Avaliação Ambiental de Hospitais sob o Enfoque - TECLIM
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA POLITÉCNICA MESTRADO EM ENGENHARIA AMBIENTAL URBANA AVALIAÇÃO AMBIENTAL DE HOSPITAIS SOB O ENFOQUE DE PRODUÇÃO MAIS LIMPA RITA DE CÁSSIA GÓES CARDOSO Salvador 2003 RITA DE CÁSSIA GÓES CARDOSO AVALIAÇÃO AMBIENTAL DE HOSPITAIS SOB O ENFOQUE DE PRODUÇÃO MAIS LIMPA Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Engenharia Ambiental Urbana, da Escola Politécnica da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Engenharia Ambiental Urbana Orientador: Profº. Drº. Asher Kiperstok Salvador 2003 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Bernadete Sinay Neves, Escola Politécnica, Universidade Federal da Bahia. C268a Cardoso, Rita de Cássia Góes Avaliação ambiental de hospitais sob o enfoque de produção mais limpa / Rita de Cássia Góes Cardoso. – Salvador, 2002. 202p. : il. Referências: p.183 - 196 Orientador: Asher Kiperstok. Dissertação (Mestrado em Engenharia Ambiental Urbana) – Escola Politécnica. Universidade Federal da Bahia, 2002. 1. Hospitais – Avaliação ambiental. 2. Poluição - Prevenção. 3. Meio ambiente - Preservação. I. Universidade Federal da Bahia. Escola Politécnica. II. Kiperstok, Asher. III. Título. CDD: 363.73 20.ed. RITA DE CÁSSIA GÓES CARDOSO AVALIAÇÃO AMBIENTAL DE HOSPITAIS SOB O ENFOQUE DE PRODUÇÃO MAIS LIMPA Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Engenharia Ambiental Urbana. Salvador, 18 de outubro de 2002 Banca Examinadora: Asher Kiperstok ____________________________________ Universidade Federal da Bahia (Orientador) Luiz Roberto Santos Moraes __________________________ Universidade Federal da Bahia Vilma Sousa Santana________________________________ Universidade Federal da Bahia À minha família, tão abençoada por Deus: Meus pais, Lourdes e Tarcício, minha filha, Carolina, meus irmãos, sobrinhos, cunhados e Jorginho. 17 AGRADECIMENTOS A DEUS, a minha mãe MARIA e a toda espiritualidade superior, que sempre estiveram comigo, principalmente nos momentos em que foi difícil a caminhada. Aos meus pais, minha filha, irmãos, sobrinhos e cunhados, Jorge Campos e Maria José Ferreira, que suportaram todas as fases deste meu trabalho, apoiando-me em todos os momentos, de alegria, dificuldades, doenças e tristezas. À Universidade Federal da Bahia e à Escola Politécnica da UFBA, pela oportunidade de viabilização deste mestrado. Ao meu orientador, Profº Asher, pelo incentivo, apoio e principalmente pela confiança no trabalho empreendido para esta dissertação. Aos demais membros da banca examinadora da dissertação: Prof.ª Vilma Santana e Prof.º Moraes, pelas sugestões e correções indicadas e principalmente pelas palavras de estímulo e força. Ao colegiado do MEAU pela confiança e apoio recebidos. À diretoria e ao corpo técnico e administrativo do hospital onde o estudo de caso foi realizado que, com extrema paciência e compromisso profissional, abriram-me as portas do conhecimento e informação, permitindo a materialização deste trabalho. Parabenizo-os pela coragem com que a diretoria e seus profissionais, mesmo reconhecendo o exercício de algumas práticas não compatíveis com os princípios adotados neste trabalho, aceitaram o desafio de serem pesquisados, adotando uma postura positiva, contribuindo significativamente para a construção de um novo enfoque ambiental da atividade hospitalar. Às diretorias e as equipes técnicas e administrativas dos laboratórios de análises clínicas e de anatomia patológica e citopatologia que prestam seus serviços no hospital pesquisado, que igualmente com profissionalismo e paciência, permitiram a realização do meu trabalho. À toda equipe do TECLIM, em especial a Suzete, Lígia, Ângela, Armando, Jacqueline e Júnior, pela ajuda, socorros e carinho; À equipe de trabalho de Profª Vilma Santana, pelo acolhimento e carinho com que me receberam; Aos amigos de todas as horas, em especial à Odair Barbosa, Luís Costa, Iolanda D’Araripe, Lívia Castelo Branco, Deusary Dantas, Júlia Hegouet, Francisco Nascimento, Iamara Rossi, Isabel Pereira, Jeilza Bispo, Paulo Freitas, Ricardo Araújo, Heber Antunes, Ticiana Torres, Ana Vieira, Edson Félix, Bárbara Quadros, Rilda Bloise, Márcia Carramenha, Maerbal Marinho, Adilson Sacramento, Walmir Araújo, Hélio Campos, Ana Galvão, Alexandre Jacobina, Drª Conceição Guerra, Profº Luís Aníbal, Drª Conceição Riccio, Tânia Mascarenhas, Márcia Marinho, Fátima 18 Nunesmaia, Maurício Fiúza, Nélia Machado, Mariângela Teixeira, Vera Andréia, Lourdes Santana, Jailda Alvani, Susana Nogueira e Márcia Trócolli. Aos novos amigos, igualmente valiosos, que fiz por conta deste trabalho: Stella Castro, Mª Angélica Godilho, Armando Ribeiro, Armando Tanimoto, Profº Ilze Souza, Isilda Carreiro, Rosely Rocha, Mª Luísa Roriz, Viviane Coelho, Gildete Fernandes, Margarete Teixeira, Helena Marinho, Miralva Araújo, Luciana Nunes, Luciana Estrela, Tatiana Cheto, Patrícia Dantas, Cláudia Moreira, Fátima Monteiro, Mara Clécia Dantas, Alfredo Cornialli, Andréia Neri, Carlos Augusto Fonseca, Reginaldo de Paula Silva, Aldaci Nascimento, Fátima Botelho, Antônio Moura e Márcia Rebouças. Aos meus colegas e amigos do Centro de Recursos Ambientais, pela torcida, estímulo e cooperação durante toda a realização deste trabalho. À Dr. Durval Olivieri e Dr. Rubens Maciel que, enquanto diretores do CRA, viabilizaram a realização do meu mestrado. À Diretoria do CRA, por viabilizar a conclusão do meu mestrado, nas pessoas de Dr. Fausto Azevedo, Dr. João Moreira e Drª Lúcia Cardoso. Às instituições Lacen, Limpurb, Vigilância Sanitária do Estado da Bahia, Faculdade São Camilo e Iberdrola Empreendimento do Brasil S.A, pelo fornecimento de informações imprescindíveis à elaboração do trabalho. À Drª Suely Machado e a toda equipe técnica da Clínica Physio Serv. A todas as pessoas e instituições que de uma forma ou de outra contribuíram na elaboração deste trabalho e que não foram aqui registradas nominalmente. Que Deus abençõe a todos! 19 RESUMO Neste trabalho foram identificados e discutidos os possíveis impactos negativos ao meio ambiente, à saúde ocupacional e coletiva, devidos à execução das atividades, fim e de apoio de hospitais. O enfoque utilizado para tanto foi o de Produção Mais Limpa (P+L). A Produção Mais Limpa se baseia em princípios voltados para a sustentabilidade econômico-social e ambiental dos empreendimentos produtivos e das atividades prestadoras de serviços, priorizando ações preventivas, buscando a eliminação ou minimização de perdas ainda na fonte geradora. Trata-se de um estudo observacional, do tipo exploratório no qual se realizou uma avaliação ambiental das atividades executadas em um hospital selecionado na cidade de Salvador. Foram realizadas observações “in loco”, entrevistas com pessoal técnico e administrativo e registros fotográficos. Este trabalho tem por objetivos identificar as distintas atividades executadas em um hospital, descrever os procedimentos realizados e possíveis impactos ao ambiente, à saúde ocupacional e coletiva, registrar o uso de recursos naturais, produtos químicos, água, energia elétrica e outros insumos e indicar estratégias de P+L, contribuindo para a melhoria do desempenho ambiental dos hospitais. Concluiu-se neste trabalho que o hospital selecionado adotava predominantemente uma gestão corretiva para os resíduos. Constatou-se que o Setor de Compras, as Comissões de Farmácia e Terapêutica e de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares, o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e a Farmácia são os principais tomadores de decisão na implementação de estratégias de P+L, devendo inserir critérios ambientais na seleção dos inúmeros artigos e materiais. Dentre os resíduos gerados, os meios de cultura e os perfurocortantes são os que oferecem maiores riscos, quando não gerenciados na fonte. Praticamente todos os serviços geram resíduos sem contaminação, potencialmente reutilizáveis e recicláveis, sendo viável a sua segregação na fonte. Na UTI, Centro Cirúrgico, Emergência e Urgência as possibilidades de segregação na fonte são menores, devido às características inerentes destes serviços. Verificou-se também que compostos químicos são largamente usados no ambiente hospitalar, sendo um dos principais responsáveis pelo comprometimento da qualidade do ambiente interno. Identificou-se como itens prioritários para a adoção de estratégias de P+L, o uso de produtos químicos, de artigos de uso único e de PVC, de água, de energia elétrica e de embalagens não contaminadas. Evidenciou-se a necessidade da realização de uma caracterização quali-quantitativa dos resíduos sólidos e das correntes líquidas geradas para subsidiar intervenções P+L. Melhorias sensíveis podem ser alcançadas pela observância de boas práticas operacionais e pelo desenvolvimento de trabalho de informação e conscientização. Confirmou-se que a transferência de algumas atividades para execução em instalações externas contribui para a dispersão dos impactos ambientais e à saúde, dificultando a ação de órgãos fiscalizadores e que no Brasil ainda predominam soluções de fim-de-tubo por parte dos geradores de resíduos e dos órgãos governamentais. Palavras-chaves: hospital, impacto ambiental, redução na fonte, produção mais limpa, tecnologias limpas, prevenção da poluição. 20 ABSTRACT This work identifies and discusses the possible negative effects on occupational and public health conditions as well as the environmental impact caused by hospital activities and healthcare support services. The Cleaner Production (CP) approach was used in this endeavour. The CP is based on principles of the economic, social and environmental sustainability of services and activities which give priority to eliminating or reducing waste at its source. It is an observational study of an exploratory nature which undertakes an environmental assessment of the activities carried out by a hospital in the city of Salvador. The study is composed of observations “in loco”, interviews of technical and administrative employers as well as photographic records. The aim of the study is to identify the activities involved in running the hospital, describe the procedures and their possible impact on occupational / public health and the environment, as well as to register the use of natural resources, chemical products, water, electricity and other materials. CP strategies are indicated, in the hope of contributing to the improvement of hospital environmental pollution in general. Our conclusion is that the hospital selected, operated largely ’end-of-pipe’ measures to deal with its waste. The Purchasing Sector, the Pharmacy and Therapeutic Commissions and the Organisation for the Standardisation of Raw and other Materials, the Service for the Control of Hospital Infection and the Pharmacy are the main services which could utilise the CP strategies, implementing environmental-friendly decisions in the selection and disposal of innumerable items and materials. The cultures and sharp wastes are among the most dangerous items, if not dealt at their source. Almost all the services generate non-contaminated waste which is potentially re-usable and recyclable, should be separated when used. In services such as the intensive care unit, the surgical centre and the emergency section, the possibilities of segregation are reduced due to the specific characteristics of these services. Chemical compounds are widely used in the hospital environment and are largely responsible for the worsening of the air quality. Priority items for the adoption of the P+L relate to chemical usage, single use medical articles and the use of PVC, water, electricity and non-contaminated packaging. The study has made evident the necessity of a qualitativequantitative study of the solid and liquid waste to ascertain where P+L intervention strategies are required. Considerable improvements can be attained through the observance of suitable operational practices as well as by providing information and consciousness-raising programmes. It was confirmed that the transference of some activities to external installations contributed to the diffusion of the impact on health and the environment, making the task of inspection more difficult. It can be surmised that in Brazil end-of-pipe solutions predominate on the part of the waste generators and governmental agencies. Key Words: hospital, environmental impact, reduction at source, cleaner production, clean technology, pollution prevention. 21 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20 Figura 21 Figura 22 Figura 23 Figura 24 Figura 25 Ilustração feita em 1828 mostrando que o Hospital Chelsea (Londres) utilizava água (1) contaminada pelo esgoto da cidade (2), além de sofrer poluição aérea vinda de uma fábrica (3) .................................................... Estratégia de Fim de Tubo – Controle da Poluição .................................... Tecnologia para redução da poluição ......................................................... Análise de Ciclo de Vida de Produtos e Materiais de Construção ............. Uso de recursos naturais, insumos, produtos e materiais e possíveis impactos negativos à saúde ocupacional, coletiva e ao meio ambiente, causados por hospitais, sob o enfoque de P+L .......................................... Atribuições de estabelecimentos assistenciais de saúde ........................... Questionamento formulado na análise de dados para diferenciação entre estratégias de P+L e de Fim de Tubo adotadas nas atividades pesquisadas no Hospital A ......................................................................... Coleta do “esgoto de máquina” em bombona ............................................ Preparo de meios de culturas em placas de Petri ...................................... Reagentes usados no preparo de meios de cultura, com destaque para a quantidade e variedade de embalagens a serem geradas ...................... Uso de termômetro de mercúrio em geladeira ........................................... Aparelho utilizado para o preparo das lâminas, com banhos seriados de produtos químicos ...................................................................................... Embalagens de produtos químicos usados no preparo e coloração das lâminas. Observar na prateleira inferior, os tipos de recipientes utilizados no acondicionamento das peças cirúrgicas ................................................ Frascos de soro fisiológico em material alternativo ao PVC (acima) e de PVC (embaixo) ........................................................................................... Disposição clandestina de medicamentos vencidos em lixão –Município de Simões Filho – Ba .................................................................................. Classificação das drogas quimioterápicas pelo critério de potencial cancerígeno ................................................................................................ Disposição de sobras de drogas quimioterápicas em recipiente usado para o acondicionamento de resíduos perfurocortantes ........................... Bandeja térmica compacta com componentes e tampa de uso único ....... Análise de custos inicial, durante o uso e à jusante, de aparelhos de medição de pressão arterial com mercúrio ................................................. Vista do almoxarifado e o armazenamento de materiais embalados em caixas de papelão ....................................................................................... Principais alternativas para tratamento adicional de água para usos especiais .................................................................................................... Baldes usados para o acondicionamento de produtos químicos usados na lavanderia............................................................................................... Catadora em lixão, vestindo saco de resíduos de serviços de saúde ........ Presença de crianças e adolescentes em lixão .......................................... Uso de Artigos, Produtos e Insumos de Relevância Ambiental em Hospitais e Riscos e Impactos Ambientais Associados ............................. 17 23 25 27 33 36 40 61 63 65 65 67 70 86 103 106 110 112 118 121 130 151 159 159 168 22 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Composição média das soluções empregadas na revelação de filmes de raios X .............................................................................................................. Estimativa de perda diária de água de torneiras em função da freqüência do gotejamento ..................................................................................................... 131 Redução de consumo de água em hospitais paulistas pela implantação do PURA ............................................................................................................... 132 73 23 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABREA – Associação Brasileira dos Expostos ao Amianto ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas AHA - Associação Americana de Hospitais ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CDC – Center for Disease Control CEDAPS – Centro de Promoção da Saúde CEMPRE - Compromisso Empresarial para Reciclagem CETESB – Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental CFL – Cabine de Fluxo Laminar CIMA – Comissão Interministerial para Preparação da Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento CMMAD – Comissão Mundial sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento CNEN – Comissão Nacional de Energia Nuclear CONAMA – Conselho Nacional de Meio Ambiente CP – Cleaner Production CRA – Centro de Recursos Ambientais CSG – The Council of States Governments DEHP - (di–(2-etilhexil) ftalato DHS - Department of Health Services EPA – Environmental Protection Agency EPI – Equipamento de Proteção Individual EUA – Estados Unidos da America EWG – Environmental Working Group GT – Grupo de Trabalho INETI – Instituto Nacional de Engenharia e Tecnologia Industrial ITA – Instituto de Tecnologias Ambientais 24 IPEN – Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares IPT - Instituto de Pesquisas Tecnológicas IRCT - Insuficiência Renal Crônica Terminal l – Litro MASCO - Medical Academic Scientific Community Organization MERCOSUL – Mercado Comum do Sul MS – Ministério da Saúde NIH – The National Institutes of Health NR – Norma Regulamentadora ONG – Organização Não Governamental OPAS – Organização Pan Americana da Saúde PCIH – Programa de Controle de Infecção Hospitalar PGRSS – Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde pH - potencial hidrogeniônico P+L – Produção Mais Limpa PNCDA - Programa Nacional de Combate ao Desperdício de Água PNUMA - Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente PURA - Programa de Uso Racional de Água PVC – policloreto de vinila RWQCP - Regional Water Quality Control Plant SABESP - Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo SBN – Sociedade Brasileira de Nefrologia SEPLANTEC – Secretaria do Planejamento, Ciência e Tecnologia do Estado da Bahia SND – Serviço de Nutrição e Dietética SPU – Síndrome do primeiro uso SUS – Sistema Único de Saúde t – tonelada TC – tomografia computadorizada 25 TURI -The Massachusetts Toxics Use Reduction Institute UFF – Universidade Federal Fluminense UNCSD – United Nations Commission on Sustainable Development UNEP – United Nations Environment Programme UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas USEPA – United States Environmental Protection Agency USP – Universidade de São Paulo WBCSD – Word Business Council for Sustainable Development WHO – World Health Organization 26 SUMÁRIO 1. 1.1 1.2 INTRODUÇÃO ................................................................................................... Objetivos ............................................................................................................. Estrutura do Trabalho ......................................................................................... 17 18 18 2. 2.1 2.2 QUADRO TEÓRICO .......................................................................................... A Estratégia de Fim de Tubo .............................................................................. Produção Mais Limpa ......................................................................................... 21 22 23 3. 3.1 3.2 3.3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................... Antecedentes Históricos ..................................................................................... O Setor de Prestação de Serviços ..................................................................... O Hospital: Evoluindo do Enfoque Fim de Tubo para P+L ................................ 28 28 29 31 4. 4.1 4.2 4.3 MÉTODOS ......................................................................................................... População e Área de Estudo .............................................................................. Fontes e Coleta de Dados .................................................................................. Análise dos Dados .............................................................................................. 34 34 35 39 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................... 41 5.1 ATIVIDADES FIM ............................................................................................... 41 5.1.1 5.1.1.1 5.1.1.2 5.1.1.3 5.1.1.4 5.1.1.5 5.1.1.6 5.1.1.7 5.1.1.8 ATIVIDADES DE TERAPIA ................................................................................ Unidade de Internação Geral ............................................................................. Unidade de Tratamento Intensivo ...................................................................... Serviços de Urgência e Emergência .................................................................. Centro Cirúrgico ................................................................................................. Serviço de Anestesiologia .................................................................................. Diálise ................................................................................................................. Unidade de Radioterapia .................................................................................... Unidade Hemoterápica ....................................................................................... 41 41 43 45 47 49 51 54 57 5.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.2.3 5.1.2.3.1 5.1.2.3.2 5.1.2.3.3 5.1.2.3.4 ATIVIDADES DE APOIO AO DIAGNÓSTICO ................................................... Laboratório de Análises Clínicas ........................................................................ Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia ......................................... Serviços de Apoio ao Diagnóstico por Imagem ................................................. Radiologia Convencional .................................................................................... Tomografia Computadorizada – TC ................................................................... Medicina Nuclear ................................................................................................ Serviço de Hemodinâmica .................................................................................. 60 60 66 71 71 75 76 78 5.1.3 5.1.3.1 5.1.3.2 5.1.3.2.1 5.1.3.2.2 5.1.3.2.3 5.1.3.2.4 5.1.3.3 5.1.3.4 5.1.3.5 5.1.3.5.1 ATIVIDADES DE APOIO TÉCNICO ................................................................... Comissão de Farmácia e Terapêutica ................................................................ Comissão de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares .................... Artigos perfurocortantes .................................................................................... Artigos de PVC ................................................................................................... Artigos médico-hospialares contendo mercúrio ................................................. Artigos de Uso Único x Artigos Reprocessáveis ................................................ Serviço de Controle de Infecção Hospitalar ....................................................... Central de Material Esterilizado – CME .............................................................. Farmácia Hospitalar ........................................................................................... Seleção, Controle, Armazenamento e Distribuição de Medicamentos e Produtos Afins .................................................................................................... 80 80 81 82 84 86 89 91 94 100 101 27 5.1.3.5.2 5.1.3.6 Manipulação de Drogas Quimioterápicas ........................................................... Serviço de Nutrição e Dietética – SND ............................................................... 105 111 5.2 ATIVIDADES DE APOIO ADMINISTRATIVO E LOGÍSTICO ............................ 116 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.3.1 5.2.3.2 116 120 121 122 5.2.3.3 5.2.3.4 5.2.3.5 5.2.3.6 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.6.1 5.2.6.2 5.2.7 Setor de Compras .............................................................................................. Almoxarifado ....................................................................................................... Setor de Manutenção ......................................................................................... Manutenção Predial ............................................................................................ Manutenção de equipamentos de saúde assistenciais, de apoio, de infraestrutura e gerais, mobiliário e utensílios ........................................................... Sistema de Abastecimento de Água .................................................................. Sistema Gerador de Vapor ................................................................................. Sistema de Esgotamento Sanitário .................................................................... Sistema de Suprimento Energético .................................................................... Escritórios administrativos, Central Telefônica e Serviço de Mecanografia ....... Processamento de Roupas ................................................................................ Serviço de Higienização ..................................................................................... Gerenciamento dos Resíduos Sólidos ............................................................... Serviço de Controle de Pragas ........................................................................... Serviço de Transporte ........................................................................................ 123 129 134 136 139 146 148 152 155 164 166 6. 6.1 6.2 CONCLUSÃO ..................................................................................................... Conclusões ......................................................................................................... Recomendações ................................................................................................. 169 169 179 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 183 GLOSSÁRIO .................................................................................................................. 197 APÊNDICE A APÊNDICE B APÊNDICE C Roteiro de Entrevista – Unidade de Internação Geral ............................. Meia Vida de alguns radionuclídeos utilizados em Medicina Nuclear ..... Relação dos principais gases medicinais e seus empregos .................... 199 200 201 ANEXO Relação das drogas quimioterápicas passíveis de tratamento por métodos químicos .................................................................................... 202 17 1. INTRODUÇÃO Tradicionalmente, problemas ambientais relacionados a hospitais são focalizados quase exclusivamente na perspectiva das interferências negativas internas provenientes do ambiente externo. A Figura 1, representa com propriedade esta preocupação, por meio de ilustração feita em 1828, mostrando como o Hospital de Chelsea, em Londres, sofria com a influência do esgoto da cidade (2), cujo corpo receptor era utilizado para a captação da água a ser consumida (1). Verificase também o problema de poluição atmosférica causada pela atividade desenvolvida em fábrica vizinha ao hospital, cuja pluma de gases era direcionada para a referida casa de saúde (3) (FERNANDES e outros, 2000). Figura 1 - Ilustração feita em 1828 mostrando que o Hospital Chelsea (Londres) utilizava água (1) contaminada pelo esgoto da cidade (2), além de sofrer poluição aérea vinda de uma fábrica (3). Fonte: adaptado de Fernandes e outros (2000, p.81) No entanto, o desenvolvimento das atividades hospitalares fim, em que pese a sua importância para a vida humana e melhoria da qualidade de vida, como também das atividades de apoio, podem causar inúmeros impactos negativos, sejam os diretamente associados à sua execução, sejam aqueles à montante e à jusante do hospital, resultando em conseqüências negativas para a saúde e para o meio ambiente (USEPA; DAVIES e LOWE, 1990, 1999). As respostas que vêm sendo dadas aos problemas ambientais, em geral, assentam-se no paradigma de fim de tubo, que consiste na concepção de que todo processo de produção gera resíduos, e que estes serão tratados a posteriori (KIPERSTOCK, 2000). Ao contrário, a proposta 18 de Produção Mais Limpa (P+L) baseando-se em princípios voltados para a sustentabilidade econômico-social e ambiental dos empreendimentos produtivos e das atividades prestadoras de serviços, priorizam ações preventivas pela eliminação ou minimização de perdas ainda na fonte geradora. Isto resulta em melhor desempenho ambiental, contribuindo positivamente, para a sobrevivência do “negócio”, tornando-o mais competitivo e viável (WBCSD, UNEP, 1997). 1.1 Objetivos É inegável que o desenvolvimento das ciências ambientais vem produzindo um grande impacto sobre as políticas de proteção ambiental, e também reduzindo o impacto de intervenções desastrosas sobre o ambiente. Baseando-se na importância do conhecimento para o aprimoramento das políticas e o seu potencial para a modificação da realidade é que se torna necessário estudar os impactos ambientais que podem se originar dos estabelecimentos hospitalares. Assim, este estudo pretende contribuir para a ampliação deste conhecimento, especificamente dentro da perspectiva de disseminação da estratégia de P+L para estas unidades de prestação de serviço, contribuindo para a melhoria do desempenho ambiental por parte dos hospitais, avaliando-se as suas atividades na perspectiva da estratégia de P+L. Como objetivos específicos relacionam-se: Identificar, selecionar e sistematizar as atividades desenvolvidas em um hospital, sob o ponto de vista dos impactos ambientais e de riscos à saúde ocupacional e coletiva; Descrever de forma sucinta as atividades selecionadas, destacando o uso de insumos, em especial de produtos químicos, da água, de energia elétrica e de combustíveis de fontes não renováveis; Identificar os prováveis impactos ambientais e riscos à saúde ocupacional e coletiva gerados nas atividades selecionadas; Identificar oportunidades baseadas em Produção Mais Limpa aplicáveis às atividades selecionadas. 1.2 Estrutura do Trabalho Apresenta-se aqui a sua estrutura identificando e descrevendo sucintamente o conteúdo de cada um dos capítulos. Inicialmente, no primeiro capítulo “Introdução”, apresenta-se o problema de investigação, contextualizando-o e relacionando-o aos objetivos. 19 O segundo capítulo “Quadro Teórico", trata da revisão teórica sobre Produção Mais Limpa, iniciando-se com um breve histórico sobre a problemática ambiental, o reconhecimento da limitação da capacidade de suporte do planeta Terra e a possibilidade de compatibilização entre o desenvolvimento humano e a proteção ambiental. Descreve sucintamente as estratégias de fim de tubo e de Produção Mais Limpa apresentando suas principais características e diferenças. É também introduzido o conceito de Análise de Ciclo de Vida como uma importante ferramenta de avaliação integrada de efeitos ambientais associados a produtos, processos e serviços. O terceiro capítulo, “Revisão Bibliográfica”, relaciona os marcos históricos que influenciaram no deslocamento do foco de fim-de-tubo para abordagens de Produção Mais Limpa. Ainda neste capítulo, o setor de prestação de serviços é apresentado sob o enfoque de Produção Mais Limpa, conceitua-se o hospital, partindo de uma abordagem tradicional e a sua inserção no conceito de promoção da saúde. Promove-se uma análise sob a perspectiva de Produção Mais Limpa, identificando o uso de insumos e possíveis impactos ambientais e à saúde associados, também à montante e jusante, que não são tradicionalmente considerados. No quarto capítulo intitulado "Métodos" é descrita a metodologia adotada para o desenvolvimento do trabalho, a exemplo da definição das fontes para obtenção de dados e os critérios para a identificação das atividades hospitalares de interesse para o trabalho. No quinto capítulo “Resultados e Discussão”, são descritas as atividades de maior relevância quanto ao uso de produtos químicos, em especial dos perigosos, de água, de energia elétrica, pelo grande consumo de insumos, pelos impactos ambientais ocasionados e riscos à saúde ocupacional e coletiva, pela quantidade de resíduos gerada e/ou pelas suas características que lhes conferem periculosidade e pela execução de práticas que conduzem ao desperdício dos diversos recursos. Também são descritas as atividades tomadoras de decisão no tocante ao processo de seleção dos insumos, produtos e artigos médico-hospitalares e não médicos e são relacionados os fatores capazes de ocasionar riscos ocupacionais, para a saúde coletiva e danos ao ambiente, incluindo as repercussões extra-muros. Ainda neste capítulo relaciona-se propostas baseadas em P+L. Registra-se entretanto que devido ao caráter exploratório do trabalho, não foi possível o aprofundamento de todos os assuntos abordados, não sendo tratadas, de uma maneira geral, questões relativas aos procedimentos médicos ou inovações tecnológicas específicas da área médica. Neste capítulo foi seguida a seguinte estrutura: a) definição e descrição sucinta da atividade, identificação e discussão do uso de artigos, materiais, produtos e insumos de relevância ambiental, discussão dos impactos ambientais e à saúde ocupacional e/ou coletiva passíveis de ocorrência e suas conseqüências, apresentando-se no final deste capítulo, figura constando os 20 resultados obtidos; b) registro das observações pertinentes efetuadas na atividade do hospital selecionado; e c) discussão e apresentação de propostas de P+L para cada atividade. No sexto e último capítulo, “Conclusões e Recomendações” apresentam-se as conclusões do trabalho incluindo aquelas obtidas na pesquisa de campo e recomendações a serem consideradas pelos hospitais, órgãos governamentais e outras instituições relacionadas com a questão, bem como sugestões para futuros trabalhos. Este trabalho norteou-se na busca do ponto de equilíbrio entre os aspectos de segurança dos procedimentos, financeiros, ambientais e de saúde ocupacional e coletiva. Toda medida visando a aplicação de estratégias de P+L em um hospital, seja por mudança comportamental ou que implique em investimentos financeiros, não deve aumentar os riscos à saúde do paciente, da comunidade e dos trabalhadores, pois tal postura significaria um retrocesso inadmissível. O objetivo maior, no caso dos hospitais, é a garantia da realização de procedimentos cada vez mais confiáveis e que promovam a melhoria da saúde dos seus pacientes e a qualidade de vida da comunidade na qual estejam inseridos. Espera-se que este trabalho contribua para que ocorra uma maior interação entre as distintas áreas do conhecimento humano e que ainda caminham sob modelos segmentados, por vezes baseados em paradigmas equivocados, ultrapassados e de idéias pré-concebidas. A proposta é de revisão de pontos de vista existentes, olhando-os agora sob um enfoque mais amplo, permitindo desta maneira uma melhoria gradual e real do nosso ambiente. 21 2. QUADRO TEÓRICO Apesar do ambiente natural ser a base de sustentação da vida humana sobre a Terra, o relacionamento do homem com este ambiente tem resultado em um verdadeiro desastre ao longo da história da humanidade (CMMAD, 1988). Isto decorre do homem ter adotado uma concepção equivocada de que é dono deste ambiente, podendo utilizar os seus recursos de forma ilimitada, adotando um estilo de desenvolvimento ecologicamente predatório, socialmente perverso e politicamente injusto (CIMA, 1991, p.13). A conscientização da sociedade sobre este processo vem se consolidando, especialmente ao se reconhecer que o planeta tem uma capacidade de sustentação limitada, sendo portanto necessária a busca de uma compatibilização entre a demanda humana e a capacidade dos recursos naturais, em uma escala ecologicamente sustentável (MAY, 1995). Fatores diversos, porém interrelacionados, tais como as altas taxas de crescimento populacional, o impulso do desenvolvimento tecnológico, a produção em grande escala (a partir da Revolução Industrial), a síntese de novos produtos químicos biopersistentes, os padrões de consumo insustentáveis determinaram danos na natureza, não mais recuperáveis (BURSZTYN, 1993). De acordo com Marinho (2001), embora existam divergências na quantificação dos danos ambientais ocorridos nas três últimas décadas do século XX, é consenso que é insustentável a manutenção dos padrões atuais de consumo e produção, impondo a necessidade de se buscar novos procedimentos que “desfaçam a associação histórica entre desenvolvimento e aumento proporcional da poluição e que assim, reconhecendo os limites do ecossistema, assegurem a continuidade daquele”. Estas afirmativas estão de acordo com Bursztyn (1993, p.31) para quem “a verdadeira escolha não é entre desenvolvimento e meio ambiente, mas entre formas de desenvolvimento sensíveis ao meio ambiente e formas insensíveis ao mesmo”. Historicamente, os procedimentos adotados para minimizar os impactos no ambiente natural foram baseados na diluição dos contaminantes, evoluindo para a fixação de padrões de lançamento de resíduos e de emissões, e posteriormente para a retenção e confinamento dos resíduos e o seu tratamento, baseando-se na estratégia conhecida como controle da poluição ou fim de tubo (SHEN, 1995). 22 2.1 A Estratégia de Fim de Tubo Esta estratégia vem sendo empregada tradicionalmente para o controle da poluição e assenta-se sobre o conceito de controle da poluição ou de fim de tubo, que considera que a geração de resíduos é inerente a qualquer processo produtivo, sendo possível apenas o seu tratamento e/ou posterior descarte no meio ambiente (CHRISTIE, ROLFE e LEGARD; MARINHO, 1995, 2001). Os processos baseados no controle da poluição se caracterizam pela “grande demanda dos recursos naturais e grande devolução de resíduos, apenas atenuado por cuidados nos procedimentos de descarte que requerem processos posteriores de tratamento e disposição. Efetivamente, a geração de resíduos representa desperdícios e/ou ineficiência do processo empregado ou da atividade desenvolvida. As matérias-primas não convertidas em produtos, transformam-se em resíduos, agregando custos ao processo em decorrência da necessidade de promover-se o seu adequado gerenciamento além daqueles associados ao cumprimento de exigências legais. Caso os resíduos apresentem periculosidade estes custos serão potencializados, bem como os riscos à saúde humana e ao meio ambiente (SHEN; MARINHO, 1995, 2001). Um processo produtivo baseado na estratégia de controle da poluição caracteriza-se por um fluxo linear (V. Figura 2), ocorrendo baixas taxas de reuso e de reciclagem dos resíduos gerados, que também podem inexistir. Estes resíduos são posteriormente dispostos sob distintas formas no ambiente, freqüentemente sem a sua reincorporação, provocando impactos negativos de magnitudes variadas. Reconhece-se que o controle da poluição, sem dúvida, vem melhorando a qualidade ambiental, no sentido de impedir o aumento dos níveis de degradação ambiental, no entanto, falha em não eliminar verdadeiramente a poluição, ocorrendo ainda a geração de outros resíduos (lôdos, pó etc.) resultantes dos seus processos de tratamento, que requerem novas abordagens de maneira a não criar poluição secundária. Em outras situações, transfere-se apenas a poluição de um local para outro, criando a ilusão de que se resolveu efetivamente o problema (SHEN, 1995). 23 Processos de Produção Perda de material e energia Consumo do produto Resíduo Captura da poluição Disposição Resíduo Disposição Resíduo Figura 2 – Estratégia de Fim de Tubo – Controle da Poluição Fonte: Christie (1995) apud Christie, Rolfe e Legard (1995) Marinho (2001) aponta os principais fatores responsáveis pelas deficiências da estratégia de fim de tubo: É crescente a produção de compostos químicos sintéticos e conseqüentemente geram-se resíduos, muitos dos quais biopersistentes, não existindo ciclos naturais de degradação ou que requerem para tal, centenas de anos; Há a possibilidade de manutenção dos impactos e dos riscos, uma vez que os resíduos muitas vezes não são eliminados, sendo apenas confinados, transferidos ou dispostos no ambiente; Há uma ausência de estudos que avaliem os limites de bioconversão dos resíduos nos ambientes em que são dispostos ou lançados: ar, solo, rios, mares; Persiste ainda a comercialização de lixo industrial e a transferência de produtos perigosos entre regiões e países, apesar de existir convenção internacional para coibir tais práticas; A demanda das matérias-primas continua crescente, apesar do conhecimento da possibilidade de ocorrer a sua exaustão; A proteção ambiental ainda é vista por muitas empresas, como um fator responsável pelo aumento dos custos financeiros, capaz de interferir negativamente na competitividade; Muitos dos custos alocados para o gerenciamento dos resíduos, e aqueles decorrentes de serviços de remediação, da degradação ambiental e da perda da produtividade, são arcados pela sociedade como um todo. 2.2 Produção Mais Limpa (P+L) A estratégia de Produção mais Limpa foi introduzida pelo Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA), em 1989, apresentando atualmente a seguinte definição: “é a aplicação contínua de uma estratégia ambiental preventiva integrada, aplicada aos processos, produtos e serviços, para aumentar a eco-eficiência e reduzir os riscos para os seres humanos e ao ambiente. Aplica-se a: 24 Processos de produção: conservação de matéria prima e energia, eliminação de matérias primas tóxicas e redução da quantidade e toxicidade de todos os resíduos e emissões; Produtos: redução dos impactos negativos ao longo do ciclo de vida do produto, desde a extração das matérias primas até a disposição final; Serviços: incorporação dos conceitos ambientais no projeto e na distribuição dos serviços. Além disso, a P+L prevê também a mudança de padrões comportamentais, a gestão ambiental responsável, a criação de políticas nacionais orientadas para o meio ambiente, a avaliação de alternativas tecnológicas e a inclusão de condicionantes ambientais em todas as etapas do processo ou serviço (WBCSD e UNEP, 1997). Acrescenta-se que a P+L tem como propósito a minimização dos resíduos, a redução do uso de matérias-primas e insumos, utilizando-os de forma racional, a maximização da eficiência energética e a minimização dos impactos ambientais ao longo de todas as etapas do processo produtivo e de consumo do produto (CHRISTIE, ROLFE e LEGARD, 1995). Percebe-se que a expressão chave é “controle na fonte” por entender-se que ações baseadas no conceito de prevenção da poluição verdadeiramente ocorrem quando focadas nos pontos potencialmente geradores de resíduos. Em um processo que adota estratégias de Produção Mais Limpa, o objetivo primordial é a “geração zero de resíduos” buscando caminhos para reduzir a geração de resíduos tanto quanto possível. Devem ser priorizados os fluxos de matéria e energia que operem em circuitos fechados por meio de altas taxas de reuso e de reciclagem interna, seguindo-se da reciclagem externa, tratamento e disposição final (LUNDQUIST e SNYDER, 1999). A Figura 3 representa esta linha de raciocínio, que se fundamenta na seguinte ordem hierárquica, relativa ao gerenciamento dos resíduos: redução na fonte, reuso, reciclagem, tratamento e disposição final. Entende-se que reduzir a geração não implica apenas em minimizar volume, mas também em minimizar a toxicidade do resíduo, resultando em inúmeros benefícios sob o ponto de vista ambiental, da saúde humana e de segurança do trabalho, além da incontestável redução dos custos (LAGREGA, BUCKINGHAM e EVANS; KIPERSTOK, 1994, 1999). Na figura a seguir, as intervenções técnicas de proteção ambiental são ordenadas nesta hierarquia, permitindo fácil compreensão das diferenças entre estratégias de P+L e de fim de tubo. 25 TÉCNICAS PARA REDUÇÃO DA POLUIÇÃO ORDEM DE APLICAÇÃO PRIMEIRO NO FIM DESEJÁVEL DO PONTO DE VISTA AMBIENTAL ALTAMENTE REDUÇÃO NA FONTE MUDANÇAS NO PRODUTO RECICLAGEM INTERNA E EXTERNA CONTROLE NA FONTE Substituição do produto Conservação do produto Alterações na composição do produto MUDANÇA NOS INSUMOS Purificação de materiais Substituição de materiais POUCO REGENERAÇÃO E REUSO Retorno ao processo original Substituto da matéria prima para outro processo MUDANÇAS NA TECNOLOGIA BOAS PRÁTICAS OPERACIONAIS Mudanças no processo Mudanças no equipamento, na tubulação ou layout Maior automação Mudanças nas condições operacionais Procedimentos apropriados Prevenção de perdas Práticas gerenciais Segregação de correntes de resíduos Melhorias no manuseio dos materiais Programação da produção Prevenção RECUPERAÇÃO Processamento para recuperação de material Processamento como subproduto TRATAMENTO DE RESÍDUOS SEPARAÇÃO E CONCENTRAÇÃO DE RESÍDUOS BOLSA DE RESÍDUOS RECUPERAÇÃO DE ENERGIA OU MATERIAL INCINERAÇÃO DISPOSIÇÃO FINAL Fim de Tubo Figura 3 –Tecnologia para redução da poluição Fonte: Kiperstok (1999), adaptado de La Grega, Buckingham e Evans (1994) Observa-se na figura anterior, que a prioridade é a adoção das estratégias localizadas à esquerda e acima, por meio de redução na fonte. À medida que se vai deslocando para a direita e para baixo as estratégias vão se deslocando para o enfoque fim de tubo, situação em que se enquadram os resíduos que não puderam ser evitados, devendo, nesta situação, ser priorizada a sua reincorporação no próprio processo. Na impossibilidade dos resíduos serem reutilizados ou reciclados internamente, o reuso e a reciclagem externa e a recuperação de alguns componentes ou de energia deverão ser adotados ao invés da sua simples disposição no ambiente (KIPERSTOK, 1999). Registra-se que, pela estratégia de P+L, os resíduos gerados são de alguma forma reincorporados, em taxas variáveis, e não simplesmente dispostos ou lançados no ambiente, buscando-se sempre, nas distintas situações, formas não impactantes ou cujo impacto seja consideravelmente minimizado. A expressão de Ehrlich, também conhecida como Equação Mestra do Impacto Ambiental (Eq. 1) e elaborada durante a década de 70, sintetiza os fatores mais importantes na determinação do grau 26 de impacto ambiental global, que seria o produto dos seguintes fatores: população, que significa o número de habitantes, renda per capita que representa a capacidade de consumo, e o impacto ambiental específico por unidade de produto consumido. Este último fator representaria “a qualidade ambiental da tecnologia empregada, não apenas na produção do mesmo, mas ao longo de todo o seu ciclo de vida” (KIPERSTOK; KIPERSTOK E MARINHO, 1999, 2001, p.8). Impacto Ambiental = (população) x (Renda per capita) x (Impacto ambiental/unidade de produção) (Eq. 1) Graedel e Allenby (1998) ao analisarem esta equação concluíram que os dois primeiros fatores são de difícil previsão, embora venham apresentando uma tendência de crescimento de cerca de 10 vezes, o que pode se estender nos próximos 50 anos (também conhecido como fator 10). Isto implica que, para se manter os atuais níveis de impacto ambiental global, o terceiro fator da equação, é o único capaz, a curto prazo, de ser reduzido a um décimo dos valores atuais. Neste contexto, inovações tecnológicas e mudanças comportamentais abrangentes, evidenciam cada vez mais a relevância de abordagens de P+L (KIPERSTOK e MARINHO, 2001). Outro aspecto relevante de abordagem pela estratégia de P+L é a avaliação dos efeitos ambientais negativos, causados também à montante e à jusante do produto, processo ou atividade, adotandose o conceito de Análise de Ciclo de Vida (ACV). De acordo com a definição da Sociedade para a Toxicologia e Química Ambiental (SETAC) que vem desenvolvendo este conceito, a ACV consiste em um processo objetivo para avaliar as cargas ambientais associadas a um produto, processo ou atividade, pela identificação e quantificação da energia e materiais usados e os resíduos emitidos no ambiente, de forma a avaliar seus impactos no ambiente, identificando e avaliando a implementação de oportunidades que resultem em melhorias ambientais. Esta análise contempla todo o ciclo de vida do produto, processo ou atividade, incluindo as etapas de extração e processamento das matérias-primas, a fabricação, o transporte, a distribuição, o uso e reuso, a manutenção, reciclagem e disposição final (USEPA; SHEN, 1993, 1995). A partir desta definição, constata-se a ampliação do número de atores envolvidos, direta e indiretamente, aumentando conseqüentemente as interações e a sua complexidade, o que remete qualquer que seja o empreendimento, a um mais alto patamar de responsabilidade social (CHRISTIE, ROLFE e LEGARD, 1995). 27 A Figura 4 exemplifica a ACV de produtos e materiais de construção, ressaltando os principais aspectos a serem considerados em cada etapa do ciclo de vida deste processo. Observa-se a abrangência do estudo, o que usualmente não é considerado em planejamentos convencionais. As variáveis a serem estudadas em cada etapa contemplam aspectos ambientais e de saúde ocupacional e coletiva, diferenciando dos estudos tradicionais que priorizam quase que exclusivamente a análise econômica. Figura 4 – Análise de Ciclo de Vida de Produtos e Materiais de Construção Fonte: HEALTH CARE WITHOUT HARM (2000) 28 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.1 Antecedentes Históricos Já a partir da década de 70, mudanças gradativas no enfoque da questão ambiental ocorreram. Realizou-se, em 1972, a Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente Humano, em Estocolmo, quando foi ressaltada a preocupação dos efeitos negativos da ação humana sobre o ambiente e se tornou visível o confronto entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, que assumiram posições totalmente diferenciadas sobre a questão ambiental. Destacaram-se também nessa década, a apresentação no Primeiro Seminário Europeu de Princípios e Criação de Tecnologia de Não-Resíduo, realizado em 1976, do programa elaborado e iniciado em 1975, pela empresa multinacional 3M, denominado 3P – Prevenção da Poluição se Paga, e a aprovação da Lei de Recuperação e Conservação dos Recursos Naturais (RCRA- Resources Conservation and Recovery Act), nos EUA (MAZON; MARINHO, 1992, 2001). Na década de 80, destaca-se a elaboração pela Comissão Mundial sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (CMMAD), do relatório intitulado "Nosso Futuro Comum", que consolidou o conceito de Desenvolvimento Sustentável, a criação do Escritório de Prevenção da Poluição pelo órgão americano de proteção ambiental - USEPA e a introdução dos conceitos de Produção Limpa, pela organização não governamental GREENPEACE, e o de Produção Mais Limpa pelo Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente - PNUMA (CMMAD; WBCSD e UNEP, 1988, 1997). A implementação do programa 3P na empresa 3M, nos EUA, no período de 1975 a 1989, e do projeto LANDSKRONA, iniciado em 1987, na Suécia, em 7 empresas, resultaram na redução da geração de resíduos industriais, na melhoria da qualidade do ambiente interno de trabalho, além da obtenção de significativa economia de recursos financeiros (PENEDA e VENTURA, 1996). Os anos 90 registraram a realização da Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (CNUMAD), no Rio de Janeiro-Brasil, que tinha como objetivos dentre outros, o estabelecimento de mecanismos para a transferência de tecnologias não poluentes para os países em desenvolvimento, e examinar estratégias nacionais e internacionais para a incorporação de critérios ambientais ao processo de desenvolvimento. Neste evento foram assinados cinco importantes documentos, a saber: a Declaração do Rio sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, a Agenda 21, Princípios para a Administração Sustentável das Florestas, a Convenção sobre Biodiversidade e a Convenção sobre Mudança de Clima (BAHIA, 1998). Nesta década, foi aprovada a Lei de Prevenção da Poluição nos EUA e marcou o surgimento de projetos de 29 Produção Mais Limpa em vários países da Europa, aplicados a indústrias têxtil, curtumes, papel, pesticidas etc., citando-se os projetos PRISMA e PROGRESS, na Holanda, o ECOPROFIT, na Áustria, o AIRE-CALDER e o CATALYST, ambos na Inglaterra e o PREPARE, que congrega mais de 20 países europeus em colaboração com instituições internacionais como o PNUMA e o UNCSD (PENEDA e VENTURA, 1996). Nos EUA, foram também desenvolvidos programas em distintos setores da indústria, aplicando-se as estratégias de P+L, a exemplo do Estudo INFORM, em 29 empresas do setor químico. Várias publicações foram feitas sobre estudos de casos/setor, constando valores de investimentos, período de retorno, taxas de redução de resíduos e de emissões, o que contribuiu para a disseminação desta estratégia (PENEDA e VENTURA, 1996). A constatação de que efeitos ambientais negativos ocorrem em todas as etapas do ciclo de vida de um dado produto, processo ou atividade, começando com a extração das matérias-primas e prosseguindo durante a fabricação dos produtos finais, no seu consumo e na etapa de pósconsumo, quando os resíduos sofrem alguma forma de tratamento e/ou disposição no ambiente, conduziram ao desenvolvimento e consolidação, nos anos 90, do conceito denominado Análise de Ciclo de Vida (ACV) ou análise do “berço ao túmulo”. Esta constituí-se em uma importante ferramenta de avaliação ambiental, fornecendo valiosos subsídios para a adoção de medidas baseadas em P+L (USEPA, 1993). Também na década de 90, vários centros de Produção Mais Limpa foram instalados em países em desenvolvimento, inclusive no Brasil, durante a primeira fase do Programa da UNIDO. Este programa tem como principais objetivos apoiar organizações locais na divulgação desta estratégia, promover a capacitação local, estabelecer redes de informação e desenvolver projetos de P+L (WBCSD,UNEP, 1997). Marinho (2001) cita diversos autores que analisam o fato da estratégia de fim de tubo ainda prevalecer sobre a estratégia de P+L, embora sejam evidentes as vantagens, ambientais, econômicas e tecnológicas desta última, apontando como principais dificuldades para a sua consolidação, aquelas relativas à legislação e à organização e estratégia das empresas. 3. 