplicado junto ao paciente ou ao seu cuidador, no caso de
crianças, após devida autorização.
37
3.4.2 Exame físico da mucosa oral:
O segundo momento da coleta de dados foi a relização do exame físico da
mucosa oral dos pacientes. Este tinha como objetivo classificar as lesões orais
utilizando a escala de graduação da mucosite oral, proposta pela OMS. Esta escala
analisa os sinais referidos e os sintomas mensurados nos pacientes com mucosite e
estratifica a manifestação em graus:
Grau 0: nenhum sinal e sintoma;
Grau 1: irritação, dor e eritema;
Grau 2: eritema, úlceras, entretanto pode se alimentar;
Grau 3: úlceras, requer somente dieta líquida;
Grau 4: impossível a alimentação.
O exame constava da análise da mucosa oral em busca de eritema e
ulcerações, a partir dos princípios da semiologia. Para este, utilizou-se materiais
como máscaras, luvas, espátula e lanterna, além do procedimento de lavagem das
mãos antes e após contato com o paciente. Em seguida, foi feita a pesquisa sobre
queixas de dor e sobre a aceitação da alimentação pelo participante.
Para preservar a privacidade dos pacientes, aqueles que não estavam
internados em apartamentos, ou seja, recebiam o tratamento ambulatorialmente,
foram examinados na sala de pequenos procedimentos dos serviços ou nos boxes
privativos de administração de quimioterapia.
3.4.3 Busca em prontuário:
Os depoimentos dos pacientes foram complementados com dados obtidos a
partir da prospecção de seus prontuários.
Prescrições médicas e prescrições de quimioterapia, ficha de planejamento
radioterápico, prescrições e anotações de enfermagem foram pesquisadas, no
intituito de adquirir dados concernentes ao tratamento para o câncer e para a
mucosite, bem como detectar a participação da enfermagem nesse processo.
3.5 Tratamento e análise de dados
Para faciliar a análise de variáveis com ampla subdivisão, resolveu-se
recategorizá-las com o objetivo de facilitar a visualização didática e correlação entre
os dados mais relevantes do estudo.
38
A variável grau de mucosite foi recategorizada em gravidade de mucosite. A
mucosite oral, conforme critérios de classificação da OMS (1979) é categorizada em
cinco estágios, do grau 0 ao grau IV, de acordo com o comprometimento crescente
da mucosa do trato gastrointestinal. Neste trabalho, estratificou-se a gravidade da
mucosite em dois estágios, leve e grave. Considerou-se no estágio leve os graus 0, I
e II de mucosite, nos quais, embora haja erosão do epitélio da mucosa, o paciente
ainda consegue alimentar-se com sua dieta de rotina. Já no estágio grave, que
engloba os graus III e IV de mucosite, o paciente já requer intervenção na dieta ou
não consegue se alimentar.
A variável diagnóstico de câncer foi recategorizada em tipos de câncer. Em
relação à caracterização patológica dos pacientes com mucosite oral, 34 tipos de
neoplasias foram detectadas no estudo, no entanto, estas foram agregadas em
grupos
de
acordo
com
suas
semelhanças
anatômicas,
topográficas
e
fisiopatológicas (PUTZ; PABST, 2006), para fins de análise e melhor correlação com
a afecção de mucosite em: cânceres da região da cabeça e pescoço, mama, trato
gastrointestinal e eanexos, leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide aguda,
câncer de colo do útero, linfomas e outros tipos. Os cânceres da região da cabeça e
pescoço referiu-se aos tumores do trato aerodigestivo superior (cavidade oral,
faringe e laringe) e ao câncer oral (lábios, base da língua, língua, assoalho oral e
palato), os do trato digestivo correspondem ao esôfago, estômago, intestino
delgado, cólon, reto, vias biliares, fígado e pâncreas. Os outros tipos de cânceres se
apresentam com menor incidência e por isso foram agrupados em uma só
categorias, como cânceres de ovário, pulmão, ósseo, pele, renais.
A variável quimioterápicos foi recategoriza em classe de quimioterápicos, em
decorrência do amplo número de quimioterápicos encontrados nas prescrições,
decidiu-se recategorizá-los em classes, conforme classificação do INCA (2012), que
leva em consideração estrutura química e função celular, em: alquilantes,
antimetabólicos, inibidores mitóticos, antibióticos e outros agentes.
A variável sinais e sintomas foi recategorizada em manifestações. Para se
obter este dado, os pacientes foram questionados sobre a coexistência de sinais
relacionados ao câncer concomitantes com a mucosite. A ocorrência de sintomas e
de síndromes, como a febre, foi atestada a partir da consulta ao prontuário do
paciente.
Como foi ampla a diversidade de queixas relatadas e sintomas
mensurados estes foram agrupados de acordo com suas características anatômicas
39
e funcionais em seis grupos de manifestações (INCA, 2012). Os distúrbios
gastrointestinais representam os processos inflamatórios e de má absorção gástrica,
os distúrbios do sono são os que alteram ou a capacidade de vigília ou a de sono do
indivíduo. Os distúrbios motores constam de perturbações na postura, marcha e
involuntariedade de movimentos, as afecções dermatológicas fazem referência a
alterações na epiderme, derme e hipoderme, tais como mudança de aspecto,
coloração e turgor. Foram incluídas ainda o sintoma de dor e a síndrome de febre
É válido ressaltar que distúrbios de natureza psíquica, como desordens de
humor, ansiedade ou depressão não foram considerados nesta avaliação, tendo em
vista a sua complexidade e a necessidade de uma análise mais profunda.
Os dados obtidos foram armazenados em um banco eletrônico criado no
programa Excel 2010 (Windows 7) e a posterior análise estatística se deu por meio
do Statistical Package for the Social Sciences – SPSS (versão 17.0).
Medidas de tendência central como média, moda e mediana, além de
medida de dispersão como desvio padrão e mínima e máxima foram extraídas a
partir da análise descritiva das variáveis referentes ao perfil sociodemográfico da
amostra do estudo.
Para as variáveis dicotômicas, como gravidade da mucosite oral e a
interrupção no seguimento do tratamento oncológico, utilizou-se o teste quiquadrado ( 2) considerando estatisticamente significativas aquelas análises, cujo o
valor de p era inferior a 0,0005.
3.5 Aspectos éticos
Atendendo aos aspectos éticos que regem as pesquisas envolvendo seres
humanos, preconizados pela Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
(BRASIL, 1996),
foi elaborado um termo de consentimento livre e esclarecido
(ANEXOS A e B), com o intuito de preservar a privacidade e confidencialidade dos
participantes.
O projeto foi encaminhado tanto à Comissão de Ética em Pesquisa da
instituição filantrópica, na qual se realizou o estudo, como para autorização formal
junto à gerência do serviço privado, que compuseram o local deste estudo. Em
seguida, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Piauí e aprovado com o número de CAAE: 0147.0.045.000-11 (ANEXO
40
C). Somente após a obtenção de parecer favorável é que se iniciou a coleta de
dados.
Assegurou-se aos participantes o anonimato e todos os princípios bioéticos
regidos pela Resolução n° 196/96, bem como o comprometimento de comunicar à
instituição os resultados do estudo, após a conclusão deste trabalho.
4 RESULTADOS
41
Para melhor apresentação e compreensão dos resultados, estes foram
subdivididos em duas seções, que enfocam aspectos distintos da análise dos dados.
A primeira seção, referente ao perfil da amostra, divide-se em duas subseções, que
englobam, respectivamente, os aspectos sociodemográficos e clínicos dos pacientes
oncológicos com mucosite oral. A segunda seção faz menção à ocorrência da
mucosite oral e fatores associados e suas cinco subseções referem-se à relação da
mucosite oral com o tratamento oncológico, com a quimioterapia, com a sua
interferência no tratamento oncológico, com a assistência de enfermagem, com seus
tratamentos específicos e com outras manifestações associadas.
4.1 Perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes oncológicos com mucosite
oral
4.1.1 Perfil sociodemográfico paciente oncológico
Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos pacientes com mucosite oral (n=213).
Teresina-PI, 2012.
VARIÁVEIS
SEXO
Feminino
Masculino
n
139
74
%
65,3
34,7
Até 18 anos
19 a 59 anos
60 anos ou mais
32
115
66
15,0
54,0
31,0
ESCOLARIDADE
Até 11 anos de estudo
Mais que 11 anos de estudo
154
59
72,3
27,7
RENDA
Não assalariado
Até 1 salário mínimo
De 2 a 4 salários mínimos
Maior que 4 salários mínimos
TOTAL
58
79
59
17
213
27,2
37,1
27,7
8,0
100,0
FAIXA ETÁRIA*
*Faixa etária: Média ( ):45,8; Mediana (M d):50; Moda(Mo):65; Desvio padrão: 21,34; Mín-Max:1-89.
Intervalo de confiança (IC):95%.
Do total de entrevistados, 65,3% são do sexo feminino e 34,7% do masculino.
A faixa etária predominante foi a de 19 a 59 anos (54%), seguida da faixa referente
aos idosos, 60 anos ou mais, com 31%. Crianças e adolescentes, faixa de até 18
anos, corresponderam a 15%. A média de idade foi 45,8 anos com desvio padrão de
42
21,34, mediana de 50 anos e moda de 65 anos. O intervalo de confiança de 95%
permitiu determinar idade mínima de 1 ano e máxima de 89 anos.
Em relação à escolaridade, 72,3% não possuem mais que 11 anos de
estudo. Maior parte dos participantes afirmou possuir renda mensal de até um
salário mínimo (37,1%), enquanto percentual de 27,2% relevou não possui qualquer
remuneração. 27,7% dos pesquisados possuem renda entre dois a quatro salários
mínimos e apenas 8,0% afirmou ter renda superior a quatro salários.
