Júlia Carneiro Taulois

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Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Farmácia
Trabalho de Conclusão de Curso
O CUIDADO FARMACÊUTICO NO TRATAMENTO DO
DIABETES MELLITUS
Autor: Júlia Carneiro Taulois
Orientadora: MSc. Eloá Fátima Ferreira deMedeiros
Brasília - DF
2011
2
JULIA CARNEIRO TAULOIS
O CUIDADO FARMACÊUTICO NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS
Monografia apresentada ao curso de
graduação em Farmácia da Universidade
Católica de Brasília, como requisito
parcial para obtenção do título de
Farmacêutica.
Orientadora: MSc. Eloá Fátima Ferreira
de Medeiros
Brasília
2011
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Monografia de autoria de Júlia Carneiro Taulois, intitulada O cuidado farmacêutico
no tratamento do Diabetes Mellitus, apresentada como requisito parcial para
obtenção do grau de Bacharel em Farmácia da Universidade Católica de Brasília,
em 08 de Junho de 2011, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo
assinada:
Prof. MSc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros
Orientadora
Farmácia – UCB
Professora Dr. Dayde Lane Mendonça da Silva
Curso de Farmácia – UNB
Professor Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior
Curso de Farmácia - UCB
Brasília
2011
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Dedico este trabalho a Deus e a pessoas
muito especiais na minha vida, Papai,
Mamãe e ao meu amor Rone, que não
medem esforços nem sacrifícios para
permitir a realização dos meus sonhos,
fazendo deles os seus.
5
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus por seu amor e sua misericódia
infinita, pelos presentes diários, os desafios e as todas as conquistas. Nada
posso sem Aquele que me fortalece! Tudo é Graça e Dom de Deus!
A minha querida mamãe Rosana e ao meu querido papai Pedro por todo o
amor, confiança e exemplo de vida. Obrigada por sempre acreditarem em mim!
Ao grande amor da minha vida, Rone, obrigada por tanto incentivo, paciência
e compreensão. Eu te amo.
As minhas irmãs Mariana e Isabel, e ao meu tesouro Paulo Henrique.
As minhas amigas Lu, Mariana, Lívia. Christiane e Rafaela, ao amigo William
e a todos os meus colegas que compartilharam de tanta luta durante o período que
estivemos juntos.
A minha querida orientadora e amiga Eloá por todo o trabalho, paciência,
carinho e incentivo.
A todos os bons professores que já tive, com os quais muito aprendi a amar
minha profissão e que continuo a aprender por toda a minha vida profissional.
A todos os que sempre estiveram ao meu lado me incentivando e que
permitiram que este sonho fosse realizado.
6
“O Altíssimo deu-lhes a ciência da
medicina para ser honrado em suas
maravilhas; e dela se serve para acalmar
as dores e curá-las; o farmacêutico faz
misturas agradáveis, compõe ungüentos
úteis à saúde, e seu trabalho não
terminará, até que a paz divina se
estenda sobre a face da terra”.
Eclesiástico 38, 6-8
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RESUMO
Referência: TAULOIS, Júlia Carneiro. O cuidado farmacêutico no tratamento do
Diabetes Mellitus. 2011. 60p. Trabalho de Conclusão de Curso (Farmácia) –
Universidade Católica de Brasília, Taguatinga, 2011.
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica que está associada a altos índices
de morbidade e mortalidade, sendo caracterizada por um aumento da concentração
de glicose na corrente sanguínea devido a uma deficiência na secreção e/ou ação
da insulina. Associados ao paciente diabético estão os elevados custos com
medicamentos, aumento nas despesas médicas e no número de hospitalizações,
perda na produtividade e mortes prematuras. O DM é uma doença que deve ser
tratada, a fim de evitar complicações agudas e crônicas. Apesar do arsenal
terapêutico, do longo período de tratamento medicamentoso e das medidas que
exigem mudança no estilo de vida, o paciente diabético requer a orientação e
cuidados de vários profissionais da saúde. A Atenção Farmacêutica (AF) é uma
prática recente, inerente a profissão farmacêutica, que tem como foco o paciente.
Com isso, o profissional farmacêutico passa a intervir de forma direta com o usuário
do medicamento, priorizando orientações educativas em saúde, além do
acompanhamento farmacoterapêutico, assumindo a responsabilidade de garantir
uma farmacoterapia adequada e auxiliando na melhora deste paciente.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus. Atenção Farmacêutica. Atenção Farmacêutica no
paciente diabético. Intervenções farmacêuticas.
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ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) is a chronic disease that is associated with high rates of
morbidity and mortality and is characterized by an increased concentration of glucose
in the bloodstream due to a deficiency in the secretion and / or insulin action.
Diabetic patients are associated with high medication costs, increase in medical
expenses and an increase in the number of hospitalizations, loss in productivity and
premature deaths. DM is a disease that must be treated in order to prevent acute and
chronic complications. Despite the therapeutic arsenal, the long period of medication
treatment and measures that require changes in lifestyle, the diabetic patient requires
the guidance and care of various health professionals. The Pharmaceutical Care
(PC) is a recent practice, inherent in the pharmaceutical profession, which focuses
on the patient. Thus, the pharmacist shall intervene directly with the user of the
product, focusing health education guidelines, and monitoring drug use, taking
responsibility to ensure an adequate pharmacotherapy and assisting in the
improvement of this patient.
Keywords: Diabetes Mellitus. Pharmaceutical Care. Pharmaceutical Care in diabetic
patients. Pharmaceutical interventions.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 10
2 OBJETIVOS ............................................................................................................. 122
2.1 GERAL............................................................................................................................ 12
2.2 ESPECÍFICOS ................................................................................................................ 12
3 METODOLOGIA ...................................................................................................... 133
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ................................................................................... 144
4.1 DIABETES MELLITUS .................................................................................................. 14
4.1.1 Formas de diagnóstico do Diabetes Mellitus ......................................................................... 16
4.2 O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO DIABETES MELLITUS NO MUNDO E NO
BRASIL ................................................................................................................................. 19
4.3 MORBIDADE E MORTALIDADE ASSOCIADAS AO DIABETES MELLITUS ........... 20
4.4 CUSTOS ASSOCIADOS AO DIABETES MELLITUS .................................................. 21
4.5 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS NO PACIENTE DIABÉTICO ................................. 23
4.5.1 Prevenção ........................................................................................................................................ 23
4.5.2 Tratamento....................................................................................................................................... 25
4.6 PROBLEMAS DA TERAPÊUTICA DO DIABETES MELLITUS .................................. 32
4.6.1 Reações adversas ......................................................................................................................... 33
4.6.2 Adesão .............................................................................................................................................. 34
4.6.3 Acesso .............................................................................................................................................. 38
4.7 ATUAÇÃO DO FARMACÊUTICO NO CUIDADO AO PACIENTE .............................. 40
4.7.1 Atenção Farmacêutica .................................................................................................................. 41
4.7.2 Problemas Relacionados ao Medicamento (PRMs) .............................................................. 45
4.7.3 Estudos que avaliam a atenção farmacêutica no paciente diabético .............................. 48
5 CONCLUSÃO ............................................................................................................ 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 54
10
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM), entre as doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), se destaca como importante causa de morbidade e mortalidade, sendo um
grande problema de saúde pública no contexto mundial e brasileiro (FRANCISCO et
al, 2010).
O paciente diabético necessita de, no mínimo, 2 a 3 vezes mais recursos para
o cuidado com a saúde do que os não-diabéticos (TOSCANO, 2004), gerando um
grande impacto econômico. Em 2007, só os Estados Unidos tiveram um gasto
calculado em $174 bilhões entre custos diretos e indiretos com esta doença,
enquanto que no Brasil R$7,5 bilhões/ano são gastos com todas as doenças
crônicas não-transmissíveis (DCNT). Além desses custos, o DM gera custos
intangíveis, que refletem na redução da qualidade de vida, na dor e sofrimento dos
pacientes e dos seus familiares (ADA, 2008; MS, 2006).
Os altos custos gerados pelos pacientes diabético estão diretamente
relacionados com a freqüência em que ocorrem as complicações agudas e crônicas,
tendo
como
conseqüências
elevados
índices
de
hospitalização,
maiores
necessidades dos recursos de saúde e medicamentos, além de gerar perdas de
produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortes prematuras (CAROLINO
et al, 2008).
Para diminuir esses custos gerados, principalmente pelo não tratamento ou
pelo mau controle do DM, é importante que ocorram mudanças nos hábitos de vida
e que se faça um controle glicêmico rígido por meio do tratamento farmacológico
(GUIDONE, 2009a).
Outro problema está relacionado com a baixa adesão ao tratamento proposto
o que leva ao abandono e ao descontrole da doença. Os baixos índices de adesão à
terapêutica, em pacientes com doenças crônicas, estão diretamente relacionados
aos efeitos adversos, custo dos medicamentos, compreensão do paciente a respeito
do seu tratamento, complexidade do tratamento, entre outros (RUBIN, 2005).
Segundo a OMS, em média, 50% dos pacientes com tratamento a longo prazo, em
países
desenvolvidos,
não
aderem
ao
tratamento.
Já
em
países
em
desenvolvimento, estima-se que o tamanho e o impacto da não-adesão sejam mais
elevados devido as dificuldades de acesso aos cuidados de saúde (OMS, 2003b).
11
A Atenção Farmacêutica (AF) é uma área de atuação do farmacêutico, que
tem como foco o paciente, constituindo um importante e fundamental elo na
comunicação
médico-farmacêutico-paciente.
Na
atenção
farmacêutica
o
farmacêutico é responsável por prevenir, identificar e resolver os possíveis
Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRMs), promovendo a melhora dos
resultados terapêuticos e assim contribuindo para uma melhor qualidade de vida do
paciente. O farmacêutico também pode atuar na prevenção de doenças e promoção
da saúde, desenvolvendo atividades de educação em saúde, principalmente quando
este trabalho ocorre com uma equipe interdisciplinar (AMARAL, 2008; FREITAS et
al, 2006; REIS, 2010).
Diante do exposto é percebido que o farmacêutico tem o um papel importante
no cuidado do paciente diabético, sendo assim, o objetivo deste trabalho é descrever
a importância das ações do farmacêutico como profissional da saúde no cuidado ao
paciente diabético.
12
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Descrever a importância das ações do farmacêutico como profissional da
saúde no cuidado ao paciente diabético.
2.2 ESPECÍFICOS
Classificar os tipos de DM conforme as alterações fisiopatológicas.
Descrever o perfil mundial e nacional de acometimento de DM.
Descrever os custos (diretos e indiretos) associados ao DM.
Apresentar as formas de tratamento para os diferentes tipos de DM.
Abordar os principais problemas relacionados à terapêutica do DM.
Demonstrar o papel do farmacêutico no cuidado do paciente por meio de
estudos relacionados à Atenção Farmacêutica no cuidado ao paciente
diabético.