2. O Setor de Prestação de Serviços Goedkoop e outros (1999, p.17) definem serviços como “ uma atividade ou trabalho feito por outros, freqüentemente em bases econômicas”, citando mais adiante uma definição do Profº Bullinger do Instituto Fraunhöfer-Alemanha “alguma coisa que você pode vender e que não é possível cair sobre os seus pés”. Incluem-se como atividades prestadoras de serviços, as agências 30 financeiras e empresas de seguros, de transporte, de comunicação, instituições governamentais e estabelecimentos prestadores de serviços de saúde (DAVIES e LOWE, 1999). Estes mesmos autores afirmam que atualmente a atenção de pesquisadores, em especial com ênfase nos aspectos ambientais, vem aumentando para o setor de prestação de serviços, devido à tendência que se delineia nos EUA, demais países desenvolvidos e também nos em desenvolvimento, da consolidação de uma sociedade pós-industrial, na qual é evidente o aumento da influência do setor terciário, que apresenta índices positivos de crescimento na economia. Como exemplo, informam que cerca de três quartos dos custos com saúde são pagos por programas governamentais ou seguros privados e que nos próximos 10 anos, está previsto o aumento destes, para quase o dobro, tendo como um dos principais fatores o aumento da média de vida da população. Tradicionalmente, os sistemas de controle ambiental têm centrado suas ações, sejam de fiscalização, estudos, planejamento e estabelecimento de políticas, nos setores primário e secundário da economia, a exemplo da agricultura, mineração e indústrias, exemplificando-se com o programa americano de Inventário de Emissões Tóxicas –TRI, que foi originalmente aplicado somente às indústrias. No desenvolvimento das atividades do setor terciário da economia são causados distintos impactos ambientais, também à montante e à jusante, embora na maioria das situações, apenas aqueles causados durante à execução dos seus serviços sejam considerados, inclusive pelos órgãos de controle ambiental, adotando-se as tradicionais medidas de fim de tubo, fundamentadas na aplicação de padrões de lançamento de emissões, seja na forma de concentrações de poluentes ou de cargas, ou na fixação de concentrações máximas admitidas nos corpos receptores ou ainda na exigência de alternativas de tratamento e/ou disposição final dos resíduos (DAVIES e LOWE; KIPERSTOK, 1999). Davies e Lowe (1999) relacionam os três tipos de influência na qualidade ambiental decorrente das atividades desenvolvidas pelo setor de prestação de serviços: 1º - Impactos diretos causados pelo desenvolvimento da atividade; 2º - Impactos à montante da atividade, em virtude da performance ambiental dos processos produtivos dos insumos necessários para o desenvolvimento da atividade; 31 3º - Impactos à jusante, medidos pelo nível de impactos ambientais e à saúde humana assim como pela influência do serviço sobre o comportamento e hábitos dos consumidores. Como exemplo cita-se o serviço de entrega de refeições em residências (delivery) que modificou o perfil dos componentes dos resíduos domiciliares, reduzindo o percentual de orgânicos e aumentando os de papel e papelão e principalmente de plástico. 3.3 O Hospital - Evoluindo do enfoque Fim de Tubo para P+L Dentre as atividades prestadoras de serviços, destacam-se as relacionadas à área de saúde, que englobam vários serviços, a saber: atendimento ambulatorial, atendimento imediato, urgência e emergência, internação, diagnóstico e terapia, ensino e pesquisa. Estas são realizadas nos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS), definidos como “qualquer edificação destinada à prestação de assistência à saúde à população, que demande o acesso de pacientes, em regime de internação ou não, qualquer que seja o seu nível de complexidade”. O objeto do presente trabalho focaliza exclusivamente hospitais, denominados como estabelecimentos de saúde capacitados à internação, que utilizam meios diagnósticos e terapêuticos, prestam assistência médica curativa e de reabilitação, podendo oferecer atividades voltadas para a prevenção, assistência ambulatorial, atendimento de urgência/emergência e de ensino/pesquisa (BRASIL, 2002). Além disso, envolve atividades fim e de apoio, associando tecnologia de ponta a métodos tradicionais de diagnóstico e de terapia. Teixeira (2001) afirma que o hospital é em um elemento de vital importância dentro de um modelo de assistência médica, baseado na incorporação de tecnologia de alta densidade de capital, centrado no cuidado individualizado e na hegemonia do enfoque biomédico. Conclui-se portanto que, quando o sistema de saúde é analisado sob o enfoque de P+L, o hospital é uma alternativa de fim de tubo, onde não são priorizadas as ações preventivas e da promoção da saúde. O marco histórico do movimento visando deslocar o foco da prevenção da doença para a promoção da saúde, ocorreu na década de 70, no Canadá, com a divulgação do Informe de Lalonde, que declarava que o estado de saúde era determinado por um conjunto de quatro fatores agrupáveis, sendo: a biologia humana, o ambiente, os estilos de vida e a organização da atenção à saúde. Este documento reconhecia que a maioria dos gastos financeiros e dos esforços da sociedade para melhorar a saúde, estavam concentrados na organização do cuidado médico, embora fossem identificadas como as principais causas de adoecimento, os três primeiros fatores anteriormente relacionados (CEDAPS, 2002). 32 Em 1996 foi realizada a I Conferência Internacional em Promoção da Saúde, em Ottawa, no Canadá, que reconheceu como pré-requisitos fundamentais para a saúde, a paz, a educação, a habitação, o poder aquisitivo, um ecossistema estável, a conservação dos recursos naturais e a equidade, concluindo-se que a promoção da saúde não se refere exclusivamente ao setor saúde e sim em uma atividade de enfoque intersetorial (CEDAPS, 2002). Neste evento foram aprovadas cinco estratégias-chave para a prática da promoção da saúde e o seu desenvolvimento (OPAS, 2001): Elaboração de políticas públicas saudáveis; Criação de ambientes saudáveis e de apoio; Fortalecimento de ações comunitárias; Desenvolvimento de habilidades pessoais; Reorientação dos serviços e sistemas de saúde. No referido documento são relacionadas formas de ação para a implementação destas estratégias, citando-se o desenvolvimento de comportamentos e estilos de vida saudáveis, a prática de esportes, exercícios e de atividade física, o apoio à implementação de modelos mais integrados de saúde comunitária, da família e das escolas, o apoio a programas de maternidade sem risco, a serviços de saúde mental, sexual e reprodutiva, de nutrição materno-infantil, de aleitamento ao peito e alimentos complementares, de cessação do uso de tabaco, a modelos de tratamento para abuso de álcool e drogas, a redes de apoio social para as famílias e as vítimas de maus-tratos, violência e negligência e a implantação de sistema de saneamento básico (OPAS, 2001). Neste contexto, o hospital assume uma nova dimensão, constituindo-se em um elemento integrante do sistema de promoção da saúde, que se caracteriza pela otimização e integração dos recursos disponibilizados na própria comunidade, pelo princípio da prevenção, pela formação e conscientização dos seus componentes e pelo estabelecimento de redes de cooperação, compatibilizando com alguns dos princípios básicos adotados pela estratégia de P+L. Desta forma, a análise sob o enfoque de P+L, do hospital visto no contexto do conceito de promoção da saúde, permitirá a identificação e eliminação de fatores, também à montante e à jusante, capazes de interferir negativamente na saúde ocupacional, coletiva e no meio ambiente, o que contribuirá portanto para a melhoria dos serviços e sistemas de promoção da saúde de uma comunidade. 33 Na Figura 5, o hospital é visualizado sob o enfoque de P+L, identificando-se os possíveis insumos usados e impactos negativos causados à montante, durante a execução das distintas atividades, fim e de apoio, e à jusante. HOSPITAL Energia Elétrica Água Artigos em plástico PVC Gases Medicinais e Industriais Tintas , solventes e colas Medicamentos Embalagens Materiais de Construção Combustíveis de fontes não renováveis Utilização de artigos de uso único, de água, combustíveis, energia e de produtos químicos Radiações ionizantes Ruído e geração de esgoto sanitário Resíduos radioativos, químicos e biológicos Entulhos de obras civis Geração de embalagens Poluição do ar interno e externo Riscos ocupacionais: biológicos, químicos, radioativos, físicos e ergométricos Riscos à coletividade: biológicos, químicos e radioativos Tratamento e disposição final dos resíduos sólidos e entulhos de obras civis Descarte de equipamentos médicos e de informática obsoletos Riscos para os trabalhadores externos e catadores Poluição da ar, solo, subsolo e recursos hídricos Figura 5 – Uso de recursos naturais, insumos, produtos e materiais e possíveis impactos negativos à saúde ocupacional, coletiva e ao ambiente, causados por hospitais, sob o enfoque de P+L. 34 4. MÉTODOS Este é um estudo observacional do tipo exploratório no qual se realiza uma avaliação ambiental de um ambiente hospitalar, sob o enfoque de P+L. Para tal, selecionou-se um estabelecimento hospitalar na cidade de Salvador, no qual se realizou tanto observações “in loco”, registrando-se descrições dos ambientes e processos, quanto entrevistas com pessoal técnico e administrativo para coleta de informações adicionais. Na análise, pretende-se confrontar estes processos com as propostas de P+L, identificando lacunas e oportunidades de intervenção. 4.1 População e Área de Estudo Inicialmente, todos os hospitais existentes em Salvador foram considerados como potencialmente elegíveis para a pesquisa. De modo a tornar exeqüível a coleta de dados, foi necessária a seleção de um deles, adotando-se os seguintes critérios para a escolha: a) realizar atendimento clínico geral e em especialidades médicas; b) desenvolver atividades de baixa, média e alta complexidade; e c) aceitação de participação na pesquisa. Aplicando-se estes critérios, foi selecionado um hospital designado neste trabalho como Hospital A. Em seguida, encaminhou-se correspondência à direção, informando-a sobre os propósitos e natureza da pesquisa e os procedimentos a ser realizados pelo pesquisador, dentre outras informações, solicitando-se a autorização para a investigação. Com a resposta positiva e a indicação de dois representantes do hospital para acompanhamento da pesquisa, um da área de Assistência à Saúde (enfermeira) e outro do Setor de Recursos Humanos (psicóloga), foi possível a organização de um cronograma de visitas. O Hospital A encontra-se localizado em área central da cidade do Salvador, com um perfil de ocupação predominantemente residencial de população de classe alta. Dispõe de 293 leitos destinados ao atendimento de emergência, urgência, internação geral e em regime intensivo, atendendo pacientes particulares, do Sistema Único de Saúde - SUS e conveniados. Realiza procedimentos diagnósticos e terapêuticos de alta complexidade e conta com um centro cirúrgico onde são efetuadas cerca de 25 intervenções cirúrgicas/dia. Baseando-se nas informações prestadas pelos representantes do hospital foi possível selecionar os profissionais para a realização das entrevistas e acompanhamento nas visitas feitas pela pesquisadora, responsável pelas atividades de observação. 35 4.2 Fontes e Coleta de Dados Os dados empregados neste estudo são primários, coletados pela autora deste trabalho. Constituise de dados de observação direta do ambiente, produzidos durante as visitas e por material fotográfico obtido das atividades realizadas no hospital selecionado. Além disso, informações complementares foram obtidas por meio de entrevistas abertas realizadas diretamente com os responsáveis técnicos de cada serviço. As entrevistas foram realizadas nos próprios locais de trabalho, preservando-se aqueles nos quais haviam pacientes em atendimento. Empregou-se um roteiro (V. Apêndice A) que era ligeiramente adaptado às especificidades dos diversos serviços. Optou-se pela não gravação das entrevistas de modo a permitir uma relação de maior confiança entre entrevistado e entrevistador. A comunicação interna com o pessoal entrevistado era realizada pelos representantes indicados, incluindo-se a informação sobre a necessidade eventual de realização de registro fotográfico. Estas visitas ocorreram com a presença de um responsável técnico de cada serviço, seguindo-se a seguinte seqüência de ações: a) explicação dos procedimentos realizados, pelo responsável técnico do serviço, permitindo-se uma explanação livre e anotando-se fluxogramas e informações não identificadas anteriormente no levantamento bibliográfico e que se mostraram, a princípio, relevantes para a pesquisa; e b) aplicação da entrevista pelo pesquisador. O pesquisador limitou a sua participação à observação e registro, não interferindo nos processos, mesmo quando detectava alguma irregularidade. A atividade de observação buscou: a) identificar as distintas atividades executadas no hospital selecionado e descreve-las com ênfase para os procedimentos realizados e possíveis impactos à saúde ocupacional, coletiva e ao ambiente; b) registrar o uso dos insumos, em especial de produtos químicos, água, energia elétrica, combustíveis de fontes não renováveis e os prováveis impactos associados; e c) registrar aplicações de estratégias de P+L adotadas. O processo de seleção das atividades objeto deste trabalho iniciou-se com a identificação das atividades desenvolvidas em um hospital, tomando-se como base as oito atribuições mais comumente desenvolvidas em estabelecimentos assistenciais de saúde conforme constante na Resolução-RDC nº 50/2002 e representadas na Figura 6 (BRASIL, 2002). Estas atribuições são classificadas como fim e de apoio e estão desdobradas em atividades e sub-atividades. 36 ◗ Figura 6 - Atribuições de estabelecimentos assistenciais de saúde Fonte: Brasil (2002) A seguir, apresenta-se a definição de cada atribuição acima relacionada: Atribuição 1 – Prestação de atendimento eletivo de promoção e assistência à saúde em regime ambulatorial e de hospital-dia: atenção à saúde incluindo atividades de promoção, prevenção, vigilância à saúde da comunidade e atendimento a pacientes externos de forma programada e continuada; Atribuição 2 - Prestação de atendimento imediato de assistência a saúde: atendimento a pacientes externos em situações de sofrimento, sem risco de vida (urgência) ou com risco de vida (emergência); 37 Atribuição 3 - Prestação de atendimento de assistência a saúde em regime de internação: atendimento a pacientes que necessitam de assistência direta programada por período superior a 24 horas (pacientes internos); Atribuição 4 - Prestação de atendimento de apoio ao diagnóstico e terapia: atendimento a pacientes internos e externos em ações de apoio direto ao reconhecimento e recuperação do estado da saúde ( contato direto); Atribuição 5 - Prestação de serviços de apoio técnico: atendimento direto a assistência à saúde em funções de apoio.(contato indireto); Atribuição 6 - Formação e desenvolvimento de recursos humanos e de pesquisa: atendimento direta ou indiretamente relacionado à atenção e assistência à saúde em funções de ensino e pesquisa; Atribuição 7 - Prestação de serviços de apoio à gestão e execução administrativa: atendimento ao estabelecimento em funções administrativas; Atribuição 8 - Prestação de serviços de apoio logístico: atendimento ao estabelecimento em funções de suporte operacional. Constatado o grande número de atividades com grau de complexidade variado, o que dificultaria a execução da pesquisa em tempo hábil, optou-se por selecioná-las, adotando-se os seguintes critérios: a) grande demanda dos insumos água, energia elétrica, combustíveis não renováveis e produtos químicos; b) uso de produtos químicos perigosos, tais como, mercúrio, óxido de etileno, formaldeído, glutaraldeído, solventes halogenados e drogas quimioterápicas; c) geração de resíduos perigosos; d) grande geração de resíduos sólidos, emissões gasosas e efluentes líquidos; e) execução de procedimentos insalubres; g) emprego de radiações ionizantes; e h) atividades tomadoras de decisão com relação ao uso de produtos químicos, de artigos de PVC, contendo mercúrio, de uso único, de medicamentos e outros. Estas atividades foram então agrupadas empregando-se os critérios de Davies e Lowe (1999) que classificam-nas em, fim e de apoio, sendo as primeiras, aquelas específicas desenvolvidas em um hospital e as de apoio, as comumente desenvolvidas em outros setores. Desta forma, foram selecionadas as seguintes atividades: 38 1 Atividades Fim Terapia: Setor de Internação Geral, Unidade de Tratamento Intensivo, Serviços de Urgência e Emergência, Centro Cirúrgico, Serviço de Anestesiologia, Diálise, Unidade de Radioterapia e Unidade Hemoterápica; Apoio ao Diagnóstico e Terapia: Laboratório de Patologia Clínica, Laboratório de Anatomia Patológica e de Citopatologia, Radiologia Convencional, Tomografia Computadorizada, Medicina Nuclear e Serviço de Hemodinâmica; Apoio Técnico: Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares, Serviço de Controle de Infecções Hospitalares, Central de Material Esterilizado, Farmácia Hospitalar e Serviço de Nutrição e Dietética; Atividades de Apoio Administrativo e Logístico: Setor de Compras, Almoxarifado, Setor de Manutenção, Escritórios Administrativos, Central Telefônica e Mecanografia, Processamento de Roupas, Higienização e Transporte. Foram adotadas as seguintes definições relativas à toda e qualquer forma de descarte no ambiente, de matéria ou energia residual, resultantes da execução das atividades hospitalares: emissões gasosas (no estado gasoso); efluentes líquidos (quando no estado líquido e viável para lançamento em rede de esgotamento sanitário ou em corpos de água); e resíduos sólidos, aqueles nos estados físicos sólido, semi-sólido e alguns líquidos, quando inviável seu lançamento em rede de esgotamento sanitário ou em corpos de água (ABNT, 1984). A classificação dos resíduos sólidos gerados em hospitais seguiu determinação da Resolução CONAMA nº 283 de 12 de junho de 2001, que no seu ANEXO I – 1 Registra-se que as atividades Central de Materiais e Esterilização (CME), Farmácia e o Serviço de Nutrição e Dietética (SND), incluindo lactário e o preparo de dietas parenteral e enteral e contempladas na Atribuição 5 - Apoio Técnico e classificadas como atividades de apoio pela Resolução - RDC nº 50/02, foram consideradas neste trabalho como atividades fim, por entender-se que desenvolvem atividades específicas em um hospital, distintas portanto daquelas comumente executadas em outros setores. 39 Classificação dos Resíduos Sólidos, os agrupa em: a) Grupo A – resíduos que apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio ambiente devido à presença de agentes biológicos; b) Grupo B - resíduos que apresentam risco potencial à saúde pública e ao meio ambiente devido às suas características químicas; c) Grupo C – rejeitos radioativos, segundo a Resolução CNEN-6.05 – Gerência de Rejeitos Radioativos em Instalações Radiativas; e d) Grupo D – resíduos comuns que não se enquadram nos grupos descritos anteriormente (BRASIL, 2001d). 4.3 Análise dos Dados A análise dos dados foi realizada confrontando o conteúdo do material registrado nas observações e entrevistas com as propostas de P+L, identificando três situações distintas na descrição das atividades e processos : 1ª situação – consistência com os procedimentos encontrados na revisão de literatura; 2ª situação - não consistência com esses procedimentos; e 3ª situação - novos procedimentos foram observados, não identificados na revisão bibliográfica. Adotou-se como orientação para esta confrontação, a diferenciação entre as estratégias de Fim de Tubo e a de Produção Mais Limpa, baseando-se em Lundquist e Snyder (1999, p.5) que sugerem um procedimento para diferenciá-las e que consiste na formulação das seguintes questões: 1º. A referida atividade elimina ou reduz o uso, a geração ou a liberação de produtos perigosos nos pontos de sua origem? Caso a resposta seja afirmativa, trata-se de prevenção da poluição ou de P+L; 2º. A referida atividade gerencia os resíduos depois de gerados? Caso a resposta seja afirmativa, a abordagem é ainda de controle da poluição ou de Fim de Tubo. Neste trabalho adequou-se as questões dos autores citados, formulando a seguinte pergunta, conforme apresentado na Figura 7: 40 A REFERIDA ATIVIDADE ELIMINA OU REDUZ O USO DE INSUMOS E A GERAÇÃO DE RESÍDUOS, AINDA NO PONTO DE ORIGEM? SIM NÃO P+L FIM DE TUBO Figura 7– Questionamento formulado na análise de dados para diferenciação entre estratégias de P+L e de Fim de Tubo adotadas nas atividades pesquisadas no Hospital A Fonte: Adaptado de Lundquist e Snyder (1999) 41 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO A coleta de dados foi concluída em cinco meses, no período de dezembro/2001 a abril/2002. Ao final, contabilizaram-se 50 visitas, 32 entrevistas e 94 registros fotográficos. Não se registraram recusas de entrevista nem houve problemas com o acesso da pesquisadora a nenhuma das dependências da unidade de estudo. Apresentam-se os resultados encontrados, juntamente com a discussão dos mesmos com o intuito de evitar fragmentação desnecessária ao raciocínio, especialmente dada a grande extensão do material. Algumas atividades não executadas no Hospital A foram descritas e comentadas, por entender-se que as mesmas apresentam aspectos ambientais e de saúde relevantes para a compreensão deste trabalho. 5. 1 - ATIVIDADES FIM 5.1.1 ATIVIDADES DE TERAPIA 5.1.1.1 Unidade de Internação Geral A unidade de internação destina-se à acomodação e assistência ao paciente por um período igual ou maior que 24 horas. A internação do paciente é justificada quando da realização de intervenções cirúrgicas e de alguns tratamentos terapêuticos e diagnósticos invasivos. Constitui-se de quartos individuais, enfermarias, quartos para isolamento de pacientes com doenças infectocontagiosas, postos de enfermagem, salas de espera, dentre outros (BRASIL, 2002). Procedimentos usualmente realizados nesta unidade são: transfusão sanguínea, administração de nutrição parenteral e de dietas enterais, administração de drogas quimioterápicas e de outros medicamentos, realização de curativos, fisioterapia, monitorização do paciente (freqüência cardíaca e respiratória, medição da pressão arterial e da temperatura corpórea), higienização do paciente, tricotomia, drenagem torácica e nebulização. A manipulação da nutrição parenteral e das drogas quimioterápicas é executada pela Farmácia Hospitalar, enquanto que a manipulação das dietas enterais é de responsabilidade do Serviço de Nutrição e Dietética – SND (BRASIL, 1997a, 2002). Foram identificados os seguintes aspectos relevantes com relação aos impactos ambientais e à saúde: a) os resíduos biológicos gerados e constituídos por secreções (fluidos corpóreos, como sangue, escarros e pus) eram coletados em frascos especiais e descartados na rede de esgotamento sanitário, sem pré-tratamento. Os frascos coletores eram reprocessados na Central de Material Esterilizado (CME); 42 b) gerava-se embalagens de medicamentos, de artigos e materiais médico-hospitalares com potencial de reutilização ou reciclagem, observando-se que as mesmas não eram segregadas, ocorrendo seu descarte em recipientes coletores de resíduos infectantes; c) predominava o uso de artigos de uso único, cujas embalagens, apesar de não contaminadas, eram descartadas em recipientes coletores de resíduos infectantes; d) consumia-se pilhas e baterias destinadas ao funcionamento de alguns equipamentos médicos como lanternas e laringoscópios e em bombas de infusão, respiradores, desfibrilador etc. quando em situações de falta de energia elétrica. Eram ainda utilizadas em relógios de parede e em controles remoto de TV e de aparelho de ar condicionado; e) um dos artigos médico-hospitalares mais consumido era o termômetro para medição da temperatura corpórea dos pacientes, sendo na sua totalidade de mercúrio. Em menor escala usavam-se termômetros em geladeiras, específicas para conservação de alguns medicamentos, também de mercúrio. Não existia procedimento especial para situações envolvendo a quebra dos termômetros de mercúrio. O metal liberado e os resíduos resultantes da limpeza do local eram descartados em recipientes de lixo comum. Os resíduos perfurocortantes que se encontravam contaminados por este metal eram depositados em caixa coletora específica para estes resíduos; f) os resíduos perfurocortantes, resultantes de cateterismos, da aplicação de medicamentos, transfusão sanguínea, tricotomia etc. sofriam segregação, ocorrendo seu descarte em caixas coletoras específicas e dispostas nas enfermarias e postos de enfermagem. Verificou-se que era respeitado o limite de preenchimento da sua capacidade. Informou-se que foi constatada a disposição de outros resíduos na caixa coletora de resíduos perfurocortantes, por parte dos pacientes, visitantes e/ou acompanhantes; g) predominava o uso de artigos e materiais médico-hospitalares de policloreto de vinila (PVC); h) quando os pacientes recebiam alta ou vinham a óbito, as doses unitárias dispensadas para as últimas 24 horas e não administradas, eram devolvidas à Farmácia, não sendo contabilizadas para o paciente. Somente os medicamentos em forma de solução, pomada ou creme eram entregues ao paciente ou à família, respectivamente, como medida de controle de infecção hospitalar (IH); i) nos casos em que os pacientes não podiam ser deslocados para a realização de exames radiológicos, estes eram realizados no próprio leito do paciente por meio de um aparelho transportável de raios X. As orientações para proteção contra radiações ionizantes consistiam na permanência no quarto apenas do paciente e do técnico de radiologia, este último devidamente protegido utilizando equipamentos de proteção individual apropriados. Caso o paciente estivesse instalado em enfermarias recomendava-se o uso de biombo ou anteparo móvel blindado, para proteção dos demais pacientes, adotando-se ainda as medidas de proteção ocupacional anteriormente mencionadas. 43 5.1.1.2 Unidade de Tratamento Intensivo De acordo com definição constante em Brasil (1998b) os serviços de tratamento intensivo destinam-se a atender pacientes graves e de risco que exijam assistência médica de enfermagem ininterruptas, além de contar com equipamentos e recursos humanos especializados. Pode ser composta pelos serviços de Unidade de Tratamento Intensivo-UTI, Unidade de Tratamento Semi-Intensivo (Semi UTI) e Serviço de Tratamento Intensivo Móvel. As UTI podem ser especializadas quando destinadas ao atendimento de alguma especialidade médica. Denomina-se Centro de Tratamento Intensivo-CTI, ao agrupamento, em uma mesma área física, de duas ou mais UTI e de Unidades de Tratamento Semi-Intensivo (BRASIL, 1998b). Devido à alta complexidade do serviço executado, deve estar diretamente interligada aos serviços de laboratório de patologia clínica, unidade hemoterápica, diálise, de apoio ao diagnóstico e centro cirúrgico. Conforme citado em Rodrigues e outros (1997, p.231) “a UTI tornou-se a unidade de maior complexidade dentro da estrutura assistencial hospitalar”, destacando-se o número crescente de equipamentos automatizados destinados à monitorização invasiva e não-invasiva do paciente. Em Brasil (1998b) é apresentada relação de equipamentos e materiais de presença obrigatória nas UTI. Muitos destes equipamentos têm sistemas de alarme sonoro e de chamadas que devem ser regulados de maneira que não incomodem os próprios pacientes e os trabalhadores. Os níveis de ruído não devem exceder os valores de 45dB2 durante o dia, de 40dB durante a noite e de 20dB durante a madrugada, ocorrendo registros de situações em que o nível de ruído chegou a atingir valores na faixa de 50-70dB (RODRIGUES e outros, 1997). Podem dispor de sistema de emergência que permite o seu funcionamento em caso de falta de energia elétrica, usando-se pilhas e baterias. A presença de pacientes graves, muitas vezes que sofreram intervenção cirúrgica e/ou que estão sendo monitorizados por meios invasivos criam condições favoráveis à ocorrência de infecções hospitalares. Fernandes e outros (2000, p.750) afirmam que “nas UTI encontramos uma associação de fatores propícios para a ocorrência de infecções hospitalares e de surtos”, indicando estudos que estimam que neste ambiente hospitalar ocorrem cerca de 25% do total das infecções hospitalares. Adiante acrescenta que como conseqüências de tais infecções, aumentam-se o tempo de ocupação de leitos especializados e a probabilidade do paciente vir a óbito, além de que outras vidas humanas podem ser perdidas devido a esta indisponibilidade de leitos em UTI. Como 2 dB – decibel. Unidade usada para medição da pressão sonora 44 outras conseqüências relaciona-se a demanda de procedimentos, a exemplo de exames laboratoriais, o uso de equipamentos e de medicamentos, implicando no aumento dos custos financeiros. Dentre as medidas de prevenção da infecção hospitalar destaca-se a utilização crescente de artigos e materiais de uso único, que incrementam a geração de resíduos sólidos, em especial dos resíduos classificados como biológicos e comuns agregando custos para o seu adequado gerenciamento. Fernandes e outros (2000) questionam ainda, dentro da questão da prevenção da infecção hospitalar, sobre a necessidade, por exemplo, do uso de gorros e propé, concluindo que pouca influência estas medidas terão na prevenção de infecção hospitalar, quando comparada com a lavagem das mãos. Após análise, concluem que “a lavagem das mãos é considerada uma das medidas mais importantes para o controle de infecção em UTI” (p. 755), além de certamente ter um custo muito menor quando comparada aos custos associados dentre outros, ao consumo de insumos, de energia elétrica e de energia humana despendidos no processo de lavagem dos gorros e propé. Na UTI, o aspecto arquitetônico merece destaque ao projetar instalações físicas que facilitem a execução de procedimentos rotineiros e de caráter emergencial e que contribuam para a prevenção de infecções hospitalares (RODRIGUES e outros,1997). Deve também criar um ambiente mais saudável, tanto para os pacientes como para os profissionais, freqüentemente envolvidos em situações estressantes e de grande desgaste físico. Fernandes e outros (2000, p.755) comentam “notamos, recentemente, uma tendência de tornar a UTI um local mais agradável para usuários e funcionários, através de cores leves, figuras ou vistas bonitas, espaços amplos, música tranqüilizadora”. Na Portaria nº 466 de 4 de junho de 1998, do Ministério da Saúde, consta a obrigatoriedade de que as áreas onde estão instalados os leitos das UTI, disponham de iluminação natural (BRASIL, 1998b). Esta medida, além de minimizar os efeitos negativos detectados em alguns pacientes internados por longos períodos em UTI, contribui para a economia de energia usada na iluminação artificial. Verificou-se na UTI e SEMI-UTI visitadas: a) como medidas de prevenção de infecção hospitalar ocorria a troca de curativos a cada 24h e o descarte a cada 48h, das soluções individuais de cabeceira, tais como éter, álcool, água oxigenada e sabão líquido usadas em curativos, mesmo que não usadas. Estes produtos eram descartados diretamente na rede de esgotamento sanitário; b) fora abolido o uso de propé por se constatar a sua ineficiência no processo de prevenção de infecção hospitalar; 45 c) uso de pilhas e baterias em laringoscópios, em lanternas, em aparelho glicosímetro, em marcapasso transvenoso, na máquina de bombeamento de gás Hélio, nas bombas infusoras, em relógios de parede e em máquinas calculadoras; d) uso intensivo de artigos e de equipamentos de proteção individual (EPI) de uso único, que eram descartados em recipientes coletores de resíduos biológicos; e) predominava o uso de artigos e materiais em policloreto de vinila (PVC); f) geração de embalagens de plástico, papel e papelão não contaminadas que eram descartadas junto com os resíduos biológicos ou comuns; g) gerava-se como resíduos perfurocortantes agulhas, lâminas de barbear usadas em tricotomia e embalagens de vidro de medicamentos; h) a realização de exames radiológicos em pacientes impossibilitados de serem removidos para o serviço de Radiologia era realizada com aparelho transportável de raios X. Exigia-se no momento da realização do exame, apenas a presença do técnico de radiologia devidamente protegido com equipamentos de proteção individual (EPI) e a utilização de anteparos blindados, para a proteção dos demais pacientes e profissionais. Caso fosse necessária a presença de outros profissionais, estes deveriam também portar os EPI recomendados para a situação; i) usava-se termômetros de mercúrio para medição da temperatura corpórea e em geladeiras para a conservação de alguns medicamentos. As questões discutidas anteriormente constituem-se em fontes de oportunidades de P+L. 5.1.1.3 Serviços de Urgência e Emergência O termo Urgência refere-se à situações em que não há risco de vida enquanto que Emergência trata de situações envolvendo risco de vida (BRASIL, 2002). Segundo Rodrigues e outros (1997, p.248) “o Serviço de Emergência compreende um conjunto de elementos que tem por finalidade o atendimento imediato ao paciente, cuja permanência no Serviço não deve ultrapassar 24 horas”. Estes serviços geralmente são instalados em um mesmo espaço físico. Neles, o aspecto arquitetônico assume uma relevância maior, devendo contribuir para uma maior fluidez dos serviços executados, o que pode implicar, em alguns casos, na vida ou na morte do paciente (SILVA, 1999). Preferencialmente devem estar ligados diretamente ao centro cirúrgico, UTI, centro obstétrico, serviços de diagnóstico, internação de pacientes, laboratórios e agências transfusionais de sangue (RODRIGUES e outros, 1997). 46 Conforme citado em Rodrigues e outros (1997) e Silva (1999) a demanda por estes serviços em todo o País está além da estimada, tendo em vista a ineficiência da rede básica de saúde, que consiste na assistência ambulatorial e preventiva. Pesquisa realizada indica que em um hospital localizado na cidade de Florianópolis-SC apenas 17% dos casos atendidos no setor de emergência foram considerados de urgência e/ou emergência, enquanto que a maioria, os 83% restantes, não foram considerados urgentes (LUZ, BOTELHO e PEREIRA, 1996 apud SILVA, 1999). Goldim (2001) resume com propriedade esta situação afirmando que “os recursos emergenciais poderão estar não disponíveis para os pacientes que efetivamente necessitem deste tipo de atendimento”, entendendo-se que recursos neste caso implicam em recursos humanos devidamente capacitados, equipamentos, materiais, medicamentos e instalações físicas adequadas. Rodrigues e outros (1997, p.248-249) acrescentam que decorrente deste quadro caótico estabelecido “nas áreas destinadas ao repouso e observação do Serviço de Emergência são colocadas macas, colchões ou outros leitos improvisados, reduzindo a distância mínima entre leitos, determinadas pelas normas do Ministério da Saúde. Todo este conjunto de fatores é predisponente da transmissão de infecções”, resultando em implicações negativas diretas no controle de infecções hospitalares e conseqüentemente no aumento dos custos financeiros da instituição. Como outra conseqüência desta situação caótica gera-se nestes serviços uma maior quantidade de resíduos que a prevista. Devido às características inerentes aos Serviços de Urgência e Emergência, que requer precisão no diagnóstico e rapidez na execução dos procedimentos, é dificultada a sua segregação, resultando em maiores impactos ao ambiente e à saúde coletiva. Caso os pacientes indevidamente encaminhados a estes serviços fossem atendidos a nível ambulatorial, seria mais provável que os resíduos gerados fossem segregados. Estes serviços, juntamente com o de manutenção, são os principais responsáveis nos estabelecimentos hospitalares, pela geração de ruídos, tanto no ambiente interno como externo. No caso dos Serviços de Urgência e Emergência é freqüente a ocorrência de situações de crises emocionais, movimentação de carrinhos, macas, equipamentos e o fluxo contínuo de veículos e ambulâncias (sirenes) 24 horas/dia, criando um ambiente estressante e incômodo, com repercussões negativas para os envolvidos, podendo afetar, em algumas circunstâncias, a população residente no entorno do hospital (SILVA, 1999). Nesta situação, intervenções arquitetônicas podem minimizar o problema, contemplando na fase de elaboração do projeto do edifício hospitalar, medidas preventivas tais como recuos da via principal e jardins com taludes, proporcionando um maior distanciamento e barreiras entre as fontes emissoras e captadoras de ruídos (CARVALHO, 2002). O hospital selecionado informou não existir registros de reclamações da vizinhança, por geração de ruídos devido à execução dos Serviços de Urgência e Emergência. 47 Identificou-se nestes serviços os seguintes aspectos de relevância ambiental e de saúde: a) ocorria segregação dos resíduos perfurocortantes que eram acondicionados em recipientes específicos. Os resíduos biológicos e os comuns eram dispostos em recipientes identificados como resíduo infectante e lixo comum, respectivamente. Os resíduos de medicamentos, de mercúrio ou contaminados com este metal decorrentes da quebra de termômetros e as embalagens não contaminadas, com potencial de reuso e de reciclagem, não eram segregadas. O acondicionamento ocorria em recipientes destinados aos resíduos infectantes; b) consumia-se pilhas e baterias em lanternas, otoscópio, laringoscópio e em sistemas no-break, que eram dispostas como resíduo comum; c) todos os termômetros usados eram de mercúrio, não ocorrendo como nos demais serviços, procedimentos específicos para o manuseio dos seus resíduos ; d) predominância na utilização de artigos e materiais médico-hospitalares em PVC e de uso único. As embalagens, inclusive as não contaminadas, eram dispostas nos recipientes coletores de resíduos infectantes. 5.1.1.4 Centro Cirúrgico O Centro Cirúrgico é a unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirúrgicas, bem como à recuperação pós-anestésica e pós-operatória imediata. É classificado como área crítica, devido à presença de pacientes com depressão da resistência anti-infecciosa (BRASIL, 2002). Um estudo realizado nos EUA pelo Centro de Controle das Doenças (CDC), na década de 70, indica que dentre as infecções hospitalares mais comuns, a ferida cirúrgica ocupava o 2º lugar com 29% do total dos casos pesquisados (OPAS, 2000). Uma das medidas adotadas para minimizar este índice consistiu na utilização crescente de artigos de uso único durante a cirurgia. Durante a intervenção cirúrgica e no período pós-anestésico, o paciente é monitorizado para uma avaliação contínua das suas condições, empregando-se uma série de equipamentos elétricoseletrônicos. Alguns dos equipamentos biomédicos (respiradores, desfribiladores etc.) são providos de sistema emergencial de energia, uma vez que sua atividade não pode ser interrompida, utilizando-se como sistema alternativo, baterias recarregáveis, pilhas e sistema de gerador. Comentários referentes ao serviço de anestesiologia encontram-se no item 5.1.1.5. A realização de exames de raios X pode ser necessária durante a intervenção cirúrgica, requerendo-se neste caso, a utilização de um aparelho transportável. A revelação dos filmes radiológicos pode ser feita em sala reservada para esta finalidade no próprio Centro Cirúrgico ou juntamente com a dos filmes do serviço de radiologia (BRASIL, 2002). 48 Registrou-se no hospital visitado: a) as intervenções cirúrgicas eram separadas conforme sua complexidade. As de maior e média complexidade eram realizadas no Centro Cirúrgico propriamente dito, enquanto as de pequena complexidade, no Centro de Pequenas Cirurgias; b) dentre as medidas de controle de Infecção Hospitalar (IH) que eram adotadas no Centro Cirúrgico, destacavam-se o procedimento de degermação das mãos e antebraços da equipe médica, devido ao grande consumo de água e ao uso de compostos químicos e, o uso de artigos de uso único que geravam um volume considerável de embalagens. Os artigos eram em grande parte constituídos de policloreto de vinila (PVC); c) os resíduos perfurocortantes gerados em decorrência do uso de medicamentos para administração de anestésicos, sedativos, transfusão sanguínea e procedimentos de emergência eram acondicionados em recipientes específicos. Os resíduos gerados em grande quantidade e com potencial de reaproveitamento, a exemplo dos invólucros de plástico e de papel, empregados no acondicionamento de artigos médicos-hospitalares e as embalagens não contaminadas de medicamentos, não eram segregados de maneira à facilitar um processo posterior de reutilização ou reciclagem, sendo desprezados em recipientes coletores com rótulo de resíduo infectante; d) as peças cirúrgicas eram encaminhadas para análise no Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia, que se responsabilizava pela sua destinação final após a realização das devidas análises (enterramento em cemitério). As peças cirúrgicas não encaminhadas para análise (pequeno percentual) eram conduzidas diretamente para enterramento em cemitério; e) aparelhos contendo mercúrio e empregados para a monitorização da pressão e da temperatura corpórea e de controle do fluxo de gases medicinais eram empregados no Centro Cirúrgico. Nenhum procedimento específico existia para situações envolvendo a quebra ou derrame acidental destes aparelhos, cujos resíduos gerados eram descartados juntamente com os resíduos biológicos ou comuns; f) as medidas adotadas de proteção às radiações ionizantes geradas durante o uso de aparelhos de raios X nas salas cirúrgicas consistiam no uso de aventais e de protetores de tireóide de chumbo pelos profissionais; g) compressas usadas em campo cirúrgico, anteriormente descartadas após uso único, estavam sendo lavadas e reaproveitadas por até 4 vezes, em outros serviços com fins menos nobres, constituindo-se em uma medida de P+L, ao promover-se a reutilização interna de um resíduo; h) Em algumas intervenções usava-se aspirador à vácuo para remoção de secreções localizadas em cavidades. As secreções retidas em recipientes apropriados, frascos de secreção, eram encaminhadas e descartadas na rede de esgotamento sanitário da CME, juntamente com os artigos reprocessáveis. A paramentação cirúrgica reprocessável, avental cirúrgico, propé, 49 campos cirúrgicos etc, seguiam para o serviço de processamento de roupas e posterior esterilização na CME. 5.1.1.5 Serviço de Anestesiologia O Serviço de Anestesiologia é utilizado basicamente em intervenções cirúrgicas, no entanto pode também ser exigido para a execução de procedimentos de diagnóstico e de outros tratamentos, como por exemplo naqueles realizados no Laboratório de Hemodinâmica. No caso de intervenções cirúrgicas, este serviço inicia-se com o preparo pré-anestésico do paciente, que consiste na visita e exame médico pré-anestésico, que antecede a cirurgia. Os exames exigidos são os laboratoriais básicos, incluindo o hemograma, sumário de urina e eletrólitos, radiografia do tórax e eletrocardiograma (ECG). A medicação pré-anestésica objetiva promover sedação, amnésia dos acontecimentos relativos à cirurgia, analgesia, aliviar a angústia, induzir a anestesia de forma mais suave e fácil, reduzir a dose da droga usada para anestesia, diminuir os reflexos indesejáveis, que podem comprometer a cirurgia e a vida do paciente, diminuir as secreções no trato respiratório superior e prevenir náusea e vômitos (SNOW, 1979). Esta medicação inclui sedativos, tranqüilizantes, analgésicos narcóticos que são apresentados mais usualmente em soluções injetáveis, através de ampolas de vidro e invólucros plástico/papel. São administrados preferencialmente via endovenosa, logo antes da indução (administração de medicamento sedativo). As modalidades de anestesia são a geral, loco-regional e por infiltração local. A anestesia geral constitui-se no estado reversível de inconsciência resultante da aplicação de agentes anestésicos, com perda da consciência e da dor em todo o corpo (SNOW, 1979). Aplica-se por inalação ou por via inalatória. A anestesia geral aplicada por via inalatória, tende a resultar em maiores impactos ambientais por requerer o armazenamento de gases anestésicos ou de líquidos voláteis além do oxigênio medicinal, necessitando também de um aparelho de anestesia. Os gases são fornecidos por meio de sistema distribuidor e central de armazenamento (Central de Gases Medicinais). Incluem-se 3 entre os principais gases anestésicos o óxido nitroso ou protóxido de azôto e o ciclopropano (explosivo), e dentre os líquidos voláteis relaciona-se os halogenados, halotano, enflurano e o isoflurano, acondicionados em frascos ou ampolas de vidro. Os gases e os líquidos voláteis anestésicos são sempre combinados com o oxigênio e no caso dos líquidos pode também ser 3 Protóxido de azôto é uma terminologia ultrapassada porém ainda muito empregada no meio médico. 50 empregado o óxido nitroso. A anestesia geral por administração via endovenosa (ex: tiopental, quetamina, propofol e tiaminal) apresenta algumas vantagens sobre a inalatória, pois são medicamentos não explosivos, requerem poucos equipamentos, tem maior facilidade para o armazenamento e são de fácil administração, sendo indicada para intervenções cirúrgicas de curta duração (SMELTZER e outros,1998). Observou-se em campo, a geração de resíduos com potencial de reuso ou reciclagem (embalagens não contaminadas), de perfurocortantes e em algumas situações de resíduos químicos, decorrentes da sobra de anestésicos (sem qualquer contato com o paciente), que eram descartados na rede de esgotamento sanitário ou reaproveitados em outro paciente. O descarte na rede de esgotamento sanitário destes resíduos químicos pode comprometer os recursos hídricos e biotas associadas, não sendo identificados estudos que indiquem possíveis efeitos ecotoxicológicos. Com relação ao reaproveitamento do anestésico, Fernandes e outros (2000, p.894), contestam este procedimento ao comentar “a grande facilidade e freqüência com que os anestésicos são contaminados sempre que a técnica asséptica não é observada e quando ocorre a inaceitável prática de administrar a mesma solução para mais de um paciente”. Não foram identificados trabalhos referentes a alternativas seguras objetivando o reaproveitamento do anestésico, questionando-se se, caso sejam observadas técnicas assépticas, o anestésico poderá ser reaproveitado, uma vez que sob o enfoque ambiental o reaproveitamento dos anestésicos é uma melhor alternativa do que o seu descarte. Os autores citados endossam as desvantagens do reaproveitamento ao afirmarem que os procedimentos de abertura de frascos e ampôlas e de transferência de anestésicos, caso ocorra seu reaproveitamento, constituem-se em fontes de contaminação do ambiente interno de trabalho, podendo comprometer em especial, a saúde dos trabalhadores. Outro aspecto a se considerar nesta questão diz respeito ao aumento dos custos financeiros do hospital, ao se adquirir um determinado medicamento e se descartar parte dele por medida de controle de infecção hospitalar. Uma possível alternativa consiste na redução das doses por embalagem, fabricando-se dosagens menores que evitariam o seu reaproveitamento ou o seu descarte. Nesta alternativa pode-se gerar um volume maior de embalagens (recipientes e invólucros) no entanto, ao inserir critérios ambientais nesta análise de custo x benefício, conclui-se que ambientalmente os possíveis danos (maior geração de resíduos sólidos) serão menores que aqueles decorrentes da presença dos anestésicos no ambiente, sem o devido tratamento. Segundo recomendação da USEPA (1990) as principais medidas visando a minimização de resíduos gerados do serviço de anestesiologia são: a) adoção de boas práticas operacionais, promovendo-se a manutenção preventiva do sistema de linhas de distribuição dos gases anestésicos e dos aparelhos de anestesia, reduzindo-se os vazamentos e as exposições 51 indesejáveis dos trabalhadores e em algumas situações dos pacientes e b) monitorização trimestral de níveis de gases residuais em salas cirúrgicas, salas de recuperação cirúrgica e áreas adjacentes que podem apresentar algum nível de contaminação. Ressalta-se que este serviço de manutenção deve ser executado por pessoal devidamente capacitado e equipado. 5.1.1.6 Diálise A diálise é um procedimento terapêutico para o tratamento da uremia, que é a intoxicação provocada pela presença crescente no sangue, de substâncias que são normalmente eliminadas pelos rins, os quais por razões diversas deixaram de exercer esta função (insuficiência renal crônica terminal - IRCT). A diálise reproduz a função de filtração do sangue, desempenhada pelos rins, promovendo: a) remoção das substâncias tóxicas formadas a partir das proteínas da nossa dieta (uréia); b) manutenção da concentração em valores constantes, dos minerais importantes para o perfeito funcionamento do organismo humano (potássio, sódio, cálcio e fósforo); e c) regularização da quantidade de água necessária ao corpo. Caso estas condições não sejam observadas em decorrência de alguma disfunção renal e não seja implementada a diálise, ocorrerão prejuízos ao bom funcionamento do corpo, levando o paciente a óbito. A diálise pode ser realizada basicamente por meio das seguintes modalidades: Hemodiálise, Diálise Peritonial e Hemofiltração Contínua. Neste trabalho será abordada apenas a hemodiálise, modalidade que ocorre com maior freqüência nas instalações hospitalares e a mais executada no País. Em 518 centros de diálise instalados no Brasil, 89,53% realizavam a modalidade de hemodiálise, representando 43.700 pacientes/ano (SBN, 2001). A hemodiálise realiza-se na Unidade de Diálise com freqüência variável para cada caso, com duração em média de 4h/sessão, ocorrendo com freqüência de 3-4 sessões/semana. Na hemodiálise o sangue do paciente é bombeado (bomba tipo rolete) gradativamente para um equipamento denominado dialisador. Este é constituído por um cilindro composto de duas câmaras: uma interna, ou câmara de sangue, que é formada por um feixe de canais sanguíneos muito finos (capilares) e revestidos por membranas semi-permeáveis, por onde o sangue circula e a câmara externa, por onde circula a solução dialisadora, em sentido único e oposto ao percorrido pelo sangue (RODRIGUES e outros; FERNANDES e outros, 1997, 2000). A solução dialisadora, também conhecida como banho de diálise, é uma solução aquosa contendo concentrações de íons em valores próximos ao do plasma humano normal, sendo preparada na sua grande maioria, de acordo com as prescrições individualizadas para cada paciente. Devido à diferença de concentração entre a solução dialisadora e o sangue, ocorrerá a transferência das 52 substâncias do meio de maior concentração (sangue) para o de menor concentração (dialisado), estabelecendo-se uma situação de equilíbrio. O sangue filtrado retorna ao paciente e o dialisato, contendo as toxinas e água em excesso, é descartado. O dialisador é composto ainda pelas linhas de circulação extracorpórea, arterial e venosa, por onde circula o sangue (saindo do paciente, pela via arterial e retornando pela via venosa, após filtração) que são conectadas ao paciente por meio de uma via de acesso vascular denominada fístula artério-venosa. O reprocessamento do dialisador e das linhas é regulamentado pela Portaria n.º 82/2000 do Ministério da Saúde, que não permite o reuso de dialisadores e linhas arteriais e venosas de pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana – HIV. Os dialisadores e linhas dos demais pacientes, inclusive dos portadores do vírus de hepatite B, podem ser reutilizados pelo mesmo paciente, por até 12 vezes (BRASIL, 2000d). São duas as linhas de membranas artificiais dialíticas encontradas no mercado, as celulósicas e as poliméricas. Conforme Barata (entre 1970-1990), as membranas celulósicas apresentam maior incompatibilidade biológica, porém são as mais usadas por razões basicamente econômicas, em especial a de cuprofane, embora o consumo das membranas sintéticas, mais biocompatíveis, esteja aumentando gradativamente. O uso de dialisadores virgens esterilizados com óxido de etileno pode causar manifestações indesejáveis em alguns pacientes. A Síndrome do Primeiro Uso (SPU) caracteriza-se pela ocorrência de sintomas variados, relacionando-se dispnéia, broncoespasmo, urticária, náuseas, vômitos, caimbras, hipotensão e cefaléia. Além destas conseqüências que influenciam negativamente no estado emocional e de saúde do paciente, a SPU resulta no descarte do dialisador e das linhas contendo sangue extracorpóreo do paciente. Um dos fatores indicados como causador da SPU, segundo Barata (entre 1970 e 1990), é a esterilização do equipamento com óxido de etileno, em especial quando é empregado na fabricação deste equipamento o poliuretano, resina que tem capacidade de retenção do óxido de etileno. Adiante o autor confirma o fato, ao afirmar que a SPU ocorre com mais freqüência em dialisadores esterilizados com óxido de etileno e mais ainda, naqueles cujo gás residual é maior. Noll e Cassali (2000) afirmam que a presença de toxinas bacterianas, bem como de ferro, alumínio e de nitrato e o excesso de flúor e de cloreto na água de uso na hemodiálise, podem causar reações pirogênicas e outros efeitos adversos no paciente, citando-se hemosiderose, o aumento da produção óssea e a deficiência na mineralização, demência dialítica, methemoglobinemia, náuseas e vômitos, frio, cefaléia, anemia, febre, edema pulmonar, taquicardia, convulsão, coma, podendo levar o paciente à óbito, concluindo que a água é um dos fatores mais críticos no tocante à segurança dos pacientes de hemodiálise, registrando o episódio ocorrido no município de 53 Caruaru – PE, em que 65 (sessenta e cinco) pacientes foram à óbito, no período de um mês (fev./96), devido à contaminação da água utilizada para hemodiálise pela toxina microcistina, liberada por uma alga azul da espécie Microcystis aeruginosa. A possibilidade de transmissão de doenças de origem parasitária e virótica pela água contaminada é também mencionada pelos autores. Por conta destes riscos a água usada no preparo do banho de diálise deve ser de excelente qualidade, requerendo com freqüência, um tratamento adicional da água potável, a ser realizado na própria unidade hospitalar. As alternativas de tratamento estão descritas no item 5.2.3.3. A água ainda é usada nas operações de limpeza e de desinfecção das máquinas dialisadoras, dos dialisadores e do seu circuito de linhas. A qualidade da água para hemodiálise é regulamentada pela Portaria MS/GM n.