Tabela 2. Modalidade de atendimento e tipo de assistência prestada aos pacientes
com mucosite oral (n=213). Teresina-PI, 2012.
VARIÁVEIS
Modalidade de
atendimento
Assistência
Público
Privado
n
126
87
%
59,1
40,9
Ambulatorial
Internação
TOTAL
163
50
213
76,5
23,5
100,0
No tocante à modalidade econômica de atendimento hospitalar, 59,1% dos
pacientes eram assistidos via SUS. Os demais participantes (40,9%) eram atendidos
de forma privada, ou seja, por planos de saúde conveniados ou de forma particular.
Destes
pacientes,
76,5%
eram
submetidos
ao
tratamento
oncológico
ambulatorialmente, enquanto 23,5% se encontravam em regime de internação
hospitalar.
4.1.2 Perfil clínico do paciente oncológico
43
Gráfico 1. Relação entre o tratamento oncológico implementado e os tipos de
câncer mais incidentes. (n=211). Teresina-PI, 2012.
120
100
100
91,4
80
100
91,6
91
70
66,7
63,6
60
Quimioterapia (%)
33,3
40
20
34,2
17,5
12,5
8,6
2
Radioterapia (%)
Quimiorradiação (%)
8,4
2,2
0
Legenda: *LLA: Leucemia linfoblástica aguda; ***LMA: Leucemia mieloide aguda; ****Outros tipos:
cânceres de ovário, pulmão, ósseo, pele, renais.
As neoplasias da região da cabeça e pescoço mostraram-se predominantes
(19,0%), seguidas do câncer de mama (16,6%). Os cânceres comuns ao trato
gastrointestinal
e
anexos
atingiram
15,6%
dos
pacientes.
As
leucemias
apresentaram-se recorrentes, tendo a leucemia linfoblástica aguda (LLA) um
percentual de 11,4% e a leucemia mielóide aguda 6,2% do total. O câncer de colo
do útero foi diagnóstico comum de 5,6% dos pacientes, seguido dos linfomas que
representaram 4,7% do total. Outros tipos de cânceres configuraram 22,7% dos
participantes (Tabela 3).
Da análise dos diagnósticos de câncer e o tratamento oncológico vigente,
observa-se que apenas dois participantes não estavam em tratamento oncológico no
período
do
estudo,
por
estarem
tratando
intercorrências
de
tratamento
quimioterápico recente. Os demais pacientes (211) encontravam-se em regime de
terapêutica antineoplásica, quais sejam: quimioterapia isolada (69,2%), radioterapia
isolada (2,8%) e quimiorradiação, ou seja, quimioterapia concomitante com
radioterapia, (28%). É válido ressaltar que os cânceres de cabeça e pescoço (70%)
e o de colo de útero (66,7) eram principalmente tratados na categoria de
44
quimiorradiação. Enquanto, os cânceres de mama (91,4%), trato gastrointestinal e
anexos (91%), leucemias (91,6% na linfoblástoca e 100% na mielóide) e linfomas
(100%) tinham a quimioterapia como terapêutica de escolha. A radioterapia isolada
apresenta-se como o tratamento de menor expressão no rol de terapêuticas
elencadas, com exceção dos cânceres da região de cabeça e pescoço, cujo
percentual de tratamento com radioterapia atinge 12,5% do total.
4.2 Ocorrência de mucosite oral e fatores associados
4.2.1 Mucosite oral e tratamento oncológico
Gráfico 2. Distribuição dos graus de mucosite oral conforme tratamento oncológico
proposto (n=211). Teresina-PI, 2012.
120
100
100
76
80
69,2
66,7
54,3
60
Radioterapia (%)
45,7
40
33,3
28,8
Quimioterapia (%)
Quimiorradiação (%)
19
20
5
1,9
Grau I
Grau II
0
Grau 0
Grau III
Grau IV
Do total da amostra, um percentual significativo (47,4%) tinha mucosite oral
Grau I, seguida de uma parcela de 24,6%, que apresentou mucosite Grau II.
Mucosites de grau III e 0 eram diagnóstico de 16,6% e 7,1% dos pacientes,
respectivamente. Enquanto em 4,3%, verificou-se mucosite Grau 4 (Tabela 6).
Ao relacionar o grau de mucosite e o tratamento oncológico proposto,
observa-se que apenas dois participantes não estavam em terapêutica, portanto o
número amostral ilustrado na tabela corresponde a 211. Todos os pacientes com
mucosite grau 0 estavam em regime de quimioterapia isolada. Dos pacientes com
45
mucosite Grau 1, 76% estavam em quimioterapia, 19% em quimiorradiação e
apenas 5% em radioterapia isolada. No grau II, a quimioterapia sobrepõe-se
novamente representando 69,2% do total, seguida da quimiorradiação (28,8%) e
radioterapia (1,9%). O mesmo padrão é observado na mucosite grau III, com
quimioterapia em 45,7% dos participantes e os demais em quimiorradiação (54,3%),
não se constatando radioterapia isolada nesse grau. Em relação à mucosite Grau IV,
uma parcela de 66,7% era exposta simultaneamente aos tratamentos radioterápicos
e quimioterápicos, contra 33,3% que realizava apenas quimioterapia. A radioterapia
isolada, a exemplo do grau III, também não foi observada nos pacientes com
mucosite grau IV.
Em resumo, pode-se constatar que de todos os pacientes com mucosite oral
examinados, independente do grau, 69,1% estava em tratamento quimioterápico
apenas. A quimioterapia simultânea à radioterapia também apresentou um valor
expressivo, revelando um percentual de 28,0% das prescrições dos participantes e a
radioterapia isolada foi o tratamento menos prescrito, realizada somente em 2,8%
dos pacientes.
4.2.2 Mucosite oral e quimioterapia
Tabela 3. Distribuição das classes de quimioterápicos conforme a gravidade da
mucosite oral (n=205). Teresina-PI, 2012.
GRAVIDADE
Leve
n(%)
Grave
n(%)
Total
n(%)
Alquilantes
67(73,6)
24(26,4)
91(46,7)
Antimetabólicos
56(77,8)
16(22,2)
72(37,0)
Inibidores mitóticos
51(85,0)
9(15,0)
60(30,7)
Antibióticos antitumorais
17(89,4)
2(10,6)
19(9,7)
Outros agentes
15(93,7)
1(6,3)
16(8,2)
TOTAL
206(79,8)
52(20,2)
258*(132,3)*
CLASSES DE
QUIMIOTERÁPICOS
*Valores superiores ao número de pacientes que estavam em tratamento quimioterápico (n=205),
pois parte dos participantes utilizava quimioterápicos de mais de uma classe.
No tocante ao tratamento oncológico, 205 pacientes, ou seja, 96,2% da
amostra se encontravam em regime de quimioterapia, isolada ou concomitante com
radioterapia.
46
Os alquilantes foram contemplados em 46,7% das prescrições, os
antimetabólicos em 37,0% dos indivíduos e os inibidores mitóticos em 30,7%. Os
antibióticos e outros agentes atingiram 9,7% e 8,2%, respectivamente. A interseção
entre a classe quimoterápica prescrita e a gravidade da mucosite revelou que dos
pacientes com mucosite grave, 26,4% faziam uso de alquilantes, 22,2%
antimetabólicos e 15% de inibidores mitóticos. Um percentual de 10,6% destes
possuíam antibióticos em sua prescrição e 6,3% faziam uso de outros agentes.
4.2.3 Mucosite oral e a interferência no tratamento oncológico
Tabela 4. Gravidade da mucosite oral conforme a interferência no seguimento do
tratamento oncológico (n=213). Teresina-PI, 2012.
GRAVIDADE
Leve*
Grave**
TOTAL
Teste qui-quadrado(
INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO
Sim
Não
n(%)
n(%)
6(3,5)
11(25,0)
17(8,0)
): 21,87
163(96,5)
33(75,0)
196(92,0)
TOTAL
n(%)
169(79,3)
44(20,6)
213(100,0)
-valor
0,0001
Legenda: *Leve: mucosite graus 0, I e II;**Grave: mucosite graus III e IV
Inferiu-se que em 92% dos pacientes a mucosite não foi fator preponderante
para interrupção da terapêutica oncológica, contra 8,0% dos participantes, que
tiveram seus tratamentos oncológicos protelados para fins de tratamento primário da
mucosite oral. Considerando os casos de mucosite leve, a taxa de interrupção foi de
3,5%, enquanto que na mucosite grave esse percentual se eleva para 25%.
Analisando os dados, pode-se entender que a formas mais graves de
mucosite, por representarem um maior grau de degradação da mucosa, são as mais
limitantes do tratamento oncológico. Neste trabalho, observou-se, a partir do teste
qui-quadrado ( 2:21,87) associação estatística entre a gravidade da mucosite ( valor:0,0001) e a continuidade do tratamento, ou seja, os pacientes que tem o
tratamento interrompido por desenvolverem mucosite grave é estaticamente
significante aos que tem mucosite leve.
4.2.4 Mucosite oral e a assistência de enfermagem
Tabela 5. Condutas enfermagem em oncologia presentes conforme a gravidade da
mucosite oral (n=213). Teresina-PI, 2012.
