PET-CT - SBCCP

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
SIMPÓSIO DE NOVAS TECNOLOGIAS
Local: Associação Paulista de Medicina, São Paulo, SP
Data: 07 de maio de 2011
PET-CT
Apresentador: Caio Plopper
Debatedor dos aspectos favoráveis: Raquel Ajub Moyses
Debatedor dos aspectos desfavoráveis: Priscila Pereira Costa de Araujo
Moderador: Pedro Michaluart Junior
Relator: Luiz Paulo Kowalski
INTRODUÇÃO
Caio Plopper apresentou as bases físicas da emissão de pósitrons. Basicamente o
deslocamento positrônico em tecidos depende da energia cinética do pósitron e da
densidade do tecido. A tomografia por emissão de pósitrons (Positron Emission
Tomography - PET) é um método diagnóstico metabólico que se baseia na detecção
dos dois fótons gama diametralmente opostos originados da desintegração de isótopos
radiativos produzidos em um acelerador de partículas ou ciclotron. Os isótopos assim
produzidos têm meia vida curta, destacando-se aqueles de importância médica por
serem a base da síntese de moléculas orgânicas: C11, 20,4 minutos; N13, 9,97 minutos;
O15, 122 segundos; F18, 110 minutos. Utilizam-se esses isótopos na síntese de
radiofármacos ativos que administrados por via endovenosa, permitem a obtenção de
imagens com finalidade diagnóstica. Dada a meia vida curta dos isótopos, eles
obrigatoriamente devem ser produzidos em locais próximos dos equipamentos em que
serão utilizados. As imagens obtidas em equipamentos de PET são pouco nítidas. Para
uma melhor definição anatômica o equipamento de PET é acoplado a um tomógrafo
computadorizado (CT), permitindo a obtenção tanto das imagens metabólicas como
das anatômicas acopladas e com maior resolução (PET-CT) (12).
Células tumorais malignas têm aumento da expressão dos receptores transportadores
de glicose (Gluts) e consequentemente captam mais fácil e rapidamente esta
substância. A F18-FDG (F18-fluoro-deoxi-D-Glicose) tem metabolismo análogo ao da
glicose é o radiofármaco mais utilizado na oncologia por ser lentamente fosforilada e
fixar-se nas células neoplásicas. As neoplasias malignas (assim como cérebro,
coração, rins e tecidos inflamados) concentram F18-FDG. Embora a atividade muscular
seja habitualmente baixa, tanto a deglutição como a fonação podem levar a resultados
falso-positivos em PET-CT. Também tonsilas palatinas e musculatura ocular extrínseca
apresentam captação fisiológica.
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Em tumores malignos a atividade metabólica é maior que nos tecidos normais,
consequentemente neles a concentração de F18-FDG encontra-se aumentada. A maior
concentração local de F18-FDG associa-se a tumores mais indiferenciados e de pior
prognóstico, assim como, a sua presença após tratamento sugere fortemente
persistência ou recorrência tumoral. Nos tumores a concentração de F18-FDG é
proporcional a sua atividade metabólica, que é quantificada pelo valor de captação
padronizado (standardized uptake value, SUV). O SUV é obtido pela expressão: SUV =
ACvoi/(Atividade/Peso), onde ACvoi é a concentração medida (em MBq/ml) no volume
desenhado, aplicando-se um coeficiente de conversão sobre a densidade de
contagens.
Como regra geral os tumores de baixa proliferação ou os necróticos após tratamento
não concentram o radiofármaco. A glicemia ideal para realização do exame é de 70 a
110mg/dl, devendo-se evitar a ingestão calórica por 4 a 5 horas antes para inibir a
captação competitiva com a F18-FDG. Deve-se evitar ainda o uso de insulina porque
ela aumenta a captação de F18-FDG pela musculatura. Após a administração do
radiofármaco recomenda-se 40 a 45 minutos em repouso.
ASPECTOS FAVORÁVEIS DO PET-CT
Raquel Ajub Moysés apresentou extensa revisão de literatura apontando aspectos
favoráveis ao emprego de PET-CT em pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço,
focando em carcinomas epidermóide e indiferenciado de vias aerodigestivas superiores
em de tireóide.
Aplicações em diagnóstico
Em carcinoma epidermóide de vias aerodigestivas superiores o PET-CT pode ser útil
no estadiamento de pacientes sem linfonodos cervicais clinicamente evidentes (cN0).