º 82 de 03/01/2000 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2000d). A presença de ferro e de cloreto em níveis elevados pode também causar danos nos equipamentos de hemodiálise e corrosão em tubulações e estruturas metálicas podendo ser um fator adicional de risco para os pacientes, dos custos financeiros e motivo de poluição secundária (NOLL e CASSALI, 2000). Verificou-se neste serviço: a) as soluções dialisadoras usadas para o preparo do banho de diálise eram acondicionadas em bombonas plásticas, gerando-se grande quantidade destas, uma vez que cada paciente consumia por sessão, uma média de 2–3/bombonas, que eram doadas a funcionários; b) grande consumo de água de excelente qualidade tratada por processo de osmose reversa; c) descarte do dialisato e os efluentes líquidos resultantes das operações de limpeza e de desinfecção da máquina dialisadora, dos dialisadores e seu circuito de linhas, que ocorria diretamente na rede de esgoto sanitário, sem sofrer qualquer pré-tratamento; d) existia uma sala exclusiva para realização de hemodiálise em pacientes portadores do vírus da hepatite B. Tal medida destinava-se à proteção dos demais pacientes, uma vez que os trabalhadores eram obrigatoriamente imunizados; e) grande geração de resíduos de caixas de papelão, usadas no acondicionamento externo das bombonas de soluções dialisadoras, que eram doadas a um funcionário que promovia sua comercialização. O serviço de hemodiálise juntamente com o de higienização estavam em processo de articulação junto ao setor de almoxarifado, no sentido de que o encaminhamento das bombonas de solução dialisadora ocorresse sem as caixas de papelão; f) compressas de campo cirúrgico reprocessadas eram utilizadas na higienização das máquinas dialisadoras, do mobiliário etc.; 54 g) a substituição dos dialisadores de cuprofane por dialisadores de polissulfona, o que eliminou os problemas decorrentes da SPU, que anteriormente eram freqüentes. O dialisador de polissulfona tinha custo maior que o de cuprofane; h) uso de soluções de hipoclorito de sódio a 1% para desinfecção de superfícies e áreas e de solução de glutaraldeído para desinfecção dos dialisadores reprocessáveis. Uma vez exauridas eram descartadas na rede de esgotamento sanitário; 5.1.1.7 Unidade de Radioterapia A radioterapia consiste na aplicação de radiação ionizante4 sobre um tecido biológico com o objetivo de destruir células tumorais, com o menor dano possível às células normais vizinhas, baseiando-se no princípio da diferença de grau de sensibilidade à radiação, entre o tecido são e o neoplásico. Pode ser indicada como tratamento exclusivo ou associada com outros métodos terapêuticos (SCHABERLE e SILVA; BRASIL, 2000, 200-?). Tem ainda as seguintes funções: a) remissiva – quando visa a redução do tumor; b) profilática – quando se trata da doença em fase subclínica, ou seja, não há volume tumoral presente, porém células neoplásicas dispersas; c) paliativa – quando objetiva a eliminação ou redução de sintomas, a exemplo de dor intensa, hemorragias e compressão de órgãos; e d) ablativa – quando aplicada para suprimir a função de um órgão (RADIOTERAPIA, 1993). De acordo com a forma de aplicação das radiações no paciente, a radioterapia pode ser: a) braquiterapia; e b) teleterapia. Na braquiterapia a fonte de radiação fica em contato ou dentro do paciente, sendo aplicada em situações em que a dose de radiação aplicada seria muito alta e/ou quando o acesso ao tumor poderia provocar muitos danos aos tecidos normais circunvizinhos. É empregada em tratamentos da cavidade uterina, vagina, próstata, mama e cérebro (SCHABERLE e SILVA, 2000). As principais fontes radioativas usadas são o Césio 137, Irídio 192, Iôdo 125 e o Rádio 226. São introduzidas no paciente por meio de agulhas ou implantes cirúrgicos, colocadas em cavidades do corpo e posicionadas próximo aos tumores. Quando não usadas, as fontes são mantidas em castelos que são pequenos blocos de chumbo revestidos em alvenaria e que protegem os manipuladores das radiações emitidas (SCHABERLE e SILVA, 2000). 4 Breve comentário sobre radiações ionizantes encontra-se no item 5.1.2.3.1- Radiologia Convencional deste trabalho. 55 Durante a aplicação o paciente emite radiação exigindo-se que o mesmo fique internado e que sejam adotadas medidas de radioproteção para os demais pacientes e para a equipe profissional. As excretas do paciente não emitem radioatividade (SCHABERLE e SILVA; BRASIL, 2000, 200-?). A teleterapia também é denominada radioterapia externa pois emprega uma fonte externa posicionada a determinada distância do paciente, entre 20cm e 1m. Schaberle e Silva (2000) relacionam as fontes de radiação empregadas na teleterapia: Aceleradores lineares de elétrons: produzem raios X de alta energia e elétrons. Quando desligado não emite radiação. O feixe de elétrons é produzido por um filamento aquecido pela passagem de uma corrente elétrica e acelerados por diferença de potencial. É empregado no tratamento de lesões profundas; Aparelho de raios X (Contatoterapia): utilizado para o tratamento de lesões superficiais, diferindo do acelerador apenas no mecanismo de aceleração. Também quando desligado não emite radiação ionizante; Aparelho de raios Gama (Unidade de Cobalto ou Telecobalterapia): Empregado no tratamento de lesões profundas. A fonte de radiação é uma pastilha de material radioativo, Césio 137 ou Cobalto 60, que libera radiação enquanto se decompõe ou degrada. A pastilha é acondicionada em uma cápsula de aço inoxidável revestida de chumbo e urânio, que evita a emissão de radiação em todas as direções. Denomina-se esta condição de posição segura, em que a fonte está “selada”. Quando em uso, um mecanismo desloca a fonte da sua posição selada para a frente de um orifício, que permite a passagem de um feixe de radiação a atingir determinada região do corpo do paciente, enquanto que algumas áreas do corpo deverão ser protegidas, a exemplo da medula, empregando-se placas de chumbo. Após o uso, a fonte retorna a sua posição segura. Devido às características inerentes das radiações ionizantes que podem causar danos ao homem e ao ambiente, toda instalação que conta com o serviço de radioterapia deve cumprir as exigências de radioproteção estabelecidas em norma da Comissão Nacional de Energia Nuclear (BRASIL, 1990). O acidente radioativo ocorrido em 1987 em Goiânia-Go decorreu pelo descumprimento de exigências da CNEN. A manipulação indevida de uma cápsula contendo cloreto de césio empregada em um aparelho denominado bomba de Césio-137 do serviço de teleterapia de uma clínica, resultou na morte de 4 pessoas e na contaminação de 249, que até hoje são submetidas a exames 2 vezes/ano para prevenção e controle de doenças relacionadas, principalmente o câncer. Na ocasião, milhares de pessoas com possibilidade de terem sido irradiadas tiveram que se submeter a testes de detecção de radiação. 56 Neste acidente foram adotadas medidas corretivas e preventivas com o objetivo de sanar e/ou minimizar os danos causados, relacionando: a monitorização contínua de recursos hídricos e do solo, a remoção de camadas de solo e a aplicação de produtos químicos e concreto, a remoção de vegetação, o sacrifício de animais contaminados, a demolição de casas e o recolhimento de utensílios domésticos. Os rejeitos radioativos estão armazenados em dois depósitos exclusivos sob a responsabilidade da CNEN. Outros danos de difícil mensuração dizem respeito à repercussão negativa da imagem do País, e internamente, da do Estado de Goiás. A fabricação do aparelho com bomba de Césio-137 sofreu modificações tendo hoje, dispositivos de segurança que na ocasião do acidente não dispunham. (BRASIL, 200-?). Outro episódio envolvendo rejeito radioativo ocorreu em 9 de janeiro de 2001, em um hospital localizado na cidade de Belo Horizonte-MG com o desaparecimento de duas agulhas de aço inoxidável contendo material radioativo (Césio-137, porém com atividade de 50 mil vezes menor que a da cápsula de Césio-137 do acidente de Goiânia) usadas em braquiterapia. Buscas realizadas não conseguiram detectar as agulhas, que podem ter sido lançadas no lixo, na rede de esgoto, transferidas para outro local ou simplesmente abandonadas. A CNEN concluiu que devido ao fato das fontes serem seladas não apresentavam riscos ambientais e somente a curtas distâncias e por longos períodos de exposição podiam oferecer riscos ao ser humano (BRASIL, 2001b). Estes dois episódios envolvendo rejeitos radioativos demonstram a falta de ética e de responsabilidade profissional, os altos custos adicionais incorporados aos inicialmente previstos, caso fossem cumpridas as exigências da CNEN pertinentes, bem como aqueles imensuráveis e que dizem respeito à vida e saúde das pessoas, a reputação da instituição e dos profissionais envolvidos. Na visita realizada ao serviço de radioterapia do hospital selecionado, verificou-se: a) a inexistência do serviço de braquiterapia; b) a adoção de medidas de radioproteção coletiva e ocupacional no serviço de teleterapia, em atendimento às exigências estabelecidas na norma CNEN-NE-3.06 da CNEN; c) o serviço de teleterapia contava com um físico, responsável pela elaboração e implementação do Plano de Radioproteção; d) os aventais e protetores de tieróide, de chumbo danificados eram encaminhados para o setor de manutenção, responsável pela sua destinação final, que comercializava-os com sucateiros, por não apresentarem contaminação radioativa. É evidente que o cumprimento das exigências legais estabelecidas em normas da CNEN se constitui na questão central quanto à execução do serviço de radioterapia em condições seguras. Outras medidas, tais como o permanente treinamento e atualização dos profissionais contribui para 57 a realização deste serviço de maneira que não resulte em graves danos como aqueles resultantes do acidente de Goiânia. 5.1.1.8 Unidade Hemoterápica Define-se como a unidade destinada à coleta, processamento, armazenamento, distribuição e transfusão de sangue e de hemocomponentes (BRASIL, 2002). Também denominada medicina transfusional, cresceu consideravelmente a partir da década de 80, quando ficou evidenciada a infecção de pacientes submetidos à transfusão sanguínea, pelo vírus da AIDS (ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO, 2000). No Brasil, um dos maiores avanços foi a inclusão na Constituição Brasileira de 1988, no seu artigo 199, da proibição de toda e qualquer forma de comercialização do sangue e de seus derivados, uma vez que a remuneração podia estimular a omissão de informações clínicas relevantes capazes de resultar na rejeição do candidato a doador. Também a aprovação das Portarias do Ministério da Saúde n.º 1.376 de 19/11/93 e n.º 121 de 24/11/95, específicas sobre a questão, contribuíram para organizar o serviço e garantir uma melhor qualidade dos produtos gerados, o sangue e seus componentes (ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO, 2000). O sangue é formado pelo plasma, que é a parte líquida do sangue sendo constituído por 90% de água e 10% de outras substâncias (proteínas, sais minerais e gorduras) e, pelas células sanguíneas, as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas. As hemácias são vermelhas devido a presença do pigmento hemoglobina responsável pelo transporte do oxigênio no sangue, os leucócitos tem como principal função o combate às infecções e as plaquetas participam do processo de cicatrização, colaborando na integridade dos vasos sanguíneos e na formação de coágulos (ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO, 2000). Para a coleta do sangue o doador deve ser submetido a uma triagem clínica no dia da doação, visando assegurar condições seguras para o doador e para o receptor. Além dos exames laboratoriais (níveis de hemoglobina e hematrócitos) e clínicos exigidos, informações relevantes do doador tais como aparência geral, doenças, uso de alguns medicamentos ou de drogas, intervalo de doações, uso de álcool e profissão, são registradas na ficha de triagem, subsidiando o processo de seleção do doador. Dentre os exames clínicos exigidos são relacionados a medição de temperatura corpórea e da pressão arterial (BRASIL, 1993b). No processo de coleta do sangue é exigido por legislação específica o uso de artigos descartáveis e a presença de medicamentos, equipamentos e materiais necessários ao pronto atendimento em 58 situações envolvendo reações indesejáveis no doador. O sangue coletado deve ser armazenado em geladeira de uso exclusivo e com controle de temperatura interna (BRASIL, 1995a). Na coleta são ainda obtidas amostras sanguíneas que serão submetidas a testes imunológicos e sorológicos, de caráter obrigatório, sem os quais nenhuma transfusão poderá ser efetuada. As bolsas cujas amostras apresentarem resultado positivo para quaisquer dos testes realizados deverão ser autoclavadas e posteriormente descartadas como resíduo biológico – grupo A (BRASIL, 1993b). No processamento do sangue podem ser produzidos os seguintes hemocomponentes: concentrado de hemácias, plasma fresco e congelado, plasma rico em plaquetas, concentrado de plaquetas, crioprecipitado e sangue total reconstituído. A separação ou fracionamento dos diversos hemocomponentes é realizada em centrífugas refrigeradas, baseando-se no princípio da diferença de densidade específicas dos constituintes sanguíneos. São usadas também balanças de precisão, seladoras dielétricas, banho-maria e incubadoras (BRASIL; ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO, 1993b, 2000). Nos casos de pacientes submetidos à transplante de medula óssea, à quimioterapia para a doença de Hodgkin, em recém-nascidos prematuros, em transfusões intra-uterina e em transfusões entre parentes do primeiro grau, é necessário promover-se a irradiação do hemocomponente com raios gama, para destruir os linfócitos, pois caso presentes destruirão rapidamente os tecidos do receptor da transfusão, levando-o a óbito. Este procedimento deve ser executado no aparelho irradiador de sangue, que pode ser operado por técnicos sem especialização em radioterapia. Na ausência deste aparelho podem ser usadas máquinas irradiadoras de raios gama utilizadas com fins terapêuticos em humanos, correndo-se o risco de não ocorrer a distribuição homogênea da radiação por meio do hemocomponente. Nesta situação a irradiação do hemocomponente deve ser realizada apenas por profissional especializado em radioterapia nas instalações do próprio serviço de radioterapia (BRASIL; ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO, 1993b, 2000). O sangue e os hemocomponentes devem ser estocados separadamente de produtos potencialmente contaminados. Cada hemocomponente tem prazo de estocagem diferenciado e requer o atendimento a exigências específicas para seu armazenamento, utilizando-se refrigeradores e freezers especiais, alguns com registrador gráfico contínuo de temperatura, termostato e sensor de temperatura com alarme sonoro e visual. Obrigatoriamente todos estes equipamentos devem ter permanentemente um termômetro instalado no seu interior, cuja temperatura deve ser verificada e anotada a cada 4 horas, no mínimo (BRASIL; ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO, 1993b, 2000). 59 O controle de qualidade dos hemocomponentes é feito por amostragem, recomendando-se a sua realização por meio de retirada de alíquotas dos componentes, sem a abertura do sistema, o que permite que se mantenha a validade original de cada hemocomponente (ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO, 2000). Por determinação legal, antecedendo o processo de transfusão é necessária a realização de uma série de exames laboratoriais, no sangue do receptor e na unidade de sangue ou hemocomponente a ser transfundida (BRASIL, 1993b). Esta medida objetiva minimizar reações adversas no paciente, que em alguns casos pode levá-lo à óbito. Os equipamentos de transfusão devem ser de uso único e possuir filtro padrão. O equipo específico para transfusão deve ser trocado a cada 4h, ou antes, caso seja detectado sinais de saturação ou de contaminação (BRASIL; ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO, 1993b, 2000). Alguns hospitais podem não executar algumas das etapas descritas anteriormente, contratando serviços de terceiros que devem igualmente cumprir as determinações legais pertinentes (BRASIL, 2002). Analisando as informações anteriormente apresentadas conclui-se que este serviço caracteriza-se pela possibilidade de gerar resíduos biológicos – Grupo A (bolsas de sangue não aprovadas), perfurocortantes (agulhas, tubitos de amostras de sangue e embalagens de vidro de medicamentos e de reagentes) e químicos – Grupo B (mercúrio usado em termômetros, sobras e embalagens de reagentes de laboratório e de medicamentos, pilhas e baterias exauridas usadas em alguns equipamentos de emergência). O uso intensivo de equipamentos de proteção individual (EPI) e de artigos de úso único, obrigatórios por legislação específica, incrementam o volume de resíduos sólidos gerados. No caso do sangue contaminado é procedimento usual promover-se a autoclavagem antes do descarte juntamente com os demais resíduos biológicos. Observou-se no hospital visitado: a) terceirização do serviço de hemoterapia, funcionando no hospital apenas a agência transfusional sendo para ali encaminhados diariamente os hemocomponentes, conforme programação de uso em cirurgias, em tratamento terapêutico e em transplantes; b) o recrutamento de doadores, as análises laboratoriais e o processamento do sangue ocorria em instalações externas, no Serviço de Hemoterapia Distribuidor5; 5 Serviço de hemoterapia distribuidor – localizado preferencialemente extra-hospitalar, tem como função prestar assistência hemoterápica/hematológica, o qual recruta doadores, processa o sangue, realiza os testes necessários, armazena, distribui e o prepara para transfusão. Distribui sangue e hemocomponentes para mais de um hospital (BRASIL, 1995a). 60 c) a agência transfusional era dotada de geladeiras e de freezers para a conservação dos hemoderivados, de equipamento banho-maria e de kits para a realização de testes prétransfusionais; d) o controle de temperatura das geladeiras, freezers e equipamentos de banho-maria era realizado por meio de termômetros de mercúrio. Era feito o registro gráfico contínuo da temperatura da geladeira de concentrado de hemácias, enquanto que nas demais o registro era manual; e) as bolsas de hemocomponentes com validade vencida ou que por outras razões não poderiam mais ser utilizadas, retornavam para o Serviço de Hemoterapia Distribuidor, onde eram autoclavadas antes do descarte final como resíduo do Grupo A - Biológico; f) todas as bolsas de hemocomponentes eram fabricadas em produto alternativo ao policloreto de vinila (PVC), atendendo exigência da Comissão de Parecer Técnico do hospital (similar à Comissão de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares), como medida para eliminar possíveis arrastes pelo sangue, do plastificante (di-(2-etilhexil) ftalato (DEHP), produto químico tóxico e constituinte do PVC ; g) como resíduos perfurocortantes eram gerados tubitos de vidro, que também podiam ser reprocessados e frascos de vidro de reagentes utilizados nos testes de bancada. Estes resíduos eram descartados em recipientes específicos para resíduos perfurocortantes. As oportunidades de P+L identificadas e específicas para este serviço consistem na observância de critérios rigorosos para a seleção dos doadores, na manutenção preventiva dos equipamentos empregados, na conservação e processamento do sangue e dos hemocomponentes e no estabelecimento de programa de controle rigoroso dos prazos de validade dos estoques de hemocomponentes, resultando na minimização dos resíduos biológicos gerados. 5.1.2 ATIVIDADES DE APOIO AO DIAGNÓSTICO 5.1.2.1. Laboratório de Análises Clínicas Laboratório destinado à realização de análises clínicas necessárias ao diagnóstico e à orientação terapêutica de pacientes (BRASIL, 2002). Um laboratório de análises clínicas na verdade engloba vários setores que desenvolvem distintas análises, empregando amostras de fluidos corpóreos, principalmente de sangue, fezes e urina, podendo ser subdivido em: Setor de bioquímica, que analisa componentes bioquímicos do sangue; Setor de hematologia, que investiga patologias do tecido sanguíneo; Setor de parasitologia, que diagnostica enfermidades veiculadas pelas fezes; Setor de uroanálise, que investiga enfermidades por meio de análises da urina; 61 Setor de microbiologia, que é subdividido em: bacteriologia (bactérias), micologia (fungos) e virologia (vírus). Assessora diretamente o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), realizando as análises de controle e de diagnóstico de infecções e validando procedimentos para o controle de infecções hospitalares; Setor de imunologia e hormônios, que quantifica hormônios, marcadores tumorais, drogas, antígenos, anticorpos dentre outros. Pode utilizar métodos de radioimunoensaio, quimioluminescência, fluorimetria, enzimaimunoensaio e outros. Atualmente a maioria das análises são executadas por aparelhos de análises laboratoriais, caracterizados por um grau crescente de automação, refletindo diretamente no aumento da produtividade e na redução significativa das quantidades usadas de reagentes e das amostras, minimizando a geração de resíduos. São ainda realizados automaticamente os processos de limpeza/lavagem do aparelho e sua calibração (RWQCP; TORKE, entre 1990 e 2001, 1994). Destacam-se nestes aparelhos os sistemas próprios de coleta e pré-tratamento dos efluentes líquidos gerados, denominados “esgotos das máquinas”, compostos pelos produtos resultantes da reação entre as amostras e os reagentes e, por soluções empregadas para seu tratamento e para a lavagem periódica automatizada (V. Figura 8). Em alguns aparelhos, o fabricante recomenda a desinfecção com hipoclorito de sódio antes do seu descarte, como forma de tratamento. Já estão disponibilizados analisadores que empregam a tecnologia de “química seca”, com a utilização de reativos secos, sem o uso de água. Os resíduos resultantes das análises são gerados na fase sólida, sendo devidamente acondicionados em um dispositivo similar a um pequeno slide (entre duas películas de filme plástico) sofrendo descarte como resíduo biológico - Grupo A. Figura 8 – Coleta do “esgoto de máquina” em bombona 62 Como a cada dia são desenvolvidos novos métodos de análise para cada parâmetro, torna-se impossível neste trabalho listar todos os reagentes que compõem os kits dos testes. Em Hospitals for a Healthy Environment (199-?) são listados alguns constituintes perigosos prováveis de serem gerados em laboratórios de patologia clínica: arsênico, cromo, formalina, mercúrio, cianeto de sódio e potássio, cobre e zinco. Deve-se atentar que seus resíduos, mesmo presente em doses mínimas, podem totalizar quantidades significativamente tóxicas para o ambiente quando lançadas em corpos hídricos, dispostas no solo ou incineradas. A água que é usada em determinados processos de análises laboratoriais não pode alterar as reações. As instituições americanas CAP - College of American Pathologists e a NCCLS – National Committee for Clinical Laboratory Standards estabeleceram uma classificação própria para a água de uso em laboratórios e respectivos limites para parâmetros de controle. Como métodos de tratamento da água para alcançar a especificação exigida para uso em laboratórios, geralmente adotam-se os processos de deionização, de destilação, de troca iônica e de osmose reversa. Este último tem se mostrado o processo mais eficiente para se obter uma água de pureza adequada (SOUZA, MATTOS E SOUZA, 2001). Algumas análises utilizam Bico de Bunsen usando-se como combustível o gás liquefeito de petróleo (GLP). Medidas de segurança devem ser adotadas no armazenamento dos cilindros ou botijões observando-se as determinações constantes em norma técnica pertinente (BRASIL, 2002). O método de radioimunoensaio gera resíduos com baixa radioatividade (WHO, 1999). O gerenciamento destes resíduos deve estar baseado nas orientações técnicas estabelecidas em normas específicas da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Este método analítico está sendo progressivamente substituído por outros, por apresentar como principais fatores limitantes a geração de resíduos radioativos, que requerem um gerenciamento diferenciado e um período menor de validade dos kits reagentes quando comparado com os demais métodos. Sabe-se entretanto que os critérios prioritários na escolha de qualquer método será aquele que apresente maior sensibilidade, especificidade, confiabilidade e reprodutibilidade. Os meios de cultura, que contém um número concentrado de microrganismos infectantes são relacionados em trabalho da WHO (1999) como provavelmente um dos resíduos gerados em instalações hospitalares mais potencialmente perigosos para a saúde, vendo-se na Figura 9 o preparo destes meios em placas de Petri. Rodrigues e outros (1997) recomendam que os meios de cultura sejam imediatamente esterilizados, encaminhando-os para a autoclave, de preferência instalada em área do próprio laboratório. Os demais resíduos biológicos, tais como sobras de amostras devem também ser autoclavados. 63 Figura 9 - Preparo de meios de culturas em placas de Petri Em CDC (2000, p.2-3) é afirmado que os riscos biológicos à saúde dos funcionários de laboratórios é consideravelmente maior do que para a população geral sendo declarado “ao contrário das ocorrências documentadas de infecções contraídas por funcionários de laboratórios, esses laboratórios que trabalham com agentes infecciosos não representam uma ameaça à sociedade”. Adiante apresenta resultado de estudo realizado que indica que as equipes laboratoriais apresentavam maiores índices de tuberculose, shigelose e de hepatite B do que a maioria da população, concluindo entretanto que “o conhecimento, as técnicas e o equipamento para a prevenção das infecções laboratoriais já estão disponíveis”. Os recursos disponibilizados para eliminar ou reduzir a exposição aos agentes biológicos potencialmente perigosos, da equipe de um laboratório, bem como das outras pessoas e do ambiente, apesar da conclusão anteriormente apresentada, consiste na adoção de medidas, denominadas de contenção primária e de contenção secundária. A contenção primária que diz respeito à segurança do trabalhador, é promovida por meio de: a) adesão rígida de procedimentos estabelecidos em manuais de biossegurança; b) do uso de equipamentos de segurança, que inclui as cabines de segurança biológica e de equipamentos de proteção individual (EPI); e c) do uso de vacinas. A contenção secundária trata da segurança do meio externo e adota como medidas o planejamento, a construção de instalações físicas adequadas aos riscos biológicos de ocorrência provável no laboratório, como por exemplo, isolamento da área de trabalho ao acesso público e, a disponibilidade de instalações para lavagem das mãos, de descontaminação, como uma autoclave ou a remoção do ar contaminado (CDC, 2000). 64 Visando orientar os laboratórios quanto a implementação de medidas de contenção primária e secundária com forme os riscos biológicos a que estão expostos, foram criados quatro níveis de bissegurança (NB-1, NB-2, NB-3 e NB-4), cujas exigências são crescentes. Os laboratórios clínicos de hospitais gerais que analisam amostras de fluidos corpóreos cuja natureza infecciosa é desconhecida podem realizar as análises de forma segura adotando as medidas de contenção relacionadas para o nível de biossegurança 2, que é o recomendado para o manuseio de amostras contendo os vírus da hepatite B e da AIDS, a salmonela e o Toxoplasma spp (CDC; BRASIL, 2000, 2002). Verificou-se na visita realizada ao laboratório de análises clínicas: a) este serviço era terceirizado, embora com suas instalações físicas no próprio hospital; b) não ocorria geração de resíduos radioativos por inexistir o laboratório de radioimunoensaio; c) alguns esgotos de máquinas era automaticamente acondicionado em pequenos invólucros plásticos individualizados, cujo descarte ocorria junto com os resíduos biológicos; d) gerava-se grande quantidade de embalagens não contaminadas, a exemplo de caixas de papelão e de isopor, invólucros plásticos usados para proteção dos materiais e kit de reações e reagentes e embalagens plásticas de reagentes usados no preparo dos meios de cultura, ocorrendo o reproveitamento interno de algumas destas embalagens (V. Figura 10). As demais eram descartadas junto com o resíduo comum; e) usava-se termômetros de mercúrio para o controle interno de temperatura das geladeiras e freezer, inexistindo procedimentos específicos para acidentes com mercúrio (V. Figura 11); f) gerava-se embalagens de produtos químicos usados nos laboratórios de Microbiologia e de Hematologia; g) ocorria o descarte na rede de esgotamento sanitário, dos banhos saturados e da água de lavagem do processo de coloração das lâminas usadas nas análises da área de Hematologia. Estes banhos eram constituídos principalmente por soluções de álcool, fenol, violeta genciana, citrato de sódio, cloreto de sódio e hematoxilina (contém mercúrio); h) usava-se largamente soluções de hipoclorito de sódio para a limpeza e desinfecção de bancadas e dos materiais reprocessáveis (alguns tubitos e ponteiras), ocorrendo o descarte da solução exaurida na rede de esgotamento sanitário; i) as amostras de sangue eram autoclavados anteriormente ao seu descarte como resíduo biológico – Grupo A. As amostras de urina e fezes eram descartadas diretamente na rede de esgotamento sanitário; j) nos processos de tratamento da água para uso como reagente e para a lavagem dos materiais reprocessáveis, eram gerados como resíduos, os filtros que após determinado tempo de uso e de reprocessamento, tornavam-se saturados pelos contaminantes presentes na água fornecida 65 e, as embalagens dos produtos químicos empregados. Estes resíduos eram descartados em recipientes de resíduo comum. Figura 10 – Reagentes usados no preparo de meios de cultura, com destaque para a quantidade e variedade de embalagens utilizadas Figura 11 – Uso de termômetro de mercúrio em geladeira 66 Como estratégias de P+L relaciona-se: A eliminação ou minimização do uso de reagentes químicos perigosos em laboratórios de patologia clínica cabe aos seus responsáveis técnicos que devem conhecer os constituintes de cada método analítico usado e estarem cientes das opções viáveis, selecionando dentre os vários disponíveis, aqueles que compatibilizam os melhores resultados com o emprego de reagentes atóxicos ou menos tóxicos. A substituição destes compostos gerará menores volumes de resíduos e/ou com menor grau de toxicidade, resultando em menores riscos ocupacionais e ambientais (RWQCP, entre 1990 e 2001). A segregação na fonte dos resíduos químicos, quando da impossibilidade de eliminar a sua geração, evita a ocorrência de reações indesejáveis e possibilita sua recuperação posterior. Conforme relacionado anteriormente, a adoção de medidas de contenção primária e secundária minimizam os riscos biológicos ao trabalhador e à saúde coletiva. Todo profissional de laboratório deve dispor de conhecimentos sobre os distintos riscos relacionados ao seu ambiente de trabalho, não somente com relação aos biológicos, como também aos químicos e físicos, devendo ser enfatizado o caráter da prevenção. 5.1.2.2 Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia O Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia é a unidade destinada a realizar estudos e exames citológicos macro e/ou microscópicos de peças anatômicas retiradas cirurgicamente de pacientes ou de cadáveres com fins diagnósticos (BRASIL, 2002). Está subdividido em: a) patologia cirúrgica e por congelação, que se dedica ao estudo das lesões provocadas pelas doenças, lidando apenas com tecidos provenientes de seres vivos; b) citopatologia, que é o estudo das alterações celulares; e c) patologia de necropsia, que trata do estudo das alterações dos órgãos após a morte (FERNANDES e outros, 2000). Na patologia cirúrgica o primeiro passo consiste em analisar e descrever macroscopicamente o material encaminhado em solução de formol a 10%, procedendo-se o registro das observações, tais como dimensões, coloração, consistência, grau de necrose e peso (UFF, entre 1995 e 2002). Para a análise microscópica é preciso preparar, montar e corar as lâminas. A preparação das lâminas compreende as seguintes etapas: a) obtenção da amostra por corte de pequenos fragmentos representativos da peça, dispondo-os em dispositivo apropriado, denominado cassete; b) fixação tecidual por meio de processo químico, empregando-se principalmente o formol. Outros fixadores químicos são usados, porém em menor escala, como o líquido de Boin, líquido de Helly, aldeído glutárico, cloreto mercúrico e ácido prícrico; c) desidratação com álcool etílico a 75%, 90% e 100%. Outros desidratantes são empregados, citando-se acetona, álcool butílico normal, álcool 67 isopropílico e metílico; d) clarificação ou diafanização que tem como objetivos remover o álcool e gorduras e tornar o tecido transparente, facilitando a leitura microscópica. É usado principalmente o xilol, em banhos seriados em concentrações decrescentes; e) inclusão em parafina, que consiste na imersão dos cassetes em parafina fundida a 60ºC, facilitando a obtenção de cortes bastante finos, exigidos para a montagem das lâminas; e f) microtomia que são cortes fatiados do material incluído em parafina, em espessura variável de 1 a 6µm (microscópio ótico) ou de 0,01 a 0,2µm (microscópio eletrônico) em equipamento denominado micrótomo, montando-se os cortes fatiados nas lâminas (LIMA e outros, entre 1998 e 2002). Na Figura 12 é apresentado equipamento onde são realizados os banhos seriados. A coloração e montagem das lâminas consiste em banhos seriados com produtos químicos objetivando aumentar os contrastes entre os distintos componentes do tecido, favorecendo uma melhor análise microscópica. Inicia-se com 2 banhos em solução de xilol para desparafinar, seguindo-se de 3 banhos de álcool, em concentrações decrescentes, lavagem em água corrente, imersão em solução de hematoxilina, que é o corante do núcleo, nova lavagem em água corrente, imersão em corante citoplasmático (eosina), lavagem em água acidulada e finalmente nova seqüência de 3 banhos de álcool. Para promover a clarificação da lâmina, esta é imersa em banhos de xilol, seguindo-se da finalização da sua montagem, com o emprego de Bálsamo do Canadá para fixação da lamínula (LIMA e outros, entre 1998 e 2002). Figura 12 – Aparelho utilizado para o preparo das lâminas, com banhos seriados de produtos químicos 68 O corante hematoxilina de Harris que é o mais usado, contém em sua composição além da hematoxilina, óxido de mercúrio, sulfatos de alumínio e potássio e álcool 95%. Outros corantes podem também ser utilizados objetivando uma melhor análise microscópica. Dentre os componentes dos corantes, relaciona-se: hidróxido de sódio, cloreto de ouro, fenol, nitrato de prata, hidroquinina, cloreto de mercúrio, dicromato de potássio, formaldeído, iôdo e os ácidos: fórmico, pícrico, clorídrico, acético glacial e oxálico (UNICAMP, entre 1998 e 2002). Ao laboratório de citopatologia é encaminhado o material biológico coletado, líquidos e secreções, em lâminas de vidro (esfregaços) imersas em solução de álcool a 95% ou em uma mistura de álcool e éter, ou em tubos de ensaio ou ainda em conjunto seringa-agulha (casos de punção), quando será necessário a preparação do esfregaço. As lâminas devem sofrer um processo de coloração objetivando aumentar os contrastes entre os distintos constituintes da célula, facilitando a análise microscópica. A coloração empregada rotineiramente é a intitulada coloração de Papanicolaou. Consiste na imersão das lâminas, por tempo determinado, em uma série de banhos de soluções de álcool, em variadas concentrações, em hematoxilina, que é o corante do núcleo, em ácido clorídrico a 0,25%, em outros corantes e em eosina (corante citoplasmático), intercalados com lavagem das lâminas em água corrente. Após a coloração, as lâminas são imersas em xilol para promover um melhor clareamento o que facilita a visualização, devendo este procedimento ser realizado em capela devido à toxicidade deste produto. Posteriormente as lamínulas são fixadas sobre a lâmina visando a proteção do material, empregando-se o Bálsamo do Canadá (UFF; FERNANDES e outros, entre 1995 e 2002, 2000). Apesar da importância da patologia de necropsia, não só para identificar a causa do óbito mas também para fornecer material para pesquisa científica, controle da qualidade do diagnóstico e do tratamento, fonte de informações para órgãos governamentais ligados à área de saúde etc., a necropsia hospitalar é pouco praticada nos hospitais brasileiros (UFF, 2002). A pesquisa realizada neste trabalho sobre a necropsia hospitalar foi pouco desenvolvida, justificando-se tal decisão pela argumentação acima apresentada. Detectou-se, no entanto, os seguintes aspectos relevantes a serem futuramente pesquisados (FERNANDES e outros, 2000): geração de resíduos perfurocortantes, de equipamentos de proteção individual (EPI) descartáveis e de filtros de HEPA do sistema de ventilação, exaustão e refrigeração; uso de formol, desinfetante bactericida, detergente e soluções de hipoclorito de sódio e de hidróxido de sódio; geração de efluente líquido resultante da manipulação do cadáver e do uso de produtos químicos (dreno da mesa de necropsia); procedimentos de descontaminação de artigos e materiais; 69 possibilidade de formação de aerossóis contaminados com agentes biológicos, devido ao uso de serras elétrica e manual. Na visita ao laboratório de anatomia patológica e citopatologia, verificou-se: a) terceirização deste serviço que ocorria em instalações externas ao hospital; b) o laboratório não realizava patologia de necropsia; c) as peças cirúrgicas e biópsias eram encaminhadas em solução de formol a 10%. As embalagens, recipientes de vidro ou de plástico e a solução de formol (V. Figura 13) eram descartadas em recipientes de resíduos comuns e na rede de esgotamento sanitário, respectivamente; d) o restante da peça cirúrgica não usada no preparo da lâmina era envolta em gazes, identificadas e dispostas em recipientes contendo formol, pelo período de alguns meses, até ser destinada para enterramento em cemitérios; e) gerava-se grande quantidade de embalagens de produtos químicos (V. Figura 13) que eram descartadas juntamente com os resíduos comuns; f) os banhos de preparação das lâminas eram realizados em equipamento apropriado evitando a emissão de vapores de formol e xilol; g) as soluções dos banhos de preparação das lâminas eram descartadas com freqüência média de 1 vez/semana, diretamente na rede de esgotamento sanitário, sem sofrer qualquer prétratamento; h) na microtomia eram descartadas as navalhas desgastadas de aço, vidro ou diamante como resíduo perfurocortante; i) termômetros de mercúrio eram usados na estufa e em equipamentos de banho-maria não existindo procedimento estabelecido para situações envolvendo a quebra destes equipamentos; j) os banhos empregados na coloração das lâminas e o efluente da lavagem das lâminas em água corrente eram descartados também na rede de esgotamento sanitário, sem qualquer tratamento. O corante Hematoxilina de Harris era descartado semanalmente enquanto que as demais soluções eram descartadas com uma freqüência menor; k) as lâminas após análise microscópica eram arquivadas por cinco anos, em cumprimento à legislação específica (BRASIL, 1997b). O seu reaproveitamento é inviável pois envolve o uso de xilol e com freqüência a lâmina fica empregnada com vestígios de material, comprometendo novo uso. 70 Figura 13 – Embalagens de produtos químicos usados no preparo e coloração das lâminas. Observar na prateleira inferior, a variedade de recipientes utilizados no acondicionamento das peças cirúrgicas A questão central neste serviço diz respeito ao uso de produtos químicos, alguns perigosos como o formol, alcóois, xilol e metais pesados, incluindo o mercúrio e solução de sulfato de cobre. Os volumes gerados dos seus resíduos, quando comparados com os gerados pela atividade industrial são consideravelmente menores, existindo uma idéia equivocada por parte dos geradores de que, por conta deste fato, podem ser simplesmente descartados no meio ambiente, sem a adoção de medidas de gerenciamento compatíveis com os riscos associados. Exemplo desta prática é a ocorrência de danificação em tubulações de PVC da rede de esgotamento sanitário de alguns prédios de Centros Médicos localizados em Salvador-BA, que agregam laboratórios de citopatologia, devido ao constante despejo de resíduos de xilol. Deve-se buscar a substituição, sempre que possível, por produtos alternativos menos tóxicos. Nesta impossibilidade, deve-se promover a segregação destas correntes nos pontos geradores, promovendo uma correta destinação final. Em USEPA (1990), recomenda-se a recuperação dos solventes gerados no laboratório de anatomia patológica e citopatologia, pelo processo de destilação. Esta alternativa requer a aquisição de equipamento apropriado ou o encaminhamento destes resíduos para instalações externas, o que somente é exeqüível caso os volumes gerados sejam economicamente viáveis, ficando evidente a necessidade dos hospitais atuarem conjuntamente na solução de problemas comuns. Os laboratórios devem ser aparelhados com equipamentos adequados que minimizem a emissão de vapores tóxicos no ambiente de trabalho, em especial devido ao xilol e formol usados nos banhos de preparo e coloração das lâminas, devendo também contar com sistema de exaustão e 71 uso de capelas de segurança. Conforme pode ser observado na Figura 12, o equipamento usado nos banhos dos cassetes praticamente elimina a emissão de vapores de xilol e de formoldeído devido à presença de tampa automática em cada recipiente de banho. 5.1.2.3 Serviços de Apoio ao Diagnóstico por Imagem São tecnologias empregadas no apoio ao diagnóstico de enfermidades utilizando-se de imagens. Observações feitas em campo indicam como principais objetivos destes serviços: a) detecção de determinadas patologias ainda no estágio inicial; b) confirmação ou complementação de diagnósticos de patologias; c) realização de acompanhamentos do estado clínico do paciente; d) localização de órgãos; e) determinação e acompanhamento do estadiamento da doença (estágio evolutivo); e f) detecção e rastreamento de metástases. Dentre os serviços de apoio ao diagnóstico por imagem serão abordados apenas os de Radiologia Convencional, de Tomografia Computadorizada, de Medicina Nuclear e de Hemodinâmica, devido ao emprego de radiações ionizantes, de considerável relevância para a saúde humana e ambiente. 5.1.2.3.1 Radiologia Convencional É a técnica empregada para a obtenção de imagens do corpo pelo emprego de radiação ionizante de raios X. A radiação ionizante é emitida pelo aparelho de raio X quando elétrons acelerados por alta voltagem, são lançados contra átomos e sofrem frenagem, perdendo energia que é convertida em ondas eletromagnéticas (BRASIL, 200-?, 2001c). As fontes de radiação podem ser naturais ou artificiais. Os elementos químicos radioativos, o urânio natural e o tório das areias monazíticas, são exemplo de fontes naturais enquanto que fontes artificiais são equipamentos fabricados pelo homem, que produzem feixes de elétrons por meio de reações específicas em aceleradores de partículas ou reatores nucleares. As radiações ionizantes podem ser corpusculares ou eletromagnéticas (SCABERLE e SILVA, 2000). As radiações ionizantes corpusculares são emitidas por substâncias subatômicas, os radionuclídeos alfa (α) e beta (β), que estão em estado de constante desintegração, resultando na liberação de energia e a formação de novos nuclídeos. Na liberação da energia, ocorre a emissão de mais de um tipo de radiação que podem causar ionização do material intracelular e danos ao sistema genético (WHO, 1999). As radiações ionizantes eletromagnéticas são emitidas por raios X e pelos raios gama. Davies e Lowe (1999) descrevem o processo de raios X como energia eletromagnética de alta freqüência produzida quando elétrons em altas velocidades chocam-se em superfícies metálicas. Por causa do seu pequeno cumprimento de onda tem a capacidade de penetrar na matéria, atravessando o 72 corpo sendo absorvido ou disperso pelos seus átomos. Os raios gama são radiações eletromagnéticas similares aos raios X, porém com comprimento de onda menores, possuindo alto poder de penetração. Uma das diferenças básicas entre os radionuclídeos e os raios X, consiste que, a radiação de raios X é emitida apenas quando o equipamento gerador está ligado, enquanto que as radiações por radionuclídeos são constantemente emitidas, requerendo portanto um sistema de blindagem que libere a radiação apenas quando desejado (DAVIES e LOWE, 1999). O aparelho de raio X uma vez desligado não emite radiação nem é radioativo (BRASIL, 200-?). Da grande variedade de diagnósticos clínicos que utilizam o emprego de radiações ionizantes a maioria constitui-se em exames de raios X ou radiografia convencional. Exames de radiografia convencional podem também ser realizados em pacientes no leito, instalados na unidade de internação e na UTI, durante intervenções cirúrgicas e durante procedimentos de Hemodinâmica. Em alguns exames radiológicos são usados contrastes, que permitem uma maior precisão no diagnóstico. Os contrastes empregados em exames de raios X são substâncias radiopacas, não radioativas, utilizando-se com maior freqüência o sulfato de bário e o iôdo. O sulfato de bário é inócuo para os tecidos, no entanto o iôdo pode causar reações adversas, mesmo que infreqüentes, com conseqüência fatal. Objetivando evitar este risco é usado o contraste iodado não-iônico que tem um custo maior (MIKAMI, 2000). Os principais exames realizados com o uso de contraste são: esofagografia, seriografia do esôfago, estômago e duodeno (SEED), trânsito do intestino delgado, clister opaco, urografia excretora e histerosalpingografia. As radiações ionizantes podem causar efeitos adversos à saúde do paciente e do trabalhador, tais como câncer e alterações cromossômicas. A ocorrência destes danos dependerá da intensidade dos raios emitidos e das áreas do corpo expostas. Davies e Lowe (1999) afirmam que pequenas exposições, porém com alta freqüência, podem causar efeitos similares aos causados por uma única exposição, porém de alta intensidade, partindo-se do princípio que estas radiações tem efeito cumulativo. As radiações freqüentemente não são detectadas pelos sentidos humanos, são invisíveis, inaudíveis, insípidas e indolores, não causando efeitos imediatos no indivíduo, com exceção para os efeitos provocados por queimaduras, que podem ocorrer em áreas expostas, ou quando as doses aplicadas foram muito altas (WHO; BRASIL, 1999, 200-?). No Brasil, as diretrizes básicas de proteção radiológica decorrente do emprego de radiações ionizantes em radiodiagnóstico médico e odontológico estão estabelecidas na Portaria MS/SVS n.º453/98 do Ministério da Saúde, que considera as exposições radiológicas para fins de saúde como a principal fonte de exposição da população a fontes artificiais de radiação ionizante (BRASIL, 1998a). 73 Em Brasil (1995b) são citados estudos realizados pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EUA que mostram que a cada ano, milhões de americanos recebem grandes quantidades de radiação, além do que deveriam receber devido ao uso de equipamentos de raios X clínico e dentário. Esta variação nas doses de radiação recebida é atribuída em parte, à baixa qualidade do serviço de manutenção dos equipamentos e do treinamento precário recebido pelos operadores. Acrescenta ainda que informações obtidas pelos estudos do FDA apontam que em vários estados norte-americanos, de 15 a 50% dos equipamentos inspecionados não estão de acordo com as especificações normatizadas para a segurança do paciente e que, em torno de 20% dos operadores, cerca de 165.000 não possuem treinamento formal. Somando-se a realização de exames radiológicos mais do que o estritamente necessário, com a perda de insumos utilizados no processo devido a falta de manutenção ou ineficiência desta e com o treinamento deficiente dos operadores, conclui-se que ocorre um acréscimo desnecessário do impacto ambiental causado por este serviço além de impactos negativos na saúde dos pacientes e dos trabalhadores. O processo de revelação de filmes de raios X pode ser desenvolvido por processos manual ou automatizado. Em ambos os processos são utilizadas soluções químicas denominadas fixador e revelador, cuja composição média está apresentada na Tabela 1 (USEPA, 1990). Tabela 1 - Composição média das soluções empregadas na revelação de filmes de raios X FIXADOR REVELADOR 5-10% de hidroquinona 45% de glutaraldeído 1-5% de hidróxido de potássio Cromo (solução de ácido crômico) < 1% de prata Ácido acético Ácido acético -------- Fonte: adaptado de USEPA (1990) Em ambos os processos de revelação são gerados os seguintes resíduos: a) solução gasta de revelador; b) solução exaurida de fixador; e c) filmes radiológicos não aprovados. Devido à presença de prata na solução exaurida de fixador, em concentrações da ordem de 1.5005.000ppm (ou 5g/l), classificando-o como perigoso pela norma técnica brasileira pertinente, e nos filmes radiológicos não aprovados, estes resíduos com freqüência, são conduzidos para unidades recuperadoras de prata, por conta do valor econômico agregado a este metal (ABNT; HAUKDAL e STRUTZ, 1984, entre 1990 e 2001). Atualmente as tecnologias disponíveis para a recuperação da prata são baseadas em processos eletrolítico, de precipitação química e de troca iônica (USEPA, entre 1990 e 2001b). Dados presentes em USEPA (1990) indicam que mesmo após tratamento para recuperação da prata pelos diversos processos, o efluente remanescente contém aproximadamente 1,4% de glutaraldeído, 0,2% de hidróxido de potássio e 0,3% de hidroquinona, 74 de onde se conclui que qualquer que seja a tecnologia adotada deve-se incluir na avaliação de sua viabilidade, a análise de aspectos ambientais pertinentes a todo o ciclo de vida do processo de recuperação. No Brasil, as poucas instalações industriais destinadas à recuperação da prata concentram-se no Estado de São Paulo. Deduz-se que, nos locais onde não existem plantas industriais destinadas à recuperação de prata, os hospitais devem estar adotando uma das seguintes alternativas de tratamento e/ou de destinação final para a solução de fixador exaurido: a) estocagem interna; b) doação ou comercialização para reprocessamento externo posterior; c) encaminhamento direto para reprocessamento externo; e d) lançamento na rede de esgotamento sanitário. Verificou-se no serviço de radiologia visitado: a) a geração de resíduos perfurocortantes devido à aplicação dos contrastes e suas embalagens, que eram descartados em recipientes apropriados; b) ocorria a troca semanal das soluções de fixador e de revelador. A solução gasta de revelador era descartada na rede de esgotamento sanitário; c) a solução exaurida do fixador e os filmes radiológicos não aprovados eram recolhidos mensalmente por terceiro, que encaminhava-os para reprocessamento em fábrica instalada em São Paulo, que tinha licenciamento ambiental autorizado pelo órgão de meio ambiente daquele estado; d) os aventais e protetores de tireóide de chumbo danificados eram encaminhados para o setor de manutenção, responsável pela sua destinação final, que comercializava-os com sucateiros, por não apresentarem contaminação radioativa ; e) usava-se termômetro de mercúrio na sala de revelação dos filmes, para controle da temperatura ambiental. Opções de P+L a serem consideradas para este serviço são: a) adoção de critérios mais rigorosos para a indicação de exames radiológicos, realizando apenas os estritamente necessários; b) atualização permanente dos trabalhadores por meio de treinamentos; c) ênfase na manutenção preventiva nos equipamentos; d) uso de filme radiológico base verde, que contém menor concentração de prata, já disponibilizado no mercado brasileiro; e e) cumprimento da legislação pertinente. Foram lançados no Brasil aparelhos radiológicos 100% digitais (sistema de radiografia digital direta) que dispensam o uso de filme radiológico, e portanto o seu processamento, o uso de chassi e o manuseio de bandejas, minimizando o tempo de atendimento, os possíveis riscos ocupacionais e danos e custos ambientais, uma vez que não são gerados os resíduos comentados anteriormente (BOLETIM CBR, 2002?). Estes fatores deverão ser incluídos quando da análise custo x benefício em caso de aquisição desta tecnologia. 75 5.1.2.3.2 Tomografia Computadorizada – TC O exame de tomografia computadorizada emprega radiação eletromagnética, obtendo-se imagens axiais finas (como fatias milimétricas transversais) de vários órgãos. Dependendo do exame a ser realizado poderá ser utilizado contraste a base de iôdo, não radioativo. As imagens são obtidas por meio da aplicação de um feixe colimado de raios X (ampôla de raios X que gira em torno do corpo do paciente) e um sistema de detectores em lados opostos, que recolhe o sinal de raios X atenuado pelo corpo do paciente. A energia luminosa é transformada em energia elétrica que é analisada por um sistema computadorizado, utilizando-se a técnica de reconstrução matemática que transforma o nível de atenuação de cada ponto obtido, em uma escala de tons cinza produzindo a imagem do órgão (MIKAMI, 2000). Devido ao uso de raios X é exigido o cumprimento da Portaria MS/SVS n.º453/98 do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998a). Obteve-se em campo as seguintes informações: a) a emissão de radiação ocorre apenas quando o aparelho está ligado; b) a TC atinge áreas mais profundas do corpo humano do que os exames de raios X convencional, o que, em algumas situações é imprescindível para determinar um diagnóstico; c) as imagens obtidas também apresentam uma resolução maior, atingindo variações de até 200 escalas de cinza, enquanto que nos exames de raios X atinge-se apenas 20-30 escalas de cinza; d) as imagens são obtidas em três dimensões, revelando estruturas não denunciadas em exames de raios X que ocorre em duas dimensões; e) não ocorre revelação da imagem por método químico; f) apresenta como principal desvantagem o alto custo quando comparada com o exame de raios X convencional, o que requer uma criteriosa análise custo x benefício. Verificou-se a possibilidade de geração de resíduos perfurocortantes, constituídos por seringas e agulhas utilizadas na aplicação do contraste, ampolas de vidro do contraste aplicado e suas embalagens externas não contaminadas. Quando estes resíduos perfurocortantes eram gerados, ocorria sua disposição em recipientes apropriados e exclusivos para este tipo de resíduo. As embalagens não eram segregadas, ocorrendo seu descarte junto com os resíduos comuns. A tomografia computadorizada por não empregar processo químico para obtenção das imagens, como ocorre com os exames de raios X convencional, apresenta-se ambientalmente mais vantajosa, além de eliminar os riscos ocupacionais associados ao processo de revelação química e os custos financeiros decorrentes da compra de produtos químicos, do tratamento do revelador e fixador gastos e daqueles alocados para a destinação final das embalagens geradas. 76 5.1.2.3.3 Medicina Nuclear O Serviço de Medicina Nuclear realiza exames destinados ao diagnóstico, tais como a localização de tumores, localização e avaliação funcional de determinado órgão, estadiamento oncológico. Realiza também procedimentos terapêuticos, funcionando como antiálgico nos processos de dor intensa provocada por metástases e no tratamento de hipertireoidismo. São empregadas radiações ionizantes emitidas por radioisótopos, administrados nos pacientes em baixas doses e que apresentam rápido decaimento para forma não radioativa (DAVIES e LOWE, 1999). Os radioisótopos mais empregados são os emissores de radiação gama, sendo os principais radioisótopos empregados na medicina: Iôdo 131, Iôdo 125, Tálio 201, Gálio 67, Selênio 75, Estrôncio 89 e Tecnécio 99m, sendo este último usado em 90% do consumo total. O tempo de meia-vida e o tempo de segurança de alguns destes radioisótopos está contemplado no Apêndice B (WHO; BRASIL, 1999, 2001g). Difere do exame radiológico convencional, pois neste, a radiação é emitida por um aparelho que atravessa determinada região do corpo do paciente, enquanto que na Medicina Nuclear ocorre o inverso, ou seja, um radioisótopo é administrado no paciente, por via oral ou intravenosa, emitindo uma radiação que é captada por um aparelho denominado Gama-Câmara ou Câmara de Cintilação (HOSPITAL VIRTUAL BRASILEIRO, 1997). Os exames realizados neste aparelho são chamados de cintilografias, sendo as mais usuais a cintilografia óssea, renal, miocárdica, pulmonar, da tireóide e gastroesofágica. Para cada órgão ou tecido a ser analisado emprega-se um radioisótopo seletivo, que seja preferencialmente ali absorvido. Um exemplo bem conhecido é o do iôdo que naturalmente concentra-se prioritariamente na glândula tireóide, sendo portanto utilizado o Iôdo 131 para o diagnóstico de patologias nesta glândula. A cintilografia da tireóide emitirá um mapeamento que será comparado com um mapa padrão de funcionamento de uma glândula tireóide normal, viabilizando o radiodiagnóstico. Os radiosótopos empregados na Medicina Nuclear são produzidos no Brasil, em instalações apropriadas, no Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (BRASIL, 200-?). Nos hospitais o preparo dos radiofármacos, a partir dos fármacos e dos radioisótopos, a administração de radiofármacos com fins diagnóstico e terapêutico, o controle radiológico ocupacional e do público e o gerenciamento dos rejeitos radioativos, que inclue seringas, agulhas, frascos de medicamentos, equipamentos de proteção individual (EPI) e as excretas dos pacientes, devem cumprir as determinações constantes em legislação específica, que deverão estar contempladas no Plano de Radioproteção (BRASIL, 1996). 