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3 METODOLOGIA
A revisão bibliográfica foi realizada nas bases de dados do MEDLINE, Literatura
Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS),
Biblioteca virtual em saúde (BVS) e Scielo (Scientific Eletronic Library Online) com
as palavras-chave em inglês e português: “pharmacist”, “diabetes mellitus”, “diabetes
mellitus type 1”, “diabetes mellitus type 2”, “pharmaceutical”, “pharmaceutical care”,
“medication”,
“Insulin”,
“atenção
farmacêutica”,
“cuidado
farmacêutico”,
“Pharmaceutical interventions”, “Prevention of type 2 diabetes”, “Adherence”,
“Assessment of adherence”. Os artigos analisados foram publicados no período de
2000 a 2011, sendo incluídos na pesquisa artigos em inglês, português e espanhol.
14
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1 DIABETES MELLITUS
O Diabetes Mellitus (DM) constitui um grande problema saúde pública e
destaca-se pelos altos índices de morbidade e mortalidade. O DM é caracterizado
por um aumento da concentração de glicose na corrente sanguínea devido a uma
deficiência na secreção e/ou ação da insulina, hormônio secretado pelo pâncreas.
Por ser uma síndrome metabólica crônica, o quadro hiperglicêmico crônico do DM
pode gerar a disfunção em diversos órgãos como: coração, nervos, olhos e rins. A
poliúria, polidipsia, perda de peso, visão turva e diminuição da acuidade visual são
sinais e sintomas do quadro hiperglicêmico decorrentes da insulinopenia ou déficit
na ação da insulina (ADA, 2006; OMS, 2003a). Outros sintomas, como fadiga,
fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição
levantam a suspeita clínica (MS, 2006).
Por muito tempo, o DM foi classificado de acordo com o tipo de tratamento,
sendo assim adotados os termos Diabetes Mellitus insulinodependente e Diabetes
Mellitus insulinoindependente. Atualmente a classificação baseia-se na etiologia da
doença, sendo então divida em: Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2,
outros tipos específicos de Diabetes Mellitus e Diabetes Mellitus gestacional (SBD,
2007).
O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é resultado da destruição das células βpancreáticas que podem ser de natureza auto imune ou idiopática, resultando em
uma deficiência na produção do hormônio insulina. Sendo assim, faz-se necessário
a administração da insulina devido ao risco de cetoacidose diabética. Devido a
natureza auto-imune, os auto-anticorpos são utilizados como marcadores:
antiinsulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e antitirosinafosfatases (IA2 e IA2B). Os genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA)
podem ter alguma relação com a predisposição ou proteção no desenvolvimento da
doença. Já no de natureza idiopática, os pacientes também estão predispostos a
desenvolver cetoacidose e a apresentam graus variáveis de deficiência de insulina,
não apresentam auto-anticorpos e não associa-se com haplótipos do sistema HLA
(ADA, 2006; SBD, 2007).
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O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é mais freqüente que DM1, correspondendo
a aproximadamente 90-95% dos casos. No pacientes com DM2, a resistência
insulínica está associada à disfunção das células β pancreáticas e as alterações são
funcionais e quantitativas, resultando em uma elevação dos níveis glicêmicos. A
etiologia deste tipo de DM ainda não foi definida, mas os mecanismos que podem
estar envolvidos nessa disfunção são o estresse oxidativo, a disfunção mitocondrial,
o estresse do retículo endoplasmático rugoso, inflamação local ou mecanismos
associados à predisposição genética. A hiperglicemia e o aumento da concentração
dos ácidos graxos livres também contribuem para o declínio das células β
pancreáticas. É importante ressaltar que o risco ao desenvolvimento da doença é
aumentado com a idade, obesidade, sedentarismo, e está associado a outras
enfermidades como, por exemplo, hipertensão e dislipidemia (ADA, 2006; LEAL;
VOLTARELLI, 2010; OMS, 2003a).
O Diabetes Mellitus gestacional (DMG) afeta 3-8% das mulheres grávidas e
representa 90% de todas as formas de manifestação do DM na gestação. Segundo
a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007, p.12), “Diabetes Mellitus gestacional é
qualquer intolerância a glicose, de magnitude variável, tendo início ou diagnóstico
durante a gestação”. Após o parto, a paciente pode apresentar ou não glicemia de
jejum alterada, tolerância a glicose diminuída ou DM. O quadro de hiperglicemia
gera risco elevado tanto para mãe quanto para o feto podendo causar
anormalidades
hipoglicemia
congênitas,
neonatal,
abortamentos
entre
outras
espontâneos,
complicações.
icterícia
Estudos
neonatal,
comprovam
a
importância da terapia nutricional e do exercício físico no tratamento para o
adequado do controle glicêmico em gestantes com DMG (LEE et al, 2007; LIRA;
DIMENSTEIN, 2010; SBD, 2007).
Os outros tipos específicos do Diabetes Mellitus estão exemplificados na
tabela 1.
16
Tabela 1 - Outros tipos específicos do Diabetes Mellitus
Outros tipos específicos de DM
Defeitos genéticos da função da célula β (MODY, DNA mitocondrial)
Defeitos genéticos na ação da insulina (Resistência à insulina do tipo
A)
Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, hemocromatose,
neoplasias)
Endocrinopatias (acromegalia, síndrome de Cushing,
Feocromocitoma)
Induzido por medicamentos ou agentes químicos (glicocorticóides,
tiazídicos, Hormônio tireoidiano)
Infecções (citomegalovírus, rubéola congênita)
Formas incomuns de DM auto-imune (Anticorpos antirreceptores de
insulina)
Outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM (síndrome de
Down, síndrome de Turner, síndrome de Prader Willi)
Fonte: SBD (2009) - Adaptado
4.1.1 Formas de diagnóstico do Diabetes Mellitus
A hiperglicemia intermediária ou pré-diabetes referem-se a um estado
intermediário entre a homeostase normal da glicose e o DM. Neste caso, o paciente
apresenta uma alteração na glicemia de jejum e um quadro de tolerância à glicose
diminuída e alteração na hemoglobina glicada (ADA, 2010). Sendo assim, o paciente
apresenta uma alteração dos níveis glicêmicos que gera um grande risco ao
desenvolvimento do DM e riscos para doenças cardiovasculares (MS, 2006). A
tabela 2 resume as categorias de aumento do risco do DM.
17
Tabela 2: Categorias de risco aumentado para DM
Glicemia de jejum
100–125 mg/dl
Tolerância à glicose diminuída
Glicemia de 2h no TOTG-75g estiver entre 140199 mg/dL
5.7–6.4%
Hemoglobina Glicada (A1C)
Fonte: ADA (2010) – Adaptado
Os valores da glicose plasmática para o diagnóstico do Diabetes Mellitus
estão exemplificados na tabela 3.
Tabela 3: Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de
Diabetes Mellitus e seus estágios pré-clinicos.
Categoria
Jejum*
2h após 75g de
Casual**
glicose
Glicemia normal
< 100
< 140
Tolerância à glicose
> 100 a <126
≥140 a <200
≥126
≥ 200
diminuída
Diabetes Mellitus
≥ 200 (com sintomas
clássicos)
* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; ** glicemia plasmática
casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última
refeição; *** os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso.
Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a
menos que haja hiper-glicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas
óbvios de DM.
Fonte: SBD (2007)
A dosagem da hemoglobina glicosilada ou hemoglobina glicada, mais
especificamente a fração A1C (HbA1C) reflete na média da glicemia dos últimos dois
a quatro meses. Atualmente, a A1C é utilizada no diagnóstico e acompanhamento
do tratamento do paciente diabético. A Associação Americana de Diabetes (ADA)
adota um limiar ≥ 6,5 que corresponde a 140 mg/dL dos níveis médios de glicemia
dos últimos dois a quatro meses, os pacientes com dosagens de A1C de 5,7-6,4%
são indicativos de alto risco para desenvolvimento de DM futura ou pré-diabético
18
(ADA, 2010). A A1C também pode ser utilizada em complementaridade com os
outros testes de glicemia, sendo assim, a hemoglobina glicada é utilizada na
avaliação do controle glicêmico e na avaliação da eficácia do tratamento. (SBD,
2007; SBD, 2008).
Os níveis de A1C demoram de 8 a 10 semanas, aproximadamente, para
retomarem ao normal após a normalização dos níveis da glicose no sangue. Para
uma avaliação da eficácia do tratamento, faz-se necessário uma avaliação dos
níveis de A1C somente um a dois meses após o início ou modificação da terapia. Já
a avaliação dos níveis de glicose sanguínea reage mais rapidamente ao início ou à
alteração da terapia (NETTO et al, 2009).
A tabela 4 reúne os atuais critérios utilizados pela Associação Americana de
Diabetes (ADA) no diagnóstico do DM.
Tabela 4 – Critérios para o diagnóstico do DM
1.
A1C≥ 6,5%. A prova deve ser executada num laboratório usando um método certificado
pelo NGSP e padronizado pelo ensaio de DCCT.*
OU
2.
Glicose plasmática em jejum Glicose plasmática de jejum ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). O
jejum é definido como nenhuma ingestão calórica por no mínimo 8 h.*
OU
3.
Glicemia plasmática ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/l) depois de 2 horas durante TOTG. O
teste ser executado como descrito pela Organização mundial de saúde, usando uma
carga de glicose contendo o equivalente de 75 glicose dissolvido em água.*
OU
4.
Em paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, com
glicose plasmática casual ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l).
* Na ausência de hiperglicemia inequívoca, critérios 1–3 devem ser confirmados com repetição da
prova.
Nota: NGSP - National Glycohemoglobin Standardization Program
DCCT- Diabetes Control and Complications Trial
Fonte: ADA (2010)
19
4.2 O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO DIABETES MELLITUS NO MUNDO E NO
BRASIL
O mundo vem passando por um envelhecimento populacional, fator conhecido
como transição demográfica, e por uma modificação na qualidade de vida com
aumento dos índices de sedentarismo, má alimentação e tabagismo. Toda esta
mudança contribui de forma significativa para um aumento da incidência das
doenças crônicas não-transmissíveis (DNCT), que representam a principal causa
mundial de mortalidade e incapacidade funcional. O DM é uma DNCT e se tornou
um importante problema de saúde pública no Brasil e em vários outros países
(OPAS, 2003; TOSCANO, 2004).
A prevalência mundial do DM em adultos foi estimada em 4,0% em 1995 e pode
aumentar para 5,4% até o ano 2025, o que equivalerá a aproximadamente 300
milhões de diabéticos (KING, 1998). Segundo Wild e colaboradores (2004) o Brasil
em 2000 ocupou o 8° lugar com 4,6 milhões de pessoas diagnosticadas com DM,
estando entre os dez países com maior número de casos de DM, podendo este
número chegar a 11,3 milhões em 2030 ocupando a sexta posição (WILD et al,
2004).