Uma meta-análise (13) compara este com outros métodos. Apesar do custo mais
elevado do exame ele permite a detecção de doença não suspeita clinicamente em
linfonodos retrofaríngeos, eventuais outros tumores primários sincrônicos e metástases
a distância, particularmente em tumores da nasofaringe. Outra situação onde o exame
parece ser útil é na investigação diagnóstica em pacientes com metástases cervicais
com tumor primário oculto. O tumor oculto pode ser identificado em até 25% dos casos
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em que exames convencionais e panendoscopia foram negativos, além de poder
orientar locais para biopsias.
Aplicações no planejamento de tratamento
Uma aplicação importante do PET-CT é no planejamento da radioterapia exclusiva ou
pós-operatória. O exame permite reduzir a variabilidade inter-observadores no
delineamento do tumor. Hoje em muitos centros de excelência utiliza-se radioterapia
guiada por PET-CT (2,5,20).
Aplicações em avaliação de resposta ao tratamento
A avaliação de resposta terapêutica, particularmente em pacientes submetidos a
quimioterapia de indução pode ser útil para o prosseguimento do plano terapêutico.
Também pode ser utilizado ao final do tratamento para avaliação de resposta em
linfonodos clinicamente estadiados como cN2-N3. O PET-CT tem maior sensibilidade
que os outros métodos, reduzindo em 75% a indicação de esvaziamento cervical pós
tratamento radioquimioterápico. Indicado de preferência cerca de 12 semanas após o
término do tratamento, permite avaliação da presença e viabilidade de lesão residual
no local primário e em linfonodos cervicais (2).
Aplicações em doenças tireoideanas
Incidentalomas são diagnosticados em 2 a 4% dos pacientes submetidos a PET CT.
Um SUV elevado é considerado um bom preditor de malignidade nestes casos. Outra
aplicação potencialmente relevante é na avaliação de lesões suspeitas pela
ultrassonografia e punção aspirativa com agulha fina (PAAF) (4).
Diversos estudos mostram que carcinomas bem diferenciados de tireóide podem sofrer
desdiferenciação, o que prediz maior agressividade tumoral e uma má resposta a
radioiodoterapia (1,14,17). Robbins et al. (18) analisaram 400 casos de carcinomas
bem diferenciados tratados no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, observando
que as variáveis idade, estádio inicial, tireoglobulina, captação pelo radioiodo e PET-CT
tiveram influência nos resultados de sobrevida global na análise univariada. Em análise
multivariada, somente idade e PET-CT foram s preditores de sobrevida. O estudo
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sugere que no futuro o tratamento de pacientes com PET-CT positivo deveria incluir
radioterapia e eventualmente selecionar pacientes para tratamentos experimentais.
Hall e Kloos (8) revisaram as indicações de PET-CT, mostrando evidências favoráveis
a sua indicação em pacientes com carcinomas bem diferenciados com tireoglobulina
positiva, mas PCI (pesquisa de corpo inteiro com I131) negativa. Também em pacientes
com carcinoma medular da tireóide com calcitonina ou CEA elevados há dados
suficientes para indicar o PET-CT para localização de doença residual ou metastática.
O PET-CT é também indicado para pacientes com carcinomas de células de Hurthle.
Uma indicação plausível, mas menos aceita é para estadiamento de pacientes com
carcinomas bem diferenciados classificados como de alto risco.
ASPECTOS DESFAVORÁVEIS DO PET-CT
Priscila Pereira Costa de Araújo também apresentou extensa revisão bibliográfica. O
PET-CT foi introduzido no Brasil há mais de uma década, mas somente nos últimos
anos
apareceram
publicações
relevantes
sobre
seu
papel
no
diagnóstico,
estadiamento, planejamento terapêutico, avaliação de resposta terapêutica e
seguimento de pacientes com doenças específicas. Para emprego do método, devem
ser considerados diversos aspectos estruturais, económicos e clínicos.
Existem inúmeros problemas relacionados a produção e distribuição do radiofármaco.
Em primeiro lugar a meia vida curta do F18-FDG (decaimento de 50% da dose a cada
100 Km rodados), dificulta sua utilização pois a produção é limitada e centralizada por
órgãos federais localizados somente em São Paulo e Rio de Janeiro, e mais
recentemente em Pernambuco. Existem ainda uma série de obstáculos a implantação
do serviço, entre eles, a capacidade de atendimento, espaço, controle de temperatura,
blindagem, radioproteção e pessoal altamente treinado. Outros aspectos relevantes
são relacionados a questões financeiras, retorno comercial, assistenciais e científicos.