77 Com relação aos rejeitos radioativos, estes deverão permanecer armazenados na sala de decaimento, devidamente segregados, identificados e datados até que sejam atingidos níveis aceitáveis de radiação, quando então poderão ser descartados no sistema de coleta de lixo urbano ou na rede de esgotamento sanitário. Para a correta eliminação das excretas dos pacientes submetidos à terapia com radioisótopos também deverão ser observadas instruções específicas e estabelecidas pela norma CNEN-NE-3.01 - Diretrizes Básicas de Radioproteção, da Comissão Nacional de Energia Nuclear. Devido às especificidades e complexidade inerentes deste serviço, as informações obtidas no Serviço de Medicina Nuclear do hospital selecionado foram de caráter mais explicativo que observacional, registrando-se: a) existência de sala destinada exclusivamente à manipulação dos radiofármacos, denominada Laboratório de Medicina Nuclear. Esta sala contava com paredes blindadas, sistema de exaustão, sinalização e acesso controlado. Outras medidas de radioproteção consistiam no uso de castelos e tijolos de chumbo para blindagem dos radioisótopos e radiofármacos; curiômetro, equipamento que mede a quantidade de radiação do radiofármaco a ser aplicado no paciente; uso de avental e de protetor de tireóide chumbados; uso de recipientes coletores diferenciados para os distintos rejeitos radioativos e registro de radiofármacos e das doses aplicadas; b) a conservação de alguns fármacos ocorria em geladeira, cuja medição da temperatura era feita com termômetro de mercúrio; c) depósito de decaimento para os rejeitos radioativos destinado exclusivamente para este fim. Tinha paredes blindadas, sistema de exaustão, sinalização, acesso controlado e sistema de registro dos rejeitos; d) presença de um físico responsável pela elaboração e implementação do Plano de Radioproteção; e) os resíduos perfurocortantes gerados, agulhas e embalagens de fármacos eram segregados e encaminhados para decaimento dos níveis de radiação, sendo descartados posteriormente como resíduos perfurocortantes biológicos; f) os aventais e protetores de tireóide de chumbo danificados sofriam destinação final similar aos gerados no serviço de Radiologia Convencional. O cumprimento das exigências legais estabelecidas em normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), o permanente treinamento e atualização dos profissionais e a manutenção preventiva dos equipamentos constituem-se em medidas que objetivam o perfeito funcionamento deste serviço minimizando a ocorrência de eventos indesejáveis que podem acarretar em graves conseqüências para a saúde e o ambiente. 78 5.1.2.3.4 Serviço de Hemodinâmica O serviço de hemodinâmica estuda os movimentos e pressões da circulação sanguínea. É também designado de Laboratório de Hemodinâmica ou Cardiologia Intervencionista. Realiza procedimentos de cateterismo cardíaco, de angioplastia, atendimento a emergências cardíacas e instalação de marca-passo e desfibriladores, realizando portanto procedimentos diagnósticos e intervencionistas. O cateterismo cardíaco consiste em um procedimento para o diagnóstico de enfermidades cardíacas, contribuindo de maneira significativa para a obtenção de informações mais precisas para o diagnóstico e escolha do tratamento mais adequado. Consiste na inserção de um introdutor e um filamento flexível - fio guia, por meio de uma pequena incisão de cerca de meio centímetro na virilha (via femoral) ou no braço. O fio guia atingirá o coração com o auxílio de aparelhagem de raios X empregando-se um contraste, sendo o mais comumente usado a base de iôdo não radioativo, porém nefrotóxico. Em seguida é introduzido o cateter por meio do fio guia e devidamente posicionado por meio de monitorização contínua obtida pela fluoroscopia. A partir daí, imagens radiográficas contínuas – angiografias, são obtidas durante e após o procedimento e registradas em CD, filmes e fotografias (CMS MEDICAL, 2000). A angioplastia é um procedimento não cirúrgico para o tratamento de doenças arteriais, por meio da insuflação temporária de um cateter balão, no trecho do vaso sanguíneo que apresenta estreitamento. Este balão é expandido temporariamente por pressão, promovendo o esmagamento da placa gordurosa contra as paredes do vaso, permitindo que o fluxo sanguíneo retorne à condição normal. Apresenta como modalidades a angioplastia abdominal, renal, ilíaca, dos membros inferiores e superiores e a coronária percutânea. A angioplastia coronária, é a mais praticada e objetiva eliminar o estreitamento de um vaso devido à formação de uma placa de gordura (ateroma). Ocorre também no laboratório de hemodinâmica e é realizada de maneira similar ao cateterismo cardíaco, acrescentando-se a introdução do cateter balão. Este procedimento é também acompanhado e guiado pela fluoroscopia, empregando-se contraste iodado, com registro das imagens obtidas (CMS MEDICAL, 2000). Além do uso de medicamentos anestésicos, em ambos os procedimentos é necessária a monitorização hemodinâmica do paciente, que consiste na medição invasiva e não invasiva da pressão arterial, realização de eletrocardiograma e dosagem de oxigênio no sangue, realizados em aparelhos eletro-eletrônicos, que contam com sistema emergencial de fornecimento de energia, por meio de baterias recarregáveis. A revelação das radiografias obtidas nos dois procedimentos, pode ser realizada por método manual ou automático, sendo similar à revelação de filmes de raios X. 79 Verificou-se em campo: a) o introdutor e o fio guia eram de uso único e, o cateter apesar de poder ser reprocessado por legislação específica, não sofria reprocessamento; b) geração de resíduos perfurocortantes, constituídos por lâmina de barbear usadas na tricotomia da virilha ou braço, conjunto seringa/agulha e frasco-ampôla do anestésico, sedativo e outros medicamentos. Estes resíduos eram dispostos em caixa coletora específica; c) os resíduos descartados na realização de angioplastia eram os mesmos gerados no cateterismo cardíaco, acrescentando-se o cateter balão e o insuflador de pressão, ambos de uso único; d) a substituição de marca-passo e de desfribiladores gerava como resíduos o próprio gerador e as baterias a eles incorporadas. Informou-se que o descarte variava de acordo com o fabricante, ocorrendo entre 5-8 anos de uso. Estes resíduos eram descartados em recipientes destinados aos resíduos infectantes; e) geração de grande quantidade de invólucros plásticos e de papel e caixas de papelão empregados no acondicionamento dos artigos usados nos procedimentos. Eram descartados em recipiente destinados aos resíduos infectantes; f) os dejetos dos pacientes contendo os produtos resultantes do metabolismo do contraste injetado, eram descartados na rede de esgotamento sanitário. Utilizava-se em um adulto, em média, 150ml de contraste para o procedimento de cateterismo cardíaco e 300ml para o de angioplastia; g) as capas plásticas usadas no intensificador e no painel do computador, para manutenção de ambiente estéril nas salas de procedimentos, eram reprocessadas em instalação externa, com óxido de etileno; h) os pacientes permaneciam internados por um período mínimo de 24h para monitorização da sua recuperação; i) procedimento de degermação das mãos e antebraços pela equipe médica era realizado com o registro da torneira permanentemente aberto e utilizava-se escovas de degermação de uso único; j) como os procedimentos realizados neste serviço requerem necessariamente a realização de imagens por meio de raios X, as salas de intervenção eram obrigatoriamente blindadas e os profissionais portavam os equipamentos de proteção individual (EPI) indicados para a situação. Como alternativas de P+L para esse serviço, são indicadas as mesmas alternativas relacionadas no serviço de Radiologia Convencional. 80 5.1.3 ATIVIDADES DE APOIO TÉCNICO 5.1.3.1 Comissão de Farmácia e Terapêutica Esta comissão é composta basicamente por representantes da Farmácia Hospitalar, da Diretoria Médica, da Coordenação de Enfermagem, do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e de especialista de cada área médica. Constitui-se em um importante instrumento para a seleção de medicamentos em unidades hospitalares, devendo atuar de forma democrática, multiprofissional e dinâmica. Os critérios adotados para a seleção de medicamentos são: a) estabelecimento do perfil da população atendida, com relação às enfermidades de maior incidência; b) contemplar medicamentos de comprovada eficácia; c) considerar os hábitos de prescrição da equipe; d) apresentar menor toxicidade para o paciente e para o manipulador; e) menores custos; e f) aspectos operacionais, como: facilidades no armazenamento, no transporte, no manuseio e no cálculo das doses a serem administradas, que permitam individualização da distribuição, fracionamento e multiplicação de doses. A esta Comissão também são atribuídas a implantação de políticas de utilização de medicamentos, atualização dos medicamentos, reciclagem da equipe e otimização dos custos de tratamento (FERNANDES e outros, 2000). Observa-se que não são relacionados dentre os critérios de seleção, aspectos ambientais, tais como a minimização do volume de embalagem/medicamento, a substituição de alguns tipos de embalagens, avaliação das suas características com relação às alternativas de reuso, reciclagem, tratamento e destinação final e sobretudo, o grau de toxicidade dos medicamentos e o seu impacto no ambiente. Papel decisivo é desempenhado por esta Comissão ao estabelecer uma política interna de controle da utilização de antimicrobianos, os antibióticos, cujo uso indiscriminado pode ser um dos possíveis fatores causais de infecção hospitalar (IH) ao aumentar a resistência bacteriana aos antibióticos. “Sabe-se que um número substancial de infecções hospitalares é causado por microrganismos patogênicos emergentes como resultado do uso extensivo e indiscriminado de agentes antimicrobiano” (RODRIGUES e outros, 1997, p.512). Mais adiante, os autores expressam esta preocupação ao afirmarem “para que não tenhamos, num futuro bem próximo, nenhum antibiótico eficaz contra os microrganismos conhecidos”, resistentes aos pacientes e ao ambiente hospitalar, o que certamente implicará em um aumento de perdas de vidas humanas e dos custos financeiros conforme anteriormente comentado no item 5.1.1.2. Dados constantes em Rodrigues e outros (1997, p.513) informam que pacientes que adquiriram infecção hospitalar em hospitais americanos, permaneceram em média 3 dias além daqueles que 81 não adquiriram IH, representando uma despesa adicional de 250 dólares/paciente, totalizando no ano de 1971 a quantia estimada de 375 milhões de dólares. Acrescenta-se a estes custos, aqueles decorrentes dos impactos ambientais decorrentes do prolongamento de internação destes pacientes, somente relacionados ao serviço de Farmácia Hospitalar, citando-se o maior consumo de medicamentos e de produtos afins (cateteres, soro fisiológico etc.), além de resultar em uma maior geração de embalagens e de descartáveis repercutindo diretamente no volume dos resíduos gerados. Um maior consumo destes insumos implica diretamente em maiores impactos ambientais gerados pelos processos industriais que os produziram. Observou-se no hospital selecionado a existência da Comissão de Farmácia e Terapêutica, muito embora ainda em caráter não formal. Não eram considerados no processo de seleção dos medicamentos, questões ambientais, confirmando a afirmação anterior. 5.1.3.2 Comissão de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares Esta Comissão é composta basicamente por representantes do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), da Farmácia Hospitalar, da Diretoria Médica, da Coordenação de Enfermagem, do Setor de Compras, Almoxarifado e Manutenção (FERNANDES e outros, 2000). É responsável pela seleção e padronização do uso dos produtos utilizados na higienização, limpeza, desinfecção e esterilização de equipamentos, de materiais e de áreas e superfícies, bem como pela seleção dos artigos e materiais médico-hospitalares. Os principais critérios considerados são os referentes à eficiência clínica e custos financeiros. Em Fernandes e outros (2000) são relacionados outros critérios de seleção: a) optar apenas por produtos aprovados pelo Ministério da Saúde; b) exigir rótulos com instruções e informações claras quanto ao uso, cuidados no armazenamento, transporte e manuseio, uso de equipamentos de proteção individual (EPI), dados toxicológicos e primeiros socorros; c) realizar periodicamente análise físico-química e bacteriológica dos produtos, verificando o cumprimento das suas características; d) disponibilidade; e) necessidade de treinamento para os profissionais envolvidos na sua utilização; e e) necessidade de acessórios complementares para a sua utilização. Tem ainda como atribuição a padronização do uso dos medicamentos selecionados pela Comissão de Farmácia e Terapêutica. Como observado anteriormente na análise da Comissão de Farmácia e Terapêutica, também nesta comissão não são incluídos dentre os critérios de seleção, aqueles pertinentes as questões ambientais, destacando-se a relevância de informações ecotoxicológicas. Caracterizando-se por uma atividade tomadora de decisões, conclui-se que o seu posicionamento interfere diretamente no desempenho ambiental do hospital, citando-se a sua decisão com relação ao uso de artigos médico-hospitalares produzidos com policloreto de vinila (PVC) ou daqueles que contém mercúrio 82 ou ainda decidir-se entre o uso de artigos reprocessáveis ou de uso único. Desta forma, configurase como uma área altamente estratégica dentro de um hospital. Segue-se considerações ambientais referentes ao uso de materiais, produtos e artigos perfurocortantes, os fabricados com PVC, os que contém mercúrio e o emprego de artigos de uso único ou reprocessáveis. A seleção de produtos para uso em procedimentos de limpeza, desinfecção e esterilização de materiais, artigos, instrumentais e superfícies inertes não será tratada neste item uma vez que as principais características, as aplicações e os riscos à saúde ocupacional e os prováveis impactos ambientais causados pelos produtos mais usados, foram devidamente abordadas nos itens 5.1.3.4 e 5.2.6. Recomenda-se que as considerações ali registradas sejam inseridas nos critérios de seleção adotados por esta Comissão. 5.1.3.2.1 Artigos perfurocortantes O advento da epidemia da AIDS nos anos 80 e o reconhecimento da possibilidade de sua transmissão também aos profissionais da área de saúde, reforçou a necessidade de serem ampliadas as medidas de proteção à saúde, tradicionalmente focadas no paciente, para o campo da saúde ocupacional. Em 1987 surgem os documentos Precauções Universais (atualmente denominado de Precauções Básicas) e Isolamento de Substâncias Corpóreas contendo recomendações de cuidados básicos e gerais a serem tomados com todos os pacientes, independentemente do seu diagnóstico (FERNANDES e outros; BRASIL, 2000, entre 1990 e 2001). Uma das principais características do modelo clínico de assistência médica predominante na atualidade é a alta invasibilidade dos procedimentos, justificando-se portanto a grande variedade de artigos perfurocortantes e a conseqüente geração destes resíduos, motivo pelo qual estes artigos merecem atenção especial dentro da ótica de proteção à saúde (FERNANDES e outros, 2000). Dentre as medidas de proteção ao trabalhador é recomendado que as agulhas não sejam reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas das seringas com as mãos seguindo-se de imediato, o seu descarte em recipiente rígido, com tampa, resistente à perfuração, vazamentos e rupturas e identificado com a simbologia de substância infectante (BRASIL, entre 1990 e 2001). Tal medida é polemizada entre os próprios trabalhadores, pois alega-se que em muitos hospitais o recipiente de acondicionamento encontra-se distante do ponto gerador e que acidentes podem ocorrer durante este deslocamento (FERNANDES e outros, 2000). Situação mais grave ocorre quando não são disponibilizados estes recipientes ou o são em número insuficiente, resultando no 83 seu uso de forma inadequada, ultrapassando-se o limite máximo de seu preenchimento. Conclui-se que a referida recomendação somente alcança o objetivo almejado caso as agulhas descartadas e não reencapadas sejam imediatamente acondicionadas nos citados recipientes, que deverão ser disponibilizados em número suficiente para atender à demanda de cada serviço. Caso contrário, as agulhas desencapadas irão ser dispostas nos sacos plásticos constituindo-se em grande risco para os trabalhadores internos, em especial os lotados no Serviço de Higienização e externos, como os coletores e operadores de instalações de tratamento e/ou de disposição final de resíduos. Acidentes com artigos perfurocortantes podem também ocorrer durante a realização dos distintos procedimentos médicos, envolvendo principalmente enfermeiras, auxiliares de enfermagem, médicos e funcionários de laboratório. Dados constantes em Health Care Without Harm (2000) indicam que entre 600.000 a 800.000 acidentes envolvendo artigos perfurocortantes ocorrem anualmente nos EUA, devido à manipulação destes resíduos ou pela execução de procedimentos médicos. Medidas de controle de infecção hospitalar podem contribuir indiretamente na redução ou mesmo na supressão do uso de alguns artigos perfurocortantes. A realização de tricotomia no local da intervenção cirúrgica foi revista ao se comprovar que taxas maiores de infecção hospitalar eram verificadas em pacientes submetidos a retirada de pêlos por lâminas comuns de barbear, diminuindo quando utilizado creme depilatório e menor ainda quando não era feita a tricotomia (FERNANDES e outros, 2000). A retirada dos pêlos provoca alterações na integridade da pele, podendo variar de inflamação folicular, reações alérgicas, microcortes e até mesmo cortes visíveis com sangramento. Resulta portanto o aumento da permeabilidade da camada epitelial, o que facilita a invasão de microrganismos, inclusive patogênicos e a sua permanência e reprodução. A tricotomia atualmente é indicada apenas para as situações em que seja estritamente necessária, como nas cirurgias neurológicas ou para a realização de suturas em cabeça, onde é imprescindível a visualização do campo operatório (FERNANDES e outros, 2000). Observa-se neste exemplo que a reavaliação de um procedimento visando maior controle da infecção hospitalar contribui para o decréscimo no uso de artigos perfurocortantes e a geração de seus resíduos. A medida mais econômica a ser adotada visando a eliminação de acidentes envolvendo a manipulação de artigos perfurocortantes consiste na observância e implementação de boas práticas operacionais, obtidas por meio de constantes treinamentos e de trabalho de conscientização junto aos trabalhadores. Outra alternativa consiste no desenvolvimento de pesquisa em design de artigos perfurocortantes buscando facilitar o seu manuseio durante e após sua utilização (resíduo), contribuindo para a 84 redução dos índices de acidentes ocupacionais. Como exemplo cita-se o emprego, no hospital visitado, de dispositivo intravenoso alternativo em sistema fechado, para uso em infusão intravenosa, que é um dos recursos terapêuticos e invasivos mais adotados na medicina moderna, muito utilizado para a administração de medicamentos, de drogas quimioterápicas, de hemocomponentes e de nutrição parenteral. A infusão intravenosa contribui consideravelmente para a presença de perfurocortantes na massa de resíduos e no aumento de incidência de IH. No dispositivo intravenoso alternativo destacam-se o uso de agulhas plásticas e não lacerantes e o maior tempo de permanência de cada inserção no paciente, o que resulta em uma menor freqüência de descarte de resíduos perfurocortantes e menor desconforto para o paciente. Este dispositivo apresenta como outra vantagem, a minimização da ocorrência de infecção hospitalar o que também resulta em economia de recursos financeiros (NASCIMENTO; BD BRASIL, entre 2000 e 2002, 2002). 5.1.3.2.2 Artigos de PVC O policloreto de vinila (PVC) é um composto plástico, muito empregado na manufatura de inúmeros artigos médicos. Apresenta em sua composição o plastificante (di–(2-etilhexil) ftalato (DEHP), que lhe confere a característica de flexibilidade, indispensável para esta aplicação. Dependendo da necessidade de flexibilidade a formulação pode conter mais de 50% de DEHP, atingindo em alguns artigos até 80% (GREENPEACE, 1999). Os maiores empregos de artigos em policloreto de vinila (PVC) na área médica são nos serviços de coleta e transfusão sanguínea, na administração de alimentação enteral, em procedimentos de terapia intravenosa, na hemodiálise e diálise peritoneal e em terapia respiratória (ROSSI, 2000). São duas as principais preocupações devido ao uso de policloreto de vinila (PVC) contendo DEHP nos artigos médico-hospitalares. A primeira se refere aos riscos potenciais à saúde do paciente e a segunda é devido aos impactos ambientais decorrentes dos processos de produção e de tratamento dos seus resíduos (HEALTH CARE WITHOUT HARM, 2000). Como o plastificante (di–(2-etilhexil) ftalato (DEHP) não está ligado quimicamente ao PVC, poderá ser carreado pelo sangue, por soluções intravenosas e pelo ar, que estejam acondicionados ou sejam transportados por recipientes e materiais manufaturados com PVC. Algumas das mais importantes drogas químicas utilizadas, incrementam esta liberação, citando os medicamentos Taxol, que é usado nos tratamentos de AIDS e de câncer, o ansiolítico Librium e o fungicida Monistat IV. Outros quimioterápicos e imundepressores estão também relacionados a esta questão (GREENPEACE, 1999). Níveis de exposição ao plastificante (di–(2-etilhexil) ftalato (DEPH) são mais relevantes em pacientes crônicos que utilizam com maior freqüência artigos manufaturados com PVC, estando 85 mais susceptíveis aos danos provocados por este plastificante. Em Tickner (2000) é confirmada esta afirmativa ao citar dados de exposição ao DEHP da população em geral, a níveis entre 0,5 a 2,0mg/dia, enquanto que um paciente submetido a uma única sessão de quatro horas de hemodiálise fica exposto 189 vezes mais. É conveniente recordar que um paciente de hemodiálise pode ser submetido até a quatro sessões por semana. Muitas das informações referentes à toxicidade do DEHP são resultantes de estudos toxicológicos realizados em animais, situação em que são administradas altas doses. Efeitos em humanos a longo prazo não são ainda bem conhecidos, no entanto, Tickner (2000) conclui que a carência de dados em humanos não indica que o DEHP seja seguro. Estudos realizados em animais indicaram danos aos pulmões, fígado, rins, coração, testículos, sistema reprodutivo feminino e no desenvolvimento fetal. Informações constantes em Greenpeace (1999) afirmam que a USEPA considera o DEHP como agente cancerígeno humano e que os laboratórios de investigação do Comitê Científico da União Européia concluíram que alguns tipos de DEHP podem causar câncer, irritação nos olhos, sistema respiratório e pele e riscos aos fetos. Por conta destas incertezas, adota-se nos países europeus o Princípio da Precaução que preconiza que quando a magnitude de um risco é incerta, deve-se assumir que o mesmo é significativo e medidas de proteção à saúde e de segurança devem ser adotadas (GREENPEACE; WHO, 1999, 1999). Os principais problemas ambientais relacionados ao PVC são decorrentes da possibilidade de formação de dioxinas, quando resíduos destes produtos são incinerados em condições descontroladas de combustão, incluindo-se as queimas realizadas em lixões e em determinados equipamentos não projetados para esta finalidade. As dioxinas são compostos extremamente tóxicos ao homem e ao ambiente, mesmo em níveis extremamente baixos, sendo biocumulativas, altamente persistentes no ambiente e consideradas cancerígenas, além de causar danos ao sistema imunológico e no desenvolvimento fetal. Devido a estas características é classificado como um poluente prioritário. Dentre os compostos da família das dioxinas destaca-se o 2,3,7,8 tetraclorodibenzeno-p-dioxina (TCDD) cuja dose tóxica para causar efeitos negativos é extremamente diminuta (EWG, 1997). No caso do Brasil, a tecnologia de incineração de resíduos de serviços de saúde não foi largamente adotada e as perspectivas são cada vez menores. No entanto, o problema de formação de dioxinas devido à queima destes resíduos é preocupante quando sabe-se que predomina no País os lixões, onde ocorre a queima ao ar livre dos resíduos, não sendo descartada totalmente a possibilidade de formação destes contaminantes. Artigos médicos isentos de PVC ou em níveis abaixo do limite de detecção (0,01%) já se encontram disponibilizados no mercado (V. Figura 14), citando-se os produzidos com polietileno, 86 polipropileno, eteno acetato de vinila (EVA), poliolefinas e poliester (HEALTH CARE WITHOUT HARM, 2001a). Nos EUA, o maior fabricante de artigos médicos, incluindo aqueles com PVC, comprometeu-se a investigar e desenvolver alternativas aos produtos de PVC (BAXTER INTERNATIONAL INC., 2000). Figura 14 – Frascos de soro fisiológico em material alternativo ao PVC (acima) e de PVC (embaixo) 5.1.3.2.3 Artigos médico-hospitalares contendo mercúrio O mercúrio (Hg) é um metal tóxico que ocorre na natureza. É comprovadamente tóxico para o homem, destacando-se os efeitos adversos causados aos sistemas reprodutivo humano e nervoso, pulmões e rins, mesmo em baixas doses. Todas as formas de mercúrio, tanto orgânicas como inorgânicas, são tóxicas para humanos, variando apenas quanto ao grau de toxicidade, sendo a mais danosa o metilmercúrio. É um elemento persistente no ambiente e bioacumulativo, atingindo o homem, no topo da cadeia alimentar, em concentrações mais elevadas que a inicial. A Academia Nacional de Ciências dos EUA, através de estudo realizado em julho/2000, mostrou que 60.000 crianças americanas nascidas a cada ano, apresentam problemas neurológicos devido à exposição ao metilmercúrio, ainda no útero materno, principalmente pelo consumo de peixes contaminados (HEALTH CARE WITHOUT HARM, 2001d). A literatura científica tem registrado inúmeros acidentes envolvendo o mercúrio, ocorridos no século XX em várias partes do mundo, a exemplo do episódio de Minamata, no Japão, com 750 vítimas fatais, onde peixes consumidos pela população local estavam contaminados por metilmercúrio devido à operação de uma planta química, e o ocorrido no Iraque, por contaminação de sementes de trigo, tratadas com pesticidas contendo mercúrio orgânico, que resultou na morte 87 de 460 pessoas. Em ambos os acidentes muitas outras pessoas sofreram danos neurológicos irreversíveis (USEPA, entre 1990 e 2001a). Inúmeras atividades humanas são responsáveis pela liberação de mercúrio no ambiente, destacando-se as emissões atmosféricas decorrentes de processos de incineração de resíduos, as atividades industriais, a disposição final de resíduos em formas inapropriadas e o lançamento acidental de mercúrio presente em termômetros, aparelhos, sistemas, pilhas, baterias e acumuladores. Dados coletados nos EUA, estimam que das 158t de mercúrio liberadas anualmente para a atmosfera pelas distintas atividades humanas, 10% são originadas de incineradores de resíduos de serviços de saúde (EWG, 1998). No Brasil não é predominante a adoção da alternativa de incineração para tratamento dos resíduos sólidos de serviços de saúde, sendo portanto insignificativa sua contribuição para a liberação de Hg para o ambiente. Outras portas de entrada deste metal tóxico para o ambiente são: a) a disposição final dos resíduos sólidos diretamente sobre o solo; b) o lançamento em corpos d’água; c) a queima de resíduos ao ar livre; e d) o seu lançamento direto na rede de esgotamento sanitário (DHS, 2000). Os principais aparelhos, sistemas, instalações e artigos médicos-hospitalares passíveis de uso em um hospital contendo mercúrio são: termômetros para medição da temperatura: corporal, de aparelhos de refrigeração usados na conservação de medicamentos, reagentes laboratoriais e de hemocomponentes e, da água em equipamento de banho-maria; esfigmomanômetros de coluna de mercúrio; reagentes, fixadores e corantes empregados em laboratórios de análises clínicas e de anatomia patológica; aparelho de medição de fluxo de gases (fluxômetro); dilatador esofagial (sonda); tubos gastrointestinais; barômetros; aparelho de medição de pressão intraocular; oxímetros de pulso. Estes artigos e materiais e outros contendo mercúrio encontram-se listados nos documentos Draft Wisconsin Mercury SourceBook: Hospitals (USEPA, entre 1990 e 2001a), Mercury in Buildings (USEPA, 2001) e Mercury Waste Virtual Elimination Model Plan (HOSPITALS FOR A HEALTHY ENVIRONMENT, entre 2000 e 2001). Na documentação citada são também apresentadas alternativas para substituição (com estudos de custos e benefícios), manuais de boas práticas para 88 o manuseio de produtos contendo mercúrio e estudos de casos contemplando a redução do uso de mercúrio. Há de se considerar também as pilhas usadas no funcionamento normal de alguns equipamentos médicos, a exemplo de laringoscópios e lanternas e as empregadas em sistemas de emergência ou no-break, das bombas de infusão, respiradores, desfibriladores etc., que contém também outros metais pesados, como o lítio, níquel e cádmio, como também os produtos químicos usados na higienização a base de cloro e de hidróxido de sódio, usados em todas as áreas de hospitais e que podem conter traços de mercúrio (HOSPITALS FOR A HEALTHY ENVIRONMENT, entre 2000 e 2001). No Brasil, muitos resíduos contaminados com mercúrio e outros metais pesados são ainda descartados junto com os resíduos comuns sem a adoção de quaisquer medidas de proteção à saúde humana e ao ambiente, exemplificando-se os resíduos de lâmpadas de vapor de mercúrio e os termômetros quebrados. Procedimentos especiais inexistem visando a proteção do trabalhador, do ambiente e dos demais usuários, envolvendo situações de derrames ou de lançamento acidental de mercúrio no ambiente, como por exemplo quando da quebra de termômetros. A legislação brasileira não estabelece a obrigatoriedade dos geradores de resíduos de mercúrio, incluindo os hospitais, de adotarem medidas para a eliminação ou a redução do seu uso, com exceção de resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que proibiu em 2001 a produção e comercialização de medicamentos a base de compostos mercuriais (BRASIL, 2001a). Além da postura bastante acanhada assumida pelo Brasil e claramente expressa na ausência de legislação específica para esta questão, os países que compõem o MERCOSUL, do qual o Brasil é membro, aprovaram recentemente, regulamento técnico para o uso de termômetros clínicos de mercúrio de vidro, ficando permitida a sua comercialização entre os países membros, sem qualquer restrição. O referido documento encontra-se em análise para implementação por parte do Brasil (MERCOSUL, 2001). Diante do conteúdo deste regulamento, que não estabelece qualquer restrição ao uso de artigos com mercúrio, ao contrário, estimula a sua produção e comercialização, seguindo um caminho contrário à tendência mundial, fica difícil se exigir de um estabelecimento hospitalar, a implementação de um plano para eliminação do uso de mercúrio. A única argumentação viável neste caso a ser apresentada ao hospital, consiste em mostrar que a efetiva implementação deste plano, assumindo uma postura pró-ativa perante as exigências legais, resulta em benefícios inequívocos à saúde humana e ao ambiente, garantindo melhores condições ambientais para os distintos usuários do hospital. Este fato pode ser incluído dentre os itens a 89 serem divulgados sobre os aspectos positivos adotados no hospital, em um programa de marketing hospitalar. De modo contrário, foi estabelecido nos EUA, em 1998, um acordo entre a agência americana de proteção ambiental, USEPA e a Associação dos Hospitais Americanos - AHA, que contemplou dentre outras medidas, a eliminação do mercúrio nos resíduos gerados pelos hospitais e por outros estabelecimentos prestadores de serviços de saúde até o ano 2005, por meio da aplicação de um plano conjunto de ação, que contempla prioritariamente: a) o estabelecimento de uma política interna de compras que priorize a compra de materiais e produtos sem mercúrio; b) a implementação de boas práticas operacionais como, não brindar as parturientes com termômetros de medição de temperatura corporal e segregar os resíduos laboratoriais que ainda contenham mercúrio, ao invés de descartá-lo na rede de esgoamento sanitário; c) elaboração de um plano de contingência para situações de derrames e de vazamentos de mercúrio; e d) implementação de treinamentos e trabalho de conscientização para todo o corpo de funcionários (USEPA; DHS, 1998, 2000). Torna-se impraticável no presente trabalho discutir cada produto, material ou artigo contendo mercúrio, as possibilidades de substituição e a análise de redução dos custos. Desta forma, recomenda-se o acesso aos documentos referenciados por USEPA (entre 1990 e 2001a) e DHS (2000), onde muitos produtos e artigos contendo mercúrio são exaustivamente comentados, apresentando-se ainda relação de alternativas isentas de mercúrio. Apenas como exemplo cita-se o termômetro de medição da temperatura corporal por meio de cristal líquido em substituição ao de mercúrio, que apresenta além desta vantagem, a facilidade de uso principalmente em crianças, com um tempo de resposta de apenas 30s e não ser descartável. 5.1.3.2.4 Artigos de Uso Único x Artigos Reprocessáveis A questão da utilização de artigos de uso único ou de reprocessáveis é bastante polêmica, pois envolve enfoques distintos dos atores envolvidos: o paciente, o profissional, o administrador hospitalar, os agentes financiadores de serviços assistenciais de saúde (governo ou empresas privadas de seguro de saúde), a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), os fabricantes de artigos médicos e de produtos químicos empregados em processos de limpeza, desinfecção e esterilização de materiais, as empresas prestadoras de serviço de desinfecção e esterilização de materiais e órgãos de saúde e de controle ambiental e de limpeza pública. Fernandes e outros (2000) afirmam que decorrente da necessidade de se controlar os altos índices de infecção hospitalar, atribuição designada legalmente às Comissões de Controle de infecção Hospitalar (CCIH) dos hospitais, observou-se nos últimos anos a massificação de treinamentos visando a aplicação de medidas de precaução em quaisquer situações, conduzindo para a 90 aquisição indiscriminada dos aparatos tecnológicos, em especial de artigos de uso único sob forte pressão dos fabricantes. Como conseqüências desta tendência praticamente consolidada, enumera-se o aumento do volume de resíduos sólidos gerados nos hospitais, que praticamente dobrou desde 1955 em estabelecimentos de saúde localizados nos EUA, devido em parte ao incremento do uso destes artigos, o incremento dos custos financeiros alocados para gerenciá-los corretamente (TELLUS INSTITUTE, 2000) e os impactos ambientais gerados associados aos processos produtivos destes artigos e localizados à montante. Caso a opção seja por artigos reprocessáveis a Comissão de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares deverá incluir dentre os critérios de análise tradicionamente considerados, as seguintes questões: Os processos de limpeza, desinfecção e esterilização serão realizados pelo próprio hospital ou o serviço será terceirizado?; Caso seja terceirizado, a instalação que realizará o reprocessamento dos artigos opera observando critérios ambientais? Caso o reprocessamento dos artigos ocorra no hospital, será necessário investir em novos equipamentos e realizar treinamentos com os funcionários?; Implicará no aumento do número de funcionários da Central de Material Esterilizado, da utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) e do consumo de produtos químicos, de água e de energia elétrica? Será necessário promover adequações no espaço físico e/ou instalar outros equipamentos de proteção coletiva?. Nesta situação é imprescindível também atentar para a necessidade de disponibilizar um local adequado para o armazenamento dos produtos químicos, do gerenciamento das embalagens e das correntes líquidas geradas, bem como para as questões relativas à toxicidade dos produtos e riscos à saúde ocupacional. Em Health Care Without Harm (2001c) é apresentada relação constando alternativas de artigos de uso único e reprocessáveis para uma mesma finalidade. Em algumas situações a questão não está focada na escolha entre artigos de uso único ou reprocessáveis e sim em analisar a real necessidade do uso de determinado artigo. Como exemplo, em Fernandes e outros (2000) é questionado se a degermação das mãos e dos antebraços, somente com os atuais degermantes antissépticos, não seria suficiente para garantir a 91 antissepsia, uma vez que inibem o crescimento microbiano, apresentam efeito residual e reduzem o tempo de escovação ou até mesmo dispensam a utilização de escovas de uso único. Em citação dos autores mencionados a possibilidade da dispensação das escovas é novamente apresentada: “Classicamente, a degermação consistia em prolongada escovação com água e sabão seguida de aplicação de anti-sépticos, como álcool iodado a 1% e álcool etílico a 70% (p/v). Hoje, este protocolo vem sendo substituído pelo uso de degermantes químicos que, por agirem quimicamente sobre a microbiota da pele, não dependem da ação mecânica da escovação, bastando a fricção de degermante sobre a pele com as próprias mãos por um período determinado ou com o auxílio de esponja vegetal por um período determinado, conforme a formulação, diminuindo sobremaneira a agressão à pele dos profissionais” (FERNANDES e outros, 2000, p.295). Estas escovas apresentam-se em duas faces, uma em material esponjoso e outra em cerdas. Já vem imersa em solução degermante e é acondicionada em embalagens plásticas individuais, também descartáveis. Segundo autores citados em Fernandes e outros (2000), o processo de escovação pode causar irritação e outras lesões na pele do usuário tornando-se portanto um fator de risco ocupacional. Constatou-se durante a visita de campo: a) funcionamento de uma comissão denominada Comissão de Parecer Técnico que desempenhava as mesmas atribuições de uma Comissão de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares; b) foi adotado o sistema fechado para infusão venosa constatando-se redução da geração de resíduos perfurocortantes, embora ainda com ocorrência de acidentes, principalmente com os funcionários da Higienização que manuseavam com estes resíduos; c) critérios ambientais não eram considerados no processo de seleção dos distintos artigos e produtos, predominando os referentes à eficiência clínica e custos financeiros; d) todas as bolsas de sangue e hemocomponentes de policloreto de vinila (PVC) foram substituídas por bolsas fabricadas com etileno vinil acetato (EVA), no entanto os problemas de ordem ambiental não influenciaram neste posicionamento; e) predominava o uso de artigos de uso único como medida de controle de infecção hospitalar; f) inexistia a preocupação em eliminar o uso de artigos contendo mercúrio, destacando-se o uso de termômetros de mercúrio em todos os setores, devido ao menor custo quando comparado com as alternativas disponíveis no mercado. 5.1.3.3 Serviço de Controle de Infecção Hospitalar O reconhecimento da transmissão de doenças ou a sua evolução no ambiente hospitalar devido principalmente à ausência de higiene ambiental, pessoal e da limpeza das roupas e das camas, já 92 era considerada uma hipótese, por alguns médicos no século XVIII. Estes procedimentos tão óbvios na atualidade, foram defendidos pelo médico Oliver Homes (1809-1894) e a eficácia da lavagem das mãos pelos médicos antes das intervenções cirúrgicas e entre contatos com pacientes no controle da infecção hospitalar foi decididamente comprovada pelo médico húngaro Ignaz Semmelweis (1818-1865), muito embora na ocasião muitas contestações e polêmicas foram levantadas, persistindo ainda por muito tempo o não cumprimento deste procedimento (FERNANDES e outros, 2000). Embora sendo um problema antigo, responsável por ceifar incontáveis vidas humanas ao longo da história da medicina, somente a partir da década de 70 do século passado as instituições hospitalares começaram a desenvolver estudos mais aprofundados sobre esta questão. Em 1990, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e a Sociedade de Epidemiologistas de Hospitais dos EUA organizaram uma conferência regional sobre a prevenção e controle da infecção hospitalar (IH), resultando na aprovação de recomendações a serem adotadas no sentido de reduzir a sua ocorrência. Projetos posteriormente desenvolvidos em hospitais americanos levantaram o número de infecções adquiridas e as respectivas taxas, constatando-se que aqueles estabelecimentos em que não foram desenvolvidas medidas de controle de infecção apresentaram maiores taxas de IH do que aqueles que promoveram seu controle efetivo (OPAS, 2000). Seguindo tendência mundial a Portaria n.º 196 de 24 de junho de 1993 do Ministério da Saúde, instituiu pela primeira vez, a implantação de Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) em todos os hospitais brasileiros, independentemente de sua natureza jurídica (BRASIL, 2000c). Pela Lei Federal n.º 9.431 de 6 de janeiro de 1997 os hospitais brasileiros ficaram obrigados, além de constituírem a CCIH, de manterem um programa de controle de infecções hospitalares (PCIH). As diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares foram estabelecidas pela Portaria n.º 2.616 de 12 de maio de 1998 (BRASIL, 1997d, 1998c). Infecção Hospitalar, também denominada institucional ou nosocomial, foi definida na Lei Federal nº 9.431/97 (BRASIL,1997d) como aquela adquirida após a admissão de paciente em hospital e que se manifesta durante a internação, ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização. A OPAS (2000) definiu infecção hospitalar como toda infecção adquirida durante a internação hospitalar e geralmente provocada pela própria flora bacteriana humana, que se desequilibra com os mecanismos de defesa antiinfecciosa em decorrência da doença, dos procedimentos invasivos (uso de cateteres, intervenções cirúrgicas, administração de soro, hemocomponentes etc.) e do contato com a flora hospitalar. 93 Em Fernandes e outros (2000) afirma-se que o aumento das infecções hospitalares deve-se a vários fatores, enumerando os principais: a) aumento continuado de internações; b) recrudescimento de algumas doenças infecciosas e infectocontagiosas; c) surgimento de novas síndromes infecciosas; d) alta invasibilidade dos procedimentos; e) uso de tecnologia sofisticada; e f) administração de medicamentos imunodepressores e antibióticos. Como resultado são intensificadas pela CCIH, as medidas de prevenção e controle da infecção hospitalar, destacando-se: procedimento de lavagem das mãos devido ao custo reduzido e praticidade na execução. Devido à sua importância foi elaborado pelo Ministério da Saúde um manual técnico orientando sua execução (BRASIL, 1989b); utilização de artigos de uso único, adotada de maneira crescente nos hospitais, contribuindo para o incremento do volume de resíduos sólidos gerados e dos custos financeiros alocados para o seu gerenciamento (RODRIGUES e outros; TELLUS INSTITUTE, 1997, 2000); participação nas Comissões de Farmácia e Terapêutica e de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares, nos processos de seleção de medicamentos, em especial dos antibióticos, dos artigos e materiais médico-hospitalares e dos produtos químicos empregados em procedimentos de limpeza, desinfecção e esterilização de superfícies, áreas e artigos; validação dos distintos procedimentos. Uma postura crítica da CCIH é exigida no sentido de analisar as medidas efetivamente eficazes na prevenção da infecção hospitalar, revisando procedimentos enraigados, à luz dos novos conhecimentos, contribuindo para a redução dos custos financeiros do estabelecimento, para maior otimização dos recursos humanos, menor consumo de insumos e portanto também de menor geração de resíduos. Em Rodrigues e outros (1997) são relacionadas técnicas desnecessárias de enfermagem e procedimentos ineficazes de desinfecção, ainda adotados em alguns hospitais em nome da prevenção da infecção hospitalar, ocorrendo em alguns casos, exatamente o contrário, a exemplo da troca diária de cateteres venosos e de urina, que contribuem para o aumento das taxas de IH. Constatou-se que o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital selecionado, estava implantado, ocorrendo efetiva interação com os setores de Higienização, Centro Cirúrgico, UTI, Laboaratório de Microbiologia, Hemodiálise e Serviço de Nutrição e Dietética. Durante visita realizada estava ocorrendo o treinamento interno, ministrados por membros da CCIH, para auxiliares de enfermagem. Conforme afirmado anteriormente foi priorizada a utilização de artigos de uso único ao invés de reprocessáveis, como medida de controle de infecção hospitalar, sem levar em consideração critérios ambientais. 94 Como estratégias baseadas em P+L enfatiza-se a importância da lavagem das mãos, intensificando-se os treinamentos e os trabalhos de conscientização e, inserir critérios ambientais na análise de custo x benefício das medidas de prevenção e controle da infecção hospitalar a serem adotadas. 5.1.3.4 Central de Material Esterilizado - CME A Central de Material Esterilizado é definida como a unidade destinada à recepção, expurgo, limpeza, desinfecção, esterilização, guarda e distribuição dos materiais, artigos e instrumentais utilizados nas diversas unidades de um hospital, podendo estar localizada dentro ou fora do estabelecimento de saúde (BRASIL, 2002). Limpeza: constitui-se na etapa preliminar à desinfecção ou esterilização dos materiais, artigos e instrumentais reduzindo a carga microbiana pela remoção mecânica de sujidades, de detritos, de gordura e de matéria orgânica presentes, que agem como uma barreira para o contato dos agentes desinfetantes ou esterilizantes com os microrganismos (BRASIL, 2001f). Um artigo que não se encontre devidamente limpo não poderá também ser devidamente desinfetado ou esterilizado. A limpeza é também indicada como tratamento exclusivo de alguns artigos não-críticos, definidos como aqueles que entram em contato apenas com a pele íntegra do paciente ou que não entram em contato direto com o paciente (RODRIGUES e outros; FERNANDES e outros, 1997, 2000). O processo de limpeza inicia-se com o esgotamento das secreções biológicas, contidas em alguns recipientes, submetendo-as a um pré-tratamento, quando pertinente, seguido-se do seu descarte. Os artigos que tiveram contato com fluidos corpóreos, independente do paciente ter ou não diagnosticada alguma enfermidade infecto-contagiosa, devem ser submetidos a uma descontaminação ou pré-desinfecção cujo objetivo é reduzir a carga microbiana tornando-os mais seguros para o manuseio na limpeza, minimizando os riscos ocupacionais (FERNANDES e outros, 2000). A decontaminação pode ser: a) física, por meio de pré-lavagem em lavadorasdesinfetadoras, por imersão do material em água em ebulição por 30 minutos ou por processamento em autoclave por 15 minutos ou b) química, por imersão do material em soluções de detergente enzimático ou à base de glutaraldeído, formaldeído ou hipoclorito de sódio. Os autores mencionados criticam a descontaminação química por não atuar efetivamente nos microrganismos devido à barreira causada pela matéria orgânica, criando uma falsa segurança para os trabalhadores. A limpeza dos materiais, artigos e instrumentais pode ser manual ou mecânica, empregando-se detergentes enzimáticos, biodegradáveis e atóxicos, e detergentes não enzimáticos desencrostantes (BRASIL, 2001f). Fernandes e outros (2000, p. 268), citam estudos que 95 demonstram que a limpeza manual ou mecânica com o emprego de água e detergente reduz 5 6 aproximadamente 10 o bio burden . No processo manual são usadas escovas e esponjas macias e no mecânico as principais lavadoras utilizadas são as termo-desinfectadoras, as ultra-sônicas e as esterilizadoras. O uso de protetores auriculares é requerido para os trabalhadores que operam a lavadora ultra-sônica (MOURA, 199?). As principais vantagens do processo de lavagem mecânica sobre o processo manual são: a) diminuição dos acidentes de trabalho, pela redução da manipulação dos instrumentais, em especial dos perfurocortantes; b) redução da exposição dos operadores a detergentes e desencrostantes; c) consumo pré-determinado de água e de produtos químicos por ciclo de lavagem devido ao sistema automático de dosagem; d) menor consumo de equipamentos de proteção individual (EPI); e e) redução do tempo gasto no processo de lavagem, podendo ser empregado em outras atividades (FERNANDES e outros; BRASIL, 2000, 2001f), embora Nogueira (200-?) conteste a redução dos riscos ocupacionais devido ao uso das lavadoras ultra-sônica e esterilizadora, uma vez que ocorre a necessidade de revisão de limpeza e o enxágüe pelo método manual. Após a limpeza, os artigos, materiais e instrumentais devem ser submetidos à secagem, de maneira à evitar a proliferação de fungos e de algumas bactérias vegetativas. São empregadas secadoras, estufas, ar comprimido medicinal, compressa ou toalha macia. Visando aumentar a vida útil dos instrumentais são usados produtos lubrificantes e anticorrosivos, não tóxicos, para aplicação nas articulações, cremalheiras e ranhuras (BRASIL, 2001f). Desinfecção: Consiste em processo físico ou químico que garanta a destruição de microrganismos patogênicos na sua forma vegetativa (FERNANDES e outros, 2000). É empregada no reprocessamento de artigos semi-críticos, definidos como aqueles que entram em contato com a pele não íntegra e membranas mucosas (BRASIL, 2001f). O termo ainda é usado de maneira equivocada como sinônimo de esterilização. A desinfecção por ser realizada pelo uso de agentes físicos ou químicos. O método de desinfecção estritamente físico pode ser feito por imersão dos artigos termorresistentes por 30 minutos em água em ebulição, que está praticamente em desuso devido às dificuldades inerentes à operacionalização. A viabilização da desinfecção pelo processo físico pode ser obtida pelo uso de sistemas automatizados, por meio de lavadoras termo-desinfetadoras, que dispõem de programas específicos para cada grupo de artigos (FERNANDES e outros; BRASIL, 2000; 2001f). 6 bio burden – carga inicial de contaminantes biológicos em um material (RODRIGUES e outros, 1997) 96 A desinfecção por agentes químicos é a usualmente adotada. Ocorre por imersão do artigo, previamente limpo, na solução desinfetante por tempo pré-determinado conforme as características do produto utilizado, seguindo-se de enxágüe com água corrente, podendo ser água potável ou esterilizada, de forma a garantir a completa remoção dos residuais do produto químico. Fernandes e outros (2000, p.269) citam que a desinfecção química, pode ser de alto, médio e baixo níveis, considerando o decréscimo da resistência microbiológica aos agentes químicos. Os princípios ativos dos agentes químicos autorizados pelo Ministério da Saúde para uso, estão relacionados na Portaria n.º 2.616/1998 que validou aqueles listados na Portaria n.º 15/1988 (BRASIL, 1998c, 1988b). Os principais produtos químicos empregados como desinfetantes são: Álcool – Amplamente usado no ambiente hospitalar, principalmente o álcool etílico e o isopropílico, agindo na célula pela desnaturação de proteínas. É classificado como desinfetante de nível médio.O seu uso é limitado devido à falta de atividade esporicida, rápida evaporação, apresentar propriedade de inflamabilidade e inabilidade em penetrar na matéria protéica (FERNANDES e outros, 2000, p.276); Aldeídos - classificados como desinfetantes de alto nível e esterilizantes. Os principais aldeídos usados são o glutaraldeído e o formaldeído. Estes produtos são fortes irritantes da pele, dos olhos e do sistema respiratório. Seus vapores podem estar associados à ocorrência de asma ocupacional, podendo também agravar asma já existente. O Programa Nacional de Toxicologia Americano (HOSPITAL FOR A HEALTHY ENVIRONMENT, 199-?) considera o glutaraldeído como um provável agente cancerígeno, enquanto que o formaldeído é classificado como um composto cancerígeno. São compostos biopersistentes no ambiente e tóxicos em ambientes aquáticos. Ambos devem ser manipulados em ambientes que tenham equipamentos de proteção coletiva além do trabalhador portar equipamentos de proteção individual; Compostos clorados orgânicos e inorgânicos (liberadores de cloro ativo) – Usado para desinfecção de nível médio nas concentrações que variam de 0,02 a 1% com o artigo imerso na solução por um período de 20 a 60 minutos. A matéria orgânica consome a quantidade de cloro livre, reduzindo sua ação biocida, razão pela qual não deve ser usado na desinfecção de artigos e superfícies não submetidas à prévia limpeza. É tóxico para as mucosas nasal e orofaríngea e pode ocasionar irritação dérmica nos trabalhadores. Por serem altamente instáveis deve-se utilizá-los imediatamente após o preparo da solução e desprezá-la após 24h (RODRIGUES e outros, 1997); Compostos Fenólicos - Recomendado para desinfecção de médio e de baixo nível. São compostos tóxicos podendo causar às pessoas submetidas à exposição aguda e crônica, distúrbios digestivos, neurológicos, renais e irritação da mucosa nasal e faringe, dermatite de 97 contato e irritação ocular, não devendo ser usados em berçários e em artigos que entram em contato com alimentos (RODRIGUES e outros; FERNANDES e outros, 1997, 2000); Quartenários de amônia - São usados em desinfecção de baixo nível ou associado com outros produtos. Tem como vantagem a baixa toxicidade; Peróxido de hidrogênio – usado como desinfetante de alto nível e esterilizante em artigos termossensíveis. Não é inativado na presença de matéria orgânica e os artigos não precisam ser enxagüados após a desinfecção. Apesar de ter toxicidade menor que os aldeídos, Rodrigues e outros (1997) comentam relatos de irritação de mucosas após endoscopias gastrointestinais, cujos artigos foram desinfetados com este produto; Ácido peracético – usado como desinfetante de alto nível e esterilizante em artigos termossensíveis. É um composto tóxico, irritante e corrosivo, embora apresente menor toxicidade que os aldeídos, decompondo-se em água, oxigênio e peróxido de hidrogênio. É inativado na presença de sangue. Todos os desinfetantes, exceto o álcool que evapora, após determinado período de uso, são desprezados por não apresentarem mais eficiência no processo de desinfecção. Em algumas situações a inativação do desinfetante pode decorrer da sua contaminação biológica devido à deficiência no processo de limpeza do artigo. Em RWQCP (entre 1990 e 2001) é afirmado que a solução gasta de glutaraldeído, após um período de 14 a 21 dias, perde as características que lhe confere toxicidade e que, dependendo da legislação local e respeitado este período, poderá ser descartada no sistema de esgotamento público. Questiona-se esta recomendação uma vez que o referido composto químico, conforme citado anteriormente é biopersistente, requerendo uma investigação mais aprofundada no sentido de esclarecer o questionamento levantado. Esterilização: processo de destruição de toda forma de vida microbiana, fungos, vírus e bactérias, nas formas vegetativa e esporulada. Indicado para o reprocessamento de artigos críticos, assim denominados em função do alto risco de infecção, por entrar em contato direto com tecidos ou tratos estéries (BRASIL, 2001f). São empregados métodos físicos, químicos e físico-químicos. Uma ampla discussão sobre os distintos métodos é apresentada em Fernandes e outros (2000, p. 278-287). Os métodos físicos mais empregados nos hospitais brasileiros são: a) por vapor saturado sob pressão (autoclave) e b) por calor seco (estufa). A autoclavagem é considerada o método de esterilização mais seguro e econômico além de não gerar resíduos químicos. Apresenta como desvantagens a impossibilidade de esterilizar artigos termossensíveis e o grande consumo de vapor d´água. A tecnologia de estufa apesar de ser largamente adotada no Brasil apresenta contra-indicações devido à dificuldade de controle do processo (MOURA, 199-?, p 30). 