2624-12926-1

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
MUCOSITE ORAL EM PACIENTES EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO
FORMULÁRIO
Etapa 1: Caracterização do paciente/ tratamento
1. Sexo
( ) 1.Masculino
( ) 2.Feminino
2. Faixa Etária
( ) 1. 0 a 10 anos
( ) 2. 11 a 20 anos
( ) 3. 21 a 30 anos
( ) 4. 31 a 40 anos
( ) 5. 41 a 50 anos
( ) 4. Mais de 50 anos
3. Renda mensal:
( ) 1. Não assalariado
( ) 2. Até 01 salário mínimo
( ) 3. De 02 a 04 salários mínimos
( ) 4. Acima de 05 salários mínimos
4. Grau de escolaridade:
( ) 1. Analfabeto
( ) 2. Ensino fundamental incompleto
( ) 3. Ensino fundamental completo
( ) 4. Ensino médio incompleto
( ) 5. Ensino médio completo
( ) 6. Educação superior incompleta
( ) 7.Educação superior completa
5. Tipo de Câncer:
_______________________________________________________________
6. Tratamento oncológico desenvolvido
( ) 1. Apenas quimioterapia
( ) 2. Apenas radioterapia
( ) 3. Quimioterapia e radioterapia
7. Quimioterápicos utilizados
8. Em tratamento para a mucosite oral
( ) 1. Sim
( ) 2. Não
9. Em caso positivo do item anterior, qual tratamento?
10. A mucosite oral é recidivante?
( ) 1. Sim
( ) 2. Não
11. Tratamento oncológico interrompido ou alterado por conta da mucosite
oral?
( ) 1. Sim
( ) 2. Não
12. Tipo de dieta implementada:
( ) 1. Dieta oral livre
( ) 2. Dieta oral pastosa
( ) 3. Dieta oral líquida
( ) 4. Dieta por sonda nasogástrica ou orogástrica
( ) 5. Dieta parenteral
Etapa 2: Classificação da mucosite oral, segundo Escala de Graduação da
Mucosite proposta pela Organização Mundial de Saúde (1979)
(
(
(
(
(
) Grau 0: Nenhum sinal e sintoma de mucosite
) Grau 1: Irritação, dor e eritema
) Grau 2: Eritema, úlceras, dificuldade para alimentar-se
) Grau 3: Úlceras, requer dieta líquida
) Grau 4: Impossível a alimentação.