Os elevados custos de equipamento, da dose e de profissionais elevam os custos para
o paciente (um exame custa em média R$ 3200,00) pois o exame não tem cobertura
de boa parte das empresas de saúde suplementar uma vez que no rol da ANS
somente foram incluídos alguns tipos de tumores, ainda que exista literatura ampla
justificando seu emprego em um número muito maior, incluindo tumores de cabeça e
pescoço.
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Diversos são os problemas para interpretação dos resultados de PET-CT, entre eles a
captação observada em lesões de natureza inflamatória, tumores pouco ou não
captantes de F18-FDG, gordura marrom, sítios não usuais de tumor, resolução limitada
de lesões pequenas, alterações de biodistribuição no diabético, artefatos relacionados
a movimento durante o exame (principalmente respiratórios), PET positivo e CT
negativo, PET e CT positivos mas em diferentes localizações e captações positivas
sem significado clínico. O exame é contra-indicado para gestantes, pacientes com
história de alergia a contraste. Diabéticos devem ter preparo especial. Devem ser
considerados ainda questões relacionadas a exames em crianças, adultos com
claustrofobia (3,6,11,16,19).
Observa-se que o PET-CT é menos específico que a laringoscopia com biópsia na
detecção de recidivas de carcinoma de laringe após radioterapia. Também pode ser
alta a taxa de exames com resultados falsos negativos e falsos positivos em pacientes
previamente submetidos a radioterapia no pescoço. Nesses casos a especificidade
equivale a da CT convencional. Apesar de um melhor valor preditivo positivo para
linfonodos cervicais quando comparado com CT de alta resolução, o PET-CT
frequentemente não define o significado anátomo-clínico das lesões encontradas
(3,11,16,19). Observa-se ainda um baixo valor preditivo positivo do PET-CT em
nódulos indeterminados de tireóide (7), assim como na detecção de recorrências e
metástases de câncer tireoideano (9,10). Em glândulas salivares descreve-se um alto
índice de incidentalomas em parótida (15).
DISCUSSÃO
Pedro Michaluart Junior, discutiu os aspectos relatados com os apresentadores e com
o público presente, composto por especialistas em cirurgia de cabeça e pescoço e
convidados de outras áreas da medicina. Foi ressaltada a questão do custo elevado da
tecnologia, mas que seu uso racional e provável futura redução do custo do método
podem ter impacto significativo na prática clínica. A discussão progrediu com respeito
ao uso que pode ser recomendado na atualidade por haver relevante informação
científica publicada. Em resumo, foram feitas 8 perguntas e as respostas foram:
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1. O PET-CT pode mudar a conduta terapêutica em pacientes com câncer de cabeça e
pescoço? Não há evidência suficiente na literatura para uso rotineiro da tecnologia na
avaliação inicial visto que outros métodos geralmente utilizados na prática permitem o
estadiamento. A questão que permanece, diz respeito aos casos em que o PET-CT
poderia mudar o estadiamento, particularmente em casos de câncer avançado locoregionalmente em que se demonstre a presença de metástases a distância;
2. O PET-CT está indicado na investigação diagnóstica de pacientes com metástases
cervicais de tumor primário oculto? Dois apresentadores relataram resultados de
trabalhos divergentes sobre este tema. O exame pode orientar biópsias. Na avaliação
dos presentes, é um exame que pode ser útil e deveria ser recomendado, mas existem
limitações de custo e disponibilidade deste recurso diagnóstico em diferentes áreas
geográficas;
3. A possibilidade de diagnóstico de tumores primários múltiplos sincrônicos, com
consequente mudança no plano terapêutico justifica o uso do PET-CT? A opinião
unânime foi de que não está justificado e que a critério clínico outros exames como a
endoscopia tríplice devem ser indicados já que a maioria destes tumores ocorre em
locais acessíveis a estes exames;
4. Em pacientes já tratados cirurgicamente o planejamento de radioteapia utilizando
PET-CT pode ser indicado? Considerou-se que nestes casos o PET-CT pode ser
empregado melhorando o delineamento da área a ser irradiada, aumentando a eficácia
terapêutica e reduzindo a morbidade associada ao tratamento;