47
Gravidade da Mucosite
Leve*
Grave**
TOTAL
Sim
n(%)
42(24,8)
12(27,2)
54(25,3)
CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Não
Total
n(%)
n(%)
27(75,2)
169(79,3)
32(72,8)
44(20,7)
59(74,7)
213(100,0)
Legenda: *Leve: mucosite graus 0, I e II; **Grave: mucosite graus III e IV
A Tabela 5 refere-se à presença de condutas de enfermagem em oncologia.
Ao serem questionados sobre a submissão às condutas específicas de enfermagem
em oncologia, 74,7% dos pacientes afirmaram não ter tido nenhum tipo de
atendimento e orientação do profissional enfermeiro, contra 25,3% que revelaram ter
recebido, pelo menos em algum momento do tratamento, atendimento destes
profissionais. A única conduta de enfermagem observada nos serviços foi a
administração de quimioterápicos e como parte do processo de enfermagem,
observou-se a consulta de enfermagem, que é um procedimento “meio”, em que se
observava a realização de um histórico a cada consulta com anamnese direcionada
ao câncer e o exame físico reduzido, apenas com aferição de sinais vitais, peso e
altura. A consulta não era realizada com todos os pacientes.
Ao segmentar a amostra de acordo com a gravidade da mucosite, leve e
grave, e relacioná-la com as condutas de enfermagem, observou-se que apenas
24,8% dos pacientes com mucosite leve receberam orientações específicas do
enfermeiro. Esta taxa atinge 27,2%, quando se considera os pacientes com
mucosite grave.
Tabela 6. Condutas enfermagem em oncologia presentes conforme na natureza de
oferta dos serviços (n=213). Teresina-PI, 2012.
Tipo de Serviço
Público
Privado
TOTAL
Sim
n(%)
33(26,2)
21(24,1)
54(25,3)
CONDUTAS DE ENFERMAGEM
Não
Total
n(%)
n(%)
93(73,8)
126(59,1)
66(75,9)
87(40,9)
159(74,7)
213(100,0)
Ao se analisar em separado os dois locais de estudo, um serviço de
atendimento prioritariamente público, tipo filantrópico, e outro de atendimento
exclusivamente privado, atestou-se que no serviço filantrópico apenas a 26,2% dos
pacientes foram dirigidas intervenções do enfermeiro. Estatística similar foi
48
observada na instituição privada, em que somente 24,1% dos pacientes foram
atendidos por enfermeiros, o que diverge com as expectativas pré-formadas de
atendimento privado, em que se parte do pressuposto de que haja uma
superioridade na qualidade da assistência de enfermagem.
4.2.5 Mucosite oral e seus tratamentos específicos
Gráfico 3. Tratamentos específicos para mucosite oral nos pacientes oncológicos
(n=144). Teresina-PI, 2012.
Lidocaína
1,4
Hidróxido de Alumínio
1,8
Crioterapia
3,7
Laser de baixa intensidade
4,2
Fluoreto de sódio
4,2
Bicarbonato de sódio
Tratamentos (%)
13
Clorexidina
27,7
Nistatina
46,9
0
10
20
30
40
50
Legenda: Soma de valores superior a 100%, pois parte dos participantes utilizava mais de um tipo de
tratamento.
O Gráfico 3 revela os principais agentes farmacológicos prescritos para
tratamento das lesões secundárias à mucosite oral, eritema e ulcerações. A nistatina
suspensão foi o fármaco mais prescrito, como mostra o percentual de 46,9%,
seguida do digluconato de clorexidina (27,7%). Os bochechos à base de bicarbonato
de sódio e fluoreto de sódio eram utilizados, respectivamente, por 13% e 4,2% da
amostra. O laser de baixa intensidade configurou 4,2% das prescrições, seguido da
crioterapia (3,7%) e bochecho com hidróxido de alumínio (1,8%). Por fim, com um
percentual de 1,4% observou-se o anestésico tópico, lidocaína. É válido ressaltar
que parte dos pacientes fazia uso de mais de um tipo de tratamento tópico e que
neste trabalho não foram incluídos os antibióticos e os antiinflamatórios de ação
49
sistêmica, já que por possuírem indicações diversas, poderiam provocar vieses nos
resultados.
4.2.6 Mucosite oral e outras manifestações associadas
Gráfico 4. Distrubuição de manifestações secundárias ao tratamento oncológico
(n=100). Teresina-PI, 2012.
Dermatológicas
5
Febre
7
Dor
7
Motoras
Manifestações (%)
12
Sono
15
Gastrointestinais
73
0
20
40
60
80
Legenda: Soma de valores superior a 100%, pois parte dos participantes apresentava mais de uma
manifestação.
Quando questionados acerca de manifestações concomitantes com a
mucosite oral, secundárias ao tratamento oncológico, 100 pacientes, ou seja, 46,9%
dos pacientes relevaram ocorrência de outras complicações e efeitos adversos.
Avaliando-se
gastrointestinais
a
estatística,
compuseram
73,0%
observou-se
do
total
que
de
as
queixas,
manifestações
seguidos
das
manifestações do sono com 15,0% e das motoras com 12,0%. A dor e febre foram
observadas em 7,0% dos participantes, cada, e as manifestações dermatológicas
foram atestadas em 5,0% destes.
5 DISCUSSÃO
50
Segue a discussão dos resultados previamente apresentados, na mesma
ordem de disposição anterior.
5.1 Perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes oncológicos com mucosite
oral
5.1.1 Perfil sociodemográfico paciente oncológico
Quanto aos dados referentes ao sexo, as mulheres foram expressamente
mais atingidas que os homens pela mucosite oral. Corroborando com este achado,
as Estatísticas do INCA revelam uma incidência de 3.330 casos novos de câncer em
mulheres, contra 2.830 casos em homens em 2012 no Piauí. Este padrão de
incidência superior feminina se repete na região Nordeste e no Brasil consolidado
(INCA, 2012). Diante disto, é pode-se afirmar que o sexo feminino por estar mais
propenso à manifestação do câncer parecer ser mais susceptível aos efeitos
adversos do tratamento deste, como a mucosite oral.
Avaliando as faixas etárias mais atingidas, observou-se predomínio no
intervalo de 19 a 59 anos, coincidindo com a fase adulta. Este fato tem importância
epidemiológica e social, quando se avalia a perda parcial ou total, a depender da
clínica, do potencial produtivo destes indivíduos em plena idade economicamente
ativa e as repercussões psicológicas disto na autoestima do homem ou da mulher,
que sustentam papéis de provedores, chefes de família e donas de casa. Estudo de
Tofani e Vaz (2008), que aplica a escala de qualidade de vida em pacientes
oncológicos, conclui que estes tem diminuição da autoestima, sentem-se pouco
úteis, sofrem ao perderem o papel de provedores da família, principalmente por
terem interrompido a atividade de trabalho, que é visto como uma forma genuína de
tramitação pulsional.
Os idosos, faixa a partir de 60 anos, aparecem com média ocorrência, por
serem vítimas comuns da mucosite oral, principalmente, pela debilidade de seu
sistema imunológico, fragilidade do epitélio e pelo déficit do autocuidado, o que
reflete na ineficácia dos hábitos de higiene oral. Dados compatíveis podem ser
analisados nos estudos de Hespanhol et al. (2010) e Osterne et al. (2008). Aliado a
isso, o desenvolvimento econômico e o prolongamento da expectativa de vida dos
51
indivíduos fazem com que faixas etárias cada vez mais avançadas convivam com
doenças como o câncer e complicações deste. Perussi et al. (2002) corroboram com
tal assertiva quando afirmam que além dos aspectos sociais deletérios, o
prolongamento do tempo de vida traz como consequência uma maior prevalência de
doenças crônicas ou associadas aos processos de envelhecimento celular como o
câncer. Não existe sociedade sem câncer e cada uma delas terá os tipos de câncer
característicos de seu estágio de evolução (ARES; ESCOLAR; SÁINZ, 1995).
Em relação à faixa correspondente às crianças e adolescentes, embora se
observe um menor percentual de incidência de mucosite, ao confrontar com a
literatura especializada, observa-se uma corrente de estudos que consideram um
risco superior de crianças desenvolverem a afecção frente aos adultos (CHENG et
al., 2001; CRUZ et al., 2006; DUNCAM; GRANT, 2003). Sonis (1998) define que os
indivíduos submetidos à quimioterapia tem 40% de chance de desenvolvimento de
mucosite, enquanto que em crianças este número eleva-se para mais de 90%.
Fatores que justificam essa ocorrência são os tipos de cânceres mais prevalentes
em crianças, as neoplasias hematológicas, que determinam supressão da medula
óssea, o alto índice proliferativo celular do epitélio da mucosa oral, a sobreposição
de trauma local, o status de higiene oral e a baixa resistência imunológica do
paciente pediátrico (EPSTEIN; SCHUBERT, 1993; SONIS, 2004). Estudo de
Gordón-Núñezm et al. (2010) ressalta a susceptibilidade de crianças desenvolverem
mucosite, no entanto, em seu trabalho não foi observada diferença estatística em
relação à ocorrência da complicação e as neoplasias sistêmicas/hematológicas e
aquelas com tumores sólidos.
A porção preponderante da amostra possuía escolaridade de até 11 anos de
estudo, o que corresponde a uma formação de no máximo ensino médio incompleto.