98 Os métodos químicos consistem na imersão dos materiais em produtos químicos, sendo os principais agentes usados o glutaraldeído, o formaldeído, o peróxido de hidrogênio, nas formas líquida, gasosa e de plasma, e o ácido peracético, cujas principais características foram mencionadas anteriormente. Difere do processo de desinfecção apenas quanto ao tempo de permanência na imersão que deverá ser mais prolongado e variável conforme cada produto. Novas tecnologias empregando misturas de ácido peracético com peróxido de hidrogênio apresentam como principal vantagem a decomposição em produtos não tóxicos e menos tóxicos. Como métodos físico-químico destacam-se a esterilização por óxido de etileno e por plasma de peróxido de hidrogênio, opções empregadas para o reprocessamento de artigos termossensíveis. O óxido de etileno é um gás incolor à temperatura ambiente e altamente inflamável. É provavelmente cancerígeno e comprovadamente teratogênico, podendo causar danos agudos e crônicos a seres humanos atingindo principalmente os trabalhadores diretamente envolvidos em instalações de esterilização. Alguns produtos resultantes da degradação do óxido de etileno são agudamente tóxicos para organismos marinhos e tem potencial biocumulativo (TURI, entre 1997 e 2001). O método de esterilização com óxido de etileno apresenta ainda como desvantagens um ciclo demorado e a necessidade de aeração posterior dos materiais. Em passado recente, alguns hospitais localizados em Salvador adotaram este método em suas instalações, que entretanto foi abandonado devido aos potenciais riscos ambientais, de segurança e de saúde do trabalhador. Atualmente este processo é executado em uma central de esterilização que terceiriza este serviço. A Portaria Interministerial n.º 482 de 16 de abril de 1999 disciplina o uso e funcionamento de unidades que empregam o gás óxido de etileno e suas misturas com a finalidade de esterilizar materiais e artigos médico-hospitalares em território brasileiro (BRASIL, 1999a). A esterilização por plasma de peróxido de hidrogênio decorre da interação dos radicais livres gerados do plasma de peróxido de hidrogênio com moléculas essenciais ao metabolismo e reprodução microbianos, tais como enzimas, fosfolipídeos, DNA e RNA. Apresenta como vantagens: a) um ciclo de esterilização de apenas uma hora; b) desnecessidade de aerar os materiais; e c) gera água e oxigênio. Em TURI (entre 1997 e 2001) comenta-se que cada alternativa de esterilização apresenta vantagens e desvantagens, apresentando uma análise sob os aspectos técnico, ambiental, de saúde do trabalhador e de segurança e relação das vantagens e limitações das principais tecnologias adotadas, baseadas nos princípios de altas temperaturas, radiação, plasma, líquidos e vapores químicos. 99 É exigido um controle de qualidade da água usada na Central de Material Esterilizado, em especial para os parâmetros condutividade elétrica, que deve ter valor menor que 50µS/cm e de material orgânico, que deve estar isenta. O principal dano causado pela não observância destas condições é a formação de incrustações nos artigos, materiais e instrumentais, e no caso de uso de autoclave, a ocorrência de incrustações nas câmaras de geração de vapor e de esterilização e nas resistências elétricas. Como resultado, ocorre aceleração do processo de corrosão, reduzindo a vida útil dos materiais e da autoclave, podendo ainda comprometer a qualidade do serviço de esterilização (SOUZA, MATTOS e SOUZA, 2001). Registrou-se as seguintes observações no hospital visitado: a) as secreções e os efluentes líquidos resultantes do processo de descontaminação e de limpeza eram lançados diretamente na rede de esgotamento sanitário; b) no processo de lavagem eram empregados os seguintes produtos químicos com o intuito de prolongar a vida útil dos artigos: éter, como desengordurante, solução para clarear artigos em inox, a base de ácido fosfórico, propil glicol éter, detergente não-iônico derivado dos polialquilenoxilados e água e, solução lubrificante, empregada após o uso da solução clareadora de inox com objetivo de evitar a instalação de processo de corrosão no artigo. A solução lubrificante era a base de emulsificante não-iônico, derivado polialquilenoxilados, sabão neutro, óleo mineral e água, sendo levemente alcalina; c) as soluções clareadora e lubrificante eram descartadas diretamente na rede de esgotamento sanitário, juntamente com a água de enxágüe, após determinado período de atuação nos artigos imersos; d) a lavadora ultra-sônica encontrava-se sub-utilizada devido à deficiência do treinamento ministrado pelo fabricante, sendo utilizada apenas para lavagem dos instrumentais. Estava programado novo treinamento para sanar este problema; e) o glutaraldeído e o hipoclorito de sódio eram empregados como agentes desinfectantes dos artigos. O descarte das soluções exauridas ocorria após um período de uso de 14 dias e 24 horas, repectivamente. Caso fosse constatado algum tipo de contaminação antes do período previsto para descarte, as soluções desinfetantes eram desprezadas na rede de esgotamento sanitário. A sala de desinfecção não apresentava condições satisfatórias, não se verificando sistema de exaustão para a retirada mecânica dos vapores químicos formados, pia e saída de esgoto, obrigando um funcionário a deslocar-se, com freqüência, para outro recinto, com o recipiente contendo a solução desinfetante, onde promovia seu esgotamento; f) era grande a geração de bombonas plásticas de produtos químicos, usados na limpeza, desinfecção e esterilização. As bombonas de hipoclorito de sódio eram doadas para os funcionários; 100 g) na esterilização era adotado como método físico, a autoclavagem, que utilizava vapor d’água gerado na caldeira; h) na esterilização de artigos termossensíveis usava-se prioritariamente a tecnologia de peróxido de hidrogênio na forma gás-plasma. Quando este processo se encontrava fora de serviço, adotava-se como alternativa a esterilização por processo químico, por meio do uso de solução de glutaraldeído. Como propostas de P+L para este serviço indica-se prioritariamente a substituição dos métodos químicos por físicos, sempre que possível, observando-se as especificações técnicas dos artigos. Na impossibilidade de promover-se esta substituição, investigar a possibilidade da substituição por produtos químicos atóxicos ou menos tóxicos, como é o caso do ácido peracético e do peróxido de hidrogênio, que embora sejam também identificados como compostos químicos prioritários, os danos de ordem ocupacional e ambiental são menores quando comparados com os causados pelos aldeídos. Da mesma forma, é recomendada a substituição, sempre que possível, dos compostos fenólicos, por compostos a base de quaternário de amônia (RWQCP; HOSPITALS FOR A HEALTHY ENVIRONMENT, 1997,199?) e o método de esterilização por óxido de etileno por plasma de peróxido de hidrogênio. A observância de boas práticas operacionais – BPO, bem como o investimento em equipamentos de proteção coletiva (EPC), a exemplo de sistemas de ventilação e de exaustão nas salas de desinfecção ou de esterilização química e o uso adequado de equipamentos de proteção individual, minimizam os riscos ocupacionais. 5.1.3.5 Farmácia Hospitalar O conceito atual de farmácia hospitalar difere completamente daquele tradicionalmente difundido, que limitava suas atribuições apenas à dispensação de medicamentos. As principais atribuições da farmácia hospitalar são: a) planejamento, aquisição, análise, armazenamento, distribuição e controle dos medicamentos e produtos afins; b) manipulação de fórmulas farmacêuticas magistrais e oficinais; c) manipulação de nutrição parenteral e de drogas quimioterápicas; d) desenvolvimento e produção de medicamentos e produtos correlatos; e) informações sobre os medicamentos, estudos sobre sua utilização, participação em programas de suporte nutricional e protocolos institucionais sobre tratamentos, além do programa de farmacovigilância do hospital; f) desenvolvimento, preparo e controle de qualidade das soluções germicidas e saneantes domissanitários utilizados no hospital; e g) atividades de ensino e pesquisa (FERNANDES e outros, 2000, p.1079). O serviço de Farmácia Hospitalar atua como membro das Comissões de Farmácia e Terapêutica e de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares, participando da seleção e padronização do uso do arsenal medicamentoso do hospital, dos produtos químicos empregados nos procedimentos de higienização, limpeza, desinfecção e esterilização de equipamentos, materiais, 101 áreas e superfícies e dos artigos e materiais médico-hospitalares exercendo papel de fundamental importância na implementação e efetivação de programas de combate às infecções hospitalares (RODRIGUES e outros, 1997). 5.1.3.5.1 Seleção, Controle, Armazenamento e Distribuição de Medicamentos e Produtos Afins Esta atribuição resume-se em uma expressão: administrar os medicamentos. Gerenciar de forma racional, compreendendo a seleção, a aquisição, o armazenamento e o uso dos medicamentos, evitando a adoção de critérios equivocados que fatalmente implicarão em conseqüências danosas para os pacientes e incremento dos custos financeiros e ambientais. O controle dos medicamentos pode ser por processo manual ou informatizado. A implantação de sistemas informatizados permite o controle de estoques de medicamentos e dos prazos de validade com maior facilidade, agilizando consideravelmente este processo, no entanto, apresenta como principais fatores impeditivos o custo para sua implantação, operação e manutenção e a necessidade de dispor de pessoal devidamente capacitado. Exige-se no armazenamento dos medicamentos, o controle rigoroso de temperatura, umidade e incidência de luz, refrigeração (em alguns casos), além de local ventilado e limites específicos para empilhamento. A não observância destes fatores, pode alterar as características e propriedades dos medicamentos e favorecer eventualmente a sua contaminação por microrganismos (FERNANDES e outros, 2000). O armazenamento dos produtos usados na higienização, limpeza, desinfecção e esterilização deve seguir determinações estabelecidas em legislação específica e em normas técnicas pertinentes, bem como as recomendações dos fabricantes. A adoção de medidas de segurança complementares são exigidas quando tratar-se do armazenamento de produtos inflamáveis, corrosivos e/ou tóxicos. A distribuição dos medicamentos evoluiu nos últimos anos, apresentando formas de dispensação altamente racionalizadas e eficientes, minimizando a geração de resíduos medicamentosos, a redução da sua contaminação e conseqüentemente reduzindo as taxas de infecção hospitalar e a ocorrência de erros na sua administração. Em Fernandes e outros (2000, p.1085) são descritas as principais modalidades de dispensação de medicamentos: Dispensação coletiva – atualmente condenada pelas desvantagens inerentes, porém é a que ainda predomina no Brasil. Consiste na solicitação dos medicamentos pela enfermagem, para formação de estoque no posto de enfermagem. Nesta situação a farmácia hospitalar funciona exclusivamente como um dispensário, não intervindo na prescrição médica para cada paciente; 102 Os citados autores declaram “...o principal local de contaminação dos produtos farmacêuticos, ocorre principalmente em medicações utilizadas em doses múltiplas, especialmente produtos tópicos ou soluções preparadas em postos de enfermagem, a partir de produtos de múltipla dose, mal manipulados ou conservados de forma inadequada, após abertos” (p.1091). Dispensação por dose individualizada - a farmácia atendendo a uma prescrição médica, prepara as doses de medicamentos que serão utilizadas por cada paciente, no período de apenas 24h. Os medicamentos de cada paciente são dispostos em um único recipiente devidamente identificado e encaminhado para os postos de enfermagem; Dispensação semi-individual – trata de uma combinação das duas modalidades descritas anteriormente. Neste caso a maioria dos medicamentos são dispensados através de prescrição individual para cada paciente e apenas uma pequena parcela é obtida do estoque existente em cada unidade de internamento, sendo normalmente soluções parenterais, anestésicos, insulina e heparina; Dispensação por dose unitária – Difere da dispensação por dose individualizada pois os medicamentos a serem utilizados também pelo período de 24h, não são simplesmente colocados em um recipiente, mas em um dispositivo adaptado e individualizado (com registro do nome do paciente), que permite a disposição segregada dos medicamentos, disponibilizando-os na dosagem prescrita, com a indicação do horário para sua administração, conforme também determinado na prescrição médica. Constitui-se em alternativa de melhor qualidade que as anteriores em especial porque reduz a ocorrência de erros na administração dos medicamentos e as possibilidades de perda por condições inadequadas de conservação, minimizando a geração de resíduos medicamentosos. A geração de resíduos de medicamentos, principalmente por contaminação ou por perda do prazo de validade constitui-se em um grande problema para os administradores hospitalares. Estes resíduos podem ser gerados devido à adoção de critérios equivocados de seleção e de compra dos medicamentos, deficiência dos serviços de controle pela farmácia hospitalar e inadequação das condições de armazenamento, tanto na farmácia como nos postos de enfermagem. Classificados como resíduos químicos ou biológicos (ex. vacinas) requerem condições especiais de gerenciamento, resultando em maiores custos visando o seu tratamento e destinação final apropriados. Caso os resíduos gerados sejam classificados como perigosos, os custos elevam-se ainda mais, devido às exigências adicionais estabelecidas em legislações, ambiental e trabalhista. 103 A situação é ainda mais grave quando estes resíduos são acondicionados e estocados sem a adoção de procedimentos adequados de identificação, de acondicionamento e de armazenamento, sendo simplesmente misturados e amontoados, dificultando enormemente a adoção da melhor forma de tratamento e de destinação final, aumentando os custos. Em algumas situações, estes resíduos sofrem como destinação final o lançamento direto na rede de esgotamento sanitário ou sua disposição em lixões conforme visualizado na Figura 15. Nas duas situações são causados impactos ambientais e à saúde. Figura 15.- Disposição clandestina de medicamentos vencidos em lixão – Município de Simões Filho - BA O gerenciamento dos resíduos de medicamentos implica na adoção das seguintes medidas por parte do gerador: a) aquisição de recipientes compatíveis a serem utilizados no acondicionamento; b) ocupação de área física para o armazenamento temporário, podendo ser própria ou de terceiros; c) taxas para contratação de serviço de transporte especializado; d) tratamento que pode ser por incineração, fazendas de óleo, estação de esgotos etc.; e) serviço de vigilância; f) taxas de licenciamento ambiental; g) uso de equipamentos de proteção individual (EPI) para os trabalhadores responsáveis para o manuseio e transporte; e h) disposição final em aterros sanitários, industriais etc. Caso estes resíduos não sejam devidamente gerenciados podem ser agregados aos custos financeiros relacionados às medidas anteriormente citadas, aqueles decorrentes da aplicação de penalidades pelo órgão ambiental, de ações trabalhistas e civis e os 104 associados à imagem do estabelecimento que é mais difícil de ser mensurado, podendo demandar um período longo para a sua efetiva recuperação. Com relação aos serviços de seleção, controle, armazenamento e distribuição dos medicamentos e produtos fins do hospital selecionado, constatou-se: a) necessidade de maior área física para melhoria das condições de armazenamento dos medicamentos e das condições de trabalho; b) a disposição da maioria dos medicamentos ocorria em prateleiras identificadas e dispostas de maneira a facilitar o fluxo dos funcionários, otimizando o tempo de atendimento das solicitações; c) os medicamentos controlados eram armazenados em armários trancados, cujo acesso era controlado pelo responsável técnico da farmácia; d) uso de termômetros de mércúrio nas geladeiras destinadas à conservação de determinados medicamentos; e) implantação de sistema informatizado de controle dos medicamentos, efetuando-se solicitação de medicamentos e controle de estoque. O sistema não contemplava o controle de prazo de validade que era realizado manualmente; f) adoção de política de compra de medicamentos com prazos de validade sempre acima de um ano; g) adoção do sistema de dispensação individualizada de medicamentos. Era realizado apenas o fracionamento dos medicamentos sólidos, com desprezo das embalagens originais. Novas embalagens eram usadas para o acondicionamento dos medicamentos fracionados, destacando-se papel de alumínio, filme plástico e etiquetas. Expressou-se a intenção da implantação do sistema unitário de dispensação, sendo identificadas como principais barreiras, os custos iniciais elevados, a carência de área física e a necessidade de treinamento específico ; h) o armazenamento dos produtos de uso na higienização, limpeza, desinfecção e esterilização não ocorria nas dependências da farmácia; i) promovia-se a permuta de medicamentos entre hospitais e laboratórios fabricantes como medida para eliminar a geração de resíduos de medicamentos; j) geração de embalagens de papelão, plástico e isopor utilizadas no acondicionamento externo dos medicamentos. Estas eram reaproveitadas internamente ou doadas a funcionários ; k) a implantação de farmácias satélites em determinados setores, com o objetivo principal de promover maior agilidade no processo de expedição dos medicamentos; l) não existia estoque de resíduos de medicamentos. 105 Como oportunidades de P+L específicas para este serviço relaciona-se: a) implantação e efetiva atuação da Comissão de Farmácia e Terapêutica; b) articulação junto ao Setor de Compras, fornecedores, e fabricantes objetivando a eliminação ou redução de embalagens externas, sem comprometer a integridade dos medicamentos e o acondicionamento individual dos medicamentos; c) intercâmbio de medicamentos entre estabelecimentos de saúde e laboratórios fabricantes, minimizando a geração de medicamentos vencidos; d) observância das exigências de armazenamento considerando as particularidades dos medicamentos; e) adoção do sistema unitário de dispensação; e f) implantação de sistema informatizado para o controle de medicamentos. 5.1.3.5.2 Manipulação de Drogas Quimioterápicas A quimioterapia refere-se ao procedimento terapêutico por meio do uso de produtos químicos, sendo usada na área médica para a terapia de pacientes transplantados (medula óssea, fígado e rins) e principalmente no tratamento de neoplasias, sendo nesta situação denominada quimioterapia antineoplásica. Neste trabalho será abordada apenas a quimioterapia antineoplásica por abranger um percentual maior de manipulações do que com relação à específica para transplantes, principalmente no Brasil, onde este procedimento ocorre em pequena escala. Confirmando esta afirmativa, no hospital selecionado, 90% das drogas quimioterápicas manipuladas, destinam-se à administração em pacientes portadores de neoplasias malignas. A quimioterapia antineoplásica, objetiva a utilização de determinados agentes químicos, usados de forma isolada ou combinada, com a finalidade de inibir o crescimento de células cancerígenas (citostáticos ou citotóxicos). Distingue-se da radioterapia e da cirurgia, que são formas de intervenção localizada, enquanto que a quimioterapia é um tratamento sistêmico de enfermidades. No atual estágio de tratamento de neoplasias, a quimioterapia é um procedimento terapêutico bastante difundido e empregado, apesar das conseqüências negativas que as próprias drogas quimioterápicas podem ocasionar ao paciente e ao trabalhador, em especial para aqueles que executam sua manipulação. No preparo das drogas quimioterápicas antineoplásicas, que acontece sob a responsabilidade do setor de Farmácia Hospitalar, de acordo com o estabelecido na Resolução n.º 300/97 do Conselho Federal de Farmácia (BRASIL, 1997a) ocorre a diluição dos mesmos, empregando-se soro fisiológico, glicosado, água destilada, álcool absoluto ou o diluente específico que acompanha o medicamento em uma ampola separada. A droga pode também já ser adquirida pronta para uso. 106 O processo de diluição das drogas faz-se necessário na maioria dos casos pois a eficácia do tratamento dependerá da sua correta administração, levando-se em conta dados específicos do paciente, considerados dentre outros: peso, massa corpórea, estado geral e clínico, tipo e estadiamento da doença (maior ou menor agressividade e fase evolutiva do processo da neoplasia). Após a diluição, as drogas podem ser conservadas, por um período curto, que varia de 2h até 30 dias, em alguns casos sob refrigeração, em geladeira específica para esta função. Bonassa (1992, p.184) cita a droga citarabina cuja diluição é recomendada pelo fabricante, através do uso de diluente a base de álcool benzílico, que acompanha o produto. Este diluente é responsável pela potencialização da toxicidade gastrintestinal e mucocutânea, que pode ser manifestada durante o tratamento quimioterápico, não sendo, na prática, recomendado o seu uso. Por conta deste fator complicador, gera-se mais resíduos, devido ao descarte total do diluente e da sua embalagem. A manipulação das drogas quimioterápicas requer cuidados específicos e o estabelecimento de procedimentos rigorosos, de maneira a eliminar os riscos ocupacionais. Muitos dos agentes manipulados são comprovadamente carcinogênicos ou estão relacionados a problemas de ordem reprodutiva, ainda que sem constatação científica (BONASSA, 1992, p.30). Em WHO (1999, p.4), estão relacionadas as principais drogas quimioterápicas usadas no tratamento de neoplasias e sua classificação de acordo com seu potencial carcinogênico (V. Figura 16). Drogas quimioterápicas classificadas como cancerígenas: benzeno, azatioprina, clorambucil, clornafazina, ciclosporina, ciclofosfamida, melfalan, semustina, tamoxifen, tiotepa e treosusulfan. Drogas quimioterápicas classificadas como prováveis carcinogênicas: azacitidina, bleomicina, carmustina, cloranfenicol, clorozotocina, cisplatina, dacarbazina, daunorubicina, dihidroximetilfuratrizina, doxorubicina, lomustina, metiouracil, metronidazole, mitomicin, nafenopin, niridazole, oxazepam, fenacetin, fenobarbital, fenitoin, procarbazina, hidroclorida, progesterona, sarcolisin, estreptozocina, triclormetina. Figura 16 - Classificação das drogas quimioterápicas pelo critério de potencial cancerígeno Fonte: adaptado de WHO (1999) Este mesmo trabalho faz referência a estudos experimentais que indicaram que algumas drogas antineoplásicas são cancerígenas e mutagências, podendo inclusive ocorrer uma neoplasia secundária, ocorrência depois do câncer original ter sido erradicado, associada com o seu uso. Mais adiante afirma que cuidados especiais no manuseio, preparo e administração das drogas quimioterápicas são absolutamente necessários e que qualquer lançamento no ambiente pode resultar em graves conseqüências ecológicas. 107 Os procedimentos objetivando maior proteção e segurança ao operador e ao ambiente, conduzem a um incremento do volume de resíduos gerados, conforme descrito a seguir: toda manipulação com drogas quimioterápicas deverá ser efetuada em cabine de fluxo laminar (CFL), vertical Classe II, preferencialmente com exaustão externa, sendo empregados préfiltros e filtros de alta capacidade de retenção de partículas de até 0,3 microns com eficiência teórica de 99,97%, HEPA – High Efficiency Particulate Air (BONASSA, 1992); a utilização da CFL gera resíduos constituídos pelos pré-filtros, sendo recomendado a sua troca a cada 500h. Rcomenda-se ainda que os filtros de alta eficiência sofram testes microbiológicos a cada 5.000h, decidindo-se conforme o resultado obtido, se será efetuada a sua troca ou se poderá ser usado por mais 1000h, requerendo de preferência a instalação de um horímetro (BRASIL, 1995b); os equipamentos de proteção individual (EPI), gorros, avental e luvas utilizados deverão ser descartados imediatamente quando contaminados com aerossóis e por pequenos vazamentos das drogas, sendo que, no caso das luvas, estas deverão ser trocadas, necessariamente a cada 30 minutos. Segundo o órgão ambiental americano (USEPA, 1990), os resíduos quimioterápicos gerados nos hospitais pesquisados são os que mais contribuem em termos de volume gerado dentro da categoria de resíduos perigosos. Afirma adiante que, só um pequeno percentual desses resíduos contém quantidades concentradas de quimioterápicos, e que muitos dos resíduos gerados tem contaminações leves, tais como, roupas e gazes, devendo ser segregados daqueles com maior contaminação. O estudo realizado constatou que os resíduos perfurocortantes contaminados eram tratados como resíduos biológicos. Em WHO (1999) são apresentadas as três maiores fontes de resíduos quimioterápicos: a) materiais contaminados durante a preparação das drogas e sua administração, incluindo seringas, agulhas, gases e embalagens; b) drogas vencidas ou porções preparadas porém não utilizadas; c) excretas dos pacientes, consideradas como resíduos perigosos, variando de 48 horas a uma semana, após a administração da droga. Como conclusão este documento afirma que os resíduos quimioterápicos devido às suas características que conferem periculosidade tanto ao homem como ao meio ambiente não podem ser dispostos em aterros sanitários ou lançados sem tratamento em rede de esgotamento sanitário, evidenciando a necessidade de ser promovida a segregação na fonte visando tratamento posterior. O referido documento apresenta as seguintes alternativas para os resíduos quimioterápicos gerados (WHO, 1999): 108 retorno para o fornecedor das drogas com prazo de validade vencido, atentando-se para os aspectos relativos à sua perfeita reembalagem e etiquetagem com os dizeres “fora de validade”, impróprio para uso” ou alguma expressão similar; tratamento por incineração de câmara dupla, operando na primeira câmara com temperatura acima de 1.200ºC, com um tempo de residência mínimo dos gases de 2s e, na segunda câmara a 1.000ºC, com tempo de residência mínimo dos gases de 5s. Deverá dispor de sistema de controle ambiental para as emissões atmosféricas geradas, cinzas e efluentes líquidos; tratamento por incineração em fornos rotativos empregados na decomposição térmica de resíduos químicos, em fornos de fundição ou de cimento; tratamento por degradação química, não se aplicando entretanto para o tratamento de fluidos corpóreos contaminados. A tecnologia de incineração além do custo operacional elevado, gera outros resíduos que carecem de tratamento de maneira a não causar impactos ambientais e à saúde humana. A incineração em fornos também levanta inquietações, pois muitos não são devidamente adaptados para o tratamento de resíduos devendo ser verificadas as condições de operação do equipamento tais como temperatura, tempo de residência dos resíduos, caracterização quali-quantitativa das cinzas geradas e os sistemas de controle ambiental, em especial os relativos a emissões atmosféricas. Dentre as tecnologias de fim de tubo apresentadas neste trabalho, o método de tratamento por degradação química é o que causa menores impactos, no entanto não se deve perder de vista que o objetivo maior é a não geração dos resíduos quimioterápicos ou no mínimo a sua redução. Muitos dos métodos de degradação química das drogas quimioterápicas que converte estes resíduos em compostos não tóxicos são relativamente simples e seguros de execução, incluindo a oxidação por permanganato de potássio (KMnO4), com ácido sulfúrico (H2SO4) ou redução por níquel e alumínio, encontrando-se em WHO (1999), a relação das drogas quimioterápicas passíveis de tratamento químico (transcritas no Anexo) e a descrição de 11 métodos de tratamento químico, incluindo relação de reagentes, concentrações requeridas, descrição de procedimentos, representação esquemática e medidas de segurança para o operador e de proteção ambiental. Os produtos usados nestes métodos possuem características que lhes conferem periculosidade, citando-se a corrosividade e reatividade, no entanto os riscos a eles associados são menores e mais facilmente administrados através de boas práticas operacionais, quando comparados com os riscos relacionados com demais alternativas de tratamento, constituindo-se portanto em uma opção P+L de tratamento para os resíduos de drogas quimioterápicas para os quais não foi possível evitar sua geração. 109 Com relação às excretas dos pacientes submetidos a tratamento quimioterápico, as informações obtidas na literatura técnica não permitem um perfeito esclarecimento quanto ao tratamento a ser dispensado, verificando-se orientações referentes à segurança do profissional quando do manuseio. Em Brasil (1995b, p.40), é afirmado: “a maior parte dos medicamentos citostáticos são excretados como tais ou em forma de metabólicos ativos, fundamentalmente na urina e fezes. Neste sentido deve-se evitar procedimentos que contaminem o ambiente”. Fonseca e outros (2000, p.76) recomendam “abaixar a tampa do sanitário antes de dar a descarga, para evitar respingos. Dar a descarga duas ou três vezes”. Observa-se nas citadas recomendações uma orientação vaga para evitar procedimentos que contaminem o ambiente, não indicando porém quais seriam e a falta de enfoque ambiental para a solução apresentada, respectivamente, inexistindo qualquer referência a possíveis danos causados a corpos receptores e biotas associadas devido ao lançamento deste efluente ou interferências no sistema de tratamento de efluentes (caso exista). As observações registradas no serviço de manipulação de drogas quimioterápicas foram: a) devido ao elevado custo da maioria das drogas quimioterápicas não existia estoque. As drogas eram solicitadas com antecedência e na quantidade estritamente necessária, ao Serviço de Farmácia que promovia a compra; b) geração de resíduos durante o preparo das drogas, principalmente de papel toalha, gases, luvas, gorros e máscaras descartáveis, campo cirúrgico absorvente e impermeável, avental cirúrgico impermeável, embalagens e sobras de medicamentos; c) ocorria apenas a segregação dos resíduos perfurocortantes. Os resíduos de sobras de drogas quimioterápicas eram descartados no recipiente de resíduos perfurocortantes. Os demais, a exemplo das embalagens externas não contaminadas, eram dispostos em recipiente de resíduos comuns, cuja tampa não tinha pedal; d) informou-se que caso ocorresse o óbito do paciente ou o tratamento fosse suspenso, a medicação já preparada especificamente para o paciente não poderia ser reaproveitada em outro, promovendo-se o seu descarte em recipiente coletor de resíduos perfurocortantes; e) uso de álcool a 70º e de gliconato de clorexidina para a desinfecção dos ambientes de trabalho (pia, bancada e capela de fluxo laminar vertical) e dos artigos usados para o preparo e acondicionamento das drogas, f) uso de frasco descartável de polietileno em substituição ao de policloreto de vinila – PVC, também de uso único, para o preparo e acondicionamento das drogas quimioterápicas, com os objetivo de facilitar o manuseio durante o preparo das drogas e de eliminar o arraste de contaminantes químicos para a corrente sanguínea do paciente, provável de ocorrer quando do uso de frascos de PVC. 110 Observa-se que a prática adotada no hospital visitado de descartar as sobras das drogas quimioterápicas junto com os resíduos perfurocortantes não é adequada, pois conforme discutido anteriormente estes resíduos deverão sofrer tratamento diferenciado (V. Figura 17). Figura 17 – Disposição de sobras de drogas quimioterápicas em recipiente usado para o acondicionamento de resíduos perfurocortantes Aponta-se como principais ferramentas baseadas na estratégia de P+L: a) a substituição das drogas quimioterápicas empregadas, por outras menos agressivas ao homem e ao ambiente, o que depende da realização de pesquisas em algumas áreas do conhecimento humano, demandando tempo e investimentos financeiros e em recursos humanos; b) a minimização da geração de resíduos na fonte, por meio da adoção de boas práticas operacionais, tais como a correta manipulação das drogas, segregação e identificação dos resíduos e o gerenciamento de situações anormais envolvendo derrames e vazamentos; c) retorno para o fornecedor das drogas com prazo de validade vencido; d) permuta das drogas quimioterápicas entre os hospitais e entre estes e os laboratórios fabricantes observando-se as condições apropriadas de acondicionamento, armazenamento e transporte garantindo a qualidade dos medicamentos; e) tratamento dos resíduos gerados pelo método de degradação química e f) desenvolver pesquisas sobre possíveis efeitos danosos em corpos hídricos devido ao lançamento de excretas de pacientes em tratamento quimioterápico. Finalizando este item, cita-se a aprovação da Resolução CONAMA n.º 283/01 que determina que os resíduos de drogas quimioterápicas, de imunoterápicos, de antimicrobianos, de hormônios e de outros medicamentos vencidos, alterados, interditados, parcialmente utilizados ou impróprios para consumo devam ser devolvidos ao fabricante ou importador, por meio do distribuidor (BRASIL, 2001e). Sem sombra de dúvida configura-se como um avanço no sentido de que os fabricantes são os mais capacitados a tratar estes resíduos, uma vez que no processamento dos 111 medicamentos, resíduos similares são também gerados e devem ser tratados. No entanto, questiona-se se esta determinação legal não estimularia os hospitais e demais estabelecimentos de saúde a não adotarem medidas efetivas para a eliminação da geração destes resíduos, tendo em vista que podem encaminhá-los para os fabricantes? Recomenda-se que para evitar situações desta natureza e que vão de encontro aos objetivos do enfoque de P+L, seja acrescentado adendo ao § 1º do artigo 13 do referido instrumento legal, que explicite em quais condições o retorno destes resíduos ao fabricante seja autorizado. 5.1.3.6 Serviço de Nutrição e Dietética - SND O Serviço de Nutrição e Dietética desenvolve assistência dietoterápica adequada à clientela assistida, que pode ser sadia ou enferma e de todas as faixas etárias, produzindo refeições quantitativa e qualitativamente equilibradas (RODRIGUES e outros, 1997). Também pode ser definido como o serviço hospitalar, que presta assistência aos pacientes, funcionários e acompanhantes, por meio da distribuição de refeições, atendimento dietoterápico e de educação alimentar (SILVA e AMADEI, entre 1990 e 2001). As definições acima revestem o SND de atribuições técnicas e específicas, desenvolvidas por profissionais com formação técnica na ciência da Nutrição, bem distante do conceito simplista e tradicional de “cozinha hospitalar”, local onde apenas se manipula os alimentos e se prepara as refeições, sem a observação, ou quando muito, de forma empírica, dos princípios que regem a dietoterapia (SILVA e AMADEI, entre 1990 e 2001). Compreende as áreas administrativa, de recebimento e estocagem de gêneros alimentícios, de produção (preparo e cocção das refeições), lactário, dieta enteral, dieta metabólica, refeitórios para funcionários, visitantes e acompanhantes de pacientes, de copas nas unidades de internação e de lanchonete (RODRIGUES e outros, 1997). O lactário e a lanchonete são obrigatórios quando ocorrer atendimento pediátrico e/ou obstétrico e que realizam serviço de coleta de sangue, respectivamente (BRASIL, 1993b, 1995a, 2002). Tradicionalmente este serviço efetua diretamente a compra dos materiais e gêneros alimenticíos (TELLUS INSTITUTE, 2000). A área de estocagem dos gêneros alimentícios é propícia à presença e proliferação de roedores, insetos e outros animais indesejáveis, ocorrendo com freqüência o emprego de defensivos químicos. Em média são preparadas na área de preparo e cocção das refeições, aproximadamente cinco refeições/dia para os pacientes internados e quatro para os funcionários. Dependendo do porte da unidade hospitalar, este serviço pode assumir dimensões significativas em termos de custos, de consumo de insumos e de geração de resíduos, citando-se a Divisão de Nutrição do Hospital das 112 Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), considerada a maior do gênero no Brasil, que produz um total de 6.000 refeições/dia para todo o complexo (USP, 1998). Algumas unidades hospitalares estão terceirizando as atividades desenvolvidas nesta área (BAHIA, 2001a). O uso crescente de utensílios descartáveis no serviço de nutrição e dietética (SND), conforme pode ser visualizado na Figura 18, é justificado como uma medida de prevenção da infecção hospitalar, contribuindo ainda em significativa redução dos insumos empregados nos serviços de lavagem, desinfecção e de esterilização dos utensílios, quando são utilizados vapor, água a 100ºC, detergente alcalino e álcool etílico a 70º, além da mão-de-obra requerida para a execução (RODRIGUES e outros, 1997). Os autores citados entretanto alertam para os transtornos causados pelo grande volume de resíduos gerados devido à adoção desta alternativa, mesmo quando incinerados. Em Brasil (2000a) é contestada a argumentação feita anteriormente, ao afirmar que não existe recomendação baseada em estudos científicos para a utilização de utensílios descartáveis para pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas. Figura 18- Bandeja térmica compacta com componentes e tampa de uso único Fonte: Alban Acondicionamento Térmico para Alimentos (2000) Dados apresentados em Minnesota Office of Environmental Assistance (1992) referentes à aplicação de um programa de redução da geração de resíduos sólidos em um hospital americano com 108 leitos indicam que, dentre os itens selecionados que apresentaram redução de volumes e em alguns casos, dos custos financeiros ao ser adotado o uso de material reprocessado ao invés de uso único, destacaram-se aqueles utilizados no SND, tais como: pratos, vasilhames para sobremesa e guardanapos. Na maioria dos casos, além da economia obtida, a reintrodução de artigos reprocessáveis não implicou no acréscimo da mão-de-obra. 113 O controle da qualidade da água para consumo humano é também acompanhado pelo SND. As maiores preocupações dizem respeito à presença de compostos químicos acima dos limites estabelecidos em legislação e de microrganismos produtores de endotoxinas, altamente letais para o ser humano. Dentre os compostos químicos destacam-se os compostos organoclorados, genericamente denominados os trihalometanos (THM), que incluem o clorofórmio e outros hidrocarbonetos halogenados, considerados compostos potencialmente cancerígenos. Eles são originados da reação entre os compostos à base de cloro usados na etapa de desinfecção do tratamento convencional da água para abastecimento público e que reagem com os ácidos naturais presentes nas águas (ácidos húmicos e fúlvicos resultantes da decomposição da biota aquática) (FIGUEIREDO, PARDO e CORAUCCI; SOUZA, MATTOS e SOUZA, 1999, 2001). Como alternativa para eliminar este problema muitos hospitais utilizam água mineral, que deverá ser avaliada periodicamente com relação à sua composição físico-química e bacteriológica. Devem ser dispensados cuidados referentes à seleção do fornecedor e da fonte produtora, bem como estabelecer procedimentos específicos para a higienização dos vasilhames usados na contenção da água (SOUZA, MATTOS e SOUZA, 2001). A área de preparo e cocção das refeições é considerada como geradora de níveis de ruído muito altos sendo obrigatoriamente necessário o seu isolamento acústico (BRASIL, 2002). Dentre os resíduos gerados nesta área destaca-se o constituído pela fração orgânica, em especial as sobras geradas durante o preparo das refeições (talos, cascas, folhas), que devem ser prioritariamente reincorporados no processo de preparo das refeições. Para aqueles em que esta solução é inviável, deve-se promover, na medida do possível a sua reciclagem por meio de processo de compostagem. A estocagem provisória dos resíduos orgânicos é de execução complicada, pois estes deverão ser imediatamente expedidos para o local de processamento, podendo aguardar no máximo a produção de um dia ou ser disponibilizada uma câmara frigorífica exclusiva, de maneira à prorrogar as condições de não-putrefação. Tais medidas acarretam em investimentos financeiros tais como, maior número de recipientes, disponibilização de área física em condições adequadas, veículo transportador, treinamento para os funcionários promoverem a segregação dos resíduos e a disponibilização de um funcionário para a execução deste serviço. Uma situação bastante peculiar ocorre nos hospitais localizados em estados nordestinos, onde é grande o consumo de água de côco, justificando-se este fato devido à grande oferta local, seu baixo custo, pelas suas excelentes propriedades nutricionais e terapêuticas e pelo fator cultural. Ocorre que a casca do côco (fibra) é um resíduo de grandes proporções e de peso elevado, dificultando o seu acondicionamento em sacos plásticos, resultando em freqüente rompimento 114 ainda na etapa de transporte interno, além de contribuir para a redução da capacidade de coleta/viagem do veículo coletor e da vida útil dos aterros sanitários. Devido à manipulação de alimentos e pelo uso de soluções cloradas para a higienização e a desinfecção de artigos e superfícies e de alguns alimentos, os efluentes líquidos gerados neste serviço podem conter altos valores para os parâmetros óleos e graxas, matéria orgânica e cloro. Como pré-tratamento para esta corrente, existe legislação específica para estabelecimentos de saúde que determina que a rede de esgotamento sanitário de todas as áreas do SND devam dispor de caixa de gordura para retenção do material graxo (BRASIL, 2002). Deve-se atentar para o fluido refrigerante usado na câmara frigorífica, eliminando-se o uso de substâncias tóxicas ou destruidoras da camada de ozônio (ver comentários no item 5.2.3.2 Manutenção dos equipamentos de saúde assistenciais, de apoio, de infra-estrutura e gerais, mobiliário e utensílios). Observou-se no serviço de nutrição e dietética do hospital selecionado: a) eram preparadas cerca de 1.200 a 1.300 refeições/dia para pacientes, acompanhantes, visitantes e funcionários; b) a rede de esgotamento sanitário do SND, era exclusiva para este serviço e contava com caixa de gordura; c) as principais correntes tributárias para a rede de esgotamento sanitário da área de preparo e coçcão de alimentos, eram a de óleo de fritura usado nas fritadeiras, descartado ao atingir determinado grau de saturação (desaconselhável para uso humano) e a água do tanque de lavagem das verduras, legumes e frutas que empregava uma solução de hipoclorito de sódio a 0,02% e destinada a promover a desinfecção destes alimentos; d) para a cocção dos alimentos era utilizado o gás liquefeito de petróleo – GLP. Devido ao grande consumo deste gás, este era armazenado em cilindros dispostos em área reservada, atendendo às demais exigências de norma técnica específica, da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT); e) os resíduos orgânicos passíveis de reaproveitamento não eram segregados, argumentando-se que o principal impeçilho era a falta de espaço físico para viabilizar a colocação de recipientes coletores e para armazenar temporariamente os resíduos, em uma área específica ou construir uma câmara frigorífica; f) confirmou-se os problemas gerados pelos resíduos de cascas de côco, acrescentando que os mesmos promoviam com freqüência, a danificação dos sacos devido ao seu peso, o que provocava a exposição de toda a massa de lixo e o aumento da carga de serviços executados pelo pessoal do serviço de higienização; 115 g) era grande a quantidade de embalagens geradas com potencial de reutização e/ou reciclagem. Estas não sofriam segregação sendo descartadas em recipientes de resíduos comuns, relacionando: frascos de vidro, embalagens de plástico e papel e latas metálicas. As caixas de papelão eram doadas para funcionários; h) geração de resíduos perfurocortantes constituídos por embalagens de vidro e pela possibilidade de descarte equivocado de talheres (facas e garfos); i) para reduzir as sobras de refeições geradas no refeitório dos funcionários estava sendo adotada a estratégia de divulgar diariamente no próprio refeitório, dados referentes ao total de sobras/dia e estabelecer uma equivalência entre o total de alimentos desperdiçados e o número de pessoas que poderiam ser alimentadas. O impacto deste trabalho estava causando na maioria dos funcionários uma reação positiva, resultando em uma redução gradual do desperdício; j) a utilização de muitos utensílios de uso único, argumentando-se que esta medida resultava em um efeito psicológico positivo entre os usuários e garantia maior proteção sanitária. O uso de utensílios descartáveis era obrigatório para os pacientes imunossuprimidos e portadores de doenças infecto-contagiosas; k) a câmara frigorífica usada como fluido refrigerante o R-22, que não é classificado como substância destruidora da camada de ozônio pela legislação pertinente (BRASIL, 2000c). A atuação direta do serviço de nutrição e dietética com os fornecedores dos distintos produtos e dos gêneros alimentícios facilita articulações com o objetivo de buscar alternativas que minimizem os impactos ambientais, a exemplo da redução da quantidade e do volume das embalagens usadas, o que repercutirá favoravelmente na redução dos resíduos sólidos gerados neste serviço e dos custos financeiros do hospital para o gerenciamento destes resíduos. Alternativas de reciclagem para os resíduos de óleo de fritura saturado e de cascas de côco são tecnicamente viáveis, citando-se a comercialização do óleo para a fabricação de sabão artesanal e a utilização da fibra do côco como matéria-prima para a fabricação de material de enchimento de bancos de veículos automotores, de xaxins, de capachos e placas para revestimento de paredes (CEMPRE, 2001). O estabelecimento de um programa de higienização, de monitorização e de manutenção preventiva para o maquinário utilizado, a exemplo das máquinas de cortar frios, liquidificadores e batedeiras, das câmaras frigoríficas, freezers, fogões e fornos e dos equipamentos de lavagem, desinfecção e esterilização de utensílios, reduz a probabilidade de geração de resíduos por contaminação dos alimentos. Como exemplo cita-se as câmaras frigoríficas empregadas para a conservação dos alimentos passíveis de putrefação (laticínios, carnes, aves, legumes, hortaliças, frutas e frutos do mar) que devem ser diariamente monitorizadas de maneira a eliminar ocorrências 116 de perda de gêneros alimentícios devido às condições inadequadas de refrigeração ou o seu uso em condições inapropriadas para o consumo humano (RODRIGUES e outros, 1997). Além da perda dos gêneros alimentícios acarretando em prejuízos financeiros para o hospital, acrescenta-se o fato de que muitas cidades brasileiras contam apenas com lixões ou vazadouros como única alternativa para a disposição final do lixo domiciliar, comercial e de serviços, sendo os resíduos anteriormente mencionados dispostos nestes locais, que contam com catadores que encontram nestes locais as únicas alternativas de alimentação, catando as sobras de alimentos desprezados por outros (IPT, 1995). A estratégia adotada no hospital selecionado, visando a redução do desperdício de alimentos por parte dos funcionários atua como um instrumento de conscientização e de educação, devendo ser continuadamente implementada. A questão do uso de utensílios de uso único ao invés de reprocessáveis precisa ampliar as fronteiras da análise de custo x benefício inserindo aspectos ambientais e avaliações à montante e à jusante do ambiente hospitalar. 5.2 ATIVIDADES DE APOIO ADMINISTRATIVO E LOGÍSTICO 5.2.1 Setor de Compras Comumente o setor de compras é centralizado, atendendo aos distintos setores, fim e de apoio, com exceção dos serviços de Farmácia e do Serviço de Nutrição e Dietética (SND), que efetuam diretamente as compras dos medicamentos e dos materiais e gêneros alimentícios, respectivamente (TELLUS INSTITUTE, 2000). Com freqüência o critério de maior importância no processo de seleção e compra de artigos médico-hospitalares é a eficiência clínica, seguindo-se dos custos, entretanto para os demais materiais de uso não médico prevalece o custo financeiro. Os hospitais americanos enfrentam na atualidade grande pressão para redução dos custos, seja pelas seguradoras ou pelo próprio governo que busca controlar o déficit orçamentário, reduzindo progressivamente os recursos liberados para o setor saúde, estimulando o emprego de tecnologia e dos atendimentos e reduzindo o número de internações, o que aumenta consideravelmente o custo operacional do hospital. Esta mesma realidade, ou até pior, é experimentada pelo setor de saúde no Brasil que recebe apenas 4% do produto interno bruto (FERNANDES e outros, 2000). Neste contexto, os critérios ambientais ou critérios verdes geralmente tem pouca significância ou simplesmente são desconsiderados, ao menos que exista uma exigência legal. O que parece ser a princípio um fator complicador a mais, para o problema dos parcos recursos financeiros, constitui- 117 se na verdade em uma oportunidade do hospital otimizar os poucos recursos disponibilizados, utilizando-os de forma mais racional. A inserção de critérios ambientais nos processos de seleção e de compra de artigos, materiais e produtos sejam de uso médico ou não, conduziu à criação pelo órgão de proteção ambiental americano – USEPA do Programa Environmentally Preferable Purchasing (EPP) traduzido como Compras Ambientalmente Preferíveis e definido como o ato de comprar produtos e serviços que causem os menores danos à saúde humana e ao ambiente (HEALTH CARE WITHOUT HARM, 2000). A consideração de critérios ambientais nos processos de compra permite a revelação de outros custos, os custos ambientais, além dos custos financeiros diretos, considerados “únicos” pelo processo tradicional de compra. O termo custo ambiental é definido em Tellus Institute (2000) como os impactos, monetários e não monetários, que incidem sobre um estabelecimento, como resultado das atividades que afetam a qualidade do ambiente, sendo classificados em custos convencionais, tais como construção, equipamentos, materiais, em potencialmente encobertos como os custos de gerenciamento dos resíduos gerados e em não tangíveis, aqueles que podem comprometer a imagem do hospital a exemplo do uso de produtos químicos potencialmente cancerígenos quando existem alternativas de menor risco para os trabalhadores. Desta forma, os custos ambientais referem-se àqueles decorrentes do armazenamento, da execução de serviços de manutenção, de limpeza, de substituição por obsolência, do gerenciamento dos resíduos sólidos, efluentes líquidos e emissões gasosas geradas, do descarte, da mão-de-obra e do seu treinamento, da adoção de medidas de segurança coletiva, individual e ao patrimônio e do cumprimento de exigências legais, dentre outros. Os custos ambientais também permeiam as distintas etapas do ciclo de vida de um produto, incluindo aqueles associados à extração e uso de recursos naturais, ao seu transporte, ao processo de manufatura, consumo de energia e água, toxicidade das matérias-primas e insumos, medidas de prevenção ambiental adotadas que dependerão dos riscos e dos impactos passíveis de ocorrência, uso de embalagens e processos de distribuição, que certamente interferirão no custo total do produto final (TELLUS INSTITUTE, 2000). Sendo assim, estes custos também constarão nas planilhas de custo de cada produto, fornecendo um panorama real, o que permitirá uma análise mais confiável, evitando surpresas desagradáveis no futuro. Desta maneira, a idéia de que um produto ambientalmente sadio é necessariamente mais caro, é equivocada pois ao se adquirir produtos ambientalmente menos desejáveis a custos iniciais mais baixos, serão agregados outros custos ao longo do seu ciclo de vida, que provavelmente ultrapassarão o custo inicial do produto alternativo ambientalmente sadio. 118 A Figura 19, demonstra como os custos financeiros aumentam substancialmente a medida que são desconsideradas as implicações ambientais à jusante de um material agressivo ao ambiente, tomando-se como exemplo, aparelhos de medição de pressão arterial com mercúrio, concluindo-se que a inserção dos custos ambientais dos produtos, na verdade reduz os custos e contribui significantemente para a melhoria do desempenho ambiental do hospital. FIgura 19 - Análise de custos inicial, durante o uso e à jusante, de aparelhos de medição de pressão arterial com mercúrio Fonte: HOSPITALS FOR A HEALTHY ENVIRONMENT (2001) Como outro exemplo cita-se a aprovação em 1999, pelo Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA) de resoluções específicas que estabeleceram limites máximos de metais pesados presentes em pilhas e baterias a serem alcançados até o ano de 2001 (BRASIL, 1999b, 1999c). As pilhas e baterias que já apresentassem naquela época, teores de metais pesados igual ou menor aos limites legais, poderiam ser descartadas em aterros sanitários licenciados pelo órgão ambiental, juntamente com os resíduos domiciliares. Para as marcas que não atendiam ainda naquela ocasião as especificações legais, ficava proibido o seu descarte como resíduo comum, por se tratar de resíduo perigoso. Nesta situação, tornava-se obrigatório o repasse para os fabricantes ou importadores, proibindo outras formas de descarte comprometedoras à saúde pública e ao ambiente (BRASIL, 1999b). Verifica-se neste exemplo que o hospital que optasse por adquirir pilhas e baterias, já em 1999, atendendo aos limites de metais pesados fixados, não teria custos adicionais para segregar, acondicionar, armazenar temporariamente e transportar as pilhas e baterias exauridas para os fabricantes ou importadores, sem contar o trabalho de conscientização 119 a ser desenvolvido junto com os trabalhadores no sentido de promoverem a segregação nos pontos geradores. Cinco áreas são contempladas como prioritárias no programa de compras ambientalmente preferíveis da USEPA: a) eliminação do uso de produtos contendo mercúrio; b) eliminação do uso de produtos contendo policloreto de vinila (PVC); c) uso de produtos reprocessáveis ou reutilizáveis; d) emprego de materiais “verdes” para uso em obra civil; e e) produtos seguros para os trabalhadores. Acrescenta-se a estas áreas prioritárias, as embalagens que deverão ser minimizadas sempre que possível, recicladas ou manufaturadas com material reciclado, atentando-se para que não haja comprometimento da integridade física dos produtos (HEALTH CARE WITHOUT HARM, 2000). Nos EUA vários hospitais organizaram-se em cooperativas de compras de materiais, o que fortaleceu o poder de influência e negociação junto aos fabricantes, conseguindo-se regular de forma mais justa o comércio de artigos médico-hospitalares, com a redução dos custos e obtendose melhores especificações técnicas e ambientais nos produtos. Estas cooperativas criaram banco de dados automatizado constando relação de alternativas para os produtos perigosos, análises ambientais e de custos (TELLUS INSTITUTE, 2000). Em Hospitals for a Healthy Environment (2001) é apresentada proposta de implantação de Programa de Compras Ambientalmente Preferíveis em Hospitais, onde sugere-se a criação de grupo multidisciplinar, a inserção de critérios ambientais nas avaliações de compra de materiais e de produtos e o estabelecimento de metas ambientais, devidamente priorizadas. Outras medidas adotadas nos hospitais americanos foram: a) a aplicação da política de compras denominada just in time, ou seja comprar somente a quantidade realmente necessária para um determinado período curto de tempo (1 semana ou 15 dias), evitando a formação de grandes estoques, que no passado foram um dos principais contribuintes pela geração de resíduos sólidos em hospitais; e b) a inserção de cláusulas específicas nos contratos com os fornecedores e fabricantes, da garantia de entrega em tempo hábil das mercadorias, evitando a sua falta, que no caso de hospitais pode significar danos irreversíveis em pacientes e em situações extremas, até o óbito, além do comprometimento da imagem do hospital. Deve-se ainda considerar a possibilidade do próprio hospital produzir alguns artigos, a exemplo do Hospital Geral de Fortaleza que, por meio de doação internacional instalou uma unidade de produção de fraldas descartáveis, cujo custo anual girava em torno de $15 mil reais. O projeto prevê a comercialização do excedente produzido, incrementando a receita do estabelecimento. Outra vantagem obtida neste caso foi a adequação das fraldas às necessidades dos pacientes (HGF..., 2000). 