5. PET-CT deve fazer parte da rotina de seguimento de pacientes tratados por
radioquimioterapia? Esta é considerada uma indicação bem estabelecida na literatura e
o primeiro exame deve ser realizado 3 meses após o término do tratamento. Não há
consenso quanto a indicação de exames subsequentes, mas em situações em que o
exame clínico e outros exames de imagem gerem dúvida, o PET-CT deve ser também
indicado durante o seguimento;
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6. Em carcinomas bem diferenciados e carcinoma medular da tireóide com marcadores
positivos e exames habituais de imagem negativos, o PET CT está indicado? Os
palestrantes e os presentes concordaram que esta é uma indicação precisa e bem
documentada na literatura;
7. A interpretação dos resultados de PET-CT é médico-dependente? Todos
consideram a interpretação do PET-CT médico-dependente. Observa-se ainda que o
SUV não permite definir com segurança o diagnóstico diferencial entre tumor residual
ou recorrência com processos inflamatórios ou infecciosos. É preciso levar em conta
um conjunto de informações clínicas para recomendar-se outras condutas de
diagnóstico e terapêuticas;
8. Em pacientes com PET-CT positivo há necessidade de biópsia para reabordar
cirurgicamente? O exame auxilia a localizar o sítio para biópsia que deve sempre ser
realizada, principalmente quando há necessidade de procedimento de resgate que
associe-se a maior morbidade. Confirmação histológica não é necessária quando a
doença residual está restrita a territórios linfonodais e o esvaziamento cervical é
indicado.
CONCLUSÕES
O PET-CT é considerado um valioso exame para estadiamento e planejamento de
tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. No entanto, ele é
considerado de alto custo e não está disponível em muitos locais. Deste modo, o seu
emprego é restrito a prática da especialidade em algumas áreas geográficas e sujeito a
uma série de limitações de natureza sócio-econômica. Nestas circunstâncias deve-se
utilizar os meios estabelecidos de diagnóstico e estadiamento, incluindo exame clínico,
endoscopia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.
Sempre que disponível, considera-se que há evidências científicas para indicação de
PET-CT nas seguintes condições clínicas:
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1. No estadiamento inicial de pacientes com forte suspeita da presença de
metástases a distância ou neoplasias primárias múltiplas, cuja confirmação
diagnóstica possa modificar o planejamento terapêutico;
2. No diagnóstico de pacientes com metástases cervicais com tumor primário
oculto, após investigação com métodos habituais (endoscopia, CT ou
ressonância nuclear magnética) negativos ou que gerem considerável dúvida;
3. Planejamento de radioterapia, particularmente em casos de tumores volumosos
ou re-irradiação;
4. Avaliação
de
resposta
terapêutica
3
meses
após
radioterapia
ou
radioquimioterapia;
5. Durante o seguimento de casos que apresentem sinais clínicos ou em exames
de imagem convencionais (CT ou ressonância nuclear magnética) que gerem
considerável dúvida quanto a presença de tumor residual, recorrência ou
metástase;
6. Pacientes com carcinoma bem diferenciado ou carcinoma medular da tireóide
com marcadores séricos positivos, mas exames convencionais de imagem
negativos para identificação do sítio de recorrência ou metástase.
Referências bibliográficas
1. Al-Nahhas A, Khan S, Gogbashian A, Banti E, Rampin L, Rubello D. 18F-FDG PET
in the diagnosis and follow-up of thyroid malignancy. In Vivo. 2008 JanFeb;22(1):109-14.
2. Bussink J, van Herpen CM, Kaanders JH, Oyen WJ. PET-CT for response
assessment and treatment adaptation in head and neck cancer. Lancet Oncol. 2010
Jul;11(7):661-9.
3. Choi JW, Lee JH, Baek JH, Choi BS, Jeong KS, Ryu JS, Kim TY, Kim WB, Shong
YK. Diagnostic accuracy of ultrasound and 18-F-FDG PET or PET/CT for patients
with suspected recurrent papillary thyroid carcinoma. Ultrasound Med Biol. 2010
Oct;36(10):1608-15.
4. de Geus-Oei LF, Pieters GF, Bonenkamp JJ, Mudde AH, Bleeker-Rovers CP,
Corstens FH, Oyen WJ. 18F-FDG PET reduces unnecessary hemithyroidectomies
for thyroid nodules with inconclusive cytologic results. J Nucl Med. 2006
May;47(5):770-5.