Excluindo-se o percentual da amostra que corresponde às crianças, que são
minoria, este dado revela falha em um importante determinante de saúde, que é a
educação. Pacientes com elevado nível de instrução lidam de uma maneira melhor
com o diagnóstico do câncer e executam orientações e prescrições médicas e de
enfermagem com maior rigor, como no caso da higiene oral nos pacientes com
mucosite. Além disso, espera-se que estes pacientes tenham acesso a um
diagnóstico mais precoce da doença, evitando-se à ocorrência de carcinomas
invasivos ou estadiamentos avançados de mucosite oral. É o que conclui os estudos
de Calazan, Luiz e Ferreira (2008), que confirmam a relação entre a baixa
52
escolaridade e o risco de doença invasora em mulheres com câncer de colo de
útero, assim como o de Campos, Chagas e Magna (2007) em que pacientes com
segundo grau completo ou mais apresentam uma proporção menor de casos
invasivos de câncer cabeça e pescoço em relação àqueles com menor nível de
instrução formal.
O uso de técnicas em educação em saúde, que adotem linguagens
alternativas para o publico carente, é fundamental para tornar o sujeito ativo em seu
processo de cura. A educação do paciente é crucial, bem como sua participação em
sua terapêutica (ARAUJO et al., 2012; ALBUQUERQUE; CAMARGO, 2007).
No tocante à renda, observou-se que a maior parte dos participantes possui
remuneração de até um salário mínimo e a minoria renda superior a quatro salários.
Neste caso, excluindo-se o público infantil economicamente inativo, pode-se
observar uma concentração de renda em um estrato reduzido da amostra, o que se
justifica pela disparidade dos locais de estudo pesquisados, onde a diferença de
acesso ao tratamento oncológico entre eles é a via pública ou privada de
atendimento. O princípio da gratuidade e da universalidade do SUS veio facilitar o
acesso, antes quase impossível para pessoas de baixa renda aos sistemas de
saúde (SILVA, 2003).
Um estudo epidemiológico de delineamento ecológico de Borges et al. (2009)
concluiu que grupos populacionais de baixa renda tendem a ter precárias condições
de saúde oral, como também carências nutricionais. No entanto, os autores apontam
que quanto maior a renda per capita, maior a mortalidade por câncer na população.
Isto mostra a concepção de que o câncer está altamente associado ao
desenvolvimento econômico. O inerente aumento da expectativa de vida da
população correlaciona-se com a proliferação das doenças crônico-degenerativas,
como o câncer, no público de maior renda, ficando a classe pobre alvo das doenças
infectocontagiosas e sendo esta sucumbida em idades cada vez mais precoces.
Pela caracterização da amostra observa-se uma predominância de pacientes
atendidos pelo SUS e uma minoria sendo assistida pelo sistema privado em regime
prioritário de internação. Este dado remonta os locais de estudo, uma instituição
filantrópica e uma privada, onde naquela predominam os pacientes com tratamento
custeado pelo SUS e nesta o atendimento é somente privado.
Atrelada à forma de custeio do tratamento oncológico, não se pode excluir a
questão social, já que no Brasil a aquisição de um plano de saúde ainda é matéria
53
predominante da classe média alta. Conforme estudo acerca da qualidade do
cuidado ao paciente oncológico do Instituto Americano de Medicina e Comissão de
Ciências Humana (NEUSS et al., 2005), a complexidade do tratamento oncológico e
as limitações de acesso aos serviços e aos planos de saúde são fatores que se
interpõem ao longo da convivência com o câncer, interferindo desde a detecção
precoce até no desfecho da doença.
Diante dessa conjuntura e para sanar a dificuldade de acesso da população
carente aos sistemas de saúdes, em 1998, o Ministério da Saúde publica a Portaria
GM nº 3.535, com o objetivo de garantir o atendimento integral aos pacientes com
doenças neoplásicas malignas e estabelecer critérios para cadastramento de
centros de atendimento em oncologia (BRASIL, 1998). Esta portaria favoreceu o
paciente oncológico regulamentando seus direitos diante dos serviços de saúde e
lhes dando anteparo legal para reivindicar um tratamento digno e embasado em
valores de humanização. Isto reflete ainda na mudança de paradigma do cuidado de
enfermagem ao paciente SUS, que tende a estabelecer-se dentro dos preceitos do
holismo, da integralidade, da igualdade, a despeito do tipo de acesso e/ou das
condições socioeconômicas do paciente.
5.1.2 Perfil clínico do paciente oncológico
Analisando a relação dos tipos de câncer com interface na caracterização
sociodemográfica dos participantes, exposta anteriormente, observa-se que o
destaque dado aos cânceres de mama e colo de útero deve-se à pacientela
predominantemente feminina e piauiense. Isto porque estas neoplasias são as que
mais acometem a população feminina no Piauí, com incidências de 24,89% na
mama e 22,58% no colo de útero, conforme estimativa do INCA de 2012 para o
estado (INCA, 2012).
Correlação epidemiológica que se inverte quando se pensa nos cânceres da
região de cabeça e pescoço, que correspondem, em que se evidencia uma
prevalência no sexo masculino (Tabela 01). O mesmo se observa nos estudos de
Alvarenga et al. (2008), que ao avaliar o perfil epidemiológico de 427 pacientes com
câncer de cabeça e pescoço constatou um predomínio de 86% em homens, o de
Borges et al. (2009), que concluiu que a mortalidade por cânceres orais é superior
em homens em todas as regiões do Brasil e o Dedivitis (2004), que encontrou a
54
relação de incidência masculino-feminino de 3,35:1 nos cânceres orais e de 11,5:1
nos aerosuperiores. Fato explicado pela interrelação entre fatores extrínsecos, como
tabagismo, etilismo, praticados predominantemente por homens, e a determinação
destes cânceres (CHAIEB; CASTELLAARIN, 1998).
Diante dessa susceptibilidade masculina às doenças crônico-denegerativas
decorrente de variáveis culturais, questão de gênero e de crenças e valores
vinculados a uma cultura patriarcal, é que o Ministério da Saúde implantou em 1998
a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, que visa qualificar a
atenção à saúde da população masculina na perspectiva de linhas de cuidado que
resguardem a integralidade da atenção (BRASIL, 2008). O enfermeiro tem a
importante função de qualificar a assistência na rede primária, a fim de evitar que a
atenção à saúde do homem não se restrinja à recuperação em serviços de maior
complexidade. Mecanismos de atração da comunidade masculina à atenção básica,
como multirões em horários alternativos às jornadas de trabalho, são técnicas que
aproximam o homem ao serviço de saúde e que podem ser mediadas pelo
enfermeiro.
É válido ressaltar que os pacientes com câncer de cabeça e pescoço são
tratados prioritariamente em regime de quimiorradiação, o que faz com que estes
assumam o maior índice de mucosite oral que, de acordo com Freitas et al. (2011), é
induzida por drogas citotóxicas e principalmente pela radiação de cabeça e pescoço.
Bonan et al. (2005) explicam que estes cânceres têm em comum o tratamento à
base de radioterapia com campo de ação na cabeça e pescoço, o que expõe de
forma importante a mucosa oral, levando às alterações orais, como xerostomia,
alterações na gustação, disfagia e dor. Além disso, trabalho de Paula et al. (2012)
releva a presença de proeminentes sintomas depressivos em pacientes com câncer
de cabeça e pescoço, com destaque para a disforia. Este dado é um fator
recobrador da atenção de enfermagem sobre tais pacientes, em que a assistência
deve se vislumbrar não apenas para o fisiológico, mas também ser vigilante no
aspecto emocional.
Os cânceres do trato gastrointestinal compõem o terceiro grupo de maior
incidência nos pacientes com mucosite oral no Piauí. Andrews e Griffths (2001)
afirmam que isto decorre do fato de o epitélio do trato gastrointestinal ter baixa
diferenciação e alta taxa de replicação celular, tornando-se mais susceptível aos
efeitos deletérios dos quimioterápicos, que por sua vez, representaram o tratamento
55
de escolha para estes cânceres neste trabalho. Maurício (2007) afirma que a
mucosite oral é melhor definida como mucosite gastrointestinal, já que não se
restringe só à cavidade oral, mas a toda a extensão do trato gastrointestinal.
No tocante aos cânceres hematológicos, destacaram-se os linfomas em
menor grau e as leucemias na forma linfóide e mielóide, com ênfase para a primeira,
que corresponde a 80% de todas as leucemias (Ziegler et al., 2005). Em geral, as
doenças malignas do sangue, como a leucemia e o linfoma, por causarem
supressão da medula óssea, tendem a estar associadas às complicações bucais
com frequência duas a três vezes maior do que em pacientes com tumores sólidos
(SONIS; CLARCK, 1991). A mucosite oral é uma delas e, conforme Lino et al.
(2011), é a principal causa de dor e infecções secundárias. Isto se dá pela
imunossupressão e ainda pela aplasia e toxicidade medular causadas pelo
tratamento
quimioterápico,
principalmente
com
agentes
ciclo-específicos
(RUTKAUSKAS; DAVIS, 1993).
É relevante afirmar que a amostra deste trabalho foi composta por número
razoável de crianças (Tabela 1) e estas são os principais alvos dos cânceres
hematológicos, principalmente a leucemia linfóide aguda, que é considerado o mais
comum tipo de câncer em pediatria, conforme estudos de Soares et al. (2011),
Hespanhol (2010), Koppem, Hermans e Kaspers (2010) e Lopes e Mendes (2000).
Diante da forte relação entre cânceres hematológicos, quimioterapia e mucosite oral,
é de fundamental importância que o enfermeiro esteja atento aos primeiros sinais da
afecção, bem como acompanhe a evolução hematológica do paciente a partir de
leucogramas, intervenção também apontada no estudo de Costa, Silva e Macedo
(2011). Em se tratando do público pediátrico, é mister que o enfermeiro implemente
critérios mais precisos para detecção de sinais e sintomas e de avaliação objetiva e
subjetiva da dor, além disso deve envolver a família no núcleo de atendimento, por
ser a criança um ser de elevado débito de autocuidado.