Em 2005, a estimativa foi de que 11,0% da população brasileira com idade igual
ou superior a 40 anos apresentariam DM, o que representa cerca de 5 milhões de
indivíduos, devendo alcançar 10 milhões de pessoas em 2010 (MS, 2006; e
FERREIRA, 2008).
Em 2006, foi realizado um estudo em Ribeirão Preto e determinou-se uma
prevalência do DM de 15,02% da população estudada. Segundo o autor, estes
resultados podem ser referentes ao envelhecimento populacional observado em
Ribeirão Preto (MORAES et al, 2010). Já em um estudo sobre a prevalência de
Diabetes Mellitus auto-referido em idosos com 60 anos de idade ou mais,
demonstrou uma prevalência de 15,4%. Os resultados foram semelhantes a uma
pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) em diversas cidades do
Brasil, que obteve uma prevalência auto-referida em torno de 15% (FRANCISCO et
al, 2010).
Nos Estados Unidos, a prevalência do DM continua crescendo, alcançando em
2007, 17,5 milhões de pessoas (ADA, 2008).
20
Atualmente, estima-se uma prevalência mundial em torno de 4,0% e, no Brasil,
de aproximadamente 7,6%. Até 2030, espera-se que o número de casos de DM no
mundo possa chegar a 367 milhões (WILD et al, 2004).
4.3 MORBIDADE E MORTALIDADE ASSOCIADAS AO DIABETES MELLITUS
Associados ao DM estão os altos índices de morbidade e mortalidade, com uma
perda expressiva da qualidade de vida, diminuindo a capacidade de trabalho e a
expectativa de vida. Quando o DM não é tratado adequadamente ou o controle
glicêmico não é ideal, complicações agudas e crônicas podem ocorrer (Tabela 5). As
comorbidades associadas ao DM são obesidade, hipertensão e dislipidemia
(TOSCANO, 2004). É importante ressaltar que tais complicações podem ser
retardadas ou prevenidas quando o paciente possui controle e cuidados adequados
(GUIDONE, 2009a).
Tabela 5 - Complicações agudas e crônicas do DM
Complicações agudas
Complicações crônicas
Microvasculares
ü Cetoacidose diabética
ü Retinopatia
ü Hipoglicemia
ü Nefropatia
ü Acidose lática
ü Neuropatia
ü Estado hiperosmolar hiperglicêmico
Macrovasculares
ü Amputações
ü Disfunção sexual
ü Doenças cardiovasculares
ü Doenças vasculares periféricas
ü Doenças cerebrovasculares
Fonte: GUIDONE (2009a); TOSCANO (2004)
Em um estudo multicêntrico realizado com pacientes com DM2, em cidades
brasileiras, observou uma prevalência de sobrepeso (42,1%) e de obesidade
(32,9%). Segundo os autores, estes dados indicam que o sobrepeso e a obesidade
já atingem um percentual de pacientes com DM2 no Brasil semelhante ao relatado
21
em estudos europeus, mas ainda menor do que o observado nos EUA (GOMES,
2006).
A hipertensão afeta de 20 a 60% dos pacientes diabéticos e constitui uma
importante comorbidade do DM (ADA, 2004).
No Brasil, o DM junto com a
hipertensão arterial, é responsável pela principal causa de mortalidade, de
hospitalizações e de amputações de membros inferiores (MS, 2006).
Anualmente, segundo dados da OPAS, pouco mais de 800 mil mortes são
atribuídas ao DM, sendo que a maioria das vezes o DM é causa de morte
secundária como, por exemplo, doenças cardiovasculares. Já o Ministério da Saúde
estima que 4 milhões de mortes por ano são relativas ao DM e suas complicações
(com muitas ocorrências prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial
total (MS, 2006; OPAS, 2003). Os 73% das mortes atribuídas ao DM ocorrem entre
os idosos com 70 anos ou mais (ADA, 2008).
4.4 CUSTOS ASSOCIADOS AO DIABETES MELLITUS
Atualmente, verifica-se um aumento nos custos do tratamento do paciente
diabético, fatores como prevalência da doença, novos casos diagnosticados,
aumento na utilização de serviços médicos, desenvolvimento de novas tecnologias
para o tratamento, aumento no número e na gravidade das complicações ao longo
do tempo contribuem para este aumento (GUIDONE, 2009a). Muitas vezes os
custos do DM são subestimados, pois não consideram as comorbidades associadas
à doença (BARCELÓ, 2003).
Grandes perdas sociais e econômicas estão relacionados ao DM causando um
considerável impacto em virtude da demanda financeira gerada por esta síndrome e
suas complicações. Estes custos, indiretos e diretos, estão associados às inúmeras
complicações que geram altos gastos em hospitalizações, perdas na produtividade,
aposentadoria precoce e mortes prematuras (BARCELÓ, 2001).
Os custos indiretos muitas vezes não são possíveis mensurar, pois refletem na
redução da qualidade de vida, na dor, ansiedade, sofrimento dos pacientes e seus
familiares, principalmente quando não controlada (GUIDONE, 2009b). Alguns dos
custos indiretos associados ao DM são: ausência no trabalho devido a fatores
22
relacionados à saúde, redução do desempenho no trabalho, produtividade reduzida
no trabalho, incapacidade de desenvolvimento permanente das atividades no
trabalho e perda da produtividade por morte prematura. Nos EUA, o custo nacional
por perda de produtividade associada ao DM em 2007 foi estimado em 58,2 bilhões
dólares (ADA, 2008). O Brasil não dispõe de estudos que quantificam os gastos
gerados pelos custos indiretos (MS, 2005)
Os custos diretos são relacionados a gastos com medicamentos, internações,
consultas médicas, consulta a outros profissionais de saúde, cirurgias, atendimentos
de urgência e emergência (ADA, 2008).
Mundialmente, os custos diretos para o atendimento aos portadores do DM
variam de 2,5% a 15% dos investimentos nacionais em saúde, dependendo da
prevalência local e da complexidade do tratamento disponível (GUIDONE, 2009a).
No Brasil, os pacientes diabéticos contribuem para os elevados custos gerados
pelas
doenças
crônicas
não-transmissíveis
(DCNT).
Estima-se
que
R$7,5
bilhões/ano, que representam 69,1% do total de gastos ambulatoriais e hospitalares,
são gastos com DCNT (MS, 2005, MS, 2006).
Nos EUA, em 2007, foi estimado um gasto de 174 bilhões de dólares em DM, em
que 66% correspondem a excesso de despesas médicas e 34% corresponde à
perda na produtividade. Os pacientes com diagnóstico de DM têm despesas
médicas aproximadamente 2,3 vezes maiores do que seriam na ausência da doença
(ADA, 2008).
Em 2000, estudos na América Latina e no Caribe estimaram que o custo direto
anual do DM seja de 10,7 bilhões de dólares ou 701 dólares por pessoa (BARCELÓ,
2003). Caporale e colaboradores (2006) realizaram um estudo na Argentina e
concluiram que o custo anual total dos pacientes portadores de DM hospitalizados
foi de seis a sete vezes superiores quando comparados aos portadores não
hospitalizados. Estes autores também sugerem a importância de intervenções
médicas mais eficazes, para que se obtenha uma redução dos custos do
atendimento e uma melhora na qualidade de vida do paciente pela redução no
número de internações (CAPORALE et al, 2006).
23
4.5 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS NO PACIENTE DIABÉTICO
O tratamento do paciente diabético envolve diversos fatores e é de grande
importância que as abordagens dos profissionais de saúde tenham como focos os
seguintes pontos (ADA, 2010):
Controle glicêmico rígido por meio da dieta, da mudança do estilo de vida,
do exercício físico e do tratamento medicamentoso.
Tratamento de distúrbios associados, tais como dislipidemia, hipertensão,
obesidade, coronariopatia, entre outros.
Pesquisa e tratamento das complicações da enfermidade, tais como
retinopatia, doença cardiovascular, nefropatia, neuropatia ou outras
complicações
Medidas preventivas em pacientes com risco de desenvolver Diabetes
Mellitus ou pacientes já diagnosticados auxiliam na redução dos agravos
relacionados à doença. Estas medidas têm um papel importante, pois reduzem
significativamente a morbimortalidade e podem gerar maior qualidade de vida. Já o
tratamento adequado é responsável por uma melhor qualidade de vida do paciente
diabético, sendo assim, os profissionais de saúde devem priorizar um cuidado
integral e adequado à estes pacientes (CASSEB, 2005; FERREIRA, 2008; MS,
2004;).
4.5.1 Prevenção
A prevenção tem seu foco na promoção da saúde e não exclusivamente no
controle da doença. O desafio dos países, atualmente, é definir e implementar
estratégias efetivas para a prevenção e controle de várias doenças (MS, 2004).
A prevenção do DM e de suas complicações é hoje prioridade de órgãos
fomentadores de políticas públicas, pois é possível reduzir os índices de
mortalidade, melhorar o prognóstico e qualidade de vida dos doentes, apresentando
24
uma relação custo / benefício muito favorável (MS, 2004). Por isso, o
desenvolvimento de programas eficazes e viáveis aos serviços públicos de saúde
para a prevenção do DM é necessário para que se obtenha um controle da
incidência e prevenção de suas complicações metabólicas (SARTORELLI, 2006). Os
resultados que podem ser obtidos com a implementação de medidas preventivas
são: melhoria na qualidade de vida, redução dos custos do controle da doença,
redução dos custos dos tratamentos de suas complicações, podendo até reduzir os
índices de mortalidade (FERREIRA et al, 2005).
A portaria n° 95, de 26 de janeiro de 2001 do Ministério da Saúde estabelece
a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS 01/2001) que tem como
objetivo definir as responsabilidades e ações estratégicas mínimas da atenção
básica a várias doenças, entre elas, ao DM. Sendo assim, as responsabilidades e
atividades da atenção básica ao DM incluem: diagnóstico de casos, pela
investigação de usuários com fatores de risco; cadastramento dos portadores;
busca ativa de casos; tratamento dos casos, pelo acompanhamento ambulatorial e
domiciliar e na educação
terapêutica; do fornecimento de medicamentos e
curativos; monitoramento dos níveis de glicose dos pacientes; diagnóstico precoce
de complicações; primeiro atendimento de urgência; encaminhamento de casos
graves para outros níveis de complexidade; medidas preventivas e de promoção da
saúde através de ações educativas sobre condições de risco (obesidade,vida
sedentária), ações educativas para prevenção de complicações (cuidados com os
pés, orientação nutricional, cessação do tabagismo e alcoolismo; controle da PA e
das dislipidemias) e ações educativas para auto-aplicação de insulina (BRASIL,
2001). Essas ações são atividades em que o profissional farmacêutico, com seus
conhecimentos
técnico-científcos,
poderiam
atuar
pelo
seguimento
farmacoterapêutico.