5. Duet M, Hugonnet F, Faraggi M. Role of positron emission tomography (PET) in
head and neck cancer. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2010
8/10
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Mar;127(1):40-5.
6. Griffeth LK. Use of PET/CT scanning in cancer patients: technical and practical
considerations. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2005 Oct;18(4):321-30.
7. Hales NW, Krempl GA, Medina JE. Is there a role for fluorodeoxyglucose positron
emission tomography/computed tomography in cytologically indeterminate thyroid
nodules? Am J Otolaryngol. 2008 Mar-Apr;29(2):113-8.
8. Hall NC, Kloos RT. PET imaging in differentiated thyroid cancer: where does it fit
and how do we use it? Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007 Jul;51(5):793-805.
9. Iagaru A, Kalinyak JE, McDougall IR. F-18 FDG PET/CT in the management of
thyroid cancer. Clin Nucl Med. 2007 Sep;32(9):690-5.
10. Iagaru A, Masamed R, Singer PA, Conti PS. 2-Deoxy-2-[18F]fluoro-D-glucosepositron emission tomography and positron emission tomography/computed
tomography diagnosis of patients with recurrent papillary thyroid cancer. Mol
Imaging Biol. 2006 Sep-Oct;8(5):309-14.
11. Kao J, Vu HL, Genden EM, Mocherla B, Park EE, Packer S, Som PM, Kostakoglu
L. The diagnostic and prognostic utility of positron emission tomography/computed
tomography-based follow-up after radiotherapy for head and neck cancer. Cancer.
2009 Oct 1;115(19):4586-94.
12. Kapoor V, McCook BM, Torok FS. An introduction to PET-CT imaging.
Radiographics. 2004 Mar-Apr;24(2):523-43.
13. Kyzas PA, Evangelou E, Denaxa-Kyza D, Ioannidis JP. 18F-fluorodeoxyglucose
positron emission tomography to evaluate cervical node metastases in patients with
head and neck squamous cell carcinoma: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2008
May 21;100(10):712-20.
14. Lal G, Fairchild T, Howe JR, Weigel RJ, Sugg SL, Menda Y. PET-CT scans in
recurrent or persistent differentiated thyroid cancer: is there added utility beyond
conventional imaging? Surgery. 2010 Dec;148(6):1082-9; discussion 1089-90.
15. Lee SK, Rho BH, Won KS. Parotid incidentaloma identified by combined 18Ffluorodeoxyglucose whole-body positron emission tomography and computed
tomography: findings at grayscale and power Doppler ultrasonography and
ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy or core-needle biopsy. Eur Radiol.
2009 Sep;19(9):2268-74.
16. Okada M, Murakami T, Kumano S, Kuwabara M, Shimono T, Hosono M, Shiozaki
H. Integrated FDG-PET/CT compared with intravenous contrast-enhanced CT for
evaluation of metastatic regional lymph nodes in patients with resectable early
stage esophageal cancer. Ann Nucl Med. 2009 Jan;23(1):73-80.
17. Robbins RJ, Larson SM. The value of positron emission tomography (PET) in the
management of patients with thyroid cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.
9/10
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
SIMPÓSIO DE NOVAS TECNOLOGIAS
Local: Associação Paulista de Medicina, São Paulo, SP
Data: 07 de maio de 2011
2008 Dec;22(6):1047-59.
18. Robbins RJ, Wan Q, Grewal RK, Reibke R, Gonen M, Strauss HW, Tuttle RM,
Drucker W, Larson SM. Real-time prognosis for metastatic thyroid carcinoma based
on 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography scanning. J Clin
Endocrinol Metab. 2006 Feb;91(2):498-505.
19. Roh JL, Kim JS, Lee JH, Cho KJ, Choi SH, Nam SY, Kim SY. Utility of combined
(18)F-fluorodeoxyglucose-positron
emission
tomography
and
computed
tomography in patients with cervical metastases from unknown primary tumors.
Oral Oncol. 2009 Mar;45(3):218-24.
20. Troost EG, Schinagl DA, Bussink J, Oyen WJ, Kaanders JH. Clinical evidence on
PET-CT for radiation therapy planning in head and neck tumours. Radiother Oncol.
2010 Sep;96(3):328-34.
10/10