5.2 Ocorrência de mucosite oral e fatores associados
5.2.1 Mucosite oral e tratamento oncológico
Os dados apresentados podem ser corroborados com os estudos de Volpato
(2007), Bellm et al. (2000), Epstein e Schubert (2003), Parulekar (1998), Adamietz et
56
al. (1998), em que foi atestada que a ocorrência da mucosite oral varia de 40 a 76%
em pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. Nos pacientes sob
condicionamento para transplante de medula óssea esse valor pode chegar a 75%,
em tratamento de radioterapia de cabeça e pescoço o percentual é em torno de 90%
para desenvolvimento de algum grau de mucosite e quando o tratamento
quimioterápico é associado à radioterapia esse valor pode atingir 90% dos
participantes. A mucosite oral associada à terapia antineoplásica pode resultar em
mielossupressão, citotoxicidade direta, supressão imunológica ou hiperreatividade
(FRANCESCHINI; JUNG; AMANTE, 2003).
Em relação à estratificação em graus, observou-se que a quimioterapia
isolada predominou nos pacientes com as formas mais leves de mucosite, grau 0 a
grau II, enquanto que a quimiorradiação foi preponderante nas formas severas,
mucosites graus III e IV. Pelo número reduzido de pacientes em radioterapia isolada
não se pode determinar um padrão de manifestação de mucosite associada a esta
terapêutica neste estudo.
Disto conclui-se que a quimioterapia isolada já produz uma séria toxicidade e
uma soma de efeitos deletérios na mucosa gastrointestinal, sendo, portanto, o
tratamento mais determinante das lesões. Dano que é potencializado quando à
quimioterapia é adicionada a radioterapia. Estudo de Trotti et al. (2003) previu que
praticamente todos os pacientes em regime de quimiorradiação desenvolverão
mucosite, no entanto, cerca 34 a 43% apresentarão as formas mais severas (graus
III e IV). Este dado é confirmado pela associação estatística encontrada neste
trabalho entre a quimiorradiação e a determinação de graus mais graves de
mucosite.
Bonan et al. (2005) e Russo et al. (2008) defendem que a radioterapia
associada à quimioterapia para tratamento de câncer é deveras tóxica para as
células da mucosa oral, dificultando a deglutição, limitando a fala, além de expor o
paciente às infecções por microorganismos oportunistas, resultando na diminuição
da qualidade de vida. Assim, pode-se inferir que quanto mais exposta a mucosa oral
for aos agentes antineoplásicos e à irradiação, maior a degradação de suas células
basais e, consequentemente, mais evidente será a manifestação dos sinais e
sintomas característicos dos graus mais acentuados de mucosite. Isto se dá,
conforme Sonis (2004) e Scully, Epstein e Sonis (2003), pela renovação celular
57
diminuída induzida pela quimiorradiação nas camadas basais do epitélio, que se
torna incapaz de alcançar a renovação adequada das células descamadas.
Frente a estas conclusões pode-se traçar um perfil de susceptibilidade dos
pacientes oncológicos à mucosite oral. É interessante que o enfermeiro na acolhida
do paciente defina os critérios e as variáveis deletérias, a fim de estabelecer uma
classificação de risco e priorizar a estes pacientes as medidas preventivas com
maior intensidade. Embora o paciente em tratamento antineoplásico seja assistido
em instituições de média a alta complexidade e não na atenção primária, é
responsabilidade do enfermeiro oferecer um programa de cuidados preventivos e
não somente ações curativas e de caráter puramente hospitalocêntrico.
5.2.2 Mucosite oral e quimioterapia
A quimioterapia tem como objetivo principal a destruição de células
malignas, preservando as normais, embora se saiba que parte dos quimioterápicos
tenha também afinidade por células sadias, principalmente as de alto poder de
replicação, como as da mucosa gastrointestinal. Apesar do avanço da biotecnologia
em produzir quimioterápicos mais seletivos e haja incentivo ao uso de mecanismos
de liberação controlada ou de citoproteção, ainda são muitos os efeitos colaterais
resultantes da quimioterapia, como a mucosite oral (ALMEIDA et al., 2005).
Neste estudo observou-se o predomínio da classe dos alquilantes nas
prescrições como um todo e também nas dos pacientes com mucosite grave. Estes
quimioterápicos tem o mecanismo de ação baseado na alquilação, em que agentes
alquilantes formam ligações cruzadas com os filamentos de DNA, em troca de um
átomo de hidrogênio. Esta reação impede a replicação do DNA e produz a
toxicidade pela reação cruzada. Os alquilantes afetam as células em todas as fases
do ciclo celular de modo inespecífico (DIMOPOULOS et al., 2007). Os principais
agentes encontrados nas prescrições foram os derivados da platina (cisplatina,
carboplatina, oxaliplatina), a mostarda nitrogenada, a ciclofosfamida, ifosfamida e o
bussulfano.
Os dados supracitados corroboram com o estudo de Fernandi e Ferreira
(2009) que aponta que os agentes alquilantes são indutores de mucosite e
estomatite causando dor e ulcerações, principalmente as mostardas nitrogenadas.
Já nos trabalhos de Santos et al. (2011) e Kelner e Castro (2007) o foco é dado à
58
cisplatina e a seu análogo, a carboplatina, que, quando associadas à radioterapia
concomitante, determinaram mucosite graus 1 e 2 entre a 3ª e a 6ª semana de
tratamento. Epstein e Shubert (2003) reiteram que o uso da cisplatina durante a
radioterapia atua como um potente radiossensibilizador, fomentando o ataque às
células tumorais a custa de uma maior estomatotoxicidade. Bueno et al. (2008)
apontam o incremento dos risco de mucosite nas formas mais severas quando da
combinação de ciclosfofasmida com o bussulfano.
Seguido dos alquilantes, aparecem como mais incidentes os antimetabólicos,
que, conforme Oliveira e Alves (2002), se restringem à fase S do ciclo celular,
bloqueando a síntese do DNA. Os antimetabólicos mais prescritos foram os
antagonistas das pirimidinas (fluorouracil, citarabina), os análogos do ácido fólico
(metrotexate e premetexede) e o análogo das purinas (gencitabina).
Os achados concordam com a literatura, conforme trabalho de Munaretto
(2011), que em estudo experimenal observou a indução de mucosite oral em ratos
pelo metrotexate. Enquanto Boca et al. (1999) citam que as lesões orais são mais
determinadas por metrotexate, porque este provoca um dos efeitos mais
pronunciados de estomatotoxicidade. Scully e Epstein (1996) estima ocorrência de
mais de 40% de mucosite oral em pacientes em quimioterapia com fluorouracil e
metrotexate. Köstler et al. (2001) e Burt et al. (1998) destacaram o fluoracil,
metrotexate e citarabina entre as principais drogas desencadeantes de mucosite
oral. Sanches Júnior et al. (2010) explica que a mucosite oral associada fluorouracil
se relaciona com a sua administração continua, sendo menos observada em
administrações em bolus.
Este último dado é de extrema relevância para a prática clínica do enfermeiro,
que, segundo Resolução 210/98 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN,
1998), deve elaborar protocolos terapêuticos de enfermagem, a fim de minimizar os
efeitos colaterais do tratamento quimioterápico antineoplásico. Isto engloba desde as
ações preventivas básicas até o posicionamento frente à administração de
quimioterápicos,
conforme
suas
características
de
farmacocinética
e
farmacodinâmica. É importante frisar que fica vedado, conforme esta resolução, a
administração de quimioterápicos por profissionais de enfermagem de nível médio,
técnicos e/ou auxiliares, ficando a cargo do enfermeiro esta função, facultando-se a
este profissional apenas o preparo dos quimioterápicos, conforme Resolução 257/01
(COFEN, 2001). Estas resoluções reiteram a autonomia do enfermeiro e vem no
59
sentido de minimizar iatrogenias e preservar a segurança e o bem estar do paciente
oncológico.
Os inibidores mitóticos ou produtos naturais ciclo-celular específicos surgem
como o terceiro grupo de quimioterápicos mais incidentes neste trabalho. Estas
drogas, geralmente não-sintéticas, atuam sobre a proteína tubulina, paralisando a
mitose na metáfase, impedindo a migração de cromossomos e, consequentemente a
divisão celular (INCA, 2012). Os inibidores mais prescritos foram os alcalóides da
vinca rósea (vincristina e vimblastina), os derivados da podofilotoxina (etoposídeo) e
derivado do teixo ocidental (taxol).
Confrontando os dados com trabalhos na mesma temática, sumarizou-se que
Pico, Ávila-Garavito e Naccachic (1998) consideram que altas doses de etoposídeo
causam as mais severas formas de mucosite. Leal et al. (2009) encontraram em seu
estudo percentual de 16% de incidência de mucosite em pacientes com câncer de
mama tratadas com etoposídeo, independente da forma da administração do
fármaco, se fracionada ou única. Burt et al. (1998) também citam a vincristina e
vimblastina como drogas importantes na fisiopatologia da mucosite oral. Pinho et al.
(2010) citam entre os fármacos com alto potencial indutor de mucosite os taxol e o
sulfato de vincristina e a vimblastina.
Em um menor percentual na amostra, observaram-se os antibióticos
antitumorais e outros agentes. Os primeiros possuem uma estrutura química variada,
que facilita a liberação de radicais livres reativos e não atuam especificamente sobre
uma fase do ciclo celular. Os outros agentes são drogas que não podem ser
agrupadas em uma determinada classe de ação farmacológica (INCA, 2012). Os
antibióticos antitumorais mais recorrentes foram a epirrubicina e doxorrubicina, que
inibem a função do DNA por intercalação. Já da classe de outros agentes, estava a
asparaginase, muito utilizada no tratamento da leucemia linfoblástica aguda e cuja
ação é hidrolizar a L-asparagina.