120 Observou-se no Setor de Compras do hospital visitado: a) os critérios ambientais não eram considerados no processo de seleção de compras dos distintos produtos, prevalecendo o critério de custos financeiros; b) na aquisição de pilhas e baterias prevalecia o critério de maior durabilidade, coincidindo com a seleção de uma marca comercial que apresentava níveis de metais pesados abaixo dos estabelecidos em legislações específicas, o que permitia que o seu descarte ocorresse como resíduo comum, embora a preocupação ambiental em nenhum momento fosse demonstrada, sugerindo que caso a seleção recaísse sobre uma marca que apresentasse níveis de metais pesados acima dos fixados em legislação, o descarte ocorreria também junto com os resíduos comuns – Grupo D. Constatou-se desconhecimento da existência de legislação federal referente à questão; c) termômetros de mercúrio eram adquiridos para uso em todo o hospital, argumentando-se o menor custo quando comparado aos das alternativas encontradas no mercado, algumas isentas de mercúrio; d) no processo de aquisição de lâmpadas também não era considerado a questão da presença de mercúrio, não ocorrendo argumentações desta natureza com os setores requerentes; e) nenhuma articulação com os fornecedores e/ou fabricantes ocorria no sentido de reduzir a quantidade de embalagens ou de recebê-las de volta. Apenas as embalagens dos produtos químicos usados no tratamento da água de caldeira e da água da torre de resfriamento do sistema de ar condicionado retornavam para os fornecedores, porém por iniciativa destes. 5.2.2 Almoxarifado O almoxarifado é a unidade destinada ao recebimento, guarda, controle e distribuição do material necessário ao funcionamento do estabelecimento de saúde (BRASIL, 2002). Pode ser dividido em almoxarifado central e satélites, estes últimos específicos para alguns serviços, como o de Farmácia Hospitalar, o Serviço de Nutrição e Dietética e o de Manutenção. Os comentários apresentados a seguir foram elaborados a partir das observações feitas na visita ao almoxarifado do Hospital selecionado, registrando-se a carência de informações sobre este serviço na pesquisa bibliográfica realizada. A área de armazenamento dos artigos e materiais dispunha de sistema de refrigeração que garantia a manutenção de temperaturas baixas exigidas por alguns medicamentos e artigos, além de contar com geladeiras exclusivas para a conservação de alguns medicamentos e sistemas de iluminação e de sinalização vertical e horizontal, racionalizando o fluxo dos funcionários e orientando a movimentação dos maquinários utilizados para a movimentação das cargas. O armazenamento dos artigos ocorria também em prateleiras e em pallets, obedecendo a uma lógica de disposição que permitia a aplicação da política “primeiro que entra, primeiro que sai”, 121 minimizando a possibilidade de geração de resíduos devido à perda de validade. Observou-se o uso de termômetros de mercúrio nas geladeiras e de sistema de baterias para o funcionamento das empilhadeiras, ocorrendo a possibilidade de geração de resíduos perfurocortantes e de químicos resultantes da quebra, vazamentos ou derrames de artigos e produtos durante a movimentação interna ou estocagem. Era grande a geração de embalagens não contaminadas, principalmente de caixas de papelão, invólucros de plásticos e isopor (V. Figura 20). Figura 20 – Vista do almoxarifado e o armazenamento de materiais embalados em caixas de papelão Medidas baseadas em P+L, principalmente aquelas pautadas em boas práticas operacionais incluem: a) implementação da política "primeiro que entra, primeiro que sai"; b) implementação de programa de manutenção preventiva dos sistemas que garantem adequadas condições de armazenamento; c) elaboração de plano de contingência para situações de incêndio, ocorrência de vazamentos e pequenos derrames, devido à presença de grande quantidade de papel, papelão, plástico e de alguns produtos inflamáveis, álcool, cola, tinta entre outros. Este plano deverá contemplar o devido treinamento dos funcionários; e d) articulação com o setor de compras visando a minimização da geração de embalagens externas ou a sua devolução para o fornecedor e ou fabricante. 5.2.3 Setor de Manutenção Os serviços executados pelo setor de manutenção dependem das atividades desenvolvidas no hospital e da sua política administrativa que definirá quais serão próprios ou terceirizados. Dentre os possíveis serviços executados por este setor destacam-se: a) manutenção predial – obras civis e serviços de alvenaria, hidráulica, mecânica, elétrica, serralharia, marcenaria e carpintaria, jardinagem e serviços de chaveiro; b) manutenção dos equipamentos de saúde assistenciais, de 122 apoio, de infra-estrutura e gerais, mobiliário e utensílios, realizando os serviços de mecânica, eletrônica, eletromecânica, ótica, gasotécnica, usinagem, refrigeração, serraharia, pintura, marcenaria e carpintaria; c) operação e manutenção do sistema de abastecimento de água; d) operação e manutenção do sistema gerador de vapor; e) coleta e tratamento dos esgotos sanitários; e f) operação e manutenção do sistema gerador de energia (BRASIL, 2002). A seguir são comentados os serviços executados pelo setor de manutenção relevantes sob o ponto de vista ambiental: 5.2.3.1 Manutenção Predial A realização de obras civis em qualquer ambiente provoca inúmeros impactos negativos. As obras civis em um hospital podem ocorrer na sua implantação, durante sua operação e na sua desativação (demolição ou reforma para mudança de finalidade). Quaisquer que seja a fase em que aconteçam as obras civis, os seguintes impactos ambientais e à saúde humana podem ocorrer: consumo desnecessário de recursos naturais, resultando em desperdício de materiais de construção; poluição sonora – devido à operação de máquinas, movimentação de veículos, equipamentos e instrumentais; transtornos no tráfego – aumento do tráfego de veículos pesados, congestionamentos, aumento do número de acidentes, danificação do revestimento da pista; poluição atmosférica – pela emissão de particulados e geração de odores devido ao uso de produtos químicos a exemplo de tintas, solventes, selantes, cola, graxas, plastificantes, óleo lubrificante, resinas, plásticos, gases oxidantes e inflamáveis, conservantes de madeira etc; geração de resíduos sólidos – entulhos, embalagens de materiais e de produtos químicos e resíduos comuns gerados no canteiro de obras. O entulho de obra civil pode causar outros problemas, caso seja disposto em condições inadequadas, relacionando a facilidade de acumular água de chuva, tornando-se ambiente propício para a proliferação do vetor transmissor da dengue, a possibilidade de comprometimento da drenagem pluvial por obstrução e servir de abrigo para ratos e escorpiões. Em USEPA (2001) são apresentadas informações referentes aos dispositivos e equipamentos contendo mercúrio de uso na construção civil, a exemplo de switches, lâmpadas e termostatos, apresentando dados descritivos dos mesmos e formas de identificação, quantidades previstas deste metal e medidas de segurança para sua remoção anteriormente à demolição; efluentes líquidos – esgoto sanitário gerado no canteiro de obras. Com freqüência, na realização de obras civis em hospitais mais antigos depara-se com o problema de não se dispor de plantas e outras informações referentes aos sistemas hidráulico, elétrico e 123 sanitário. A inexistência de dados cadastrais e devidamente atualizados dificulta a realização de serviços de manutenção e a adoção de medidas corretivas efetivas, resultando em intervenções desnecessárias e por vezes onerosas. Recomenda-se que sejam incorporadas cláusulas pertinentes à proteção ambiental nos contratos estabelecidos com terceiros e referentes à serviços de manutenção e de obras civis, tais como: estudo prévio estimando os resíduos a serem gerados, contemplando classificação, quantidade, condições de acondicionamento, de armazenamento e destinação final, proteção de poços de captação de água subterrânea, uso de materiais menos impactantes ao ambiente, destinação final adequada para os resíduos e efluentes líquidos gerados, na manutenção ou reforma de equipamentos e sistemas e na etapa de implantação ou de reforma do empreendimento (RWQCP, 2001). Estas medidas deverão também serem adotadas no caso dos serviços serem realizados pelo próprio hospital. 5.2.3.2 Manutenção de equipamentos de saúde assistenciais, de apoio, de infra-estrutura e gerais, mobiliário e utensílios Com o aumento da complexidade e diversidade dos sistemas e equipamentos biomédicos, a execução dos serviços de manutenção e de segurança deve ser atribuída a um profissional devidamente habilitado (engenheiro clínico) ou terceirizar este serviço a empresa especializada, garantindo portanto a prestação dos serviços de saúde de alta qualidade (SANTOS, 2000). Em Carvalho e outros (2002), registra-se o fato de que no Brasil, é negligenciado os serviços de manutenção e operação dos equipamentos biomédicos, ocorrendo descontinuidade e baixa qualidade dos serviços prestados. Neste serviço podem ser geradas baterias e pilhas, usadas em aparelhos portáteis utilizados para a manutenção de equipamentos elétricos-eletrônicos médicos e em sistemas emergenciais de energia (no break). Nas oficinas de carpintaria, marcenaria, estofaria e pintura são empregadas colas, contendo solventes aromático e alifático e resina sintética, espumas, seladoras, verniz, madeira, etc, constituindo-se em uma das áreas mais consumidoras de produtos químicos. O serviço de pintura envolve o uso de tintas, diluentes e thinner. Dependendo do volume do serviço de pintura realizado, pode ocasionar incômodos para os imóveis do entorno devido à geração de aerossóis de odor forte e desagradável e a emissão de poeira (processo de remoção da pintura da superfície). Caso seja utilizada pintura com pistola automática, agregam-se aos aerossóis gerados (na ausência de cabine de pintura), ruídos decorrentes do funcionamento de compressor e os riscos inerentes ao funcionamento deste equipamento. Os solventes mais usados são os halogenados, geralmente mais tóxicos e persistentes, sendo os principais: o clorofórmio, o 124 tetracloroetileno, o tricloroetileno e o clorobenzeno. Registros indicam a ocorrência de descarga de resíduos de solventes na rede de esgotamento sanitário (USEPA, 1990). A substituição de produtos tóxicos ou que tenham outras características de periculosidade deve ser estabelecida como principal meta. Nas situações em que seja inviável a substituição, deve-se cumprir as normas de segurança para que sua manipulação e armazenamento ocorram em condições seguras. O uso de equipamentos de proteção coletiva, a exemplo da instalação de sistema de exaustão e extintores de incêndio e o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) minimizam possíveis efeitos adversos. As oficinas de manutenção são classificadas como ambientes que demandam sistemas especiais de controle das condições ambientais acústicas porque abrigam atividades e equipamentos geradores de níveis de ruído muito altos, como lixadeiras, compressores e serras, necessitando de serem isolados como fonte (BRASIL, 2002). Nas oficinas de manutenção do hospital visitado gerava-se uma gama de resíduos citando-se pó de serra, aparas de madeira e de espuma e embalagens e sobras de produtos químicos (ex. tintas, solventes aromáticos, verniz, selantes) além da possibilidade de geração de resíduos perfurocortantes decorrentes da execução de alguns serviços. Todos eram descartados como resíduos comuns, embora alguns perigosos e outros com potencial de reciclagem. Constatou-se nestes ambientes, a geração de ruídos em níveis elevados e a contaminação do ambiente interno com químicos voláteis. Os pára-raios são instalados em edificações como uma medida de proteção contra descargas elétricas. Os mais antigos foram construídos com componentes radioativos, amerício - 241 e rádio 226, resultando em riscos quando do seu manuseio e descarte. Em 19 de abril de 1989 a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) aprovou a Resolução CNEN Nº 04/89 que suspendeu a concessão de autorização para a utilização de material radioativo em pára-raios e determinou que o resíduo radioativo remanescente dos pára-raios desativados fossem imediatamente recolhidos à CNEN, considerando que não estava tecnicamente comprovada a maior eficiência de pára-raios radioativos em relação aos convencionais e que portanto o princípio da justificação7 não estava demonstrado (BRASIL, 1989a). Os sistemas de ar comprimido constituem-se em dois sistemas distintos, denominados sistemas de ar comprimido industrial e o medicinal. O sistema de ar comprimido industrial é utilizado para a limpeza e acionamento de 7 Princípio da Justificação – estabelece que nenhuma prática ou fonte adscrita a uma prática deve ser autorizada a menos que produza suficiente benefício para o indivíduo exposto ou para a sociedade, de modo a compensar o detrimento que possa ser causado. 125 alguns equipamentos, enquanto que o sistema de ar comprimido medicinal é usado com fins terapêuticos, citando-se o transporte de substâncias medicamentosas para pacientes, via respiratória, como fração gasosa na ventilação mecânica, além de promover a movimentação de equipamentos e atuar como agente de secagem de artigos, requerendo a adoção de medidas de controle e operação mais rigorosos e um maior grau de pureza, pois qualquer forma de contaminação colocará em riscos a vida do paciente (BRASIL; BRITO, BRITO e BUZANGA, 2002, 1998). O maior grau de pureza é obtido através da passagem em sistema de filtros. Dentre as medidas a serem adotadas visando o perfeito funcionamento deste sistema, relaciona-se (BRITO, BRITO e BUGANZA, 1998): realização de testes microbiológicos na água condensada do reservatório do compressor, promovendo a sua purga periodicamente; instalação e realização de manutenção periódica do pré-filtro, desumidificador e filtro absoluto do compressor. Os padrões de qualidade do ar após filtração devem obedecer aos valores estabelecidos na Resolução-RDC nº 50/2002 da ANVISA (BRASIL, 2002), monitorando os contaminantes passíveis de presença no sistema; instalação e realização de manutenção periódica dos filtros absolutos localizados ao longo da rede de distribuição, (Centro Cirúrgico, UTI etc.); limpeza periódica de toda a rede de distribuição; instalação do compressor distante de fontes potencialmente poluidoras. A sua operação pode ocasionar problemas relacionados à geração de ruídos, adotando-se nestes casos medidas para promover seu isolamento acústico. Com relação ao sistema de Vácuo Medicinal, este é empregado principalmente para promover a aspiração de secreções de pacientes, líquidas e resíduos moles, sendo mais utilizado nos serviços do Centro Cirúrgico, Emergência, UTI e salas de procedimentos especiais. Adota como princípio a diferença de pressão entre o ambiente e o interior do reservatório, ou frasco de secreções, que recebe as secreções. A baixa pressão no interior deste, é obtida pela sucção do ar do seu interior a partir de um ponto da linha de vácuo (BRITO, BRITO e BUGANZA, 1998, p. 53). Alguma secreção na forma de aerossol pode ser arrastada pela tubulação deste sistema sendo conduzida até a central de vácuo, onde é lançada no ambiente juntamente com o ar succionado, podendo causar danos, dependendo do tipo de compressor empregado: Compressor tipo alternativo, os resíduos podem causar sérios danos no seu cilindro, além de lançar para o ambiente ar contaminado biologicamente; 126 Compressor tipo anel líquido, o ar é lavado antes de seu lançamento na atmosfera, transferindo os possíveis contaminantes para a água do selo do compressor, que deve ser tratada antes do seu descarte. De maneira a eliminar este ponto de contaminação do ar ambiente recomenda-se que o ponto de lançamento do ar potencialmente contaminado da central de vácuo esteja a 10m de qualquer janela ou porta que possa ser aberta normalmente, 16m de qualquer sistema que trabalhe com ar (comprimido medicinal, ar condicionado e sistema de ventilação) e no mínimo a 3m do solo (BRASIL, 1995b). Os gases medicinais, oxigênio, óxido nitroso, hélio, nitrogênio e ciclopropano, na sua grande maioria, são acondicionados em cilindros de alta pressão ou em tanques estacionários, devendo ser seguidas as orientações técnicas e normativas para o correto manuseio e armazenamento (BRITO, BRITO e BUGANZA, 1998). No Apêndice C estão relacionados os principais gases medicinais e seus empregos. Apenas funcionários autorizados podem manusear os cilindros de gases ou os sistemas de tanques, haja vista a possibilidade de explosão, ocorrência de incêndio e de vazamentos, caso sejam inadvertidamente incinerados, perfurados, manipulados e operados. A adoção de medidas de segurança e a manutenção preventiva dos cilindros, dos sistemas de tancagem e das linhas de distribuição destes gases devem ser rigorosamente seguidas conforme estabelecido em Brasil (2002) e em norma técnica da ABNT pertinente. O sistema de ar condicionado consiste em submeter o ar de um ambiente a tratamento objetivando enquadrá-lo a valores pré-determinados para os parâmetros temperatura, umidade, velocidade, material particulado, gás carbônico (CO2) e microrganismos, de maneira a promover o conforto e a proteção dos usuários. Os valores destes parâmetros variam conforme a aplicação a ser dada ao ar ambiente. Nos ambientes em que é exigido o condicionamento do ar com fins de conforto como os escritórios administrativos , devem ser seguidas as exigências estabelecidas na norma NBR 6401 da ABNT. Áreas que exigem condições de assepsia e conforto, tais como salas cirúrgicas e UTI devem atender às exigências constantes na norma NBR 7256 da ABNT (BRASIL, 2002). Os aspectos ambientais relevantes neste sistema são: Uso de fluidos refrigerantes constituídos por substâncias tóxicas, como a amônia ou que contribuem para a destruição da camada de ozônio, a exemplo da substância R12 (nome comercial da substância CFC-12), apesar de já existirem alternativas ecologicamente adequadas, como o HFC-134a (BRITO, BRITO e BUGANZA, 1998), A Resolução CONAMA nº 267/00 (BRASIL, 2000c) que dispõe sobre a utilização destas substâncias em todo o território 127 nacional (Anexo I da referida resolução), proibiu a sua utilização em sistemas, equipamentos, instalações e produtos novos, nacionais ou importados, a partir de 1/01/2001, ressalvadas aquelas aplicações caracterizadas como de uso essencial relacionadas no seu Artigo 4º, restringiu gradativamente as importações (até o ano de 2007) de CFC-11, CFC-12, Halon-1211 e Halon-1301 e permitiu a comercialização dos dois primeiros apenas em cilindros retornáveis de aço para gases comprimidos que atendam as NBR 12.790 e 12.791, dentre outras determinações. Estas substâncias podem ainda estar sendo usadas em bebedouros, extintores e em câmaras frigoríficas; Manutenção periódica do sistema de filtragem, procedendo-se sua limpeza ou substituição. Caso não seja observado este aspecto o próprio filtro passa a ser um elemento contaminante; Manutenção periódica dos componentes do sistema e constituídos por: bandejas, serpentinas, umidificadores, ventiladores e dutos, objetivando evitar a difusão e/ou multiplicação de agentes agressivos à saúde humana. A presença de água nas bandejas da torre de resfriamento de água da central de ar condicionado e dos aparelhos de ar condicionado tipo janela, pode criar um ambiente propício à instalação de um complexo ecossistema, favorável à multiplicação microbiana, a exemplo de Legionella pneumoplila e Pseudomonas aeruginosa e conseqüente contaminação do ar interior e dos usuários. Considerando que a maioria dos usuários de um hospital encontra-se com suas defesas imunológicas debilitadas ou ausentes, o ar contaminado insuflado nos diversos ambientes internos da instalação hospitalar contribui de maneira significativa para a ocorrência de infecções do trato respiratório ou o seu agravamento (FERNANDES e outros, 2000). O autor afirma que, caso se associe a este mecanismo, o não atendimento das exigências de trocas de ar/hora, mínimas e específicas para cada serviço, o número de microrganismos no ambiente interno poderá conter de 1.000 a 100.000 vezes mais que o encontrado no ambiente externo, indo de encontro a um dos objetivos do sistema que é o de promover trocas de ar, como procedimento destinado à reduzir a níveis insignificantes a presença de microrganismos nos distintos ambientes. a água da torre de resfriamento é tratada com produtos químicos, com o objetivo de eliminar microrganismos patogênicos e promover a proteção mecânica de todo o sistema empregandose anti-corrosivos, algicidas etc.; o serviço de higienização dos dutos deve ser executado por pessoal especializado e devidamente capacitado, de maneira a não promover uma maior disseminação de agentes danosos à saúde humana durante o procedimento de higienização, empregando produtos químicos para remoção mecânica da sujidade e dos agentes biológicos. As sujidades coletadas da higienização do sistema devem ser acondicionadas em sacos de material resistente e com porosidade adequada, evitando a dispersão ambiental (BRASIL, 1998d); 128 o projeto do sistema de ar condicionado deve contemplar condições de fácil acesso, que facilitem a realização dos serviços de manutenção. Estas e outras exigências encontram-se relacionadas na Portaria nº 3.523/GM de 28 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde e na Resolução–RE nº 176, de 24 de outubro de 2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e que tratam do controle de qualidade do ar interior em ambientes climatizados. Para os ambientes climatizados de uso restrito que requeiram o uso de filtros absolutos ou instalações especiais, aplicam-se normas e regulamentos específicos, sem prejuízo dos dispostos nos citados regulamentos, quando couber (BRASIL, 1998d, 2000b). A manutenção periódica, incluindo a limpeza dos distintos componentes do sistema contribui também para aumentar a vida útil dos equipamentos e evita desperdícios de energia elétrica. O uso de compressores rotativos, economizadores de energia elétrica, ao invés dos alternativos, promove uma economia energética de cerca de 25%. As embalagens dos produtos químicos usados no tratamento da água da torre de resfriamento deverão retornar ao fornecedor ou fabricante, devendo ser incluída esta condição na seleção e negociações com o fornecedor ou fabricante. Quando inviável, estas embalagens deverão ser prioritariamente reutilizadas internamente. Nesta impossibilidade, as mesmas deverão ser submetidas ao processo de tríplice lavagem, seguindo-se da sua danificação, perfuradas ou rasgadas, evitando-se o uso inadequado por terceiros. Esta medida é bastante pertinente para as comunidades que contam apenas com lixões como única alternativa de destinação final de resíduos. Observou-se no hospital visitado: a) as bombonas plásticas de produtos químicos usados no tratamento da água da torre de resfriamento retornavam para os fornecedores; b) os isolantes térmicos das linhas de água resfriada e do fluido refrigerante não eram de amianto, não sendo possível obter a informação precisa quanto à sua constituição; c) parte do sistema de ar condicionado central ainda usava como fluido frigorífico o Freon R-12, classificado como anti-ecológico; d) a câmara frigorífica do SND usava o fluido Freon R-22, não classificada como substância destruidora da camada de ozônio (conforme legislação específica), os extintores eram de água, pó químico e CO2 e os bebedouros eram de sistema elétrico. 129 5.2.3.3 Sistema de Abastecimento de Água Praticamente todas as atividades desenvolvidas em um hospital consomem água, variando apenas a quantidade e o nível de pureza exigido, requerendo por vezes a instalação de unidades específicas para tratamento adicional. As principais atividades consumidoras de água em um hospital são: a) Consumo humano; b) Alimentação de bacias sanitárias, chuveiros e duchas; c) Higienização; d) Jardinagem; e) Serviço de Nutrição e Dietética; e) Central de Material Esterilizado; f) Serviço de Hemodiálise; g) Sistema gerador de vapor (caldeira); h) Lavanderia; i) Procedimentos de degermação das mãos e antebraços; j) Central de Ar Condicionado; e l) Laboratórios. A água fornecida pelo órgão/empresa pública de abastecimento, dependendo das características físico-química e microbiológica da fonte de abastecimento, do tratamento aplicado e das condições de distribuição, pode apresentar teores de material particulado, de sais e outros compostos químicos e de microrganismos que, mesmo quando compatíveis com os limites estabelecidos pela Portaria Nº 1469/00 do Ministério da Saúde, podem estar acima dos exigidos para o perfeito funcionamento de alguns equipamentos, sistemas e serviços, citando-se o sistema gerador de vapor, o de hemodiálise e os laboratórios. Nestes casos o não enquadramento da água fornecida para usos especiais pode danificar os equipamentos e sistemas ou reduzir sua eficiência, aumentando os custos, comprometer ainda mais as condições de saúde do paciente e em situações extremas levá-lo à óbito (SOUZA, MATTOS E SOUZA, 2001). De maneira a atender as exigências específicas de qualidade da água para usos especiais, o hospital freqüentemente necessita instalar sistemas complementares de tratamento da água, que podem operar isoladamente ou associados. As principais alternativas de tratamento adicional para a água são apresentadas na Figura 21. 130 ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO Filtração FUNÇÃO E CARACTERÍSTICAS Filtros de areia e de carvão ativado, destinados à retenção de material particulado e de compostos orgânicos e clorados, respectivamente. O filtro de carvão ativado é um significativo reservatório de bactérias. Abrandamento Recomendado para águas que apresentam altas concentrações de sais de cálcio e de magnésio, também conhecida como “água dura”. A troca catiônica pelo sódio é o processo mais amplamente usado. O processo de regeneração da resina é feito com cloreto de sódio. Deionização Visa reduzir o teor de sais dissolvidos na água, empregando-se o princípio de trocas catiônica e aniônica. É um processo de custo elevado devido à necessidade freqüente de promover-se a regeneração das resinas, utilizando-se ácido clorídrico e soda caústica. Opera associado aos filtros de areia e carvão ativado. Não remove microrganismos, funcionando inclusive como meio de cultura, ao final do processo. Deverá ser seguido de uma tecnologia que remova os microrganismos. Filtro bactericida Remoção de microrganismos Osmose Reversa Aplicação de uma pressão superior à osmótica na solução mais concentrada, ou seja água mais as impurezas, ocorrendo apenas a passagem, por uma membrana semi-permeável, da água pura, ficando retidas as impurezas. Elimina com alta eficiência sais dissolvidos, dureza, nitratos, pesticidas, vírus, colóides e bactérias presentes na água. Usada para tratamento de água a ser usada como reagente de laboratório e no serviço de hemodiálise. Figura 21– Principais alternativas de tratamento adicional de água para usos especiais Fonte: adaptado de Shreve e Brink Jr. e Souza, Mattos e Souza (1980, 2001) Em Brasil (1995b) são apresentados os principais fatores que influenciam a contaminação microbiana em sistemas de hemodiálise, constando as principais características das tecnologias adotadas de tratamento da água para esta finalidade. 131 Objetivando alertar para as conseqüências da ausência de programas preventivos de manutenção no sistema de abastecimento de água de um estabelecimento qualquer, apresenta-se na Tabela 2 dados referentes à estimativa de perda diária de água em um estabelecimento escolar, apenas em torneiras, devido ao seu gotejamento (OLIVEIRA e outros, 1999). Tabela 2 - Estimativa de perda diária de água de torneiras em função da freqüência do gotejamento Gotejamento Freqüência Volume Médio Diário (l/dia) Lento Até 40 gotas/min 08 Médio 40 < nº gotas/min ≤ 80 08 a 15 Rápido 80 < nº gotas/min ≤ 120 15 a 24 Muito rápido Impossível de contar Maior que 44 Filete Ø ≈ 2 mm Escoamento contínuo Maior que 137 Filete Ø ≈ 4 mm Escoamento contínuo Maior que 441 Fonte: Oliveira (1999, p.3573) Informações desta natureza são convincentes até para os mais incrédulos, quanto à necessidade de serem adotadas medidas visando a eliminação dos pontos de desperdícios. Certamente otimizarão o consumo da água nos distintos setores de um hospital por meio do seu uso racional, resultando na redução de custos e o consumo de recursos naturais. Programas baseados em P+L tem sido desenvolvidos especificamente para a minimização do consumo de água e o combate ao seu desperdício. No Brasil, destacam-se o Programa de Uso Racional de Água - PURA, desenvolvido pelo Governo do Estado de São Paulo, em 1996, em parceria com o Instituto de Pesquisas Tecnológicas (IPT) e a Escola Politécnica da Universidade de São Paulo (EPUSP) e o Programa Nacional de Combate ao Desperdício de Água (PNCDA), elaborado pelo governo brasileiro, em 1997, pelos então Ministérios do Meio Ambiente, dos Recursos Hídricos e da Amazônia Legal, das Minas e Energia e do Planejamento e Orçamento (YOSHIMOTO e outros; BRASIL, 1999, entre 1997 e 2001). A atuação do PURA em hospitais paulistas centrou-se na execução das seguintes etapas: a) auditoria do uso da água e diagnóstico do sistema; b) implantação de programa de redução de perdas, por meio da detecção e conserto de vazamentos visíveis em todo o sistema de água potável, a exemplo de linhas de distribuição, reservatórios, instalações hidráulicas e prediais e pontos de utilização; e c) implantação de programa de redução de consumo, por meio de inovações tecnológicas, citando-se a substituição de equipamentos convencionais por economizadores de água como torneiras automáticas e eletrônicas, válvulas de descarga 132 automática para mictório, bacia sanitária com caixa acoplada de embutir, arejadores e implantação de destiladores e reuso de água no sistema de caldeira e, pela realização de campanhas de conscientização e educacional (YOSHIMOTO e outros, 1999). Os resultados obtidos na implantação do PURA no Complexo do Hospital das Clínicas de São Paulo e no Instituto do Coração (InCor) estão apresentados na Tabela 3. Tabela 3 – Redução de consumo de água em hospitais paulistas pela implantação do PURA HOSPITAL REDUÇÃO DO CONSUMO DE ÁGUA/ETAPA Complexo do Hospital das Clínicas de São Paulo 21% - execução das etapas a e b Instituto do Coração 28% - execução das etapas a, b e c Fonte: adaptado de Yoshimoto e outros (1999) O PNCDA desenvolveu um documento técnico específico para grandes consumidores, o DTA – Documento Técnico de Apoio B3, no qual enquadram-se os hospitais. Outras atividades contempladas no documento, tais como escritórios, hotéis, lavanderias e restaurantes são também desenvolvidas no ambiente hospitalar (BRASIL, entre 1997 e 2001). O referido documento afirma a necessidade de ter-se o pleno conhecimento dos usos internos da água antes de ser traçado um plano de intervenções, podendo ser entendido como a realização de um diagnóstico da situação atual de consumo. É enfatizada a importância do estabelecimento de índices de consumo por serviço/atividade visando comparações futuras. Como contribuição primordial é apresentada proposta de metodologia para implementação de programa de racionalização do uso da água. Resumidamente a metodologia consiste na elaboração do diagnóstico da situação atual, realização de campanhas de conscientização dos usuários e proposta de intervenção, com ações voltadas para manutenção do sistema, substituição e/ou adequação de componentes/sistemas convencionais por economizadores de água, medidas de reaproveitamento de água e campanha educativa para usuários específicos. Percebe-se a similaridade de ações entre os dois programas mencionados, ficando evidente que as ações desenvolvidas se constituem nas linhas mestras que devem pautar qualquer programa de redução do uso da água. Como medida de reaproveitamento da água, cita-se projeto apresentado em PNUMA (2000) de um sistema de captação de água de chuva em uma residência com 5 pessoas, utilizando-a para usos diversos que não demandem água potável, como lavagem de pisos e de veículos. Com a implantação do sistema estima-se uma economia da ordem de 30% a 50% do consumo da água fornecida pela empresa de abastecimento público. 133 Outras medidas que não implicam em investimentos financeiros dizem respeito à mudanças comportamentais, talvez as mais difíceis de serem implementadas. No hospital selecionado foram observados dois procedimentos executados de forma que conduziam ao desperdício de água. O primeiro refere-se à degermação das mãos e antebraços executada no Centro Cirúrgico e no serviço de Hemodinâmica. Fernandes e outros (2000) afirmam que sem qualquer constatação, esta medida é considerada como uma das mais importantes no controle de infecções hospitalares. Consiste no uso da soluções degermantes e anti-sépticas, seguindo-se da escovação das mãos e dos antebraços por um período que pode durar até 10 minutos, ocorrendo posteriormente o enxágue com água corrente Observou-se que sua execução freqüentemente ocorria com grande desperdício de água, pois durante a etapa de escovação, o registro da torneira permanecia aberto, apesar deste ser adaptado para o uso do cotovelo do usuário no processo de abrir/fechar, ao invés das mãos. De igual maneira, o procedimento de higienização dos recipientes de medicamentos, soluções glicosadas e fisiológicas usados no preparo de drogas quimioterápicas e de nutrição parenteral, ocorria com freqüência, com o registro da torneira aberto, sendo também fontes de desperdício de água. Com relação ao uso, operação e tratamento da água usada no hospital visitado, foi registrado: a) promovia-se o tratamento adicional para a água usada nos serviços de Hemodiálise, de Lavanderia, da Central de Material Esterilizado, do Centro Cirúrgico, do Laboratório de Patologia Clínica, do SND e da caldeira, destacando-se os três primeiros como os maiores consumidores de água; b) Os tratamentos diferenciavam quanto ao grau de pureza desejado, sendo mais exigente para o serviço de Hemodiálise que contava com uma unidade de osmose reversa; c) os filtros de areia e de carvão ativado eram lavados de 1-2 vezes por dia, ocorrendo o descarte na rede de esgotamento sanitário. Esta corrente apresentava altos teores de argila e outros materiais em suspensão; d) a regeneração das resinas catiônicas ocorria de 3-7dias, com o descarte de cerca de 3.000l de água na rede de esgotamento sanitário; e) os filtros bacteriológicos usados eram descartados a cada seis meses, muito embora pudessem ser reprocessados conforme informações do fabricante. Justificou-se este procedimento como medida de maior garantia da qualidade da água tratada; f) um paciente de hemodiálise consumia em torno de 120l/água/dia/sessão enquanto dado constante em Noil e Cassali (2000) indica valores entre 52 a 78l/água/dia/sessão; g) ocorria a desinfecção de todo o sistema de tratamento da água para hemodiálise incluindo tanques, linhas e máquinas de hemodiálise, com solução de hipoclorito, a cada 15 dias. A água residuária deste processo era descartada na rede de esgotamento sanitário; 134 h) promovia-se a desinfecção diária das máquinas de hemodiálise com o emprego de solução específica e de água tratada. A desinfecção térmica das máquinas ocorria 1 vez/mês usandose água tratada a 84ºC; i) estava em fase de elaboração um programa de combate ao desperdício que incluía o recurso água. Na ocasião, identificou-se apenas a adoção de medidas isoladas citando o reaproveitamento de corrente de água na lavanderia e proveniente da operação normal da osmose reversa que descartava 600ml/minuto e a instalação de duas torneiras inteligentes na UTI. Nenhuma tecnologia para tratamento de água ou a associação delas, fornecerá água de excelente qualidade se não forem cumpridos programas de inspeções rotineiras e de manutenção preventiva em todo o sistema. Uma prévia caracterização físico-química e bacteriológica da água, evitará gastos econômicos desnecessários, pois subsidiará o estabelecimento das tecnologias estritamente aplicáveis para cada situação. Devido ao volume descartado de água nos processos de limpeza de filtros, de regeneração de resinas e de desinfecção do sistema de tratamento de água para hemodiálise existe a possibilidade de que estas correntes atualmente descartadas possam ser reaproveitadas para usos menos nobres, requerendo no entanto a realização de estudos preliminares, que incluam dados de volume gerado e sua caracterização físico-química e bacteriológica. 5.2.3.4 Sistema Gerador de Vapor O vapor de água gerado em caldeiras, é amplamente utilizado em hospitais, sendo os principais serviços consumidores a Central de Material Esterilizado (CME), o serviço de nutrição e dietética (SND) e a lavanderia hospitalar (BRASIL, 2002). Brito, Brito e Buzanga (1998, p. 65) definem caldeira como o equipamento que utiliza alguma fonte de energia calorífica, para gerar vapor de água a pressões acima da atmosférica. As principais fontes de energia aplicáveis a um sistema gerador de vapor em hospitais são: os combustíveis fósseis e os renováveis, lenha ou carvão proveniente de floresta energética e a elétrica. O uso de combustíveis fósseis, principalmente óleo diesel, gás liquefeito de petróleo (GLP) e metano, constitui-se na alternativa mais impactante, pois o seu consumo contribui para o esgotamento de reservas naturais não renováveis, associando-se ainda os impactos ambientais gerados no seu processamento industrial, citando-se as etapas de extração, de transporte e de processamento em refinarias, riscos de acidentes no transporte, no armazenamento e no manuseio e a necessidade de medidas de controle ambiental durante seu uso, em especial com sistemas de controle da prevenção da poluição atmosférica. 135 As fontes renováveis (lenha ou carvão provenientes de floresta energética) implicam em extensas áreas desmatadas para a implantação do empreendimento florestal, desapropriação de terras, uso de defensivos agrícolas, impactos decorrentes do transporte da madeira, necessidade de área significativa para a estocagem no hospital e adoção de medidas de controle ambiental durante seu uso devido à poluição atmosférica causada. A energia elétrica não gera impactos ambientais durante o uso na caldeira do hospital, entretanto na sua produção implica em impactos ambientais significativos conforme será abordado adiante neste trabalho. Deve-se atentar para o custo crescente das suas tarifas decorrente da recente crise energética sofrida pelo país. Exceto nos casos de caldeira elétrica ou que utilize combustível gasoso fornecido por rede pública, a estocagem dos combustíveis constitui-se em um fator relevante de risco ambiental. A observância de norma técnica da ABNT específica para o armazenamento de combustíveis exige dentre outras a impermeabilização do piso e dique de contenção (quando em tanques aéreos), a proteção contra corrosão nos tanques, sistema de controle de nível e válvulas de segurança. Em Bahia (1999) encontra-se registrado episódio envolvendo vazamento de óleo diesel proveniente de tanque secundário da caldeira (pré-aquecedor de óleo) do Hospital Profº Edgard Santos (Hospital das Clínicas, no bairro do Canela, em Salvador), estimando-se um lançamento de 3 8m em canaletas de águas pluviais que atingiram a praia do Rio Vermelho (tendo percorridos alguns quilômetros). Este acidente decorreu devido à inexistência de dique de contenção neste tanque e de dispositivos de controle de nível de óleo e de sistema de alarme. Custos financeiros adicionais foram alocados para a realização da limpeza de trechos ao longo do trajeto percorrido (mais críticos e/ou mais acessíveis), incluindo o bombeamento do óleo retido em alguns pontos, transporte e encaminhamento para instalações da Petrobrás, onde sofreu tratamento. A operação de descarregamento do combustível também requer o cumprimento de procedimentos, tais como sinalização, medidas para evitar pequenos vazamentos na rede pluvial e aterramento do veículo, garantindo uma operação segura. A instalação e a correta operação da caldeira deve seguir a norma regulamentadora NR-13 – Caldeiras e Vasos de Pressão. A instalação e operação de equipamentos para indicação dos parâmetros pressão, temperatura e nível de água e de dispositivos de segurança, válvula de segurança (para o vapor), de alívio (para líquidos) e disco de ruptura são imprescindíveis para garantir uma operação segura (SEGURANÇA..., 2000). Com freqüência a água de alimentação requer algum tratamento químico de maneira a eliminar a presença de íons de cálcio, magnésio, silicatos e carbonatos, que a altas temperaturas tendem a 136 adquirir uma condição de supersaturação, depositando-se nas superfícies entre a fonte de calor e as paredes da tubulação, na forma de uma camada isolante, denominada incrustação. As incrustações implicam em danos a todo o sistema, pois ao reduzirem a taxa de transferência de calor para a água, interferem diretamente na segurança de operação, podendo acarretar na expansão e rompimento dos tubos devido ao superaquecimento das tubulações e comprometimento da resistência dos materiais, sendo um fator de acréscimo dos custos associados a este sistema. Dados apresentados afirmam que incrustações de 1mm de carbonato de cálcio são responsáveis pelo incremento do consumo do combustível em torno de 4%, ao passo que as silicosas provocam aumento de 8% (SOUZA, MATTOS e SOUZA, 2001). A manutenção do sistema consiste na realização de limpeza da tubulação, que gera como resíduos as incrustações e de inspeções rotineiras na linha de vapor objetivando a verificação de rompimentos que resultam na perda de calor durante o transporte, adicionando custos ao sistema. O reparo pode ser efetuado pontualmente ou requerer a substituição parcial ou completa do isolamento, situação em que é gerado resíduo constituído pelo isolante. Como isolante ainda é usada a manta de amianto da variedade crisotila, uso respaldado por autorização constante no Decreto Federal nº 2.350 de 15 de outubro de 1997 e considerada por este mesmo decreto, menos agressiva para a saúde humana. As demais variedades foram proibidas de industrialização, utilização, comercialização e transporte em todo território nacional, por serem reconhecidamente cancerígenas (BRASIL, 1997c). Esta questão é bastante polêmica pois envolve interesses diversos, registrando-se no entanto que 36 (trinta e seis) países, na sua grande maioria europeus, já baniram totalmente o uso de todas as variedades de amianto, enquanto que Grécia e Portugal assumiram o compromisso de fazê-lo até o ano de 2005 (ABREA, 2002). O hospital visitado usava energia elétrica para o funcionamento da caldeira. As bombonas dos produtos usados no tratamento da água retornavam para o fabricante e constatou-se no ambiente interno altos níveis de ruídos e desconforto térmico. 5.2.3.5 Sistema de Esgotamento Sanitário Os serviços que geram correntes líquidas significativas em um hospital, devido ao volume e/ou pelas suas características físico-química e bacteriológicas são: a Farmácia, na manipulação de drogas quimioterápicas, a central de material esterilizado (CME), o setor de internação de pacientes, o de higienização, a lavanderia, o serviço de nutrição e dietética (SND), os laboratórios, serviço de radiologia convencional, hemodiálise e o centro cirúrgico (serviço de anestesiologia). 137 Por determinação legal os hospitais são obrigados a segregar as correntes químicas geradas em laboratórios, o material gorduroso do serviço de nutrição e dietética, os produtos de lavagem da lavanderia, o gesso gerado na sala de gesso, as soluções de fixadores e reveladores gastos do laboratório de revelação de filmes radiológicos, o material graxo da oficina de manutenção e os efluentes de lavagem dos gases da caldeira, quando empregada a queima de combustíveis. Autoriza ainda o lançamento dos efluentes na rede pública de esgotamento sanitário, sem qualquer tratamento, caso o sistema público conte com rede de coleta e de tratamento para os esgotos (BRASIL, 2002). Conclui-se que naquelas cidades que não disponham de tratamento para os esgotos, os hospitais deverão empreender esforços, incluindo adotar alguma alternativa de tratamento de maneira que seus lançamentos estejam enquadrados nos valores aceitáveis de recebimento na rede pública de esgotamento sanitário e estabelecidos em legislação específica. Questiona-se a ausência de exigências também para a segregação das sobras de medicamentos, principalmente de antibióticos e anestésicos (compostos halogenados), das soluções exauridas de produtos químicos usados em procedimentos de limpeza, desinfecção e esterilização de artigos, materiais, superfícies e de tratamento para as excretas de pacientes submetidos a tratamento quimioterápico, pois estes lançamentos podem, a depender da freqüência e dos volumes despejados, interferir em alternativas de tratamento biológico de esgotos sanitários. O lançamento de contaminantes químicos na rede de esgotamento sanitário é verificado também pela USEPA (1990) ao afirmar que nos EUA, procedimentos rotineiros de gerenciamento de resíduos de solventes químicos incluem a descarga no esgoto. Adiante acrescenta que, embora a descarga de solvente no esgoto, em pequenas concentrações possa ser aceita pelos padrões locais do órgão ambiental, leis estaduais e federais podem proibir esta prática. Torke (1994) afirma que líquidos esterilizantes tais como glutaraldeído, formaldeído e fenóis, muito usados em hospitais americanos, eram comumente lançados na rede de esgotamento sanitário. O mercúrio também é freqüentemente encontrado depositado em tubulação de esgoto devido a práticas indevidas envolvendo quebra de termômetros ou de lançamento de reagentes laboratoriais (USEPA, 2001). Uma questão a ser levantada diz respeito ao lançamento de compostos clorados (inorgânicos e orgânicos) na rede de esgotamento sanitário dos hospitais, decorrente do seu largo uso em praticamente todas os serviços de um hospital, destacando-se no serviço de higienização, no CME e nos laboratórios. Conforme mencionado anteriormente, os compostos clorados, muito utilizados no tratamento da água para abastecimento público, podem reagir com algumas substâncias orgânicas presentes, formando compostos tóxicos, em especial os trihalometanos (THM), potencialmente carcinogênicos (FIGUEIREDO, PARDO e CORAUCCI; SOUZA, MATTOS e SOUZA, 1999, 2001). Por analogia, o constante lançamento de compostos clorados na rede de esgotamento sanitário hospitalar, que é uma corrente muito rica em matéria orgânica, não poderá 138 estar também reagindo e formando os THM, contaminando os corpos hídricos receptores? Este questionamento deverá ser investigado buscando a real dimensão dos possíveis comprometimentos à saúde coletiva e ao ambiente. Embora a Resolução CONAMA Nº 20/86 explicite que é permitido o lançamento de despejos em corpos hídricos desde que estes não alterem os padrões de qualidade dos corpos receptores, ocorre na prática que por diversas razões os órgãos ambientais exigem a simples adoção dos padrões de lançamento de efluentes em corpos hídricos estabelecidos na referida resolução, sem considerar as peculiaridades pertinentes à capacidade de autodepuração. Em muitos casos desconhece-se estudos que indiquem os efeitos sinergéticos dos distintos contaminantes químicos, biológicos e radioativos lançados na rede de esgotamento sanitário, seja por hospitais, residências, estabelecimentos comerciais e industriais. Desta forma, um poluente pode estar sendo lançado em determinado corpo hídrico em conformidade com os valores limites estabelecidos na legislação, porém o somatório das contribuições de todos os geradores, pode totalizar uma carga poluidora acima da capacidade de depuração daquele corpo receptor. Nesta situação, deveria se considerar o estabelecimento de limites mais exigentes. Registrou-se no hospital visitado: a) ausência de tratamento para os efluentes líquidos, biológicos e químicos, lançados na rede de esgotamento sanitário, na medida que a cidade de Salvador não trata os esgotos sanitários, promovendo apenas a sua coleta, condicionamento prévio e lançamento ao mar; b) desconhecimento das características quali-quantitativas das distintas correntes líquidas geradas. O volume de efluentes líquidos gerados em uma unidade hospitalar está diretamente associado com o consumo de água, do mesmo modo que suas características físico-química e bacteriológicas dependem das atividades desenvolvidas e das práticas ali adotadas. A ausência de legislação com enfoque de P+L aliada à inexistência de políticas internas de redução de consumo de água e de eliminação ou minimização do uso de produtos químicos tóxicos nos distintos serviços, contribuem para que o gerenciamento das correntes líquidas seja predominantemente de fim de tubo. A implantação de programas de combate ao desperdício e de uso racional da água e de substituição dos compostos tóxicos repercutem favoravelmente na minimização da geração de efluentes líquidos. A adoção de outras intervenções ambientalmente mais saudáveis deverão ser implementadas em especial nos serviços usuários de produtos químicos tóxicos e naqueles que demandam grandes volumes de água ou que requeiram tratamento adicional para a água. A 139 identificação destes serviços pode ser subsidiada pela realização de um inventário das correntes líquidas geradas. 5.2.3.6 Sistema de Suprimento Energético Ainda são poucos os hospitais que adotam, mesmo que de forma parcial, fontes alternativas de energia, prevalecendo no Brasil a matriz energética baseada em processos hidroelétricos e termoelétricos, enumerando-se como principais impactos ambientais decorrentes da sua implantação e operação: a) desapropriação de grandes extensões de terra, algumas produtivas, contribuindo no processo de êxodo rural; b) alterações no percurso natural de recursos hídricos; c) alterações climáticas; d) desmatamento não só na região de instalação do empreendimento propriamente dito como ao longo de toda a extensão das linhas de transmissão; e e) grande consumo de combustíveis não renováveis. O atual sistema de suprimento de energia elétrica de um hospital pode resultar em desperdícios de recursos financeiros, caso desde a fase de projeto este não for adequado ao perfil de sua utilização. Os desperdícios persistem quando nos contratos de compra de energia elétrica não são devidamente observados determinadas vantagens oferecidas pelo fornecedor nas tarifas e demandas, a exemplo das tarifas com preços diferenciados conforme o horário de uso (LIMA e DAVID,1996). A auditoria energética realizada por Lima e David (1996) em 10 estabelecimentos comerciais do Estado da Bahia, incluindo uma clínica médica, constatou: as empresas auditadas desconheciam a existência de tarifas com preços diferenciados conforme o horário de uso, não praticando a modulação de carga; transformadores não dimensionados para as reais necessidades da instalação, operando com sua capacidade ociosa em mais de 50% dos casos; irregularidades nas instalações podendo provocar perdas por aquecimento e curto-circuitos de alta impedância; diminuição da vida útil dos equipamentos instalados na rede elétrica devido a desequilíbrios de carga por fase. Outros impactos ambientais relativos ao sistema de suprimento de energia elétrica podem ocorrer, além dos desperdícios de energia elétrica e de recursos financeiros. acima relacionados. Hospitais mais antigos podem ainda dispor de equipamentos elétricos, transformadores e capacitores, contendo bifenilas policloradas – PCBs ou ascarel, empregado no passado como fluido isolante e dielétrico. O ascarel é um composto químico sintético (bifenilas policloradas e triclorobenzeno, da família dos organoclorados) classificado como um dos mais tóxicos para o homem e para os ecossistemas naturais por ser biocumulativo e não biodegradável, encontrando-se praticamente 140 disperso em todos os ecossistemas terrestres. Pode causar lesões dermatológicas acentuadas, alterações nos rins e fígado, alterações morfológicas nos dentes, alterações psíquicas, perda da libido e efeitos potencialmente teratogênicos e cancerígenos (AMARAL e OLIVEIRA, 198-?). Este composto químico foi ainda usado no passado como desinfetante em ambiente hospitalar e de uma maneira geral como aditivo de tintas, diluente para pulverização de defensivos agrícolas e estabilizante para materiais plásticos, justificando-se portanto o alto grau de dispersão no meio ambiente terrestre. Conforme preconizado na Portaria Interministerial nº 019/81 os equipamentos que ainda estão operando com ascarel poderão continuar em funcionamento, até que seja necessário seu esvaziamento, após o que somente poderão ser preenchidos com outro fluido que não contenha ascarel, a exemplo de óleo mineral ou líquido de silicone. Esta determinação legal ao substituir o uso de ascarel por compostos menos tóxicos adota uma estratégia tipicamente baseada em P+L. O atual estágio do conhecimento tecnológico disponibiliza apenas como solução para o fluido dielétrico ascarel e os resíduos contaminados, tais como transformadores, capacitores, equipamentos de proteção individual, pó de serra e brita, o tratamento por incineração que se constitui em uma alternativa de custo elevado. O transporte e o armazenamento temporário destes resíduos devem ser autorizados pelo órgão ambiental por serem classificados como resíduos perigosos. Adota-se na grande maioria dos hospitais, como sistema de suprimento de energia elétrica auxiliar ou emergencial, geradores a óleo diesel (motor gerador). Este combustível pode ser armazenado em tanques aéreos ou subterrâneos, implicando na adoção de medidas preventivas como a proteção dos tanques contra corrosão, o controle de nível, a construção de bacia de contenção e o cumprimento de legislação específica visando a proteção ambiental, a segurança patrimonial e a integridade física dos distintos usuários (BRASIL, 1995b). Dependendo do grau de impurezas presentes no óleo diesel, pode ser necessário a instalação de filtros e a realização de limpeza periódica do tanque devido ao acúmulo de impurezas no seu fundo, gerando-se como resíduos os filtros exauridos e a borra oleosa. De maneira à evitar a geração destes resíduos e os custos associados para o seu correto gerenciamento, devem ser selecionados fornecedores de combustíveis que garantam um maior grau de pureza. Ainda como medida de segurança adota-se um sistema de baterias, denominadas Unidades Autônomas de Baterias, que dão suporte elétrico às atividades vitais desenvolvidas em um hospital, em que a vida do paciente depende do funcionamento ininterrupto de equipamentos elétricos (BRASIL, 1995b). 