A tabela 6 apresenta os tipos de prevenção do DM e de suas complicações
na atenção básica.
25
Tabela 6 - Tipos de prevenção do DM e de suas complicações na atenção
básica
TIPO DE PREVENÇÃO
CARACTERÍSTICAS
Prevenção de fatores de risco para DM como
sedentarismo, obesidade e hábitos alimentares
não saudáveis.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Diagnóstico precoce de vários tipos de DM.
Prevenção das complicações metabólicas do
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
DM.
Tratamento dos indivíduos já afetados pela
doença.
Intensificação
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
do controle de
pacientes
já
diagnosticados visando prevenir complicações
agudas e crônicas.
Fonte: MS (2006); FERREIRA (2008).
4.5.2 Tratamento
Quando
recomenda-se
trata-se
utilizar
de
o
intervenção
tratamento
terapêutica
não
no
paciente
medicamentoso
e
o
diabético,
tratamento
medicamentoso (SBD, 2007). O objetivo do tratamento é manter os níveis de glicose
dentro de valores que não promovam danos a órgãos importantes ao organismo,
reduzindo desta forma a incidência e a severidade das complicações (FLORES,
2005). É importante lembrar que o esquema terapêutico no tratamento do DM deve
levar em consideração a presença de fatores de risco como a hipertensão,
obesidade, dislipidemia, entre outras comorbidades que podem estar associadas ao
DM (FERREIRA, 2008).
Inicialmente, recomenda-se como terapia de primeira escolha, em qualquer
tipo de DM, o tratamento não medicamentoso que engloba medidas educativas,
mudanças dos hábitos de vida como a prática de exercícios físicos frequentes,
alimentação adequada e balanceada, redução ou abandono de vícios como o
tabagismo e da ingestão de bebidas alcoólicas (ADA, 2011; INZUCCHI, 2002). Estas
26
medidas favorecem um melhor controle dos níveis glicêmicos, do metabolismo e do
peso corporal (GUIDONE, 2009a; INZUCCHI, 2002).
No momento em que o paciente passa a não responder ao tratamento não
medicamentoso ou deixa de fazê-lo, torna-se necessário associar o tratamento
medicamentoso utilizando um ou mais dos possíveis antidiabéticos orais (ADOs)
e/ou insulina para se obter o controle glicêmico e promover a diminuição dos níveis
da hemoglobina glicada (SBD, 2007).
No tratamento do DM1, utiliza-se a insulina exógena em consequência à
diminuição patológica desse hormônio (SBD, 2007). A insulinoterapia é a opção
terapêutica no tratamento do DM tipo 1 e deve-se ser administrada no intuito de
mimetizar o padrão fisiológico de insulina. Ela pode ser administrada de três ou mais
doses de insulina basal e prandial por dia (NPH e regular); ou administração dos
análogos de insulina (lispro e asparte) que são insulinas obtidas por técnicas de
DNA recombinante. O tratamento também permite fazer uma contagem de
carboidratos e administrar quantidades insulina prandial correspondentes a
quantidade de carboidratos que serão ingeridos na refeição. Sendo assim é possível
alterar a dose da insulina em função da quantidade de carboidratos. As medidas não
medicamentosas também são necessárias no controle metabólico do DM 1, mas
como neste tipo do DM há uma deficiência de insulina, o tratamento medicamentoso
é considerado primeira escolha (ADA, 2011).
A tabela 7 resume as principais características dos perfis de ação das
preparações insulínicas disponíveis.
Tabela 7 – PERFIS DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANÁLOGOS
DE INSULINA HUMANA
Insulinas
Tipo de insulina
Início
Pico de ação
Humanas
Ultra-rápida
Duração da
ação
< 5 - 15 minutos
1 hora
4 horas
Lispro
< 15 minutos
0,5-1,5 horas
2-4 horas
Asparte
5-10 minutos
1-3 horas
3-5 horas
Regular
30-60 minutos
2-3 horas
3-6 horas
Glulisina
Análogos de
Insulina de ação
ultra-rápida
Rápida
27
Intermediária
NPH
2-4 horas
4-10 horas
10-16 horas
Longa
Glargina
1-2 horas
Não tem
Até 24 horas
Detemir
1-2 horas
Não tem
Até 24 horas
Análogos de
insulina de
longa
duração
Fonte: SBD (2009b)
A figura 1 e figura 2, apresentam o perfil de ação das insulinas e um exemplo
de esquema de insulinoterapia intensa, respectivamente.
Figura 1 - Perfil de ação das insulinas (SBD, 2010)
Figura 2 – Esquema de insulinoterapia intensa (SBD, 2010)
28
O tratamento do DM2, quando não responsivo ao tratamento não
medicamentoso, faz necessário a administração dos antidiabético orais (ADO) que
podem ser prescritos isoladamente ou em associações. Para a escolha do ADO
deve-se observar os níveis plasmáticos de glicose em jejum e pós-prandial, valores
da hemoglobina glicada, custo, mecanismos de ação, estágio da doença, segurança
e eficácia do medicamento, e também fatores relacionados ao paciente como peso,
idade, doenças associadas, uso de medicamentos e possíveis interações
medicamentosas (MS, 2002; NATHAN et al, 2006; SBD, 2007).
Fazem parte dos antidiabéticos orais os agentes que
incrementam a
secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas); os que reduzem a
velocidade de absorção de glicídios
(inibidores das alfaglicosidases); os que
diminuem a produção hepática de glicose
(biguanidas); os que
aumentam
a
utilização periférica de glicose (glitazonas), análogos e os agonistas do GLP-1
(Incretinomiméticos) e/ou agentes que aumentam a secreção de insulina glicosedependente e diminuem a secreção de glucagon (inibidores da DDP-IV ou gliptinas),
(SBD, 2009a). A tabela 8 apresenta as opções farmacológicas para o tratamento do
Diabetes Mellitus.
O tratameto do DM2 pode ser iniciado muitas vezes com a monoterapia, mas
as associações podem ser necessárias devido a característica progressiva da
doença. A metformina é recomendada como terapêutica inicial e em geral, tem
poucos efeitos adversos, custo relativamente baixo e boa aceitação. Ao atingir a
dose máxima da metformina e ocorrer falha com o tratamento, recomenda-se
acrescentar outro medicamento, sendo que a escolha do medicamento vai depender
de características específicas do paciente e do seu quadro clínico (NATHAN et al,
2006; SBD, 2007). É importante ressaltar que cada paciente necessitará de um
tratamento distinto, considerando sempre o estágio que a doença se encontra e
outros fatores, citados acima, que são importantes na escolha do ADO. A SBD
recomenda o fluxograma a seguir (Tabela 9) que é um algoritmo que pode auxiliar
no manejo do tratamento.
29
Tabela 8 – Opções farmacológicas para o tratamento do
Diabetes Mellitus
CLASSES
FÁRMACOS
PERFIL E MECANISMO DE AÇÃO
Retarda a absorção intestinal de glicose. Baixo potencial de
Inibidores
Acarbose
redução da A1C (0,5 – 0,8%).
Intolerância gastrintestinal.
da alfaglicosidase
Reduz primariamente a produção hepática de glicose e
combate a resistência à insulina. Alto potencial de redução da
Biguanidas
Metformina
A1C (2%). Intolerância gastrintestinal. Não causa hipoglicemia.
Pode promover discreta perda de peso. Contra-indicada na
disfunção renal.
Combate primariamente a resistência à insulina e reduz a
produção hepática de glicose. Aumentam a sensibilidade do
músculo, tecido gorduroso e fígado à insulina. Potencial
Glitazonas
Rosiglitazona
intermediário de redução de A1C (0,5 – 1,4%). Promovem
Pioglitazona
retenção hídrica e ganho de peso, aumentando o risco de
insuficiência cardíaca. Também aumentam o risco de fraturas.
Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta
do pâncreas, com duração de ação de média a prolongada (8-
Sulfoniluréias
Clorpropamida
24 horas). Úteis para o controle da glicemia de jejum e da
Glibenclamida
glicemia de 24 horas. Alto potencial de redução de A1C (2%).
Glipizida
Podem causar hipoglicemia. Clorpropamida e glibenclamida
Gliclazida
apresentam maior risco de hipoglicemia. Uma alegada ação
Gliclazida MR
Glimepirida
deletéria
em
células
beta
humanas
ainda
não
está
estabelecida.
Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta
do pâncreas, com duração rápida de ação (1-3 horas). Úteis
Glinidas
Repaglinida
para o controle da hiperglicemia pós-prandial. Potencial
Nateglinida
intermediário de redução de A1C (1,0 – 1,5%). Podem
promover aumento de peso e hipoglicemia. A repaglinida é
mais potente que a nateglinida.
Esta é uma nova classe terapêutica para o tratamento do DM,
cujo mecanismo inclui o estímulo das células beta para
aumentar a síntese de insulina e a ação nas células alfa do
Exenatida
pâncreas reduzindo a produção de glucagon. O glucagon tem
Incretinomiméticos
Vildagliptina
efeito de aumentar a glicemia. Potencial médio de redução da
e
Sitagliptina
A1C (0,5 – 0,8%, dependendo do valor basal de A1C). Não
Inibidores da DPP-4
causam hipoglicemia. Intolerância gastrointestinal e ocorrência
de pancreatite (exenatida).
Fonte: SBD (2009a) - Adaptada
30
Tabela 9 – ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
– ATUALIZAÇÃO 2009 –
ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL
Manifestações
leves
Manifestações
moderadas
Manifestações
severas
Hospitalização se
glicemia >300
mg/dL
•Glicemia <200 mg/dL
• Qualquer glicemia
• Qualquer glicemia
Nas seguintes
+
entre
acima
condições:
•Sintomas leves ou
200 e 300 mg/dL
de 300 mg/dL
• Cetoacidose
ausentes
+
= Ou =
diabética e estado
+
• Ausência de
• Perda significante de
hipereosmolar
•Ausência de outras
critérios para
peso
= Ou =
doenças agudas
manifestação
= Ou =
• Doença grave
concomitantes
leve ou grave
• Sintomas graves
intercorrente ou
e significantes
comorbidade
= Ou =
• Presença de
cetonúria
Metformina (500
Metformina (500
Iniciar
Iniciar a terapia de
mg/dia,
mg/dia, intensificando
insulinoterapia
acordo com as
intensificando até
até
imediatamente.
recomendações do
2.000 mg/dia) +
2.000 mg/dia) +
algoritmo e conforme o
modificações de
modificações de
controle glicêmico
estilo de vida.
estilo de vida +
obtido após a alta.
Se não atingir
outros antidiabéticos
A1C<7% em 4 a 6
orais
semanas.
Nota: Em caso de
CRITÉRIOS PARA
intolerância à
INCLUSÃO DE
metformina, as
SEGUNDO ADO.
formulações de ação
prolongada podem
ser úteis. Persistindo
o problema, escolha
uma das opções da
Etapa 2
31
ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME NÍVEL DE A1C.