Embora se apresentando com uma incidência de pouco destaque neste
trabalho, de acordo com Barasch et al. (2006), os antibióticos antitumorais,
aparecem juntamente com os antimetabólicos e inibidores mitóticos, como os
agentes com maior potencial estomatotóxico. Volpato et al. (2007) e Ingraci et al.
(2004) citam a doxorrubicina associada à mucosite em seus trabalhos. No entanto,
não se observou na literatura intercessão entre mucosite oral e uso de
asparaginase.
60
Este perfil de quimioterápicos indutores de citotoxicidade é importante para
que se delineie um padrão de ocorrência de mucosite oral, no entanto, é
imprescindível entender que, independente do fármaco, todos os pacientes estão
susceptíveis à mucosite, por conta do mecanismo indireto da ação destas drogas na
medula óssea. Von Bultzingslowen et al. (2006) e Pinho et al. (2010) afirmam que a
estomatotoxicidade indireta é mediada pela supressão da resposta imunológica no
período do nadir do tratamento, onde o número de granulócitos e plaquetas está
suprimido. Além disso, é relevante ressaltar que a mucosite oral adquire um grau
maior de severidade não só de acordo com o quimioterápico, mas também conforme
o volume da dose, do tempo e da forma de administração (Epstein et al. 1992; Burt
et al.1998). Assim, é importante que o enfermeiro norteie suas condutas preventivas
não somente baseado em estatísticas epidemiológicas, mas com ênfase em um
padrão de cuidado que envolva todos os pacientes submetidos ao tratamento
oncológico em busca dos primeiros sinais de degradação da mucosa, visto que
assim como o câncer, a melhor forma de combate à mucosite oral é a prevenção.
5.2.3 Mucosite oral e a interferência no tratamento oncológico
Estudo de Sonis (2004) corrobora com o resultado deste trabalho acerca da
interferência da mucosite na continuidade do tratamento oncológico, ao explicar que
a ulceração provocada pela mucosite grave leva à dor, hemorragias, limitação da
comunicação e do paladar e à desnutrição e desidratação, determinando um estado
de anorexia, contribuindo para um comprometimento oral e sistêmico do paciente e
à interrupção do tratamento.
Silverman (2007) adverte que a mucosite é um dos principais motivos da
descontinuidade do tratamento de pacientes em terapêutica para câncer de cabeça
e pescoço, visto que provoca dor, causa desnutrição por restrição da dieta e
susceptível às infecções secundárias, fomentando a morbimortabilidade do paciente
oncológico. Gonçalves (2001) concluiu em estudo retro-prospectivo que a mucosite
grave, graus 3 e 4, resultou em 25% de interrupção do tratamento antineoplásico.
Bechard et al. (2002) afirma que a mucosite representa fator problema para sepse
em pacientes neutropênicos, aumentando quatro vezes o risco relativo para tal
infecção. Cheng et al. (2001) complementa que a mucosite oral influencia
negativamente no índice de remissão da doença e sobrevida dos pacientes. Bonan
61
et al. (2005), corroborando com esta idéia, relatam que a mucosite, por interferir no
tratamento oncológico, aumenta o risco de proliferação das células tumorais e
dificulta o controle do câncer.
Estudo de Sonis et al. (2004) constata que em pacientes com mucosite grave
(graus 3 e 4), 35% terão o ciclo subsequente de quimioterapia atrasado, para 60% a
dose de quimioterápicos será reduzida e em 30% o tratamento deverá ser
interrompido. Além disso, nestes graus de mucosite, 70% dos pacientes
necessitarão de cateterismo nasogástrico para gavagem e 62% serão internados
para tratamento da afecção.
Esta última conclusão é o fator mais impactante para os sistemas de saúde. A
mucosite, à medida que possibilita o prolongamento dos dias de internação,
potencializa
os
custos
com
medicamentos
de
suporte,
como
opióides,
antiinflamatórios, antibióticos e materiais de consumo, conforme afirma Stiff (2001).
Sabe-se que a despeito da gravidade da mucosite, sua evolução pode ser
debelada a partir da prática de cuidados fundamentais, como a higiene oral
(POROCK; NIKOLETTI; CAMERON, 2004). A mudança de atitude por parte dos
profissionais, que devem se voltar para a educação em saúde dos pacientes
acometidos e vulneráveis, é imprescindível. Neste ensejo, cabe ao enfermeiro a
supervisão e o planejamento dos cuidados orais, atrelado à educação e participação
do paciente. A aquisição desta postura é benéfica ao paciente e aos sistemas de
saúde, que lucram mutuamente com a minimização de agravos e reinternações.
O indivíduo em terapêutica antineoplásica vive um constante mecanismo de
retroalimentação, em que a energia movimentada é a do seu próprio corpo. Os
tratamentos antitumorais destroem células malignas, devolvendo vida ao paciente,
no entanto, para isto degradam também células normais e deprimem o sistema
hematológico, deixando o paciente novamente vulnerável, só que desta vez não ao
câncer, mas aos microorganismos oportunistas. O equilíbrio entre o extermínio do
câncer e a manutenção da qualidade de vida é um desafio para a ciência e para
indústria farmacológica e o conviver com este conflito, proporcionando as melhores
medidas de enfrentamento, é papel do enfermeiro, a partir da otimização do cuidado
genuíno e humanizado.
5.2.4 Mucosite oral e a assistência de enfermagem
62
Ao analisar os dados apresentados na Tabela 09, observa-se que
independente da gravidade da mucosite ou do tipo de serviço pesquisado, a
expressão do enfermeiro, enquanto profissional interventor e mediador do cuidado,
ainda é insuficiente. Fato preocupante, quando se pensa que a fragilidade na
representatividade do enfermeiro inviabiliza o processo de enfermagem em
oncologia, já que longe do paradigma da sistematização, a delimitação de
indicadores e avaliação de resultados que norteiem a melhoria da assistência fica
impossibilitada.
Segundo as concepções de Barros (2009), a análise da eficácia, efetividade e
eficiência do cuidado é precípua para a tomada de decisões. O processo de
enfermagem deve ser apoiado num referencial metodológico e em um modelo
científico, de modo a sistematizar ações do enfermeiro para que metas e resultados
possam ser alcançados.
Albuquerque e Camargo (2007) concluíram em revisão sistemática sobre o
assunto que o enfermeiro tem a possibilidade de melhorar a qualidade de vida do
paciente com mucosite oral a partir de estratégias de educação permanente,
implementação de programas de cuidados e higiene orais, orientando no manejo da
dor e definindo condutas preventivas e terapêuticas. Entretanto, pesquisa com
cuidadores de crianças com câncer, realizada por Barbosa, Ribeiro e Caldo-Teixeira
(2010), revela que apenas 21,4% destes recebiam orientações de cuidados do
pessoal de enfermagem. Os autores ainda concluíram com o estudo que 78,94% da
equipe desconhecia um protocolo de autocuidado em saúde oral ao paciente
hospitalizado e reforça a fragmentação da assistência prestada pelos técnicos de
enfermagem, relacionando à falta de conhecimentos específicos, insegurança ou
mesmo ausência do pensar na integralidade do paciente. O mesmo não se observa
quando se aborda enfermeiros.
Entendendo a importância do enfermeiro como peça-chave na execução e
sistematização do cuidado, deve-se determinar a viabilização das competências,
habilidades e atitudes frente ao atendimento ao paciente oncológico para
delimitação do processo de enfermagem. Para isto é fundamental que o enfermeiro
baseie-se na literatura codificada da profissão, NANDA, NIC e NOC, a fim de
estabelecer diagnósticos e condutas, com vistas a atingir um resultado que culmine
no bem-estar do paciente.
63
Como ponto de partida do processo de enfermagem, a consulta deve se
organizar pela anamnese e exame físico geral e específico, entendendo a
multidimensionalidade do ser cuidado. Portanto, o histórico de enfermagem do
paciente oncológico não deve ser realizado sob a óptica do câncer, mas
considerando a integralidade do sujeito. Em se tratando de diagnóstico de
enfermagem para pacientes com mucosite oral, a NANDA elenca “Mucosa Oral
Prejudicada” e, como fatores relacionados a este, cita radiação na cabeça e pescoço
e o uso de antineoplásicos. Considerando que o resultado esperado, conforme NOC,
é a integridade tissular de pele e mucosas e higiene oral, deve-se sistematizar ações
de enfermagem que viabilizem tais indicadores de sucesso da assistência
(CARPENITO-MOYET, 2008).
Dentro das intervenções de enfermagem, propostas por NIC, referentes a
este diagnóstico, pode-se destacar: realizar, supervisionar e ensinar cuidados
corretos de higiene oral; incentivar o uso de soluções oxidantes enxaguantes no
combate ao muco, evitando uso prolongado; lubrificar lábios e mucosas
periodicamente; evitar uso de próteses dentárias; inspecionar a cavidade oral pelo
menos três vezes ao dia; desencorajar o consumo de alimentos cítricos e
condimentados; fomentar a ingesta hídrica; consultar médico ou enfermeiro
especializado sobre soluções orais para alívio da dor; envolver a família no
atendimento, orientando sobre os fatores que contribuem para a estomatite
(CARPENITO-MOYET, 2008). Diante destas orientações, pode-se perceber que
condutas simples e de fácil adesão são capazes de melhorar consubstancialmente a
qualidade de vida do paciente oncológico. Para isto, no entanto, é necessário
empatia, proatividade e emancipação por parte do enfermeiro, que deve persistir na
luta contra as amarras da burocratização e exercer sua função maior, que é o
cuidado legítimo.