141 Os principais empregos da energia elétrica em um hospital destinam-se ao funcionamento dos seguintes sistemas: a) iluminação de ambientes internos e externos; b) funcionamento de equipamentos, aparelhos e sistemas; c) condicionamento ambiental; e d) aquecimento de água. Objetivando identificar oportunidades de combate ao desperdício da energia elétrica, seguem-se comentários sobre estes sistemas: O sistema de iluminação de ambientes internos e externos contribuem com 23% do consumo geral da energia elétrica do estabelecimento, de acordo com dados constantes em Lima e David (1996) e obtidos através de estudo de caso realizado em uma clínica localizada em Salvador. Alguns ambientes internos, tais como salas de espera, circulação e vestíbulos podem explorar mais efetivamente a iluminação natural, sem comprometer a segurança e o desempenho das atividades, resultando em maior redução dos custos com energia elétrica (BRASIL, 1995c). As condições climáticas favoráveis existentes no Brasil, permitem aos hospitais brasileiros possibilidades de exploração deste recurso natural adotando-se ainda no projeto arquitetônico medidas que conciliem a eficiência energética com as necessidades específicas da atividade (integração funcional) a ser desempenhada e que naturalmente garanta a qualidade do projeto. A presença de vegetação, em especial nas áreas externas pode interferir no controle da qualidade ambiental, interferindo no conforto térmico, acústico e luminoso (BRASIL, 1995c). Outro fator que estimula a necessidade de exploração da iluminação natural no ambiente hospitalar refere-se aos possíveis distúrbios causados pela permanência prolongada em ambientes fechados e iluminados artificialmente, interferindo negativamente no mecanismo fisiológico, sendo um dos sintomas da síndrome dos edifícios doentes em funcionários e em pacientes, principalmente aqueles internados por longos períodos, como em UTI, onde os leitos deverão dispor de iluminação natural de acordo com determinação legal (BRASIL, 1998b). Decorrente da iluminação de ambientes internos e externos podem ser gerados resíduos de mercúrio caso sejam usadas lâmpadas fluorescentes, de vapor de mercúrio propriamente dita e de vapor de sódio e de luz mista. Dispositivos elétricos tais como termostato, switch, relês etc. também contém pequenas quantidades deste metal. Segundo dados constantes em USEPA (2001) uma lâmpada fluorescente pode conter de 10 a 50mg de mercúrio por tubo dependendo do tamanho e modelo. Cuidados no manuseio, acondicionamento e transporte devem ser observados para evitar a quebra acidental das mesmas devido à sua relativa fragilidade. Em nenhuma hipótese as lâmpadas devem ser quebradas para serem armazenadas e também não devem ser embutidos os pinos de contato elétrico, prática equivocada e muito adotada para diferenciar as lâmpadas novas das inservíveis (APLIQUIM, 2001). Alternativas de substituição por lâmpadas isentas de mercúrio ou com menores quantidades 142 deste metal devem ser consideradas primeiramente à recuperação do mercúrio em instalações industriais. Devido ao programa de racionamento do uso de energia elétrica ocorrido no Brasil no ano de 2001 o hospital selecionado adotou o uso de lâmpadas econômicas, embora ainda continuassem em uso lâmpadas fluorescentes de mercúrio. Foram instalados sensores de presença nos sanitários de uso público e o sistema de iluminação dos corredores de circulação foi modificado com a disposição das lâmpadas de forma alternada. As lâmpadas de mercúrio eram dispostas para coleta juntamente com os resíduos comuns. Como exemplos de oportunidades P+L, para a redução do consumo de energia elétrica usada na iluminação, cita-se: a) integração de áreas de tratamento com terraços ajardinados; b) blocos pavilhões ao invés de blocos verticais; c) uso apropriado de cores e de materiais refletores; d) instalação de sheds8; e) aproveitamento da radiação solar difusa para iluminação natural; f) uso de lâmpadas eficientes e isentas de mercúrio; g) adequar cada ambiente ao nível de iluminamento de acordo com as atividades a serem ali desenvolvidas de acordo com a NBR 5313/97 da ABNT, de maneira a não comprometer o correto desempenho das atividades bem como não ser consumida mais energia elétrica do que o estritamente necessário; h) distribuir as luminárias de acordo com projeto de lay-out concebido a partir de estudos e avaliações baseadas em aspectos técnicos e normativos; e i) uso de sensores de ocupação e presença; j) distribuir alternadamente as luminárias dos corredores; e k) implementação de trabalho de conscientização e informação junto aos distintos usuários (LIMA; LIMA e DAVID, entre 1990 e 2001, 1996). Os sensores acendem as lâmpadas somente quando pessoas entram ou circulam no ambiente e apagam estas automaticamente quando da ausência de pessoas. Conforme informações dos fabricantes, estes equipamentos, a base de ultrassom ou infravermelho podem economizar até 60% do consumo de energia com o item iluminação, sendo já adotados principalmente em hotéis. Em Iberdrola (2001) é apresentado trabalho realizado em hospital localizado em Salvador – BA, objetivando a eficientização no sistema de iluminação, através da redução do consumo e da demanda de energia. 8 Sheds – elemento arquitetônico que possibilita uma maior utilização da iluminação e ventilação natural (CARVALHO e outros, 2000). 143 O trabalho desenvolveu as seguintes ações: elaboração de Perfil do Estabelecimento e Diagnóstico - Realização de Diagnóstico, identificando os pontos de desperdícios de energia elétrica, informaçõs do sistema e hábitos de utilização de energia; identificação de oportunidades de economia de energia e respectiva avaliação técnicoeconômica; implementação de projeto luminotécnico. O projeto luminotécnico contemplou a substituição de 853 luminárias por luminárias de alta eficiência energética e de 1.015 reatores eletromagnéticos por reatores eletrônicos de alto fator de potência. Foram também instaladas 1.647 lâmpadas fluorescentes tubulares de 32W e 16W, 188 lâmpadas fluorescentes compactas de 15W e 20W e 108 bocais para lâmpadas fluorescentes compactas. A meta estabelecida previa uma economia anual de energia elétrica de 288MWh e redução da demanda de ponta9 para 74kWh. Com as intervenções efetivadas obteve-se uma economia de energia elétrica de 420,39MWh e reduziu-se a demanda de ponta para 52kWh. Os resultados obtidos apresentaram-se acima dos previstos, em parte sofrendo interferência de medidas de redução do consumo elétrico, adotadas anteriormente ao projeto, em cumprimento às determinações do governo federal e estabelecidas no programa de racionalização de energia elétrica ocorrido no ano de 2001. O funcionamento de equipamentos, aparelhos e sistemas corresponde dentro da pesquisa realizada em Lima e David (1996) a 15% do consumo energético total. Como principais oportunidades de P+L, cita-se: a) implantação de efetivo programa de manutenção preventiva para os equipamentos, aparelhos e sistemas, com destaque para a vedação das portas das câmaras frigoríficas, freezers e geladeiras; b) manter adequada ventilação e exaustão nas cozinhas e lavanderias; c) posicionar as geladeiras e freezers distantes de fontes de calor; e d) instalar termostato nos equipamentos, para regulagem de temperatura. Observou-se em campo a geração de baterias exauridas usadas para o funcionamento emergencial de elevadores que eram devolvidas para o fabricante. Na climatização de interiores, a pesquisa desenvolvida por Lima e David (1996) registrou o percentual de 49% do consumo total de energia elétrica, indicando que este item deve ser o primeiro a ser combatido no sentido de eliminar os desperdícios de energia elétrica e otimizar o uso. 9 consumo de energia no horário de pico, das 18:00 às 21:00h, quando o custo da tarifa elétrica é maior 144 Os autores mencionados apresentam as seguintes medidas para otimizar o sistema de ar condicionado: a) implantar eficiente programa de manutenção preventiva em todos os componentes do sistema, em especial no tocante à vedação de portas e das janelas e o correto isolamento da linha de distribuição do ar; b) utilizar sempre que possível sistemas de ar condicionado que apresente melhor relação de KWh consumido/ BTUh produzido; c) instalar brises10 e sheds; d) explorar dentro do possível a ventilação natural cruzada; e) contemplar no projeto arquitetônico o adequado dimensionamento das áreas de circulação, beirais, varandas, pé direito e aberturas, proporcionando a otimização dos recursos arquitetônicos; f) explorar o fator vegetação, dentro do possível, para atuar como moderador da temperatura e como controladora e direcionadora da ventilação local; e g) usar sensores de ocupação e presença. A adoção das medidas acima relacionadas, mesmo que justifiquem ainda a necessidade do uso de ar condicionado, certamente reduzirão a carga térmica do ambiente a ser refrigerado, consumindose menos energia. Registra-se também que as medidas referentes à fase de projeto arquitetônico somente se justificam para novos empreendimentos, imputando aos já existentes maiores dificuldades para adequação. O uso de brises deve ser criterioso, pois quando usado indiscrimanadamente ou apenas com finalidade estética, pode implicar em um maior consumo de energia elétrica para a iluminação dos ambientes internos. Em Carvalho e outros (2002) é citado o exemplo dos hospitais da Rede Sarah onde o fator conforto ambiental é intensamente perseguido. Em cada projeto são consideradas as características climáticas e microclimáticas do local em que o hospital será construído, levando-se em conta o potencial de ventilação natural e o percurso do sol, conforme a latitude local. Os autores afirmam que a premissa sempre adotada é o melhor aproveitamento da ventilação e da iluminação natural. No sistema de aquecimento de água, Lima e David (1996) constataram um consumo de 13% do total de energia elétrica, apresentando como alternativas de minimização de consumo: a) promover manutenção preventiva no sistema de isolamento térmico das tubulações de distribuição de água quente e b) regular a temperatura no ponto de produção, existindo também a possibilidade do uso de aquecedor solar. Encerrando este item, conclui-se que o setor de Manutenção é o principal responsável pela garantia das condições adequadas de funcionamento dos sistemas e equipamentos, diminuindo desta forma ou mesmo eliminando, a possibilidade de geração de alguns resíduos, como por 10 brise – elemento arquitetônico empregado em fachadas de edificações com o objetivo de atenuar a incidência de radiação solar no ambiente interno. 145 exemplo o sistema de refrigeração das câmaras frigoríficas do serviço de nutrição e dietética (SND) e do sistema de ar condicionado fornecido para a área de armazenamento de medicamentos na Farmácia (FERNANDES e outros, 2000). É também um dos principais consumidores de produtos químicos, empregando-os nas oficinas, para o tratamento da água usada em distintos sistemas ou para a manutenção de equipamentos e instalações, sendo ainda o responsável pela operação e manutenção dos sistemas de gases medicinais e industriais. Em Chemical Minimization Plan (AHA, 199-?) é apresentada uma relação dos químicos prioritários identificados neste setor, listando seus usos e alternativas de redução e/ou de eliminação de uso. Devido à complexidade e especificidades dos serviços executados, inúmeros impactos ambientais e à saúde foram identificados como passíveis de ocorrência, destacando-se o uso de produtos químicos perigosos, a geração de embalagens, de resíduos perigosos e de resíduos com potencial de reciclagem, a contaminação do ar ambiente, a poluição sonora, o consumo e práticas de desperdícios de água e de energia elétrica e a contaminação de recursos hídricos. Além das oportunidades de P+L listadas neste trabalho e específicas para cada serviço do Setor de Manutenção, relaciona-se as seguintes que apresentam um caráter mais geral: a) promover a substituição dos produtos perigosos; b) articular com o Setor de Compras a minimização de embalagens de uma maneira geral e a devolução das embalagens de produtos químicos aos fornecedores ou fabricantes; c) estimular a reutilização ou reciclagem dos resíduos não contaminados como aparas de espuma e de madeira e de embalagens; d) desenvolver trabalho de conscientização e de informação para o combate ao desperdício e uso racional dos insumos disponibilizados aos distintos usuários dos sistemas; e) garantir condições adequadas de armazenamento e manipulação dos produtos químicos de forma a eliminar possibilidades de derrames e vazamentos e a ocorrência de acidentes; f) segregar na fonte os resíduos perigosos gerados e promover seu reprocessamento, dando preferência aos processos físicos; g) adotar medidas de proteção coletiva, tais como isolamento acústico de maquinários e a instalação de sistema de exaustão; h) disponibilizar equipamentos de proteção individual (EPI) para os funcionários; i) investir em projetos cuja matriz energética seja de fonte renovável; e j) considerar e priorizar nos projetos arquitetônicos, o aproveitamento máximo da ventilação e iluminação natural. 146 5.2.4 Escritórios Administrativos, Central Telefônica e Serviço de Mecanografia O uso crescente de sistemas informatizados em todos os setores de um hospital segue tendência mundial, podendo se afirmar que é um processo irreversível. O uso e a operação dos distintos equipamentos de informática, podem interferir nas condições ambientais internas e externas. O funcionamento de impressoras, em especial das matriciais, pode resultar na geração de ruído em níveis acima do estabelecido para ambiente interno, exigindo em alguns casos a instalação de isolamento acústico. O uso de impressoras à laser e de máquinas copiadoras libera no ambiente interno de trabalho gases de ozônio, recomendando-se a instalação de sistema de exaustão ou dispositivo para enclausuramento em local exclusivo (BRASIL, 2000b). É notória também, a velocidade com que estes sistemas são substituídos por outros mais capazes e velozes, ocorrendo a cada dia o descarte significativo de diversos componentes eletrônicos, plásticos e metálicos, integrantes dos equipamentos de informática. O escritórios administrativos são identificados como áreas com grande potencial de minimização da geração de resíduos, em especial de papel. O serviço de reprografia gera resíduos de folhas de papel não contaminado, em virtude de mau funcionamento da máquina, da falta de capacitação do operador ou da ausência de planejamento dos diversos setores usuários deste serviço. Um sistema de controle com registro dos descartes diários, devidamente justificado contribui para a adoção de medidas corretivas visando a minimização da geração destes resíduos e a conseqüente redução dos custos deste serviço. As práticas de reuso interno e de reciclagem do papel devem ser adotadas sempre que a geração deste resíduo não puder ser evitada. Em se tratando de cópias descartadas de documentos confidenciais, cuidados especiais devem ser tomados de maneira a não ser divulgado o seu conteúdo. Dados constantes em Cempre (1994) afirmam que o resíduo de papel destaca-se dentre os demais resíduos gerados em escritórios, uma vez que cerca de 90% de todo o lixo produzido é composto por papel com potencial de reciclagem. O citado documento, específico para coleta de papel, apresenta orientações para implementação de programa de coleta seletiva e relaciona experiências em várias empresas brasileiras. Além do papel destacam-se as embalagens de papel e de plástico, caixas de papelão e copos plásticos. Em Minnesota Office Environmental Assistance (1992) é citado um trabalho desenvolvido em um hospital americano, para a adoção do uso de copo reprocessável e individual pelos funcionários ao invés de copos descartáveis. Cada funcionário recebeu um copo devidamente identificado com gravação do seu nome na superfície ficando responsável pela sua guarda e de 147 sua higienização que ocorria em pequenas copas. O uso de copos descartáveis pelos funcionários era autorizado apenas quando da realização de eventos. O hospital obteve, apenas com a adoção desta medida, uma redução do volume e do peso dos resíduos, da ordem de 99,8% e 82%, respectivamente e uma redução de 58% dos custos financeiros. No caso da substituição dos copos descartáveis, duas questões relevantes merecem menção: a redução nos valores do volume e do peso dos resíduos gerados é de extrema importância em cidades onde estes parâmetros são incluídos no cálculo da taxa de lixo e que impactos ambientais significativos foram minimizados consideravelmente ao se evitar o processamento industrial de copos descartáveis. Este documento apresenta outras oportunidades de minimização de resíduos e conseqüentemente dos custos financeiros, apresentando planilha de cálculo que confirma os benefícios alcançados. Registrou-se nos escritórios, na Central Telefônica e no Serviço de Mecanografia do hospital selecionado: a) os cartuchos de tinta de impressoras exauridos eram doados para uma instituição de caridade que comercializava-os com empresas recicladoras de cartuchos; b) ocorria grande geração de copos plásticos descartáveis devido ao consumo de água potável por parte dos funcionários, visitantes e pacientes externos; c) consumia-se pilhas, para uso em relógios de parede, e baterias usadas no sistema de emergência (no break) dos relógios de ponto. As pilhas usadas apresentavam valores de metais pesados abaixo do estabelecido em legislação, podendo legalmente serem dispostas como resíduo comum; d) descartava-se pilhas botão usadas para o funcionamento de sinalizadores à base de laser, usados em treinamentos e da placa mãe do sistema de computador; e) na central telefônica eram descartadas sobras de fiação usadas na rede de linha telefônica e os respectivos carretéis, componentes plásticos dos sistemas elétrico, eletrônico e dos aparelhos telefônicos e invólucros e caixas de plástico e papelão. Muitos destes resíduos apesar de apresentarem potencial de reaproveitamento e de reciclagem eram descartados como resíduo comum; f) na central telefônica eram também geradas embalagens de produtos químicos, algumas sob pressão, empregados na manutenção dos sistemas elétricos, eletrônicos e dos aparelhos, baterias descarregadas usadas no sistema no break, com terminais de chumbo, que retornavam para o fabricante e pilhas empregadas em headfone das telefonistas e em aparelhos portáteis de comunicação denominados “BIP”, muito usados por funcionários lotados em setores estratégicos; 148 g) os cilindros de toner exauridos de uso na mecanografia, retornavam para o fornecedor, que promovia sua recarga ou substituição. O descarte intensivo dos equipamentos de informática pode ser postergado ou até mesmo eliminado doando-os para instituições carentes e que não requeiram equipamentos de última geração. Os cartuchos de tinta de impressoras devem ser prioritariamente recarregados, apresentando como principal vantagem, menores preços que os originais, podendo ter um custo de 2-3 vezes mais baixo e a qualidade da tinta é perfeitamente compatível para uso em trabalhos rotineiros e de rascunhos. Alerta-se para o uso do sinalizador ou apontador à laser que deve ser empregado com cautela devido à possibilidade de provocar acidentes quando focados inadvertidamente nos olhos humanos. Para inúmeros resíduos gerados nestes serviços são apresentadas oportunidades de minimização da sua geração, destacando-se o papel, gerados nos escritórios e na mecanografia, os copos descartáveis e as pilhas, que no caso do hospital selecionado, apresentavam valores de metais pesados dentro dos limites fixados em legislação específica, reduzindo portanto a periculosidade deste resíduo (ver comentários no item 5.2.1). 5.2.5 Processamento de Roupas O serviço de processamento de roupas destina-se à executar a separação, a lavagem, a centrifugação, o acabamento (secagem e passagem), o reparo, o armazenamento e a distribuição da rouparia, com o objetivo de proporcionar condições seguras e higiênicas às roupas usadas pelos pacientes internos e externos, acompanhantes e funcionários. Ocorre em uma unidade específica denominada lavanderia hospitalar e que se divide em duas áreas: suja e limpa. Na área suja, ocorre a separação da roupa por tipo e grau de sujidade, tipo de tecido e cor, a pesagem e a operação de lavagem. As principais características desta área são: mau odor, risco de contaminação biológica, ocorrência de acidentes, principalmente com artigos perfurocortantes, necessidade de grande esforço físico, umidade e geração de ruídos. Na área limpa são realizadas as operações de centrifugação, secagem, dobradura e passagem da roupa (calandra, prensa e ferro elétrico) e estocagem da roupa na rouparia. Caracteriza-se por altas temperaturas, geração de ruído e necessidade de esforço físico (RODRIGUES e outros, 1997). Devido às características do maquinário utilizado, o ambiente interno da lavanderia geralmente apresenta temperatura acima dos valores de conforto térmico e gera ruídos, requerendo a adoção de medidas preventivas para minimização destes problemas de ordem ocupacional, tais como ventilização ou climatização do ambiente e o isolamento acústico de algumas máquinas. Deve-se 149 analisar a possibilidade de reaproveitamento do calor gerado nas máquinas. Os níveis de ruído podem ser potencializados caso não ocorra a manutenção preventiva das máquinas, citando-se as lavadoras e centrífugas desbalanceadas (BRASIL,1995b). Por estes motivos recomenda-se a instalação da lavanderia distante das acomodações dos pacientes. A lavanderia é uma das principais áreas consumidoras de produtos químicos, água e vapor em um hospital. Os principais produtos químicos usados são os tensoativos (detergentes), alvejantes (liberadores de cloro ativo), acidulantes e amaciantes (quartenário de amônia). Em Tanimoto e outros (2001) os custos decorrentes da aquisição de produtos químicos foi responsável por 58% do custo total da área suja da lavanderia hospitalar tomada como estudo de caso. Recentemente foi introduzida no Brasil a tecnologia de tratamento com ozônio, que aponta para reduções no consumo de produtos químicos, de água e de energia elétrica, no entanto, por não ter sido pesquisada neste trabalho, recomenda-se ser objeto de pesquisas futuras. A água empregada na lavagem requer rigoroso controle de qualidade, atentando-se em especial para os contaminantes ferro, cobre, manganês e sais de cálcio e magnésio, cujos valores máximos permitidos encontram-se listados em Rodrigues e outros (1997). Quando a água fornecida pela rede pública não satisfaz os padrões exigidos para a água de lavanderia, torna-se necessário submetê-la a tratamento adicional, aumentando os custos do processo e o consumo de energia e de produtos químicos. A presença destes contaminantes acima dos valores aceitáveis causam o aparecimento de manchas nos tecidos, um maior consumo de produtos químicos devido à dureza da água e incrustações nos equipamentos da lavanderia e nas tubulações. O efluente líquido de lavanderia hospitalar pode contribuir com quantidades significativas de matéria orgânica, detergentes, gorduras e óleos, caracterizando-se pela grande variação dos valores para os parâmetros temperatura e pH. A presença de mercúrio na rouparia, decorrente da quebra de termômetros, pode aumentar temporariamente os níveis de mercúrio nesta corrente líquida (MASCO, 2000). O sistema de exaustão das secadoras conduz para o ambiente externo, felpas de tecido desprendidas das roupas. Este resíduo deve ser devidamente coletado, de modo a evitar a sua deposição em superfícies, em ralos de esgoto e o comprometimento da qualidade do ar ambiente. Em alguns hospitais o serviço de costura além de realizar reparos nas roupas promove também a confecção de peças do enxoval do hospital. Este serviço ao selecionar os tipos de tecidos a serem adotados nos distintos serviços do hospital deve considerar também as características que minimizam o tempo de execução das etapas do processo de lavagem e que reduzem o consumo de produtos de lavagem. Mezzomo (1992) cita que o tipo de tecido influencia no tempo de execução de um ciclo de lavagem, interferindo em especial nas etapas de centrifugação e 150 secagem. A centrifugação em tecidos de algodão está estimada entre 12-15 minutos, enquanto que o tecido misto, poliéster/algodão, requer de 8-10 minutos. A seleção do tipo de tecido influencia também o consumo de produtos químicos. As fibras sintéticas por não terem fissuras ou esponjosidade mantém a sujeira apenas na superfície, sem penetrar, consumindo-se portanto menos produtos químicos. Em Rodrigues e outros (1997) comenta-se que o uso de tecido natural, principalmente o algodão é preferido pelos usuários que destacam o maior conforto e uma maior capacidade de absorção de água, no entanto o tecido sintético é mais resistente, tem menor custo e reduz as operações de lavagem, conforme anteriormente citado. Registrou-se na lavanderia hospitalar visitada: a) adoção das seguintes medidas de controle de infecção hospitalar: instalação de barreira de contaminação separando as áreas suja e limpa, a comunicação entre as duas áreas ocorria por meio de visores de vidro e de telefone, de maneira a evitar o fluxo desnecessário de funcionários e conseqüente contaminação da área limpa, construção de sanitários exclusivos para os funcionários lotados neste serviço e acondicionamento da rouparia limpa em sacos plásticos individuais; b) após estudo de viabilidade econômica o referido hospital optou pela implantação do setor de costura obtendo redução dos custos com rouparia. Neste setor eram gerados resíduos de aparas de tecidos, carretéis, rolos plásticos e de papelão. Apenas as aparas de tecidos eram doadas para instituições, enquanto que os demais, apesar de potencialmente recicláveis eram desprezados como resíduos comuns; c) o fardamento velho dos funcionários somente era substituído mediante sua apresentação ao setor de costura, que promovia a substituição e doação do velho para instituições de caridade; d) presença de objetos diversos na rouparia suja, a exemplo de alianças, canetas, carteiras e em situações mais graves, de pinças, tesouras, tampa de tubitos e fios de sutura. Estes objetos eram responsáveis pela ocorrência de danos em equipamentos, entupimento na rede de esgotamento sanitário e de acidentes ocupacionais. Eram provenientes principalmente do Centro Cirúrgico, da Central de Material Esterilizado e do Setor de Internação de Pacientes; e) os produtos químicos usados nas distintas etapas do processo de lavagem eram acondicionados em baldes plásticos que eram reutilizados internamente no serviço de higienização, nas obras de reformas e doados a funcionários (V. Figura 22); f) substituição de tecidos 100% algodão para tecido misto constatando-se maior facilidade de manuseio, redução de tempo no processo de lavagem e maior durabilidade; g) as roupas privativas, de uso exclusivo no Centro Cirúrgico, na UTI e SEMI-UTI, serviços de Emergência e Urgência e na lavanderia e as toalhas de banho e de rosto não eram passadas, apenas dobradas, aumentando a vida útil dos tecidos e reduzindo o consumo de energia elétrica; 151 h) a rouparia de cama de cada unidade era diferenciada pela cor, otimizando a tarefa de ensacamento e distribuição. Figura 22 – Baldes usados para o acondicionamento de produtos químicos usados na lavanderia Oportunidades de P+L em uma lavanderia hospitalar foram identificadas em Mezzomo; Tanimoto e outros (1992, 2001): reaproveitamento do ar quente (60ºC) que sai do sistema de exaustão das secadoras e da coifa da calandra, sugerindo-se sua canalização para um quarto ou grande armário, onde seria promovida a secagem de roupas; reaproveitamento das águas servidas e geradas nas etapas finais do processo de lavagem, retornando-as para as etapas iniciais de pré-enxágue, em especial para roupas com alta sujidade; adequações na rede de suprimento de água para as lavadoras, que deve ser carregada no tempo máximo de 60s. A água deve ser fornecida com alta pressão, de preferência transferida por tubulação exclusiva e direta da caixa d’água, sem cotovelos no percurso que diminuem a velocidade de escoamento, aumentando o tempo de enchimento da máquina; adequações da rede de escoamento das águas servidas que permita a imediata drenagem, prevista para 45s. Esta medida contribui para a otimização do tempo gasto por ciclo de lavagem e evita a formação de empoçamentos na área suja e a ocorrência de acidentes; 152 posicionar corretamente os registros, facilitando o manuseio pelo operador e economizando tempo; promover de imediato a lavagem de roupas com alto grau de sujidade, principalmente com sangue, pois quanto mais demora a remoção mais impregnado fica no tecido consumindo-se mais produtos químicos; redução do consumo de energia elétrica na área limpa; redução do consumo de produtos químicos, por meio de processo automatizado de dosagem; modificação no lay-out físico; automação do controle de nível das lavadoras. Estas oportunidades necessitam de aprofundamento verificando-se sua viabilidade econômicaambiental. Acrescenta-se ainda a realização de trabalho de conscientização junto aos trabalhadores dos setores onde são maiores os registros de encaminhamento de artigos junto à rouparia, o que contribuirá para a redução de acidentes envolvendo os funcionários da lavanderia e a danificação do maquinário. 5.2.6 Serviço de Higienização Este serviço destina-se a promover a limpeza geral de todo o hospital, contemplando as áreas administrativas, de apoio e fim, áreas de circulação internas e externas, elevadores, pátios e estacionamento. Nos distintos ambientes deverá ser promovida a higienização de superfícies inertes: pisos, tetos, paredes, mobiliários, janelas, persianas, rodapés, lustres e portas (RODRIGUES e outros, 1997). O tipo da limpeza hospitalar a ser realizado, que pode ser concorrente, imediata; de manutenção e terminal, dependerá do tipo da superfície, da quantidade e origem da sujidade, se orgânica, química ou radioativa e da classificação da área pelo risco potencial de contaminação (FERNANDES e outros, 2000). Em Rodrigues e outros (1997, p.422) afirma-se que “revisões recentes mostram que as superfícies tem um papel teórico menos significativo do que os artigos hospitalares na transmissão de infeção hospitalar”. Esta afirmativa é confirmada em Fernandes e outros (2000, p.1142) ao colocar: “as paredes, os pisos e o teto ocupam um papel secundário na transmissão de infeções hospitalares. Contanto que suas superfícies estejam intactas e secas ou que não sejam tocadas por mãos e objetos diretamente veiculados ao organismo humano, dificilmente apresentam uma condição importante de contaminação, desnecessária a sua desinfecção rotineira”. sendo portanto 153 Rodrigues e outros (1997) mencionam resultados de pesquisas que demonstram que apenas o uso de água e detergente, efetuando-se uma limpeza mecânica mais rigorosa reduz a carga microbiana em torno de 80%. Adicionando desinfetante esta redução aumentaria para 90-95%. Cabe ao profissional avaliar o grau de desinfecção exigido, eliminando o uso desnecessário de compostos químicos. Exceções ocorrem quando a superfície apresenta-se contaminada com matéria orgânica, devendo nesta situação ser utilizado algum produto desinfetante. Na nossa sociedade instituiu-se a “cultura do cheirinho”, ou seja, somente está limpo e/ou desinfetado aquele ambiente ou superfície, onde é detectado facilmente algum odor agradável. Empregar produtos além dos comprovadamente eficientes para cada situação, representa o lançamento de recursos financeiros literalmente no esgoto! A Portaria n.º 15/88 do Ministério da Saúde relaciona os princípios ativos autorizados para composição de produtos químicos empregados nos distintos tipos de limpeza hospitalar: aldeídos, fenólicos, quartenários de amônio, compostos orgânicos e inorgânicos liberadores de cloro, iôdo e derivados, álcoois e glicóis e biguanidas (BRASIL, 1988b). Destacam-se dentre estes, o formaldeído, o glutaraldeído e o fenol, classificados como químicos prioritários e que devem ser eliminados do ambiente hospitalar devido aos riscos ocupacionais e o maior custo de aquisição em comparação aos demais (HOSPITALS FOR A HEALTHY ENVIRONMENT, 199-?) Outro aspecto que reforça a necessidade de restringir-se o uso dos produtos diz respeito à possibilidade destes terem como contaminante o mercúrio, decorrente de contaminação no processo de produção de produtos de cloro e de hidróxido de sódio. Embora em concentrações pequenas de mercúrio, o consumo intensivo destes produtos pode resultar em contribuições significativas deste metal nas correntes líquidas descartadas (DHS; HOSPITALS FOR A HEALTHY ENVIRONMENT, 2000, entre 2000 e 2001). Além dos recursos financeiros desperdiçados, outras implicações podem resultar, como a contaminação do ar interno, causando problemas de saúde aos distintos usuários do hospital, uma vez que o serviço de higienização permeia todas as áreas do estabelecimento. Conforme observado em campo, com frequência os funcionários do serviço de higienização recebem treinamento com ênfase para atuação em situações envolvendo procedimentos de higienização quando da presença de matéria orgânica. Para o atendimento adequado de derrames e vazamentos contemplando uma variedade cada vez crescente de produtos químicos usados em determinados setores do hospital, a exemplo de laboratórios, do serviço de medicina nuclear e do setor de manutenção, orientações específicas são mínimas ou inexistentes, citando-se o estabelecimento de procedimentos específicos quando da quebra de termômetros de mercúrio ou para a coleta e o manuseio de lâmpadas de mercúrio, que se quebram facilmente. 154 Os principais riscos a que estão expostos os funcionários da higienização são de origem química, os ergométricos e aqueles decorrentes do manuseio de resíduos biológicos e de perfurocortantes. O manuseio e o uso de produtos químicos empregados na higienização e o manuseio de resíduos que não foram devidamente segregados, identificados, acondicionados e tratados nos serviços geradores podem causar queimaduras, contaminação por vapores e líquidos tóxicos, cortes e perfurações, sendo imprescindível o uso dos equipamentos de proteção individual (EPI) recomendados para cada situação e o cumprimento de orientações relativas à segurança. Problemas ergométricos ocorrem quando não são observadas as recomendações relativas ao uso correto dos equipamentos e ao transporte de recipientes de resíduos (HEALTH CARE WITHOUT HARM, 2000). Assim como ocorre no serviço de lavanderia, existe um certo preconceito com relação aos funcionários lotados no serviço de higienização, que são vistos “como elemento que pouco tem a contribuir ou opinar na solução ou discussão de problemas referentes à área, talvez por geralmente tratar-se de pessoas com pouco grau de escolaridade” (FERNANDES e outros, 2000, p.1149). Alguns estabelecimentos hospitalares mantém no quadro de funcionários da Higienização, profissionais analfabetos, o que se constitui em um fator complicador e por que não afirmar, incompatível com o exercício de algumas funções desenvolvidas, como aquelas em que é requerida a leitura de manuais para a perfeita manipulação de produtos químicos e o manuseio seguro de equipamentos de limpeza. O acesso a todas as áreas do hospital, principalmente em quartos de internação e enfermarias, coloca o funcionário da Higienização na linha de frente no contato com os usuários, podendo influenciar positivamente ou não na imagem do hospital (FERNANDES e outros, 2000). Por estes motivos é recomendado em Fernandes e outros (2000) que sejam agregados ao treinamento destes profissionais, considerações sobre noções básicas de ética em hospitais, postura e apresentação pessoal, trabalho em equipe, valorização da atividade desenvolvida e sua relação com a melhoria dos indicadores de qualidade hospitalar, índices de infecção hospitalar, do grau de satisfação do cliente etc., tornando-os membros ativos e co-responsáveis pelos resultados obtidos. No serviço de higienização do hospital visitado, registrou-se: a) a execução deste serviço por recursos humanos do próprio hospital, percebendo-se uma maior interação com os demais setores. O responsável técnico deste serviço tinha formação profissional superior o que permitia uma melhor organização e desenvolvimento das atividades; 155 b) promovia-se com freqüência o treinamento dos funcionários, principalmente por meio de palestras e divulgava-se informações sobre a execução das distintas atividades em quadros e manuais disponibilizados; c) gerava-se grande número de embalagens de produtos químicos que eram descartadas como resíduo comum ou doadas para funcionários; d) predominava o emprego apenas de água e de detergente como produtos de limpeza; e) como alternativa para o uso de produtos de tratamento e de conservação do piso, parte deste foi substituído por um piso mais resistente e durável, com um custo inicial maior, mas que a médio e longo prazos mostrou-se mais vantajoso por reduzir consideravelmente o tratamento químico e as possíveis conseqüências negativas na qualidade do ambiente interno; f) não havia procedimentos específicos para situações envolvendo derrames e vazamentos de produtos químicos, inclusive de mercúrio e o manuseio de lâmpadas de mercúrio; g) foi relatado como principal causa de acidentes com os funcionários da higienização, perfuração de antebraços e pernas por agulhas não acondicionadas conforme determinado, seguindo-se de problemas relacionados à ergonometria. Como estratégias de P+L propõe-se: a) avaliação criteriosa junto ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) identificando quais superfícies, áreas e setores, e em quais situações, é imprescindível o uso de produtos químicos, além da água e de detergentes; b) priorizar a substituição de produtos químicos por outros de menor toxicidade ou atóxicos c) articular com o Setor de Compras a devolução das embalagens de produtos químicos para os fornecedores ou fabricantes; d) aplicar a política “primeiro que entra, primeiro que sai” para uso dos produtos; e) adotar recomendações relativas ao armazenamento dos distintos produtos, estabelecendo procedimentos para a prevenção de vazamentos, pequenos derrames e ocorrência de reações indesejáveis; f) participar de trabalho de conscientização junto aos setores que não gerenciam adequadamente os seus resíduos, em especial os perigosos; e f) promover treinamentos para os funcionários com enfoque para situações envolvendo derrames e vazamentos de outros materiais e de produtos químicos. 5.2.6.1 Gerenciamento dos Resíduos Sólidos Os resíduos de serviços de saúde carregam um forte estigma, sendo considerado em geral pela comunidade, como muito perigosos, contaminados e que causam doenças. As preocupações se acentuaram após a ocorrência em 1988, de achados de artigos médico-hospitalares, incluindo seringas e agulhas em uma praia ao norte dos EUA. A partir daí foram intensificadas pesquisas e trabalhos sobre a questão, resultando na adoção de novos padrões de conduta, na elaboração de normas técnicas referentes ao gerenciamento destes resíduos, na aprovação de legislações 156 específicas sobre a matéria e no desenvolvimento de novas tecnologias para o seu tratamento (SANTANA e SILVA, 2000). Dentre as atividades humanas geradoras de resíduos sólidos, os estabelecimentos de serviços de saúde contribuem com cerca de 1% de todo o resíduo urbano (BRASIL, 2001g). De 10-25% dos resíduos sólidos gerados em serviços de saúde são considerados perigosos, devido às características biológicas, químicas ou radioativas, sendo o restante, entre 75% e 90% resíduos comuns, similares ao resíduo domiciliar (WHO; MACHADO, 1999, 2002). Segundo dados apresentados em EWG (1997) a quantidade de resíduos de serviços de saúde gerados nos EUA, por paciente, em 1996, atingiu percentuais acima do dobro daqueles obtidos em 1955, devido em parte ao uso crescente de artigos de uso único. Em Andrade (1997) é apresentada a caracterização físico-química e microbiológica dos resíduos gerados no Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Carlos, localizado no Estado de São Paulo, com 435 leitos e classificado como de alta complexidade. Os resultados obtidos a partir de amostragens coletadas de serviços de apoio e fim, confirmam alto percentual de resíduos comuns dentre o total de resíduos gerados, com potencial de reciclagem. Na p.138 o autor conclui que “os valores médios finais apresentados ....indicam a predominância de papelão (23,65%), papel (20,48%) e plástico duro (16,21%)”, provenientes principalmente de áreas administrativas, não apresentando portanto qualquer forma de contaminação. Com relação à análise microbiológica o estudo conclui que os resíduos do laboratório de patologia clínica do hospital são mais contaminados do que os gerados em outros serviços, acatando declaração similar constante em WHO (1999). Identificou-se nos demais resíduos a presença de patógenos secundários11, o que permite afirmar que “são incapazes, por si próprios, de iniciar uma infecção” (p.150). Em WHO (1999) são relacionados como principais riscos associados aos resíduos sólidos de serviços de saúde, aqueles devidos à presença de agentes infecciosos; de drogas quimioterápicas; de produtos químicos; de medicamentos; de radioatividade; e os artigos perfurocortantes. Autores afirmam que embora o lixo hospitalar possa ser temporariamente sede de microorganismos, isto não significa necessariamente que todo resíduo contendo matéria biológica seja necessariamente infeccioso (SANTANA e SILVA, 2000). O processo de transmissão de enfermidades por agentes infecciosos para se concretizar necessita da ocorrência de seis etapas seqüenciadas, ou seja: a) presença em quantidade suficiente de agentes infecciosos; b) condições ambientais favoráveis à sobrevivência destes agentes; c) condições para liberação destes agentes; d) vias de transmissão 11 patógenos encontrados em hospedeiro sadio 157 destes agentes; e) uma porta de entrada no hospedeiro; e f) um hospedeiro susceptível. As principais vias de transmissão de infecções são por contato direto entre o agente e o hospedeiro, pelo ar, por materiais e objetos contaminados e por vetores (CSG, 1992). O documento alerta que a quebra de qualquer destas etapas da cadeia de transmissão de enfermidades interrompe o processo. Conclui-se portanto que em se tratando de resíduos infecciosos a segregação e o tratamento na fonte são as medidas mais recomendadas para impedir o desencadeamento do processo de transmissão de infecção, sendo pertinente a recomendação de promover-se a autoclavagem dos resíduos gerados no laboratório de patologia clínica nas suas próprias instalações, interrompendose a cadeia já na primeira etapa. As possibilidades de transmissão de infecções aos pacientes, acompanhantes e visitantes também parece ser mínima desde que medidas de gerenciamento dos resíduos garantam que os mesmos estão sendo devidamente segregados, acondicionados e tratados, o que elimina a possibilidade dos resíduos se constituírem em uma via de transmissão. Estudos citados em Soares e outros (2000) afirmam que o resíduo domiciliar pode ser tão contaminado quanto o resíduo infeccioso hospitalar, no entanto deve-se considerar além do número de microorganismos presentes, a cepa a que pertencem, sendo as hospitalares mais resistentes que as de origem doméstica, oferecendo mais riscos à comunidade, não citando quais seriam os prováveis riscos à comunidade em geral e sob quais condições poderia ocorrer a transmissão de determinadas enfermidades, concluindo entretanto que os riscos são decorrentes dos procedimentos gerenciais geralmente adotados. Em trabalho elaborado pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1999) é declarado explicitamente que os resíduos perfurocortantes, juntamente com as culturas concentradas de patógenos, são provalvelmente os resíduos potencialmente mais perigosos dentro da categoria de resíduos de serviços de saúde. Tal afirmativa é baseada no fato de que os perfurocortantes são duplamente perigosos pois além de apresentar provável contaminação com patógenos, podem também causar acidentes, inclusive graves, com funcionários dos serviços usuários, da higienização, da lavanderia e da coleta externa do lixo. Apresentam ainda o potencial de danificar maquinários, segundo afirmado em Brasil (1995b, p.45) “não raro, se encontram agulhas hipodérmicas, agulhas de sutura, lâminas de bisturi e outros materiais como pinos e parafusos acondicionados em sacos de pano destinados ao transporte de roupas cirúrgicas contaminadas para a lavanderia hospitalar”. A velocidade de produção deste setor é diminuída seja pela interrupção devido à pane provocada em algum equipamento, seja pela necessidade de se executar a operação de desembalagem, seleção por sujidade e pesagem da rouparia na área contaminada da lavanderia, com maior atenção de maneira a evitar-se acidentes de trabalho. 158 Este mesmo documento expressa que a problemática dos resíduos perfurocortantes envolve um fator relativo à ausência ou deficiência de um trabalho de educação continuada junto com os funcionários ao afirmar “muito comum são os acidentes com materiais perfurocortantes encontrados displicentemente depositados em recipientes inadequados, ou seja sem resistência mecânica suficiente para impedir acidentes” (BRASIL, 1995b, p.44). Evidentemente que os profissionais de saúde, da área biomédica e os que manuseiam os resíduos são os mais expostos aos distintos riscos dos resíduos, incluindo-se também os trabalhadores externos, tais como os coletores e os funcionários das instalações de tratamento e disposição final, que também manuseiam os resíduos (WHO, SANTANA e SILVA, 1999, 2000). Em Brasil (2000a, p.32) as conclusões anteriormente apresentadas são reafirmadas ao declarar-se que “em condições ideais, o risco de transmissão de doenças através dos resíduos de serviços de saúde é praticamente nulo para pacientes e para a comunidade e extremamente baixo para o profissional de saúde, restrito aos acidentes com perfurocortantes que ainda ocorrem em número elevado, mesmo em instituições mais organizadas.” O risco mais comum ao meio ambiente decorrente dos resíduos de serviços de saúde é a poluição do ar causada pela sua incineração, pela queima ao ar livre ou em equipamentos não apropriados ou adaptados, situações em que são liberados diversos contaminantes, a exemplo do mercúrio e das dioxinas (SANTANA e SILVA, 2000). Devido à grande presença de plásticos de policloreto de vinila (PVC) nos materiais, artigos e embalagens descartados a tecnologia de incineração está sendo revista, em especial nos países desenvolvidos que adotaram-na intensamente no passado. Dados constantes em EWG (1997) indicam que os resíduos de hospitais americanos apresentam em sua composição duas vezes mais plásticos de PVC que os resíduos domiciliares. Devido aos poucos relatos sobre a contaminação de águas subterrâneas, Santana e Silva (2000) concluem com base em outros autores, que esta ocorrência é rara ou que poucos estudos estão sendo desenvolvidos nesta área. Pahren (apud MACHADO, 2002) afirma que as condições ambientais em um aterro sanitário, tais como a temperatura elevada e as características antagônicas do percolado, são fatores adversos significativos para a sobrevivência de microrganismos patogênicos. Estudo realizado pela USEPA com o objetivo de verificar a capacidade de sobrevivência de patógenos primários em aterros sanitários, indicou que os mais resistentes foram a Salmonella e o Polivirus tipo 1, que entretanto não sobreviveram por mais de 10 (dez) dias (MACHADO, 2002). Preocupações adicionais resultam quando da ausência de segregação dos resíduos nos hospitais e o seu encaminhamento para lixões, onde a presença de catadores, que atinge uma média de 45.000 no Brasil, se constitui em um problema social e de saúde pública (BRASIL, 1999d), conforme registrado nas Figuras 23 e 24. 159 Figura 23 - Catadora em lixão, usando saco plástico de resíduos de serviços de saúde Figura 24- Presença de crianças e adolescentes em lixão Dentre os acordos firmados entre a USEPA e a AHA (USEPA, 1998) foram estabelecidas as metas de taxas de redução dos resíduos totais gerados em estabelecimentos prestadores de serviços de 160 saúde de 33% até o ano de 2005 e de 50% até o ano de 2010, requerendo a atuação integrada dos segmentos envolvidos direta e indiretamente com a questão: governo, fabricantes, fornecedores, transportadores e geradores. Foram estabelecidos também compromissos de elaboração de planos para eliminação e minimização de resíduos químicos (chemical waste minimization), a iniciar pelo mercúrio, com alguns trabalhos já elaborados e publicados e a investigação de oportunidades P+L para produtos químicos, incluindo o óxido de etileno, o mercúrio e outros poluentes prioritários. É evidente que medidas de tal abrangência implicarão na economia dos recursos naturais e na redução de custos do gerador, do governo, e da sociedade como um todo. Outra conseqüência desta medida é o fato de ser estimulado o desenvolvimento de pesquisas referentes à redução e minimização de resíduos, divulgando a estratégia de P+L. A seguir, algumas estratégias de minimização da geração dos resíduos na fonte, baseadas em EWG e RWQCP (1997, 1998; entre 1990 e 2001): priorizar junto com o Setor de Compras do hospital a seleção de materiais, produtos e artigos que utilizem o mínimo de embalagens, bem como de fornecedores que recebam as embalagens de volta; identificar alternativas de processos que não utilizem produtos químicos perigosos, priorizando os processos físicos ao invés de químicos; substituir produtos químicos por outros menos tóxicos; introdução de métodos analíticos automatizados em laboratório de patologia clínica; recuperação dos solventes por destilação e seu reuso no laboratório de anatomia patológica e citopatologia; elaborar levantamento dos possíveis resíduos a serem gerados, previamente à realização de obras civis (reformas, ampliações etc.) e de serviços de manutenção de equipamentos e de sistemas, estabelecendo procedimentos para o correto gerenciamento, priorizando alternativas que contemplem a minimização, reutilização ou a reciclagem. Em USEPA (1990) são relacionadas alternativas para minimização das correntes de resíduos de solventes, de drogas quimioterápicas, das soluções de revelação de filmes radiológico, de formaldeído, de mercúrio, de outros resíduos tóxicos e corrosivos e de rejeitos radioativos. Uma vez gerado o resíduo, este deverá ser devidamente gerenciamento visando a minimização dos custos e dos problemas relacionados ao ambiente e saúde humana. Dentre as etapas que compõem um plano de gerenciamento de resíduos, destaca-se como de extrema importância, a da segregação dos distintos resíduos no ponto de origem e a sua correta identificação. O seu correto 161 cumprimento permitirá a viabilização de programas de reutilização e de reciclagem, garantindo ainda condições seguras de manuseio internas e externas. Caso não seja observada a segregação dos resíduos toda a massa de resíduo será considerada perigosa, seja pela presença de agentes biológicos e/ou químicos, o que implicará fatalmente no aumento considerável dos custos associados ao acondicionamento, armazenamento, transporte e com as alternativas de tratamento e destinação final. No Brasil, em particular, a segregação dos resíduos evitará o encaminhamento dos resíduos potencialmente perigosos para os lixões. Um programa de segregação de resíduos visando posterior reutilização, reciclagem ou tratamento diferenciado deverá necessariamente contemplar: compromisso assumido pelos integrantes da alta administração hospitalar, quanto à colaboração para a implementação do programa e constante interação com seus coordenadores, facilitando a adoção de reajustes; amplo trabalho de conscientização envolvendo todos os funcionários quanto à verdadeira necessidade de minimizar a geração de resíduos e segregá-los, objetivando a reutilização ou reciclagem, sempre que possível, ou dispensar tratamento diferenciado, devido aos custos financeiros associados, ao uso de recursos naturais e os impactos ambientais à montante e jusante do estabelecimento; adequação de área para o armazenamento temporário dos resíduos, observando-se medidas de proteção ambiental (incompatibilidade entre resíduos, controle de vazamentos, derrames, geração de gases etc.) e de segurança (sistema de combate à incêndio, vigilância etc.); realização de acompanhamento periódico com avaliações sistemáticas e adoção dos reajustes necessários; identificação e contratação de compradores de resíduos, idôneos e comprometidos formalmente com o cumprimento da freqüência de coleta dos resíduos segregados e com as formas de tratamento e destinação final a ser dada, evitando-se situações indesejáveis que possam comprometer negativamente a imagem do hospital. Selecionar apenas instalações que possuam processos ambientalmente adequados; cumprimento do princípio da co-responsabilidade mesmo após transferência dos resíduos recicláveis para instalações externas; adoção de medidas e procedimentos que visem a minimização da geração de resíduos, priorizando os classificados como perigosos. No Brasil o gerenciamento dos resíduos gerados em estabelecimentos prestadores de serviços de saúde é regulamentado pelas Resoluções CONAMA n.º 05/93 e n.º 283/01, que complementou, aprimorou e atualizou a primeira. Como principais pontos de avanço nestes instrumentos legais destacam-se a introdução do princípio da co-responsabilidade, a exigência de elaboração do Plano 162 de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) por profissional habilitado, o cumprimento de exigências legais relativas às condições de acondicionamento, coleta e transporte externos, o estímulo à formação de consórcios entre geradores e a obrigatoriedade do recebimento, por parte do fabricante ou importador, de resíduos quimioterápicos, imunoterápicos, antimicrobianos, hormônios e demais medicamentos vencidos, alterados, interditados, parcialmente utilizados ou impróprios para consumo (BRASIL 1993a, 2001e). Verifica-se ainda o enfoque predominantemente de fim de tubo destas resoluções, ao se destacar exigências quanto ao gerenciamento dos resíduos, quando maior ênfase deveria ser dada para a minimização da geração dos resíduos ainda na fonte, que foi mencionada apenas como uma recomendação. Seguindo ainda um enfoque fim de tubo foi aprovada a Resolução CONAMA n.º275/01 (BRASIL, 2001d), com o objetivo de estimular programas de reciclagem de resíduos e de coleta seletiva nos distintos segmentos geradores de resíduos por meio de um código de cores. A análise dos PGRSS encaminhados ao Centro de Recursos Ambientais - CRA, órgão ambiental do Estado da Bahia, de alguns hospitais localizados em Salvador, período 2001/2002, constatou que dentre os resíduos sólidos, os químicos são os que apresentam maiores dificuldades para o gerenciamento, em especial quanto ao seu tratamento e destinação final, devido aos elevados custos para o transporte e o tratamento em instalações de incineração. No caso do transporte, os hospitais encontram uma dificuldade adicional ou mesmo impossibilidade, devido ao fato das empresas transportadoras somente prestarem o serviço, a partir de determinado volume de resíduos, como forma de reduzir seus custos operacionais, e que são freqüentemente muito acima dos gerados pelos hospitais. Como alternativa para resolver esta questão, deve ser considerado o estabelecimento de parcerias entre os geradores, de forma a viabilizar o transporte dos resíduos químicos e seu posterior tratamento ou destinação final. Por conta destas dificuldades, na prática ocorrem as seguintes formas de destinação final para os resíduos químicos: descarte juntamente com os resíduos perfurocortantes biológicos - Grupo A; descarte na rede de esgotamento sanitário; descarte juntamente com os resíduos comuns - grupo D; armazenamento temporário em local específico no próprio estabelecimento, até definição de instalação destinada ao tratamento. 