7- 8%
8-10%
>10%
• Sulfoniluréia
• Sulfoniluréia
Insulinoterapia
• iDPP-4
• iDPP-4
• Insulina basal
• Glitazona
• Glitazona
• Glinidas (predomínio de
• Insulina basal ao deitar
+ insulina
hiperglicemia pós-prandial)
• Exenatida (sobrepeso
prandial
• Acarbose (predomínio de
ou obesidade)
Com ou sem:
hiperglicemia pós-prandial)
• Metformina
• Exenatida (sobrepeso ou
• Sulfoniluréia
obesidade)
• iDPP-4 (estudos em
andamento)
MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM
DOSES MÁXIMAS EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C<7%, GLICEMIA
DE JEJUM <130 mg/dL OU GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) <160 mg/dL
ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O
TRATAMENTO INSULÍNICO.
Adicionar um terceiro ADO com diferente
Intensificar a insulinização até atingir as metas
mecanismo de ação. Se em 2 ou 3 meses não
de A1C<7%, glicemia de jejum <130 mg/dL ou
atingir as metas de A1C<7%, glicemia de
glicemia pós-prandial (2 horas) <160 mg/dL.
jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2
horas) <160 mg/dL, iniciar insulinização.
Abreviações: A1C = hemoglobina glicada; iDPP-4 = inibidores da dipeptidil peptidase-4; ADO
= antidiabéticos orais.
Fonte: SBD (2009b)
No tratamento da Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) recomenda-se iniciar
com controle dietético para manter controle metabólico adequado, nutrição maternofetal e ganho ponderal recomendado, com refeições balanceada, com menor
volume, intervalos regulares (5-6 refeições por dia). A prática de atividades físicas
pode ser recomendado desde que não se tenha nenhuma contra-indicação
obstétrica e que evite exercícios de alto impacto ou que predisponham à perda de
equilíbrio. Quando o controle glicêmico não é atingido com estas medidas, inicia-se
a insulinoterapia (PADILHA et al, 2010). A metformina pode ser uma opção
32
terapêutica no tratamento do DMG, mas poucos são os ensaios clinicos que avaliam
a segurança e eficácia de seu uso (ROWAN et al, 2008).
A utilização de terapias com células-tronco (CT) pluri ou multipotentes no
tratamento do Diabetes Mellitus já estão sendo estudados. Os estudos em animais
são muitos, já em humanos são raros relatos que verificaram o efeito de tratamento
com CT sobre o controle glicêmico no DM devido a várias dificuldades. Os desafios
para a utilização da terapia regenerativa são muitos e inúmeras são as
necessidades de novas estratégias no tratamento do DM (LEAL; VOLTARELLI,
2010).
A cirurgia bariátrica, que surgiu como um tratamento para obesidade mórbida,
hoje é considerada uma opção terapêutica no tratamento do DM2 e pode levar à
melhoria ou resolução do DM. Ainda não existem dados sobre o impacto da cirurgia
nas complicações crônicas micro e macrovasculares do DM (SPECTOR; SHIKORA,
2010). A meta-análise e revisão da literatura realizada por Bushwald e
colaboradores (2004) mostraram que de todos os tipos de cirurgias bariátricas a
resolução das manifestações clínicas do DM ocorreu em 76,8% dos pacientes,
enquanto o controle do DM melhorou em 86% dos casos. Atualmente, muitos
aspectos sobre o tratamento cirúrgico do DM2 ainda são questionáveis e
inexplicáveis, ainda não está claro qual o aspecto do procedimento cirúrgico é
responsável pelo aumento observado na sensibilidade a insulina, sabe-se que a
perda de peso é importante, mas acredita-se que outros mecanismos também
estejam envolvidos, e vários são os estudos que estão sendo realizados
para
tentarem explicar tais efeitos (MINGRONE; CASTAGNETO-GISSEY, 2009).
4.6 PROBLEMAS DA TERAPÊUTICA DO DIABETES MELLITUS
Alguns problemas podem estar associados à terapêutica do Diabetes Mellitus,
a seguir os mesmos serão abordados mais detalhadamente.
33
4.6.1 Reações adversas
A Reação Adversa a Medicamento (RAM) é definida como “uma resposta a
um medicamento que é nociva e não-intencional e que ocorre nas doses
normalmente usadas em seres humanos” (OPAS; OMS, 2005a). As RAMs são
responsáveis por causas significativas de hospitalizações, aumento de tempo de
permanência hospitalar, causas de óbitos, afetam a qualidade de vida do paciente,
aumentam os custos e influenciam na adesão ao tratamento (MENON et al., 2005;
RUBIN, 2005).
É importante ressaltar que reação adversa é diferente de efeito colateral.
Sendo assim define-se efeito colateral como sendo “qualquer efeito não-intencional
de um produto farmacêutico, que ocorre em doses normalmente utilizadas por um
paciente, relacionadas às propriedades farmacológicas do medicamento” (OPAS;
OMS, 2005a).
A metformina é um antidiabético oral (ADO) muito utilizado no tratamento do
DM, o efeito adverso mais significativos são os distúrbios gastrointestinais, incluindo
náuseas, vômitos, anorexia e diarréias. Estes efeitos ocorrem particularmente
durante o início do tratamento e quando o escalonamento da dose é muito rápida.
Tais efeitos adversos podem prejudicar na adesão ao tratamento, mas os mesmos
dissipam ao longo do tratamento. Doses baixas no início do tratamento e o uso de
formulações de liberação prolongada ajudam a reduzir tais reações adversas
(FOWLER, 2007; PETRIE et al, 2011)
A grande problema da insulinoterpia é a falta de adesão ao tratamento devido
ao alto índice de hipoglicemia gerada por estes medicamentos. A hipoglicemia
acomete 90% da pessoas tratadas com a insulina, mas esse risco pode ser
diminuido pela insulinização adequada e com um monitoramento diário dos níveis de
glicose no sangue por meio do teste de glicemia capilar. Os sintomas da
hipoglicemia podem ser classifcados em duas categorias: os neurogênicos ou
autonômicos e os neuroglicopênicos (NERY, 2008). A tabela 10 exemplifica alguns
dos sinais e sintomas da hipogligemia.
34
Tabela 10 - Sinais e sintomas da hipogligemia
Sintomas neuroautonômicos (causados
Sintomas neuroglicopênicos (causados pela
pela resposta
concentração
autonômica)
reduzida de glicose no SNC)
Falta de estabilidade, tremor
Sensações estranhas (calor, formigamentos)
Ansiedade
Irritabilidade
Nervosismo
Confusão mental
Palpitações
Difculdade de raciocínio
Sudorese
Difculdade de fala
Pele pegajosa
Visão borrada
Boca seca
Ataxia
Fome
Parestesias
Palidez
Dor de cabeça
Dilatação da pupila
Confusão mental
Convulsão
Coma
Morte
Fonte: NERY (2008)
4.6.2 Adesão
O conceito de adesão varia entre vários autores, segundo LEITE &
VASCONCELLOS (2003, p. 777), a adesão “é compreendida como a utilização dos
medicamentos prescritos ou outros procedimentos em pelo menos 80% de seu total,
observando horários, doses, tempo de tratamento.” O Projeto Adesão da
Organização Mundial da Saúde (OMS) conceitua a adesão como a participação
voluntária e ativa do paciente no seu tratamento, em que seus comportamentos
representados pela ingestão de medicamentos, seguimento da dieta, mudanças no
estilo de vida correspondem e concordam com as recomendações de um médico ou
outro profissional de saúde dividindo assim as responsabilidades (OMS, 2003b).
Na adesão, o paciente participa ativamente e diretamente no tratamento, no
que diz respeito a freqüência das consultas, modificações dos hábitos e
comportamentos que contribuem efetivamente para um bom tratamento (COUTO,
2010).
35
Pacientes diabéticos requerem mudanças de vidas e na maioria das vezes,
uma grande quantidade de medicamentos, porém os benefícios do tratamento
adequado podem ser limitados devido à falta de adesão ao tratamento (RUBIN,
2005).
A falta de acesso ao medicamento, de conhecimento acerca da doença e dos
medicamentos, presença de
reações adversas, polifarmácia, entre outros,
contribuem para não adesão a farmacoterapia. Para investigação da adesão, fatores
relacionados ao paciente, sociais, à relação profissional-paciente, ao esquema
terapêutico e à doença podem ser utilizados (Figura 3). É evidente em vários
estudos que quando o paciente confia na prescrição e na equipe de saúde, e
entende a forma como vem sendo conduzido seu tratamento e a sua importância, a
adesão é verificada e o profissional de saúde influencia na promoção da adesão
(GIMENES et al, 2009; LEITE; RUBIN, 2005; VASCONCELLOS, 2003).
Sistema de saúde /
Equipes de saúde
Fatores
socioeconômicos
Fatores relacionados
à doença
Fatores
relacionados à terapêutica
Fatores relacionados ao
paciente
Figura 3 – Fatores que influenciam na adesão (MACHADO, 2008).
36
Um importante problema no tratamento das doenças crônicas está nos baixos
índices de adesão ao tratamento. Vários aspectos no tratamento do DM contribuem
para a baixa adesão, são eles: mudança do estilo de vida, esquemas terapêuticos
complexos, desconfortos, necessidade de monitoramento e vigilância, e ter como
meta a prevenção ou controle dos sintomas e não a cura da doença (COELHO et al.,
2008). Os três elementos do tratamento e da própria doença têm sido associados
com a adesão: a complexidade do tratamento, a duração da doença e prestação de
cuidados que são necessários (OMS, 2003b)
A não adesão a tratamentos é comum e contribui para aumento do número de
mortes, agravos das doenças e aumento dos custos no cuidado a saúde. Nos
Estados Unidos, de todas as internações hospitalares relacionadas com a
medicação, 33-69% são devidos à má adesão à farmacoterapia, com um custo
resultante de aproximadamente $ 100 bilhões por ano (OSTERBERG; BLASCHKE,
2005).
Em estudo que monitorou a adesão a prescrição de sulfoniluréias por
pacientes com DM tipo 2, utilizando o método MEMS (Medication Event Monitoring
System), obteve-se 93% de adesão ao tratamento com antidiabéticos orais, neste
mesmo estudo, quando utilizou-se a contagem de comprimidos, obteve-se adesão
de 87% para o tratamento com 2 ou 3 comprimidos por dia (WINKLER et al, 2002).
Segundo os resultados publicados pelo estudo DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes
and Needs Study), a adesão ao tratamento medicamentoso do DM1 e DM2 foi de
83% e 78%, respectivamente. Já a adesão a dieta e exercício físico foi de,
aproximadamente, 72% e 36%, respectivamente (PEYROT et al, 2005).