A carência de educação em saúde em enfermagem dificulta o vínculo da
cadeia multiprofissional do cuidado, com o consequente isolamento do enfermeiro
na tomada de decisões clínicas (ARAUJO et al., 2012).
5.2.5 Mucosite oral e seus tratamentos específicos
64
Como se pode observar pelos achados, o tratamento para mucosite oral é
essencialmente de suporte com o objetivo de atenuar sintomas, proporcionar alívio
da dor e evitar complicações. Entender a fisiopatologia da mucosite é importante,
visto que, segundo Stiff (2001), sua etiologia é multifatorial devendo ser planejada
uma terapêutica combinada que maximize a resolubilidade do tratamento. O
antifúngico nistatina e o digluconato de clorexidina, um antimicrobiano e antifúngico
de largo espectro, foram os achados mais significativos nas prescrições dos
pacientes pesquisados. Resultados que coincidem com a literatura consultada,
embora estudos tenham posicionamentos controversos acerca da indicação das
duas terapêuticas.
Wright et al. (2003) enfatiza que os bochechos com nistatina são
recomendados na prevenção e tratamento contra fungos, devendo seu uso ser
iniciado previamente à terapêutica antineoplásica. Estudo de Santos e Magalhães
(2006) que avaliou a gravidade da mucosite oral em indivíduos transplantados de
medula óssea, previamente submetidos à adequação oral com nistatina e outros
agentes, concluiu que o cuidado reduziu a severidade da mucosite oral. Entretanto,
Epstein et al. (1992), em estudo com pacientes submetidos à quimioterapia com
mucosite, concluiu que a nistatina não demonstrou nenhum efeito profilático na
colonização oral por Candida e observou complicações de seu uso, tais como
náuseas e vômitos. O que não ocorreu com a clorexidina, embora a mesma não
tenha tido expressiva resolutividade sobre as lesões. Farias, Buffon e Cini (2003)
atestaram a superioridade da clorexidina 0,2% sobre a nistatina no combate
antifúngico em cepas de levedura in vitro coletadas de ulcerações de mucosite oral.
No tocante à clorexidina, a divergência se repete. Autores como Labbate,
Lehn, Denardin (2003) dissertam que o antimicrobiano propiciaria a recuperação da
mucosa, redução da ulceração e diminuição da infecção secundária. Soares et al.
(2011), avaliando a morbidade de crianças com leucemia linfoblástica aguda,
sugeriu que a profilaxia com clorexidina 0,12% reduziu a frequência de mucosite
oral. Porém, outras correntes apontam que o digluconato de clorexidina apresentou
pouco efeito naqueles pacientes que receberam radiação em altas doses (FOOTE et
al., 1994) e no consenso da International Society of Oral Oncology (ISOO) existe o
posicionamento contra a utilização deste produto na prevenção e no tratamento da
mucosite (NEVILLE et al., 2004). Em revisão sistemática, Pinho et al. (2010),
considerou os estudos sobre o uso da clorexidina inconsistentes e que, embora a
65
droga seja um antimicrobiano potente, os achados na redução da mucosite são
insipientes.
Em relação aos demais agentes prescritos e que são coincidentes com o que
a literatura preconiza, destaca-se o bochecho com bicarbonato de sódio ou sal de
bicarbonato que, conforme estudo de Dodd,
Miaskowski e Lee (2004), vem
demonstrando eficácia comparável ao peróxido de hidrogênio, por criar um ambiente
alcalino, interferindo na multiplicação microbiana. Além deste, observou-se a
recomendação de enxágues bucais à base de fluoreto de sódio, indicados para
pacientes com alto risco para mucosite, segundo concepções de Peterson e Sonis
(2004), e suspensão de hidróxido de alumínio, que protegem a mucosa, formando
uma camada com efeito analgésico, tal como cita Perez (1999).
O laser de baixa intensidade, como de Hélio-Neônio (632,8nm, 60mW,
2J/cm2) e de diodo (Ga-Ar-Al), foi outra conduta adotada para os pacientes com
mucosite oral avaliados. Sua ação baseia-se na interação da luz com o tecido
podendo promover
efeitos analgésicos,
antiinflamatórios,
antiedematosos e
cicatrizantes, pela ativação da microcirculação local, angiogênese, aumento da
atividade fibroblástica, estimulação de linfócitos e mastócitos, redução de edema,
dentre outras ações. Esses efeitos podem levar a uma aceleração no processo de
cicatrização da mucosite pela redução na duração da inflamação aguda e ainda à
redução da dor, já na primeira aplicação. Acredita-se que esse fato acontece pela
liberação de ß-endorfina, nas terminações nervosas da úlcera, ao mesmo tempo em
que promove a bioestimulação dos tecidos (GAMBIRAZI, 2007; RIBEIRO; ZEZELL,
2004; GENOVESE, 2000).
A maior vantagem do laser é a sua alta ação preventiva da mucosite oral,
além disso a técnica é não-invasiva e atraumática, o que o torna a principal
ferramenta contra esta afecção. Trabalhos na temática são concordantes sobre a
indicação do laser, como o de Sandoval et al. (2003), que o aplicou em pacientes
com lesões secundárias a tratamento quimioterápico e/ou radioterápico, observando
que em 66,6% dos casos houve o alívio da dor já na primeira aplicação, em 42,85%
dos participantes ocorreu regressão da mucosite grau III e em 75% houve redução
dos sintomas de mucosite grau IV. Lopes, Mas e Zângaro (2006) ao associar o laser
à radioterapia em um grupo teste, observou redução significativa da incidência da
mucosite oral, quando comparado ao grupo controle, que não utilizou o laser.
Revisão sistemática de Worthington, Clarkson e Eden (2006) com 131 estudos
66
randomizados, envolvendo 10.514 participantes, cita o laser de baixa intensidade
entre as 10 intervenções com maior evidência estatisticamente significativa na
prevenção ou redução da mucosite. Gondim, Gomes e Firmino (2010) consideraram,
em seu trabalho, o laser de baixa potência como a terapêutica de maior destaque
para a mucosite.
Pelos achados constata-se que o laser é um aliado ao paciente com
mucosite, no entanto, o que se observou nos locais de estudo pesquisados foi uma
baixa utilização desta terapêutica, em grande parte justificada pelos custos da
aquisição do aparelho. Atrelado a isso, o SUS ainda não inclui, pelo menos a nível
de Piauí, esta conduta em sua tabela de procedimentos. O que leva à reflexão sobre
a real preocupação dos gestores com a promoção da saúde e prevenção de
agravos, já que o uso de técnicas de alta eficácia, como a laserterapia,
isoladamente, são capazes de reduzir gastos com internações, medicamentos
paliativos e acima de tudo fomentar a qualidade de vida do paciente oncológico.
A prática da crioterapia e o uso de anestésicos tópicos, como a lidocína, são
intervenções de ação rápida, porém pouco duradoura. No entanto, estudos sobre
estas condutas atestam eficácia de ambas no alívio da dor. Rocke et al. (1993), em
estudo randomizado com 178 pacientes para averiguar a eficácia da crioterapia
concomitante à quimioterapia, constatou que a incidência de mucosite oral foi menor
no grupo teste, que utilizou o gelo durante a infusão do quimioterápico. A utilização
deste mecanismo é simples e isento de efeitos adversos, apresentando bons
resultados (SANTOS et al., 2009). Por sua vez, os anestésicos tópicos foram
recomendados, nos estudos pesquisados (SONIS, 2004; EPSTEIN; SCHUBERT,
1993), com o objetivo de minimizar a dor temporariamente, em casos de mucosite
leve (graus 0, 1 e 2) e com aplicação na apresentação viscosa da lidocaína ou da
benzocaína 20%. Pesquisa de Braun et al. (2002), entretanto, alerta sobre a
sensação de dormência causada por estes agentes, influenciando na redução da
percepção gustativa e térmica.
Independente da terapêutica prescrita, o que se vivenciou durante a coleta de
dados, foi uma corrente de cuidados precipuamente curativos. O investimento em
educação continuada com o incentivo aos bons hábitos de higiene oral, discutidos,
na literatura respaldada sobre o tema (PINHO et al., 2010; BARBOSA; RIBEIRO;
CALDO-TEIXEIRA, 2010; GONDIM; GOMES; FIRMINO, 2010; VIEIRA, LOPES,
2006), como a melhor forma de prevenção dos agravos orais, parecem estar
67
solapados pela fragilidade de um sistema cada vez mais burocratizado, capitalista,
que demanda uma sobrecarga de trabalho em troca de uma baixa remuneração.
Atrelado a isso, a carência de influências teórico-sociais na formação do enfermeiro
favorece a prática de um cuidado superficial, limitante e que não consegue
desvencilhar as imposições do modelo hospitalocêntrico e curativa, desconstruindo o
delineamento de cuidado científico e humanizado.
5.2.6 Mucosite oral e outras manifestações associadas
Em relação às manifestações relacionadas ao tratamento oncológico
concomitantes com a mucosite oral, apresentadas pelos participantes, pode-se
atestar a discrepância entre a incidência de manifestações gastrointestinais e os
demais distúrbios. Este fato é justificado pelo que já vendo sendo discutido durante
toda esta análise. O tratamento antineoplásico atinge, além das células tumorais,
aqueles tecidos que possuem uma maior taxa de replicação e menor diferenciação.