163 Nas visitas de campo verificou-se as seguintes práticas: a) não havia nenhuma articulação entre os setores geradores de resíduos e o de compras, do mesmo modo que não havia entre o setor de compras e os fabricantes e/ou fornecedores, no sentido de minimizar o uso de embalagens; b) o serviço de higienização estava em processo de articulação com o setor de almoxarifado para que este encaminhasse alguns materiais aos serviços consumidores, sem as respectivas embalagens externas; c) ocorria a segregação apenas dos rejeitos radioativos em cumprimento à determinação legal e dos resíduos perfurocortantes em recipientes apropriados; d) os meios de cultura gerados no laboratório de patologia clínica sofriam tratamento por autoclavagem, antes de serem descartados; e) junto aos resíduos perfurocortantes eram também dispostos sobras de medicamentos, de drogas quimioterápicas e termômetros de mercúrio quebrados; f) os resíduos orgânicos gerados no serviço de nutrição e dietética eram armazenados temporariamente em câmara frigorífica exclusiva para evitar geração de odores desagradáveis e de chorume; g) os resíduos biológicos e os comuns eram misturados em alguns serviços em que ocorria a geração de ambos, sendo acondicionados em sacos plásticos com inscrição de resíduo infectante; h) conforme relacionado nos diversos serviços descritos, resíduos com potencial de reaproveitamento e de reciclagem eram descartados como resíduo comum, ocorrendo coleta segregada apenas de papelão e de algumas bombonas plásticas não contaminadas por parte de funcionários; i) as bombonas dos produtos usados no tratamento da água da torre de resfriamento eram devolvidas para o fabricante; j) não existia uma política interna para a gestão dos resíduos que adotasse princípios de não geração, de minimização da geração de resíduos, de reutilização e de reciclagem; k) o plano de gerenciamento de resíduos estava em fase de finalização. O ato de doação de embalagens de produtos químicos deve ser precedido da avaliação quanto à presença de possíveis contaminantes certificando-se que as mesmas não são classificadas como resíduos perigosos. De qualquer sorte, deverá ser devidamente efetuado o registro da doação, com declaração do beneficiado quanto ao uso das mesmas. É de conhecimento que bombonas plásticas são muito usadas pela população carente para a estocagem de água e de alimentos, podendo resultar em acidentes por contaminação, com graves conseqüências para os envolvidos e repercussão negativa para o hospital e para o fabricante. 164 Alternativas internas de pré-tratamento e tratamento de resíduos, a exemplo de autoclavagem dos resíduos e a destilação de solventes deverão ser projetados de maneira a não agregar malefícios à instalação, a seus usuários, ao ambiente e à população geral. Para implementar um programa de não geração de resíduos e de minimização da geração dos resíduos na fonte é necessário a realização de um inventário de resíduos, que forneça dados qualiquantitativos dos resíduos por fonte geradora. O grupo coordenador e executor deste programa deve atuar diretamente com cada serviço ou atividade geradora orientando e buscando alternativas para a não geração ou minimização de resíduos, destacando-se mais uma vez a importância do Setor de Compras para o alcance dos objetivos deste programa. Conclui-se pelo exposto neste trabalho que os serviços geradores de resíduos químicos, juntamente com o laboratório de patologia clínica e aqueles geradores de artigos perfurocortantes deverão ser priorizados nos programas de redução e de minimização de resíduos baseados em estratégias de P+L. 5.2.6.2 Serviço de Controle de Pragas Medidas tradicionais de controle de animais sinantrópicos12 no ambiente hospitalar restringe-se basicamente à aplicação intensiva de pesticidas, o que a curto prazo pode até solucionar o problema. No entanto, a médio e longo prazo, constata-se um crescimento acentuado e desordenado da população da praga alvo, tendo em vista que os novos indivíduos apresentam-se mais resistentes aos produtos aplicados, caracterizando um processo de infestação. Seguindo esta linha de atuação, será empregado mais defensivo, aumentando progressivamente as doses aplicadas, aumentando os custos com o tratamento e os riscos à saúde e ao ambiente (DDR, 1999). Os principais pesticidas usados são os organofosforados, os piretróides sintéticos e os carbamatos, que apresentam baixa toxicidade geral aos humanos e são rapidamente degradados no ambiente, entretanto os piretróides são destituídos de antídoto específico para uso em casos de intoxicação (ELITE, 199-?). Apesar da baixa toxicidade atribuída aos pesticidas atualmente usados, há de se considerar que, no controle tradicional de pragas, são aplicadas altas doses de pesticidas e de forma repetida, existindo a possibilidade de ocorrer a contaminação do ambiente interno, que pode causar danos 12 Espécies que indesejavelmente coabitam com o homem, tais como roedores, baratas, moscas, pernilongos, pombos, formigas, pulgas e outros (BRASIL, 2002). Alguns destas são consideradas apenas vetores mecânicos, enquanto outras são também vetores biológicos. 165 distintos aos seus usuários, o que dependerá das condições biológicas de cada indivíduo. No caso dos hospitais esta situação é agravada pois os seus usuários, estão debilitados o que pode favorecer a ocorrência de reações adversas a estes produtos. Deve-se ainda considerar a contaminação dos trabalhadores, visitantes, acompanhantes, dos medicamentos, da água e dos alimentos, além da necessidade de promover-se o gerenciamento adequado das embalagens geradas. Conclui-se portanto que esta prática de controle de pragas, em especial em hospitais deve ser totalmente banida. O serviço de controle de pragas no ambiente hospitalar deve implementar um programa de manejo integrado de pragas, que adote prioritariamente medidas de caráter preventivo, tendo como objetivo maior, eliminar as possibilidades de entrada de animas sinantrópicos nos distintos ambientes do hospital. Este controle deve ser considerado e adotado ainda nas etapas dos projetos básico e executivo do empreendimento, citando-se a especificação dos materiais de revestimento de paredes, superfícies, pisos e tetos que facilite procedimentos de limpeza e de desinfecção e cuidados especiais na junção do rodapé com o piso e com as paredes. Outras medidas de caráter preventivo durante o funcionamento do hospital incluem intervenções físicas em áreas e pontos estratégicos, a exemplo de fechamento de frestas, higienização permanente da área de armazenamento temporário dos resíduos sólidos, cobertura de ralos, instalação de telas em janelas e fechamento de vãos livres (MOURA; DDR, 1998, 1999). Quando do surgimento de alguma praga, Moura (1998) relaciona os pontos chaves que devem ser considerados para o seu controle, não perdendo de vista a necessidade de buscar a conciliação de um controle competente da praga e a não contaminação ambiental: a) identificação da praga, seus hábitos e comportamentos; b) levantamento de dados quali-quantitativos da praga; c) identificação das variáveis ambientais favoráveis ao estabelecimento da praga no local, como fontes de alimento e de água, condições adequadas de abrigo, ausência de predador etc., eliminando-as; d) levantamento das possíveis fontes de introdução da praga no ambiente, como embalagens de mercadorias, caixas de esgoto e de águas pluviais e alimentos levados por acompanhantes e visitantes, promovendo sua eliminação ou sua minimização; e) execução de permanente trabalho de educação e de conscientização junto aos distintos usuários; f) promover inspeções e avaliações periódicas; e g) evitar ao máximo o uso de produtos químicos tóxicos. O referido autor recomenda o uso prioritário de iscas, alimentícias e/ou sexuais, de armadilhas com adesivos e gel para captura dos indivíduos, aplicando-se produtos químicos apenas nos casos mais graves de infestação. Os produtos químicos usados em qualquer alternativa de serviço de controle de pragas devem ser registrados no Ministério da Saúde. 166 Registrou-se no Serviço de Controle de Pragas do hospital selecionado: a) este era subordinado ao serviço de higienização, sendo executado por empresa terceirizada; b) a empresa contratada realizava o manejo integrado de pragas não ocorrendo registro de infestações; c) foram relacionadas como serviços prioritários para o controle de pragas o serviço de nutrição e dietética, as copas, o centro cirúrgico, a UTI e SEMI-UTI, o almoxarifado, os sanitários e vestiários e o serviço de internação geral. O manejo integrado de pragas apresenta-se como uma alternativa de P+L, reduzindo drasticamente ou em determinadas situações, até eliminando o uso de pesticidas e os respectivos danos à saúde humana e os impactos ao ambiente, além de minimizar os custos diretos e indiretos. 5.2.7 Serviço de Transporte O setor de transporte é o responsável pelo transporte de mercadorias, equipamentos, materiais, funcionários, pacientes (ambulâncias), UTI móvel e unidades de saúde móvel. Independente do serviço ser próprio ou terceirizado, relaciona-se os principais impactos ambientais decorrentes da execução deste serviço: consumo de combustível obtido de fonte não-renovável; possibilidade de contaminação das águas subterrâneas, devido ao armazenamento inadequado do combustível em tanques subterrâneos; geração de cartuchos de filtro e borras oleosas depositadas no tanque de armazenamento do combustível, que varia de acordo com o grau de impurezas presentes no combustível; emissão de poluentes químicos na atmosfera; poluição sonora; geração de resíduos sólidos resultantes de serviços de manutenção do veículo: graxas, óleo lubrificante e diesel usados, estopas, embalagens, cartuchos de filtros, baterias exauridas, pneus inservíveis, peças metálicas, plásticas e de vidro; consumo de água, de energia elétrica, de produtos químicos (detergente e desengraxante) e geração de efluente líquido, contendo altos teores de óleo/graxas decorrente da lavagem do veículo; geração de sucata metálica, plástica e de vidro ao final da vida útil do veículo. Alguns hospitais, em especial os mais antigos, podem ter ainda em suas instalações, tanques subterrâneos de combustíveis desativados, que podem ainda conter no seu interior pequenas quantidades residuais de combustível, nas formas líquida e vapor, constituindo-se em um fator de 167 risco ambiental e de segurança. Esses tanques, em algumas situações, são simplesmente “ignorados” ou não se tem registros sobre a sua existência, não sendo considerados quando do levantamento e/ou adoção de medidas visando a eliminação de riscos ambientais no estabelecimento. O hospital selecionado terceirizou os serviços de abastecimento e de manutenção da sua frota de veículos. Não foram identificados antigos tanques de armazenamento de combustíveis aéreos ou subterrâneos. A Figura 25, a seguir, sintetiza o uso de artigos, produtos e insumos de relevância ambiental por atividade executada em hospitais e os riscos e impactos ambientais associados a estes usos. 169 6. CONCLUSÃO Muitas das conclusões e recomendações deste trabalho estão contempladas nas discussões do Capítulo 5, por se entender que a lógica do raciocínio seria perdida, caso fossem transferidas para este capítulo específico. Algumas são de caráter restrito ao hospital selecionado, enquanto que a maioria aplica-se aos hospitais de uma maneira geral tendo em vista que as informações obtidas na revisão bibliográfica foram confirmadas no hospital estudado. 6.1. Conclusões Constatou-se no hospital selecionado a inexistência de abordagens preventivas visando a eliminação ou a redução do uso de artigos, produtos, materiais e insumos nos serviços usuários, predominando uma gestão corretiva, de fim de tubo, focada nos resíduos gerados, principalmente os líquidos e sólidos. A segregação apenas parcial dos resíduos sólidos gerados, por grupos de classificação, inviabilizava propostas de reutilização ou de reciclagem, que ocorria apenas de forma incipiente, sem organização e que carecia da definição de uma política interna mais clara e de recursos logísticos e financeiros para realmente efetivar-se. As iniciativas de minimização do uso de embalagens limitavam-se a poucos serviços do hospital, que se articulavam com o almoxarifado. O foco não fora deslocado para o setor de compras, que teoricamente é o principal tomador de decisão na questão das embalagens, por ser o interlocutor direto com os fornecedores e fabricantes. Outras conclusões encontram-se relacionadas a seguir: 6.1.1. Devido ao papel de relevância ambiental desempenhado pelas Comissões de Farmácia e Terapêutica e de Padronização de Materiais e Insumos Hospitalares conclui-se que as mesmas devem ser incentivadas nos hospitais. A incorporação de critérios ambientais e de proteção à saúde humana, nos processos de seleção de medicamentos, materiais, produtos e artigos médicos-hospitalares resultam ainda na minimização dos custos financeiros e contribui para a melhoria da imagem do hospital. Constatou-se que estas comissões, juntamente com o Setor de Compras e o Serviço de Controle de Infecções Hospitalares são os principais tomadores de decisão na implementação de estratégias de P+L em um hospital; 170 6.1.2. O Setor de Compras por ser responsável, também pela aquisição dos artigos não médicos, configura-se como um setor altamente estratégico dentro do hospital, seja do ponto de vista financeiro ou de desempenho ambiental, influenciando consideravelmente na reputação do hospital. Confirmou-se no hospital selecionado que não são agregados critérios ambientais dentre os considerados nos processos de seleção e de aquisição; 6.1.3. A adoção da política “primeiro que entra, primeiro que sai” no almoxarifado central e nos setoriais é de extrema pertinência, contribuindo para a minimização da geração de estoques vencidos. Esta estratégia quando associada a um sistema automatizado de controle de vencimento permite uma maior otimização do serviço; 6.1.4. A execução de alguns serviços por empresas contratadas e localizadas fora do hospital, está sendo cada vez mais praticada. Nesta situação, ocorre a transferência dos impactos à saúde e ao ambiente e associados a esses serviços, para outros locais, sendo os principais serviços terceirizados: a) serviço de hemoterapia distribuidor; b) processamento de roupas; c) laboratório de análises clínicas; d) laboratório de anatomia patológica e citopatologia; e) serviço de nutrição e dietética; e f) central de material esterilizado. Observa-se na prática a dispersão dos impactos ambientais devendo os órgãos fiscalizadores e licenciadores atentar para as condições em que o processo de transferência destes serviços está ocorrendo. Aos contratantes dos serviços cabe a aplicação do Princípio da Co-Responsabilidade que não o exime de qualquer dano a ser causado ao ambiente e/ou à saúde coletiva mesmo após a transferência para terceiros; 6.1.5. Conforme observado na Central de Material Esterilizado do hospital visitado, evidencia-se que apenas a introdução de uma nova tecnologia, no caso, a lavadora automática, não implicou necessariamente na racionalização do uso de água e de produtos de limpeza e, no aumento de produtividade, uma vez que o equipamento estava sub-utilizado, requerendo a execução de algumas etapas do processo de lavagem ainda manualmente. Maior atenção deve ser dispensada na efetivação de treinamentos quanto ao uso, operação e medidas de segurança do(s) equipamento(s); 6.1.6. Como propostas de P+L, para a Central de Material Esterilizado foram indicadas neste trabalho, sempre que possível, a substituição dos métodos químicos por físicos. Na impossibilidade de promover-se esta substituição, investigar a possibilidade da substituição por produtos químicos atóxicos ou menos tóxicos, como é o caso do ácido peracético e do peróxido de hidrogênio, que embora sejam também identificados como compostos químicos prioritários, os danos de ordem ocupacional e ambiental são menores quando comparados com os causados pelos aldeídos. Da 171 mesma forma, é recomendada a substituição, dos compostos fenólicos, por compostos a base de quaternário de amônia e o método de esterilização por óxido de etileno por plasma de peróxido de hidrogênio; 6.1.7. Os serviços de apoio, em especial os de processamento de roupas e de higienização, são com freqüência considerados como de menor importância dentro do organograma do hospital, constatando-se uma certa discriminação interna com os seus trabalhadores. A explicação para tal comportamento pode talvez ser devido à associação destes serviços com a sujeira, odores desagradáveis e lixo, além de concentrar grande número de profissionais de baixo nível de escolaridade. Esta situação dificulta a atuação destes trabalhadores, em especial dos lotados no Serviço de Higienização, como agentes divulgadores junto aos pacientes, visitantes e acompanhantes de estratégias de P+L, como também na sua própria implementação, uma vez que pela característica do serviço executado, estes trabalhadores tem amplo acesso a todas as áreas do hospital; 6.1.8. Identificou-se que a lavanderia hospitalar é uma das principais áreas consumidoras de produtos químicos, água e vapor em um hospital, devendo ser priorizadas ações de intervenção P+L. A adoção da tecnologia de ozônio não foi investigada neste trabalho, sendo apenas apontadas prováveis vantagens de ordem ambiental, financeira e de saúde ocupacional, sendo pertinente o desenvolvimento de trabalho objetivando uma abordagem sob o enfoque de P+L, em que sejam inseridas considerações também à montante e à jusante do processo; 6.1.9. A dispensação por dose unitária constitui-se na melhor alternativa para a administração de medicamentos, contribuindo para a minimização da geração destes resíduos. Embora com um custo inicial alto para sua implantação (ex: adequações de espaços físicos, aquisição de equipamentos e treinamentos) os hospitais devem, quando da análise custo x benefício, contemplar também os custos ambientais decorrentes do acondicionamento, transporte e tratamento dos resíduos gerados, classificados como químicos e cujo custo de gerenciamento usualmente é mais alto que para os demais; 6.1.10. Produtos químicos, inclusive perigosos, são largamente utilizados nas atividades fim e de apoio dos hospitais, citando-se o seu emprego como agentes de limpeza, de desinfecção e de esterilização, como reagentes laboratoriais, como medicamentos (drogas quimioterápicas, anestésicos), solventes, gases medicinais e industriais e combustíveis, sendo usados principalmente nos serviços de diálise, nos laboratórios, no Serviço de Nutrição e Dietética, na 172 Farmácia Hospitalar, na Radiologia Convencional, na Central de Material Esterilizado, no Centro Cirúrgico (serviço de anestesiologia) e nos setores de Manutenção e de Higienização; 6.1.11. Observações feitas em campo, concluíram que os produtos químicos empregados nos serviços de higienização, que atua em todas as áreas físicas do hospital, aqueles usados ou gerados em decorrência da execução dos distintos serviços de manutenção, os manipulados nos laboratórios de análises clínicas e de anatomia patológica e citopatologia, na CME e alguns anestésicos destacam-se como os principais responsáveis pela contaminação do ambiente interno, podendo comprometer a qualidade do ambiente de trabalho e agravar o estado de saúde dos pacientes, visitantes e acompanhantes. Alguns dos produtos químicos usados podem ainda comprometer a qualidade de corpos hídricos e biotas associadas, em caso de lançamento direto na rede de esgotamento sanitário, citando-se o formol e xilol; 6.1.12. Os trabalhadores podem também ser afetados pelos produtos químicos utilizados nos processos de limpeza, desinfecção e esterilização de artigos médico-hospitalares, exigindo-se um acompanhamento efetivo do Serviço de Medicina e Segurança do Trabalho e avaliação conjunta com a CCIH e a Farmácia Hospitalar, visando a adoção de medidas que eliminem ou minimizem os efeitos adversos, priorizando-se a eliminação do seu uso ou a substituição por produtos menos tóxicos; 6.1.13. As linhas básicas de qualquer plano com o objetivo de eliminar, substituir ou reduzir o consumo de produtos químicos perigosos e reduzir o uso de água, energia elétrica, combustíveis de fontes não renováveis e outros insumos, são: perfeito entendimento pela alta direção do estabelecimento hospitalar quanto aos custos financeiros, riscos ocupacionais e impactos ambientais decorrentes do uso dos produtos químicos e insumos, e comprometimento na disponibilização dos recursos necessários para a implementação do plano; criação de um Grupo de Trabalho, formado por profissionais representantes dos vários serviços, fim e de apoio, que promoverá a elaboração e implementação do plano; análise da questão do uso dos produtos químicos e dos referidos insumos, no contexto local, regional e nacional: aspectos legais (legislações pertinentes, posicionamento dos órgãos ambientais, de saúde e do trabalho, existência de acordos), atuação das ONGs, levantamento das alternativas disponíveis, sua viabilidade econômica-ambiental e infra-estrutura necessária; análise das reais condições do estabelecimento, no tocante à disponibilização dos recursos financeiros e humanos necessários, da receptividade dos trabalhadores quanto às mudanças 173 comportamentais requeridas, dos serviços usuários diretos e maiores consumidores de produtos químicos e/ou dos insumos, do setor de compras e dos fornecedores e fabricantes; identificação dos serviços usuários, elaborando um inventário de dados quali-quantitativo de usos dos insumos; estabelecimento de metas graduais de eliminação dos usos; trabalho de conscientização e de treinamento, envolvendo todos os usuários; realizar avaliação periódica das distintas etapas do plano, promovendo-se os ajustes e modificações necessários. Inserir o acompanhamento quantitativo das reduções do uso alcançadas, imprescindíveis para a verificação do cumprimento das metas estabelecidas. 6.1.14. Fica claro que qualquer proposta de redução do uso de produtos, artigos, materiais e insumos, a exemplo da água, de energia elétrica e de produtos químicos, requer dos envolvidos uma postura pró-ativa ao analisar as alternativas identificadas, consistindo em realizar levantamentos de dados de custos diretos, indiretos, a curto, médio e longo prazos e avaliação dos impactos à saúde e ambientais também à montante e jusante, que não comprometam a qualidade do serviço prestado, eliminando-se posições pré-conceituosas e subjetivas. Neste sentido assume papel de destaque a Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) se constituindo em uma forte aliada para a implantação de estratégias de P+L, ao atuar diretamente na desmitificação de crenças e de rituais cristalizados, considerados como verdades absolutas, para os quais quaisquer questionamento é proibido, citando-se a revisão de procedimentos arraigados e de comprovada ineficiência quanto ao controle de infecções e que conduzem ao desperdícios de recursos diversos e relevantes impactos ambientais além de, em algumas situações favorecer a instalação de um processo de infecção hospitalar; 6.1.15. Com relação ao uso do mercúrio no ambiente hospitalar ficou evidente que esta problemática não se refere à questões tecnológicas, pois alternativas isentas deste metal existem. O cerne da questão diz respeito à ausência de políticas internas e públicas, abrangentes e mais pontuais, que norteiem os tomadores de decisão e os usuários, objetivando o banimento do uso de mercúrio. A simples proibição imediata do uso deste metal, não soluciona o problema, porque na prática pode ser de difícil implementação, podendo levar seus idealizadores ao descrédito. Adotar a substituição gradual, criar linhas de financiamento especiais com benefícios fiscais para a fabricação ou importação de produtos, artigos e sistemas isentos de mercúrio, realização de amplo trabalho de conscientização e de treinamento junto aos distintos usuários e gerenciadores destes resíduos e a divulgação de trabalhos técnico-científicos abordando a questão, são algumas das estratégias de P+L, capazes de fornecer um lastro consistente para a efetiva implementação de uma política nacional, regional, local e interna de eliminação do uso de mercúrio; 174 6.1.16. Evidenciou-se a importância da realização de serviço de manutenção preventiva sistemática nos equipamentos/sistemas e de treinamento dos trabalhadores para o seu uso correto, como medidas imprescindíveis para a redução dos riscos aos pacientes, trabalhadores e comunidade, dos custos financeiros devido à perda de materiais, produtos, insumos e medicamentos e dos impactos ambientais. Este aspecto foi mais ressaltado nos serviços de Radiologia Convencional, de Farmácia Hospitalar, de Nutrição e Dietética e no Setor de Manutenção (sistemas de ar comprimido, de ar condicionado, de gases industriais e medicinais e de abastecimento de água); 6.1.17. Confirmou-se a necessidade da inclusão de variáveis ambientais dentre as diretrizes a serem adotadas nos projetos arquitetônicos hospitalares, quando será possível prever impactos e buscar soluções visando a sua eliminação ou minimização. Neste sentido, destaca-se o emprego intensivo de elementos naturais e arquitetônicos que contribuam para a minimização do uso de recursos naturais não renováveis, que impliquem na redução dos custos financeiros e/ou que resultem na criação de “ambientes saudáveis” para seus usuários. Constatou-se também que a concepção arquitetônica do hospital é um fator de extrema relevância na redução de custos diretos e indiretos, na otimização do trabalho (estabelecendo fluxos racionais de trabalho), contribuindo para a execução de procedimentos com maior segurança, conforto e fluidez para o trabalhador e para o paciente; 6.1.18. A utilização de recursos energéticos de fontes renováveis, a exemplo de energia eólica e solar, como sistema alternativo de suprimento de energia elétrica, de forma parcial ou total, requer inicialmente investimentos altos devido à necessária modificação de todo o sistema existente. Verificou-se que inexistem incentivos governamentais para subsidiar a modificação da matriz energética, incluindo o setor terciário da economia, no qual inserem-se os hospitais. Além deste fator, carece no ambiente hospitalar, a veiculação de informações mais consistentes e técnicas sobre as vantagens e desvantagens do uso de fontes alternativas de energia, algumas tão confiáveis quanto as fontes convencionais de energia, imprescindíveis no ambiente hospitalar onde não é admissível qualquer falha no sistema de energia, vital para o pleno funcionamento de aparelhos, equipamentos e sistemas de uso direto e intensivo em pacientes; 6.1.19. O sistema de climatização de interiores é o principal consumidor de energia elétrica em hospitais, devendo ser o primeiro item a ser combatido no sentido de eliminar os desperdícios de energia elétrica e otimizar o seu uso; 175 6.1.20. Os impactos causados diretamente pela execução dos serviços hospitalares, no recurso ar, com freqüência estão restritos ao ambiente interno devido ao uso de produtos químicos em todas as áreas e pela realização de serviços de manutenção (ex: reformas, demolição e reparo de sistemas). Caso o sistema gerador de vapor opere com queima de combustíveis, poderá causar poluição atmosférica. À jusante, impactos no recurso ar podem ser causados pela queima de combustíveis usados na frota de veículos e pela disposição final dos resíduos sólidos em lixões, devido à emissão de odores, de vapores tóxicos devido à queima descontrolada, pela disposição diretamente no solo ou pela sua incineração com possibilidade de formação de dioxinas; 6.1.21. Confirmou-se no hospital visitado a necessidade de se promover estudo de caracterização quali-quantitativa dos resíduos sólidos e das diversas correntes líquidas geradas. Tal preocupação decorre da prática usual em hospitais de descartar resíduos perigosos sem a devida segregação na fonte conforme o grupo ou lançá-los na rede de esgotamento sanitário sem tratamento, citandose o descarte de mercúrio e de sobras de drogas quimioterápicas junto com resíduos biológicos e o lançamento na rede de esgotamento sanitário de solução exaurida de glutaraldeído, de excretas de pacientes submetidos a tratamento quimioterápico, de compostos clorados inorgânicos e orgânicos, de mercúrio e de compostos halogenados (medicamentos anestésicos), que podem comprometer recursos naturais (solo, subsolo, recursos hídricos, ar e biotas associadas), a saúde coletiva e ainda as condições operacionais de estações de tratamento de esgotos. As informações obtidas em estudos permitirão o estabelecimento de prioridades, subsidiando a adoção de medidas visando a eliminação do uso de produtos químicos, em especial dos perigosos, sua substituição ou a sua redução, bem como fornecendo informações imprescindíveis para a elaboração de um plano de gerenciamento de resíduos. 6.1.22. Praticamente em todos os serviços de um hospital, são gerados resíduos sem contaminação e potencialmente reutilizáveis e/ou recicláveis, destacando-se papel, papelão, invólucros de plásticos, componentes plásticos e metálicos diversos, isopor e embalagens. Os principais serviços geradores destes resíduos são o Almoxarifado, o Serviço de Nutrição e Dietética, o Serviço de Manutenção, o Serviço de Diálise, o Laboratório de Análises Clínicas, o Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia, o setor de costura do Serviço de Processamento de Roupas, os escritórios administrativos, a Mecanografia e a Central Telefônica, destacando-se no entanto, o Almoxarifado; 6.1.23. Confirmou-se em campo a utilização intensiva de artigos de uso único, o que contribuia consideravelmente para maior geração de resíduos sólidos, destacando-se suas embalagens externas que apresentam potencial de reutilização ou reciclagem e que no entanto não eram 176 segregadas. Conforme foi abordado ao longo deste trabalho, o emprego de artigos de uso único é adotado como uma das principais medidas de prevenção e controle de infecções hospitalares, embora para muitos casos existam alternativas com artigos reprocessáveis. Identifica-se que a questão principal consiste em submeter cada caso a análise, não generalizando a decisão, considerado o contexto em que o hospital está inserido, e contemplando na análise custo x benefício, os aspectos ambientais que agregam custos em todas as fases do ciclo de vida do artigo; 6.1.24. As observações realizadas em campo confirmam as obtidas em literatura e referentes à segregação de resíduos nas atividades desenvolvidas na UTI, Centro Cirúrgico e no serviço de Urgência e Emergência. Pelas características próprias destas atividades, provavelmente serão alcançados valores inferiores de taxa de segregação de resíduos na origem, quando comparados com a dos demais. Por outro lado, verifica-se a viabilidade de implementação de um programa de segregação de resíduos na fonte nos demais serviços; 6.1.25. O uso de artigos perfurocortantes, constitui-se em um dos principais fatores de risco para os trabalhadores, internos e externos, seja pelo potencial de transmissão de doenças infectocontagiosas, seja por causar acidentes (risco mecânico), além de poder danificar equipamentos. Alternativas objetivando a minimização destes riscos consistem na observância e implementação de boas práticas operacionais obtidas por meio de constantes treinamentos, de trabalho de conscientização junto aos trabalhadores e no emprego de dispositivos invasivos que usam agulhas plásticas e não lacerantes. Estes dispositivos demandam maior tempo de permanência em cada inserção no paciente, resultando em uma menor freqüência de descarte de resíduos perfurocortantes bem como minimizando os riscos de ocorrência de infecção hospitalar e o desconforto para os pacientes. 6.1.26. A disposição de outros resíduos em recipientes coletores de resíduos perfurocortantes, por pacientes, visitantes e acompanhantes ocorrida no hospital selecionado, indica a necessidade de promover-se um trabalho de informação e de conscientização junto a estes usuários, de maneira a evitar a ocorrência de acidentes e para que estes, colaborarem na viabilização de um programa de coleta segregada de resíduos. É evidente que estratégias apropriadas de abordagem deverão ser adotadas, considerando-se as particularidades que envolvem a presença destes indivíduos no ambiente hospitalar; 6.1.27. No hospital estudado confirmou-se que dentre os resíduos gerados, são os químicos, incluindo sobras de medicamentos, de drogas quimioterápicas, de solventes e de reagentes 177 laboratoriais, que necessitam de uma imediata intervenção, visando o seu correto gerenciamento, priorizando-se ações para a sua eliminação, redução da geração e alternativas compatíveis de tratamento, uma vez que o seu descarte, de uma maneira geral, ocorria de forma equivocada juntamente com outros resíduos ou na rede de esgotamento sanitário; 6.1.28. Dentre as tecnologias de fim de tubo adotadas para o tratamento dos resíduos de drogas quimioterápicas apresentadas neste trabalho, o método de tratamento por degradação química é o que causa menores impactos à saúde e ao ambiente, entretanto não se deve perder de vista que o objetivo maior é a não geração destes resíduos ou minimizar a sua geração, constatando-se a importância de se promover a sua segregação na fonte, uma vez que somente um pequeno percentual desses resíduos contém quantidades concentradas de quimioterápicos, e que muitos dos resíduos gerados tem contaminações leves, tais como, roupas e gazes; 6.1.29. A Resolução CONAMA n.º 283/01 que determina que os resíduos de drogas quimioterápicas, de imunoterápicos, de antimicrobianos, de hormônios e de outros medicamentos vencidos, alterados, interditados, parcialmente utilizados ou impróprios para consumo devam ser devolvidos ao fabricante ou importador, por meio do distribuidor, configura-se como um avanço no sentido de que os fabricantes são os mais capacitados a lidar com resíduos originados dos produtos por eles fabricados, uma vez que no processamento dos medicamentos, resíduos similares são também gerados e precisam ser considerados. Neste trabalho surgiu o questionamento, se esta determinação legal não estimularia os hospitais e demais estabelecimentos de saúde a não adotarem medidas efetivas para a eliminação da geração destes resíduos, tendo em vista que podem encaminhá-los para os fabricantes. Como alternativa, recomenda-se que para evitar situações desta natureza e que vão de encontro aos objetivos do enfoque de P+L, seja acrescentado adendo ao § 1º do artigo 13 do referido instrumento legal, onde seja explicitado em quais condições o retorno destes resíduos ao fabricante seja autorizado; 6.1.30. A problemática da geração de resíduos de metais pesados configurou-se também no hospital selecionado, destacando-se a geração de resíduos de mercúrio decorrentes do uso de termômetros, como constituinte de reagente laboratorial e em baterias, inexistindo um plano específico para a eliminação do seu uso e de gerenciamento dos seus resíduos, que eram descartados juntamente com os resíduos biológicos ou comuns. A presença de outros metais pesados em resíduos foi verificada na solução de fixador gasto e nos filmes danificados, ambos gerados no processo de revelação de filmes de raios X, contendo prata; nos reagentes do Laboratório de Anatomia Patológica e Citopatologia, contendo compostos de prata e ouro e nas baterias e pilhas contendo chumbo, lítio, níquel e cádmio; 178 6.1.31. Com relação aos resíduos infecciosos parece estar se delineando um consenso de que, embora apresentem riscos para os trabalhadores, funcionários e comunidade em geral, estes podem ser eliminados por meio de um gerenciamento adequado, destacando-se a adoção de medidas preventivas, de contenção primária e secundária, principalmente pelo serviço gerador. Dentre os resíduos infecciosos destacam-se os meios de cultura, que juntamente com os resíduos perfurocortantes, são os resíduos que maiores riscos oferecem, quando não gerenciados na fonte. Da mesma forma, constatou-se que embora os rejeitos radioativos apresentem sérios riscos, a adoção de medidas de gerenciamento e contempladas em legislações específicas praticamente evitam a ocorrência de situações anormais; 6.1.32. A exigência legal constante na Resolução-RDC nº 50/2002 (BRASIL, 2002), de segregação de determinadas correntes líquidas geradas representa avanço ao permitir posterior reaproveitamento, reciclagem ou tratamento diferenciado, persistindo entretanto a abordagem de fim de tubo, quando não são contempladas diretrizes de minimização na fonte, confirmando que no Brasil ainda são poucos os instrumentos legais baseados em P+L, predominando por parte dos geradores e dos órgãos governamentais competentes, as soluções “fim de tubo”. No caso específico do mercúrio, apesar da tendência mundial para eliminação do uso deste produto químico, o Brasil ainda não adotou uma política clara sobre esta questão, o que dificulta a implementação voluntária de um plano de eliminação do uso de mercúrio por parte dos usuários, O acordo firmado entre a USEPA e a Associação dos Hospitais Americanos – AHA, para a redução e eliminação da geração de resíduos sólidos e do uso de compostos químicos perigosos é um exemplo a ser seguido no Brasil, o que certamente resultaria na promoção da qualidade ambiental; 6.1.33. Observações feitas no hospital estudado e a análise da Figura 25 confirmaram a identificação dos seguintes itens como prioritários para a adoção de intervenções de P+L em hospitais: uso de produtos químicos perigosos, incluindo o mercúrio, de artigos de policloreto de vinila (PVC), de artigos de uso único, de artigos perfurocortantes, uso da água, de energia elétrica e de embalagens; 6.1.34. Confirmou-se a partir das observações feitas no hospital visitado, que a redução de custos financeiros e de impactos ambientais resulta em muitas situações apenas a adoção de estratégias de P+L baseadas em boas práticas operacionais, requerendo a participação dos envolvidos no processo, mudanças de paradigmas e alto grau de conscientização e de informação. A redução do consumo de água devido ao fechamento do registro da torneira quando sem uso ou a realização de serviço de manutenção preventiva nas torneiras eliminando os desperdícios por gotejamento ou ainda a correta segregação dos resíduos nos pontos de origem, são exemplos de mudança de 179 comportamento que repercutem positivamente na redução dos custos, além de outros benefícios. Para alcançar este objetivo torna-se imprescindível a implantação efetiva de um programa de treinamento para todos os funcionários, que contemple abordagens P+L, específicas para cada serviço, suas interrelações com os demais serviços, principais vantagens e ganhos mensuráveis e não tangíveis; 6.1.35. Toda medida visando a aplicação de estratégias de P+L em um hospital, seja por mudança comportamental ou que implique em investimentos financeiros, não deve obviamente aumentar os riscos à saúde do paciente, da comunidade e dos trabalhadores, pois tal postura significaria um retrocesso inadmissível. O objetivo maior, no caso dos hospitais é a garantia da realização de procedimentos cada vez mais confiáveis e que promovam a melhoria da saúde dos pacientes e a qualidade de vida da comunidade na qual estejam inseridos. A meta é buscar o ponto de equilíbrio entre os aspectos de segurança dos procedimentos, financeiros, ambientais e de saúde ocupacional e coletiva. 6.2. Recomendações Como principais recomendações extraídas da discussão deste trabalho e das conclusões obtidas, relaciona-se: 6.2.1. Por conta dos riscos biológicos e mecânicos associados aos artigos perfurocortantes, devem ser empreendidos esforços junto aos setores usuários, priorizando a adoção de medidas objetivando a eliminação do seu uso sempre que possível, a substituição por artigos que ofereçam menores riscos, a adoção de boas práticas operacionais e o gerenciamento adequado dos seus resíduos. Esforços também devem ser empreendidos por pesquisadores/fabricantes no sentido de dotarem estes artigos de design que incorpore critérios de maior segurança e facilidade para o seu manuseio, uso e descarte posterior; 6.2.2. Objetivando eliminar acidentes com embalagens de produtos químicos doadas a terceiros, deve-se estabelecer critérios bastante claros sobre a sua doação/comercialização, devendo este ato ser devidamente formalizado. Recomenda-se ainda intensificar a vigilância no sentido de coibir a retirada clandestina destes resíduos por funcionários e incluir nos treinamentos, esclarecimentos sobre o uso indevido de embalagens, alertando quanto aos riscos à saúde humana; 180 6.2.3. De forma a otimizar o papel dos trabalhadores do serviço de higienização na disseminação de estratégias de P+L, junto aos pacientes, principalmente com os internos, visitantes e acompanhantes, recomenda-se que esforços sejam empreendidos no sentido de se valorizar este serviço e os seus profissionais, enfatizando-se a seu papel e importância no alcance dos objetivos da instituição; 6.2.4. Deve ser estimulada uma maior interação entre os fabricantes de equipamento/sistemas e os profissionais operadores, visando a sua utilização de forma otimizada e adequada, implicando: potencialização quanto à utilização do equipamento, evitando-se a ocorrência de situações de sub-utilização; aumento da vida útil do equipamento; retorno máximo do investimento financeiro realizado pela instituição; operação do equipamento com maior margem de segurança para o operador, para o paciente e para o patrimônio; aumento da produtividade. Estes benefícios serão também alcançados por meio da realização de treinamentos específicos, constantemente atualizados objetivando a capacitação técnica do operador. 6.2.5. Nas situações em que não seja viável por motivos diversos, a substituição de produtos químicos por outros menos tóxicos e agressivos, os hospitais devem reforçar as medidas de proteção ao trabalhador e aos usuários, priorizando nestas situações, as medidas de proteção coletiva; 6.2.6. Desenvolver pesquisas sob o enfoque de P+L em laboratório de patologia de necropsia devido ao emprego de artigos perfurocortantes, de formol, desinfetantes bactericidas, detergentes e soluções de hipoclorito de sódio e de hidróxido de sódio, pela geração de efluente líquido com contaminantes biológicos e químicos, pela realização de procedimentos de descontaminação de artigos e materiais e pela possibilidade de formação de aerossóis contaminados com agentes biológicos; 6.2.7. Pesquisas devem ser incrementadas com o objetivo de identificar, quantificar e tipificar os reais riscos causados pelos resíduos infectantes, uma vez que atualmente estes resíduos são responsáveis pela alocação de recursos financeiros de considerável monta exigidos para o seu gerenciamento, citando-se os custos decorrentes para o seu acondicionamento e para as coletas, interna e externa, diferenciadas; 181 6.2.8. Capacitar o setor de compras de maneira que seja perfeitamente viável a realização de análises mais criteriosas quando da seleção e aquisição de mercadorias, assumindo um perfil efetivamente participativo e não como um mero executor de ordens de compra. O relacionamento com o fornecedor e fabricante deve sair da posição passiva, buscando-se discutir modificações das especificações originais dos materiais e produtos, sempre que não estejam compatíveis com as necessidades dos distintos usuários, sejam os pacientes ou trabalhadores, e/ou que apresentem algum aspecto ambientalmente negativo. Como exemplo cita-se negociações que podem ser conduzidas com os fornecedores e/ou fabricantes visando a redução das embalagens ou o compromisso destes, de recebê-las como retorno; 6.2.9. A seleção dos fornecedores, fabricantes e importadores não poderá ser baseada apenas em critérios econômicos, com um foco imediatista, identificando-se aqueles que apresentem iniciativas baseadas em P+L citando-se a disponibilidade em reduzir as embalagens ou que as projete como retornáveis ou que recebam como retorno os materiais/produtos/artigos com a validade expirada, alterados, interditados, parcialmente utilizados ou impróprios para consumo; 6.2.10. A solução de alguns problemas comuns aos hospitais, como o tratamento e destinação final dos resíduos químicos e a articulação junto aos fabricantes objetivando a minimização de embalagens, por melhores condições de comercialização de produtos e uma melhor adequação destes às necessidades dos usuários, podem ser viabilizados a partir da organização dos estabelecimentos em cooperativas, consórcios, associações ou Centrais de Compras; 6.2.11. A criação de uma rede interativa entre os hospitais e fornecedores de medicamentos, por meio de uma “Central de Medicamentos”, que permita o remanejamento de medicamentos, dentro de condições apropriadas de acondicionamento e transporte, pode eliminar ou minimizar consideravelmente a geração de medicamentos fora de validade. Certamente que cada integrante desta central deve assegurar condições igualmente adequadas para a estocagem dos medicamentos quando sob sua responsabilidade, garantindo aos demais, o controle de qualidade dos medicamentos; 6.2.12. Devido à grande quantidade de embalagens não contaminadas geradas nos distintos serviços, e para as quais seja inviável a sua eliminação ou redução, devem ser desenvolvidas estratégias internas para a implantação de programa de segregação na fonte, visando posterior reaproveitamento, reciclagem ou devolução para o fornecedor ou fabricante; 182 6.2.13. O uso de produtos “verdes” e/ou a adoção de práticas “saudáveis”, resultam em melhor desempenho ambiental do hospital, recomendando-se a sua consideração e inserção nas estratégias de marketing hospitalar, por se constituir em um fator diferencial, capaz de distinguir um hospital dos seus concorrentes e melhoria da sua imagem perante a comunidade; 6.2.14. Recomenda-se a realização de novas pesquisas referentes à aplicação de P+L em hospitais, com destaque para os itens identificados como prioritários neste trabalho (V. conclusão 6.1.33); 6.2.15. Recomenda-se o estreitamento do grau de articulação entre os distintos atores envolvidos com a aplicação de estratégias de P+L em hospitais, visando a melhoria do seu desempenho ambiental. Deverão ser mobilizados órgãos governamentais licenciadores, fisacalizadores e financiadores, órgãos representantes de entidades de classe (Associações, Sindicatos, Federações, Conselhos de Classe) e instituições de ensino e pesquisa, identificando-se em cada segmento as iniciativas com sucesso já em curso e buscando o desenvolvimento conjunto de pesquisas e a elaboração de trabalhos técnicos e jurídicos. 183 REFERÊNCIAS ANDRADE, João B. Ladislau. Análise do fluxo e das características físicas, químicas e microbiológicas dos resíduos de serviços de saúde: proposta de metodologia para o gerenciamento em unidades hospitalares. 220f. Tese (Doutorado em Hidraúlica e Saneamento). Escola de Engenharia de São Carlos, Universidade de São Paulo, São Carlos, 1997. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS - ABNT. NBR 10004: resíduos sólidos: classificação. São Paulo, SP, set. 1984. 63p. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DOS EXPOSTOS AO AMIANTO (ABREA). Panorama mundial. [S.I.], 2002. 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DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL – Processo de mudança no qual a exploração dos recursos, a orientação dos investimentos, os rumos do desenvolvimento tecnológico e a mudança institucional estão de acordo com as necessidades atuais e futuras. Consiste ainda que todos (em especial os povos pobres) tenham as suas necessidades básicas atendidas e que sejam proporcionadas oportunidades de concretizar suas aspirações a uma vida melhor. DESINFECÇÃO DE ALTO NÍVEL – inclui a eliminação de alguns esporos, do bacilo da tuberculose, de todas as bactérias vegetativas, fungos e todos os vírus. DESINFECÇÃO DE NÍVEL MÉDIO – não é esperada nenhuma ação sobre os esporos bacterianos. Prevista uma ação mediana sobre vírus não-lipídicos, mas que seja tuberculinicida, elimine a maioria dos fungos e atue sobre todas as células vegetativas bacterianas. DESINFECÇÃO DE BAIXO NÍVEL – não há ação sobre os esporos ou bacilo da tuberculose, podendo ter ou não ação sobre vírus não-lipídicos e com relativa atividade sobre fungos. Capaz de eliminar a maioria das bactérias na forma vegetativa. DETERGENTE – compostos que contém obrigatoriamente agentes tensoativos na sua composição, cuja finalidade é facilitar o ato de limpeza, reduzindo a tensão superficial. EQUIPO – conjunto de circuitos, geralmente produzido em plástico PVC. ESFREGAÇO – preparação para estudo microscópico, que se obtém pela distensão, sobre uma lâmina, de uma camada delgada de matéria orgânica. 198 FIXAÇÃO - processo empregado para evitar a destruição das células por suas próprias enzimas ou pela ação de enzimas de bactérias decompositoras. IMPACTO AMBIENTAL – Qualquer modificação do meio ambiente, adversa ou benéfica, que resulte, no todo ou em parte, das atividades, produtos ou serviços de uma organização. (NBR ISO 14001/96 da ABNT). INERCIA BIOLÓGICA – não apresentar reações de interação com componentes biológicos. LIMPEZA – Processo de remoção da sujidade, que se deposita em superfícies inertes, através de meios mecânicos, químicos ou térmicos. MICROSCISTINA – Toxina liberada quando da morte da espécie Microcystis aeruginosa, uma cianobactéria, frequentemente encontrada em reservatórios rasos, com água morna e com pouco movimento. As toxinas liberadas por esta espécie e outras são hepatotoxinas e neurotoxinas par o homem e animais. NEOPLASIA – multiplicação localizada anormal das células. Mais conhecida como câncer ou tumor maligno. O tumor maligno ocorre quando as células alteradas, invadem tecidos e são arrastadas pela corrente sanguínea ou pela linfa para outros órgãos, continuando a sua proliferação. RESÍDUOS SÓLIDOS - Resíduos nos estados sólido e semi-sólido, que resultam de atividades da comunidade de origem: industrial, doméstica, hospitalar, comercial, agrícola, de serviços e de varrição. Ficam incluídos nesta definição os lôdos provenientes de sistemas de tratamento de água, aqueles gerados de equipamentos e instalações de controle de poluição, bem como determinados líquidos cujas particularidades tornem inviável o seu lançamento na rede pública de esgotos ou corpos de água, ou exijam para isso soluções técnica e economicamente inviáveis em face à melhor tecnologia disponível. (NBR 10004/87 da ABNT, em fase de revisão). TEMPO DE SEGURANÇA – Tempo de decaimento 10 vezes superior ao tempo de meia vida do rejeito radioativo em que o mesmo perde suas características de periculosidade. 199 APÊNDICE A –ROTEIRO DE ENTREVISTA – INTERNAÇÃO GERAL DATA: HORÁRIO: CONTATO: TEL PARA CONTATO: Relacionar e descrever os principais procedimentos realizados neste serviço: a) Transfusão sanguínea; b) Nutrição parenteral e enteral (exclusivamente manipuladas pela Farmácia e SND, respectivamente?) c) Administração de quimioterápicos e de outros medicamentos; d) Drenagem torácica; e) Curativos; f) Fisioterapia (quais modalidades?) g) Tricotomia; h) Higienização de cateteres; i) Monitorização do paciente. 2.Relacionar os aparelhos que contém Hg (termômetro, esfingmomanômetro, fluxômetros etc.) 2.1.Descrever procedimentos adotados em caso de quebra de aparelhos contendo Hg e medidas de descontaminação do local. 2.2 Relacionar equipamentos que usam baterias ou pilhas como fonte alternativa de energia. Em caso positivo, descrever procedimento quando a pilha ou bateria está esgotada. 3.Relacionar os principais equipamentos utilizados nos procedimentos mais usuais (Bomba de infusão, nebulizador, aparelho de raio-X móvel etc.) 4 Descrever procedimentos de segurança adotados quando da realização de exames radioilógicos em pacientes no leito. 5.Indicar procedimento adotado para destinação final das sobras de medicamentos de paciente levado a óbito. 5.1 Indicar forma de dispensação de medicamentos. Existe estoque de medicamentos no posto? Em caso afirmativo, quais procedimentos adotados para o controle das condições de armazenamento? 5.2.Anteriormente manipulava-se as drogas quimioterápicas no posto. Comentar como ocorria este procedimento e principais riscos 5.3 Descrever os procedimentos adotados para tratamento e destinação final das excretas dos pacientes submetidos a tratamento quimioterápico. 6.Relacionar os EPI usados: descartáveis e reprocessados. 7.Relacionar os equipamentos e aparelhos reprocessados: comadres, papagaios, escarradeira etc. Onde ocorre o reprocessamento? 8.Tem sala de expurgo? Descrever as condições físicas. 9.Descrever procedimentos quando o paciente vai a óbito, burocráticos e técnicos 10.Descrever procedimentos para a limpeza do quarto ou leito (enfermaria) quando da alta ou óbito do paciente. Relacionar os produtos empregados. 11.Observar tipos de recipientes usados para disposição do lixo nos quartos, enfermarias e no posto de enfermagem. 12.Descrever medidas de adicionais de segurança dos quartos de isolamento Relacionar a destinação final do filtro do ar condicionado (qual a freqüência de troca e recebe tratamento especial), dos resíduos sólidos e das excretas do paciente. 200 APÊNDICE B –MEIA VIDA DE ALGUNS RADIONUCLÍDEOS UTILIZADOS EM MEDICINA NUCLEAR RADIONUCLEÍDEO MEIA-VIDA TEMPO DE SEGURANÇA Iôdo 125 60,20 dias 602 dias Iôdo 131 8 dias 80 dias Gálio 67 3,26 dias 32,60 dias Tecnécio 99 6 horas 60 horas Fonte: adaptado de WHO, Brasil (1999, 2001g) 201 APÊNDICE C – RELAÇÃO DOS PRINCIPAIS GASES MEDICINAIS E SEUS EMPREGOS GÁS Oxigênio Nitrogênio Óxido nitroso – NO2 (protóxido de azôto) Hélio Argônio Dióxido de carbono Misturas especiais para análise sanguínea Misturas especiais para laser Misturas anaeróbias Misturas especiais para difusão pulmonar Fonte: adaptado de BRASIL (1995b) EMPREGOS Oxigenoterapia . Quando combinado com o N2 constitui-se no ar medicinal estéril. Misturas especiais de análise sanguínea Combinado com o O2 constitui-se no ar medicinal estéril. Misturas especiais de análise sanguínea. Elemento propulsor para corte ósseo. Equipamentos a laser Agente e meio de transporte de substâncias anestésicas Aparelhos de ressonância magnética, balões intra-aórticos (unidades coronarianas) e em equipamentos a laser Inertização do campo cirúrgico quando utilizado o bisturi elétrico Laparoscopia exploratória, calibragem de aparelhos de análise sanguínea, difusão pulmonar e em equipamentos a laser Misturas de concentrações variadas de N2, O2 e CO2 Misturas de concentrações variadas de N2, CO, CO2 e He Usadas em meios de cultura (análise microbiológica). Misturas de concentrações variadas de N2, CO2 e H2 Diagnóstico e calibração de instrumentos. Misturas de O2, CO, N2 e Hélio 202 ANEXO – RELAÇÃO DAS DROGAS QUIMIOTERÁPICAS PASSÍVEIS DE TRATAMENTO POR MÉTODOS QUÍMICOS Carmustine, clorambucil, clormetina, clorozotocina, cisplatina, cyclofosfamida Daunorubicina, diclorometotrexate, doxorubicin Ifosfamide, lomustine, melfalan, 6-mercaptopurina, metotrexane PCNU (1-(2-cloroetil)-3-(2,6-dioxo-3-piperidil)-1-nitrosourea), procarbazina, semustina, spiromustina, streptozocina, 6-tioguanina, uramustina vincristina sufato e vinblastina sulfato Fonte: WHO (1999)