Outro estudo realizado em um centro de pesquisa e extensão universitária do
interior paulista, no Programa de Educação em Diabetes, em 2007, os autores
observaram uma adesão ao tratamento de 78,3%. O estudo avaliou também a
prevalência
da
adesão
em
outros
fatores
que
podem
influenciar
neste
comportamento do paciente ao tratamento. Em relação aos fatores referentes à
relação profissional-paciente, a adesão ao tratamento medicamentoso foi maior nos
pacientes que referiram ter recebido informações acerca da doença (84,6%) e
informações específicas em relação ao medicamento prescrito (86,7%). Dos
pacientes que referiram efeitos colaterais relacionados ao medicamento, a
37
prevalência de adesão foi 70%. Já os que não referiram efeitos colaterais foram
93,8% (GIMENES et al., 2009, FARIA, 2008).
Outro desafio dos profissionais da saúde está na adesão do paciente
diabético ao tratamento não-medicamentoso, tais como: atividade física, mudanças
dos hábitos alimentares, uso do álcool e tabaco. Em estudo realizado por Couto
(2010), 78,1% dos diabéticos referiram não seguir regularmente a dieta
recomendada e 87,5% referiram não praticar nenhuma atividade física.
Vários métodos podem ser utilizados para melhorar a adesão ao tratamento.
A tabela 11 apresenta algumas intervenções que podem facilitar a adesão do
paciente ao tratamento.
Tabela 11 - Intervenções para facilitar a adesão ao tratamento
Objetivo/Meta
Recorde
e
Intervenção
melhore
a
compreensão
do
tratamento
Verificar a compreensão do paciente
durante a consulta
Utilize auxílios visuais
Reforças
os
benefícios
percebidos
tratamento
do
Esclarecer
o
alívio
dos
sintomas
limitados
Encontrar benefícios a longo prazo
Discutir e monitorar
Minimizar os efeitos adversos
Fazer ajustes necessários
Discutir e monitorar
Alterar o tratamento quando adequado
Minimizar os custos
Monitorar
Alterar o esquema quando necessário
Verificar sintomas de depressão
Minimizar a complexidade do tratamento
Facilitar o bem-estar emocional
Tratar pacientes deprimidos
Considerar sofrimentos relacionados ao
diabetes
Promover a educação em DM
Fonte: RUBIN (2005) – Adaptado
São poucos os relatos e as informações na literatura a respeito da adesão do
paciente diabético. Sendo assim, fazem-se necessárias outras investigações a
38
respeito da adesão ao tratamento medicamentoso em DM (GIMENES et al, 2009;
RUBIN, 2005).
4.6.3 Acesso
O falta de acesso a medicamentos, principalmente os de uso contínuo, pode
levar ao agravamento do quadro clínico do paciente, aumentar os gastos com a
atenção secundária e terciária e interferir na adesão farmacoterapêutica. Muitos
pacientes não têm acesso ao medicamento por não terem condições financeiras
para aquisição ou por muitas vezes não encontrar na rede pública devido a baixa
disponibilidade e descontinuidade da oferta destes produtos (PANIZ et al, 2008).
Segundo a Lei nº 8.080/90, o acesso universal e gratuito a serviços públicos e
a medicamentos essenciais padronizados pelo SUS
são garantidos pela
Constituição. A OMS define medicamentos essenciais:
São aqueles que servem para satisfazer às necessidades de atenção à
saúde da maioria da população. São selecionados de acordo com a sua
relevância na saúde pública, evidência sobre a eficácia e a segurança e os
estudos comparativos de custo efetividade. Devem estar disponíveis em
todo momento, nas quantidades adequadas, nas formas farmacêuticas
requeridas e a preços que os indivíduos e a comunidade possam pagar.
(OMS, 2004)
No Brasil, a Relação Nacional de Medicamentos é a RENAME, e a adoção da
RENAME faz parte das diretrizes da Política Nacional de Medicamentos. A lista de
medicamentos essenciais abrange medicamentos destinados a assistência primária
na atenção básica e a assistência à saúde de média e alta complexidade (MS,
2001).
As relações de medicamentos essenciais no Brasil são utilizadas no âmbito
do SUS, mas a disponibilização de medicamentos no serviço público não está
restrita aos medicamentos constantes na Rename. Além dos medicamentos da
Rename, existem outras listas de medicamentos que contemplam o tratamento em
vários programas de saúde, como por exemplo: medicamentos de alto custo e
medicamentos excepcionais; medicamentos para o Programa da Saúde da Família,
medicamentos da Farmácia Popular (Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus);
39
medicamentos para Saúde Mental; medicamentos que atendem a programas
nacionais como DST/Aids (Anti-Retrovirais), Tuberculose, Hanseníase, entre vários
outros (OPAS; OMS, 2005b).
A situação mundial do acesso a medicamentos essenciais é ainda
considerada crítica. A OMS estima que cerca de dois bilhões de pessoas (1/3 da
população mundial) não têm acesso regular a medicamentos essenciais e que
apenas 15% da população mundial consomem mais de 90% da produção mundial
de medicamentos (OPAS; OMS, 2005b).
A visão da OMS na estratégia de Medicamentos 2004-2007, no que diz
respeito aos medicamentos, prevê “que em todas as partes, as pessoas tenham
acesso aos medicamentos essenciais que necessitam; que os medicamentos sejam
seguros, efetivos e de boa qualidade; e que os medicamentos sejam prescritos e
utilizados racionalmente”. Os quatro objetivos principais dessas estratégias são: (a)
melhorar o acesso a medicamentos essenciais; (b) fortalecer as políticas nacionais
de medicamentos; (c) melhorar a qualidade e segurança dos medicamentos; e (d)
promover seu uso racional (OMS, 2004).
O Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB) é uma iniciativa do Governo
Federal para reduzir os preços e aumentar o acesso aos medicamentos, onde o
Ministério da Saúde (MS), por meio das redes próprias ou estabelecimentos
farmacêuticos privados conveniados com o programa, disponibilizam a venda para a
população, medicamentos e/ou correlatos a preços inferiores aos comercializados
nas drogarias particulares não aderentes a este programa.
O PFPB tem como
objetivo oferecer medicamentos essenciais a um baixo custo à população,
melhorando o acesso e beneficiando uma maior quantidade de pessoas. Em uma
medida recente do Governo Federal pela Portaria n.° 184, de 3 de fevereiro de 2011,
foi definido que os medicamentos estabelecidos pelo programa para o tratamento da
hipertensão arterial e/ou Diabetes Mellitus,
tornam-se gratuitos aos usuários,
mesmo aqueles disponibilizados em drogarias privadas (BRASIL, 2011). Não são
todos
os
medicamentos
utilizados
pelos
pacientes
diabéticos
disponibilizados no PFPB, apenas os medicamentos conforme tabela 12.
que
estão
40
Tabela 12 - Medicamentos gratuitos do programa aqui tem
farmácia popular para o tratamento Diabetes Mellitus
Glibenclamida 5 mg, comprimido
Cloridrato de metformina 500 mg, comprimido
Cloridrato de metformina 850 mg, comprimido
Insulina Humana NPH 100 UI/ml - suspensão injetável, frasco-ampola 10
ml
Insulina Humana NPH 100 UI/ml - suspensão injetável, frasco-ampola 5
ml
Insulina Humana NPH 100 UI/ml - suspensão injetável, refil 3ml (carpule)
Insulina Humana NPH 100 UI/ml - suspensão injetável, refil 1,5ml
(carpule)
Insulina Humana Regular 100 UI/ml, solução injetável, frasco-ampola 10
ml
Insulina Humana Regular 100 UI/ml, solução injetável, frasco-ampola 5
ml
Insulina Humana Regular 100UI/ml, solução
injetável, refil 3ml
(carpules)
Insulina Humana Regular 100UI/ml, solução injetável, refil 1,5ml
(carpules)
Fonte: BRASIL (2011)
4.7 ATUAÇÃO DO FARMACÊUTICO NO CUIDADO AO PACIENTE
Após o fenômeno industrial, o farmacêutico perdeu um pouco sua identidade
e passou cada vez mais a ser visto pela sociedade como um mero dispensador de
medicamentos, perdendo sua característica de profissional da saúde. Com o
advento dos medicamentos industrializados e com a grande variedade de produtos
farmacêuticos surge a necessidade do profissional farmacêutico como responsável
pela farmacoterapia do paciente. A automedicação, o uso desnecessário de
medicamentos e a utilização de fármacos em situações contra-indicadas é uma
prática muito comum e expõe os pacientes aos riscos de ocorrência de reações
41
adversas, mascaramento de condições clínicas mais graves e/ou evolutivas,
interações medicamentosas e intoxicações, constituindo-se assim uma importante
causa de morbidade e mortalidade A farmácia clínica e atenção farmacêutica (AF)
permitem que o farmacêutico se apresente como um profissional da saúde e não
apenas como um profissional do medicamento (FREITAS et al, 2006; MENEZES,
2000).
Como profissional de saúde e último elo entre a prescrição e a administração
do medicamento, o farmacêutico atuando na atenção farmacêutica e em conjunto
com outros profissionais da saúde podem significativamente contribuir para uma
melhor farmacoterapia e obter bons resultados clínicos, humanísticos e econômicos,
tais como, Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) evitados e resolvidos,
melhor qualidade de vida, redução do número de hospitalizações e consultas de
médicas, redução nos custos e no número de medicamentos utilizados, redução no
absenteísmo no trabalho (CARVALHO, 2007).
Para a Organização Mundial de Saúde, há Uso Racional de Medicamentos
(URM) quando o paciente em uma condição clínica recebe medicamento seguro,
eficaz e apropriado, na dose e forma farmacêutica correta, por um período
adequado, que esteja disponível ao menor custo. É considerado uso irracional uso
inapropriado de antimicrobianos, polimedicação, automedicação feita de forma
inapropriada, prescrições inadequadas, entre outras práticas (OPAS, 2007)
4.7.1 Atenção Farmacêutica
A
Atenção
farmacêutica
está
inserida
no
contexto
da
Assistência
Farmacêutica no momento da dispensação e utilização dos medicamentos. A
primeira tem como foco o paciente, já a segunda o medicamento, mas ambas
buscam promover o Uso Racional de Medicamentos (URM). Na atenção
farmacêutica o farmacêutico assume a responsabilidade de garantir uma
farmacoterapia que seja a mais indicada, eficaz e segura (CARVALHO, 2007;
PERREIRA; FREITAS, 2008; SILVA; PRANDO, 2004).
42
Na década de 90, Hepler & Strand propõe o conceito da atenção
farmacêutica com o objetivo de diminuir os índices de mortalidade e morbilidade que
podem estar associados aos medicamentos. Segundo Hepler e Strand (1999, p.43),
o conceito clássico de atenção farmacêutica é “a provisão responsável da
farmacoterapia com o objetivo de alcançar resultados definidos que melhorem a
qualidade de vida dos pacientes”. No Brasil, foi preparado um relatório que propôs
um conceito de Atenção farmacêutica de acordo com a realidade brasileira. Após a
avaliação de diversos modelos executados no exterior a atenção farmacêutica foi
definida:
É um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da
Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos,
comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na
prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma
integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o
usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados
definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida.
Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos,
respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da
integralidade das ações de saúde (OPAS, 2002).
Além do conceito de Atenção Farmacêutica, foram definidos nesse mesmo
encontro os macro-componentes da prática profissional para o exercício da Atenção
Farmacêutica, são eles: educação em saúde (promoção do uso racional de
medicamentos),
orientação
farmacêutica,
dispensação
de
medicamentos,
atendimento farmacêutico, acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico e
registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados. (OPAS,
2002).
A tabela 16 aborda os conceitos de cada um dos macro-componentes da
atenção farmacêutica.
A orientação do farmacêutico por meio da atenção farmacêutica permite
enumerar várias vantagens, tais como: diminuir a necessidade de assistência
médica, diminuição dos custos do sistema público e privado de saúde com
medicamentos e atendimentos médicos, resolução de problemas relacionados aos
medicamentos (PRMs), permite ao usuário do medicamento maior segurança,
melhor adesão ao tratamento, manutenção de objetivos terapêuticos e melhor
43
autocuidado, facilita na detecção de reações adversas e está continuamente
promovendo o uso racional de medicamentos (MENEZES, 2000).
Tabela 16 - Conceitos dos macro-componentes da Atenção Farmacêutica
MACRO-COMPONENTES
CONCEITOS
“É um problema de saúde, relacionado ou suspeito de estar
Problema relacionado com
medicamento (PRM)
relacionado à farmacoterapia, que interfere nos resultados
terapêuticos e na qualidade de vida do usuário.”
“É um componente da Atenção Farmacêutica e configura um
processo no qual o farmacêutico se responsabiliza pelas
necessidades do usuário relacionadas ao medicamento, por
Acompanhamento/seguimento
meio da detecção, prevenção e resolução de Problemas
farmacoterapêutico
Relacionados aos Medicamentos (PRM), de forma sistemática,
contínua e documentada, com o objetivo de alcançar
resultados definidos, buscando a melhoria da qualidade de
vida do usuário.”
“É o ato em que o farmacêutico, fundamentado em sua praxis,
interage e responde às demandas dos usuários do sistema de
saúde, buscando a resolução de problemas de saúde, que
Atendimento Farmacêutico
envolvam ou não o uso de medicamentos. Este processo pode
compreender escuta ativa, identificação de necessidades,
análise da situação, tomada de decisões, definição de
condutas, documentação e avaliação, entre outros.”
“É um ato planejado, documentado e realizado junto ao usuário
e profissionais de saúde, que visa resolver ou prevenir
Intervenção Farmacêutica
problemas
que
interferem
ou
podem
interferir
na
farmacoterapia, sendo parte integrante do processo de
acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico.”
FONTE: OPAS (2002)
Strand et al (2004) avaliaram o impacto sobre os profissionais, impacto clínico
e econômico da atenção farmacêutica. Inicialmente, os profissionais participaram de
um programa de treinamento onde aprenderam a respeito da filosofia da atenção
farmacêutica, de como identificar, resolver e evitar problemas relacionados a
medicamentos e a documentação das ações. A atenção farmacêutica aconteceu no
44
período entre janeiro de 2000 e dezembro de 2003 e contou com a participação de
2.985 pacientes adultos. No início do estudo, 61% desses pacientes tinham um ou
mais PRMs identificados e resolvidos. Ao final, ocorreu uma melhora no estado
clínico ou manutenção de um estado estável em 83% dos pacientes. Dos 863
pacientes com DM tipo II, 51% apresentaram melhora clínica ao receber atenção
farmacêutica. Com relação ao impacto econômico, o estudo demonstrou uma
redução de custos no valor de US$ 1.134.162,00.
Lyra Júnior (2005) realizou um estudo com idosos no Brasil e constatou que
intervenções educativas foram capazes de otimizar a utilização de medicamentos,
resultando na resolução e prevenção de aproximadamente 70% dos PRMs
identificados e um aumento de 35% na adesão a farmacoterapia. Os resultados
humanísticos também foram satisfatórios, pois os idosos demonstraram melhoras
significativas em seus índices de qualidade de vida após o programa.
Nos EUA, em uma análise farmacoeconômica, revelou que a revisão dos
regimes terapêuticos melhora em 43% os resultados finais do tratamento e gera uma
economia de US$3,6 billões de dólares, por ano, relacionada à prevenção de
problemas
relacionados
a
medicamentos
ou
complicações
oriundos
da
farmacoterapia, pois quando farmacêuticos não revisam as prescrições, os gastos
com problemas ou complicações são da ordem de US$7,6 billhões, por ano, contra
um gasto de US$4 bilhões, por ano, quando esta revisão é efetuada (ARAÙJO,
2001).
Em países em desenvolvimento, como o Brasil, faz-se necessário buscar uma
assistência farmacêutica de qualidade que garanta o acesso aos medicamentos da
atenção primária para que seja possível a implantação e implementação de uma
Atenção Farmacêutica com solidez. Alguns fatores dificultam a implantação dos
serviços de atenção farmacêutica no Brasil, sendo eles: a falta de reconhecimento
da sociedade da importância do farmacêutico como um profissional da saúde, pouca
inserção do profissional nas equipes multiprofissionais de saúde, escassez de
oportunidades da educação continuada na área clínica, falta de estruturação dos
serviços de saúde, dificuldade de acesso ao medicamento por parte dos usuários do
Sistema Único de Saúde (SUS) e ausência de documentação científica que
possibilite demonstrar aos gestores do sistema público e privado que a
implementação da Atenção Farmacêutica representa um investimento e não custo
(PERREIRA; FREITAS, 2008; SILVA; PRANDO, 2004).
45
Segundo a pesquisa realizada em Curitiba por Oliveira et al. (2005), os
obstáculos enfrentados para a implantação da Atenção Farmacêutica nas Farmácias
Comunitárias incluem desmotivação devido ao excesso de atividades no
gerenciamento das farmácia e a falta de tempo no atendimento ao paciente, falta de
liberdade por parte dos farmacêuticos e de interesse por parte dos proprietários em
realizar tal programa, dificuldade de relacionamento com os atendentes da farmácia
e necessidade de atualizações na parte clínica. Sendo assim é necessário um
estimulo na atuação do farmacêutico dentro da atenção farmacêutica para que a
partir daí ocorra um reconhecimento da sociedade a respeito da importância do
farmacêutico como profissional de saúde (OLIVEIRA et al, 2005).
4.7.2 Problemas Relacionados ao Medicamento (PRMs)
A morbimortalidade relacionada aos medicamentos é um problema para o
sistema de saúde, sendo que as principais causas são: prescrições inadequadas;
não adesão ao tratamento; reações adversas aos medicamentos; superdosagem ou
subdosagem; erros de medicação; falta da farmacoterapia necessária (CARVALHO,
2007; MORRIS et al, 2002). A atenção farmacêutica objetiva identificar os possíveis
problemas relacionados ao medicamento e com isso solucionar por uma intervenção
farmacêutica (OLIVEIRA et al, 2005; PERREIRA; FREITAS, 2008). As circunstâncias
clínicas que podem gerar um PRM podem estar relacionadas ao próprio
medicamento, paciente, prescritor, farmacêutico ou ao sistema de atenção em saúde
(CORRER et al, 2007).
Em 2002, na Espanha, o segundo consenso de Granada definiu o conceito de
Problema Relacionado ao Medicamento (PRM) como “problema de saúde,
entendido como resultados clínicos negativos derivados da farmacoterapia que são
produzidos por diversas causas e tem como conseqüência o não alcance do objetivo
terapêutico
ou
o
aparecimento
de
efeitos
indesejáveis”
(GRUPO
DE
INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA et al, 2002). No mesmo ano no
Brasil, o consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica definiu PRM como “um
problema de saúde, relacionado ou suspeito de estar relacionado à farmacoterapia,
46
que interfere nos resultados terapêuticos e na qualidade de vida do usuário” (OPAS,
2002).
A tabela 14 descreve a classificação dos PRMs estabelecida pelo segundo
consenso de Granada.
Tabela 14 – Classificação dos PRMs
NECESSIDADE
PRM 1: O paciente apresenta um problema de saúde em consequencia de não utilizar o
medicamento de que necessitam.
PRM 2: O paciente apresenta um problema de saúde em consequencia de utilizar o
medicamento de que não necessitam.
EFETIVIDADE
PRM 3: O paciente apresenta um problema de saúde em consequencia à ineficácia não
quantitativa da medicação.
PRM 4: O paciente apresenta um problema de saúde em consequencia a uma ineficácia
quantitativa da medicação.
SEGURANÇA
PRM 5: O paciente apresenta um problema de saúde em consequencia de uma insegurança
não quantitativa de um medicamento.
PRM 6: O paciente apresenta um problema de saúde em consequencia de uma insegurança
quantitativa de um medicamento.
FONTE: GRUPO DE INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA et
al (2002)
Devido à necessidade de termos mais técnicos e apropriados na definição de
PRM, o terceiro consenso de Granada propõe novas definições e inseriu o conceito
de Resultados Negativos associados à Medicamentos (RNM). Sendo assim, PRM
passa a ser definido como: “aquelas situações que o processo do uso de
medicamentos causam ou podem causar a aparição de um Resultado Negativo
associado ao Medicamento (RNM)” e a definição de RNM estabelecida é “resultados
na saúde do paciente não adequado ao objetivo da farmacoterapia e associados ao
uso ou não uso de medicamentos”. Considerando a nova definição de PRM, são
47
exemplos de PRMs: administração incorreta de medicamentos, armazenamento
inadequado, contra-indicação, erros de dispensação, interações medicamentosas,
não cumprimento da terapia, doses inadequadas, outros problemas de saúde que
afetam o tratamento, entre outros (GRUPO DE INVESTIGACION EM ATENCION
FARMACEUTICA et al, 2007).
Já a classificação do RNMs foi proposta considerando os requisitos principais
que devem ser os medicamentos para serem utilizados, são eles: necessidade,
efetividade e segurança (Tabela 15) (GRUPO DE INVESTIGACION EM ATENCION
FARMACEUTICA et al, 2007).
Tabela
15
–
Classificação
dos
Resultados
Negativos
associado
ao
Medicamento (RNMs)
NECESSIDADE
Problema de saúde não tratado: o paciente tem um problema de saúde por não receber um
medicamento que necessita.
Problema de saúde por medicamento desnecessário: o paciente tem um problema por utilizar um
medicamento que não necessita.
EFETIVIDADE
Ineficácia não quantitativa: o paciente tem um problema de saúde devido a uma ineficácia não
quantitativa do medicamento.