A mucosa do trato gastrointestinal por possuir tais características é, portanto, que
seja uma das mais atingidas. O INCA (2012) prevê a ocorrência destas
manifestações em uma temporalidade que vai de precoce (0 a 3 dias) a imediatos (7
a 21 dias), após a exposição ao tratamento.
As demais manifestações tem incidência similar e, conforme a mesma fonte
do INCA, tendem a surgir como efeitos de médio a longo prazo, a contar da
exposição ao tratamento oncológico. A nomenclatura especializada os considera
como tardios (meses) ou ultra-tardios (meses ou anos) (INCA, 2012).
Único achado não concordante com a literatura pesquisada foi a incidência do
sintoma de dor, que neste estudo, atingiu, felizmente, baixa relevância entre as
queixas dos pacientes. Esta discordância é observada ao considerar trabalhos como
o de Carvalho, Pereira Júnior e Negreiros (2009), que dissertam que a dor é uma
das maiores causas de incapacidade e sofrimento para pacientes com câncer e que
80% destes experimentarão algum tipo de dor durante o tratamento ou em
decorrência dele. Pimenta e Cruz (1994) concluíram que a dor provocou alteração
de todos os padröes de resposta humana nos pacientes com câncer, avaliados em
seu estudo, denotando-se que a dor atrelada à doença oncológica promove não só
alterações fisiológicas, mas de cunho social e afetivo dos indivíduos e, por isso,
68
demanda uma rede de cuidados de enfermagem estruturada para suprir as
necessidades físicas e espirituais do ser vivendo com câncer.
6 CONCLUSÕES
69
O perfil sociodemográfico dos pacientes oncológicos com mucosite oral
revelou uma maioria do sexo feminino na faixa etária de 19 a 59 anos com até 11
anos de estudo e prevalente de até um salário mínimo. Os pacientes eram
principalmente atendidos pela rede pública, ou seja, pelo SUS, com assistência
predominante do tipo ambulatorial.
Quanto ao tratamento oncológico de escolha, a quimioterapia isolada
apresentou a maior incidência (69,2%) e os cânceres mais observados nos
pacientes com mucosite eram os da região da cabeça e pescoço (19%). Atestou-se
ainda que a quimiorradiação foi a responsável por determinar os maiores graus de
mucosite e, portanto, maior debilidade ao paciente. As formas graves de mucosite
também relacionaram-se à administração de quimioterápicos, principalmente, da
classe dos alquilantes (46,7%). Em decorrência de complicações da mucosite oral,
8,0% dos participantes tiveram seus tratamentos oncológicos interrompidos.
No tocante às intervenções de enfermagem, observou-se a execução apenas
da administração de quimioterápicos. A consulta de enfermagem era realizada com
um histórico fragmentado e voltado para o câncer. Somente 25,3% dos participantes
ou cuidadores relevaram ter recebido orientações de enfermeiros durante o
tratamento e a taxa de incidência destas condutas de enfermagem no serviço
público e privado foram praticamente equivalentes e igualmente incipientes, 26,1% e
24,1%, respectivamente.
Como tratamento para mucosite oral, o bochecho com suspensão de nistatina
(46,9%) era prioritariamente prescrito. As terapêuticas eram de cunho paliativo, não
sendo observadas intervenções de natureza preventiva. Os sintomas outros
apresentados pelos pacientes com câncer eram majoritariamente os distúrbios
gastrointestinais (73,0%) e a despeito do que se esperava o sintoma de dor só foi
reportado por 7,0% dos participantes.
Entre as limitações deste trabalho, pode-se destacar a incompletude de
anotações nos prontuários dos pacientes, como a subnotificação de sintomas ou
prescrições ilegíveis, quando estas não eram digitalizadas. Além disso, dificuldade
de abertura ao diálogo por parte de alguns pacientes, que demonstravam
introspectividade e insegurança, em parte relacionadas às particularidades e
gravidade de seus quadros clínicos. Desvencilhar esses obstáculos, utilizando
70
recursos de entrevista, como a criação de um setting que proporcionasse
acolhimento e autonomia ao sujeito pesquisado, foi o maior desafio durante a
aquisição dos dados e uma experiência de caráter extremamente engrandecedor.
Foi
possível a
partir daí observar lacunas deixadas por
este
trabalho,
eminentemente quantitativo, em que o sentimento e as impressões do indivíduo não
foram contemplados nos resultados. A necessidade de um posterior estudo que
aborde tais aspectos e que traga o aspecto qualitativo da temática é relevante.
Reavaliando as implicações para a enfermagem na assistência ao paciente
com mucosite oral, observam-se inúmeros pontos nos quais a enfermagem é capaz
de atuar causando um impacto renovador, principalmente, no tocante à prevenção.
Entender o perfil do paciente susceptível, os principais fatores etiológicos e as
condutas preventivas e terapêuticas da mucosite é a primeira atitude para que o
enfermeiro estabeleça um plano de cuidados que tenha como meta a qualidade de
vida do paciente com câncer. Como forma de fundamentar a cientificidade e a
qualidade de sua assistência, este profissional deve embasar sua prática nos
preceitos do processo de enfermagem e nas teorias concernentes. O paciente
oncológico deve receber um cuidado que contemple suas características ímpares,
que seja fortalecedora da alma e que não só supra suas necessidades de natureza
fisiológica.
Considerando-se o escopo das intervenções de enfermagem, objetiva-se com
os resultados deste estudo:

Expor os dados ao corpo clínico dos de serviços de assistência oncológica do
estado do Piauí;

Elaborar um plano de cuidados orais em forma de cartilha com linguagem
acessível que se destine aos pacientes oncológicos;

Implementar exposições em forma de vídeo com orientações de escovação
dos dentes e saúde oral com linguagem lúdica voltada ao público infantil.
De maneira universal, o enfermeiro que convive com pacientes oncológicos
em sua prática poderá:

Instituir protocolos baseados em evidências clínicas que oriente as melhores
práticas no manejo do paciente com mucosite oral;

Incentivar a inspeção da cavidade oral rotineiramente, como parte do exame
físico completo;
71

Utilizar critérios que apontem o paciente como potencial risco de desenvolver
mucosite oral, como uso de quimiorradiação, câncer de cabeça e pescoço e
hematológicos, uso de alquilantes e a partir daí intensificar a prevenção e
aplicar periodicamente instrumentos de avaliação da mucosite oral para
detectar precocemente o início das lesões;

Elaborar protocolo terapêutico com a delimitação das drogas mais
estomatotóxicas e na vigência destas, estabelecer plano de prevenção, como
intensificação da higiene oral, uso de crioterapia, uso de antissépticos orais
antes e após o início do tratamento;

Orientar dietas menos iritativas e fomentar a ingesta hídrica aos pacientes
com lesões;
Independente da natureza das intervenções prescritas, o enfermeiro deve
embasar suas decisões em estudos de alto respaldo científico capazes de
confiabilizá-lo e reorientar sua prática, em busca de um sustentáculo profissional.
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84
APÊNDICE
85
APÊNDICE
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO - DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO EM ENFERMAGEM
MUCOSITE ORAL EM PACIENTES ONCOLÓGICOS E SUAS
IMPLICAÇÕES PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
FORMULÁRIO
Etapa 1: Caracterização do paciente/ tratamento
1. Sexo
( ) 1.Masculino
( ) 2.Feminino
2. Idade:_____________
3. Renda mensal:___________
4. Grau de escolaridade:
( ) 1. Analfabeto
( ) 2. Ensino fundamental incompleto
( ) 3. Ensino fundamental completo
( ) 4. Ensino médio incompleto
( ) 5. Ensino médio completo
( ) 6. Educação superior incompleta
( ) 7.Educação superior completa
5. Modalidade econômica de atendimento:
( ) 1. Pública
( ) 2. Privada
( ) 3. Plano de saúde conveniado.
5. Tipo de atendimento:
( ) 1. Ambulatorial
( ) 2. Internação
6. Tipo de Câncer:
86
_______________________________________________________________
7. Tratamento oncológico desenvolvido
( ) 1. Apenas quimioterapia
( ) 2. Apenas radioterapia
( ) 3. Quimioterapia e radioterapia
8. Quimioterápicos utilizados:
9. Qual modalidade radioterapêutica?
10. Em tratamento para a mucosite oral
( ) 1. Sim
( ) 2. Não
11. Em caso positivo do item anterior, qual tratamento?
12. A mucosite oral é recidivante?
( ) 1. Sim
( ) 2. Não
13. Tratamento oncológico foi interrompido ou alterado por conta da mucosite oral?
( ) 1. Sim
( ) 2. Não
14. Tipo de dieta implementada:
( ) 1. Dieta oral livre
( ) 2. Dieta oral pastosa
( ) 3. Dieta oral líquida
( ) 4. Dieta por sonda nasogástrica ou orogástrica
( ) 5. Dieta parenteral
15. Você recebeu alguma intevenção de enfermagem executada pelo Enfermeiro,
que lhe orientasse sobre a mucosite oral?
16. Existem, no momento, outros sinais e/ou sintomas associados ao tratamento
oncológico?
87
Etapa 2: Classificação da mucosite oral, segundo Escala de Graduação da
Mucosite proposta pela Organização Mundial de Saúde (1979)
(
(
(
(
(
) Grau 0: Nenhum sinal e sintoma de mucosite
) Grau 1: Irritação, dor e eritema
) Grau 2: Eritema, úlceras, dificuldade para alimentar-se
) Grau 3: Úlceras, requer dieta líquida
) Grau 4: Impossível a alimentação.
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ANEXO
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ANEXO