Ineficácia quantitativa: o paciente tem um problema de saúde devido a uma ineficácia quantitativa
do medicamento.
SEGURANÇA
Insegurança não quantitativa: o paciente tem um problema de saúde devido a uma insegurança
não quantitativa do medicamento.
Insegurança quantitativa: o paciente tem um problema de saúde devido a uma insegurança
quantitativa do medicamento.
FONTE: GRUPO DE INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA et
al (2007).
48
Considerando as novas definições para termos PRM e RNM, no seguimento
farmacoterapêutico, o farmacêutico é responsável por detectar os PRMs de modo a
prevenir e/ou resolver os RNMs. Todo este processo deve ser realizado de forma
contínua, sistemática e documentada, em conjunto com o paciente e outros
profissionais da saúde, a fim de alcançar resultados que melhorem a qualidade de
vida dos pacientes (GRUPO DE INVESTIGACION EM ATENCION FARMACEUTICA
et al, 2007).
Correr et al (2009), realizou seguimento terapêutico (SFT) em pacientes com
Diabetes Mellitus
tipo 2 em farmácias comunitárias. Foram documentadas 119
intervenções farmacêuticas no grupo intervenção ao longo do período de estudo,
com uma média de 2,3 intervenções por paciente. Em 52,9% dos casos foi
necessário encaminhamento do paciente ao médico. As intervenções farmacêuticas
foram aceitas, em média, em 76,5% dos casos. Para os pacientes encaminhados ao
médico, em 68% dos casos, as condutas médicas coincidiram com as sugestões
feitas pelos farmacêuticos ao paciente, por escrito ou verbalmente. No mesmo
estudo, 92% dos pacientes apresentaram no mínimo um PRM. A maior parte dos
problemas encontrados esteve ligada a não efetividade da estratégia terapêutica
(68,1%), seguida pelos problemas ligados
à
insegurança
farmacoterapêutica
(16,8%) e à necessidade de farmacoterapia ou ao uso de medicamentos
desnecessários (15,1%). As causas mais frequentes de PRM foram a não adesão
ao tratamento (27,7%) e o uso de doses inferiores às necessárias para produzir o
efeito desejado (15,1%). Após 12 meses, foi observada uma maior redução na HbA1
e na glicemia em jejum no grupo intervenção. Os custos anuais por paciente do
grupo SFT relacionados à redução de 1% nos valores da HbA1 foram de R$ 78,83.
4.7.3 Estudos que avaliam a atenção farmacêutica no paciente diabético
Alguns estudos foram desenvolvidos com o intuito de avaliar os benefícios
dos cuidados farmacêuticos pela atenção farmacêutica no paciente diabético.
Flores (2005) avaliou o serviço de acompanhamento farmacoterapêutico
como ferramenta no controle glicêmico do paciente diabético tipo II no Município de
49
Ponta Grossa – Paraná. Neste estudo, foram acompanhados 59 pacientes por um
período de 6 meses onde foram realizadas orientações farmacêuticas individuais,
palestras educativas com diversos profissionais da área da saúde, exames
glicêmicos mensais e dosagem da hemoglobina glicada no início e ao final do
acompanhamento.
O
grupo
que
sofreu
a
intervenção
(acompanhamento)
farmacêutico apresentou uma redução das taxas glicêmicas em aproximadamente
50mg/dl e da hemoglobina glicada de 8,8% ± 2,4 para 6,2% ± 1,8.
Mehuys et al (2010) realizou um estudo randomizado e controlado em 66
farmácias por um período de 6 meses. O grupo controle recebeu as intervenções
farmacêuticas habituais e o grupo intervenção recebeu intervenções farmacêuticas
pré definidas por um protocolo que abordava ações educativas sobre o DM tipo 2 e
suas complicações, educação sobre uso correto dos medicamentos, adesão ao
tratamento, estímulo para um estilo de vida saudável pela prática de exercícios
físicos, dieta, cessação do tabagismo e também cuidado com os olhos e pés. Os
farmacêuticos responsáveis pelo grupo intervenção também receberam uma
formação a respeito da fisiopatologia do DM e seu manejo no tratamento não
farmacológico e farmacológico. Os resultados do estudo mostraram que o grupo
intervenção obteve uma redução de HbA1c em 0,6%, uma melhora significativa nos
conhecimentos a respeito do DM, um aumento na prática de exercícios fisicos e
dieta, e maior cuidado com os pés Os pacientes cujas medicações foram alteradas
no grupo intervenção obteve uma maior redução da glicemia de jejum (-32Æ1mg ⁄
dL) e na HbA1c (-1,05%) (MEHUYS et al., 2010)
Obreli-Neto e colaboradores (2011) realizou um programa de atenção
farmacêutica durante 36 meses em que avaliou a adesão a farmacoterapia em
idosos diabéticos e hipertensos. O estudo foi realizado com 200 pessoas divididas
em 2 grupos: um grupo controle que continuou recebendo o tratamento habitual e
um grupo intervenção que recebeu a intervenção da atenção farmacêutica, além dos
cuidados habituais oferecidos.
Os pacientes do grupo intervenção foram acompanhados individualmente por
um farmacêutico previamente capacitado e participaram de atividades educativas
em grupo. Intervenções destinadas a garantir a adesão foram realizadas, nas quais
os pacientes foram concientizados a respeito do papel do medicamento no seu
estado de saúde e receberam orientações relacionadas a admistração dos
medicamentos. Os médicos também receberam novas sugestões de medicamentos
50
para uma adequação ao tratamento e tinham acesso ao prontuário do paciente
documentados pelo farmacêutico garantindo assim uma abordagem multidisciplinar.
Também foram realizadas, a cada 6 meses, atividades educativas em grupo, sob
supervisão do farmacêutico, onde temas como a adesão, perigos da automedicação
e correto armazenamento dos medicamentos foram discutidos (OBRELI-NETO et al,
2011). Os resultados do estudo estão resumidos na tabela 17.
Tabela 17 – Resultados do programa de atenção farmacêutica de 36 meses
Grupo intervenção
Início (%)
Após 36
Grupo Controle
Início (%)
Após 36
meses
meses
(%)
(%)
Adesão (%)
50,5 %
83,5 %
48,5 %
44,3 %
Pressão sangínea < 140/90 ou
26,8 %
86,6 %
26,8 %
30,9 %
29,9 %
70,1 %
30,9 %
27,8 %
HbA1C < 7,0%
3,3 %
63,3 %
3,3 %
3,3 %
Triglicerídeos < 1,7 (mmol/L)
47,4 %
74,2 %
46,4 %
50,5 %
Colesterol total < 5,2 (mmol/L)
59,8 %
80,4 %
63,9 %
63,9 %
130/80 (mmHg)
Glicemia
de
jejum
<
6.1
(mmol/L)
FONTE: OBRELI-NETO et al (2011)
Ao analisar os resultados (Tabela 13), verifica-se uma maior adesão e uma
melhora significativa dos desfechos clínicos do grupo de pacientes que recebeu
cuidados farmacêuticos nos 36 meses de estudo, considerando o grupo controle,
nenhuma mudança significativa foi verificada. Esses resultados indicam a eficácia da
atenção farmacêutica na melhoria da adesão a farmacoterapia com efeitos positivos
nos resultados clínicos do grupo intervenção.
Machado-Alba
e
colaboradores
(2011)
realizaram
intervenções
farmacoterapêuticas por 19 meses com objetivo de avaliar a efetividade do
seguimento farmacoterapêutico no controle dos pacientes com DM tipo 2.
Inicialmente, foi realizada uma entrevista e uma revisão da história clínica do
51
paciente utilizando o método Dáder. O estudo teve uma amostra de 143 pacientes
(64 grupo intervenção e 79 grupo controle). A HbA1c inicial foi de 7,7% (grupo
intervenção) e 7,8% (grupo controle), sem melhora significativa até o final do estudo
7,4% (grupo intervenção) 7,8% (grupo controle). No que diz respeito a glicemia de
jejum, o grupo controle obteve uma redução (22 mg/ dl), mas ao final do estudo, a
mesma permaneceu elevada (124 mg/dl). As comorbidades mais prevalentes no
grupo foi a hipertensão arterial (81,1%) e dislipidemia (62,9%). Cerca de 50,4%
RNMs identificados estavam relacionados a eficácia e 31,3% à necessidade. De
acordo com as análises dos custos, os autores estimaram que o custo médio do
paciente do grupo controle foi 1,4 vezes maior do que o paciente do grupo
intervenção. Em semelhança aos resultados obtidos por Obreli-Neto e colaboradores
(2011), não apresentaram melhora clínica significativa os pacientes que receberam
cuidados farmacoterapêuticos, mas verificaram uma redução nos custos de saúde.
52
5 CONCLUSÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica que atualmente constitui um
grande problema saúde pública e destaca-se pelos altos índices de morbidade e
mortalidade. O tratamento adequado requer do paciente diabético mudança dos
hábitos de vida, tais como a prática de exercícios físicos, mudanças dos hábitos
alimentares,
utilização
de
uma
grande
quantidade
de
medicamentos
e
comportamentos que contribuem efetivamente para um bom tratamento. O que
muito se observa são fatores que contribuem para não-adesão que podem estar
relacionado com a falta conhecimento acerca da doença e dos medicamentos, a
duração da doença, a presença de reações adversas, a necessidade de
monitoramento e vigilância, entre outros.
O paciente diabético necessita dos cuidados de vários profissionais da saúde.
Por meio do atendimento farmacêutico, o farmacêutico tem um maior contato com
paciente, sendo responsáveis por identificar os problemas relacionados aos
medicamentos e muitas vezes são capazes de resolver problemas de saúde que
podem ou não estar relacionados ao uso de medicamentos. Por meio de medidas
educativas e do acompanhamento terapêutico, o farmacêutico pode contribuir para
uma melhor adesão do paciente, mas o trabalho do farmacêutico é limitado, pois o
mesmo apresenta as ferramentas de cuidado e o paciente que é responsável por
colocá-las em prática.
Por ser o paciente uma variável importante, muitas vezes os resultados não
são muito satisfatórios, mas percebe-se a necessidade de mais estudos e da
aplicação da prática da atenção farmacêutica, para que o trabalho do farmacêutico
seja difundido e para que ocorra uma mudança de mentalidade relacionada à
importância do farmacêutico como profissional da saúde, pois no momento em que o
usuário do medicamento perceber a importância do atendimento farmacêutico, o
farmacêutico será valorizado e suas ações contribuirão para uma melhor qualidade
de vida do paciente.
Diante das dificuldades e dos desafios encontrados, e considerando os
benefícios a curto e longo prazo, faz-se necessário a implantação da atenção
farmacêutica no sistema de saúde público e privado como instrumento capaz de
53
promover melhoras clínicas e humanísticas, promovendo assim uma racionalização
no uso do medicamento.
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